|
|
содержание .. 56 57 58 59 ..
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ. Сборник клинических задач с ответами - 2017 годЗадача 1К фельдшеру обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года. Объективно: температура 36,60С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · боль в эпигастральной области; · связь с приемом пищи; · отрыжка кислым, изжога; · нарушение режима питания; 2) объективные данные : · при осмотре языка ‑ обложенность; · при пальпации живота ‑ болезненность в эпигастральной области; 2. Фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки. 3. Язвенная болезнь. 4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 1, механически, химически и термически щадящая, т.е. измельченная, без пряностей и острых приправ, в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища ‑ жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Не рекомендуется черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты Холинолитики: гастроцепин Антациды: альмагель, маалокс Спазмолитики: но-шпа, папаверин Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол Санаторно-курортное лечение Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: · соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время); · исключение сухоедения; · тщательное пережевывание пищи; · разнообразное питание; · запрещение курения, злоупотребления алкоголем; · санация очагов хронической инфекции; · при отсутствии зубов ‑ протезирование; · воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд); вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; · соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии; · осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (нестероидные противовоспалительные препараты). 5. Техника фракционного желудочного зондирования ‑ согласно алгоритму действия. Задача 2Больной И., 30 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, частую отрыжку тухлым, отмечает похудание. Считает себя больным в течение 5 лет. Последние 2 дня ухудшение самочувствия связывает с погрешностью в диете (выпивал). Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации нерезкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие после еды, отрыжка тухлым, похудание; · длительность заболевания; · связь обострения с погрешностями в диете; · вредные привычки: курение, употребление алкоголя; 2) объективные данные : · при осмотре: бледность кожи, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка · при пальпации: болезненность в эпигастральной области. 2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: снижение содержания соляной кислоты и пепсина, , эндоскопическое исследование желудка: атрофия слизистой оболочки, рентгенологическое исследование: истончение складок слизистой оболочки.. 3. Рак желудка, железодефицитная и В12-дефицитная анемии, гиповитаминозы. 4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 2, механически и термически щадящая, т.е., измельченная и в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища ‑ жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Разрешаются пряности и приправы. Заместительная терапия ‑ натуральный желудочный сок, соляная кислота с пепсином Фитотерапия: сок подорожника, плантаглюцид Ферментные препараты во время еды: фестал, панзинорм Санаторно-курортное лечение . Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: · соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время); · исключение сухоедения; · тщательное пережевывание пищи; · разнообразное питание; · запрещение курения и злоупотребления алкоголем; · санация очагов хронической инфекции; · при отсутствии зубов ‑ протезирование; · воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд); вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; · соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии; · осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт. 5. Техника фракционного желудочного зондирования ‑ согласно алгоритму действия. Задача 3Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · интенсивные “ранние” боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение; · самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли; · аппетит сохранен; · сезонность обострений; · связь обострений с психоэмоциональными перегрузками; · вредные привычки ‑ курение; 2) объективные данные : · при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки; · при пальпации: болезненность в эпигастральной области; 2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией. 3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты) Седативные средства: настойка валерианы, пустырника Холинолитики: гастроцепин Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин Антациды: альмагель, смесь Бурже Спазмолитики: галидор, но-шпа Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации) Санаторно-курортное лечение Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: · соблюдение режима питания; · исключение курения и злоупотребления алкоголем; · психическая саморегуляция; · правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт; · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; · строгое соблюдение диетических рекомендаций; · проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях. 5. Техника фракционного желудочного зондирования ‑ согласно алгоритму действия. Задача 4Больной О., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · боли в животе “поздние”, “голодные”, “ночные”, проходят после приема молока; · склонность к запорам; · похудание на фоне сохраненного аппетита; · вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем; 2) объективные данные : · при осмотре: бледность кожи, обложенность языка; · при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки. 2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование. 3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты). Седативные средства: настойка валерианы, пустырника Холинолитики: гастроцепин Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол Антациды: альмагель, маалокс Спазмолитики: галидор, но-шпа Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации) Санаторно-курортное лечение. Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии. Профилактика: первичная: · соблюдение режима питания; · исключение курения и злоупотребления алкоголем; · психическая саморегуляция; · правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты) · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; · строгое соблюдение диетических рекомендаций; · проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях. 5. Техника дуоденального зондирования ‑ согласно алгоритму действия. Задача 5Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание. Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев. Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику подкожных инъекций. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Рак желудка, метастазы в печень. Обоснование: 1) данные анамнеза: · чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание; · пожилой возраст; · наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода; 2) объективные данные : · при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка; · при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени 2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия. 3. Желудочное кровотечение, метастазирование в другие органы (печень, легкие, кости, лимфатические узлы) 4. Пациент нуждается в обязательной консультации онколога для решения вопроса о возможности оперативного лечения Принципы лечения: Режим полупостельный Питание не реже 4 раз в день небольшими порциями При возникновении рвоты назначают препараты, регулирующие моторику желудка и 12-перстной кишки (галидор, церукал), местные анестетики (раствор новокаина) При болях ‑ анальгетики ненаркотические и наркотические Физраствор в/в при обезвоживании на фоне рвоты Прогноз в отношении жизни благоприятный при ранней диагностике заболевания, отсутствии метастазов и радикальном оперативном лечении. При поздней диагностике заболевания, наличии отдаленных метастазов и невозможности проведения радикальной операции прогноз для жизни неблагоприятный (продолжительность жизни больного не превышает 1-2 года) Профилактика: первичная: · рациональное питание; · исключение курения и злоупотребления алкоголем; · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом с секреторной недостаточностью; · диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью желудка; · обязательное гистологическое исследование материала при язве желудка; · оперативное удаление полипов желудка с обязательным последующим гистологическим исследованием материала; · обязательное уточнение этиологии анемии, особенно у мужчин; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами, оперированными по поводу рака желудка; · строгое соблюдение диетических рекомендаций; · исключение курения и употребления алкоголя. 5. Техника п/к инъекций ‑ согласно алгоритму действия. Задача 6К фельдшеру обратилась женщина, 27 лет, с жалобами на тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 часа после еды, вздутие живота, сильное урчание в животе, обильный жидкий стул 2-3 раза в день, слабость, быструю утомляемость, похудание. Отмечается непереносимость молока. Эти симптомы беспокоят в течение 2-х лет, ухудшение состояния провоцируется приемом острой пищи. Объективно: температура 36,90С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. В углах рта определяются “заеды”. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Со стороны легких и сердца патологии нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический энтерит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 ч. после приема пищи, метеоризм, урчание в животе, понос 2-3 раза в день (стул обильный), слабость, утомляемость, похудание; · непереносимость молока; · обострения в связи с приемом острой пищи; · длительность заболевания; 2) объективные данные : · при осмотре: бледность и сухость кожи, “заеды” в углах рта, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки; · при пальпации живота: умеренная болезненность в околопупочной области; 2. Общий анализ крови: возможна анемия, микроскопическое исследование кала: признаки недостаточного переваривания и ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, исследование бактериальной микрофлоры кала: уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, рентгенологическое исследование тонкого кишечника: нарушение моторики, изменение рельефа слизистой оболочки. 3. Дисбактериоз, значительная потеря массы тела, нарушение функции других отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени, поджелудочной железы) 4. Пациентка нуждается в стационарном лечении. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 4. Нормальное количество углеводов, жиров, увеличенное количество белков, исключают жиры животного происхождения, ограничивают продукты, богатые клетчаткой. Пища должна быть механически щадящей, питание дробное, 4-5 раз в день. Эубиотики: колибактерин, бифидумбактерин, бификол Производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан) Вяжущие средства (висмут, дерматол) Имодиум Ферментные препараты (панзинорм, мезимфорте, полизим) Витаминотерапия (В1, В6, РР, С) Белковые препараты, растворы электролитов, анаболические стероиды ‑ при тяжелом течении Прогноз в отношении здоровья благоприятный при отсутствии осложнений. Профилактика: · рациональное питание; · устранение переедания и однообразного питания; · своевременное лечение заболеваний органов пищеварения. 5. Техника постановки газоотводной трубки ‑ согласно алгоритму действия.
Задача 7К фельдшеру обратился мужчина 42 лет с жалобами на боли внизу живота и в левой половине, чередование поносов (стул в небольшом количестве, жидкий) и запоров, болезненные позывы к дефекации, вздутие живота. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет. Объективно: температура тела 37,10С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический колит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм; · слабость, повышенная утомляемость; · длительность заболевания; 2) объективные данные : · при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка; · при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника. 2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии. 3. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы. 4. Пациенту назначается амбулаторное лечение. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов ‑ молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов ‑ жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу. Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол Ферментные препараты: панзинорм, фестал Спазмолитики при болях (папаверин, церукал) Вяжущие средства (при поносах) дерматол, карбонат кальция, белая глина Слабительные средства (при запорах) ‑ лист сенны, сенаде, александрийский лист, ревень, кора крушины Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон Местное лечение: микроклизмы из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях ‑ свечи с экстрактом красавки Прогноз в отношении здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии. Профилактика: · своевременное лечение кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей, эффективное лечение заболеваний ЖКТ. 5. Техника постановки газоотводной трубки ‑ согласно алгоритму действия. Задача 8Больной Г., 42 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту. 10 лет назад перенес острый вирусный гепатит. Ухудшение началось 2 недели назад. Объективно: температура 37,30С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры, мягкое небо чистые, с желтушным оттенком. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, умеренно болезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический гепатит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота; · перенесенный 10 лет назад острый вирусный гепатит; 2) объективные данные : · при осмотре: субфебрильная температура, склеры и мягкое небо с желтушным оттенком; · при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье, увеличение печени. 2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: изменение содержания билирубина, белка и его фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пункционная биопсия печени. 3. Цирроз печени, печеночная недостаточность. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный Диета № 5, достаточное количество витаминов и белка, ограничение жиров, исключение острых и жареных блюд. Запрещается употребление алкоголя. Питание должно быть дробным, не реже 4 раз в сутки Витаминотерапия: группа В Полиненасыщенные жирные кислоты: липоевая кислота, липамид Эссенциале для улучшения обменных процессов в печени При наличии активного воспаления ‑ преднизолон или делагил (плаквенил) При сопутствующем воспалении желчевыводящих путей ‑ антибиотики широкого спектра действия Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако возможно получить длительную ремиссию при устранении воздействия неблагоприятных факторов. Профилактика: первичная: · рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов; · устранение злоупотребления алкоголем; · соблюдение техники безопасности на производстве при профессиональном контакте с гепатотоксическими веществами (соли тяжелых металлов); · соблюдение личной гигиены для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом; · строгое соблюдение требований по обработке инструментов медицинского назначения (согласно приказа № 770); · соблюдение мер личной безопасности при профессиональном контакте с биологическими жидкостями для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом В; · вакцинация против вирусного гепатита В; · своевременное и эффективное лечение острых гепатитов, холецистохолангитов вторичная: · диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом; · соблюдение диетических рекомендаций · запрещение употребления алкоголя; 5. Техника в/в инъекций ‑ согласно алгоритму действия Задача 9Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве. Объективно: температура 36,90С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены. Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Портальный цирроз печени Обоснование: 1) данные анамнеза: · слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения ; · вредные привычки ‑ злоупотребление алкоголем; 2) объективные данные : · при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, “печеночные” кожные знаки, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”; · признаки портальной гипертензии ‑ симптом “головы Медузы”; · отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия; · увеличение живота; · при пальпации: увеличение печени и селезенки; 2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия. 3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность. 4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Режим постельный Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки) Гепатопротекторы: эссенциале Ненасыщенные жирные кислоты Витамины группы В При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии ‑ глюкокортикостероиды Трансплантация печени Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность. Профилактика: · своевременное лечение вирусных гепатитов; · устранение действия гепатотропных ядов; · запрещение курения; · рациональное питание ; 5. Техника в/в инъекций ‑ согласно алгоритму действия; Задача 10Больная В., 35 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет. Объективно: температура 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический холецистит в стадии обострения Обоснование: 1) данные анамнеза: · тупые ноющие боли в правом подреберье; · связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд; · ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул; · длительность заболевания; 2) объективные данные : · субфебрильная температура; · при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка; · при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье. 2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков. 3. Гепатит, панкреатит, образование камней в желчном пузыре 4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день) Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал Физиотерапия: в период стихания обострения ‑ парафиновые аппликации Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии. Профилактика: первичная: · рациональное питание; · четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи; · ограничение продуктов, богатых холестерином; · запрещение злоупотребления алкоголем; · регулярные занятия физическими упражнениями; · ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная: · соблюдение режима питания; · соблюдение диетических рекомендаций (исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, богатых холестерином); · исключение употребления алкоголя; · занятия лечебной физкультурой; · фитотерапия (применение лекарственных растений, обладающих желчегонным действием ‑ бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца, шиповник); · регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи; · физиотерапевтические процедуры (аппликации парафина, лечебных грязей); · санаторно-курортное лечение (Трускавец, Моршин, Ессентуки, Арзни и др.); · профилактика гельминтозов, протозойных заболеваний. 5. Техника дуоденального зондирования ‑ по алгоритму действия. Задача 11Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые. Объективно: температура 37,60С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики. Обоснование: 1) данные анамнеза: · приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо; · чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота; · связь заболевания с приемом жирной жареной пищи; · внезапное начало заболевания; · пожилой возраст, женский пол; 2) объективные данные : · субфебрильная температура; · при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм; · при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом); 2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы. 3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени. 4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики. Принципы лечения: Режим полупостельный Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд Антибиотики назначают при присоединении воспаления Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты ‑ (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) ‑ прием длительный, до 2-х лет Литотрипсия (дробление камней) Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца Минеральные воды Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии. Профилактика: первичная: · рациональное питание; · четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи; · ограничение продуктов, богатых холестерином; · запрещение злоупотребления алкоголем; · регулярные занятия физическими упражнениями; · ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная: · соблюдение режима питания, диетических рекомендаций; · исключение употребления алкоголя; · занятия лечебной физкультурой; · регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи; · физиотерапевтические процедуры ; · санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.). 5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия. Задача 12К фельдшеру обратилась женщина, 43 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом. Объективно: температура 37,20С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций 1. Хронический панкреатит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку; · связь боли с приемом жирной пищи; · снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области; · длительность заболевания; · сопутствующая патология желчного пузыря; 2) объективные данные : · субфебрильная температура; · при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи; · при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы, , копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы 3. Сахарный диабет 4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение Принципы лечения: Режим полупостельный Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день) Ингибиторы панкреатических ферментов ‑ трасилол, контрикал, гордокс Антациды: альмагель, карбонат кальция Антибиотики широкого спектра действия Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ Витамины: С, В2, А, Е Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: · рациональное питание; · соблюдение режима питания; · исключение злоупотребления алкоголем · своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом; · исключение острых, жирных и жареных продуктов; · исключение употребления алкоголя; · на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон. 5. Техника в/м инъекций ‑ по алгоритму действия
Задача № 13
Вы работаете на ФАПе. Обращается пациент 25 лет с жалобами на боль эпигастральной области натощак, в ночное время, через 1,5-2 часа после еды. Боль купируется приемом пищи (молоко с содой). На высоте болей иногда возникает рвота кислым содержимым, приносящая облегчение. Объективно: язык у корня обложен беловатым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилородуоденальной зоне. Стул – склонность к запорам. ЗАДАНИЯ1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии. 4. Определите ваши действия в отношении данного больного. 5. Подготовьте пациента к исследованию кала на реакцию Грегерсена.
Эталон ответа 1. Предположительный диагноз: язвенная болезнь 12-типерстной кишки, поставлен на основании: - жалоб: поздние боли в эпигастральной области, проходящие после приема молока с содой ; рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение; запоры; - объективных данных: язык обложен у корня, живот болезненный в пилородуоденальной зоне.
Основной клинический синдром – болевой, связан с раздражением язвы кислым содержимым; боль исчезает после ощелачивания среды и приема обволакивающей пищи (молоко).
2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза: - эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопия) для уточнения локализации, величины, глубины язвенного дефекта; - рентгенологическое исследование желудка (наличие язвенной «ниши»); - исследование кала на реакцию Грегерсена (положительная реакция на скрытую кровь); - исследование желудочной секреции (гиперацидное состояние).
3. Возможные осложнения: - кровотечение; - перфорация (прободение); - пенетрация (неполное прободение в соседние органы).
4. Действия фельдшера. Направить пациента в ЦРБ для уточнения диагноза и проведения обязательного стационарного лечения. При транспортировке избегать тряской езды.
5. Исследование кала на реакцию Грегерсена. - Для обнаружения в кале скрытой крови пациента готовят в течение 3 дней. Из диеты исключаются продукты, содержащие железо (мясо, рыба, яблоки, томаты, зеленые овощи, гранаты, гречневая каша), поскольку исследование основано на обнаружении в кале железа, входящего в состав гемоглобина. Нельзя давать железосодержащие препараты. Не рекомендуется чистить зубы щеткой, порекомендовать полоскать рот 3% раствором натрия бикарбоната. - В день исследования взять шпателем немного кала без примеси воды и мочи в чистую, сухую, стеклянную посуду. - На этикетке указать Ф.И.О. больного, отделение, № палаты, цель исследования (кал на скрытую кровь), дату, подпись фельдшера.
Задача № 14
Вы - фельдшер ФАПа. К вам обращается пациент 47 лет с жалобами на постоянные умеренные боли в эпигастральной области, усиливающиеся сразу после приема пищи, снижение аппетита, отрыжку тухлым, тошноту после еды, периодически возникающую рвоту с остатками непереваренной пищи, приносящую облегчение. Объективно: пациент пониженного питания, язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Стул 2-3 раза в сутки, неоформленный.
ЗАДАНИЯ1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Выделите основной клинический синдром. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии. 4. Определите ваши действия в отношении данного больного. 5. Подготовьте пациента к эндоскопическому исследованию желудка.
Эталон ответа 1. Предположительный диагноз: хронический гастрит с секреторной недостаточностью (тип А), поставлен на основании: - жалоб: умеренные постоянные боли в эпигастрии, «ранние» боли; отрыжка тухлым, поносы; рвота с остатками непереваренной пищи, приносящая облегчение; тошнота, снижение аппетита; - объективного обследования: обложенность языка белым налетом; болезненность живота при пальпации в эпигастральной области. Основные синдромы –диспептический и болевой.
2. Дополнительные обследования: - рентгенологическое исследование желудка (исследование подвижности, величины, формы, состояния слизистой желудка); - эндоскопическое исследование желудка (изучение состояния слизистой, проведение биопсии); - фракционное исследование желудочного сока (изучение секреторной функции желудка).
3. Возможные осложнения. - развитие В12 –дефицитной анемии; - малигнизация слизистой; - язвенная болезнь (язва кардиального отдела желудка).
4. Действия фельдшера. Направить пациента к терапевту ЦРБ (поликлиники) для подтверждения диагноза и решения вопроса о лечении. Убедить в необходимости постоянного диспансерного наблюдения.
5. Подготовка к эндоскопическому исследованию желудка. Гастродуоденоскопия – метод эндоскопического исследования желудка и 12-типерстной кишки, который позволяет определить характер и степень изменений в слизистой этих органов, взять кусочек ткани на исследование (на биопсию). - Рекомендуется последний прием пищи не позднее 21 часа накануне. - Исследование проводится утром, натощак. Во время обследования пациент будет лишен возможности говорить и проглатывать слюну, поэтому он должен: - принести полотенце с собой; - перед исследованием необходимо снять зубные протезы. НЕФРОЛОГИЯЗадача 1Больной Н., 18 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на отеки на лице, нижних конечностях, головную боль, ноющие боли в пояснице, общую слабость, появление мутной розовой мочи. Больным считает себя в течение 3-х дней. Перенесенные заболевания: грипп, 2 недели назад была ангина. Объективно: температура 37,70С. Общее состояние средней тяжести. Лицо отечное, отеки на стопах и голенях. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 84 в мин., ритмичный, напряженный. АД 165/100 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый гломерулонефрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: · общая слабость, головная боль, отеки, макрогематурия, ноющие боли в пояснице; · связь с предыдущей инфекцией (ангина 2 недели назад); 2) объективные данные : · субфебрильная температура; · при осмотре: бледность кожи, отеки на лице и нижних конечностях; · при пальпации: напряженный пульс, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон; · при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия. 3. Острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия), переход в хроническую форму. 4. Пациент нуждается в обязательной госпитализации и стационарном лечении. Принципы лечения: Строгий постельный режим. Диета № 7, ограничение жидкости и поваренной соли. В первые 2 дня ‑ голод, ограничение жидкости до количества, равного диурезу. На 3-й день ‑ диета № 7а (богатая калием ‑ картофель, рисовая каша, изюм, курага), употребление жидкости в количестве на 300-500 мл превышающем диурез за предыдущие сутки. Через 3-4- дня ‑ диета № 7б, содержащая пониженное количество белка (до 60 г в сутки), рекомендуют творог, поваренную соль ‑ 3-5 г в сутки. Диету соблюдать до исчезновения внепочечных симптомов и улучшения анализов мочи. Антибиотики пенициллинового ряда. Диуретики: салуретики. Гипотензивные препараты: допегит, клофелин. При затянувшемся течении ‑ глюкокортикостероиды. При значительном снижении диуреза ‑ гепарин. Физиотерапия: диатермия на область почек. Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика: первичная: · эффективное лечение острых инфекционных заболеваний; · санация очагов хронической инфекции; · устранение фактора переохлаждения; · закаливание; · исследование мочи после перенесенных острых респираторных заболеваний, вакцинаций; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый гломерулонефрит в течение 2-х лет; · рациональное трудоустройство (противопоказан тяжелый физический труд, работа в холодных и сырых помещениях, в ночную смену, длительные командировки); · женщинам не рекомендуется беременеть в течение 3-х лет после перенесенного заболевания; · противопоказаны лекарственные препараты, обладающие нефротоксическим действием (аминогликозиды, сульфаниламиды); · санаторно-курортное лечение в условиях теплого сухого климата (Байрам-Али). 5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия. Задача 2Больной В., 26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость, одышку, головную боль, тошноту, отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли, слабость, изменения в моче. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением. Объективно: температура: 37,2º С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая, бледная, одутловатость лица, отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 78 в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения. Обоснование: 1) данные анамнеза: · слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице. · перенесенный острый гломерулонефрит; · сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость; · связь ухудшения состояния с переохлаждением; 2) объективные данные : · при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах; · при перкуссии: расширение границ сердца влево; · при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндрурия, биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек. 3. Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность. 4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 7, ограничение поваренной соли до 6 г в сутки, а при нарастании отеков ‑ до 4 г. Количество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки. Глюкокортикостероиды и /или/ цитостатики для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности). Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен. Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин. Антиагреганты: курантил. Диуретики. Гипотензивные препараты. Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности. Профилактика: первичная: · закаливание. · санация очагов хронической инфекции; · использование вакцин и сывороток строго по показаниям; · эффективное лечение острого гломерулонефрита; вторичная; · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гломерулонефритом; · рациональное трудоустройство; · соблюдение режима труда и отдыха; · дневной отдых в постели в течение 1-2 часов; · своевременное лечение простудных заболеваний с назначением постельного режима; · контрольное исследование мочи после перенесенных простудных заболеваний; · занятия лечебной физкультурой. 5. Техника проведения в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия. Задача 3Больная Н., 32-х лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе ‑ частые циститы. Объективно: температура 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, ЧСС 92 в мин., АД 120/80 мм рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий, отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый пиелонефрит. Обоснование: 1) данные анамнеза: · синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления; · связь заболевания с переохлаждением; · частые циститы как предрасполагающий фактор заболевания; 2) объективные данные : · при осмотре: гипертермия; · при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа. 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия, анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов, бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам, ультразвуковое исследование почек. 3. Переход в хроническую форму, бактериемический шок. 4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения: Режим постельный. Диета преимущественно молочно-растительная. Показано обильное питье для естественного промывания мочевыводящих путей: отвар медвежьих ушек, молоко, минеральные воды. Антибактериальная терапия (уроантисептики): антибиотики: полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины, пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол . нитрофураны: фурадонин, фурагин. производные налидиксовой кислоты: неграм, невиграмон, нитроксолин. Спазмолитики и анальгетики ‑ при болях. Физиотерапия (диатермия на область почек). Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении заболевания. Профилактика: первичная: · закаливание, устранение фактора переохлаждения. · ликвидация факторов, способствующих застою мочи (регулярное опорожнение мочевого пузыря, устранение запоров, хирургическая коррекция аномалий развития почек и мочеточников); · санация очагов хронической инфекции; · тщательное соблюдение правил личной гигиены; · своевременное лечение воспалительных заболеваний мочевыводящих путей; · своевременное оперативное вмешательство с целью удаления камней; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острый пиелонефрит; · обязательный амбулаторный этап лечения после выписки из стационара в течение 5-6 месяцев (ежемесячные 10-дневные курсы антибактериальной терапии, в перерывах ‑ фитотерапия ‑ медвежьи ушки, брусника, земляничный лист, василек, укроп, петрушка, кукурузные рыльца и др;); · устранение застоя мочи (опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа); · санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Саирме, Железноводск, Ессентуки). 5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия. Задача 4Фельдшер срочно вызван на дом к больному К., 28 лет. Жалобы на сильные боли в области поясницы и правой половины живота, иррадирующие в паховую область и правое бедро. Отмечает частые позывы к мочеиспусканию. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали “скорую помощь”, делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча. Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД 120/60 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Мочекаменная болезнь, приступ почечной колики. Обоснование: 1) данные анамнеза: · приступ резкой боли в пояснице справа и в правой половине живота, иррадирующей в паховую область и правое бедро, частое мочеиспускание; · наличие подобного приступа в анамнезе, макрогематурия после купирования приступа; 2) объективные данные : · при осмотре: беспокойство больного, поиск удобного положения для уменьшения боли; · при пальпации: болезненность живота в правой половине, резко положительный симптом Пастернацкого справа. 2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общий анализ мочи: кристаллы солей, ультразвуковое и рентгенологическое исследование почек. 3. Гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность. 4. Пациент нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургический стационар. Неотложная помощь: сухое тепло на область поясницы, теплые ванны, анальгетики и спазмолитики. Принципы лечения: Режим полупостельный. Диета в зависимости от состава камней. При явлениях воспаления ‑ антибактериальные препараты. Спазмолитики и анальгетики. Тепло на поясничную область. Прогноз в отношении жизни благоприятный при отсутствии осложнений и эффективном лечении. Профилактика: первичная: · своевременное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей; · устранение факторов, способствующих застою мочи ; · рациональное питание; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с мочекаменной болезнью; · диетические рекомендации в зависимости от состава камней; · обильное питье, чтобы суточный диурез составлял 2-3 л; · при фосфатных камнях и щелочной реакции мочи назначают углекислые минеральные воды (Нафтуся, Арзни), кисломолочные продукты, мясо в умеренном количестве; · при уратных камнях назначают щелочные минеральные воды (Ессентуки № 4 и № 17, Боржоми, Славяновская, Смирновская), преобладание овощей и ограничение мяса; · при наличии оксалатных камней назначают слабоминерализованные воды (Ессентуки № 20, Нафтуся, Саирме); · пища должна содержать повышенное количество витаминов А и Д; · фитотерапия; · возможно проведение литотрипсии (дробления камней); · оперативное лечение. 5. Техника катетеризации мочевого пузыря ‑ согласно алгоритму действия. Задача 5Фельдшер вызван на дом к больной Н., 42 лет. Жалобы на постоянную головную боль, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодическую рвоту, понос, общую резкую слабость. Впервые заболела 8 лет назад, получала стационарное лечение, лежала в больнице в связи с обострениями. Во время обострения, со слов больной, были отеки на лице, на ногах, повышалось АД. Были изменения в моче, но какие ‑ больная не помнит. Хуже стало 10 дней назад. Усилились головные боли, появилась тошнота, рвота, понос. Объективно: температура 37,30С. Общее состояние тяжелое, лицо одутловатое. Резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая, изо рта запах аммиака. Дыхание ослабленное, в нижних отделах определяются единичные влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 76 в мин., ритмичный, напряженный. АД 170/100 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненность при пальпации в эпигастральной области. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику промывания желудка. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1.Хроническая почечная недостаточность, стадия декомпенсации. Обоснование: 1) данные анамнеза: · постоянная головная боль, отсутствие аппетита, постоянная тошнота, периодическая рвота, общая резкая слабость, понос; · наличие хронического заболевания почек; 2) объективные данные : субфебрильная температура; · при осмотре: одутловатость лица, резкое похудание, кожа бледная, с пергаментным оттенком, сухая; Запах аммиака в выдыхаемом воздухе; · при перкуссии: расширение границ сердца влево; · при пальпации: напряженный пульс, болезненность живота в эпигастральной области; · при аускультации: глухость сердечных тонов, артериальная гипертензия. 2. Общий анализ крови: возможна анемия, общий анализ мочи: снижение относительной плотности, , биохимическое исследование крови: повышение содержания азотистых шлаков в крови, анализ мочи по Зимницкому: гипоизостенурия, радиоизотопное исследование почек. 3. Острая сердечная недостаточность, уремическая кома. 4. Пациентка нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения. Принципы лечения: Режим постельный. Диета № 7 с исключением мясных продуктов и яиц, при сохранении выделительной функции ‑ обильное питье (3-4 л в сутки). Очистительные клизмы, промывание желудка. Хронический гемодиализ. Трансплантация почек. Прогноз в отношении жизни неблагоприятный ‑ больные погибают от уремии. В случае успешной трансплантации почек и отсутствия осложнений продолжительность жизни пациентов можно удлинить. Профилактика: · своевременное и эффективное лечение острых воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей; · диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими острые заболевания, обязательное проведение амбулаторного лечения для профилактики перехода в хроническую форму; · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями почек, контроль за функциональной способностью почек, назначение противорецидивного лечения; · выявление и своевременное лечение латентных (скрытых) форм заболеваний почек. 5. Техника промывания желудка ‑ согласно алгоритму действия. Задача № 6
Вы – фельдшер ФАПа. Обращается мужчина 40 лет с жалобами на головную боль, отеки на лице, ногах, пояснице, тупые боли в посничной области, уменьшение количества выделяемой мочи. Заболел неделю назад, после сильного переохлаждения. Объективно: лицо бледное, отечное. Пульс – 80 в минуту, слегка напряжен. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. ЗАДАНИЯ1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Выделите основные клинические синдромы. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных осложнениях при данной патологии. 4. Определите ваши действия в отношении данного больного. 5. Приготовьте все необходимое для проведения пробы Зимницкого, объясните цель данной манипуляции, технику ее проведения. Выпишите направление в лабораторию.
Эталон ответа 1. Предположительный диагноз: острый диффузный гломерулонефрит. Однако быстрое (в течение недели после переохлаждения) развитие заболевания позволяет думать и об обострении хронического гломерулонефрита. Диагноз поставлен на основании: - данных анамнеза - развитие заболевания после сильного переохлаждения; - жалоб: головная боль, как результат гипертензии; отеки, как результат нарушения фильтрационной способности почек, олигоурия, тупые боли в пояснице; - данных объективного обследования: при осмотре отечное и бледное лицо; гипертония, тахикардия, тоны сердца приглушены. Основной клинический синдром: а) синдром почечной гипертонии, как результат избыточного выделения ренина, увеличения ОЦК, задержки натрия в организме; б) отечный синдром, как результат снижения фильтрационной способности почек. 2. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза: - общий анализ мочи (характерны протеинурия, гематурия, цилиндрурия); - проба Зимницкого (с целью изучения функциональной способности почек); - проба Реберга (с целью изучения функциональной способности почек);
3. Возможные осложнения: - развитие отека легких на фоне гипертензии; - развитие почечной эклампсии; - острая почечная недостаточность; - при остром течении возможен переход в хронический гломерулонефрит с исходом в ХПН и развитием уремии. - 4. Действия фельдшера Обязательная госпитализация санитарным транспортом в присутствии фельдшера в ЦРБ, или вызов врача «на себя» с дальнейшей госпитализацией в терапевтическое отделение ЦРБ в присутствии врача.
5. Проба Зимницкого является методом исследования функциональной способности почек. Проба позволяет определить дневной, ночной, суточный диурез, количество и относительную плотность мочи в каждой из 8 порций. Мочу собирают в течении суток каждые 3 часа, в том числе и в ночное время. Больничный и питьевой режим остаются прежними. Необходимо подготовить 8 банок с этикетками, где указывают номер порции, время сбора, Ф.И.О. больного, номер палаты. Порядок исследования: 1) в 6.00 больной опорожняет мочевой пузырь (эту мочу не учитывают) 2) больной последовательно мочиться каждые 3 часа в отдельную банку (6.00-9.00, 9.00-12.00, и т.д. до 6.00 следующего утра). Если мочи не окажется, банка остается пустой. Если мочи больше, чем объем банки, то дают дополнительную посуду к этой порции. 3) утром следующего дня все банки, в том числе пустые и дополнительные, доставляются в клиническую лабораторию. ЗАДАЧА № 7
Вы работаете на ФАПе. Вызов на дом к женщине 32 лет, которая жалуется на подъем температуры до 38-38,5 градусов, ознобы, слабость, тошноту; рези при мочеиспускании, боли в пояснице справа. Отделяемая моча мутная. Заболела остро, подобные жалобы появились вчера. Объективно: кожные покровы бледноваты, влажные, горячие наощупь; Т=38,7 градусов. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс =88 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При пальпации поясничной области справа определяется болезненность. Отеков нет. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза. 3. Расскажите о возможных причинах развития данной пациентки. 4. Приготовьте все необходимое и объясните технику сбора мочи на общий анализ, по Нечипоренко. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз – острый пиелонефрит поставлен на основании: 2. - жалоб: лихорадка, ознобы, местные симптомы – дезурические расстройства, боли в пояснице, изменение характера мочи; 3. анамнеза - острое начало заболевания; 4. данных объективного обследования: осмотра; пальпации поясничной области. 5. Дополнительные обследования для подтверждения диагноза: - общий анализ мочи ( наличие пиурии, бактериурий). - общий анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) 6. Возможные причины развития острого пиелонефрита: - наличие в организме очагов гнойной инфекции ( кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез) - воспалительные процесс в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой ( аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит); - инфицирование при проведении инструментальных исследований ( катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия); Во всех случаях имеется возбудитель инфекции (кокки, кишечная палочка, т.д.), попадающий в почечную паренхиму нисходящим путем (гематогенно, лимфогенно) или восходящим путем (уриногенно). Способствующий фактор – застой мочи в лоханках на фоне мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы и т.д.. 7. Действия фельдшера. Обязательная госпитализация в урологическое (терапевтическое) отделение ЦРБ санитарным транспортом после введения пациентке литической смеси внутримышечно (в случае высокой лихорадки) в присутствии фельдшера. 8. Для общего анализа мочи готовят чистую, сухую стеклянную посуду. Моча собирается после ночного сна в количестве 100-200 мл, проводится туалет наружных половых органов. Моча по Нечипоренко собирается в любое время суток (лучше утром), нужно собрать «среднюю порцию» струи мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Готовят сухую, чистую, стеклянную посуду. На посуду с мочой наклеивают этикетку с указанием ФИО больного, номера палаты и отделения, характера исследования, например: - моча на общий анализ; - моча по Нечипоренко. У женщин в период менструации мочу на исследование не собирают. Если все же это необходимо, то мочу для исследования берут катетером
ГЕМАТОЛОГИЯЗадача 1К фельдшеру обратилась больная А., 30 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, желание есть мел. Из анамнеза выяснилось, что у нее обильные и длительные (8 дней) менструации. Объективно: температура 36,70С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая. Ногти обломанные, слоятся, поперечно исчерченные. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке сердца. Пульс 100 в мин, ритмичный, слабого наполнения, мягкий. АД 90/60 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику измерения АД . ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Железодефицитная анемия Обоснование: 1) данные анамнеза: · общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса; · обильные и длительные менструации; 2) объективные данные : · при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин. · при пальпации: пульс частый, мягкий; · при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия; 2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение общей железосвязывающей способности плазмы, фракционное желудочное зондирование: снижение кислотности 3. Обморок 4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении Принципы лечения: Режим общий Диета с повышенным содержанием железа ‑ мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов ‑ парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) ‑ лечение длительное, в течение нескольких месяцев После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций. Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий. Профилактика: первичная: · рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь ‑ мясо) и витаминов; · своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа; · ранняя диагностика осложнения язвенной болезни ‑ скрытого кровотечения; · эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого); · профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией; · назначение противорецидивного лечения препаратом железа. 5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия. Задача 2К фельдшеру обратился больной С., 46 лет, с жалобами на резкую слабость, головную боль, головокружение, онемение конечностей, чувство жжения в языке, одышку и сердцебиение при малейшей физической нагрузке. Из анамнеза выяснилось, что у больного удален желудок по поводу новообразования. Объективно: температура: 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, желтушная, язык темно-малиновый, гладкий, блестящий. Дыхание везикулярное, ЧДД 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке, пульс слабого наполнения и напряжения, 96 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования 3. Перечислите возможные осложнения 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания 5. Продемонстрируйте технику измерения АД ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Оперированный желудок. В12 ‑ дефицитная анемия Обоснование: 1) данные анамнеза: · резкая слабость, головная боль, головокружение, чувство жжения в языке, одышка и сердцебиение при малейшей физической нагрузке, онемение конечностей; · проведенная ранее гастрэктомия; 2) объективные данные : · при осмотре: бледно-желтушная кожа, язык малиновый, с атрофированными сосочками; · при пальпации: увеличение печени; · при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия, артериальная гипотензия. 2. Общий анализ крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение цветового показателя, тельца Жолли и кольца Кебота, увеличение СОЭ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, рентгенография органов грудной клетки. 3. Анемическая кома 4. Пациент нуждается в стационарном лечении Принципы лечения: Режим постельный Диета с достаточным содержанием белков, витаминов Витамин В12 в/м Прогноз для жизни благоприятный при проведении профилактических мероприятий. Профилактика: первичная: · своевременное выявление и лечение заболеваний, способных вызвать В12-дефицитную анемию; · рациональное питание; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с В12-дефицитной анемией; · профилактическое применение витамина В12 больным этим заболеванием. 5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия. Задача 3Фельдшер вызван на дом к больной С., 25 лет, которая жалуется на боль в горле, костях, резкую слабость, головную боль, повышение температуры до 40 градусов, носовое кровотечение. Заболела неделю назад. Объективно: температура 39,5С. Общее состояние тяжелое. Кожа горячая при пальпации, на груди и конечностях имеются мелкоточечные кровоизлияния. Изо рта ‑ гнилостный запах. Язык обложен темным налетом. Миндалины увеличены. Имеется гнойное наложение. Отмечается болезненность плоских костей при поколачивании. Дыхание везикулярное. Перкуторный звук легочный. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в мин. АД ‑ 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, слабоболезненный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется у края реберной дуги. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций . ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Острый лейкоз. Обоснование: 1) данные анамнеза: · жалобы на выраженную слабость, гипертермию, боли в костях, чувство тяжести и ноющие боли в животе, боли в горле; 2) объективные данные : · повышение температуры; · при осмотре: гиперемия зева, геморрагическая сыпь; · при перкуссии: болезненность при поколачивании плоских костей; · при пальпации: болезненность живота в верхней половине, увеличение печени и селезенки 2. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, наличие в периферической крови бластных клеток, отсутствие переходных форм, «лейкемический провал», пункция костного мозга.. 3. Пневмония, сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияние в мозг 4. Пациентка нуждается в обязательной госпитализации и проведении стационарного лечения Принципы лечения: Режим постельный, желательно поместить пациента в боксированную палату с подачей стерильного воздуха, режим стерильности как в операционных Диета полноценная, высококалорийная Препараты цитостатического действия Глюкокортикостероиды Антибиотики с целью лечения бактериальных осложнений Переливание компонентов крови 5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия Задача 4Больной П., 56 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на появление припухлостей в области шеи, быструю утомляемость, недомогание, понижение аппетита. Болен в течение 1,5 лет. Объективно: температура 37,50С. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Пальпируются увеличенные подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, перкуторный звук ясный, легочный. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,4 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД 135/80 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, селезенка пальпируется у края реберной дуги. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций . ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Хронический лимфолейкоз. Обоснование: 1) данные анамнеза: · быстрая утомляемость, недомогание, понижение аппетита, появление припухлостей в области шеи; · пожилой возраст; · мужской пол; 2) объективные данные : · субфебрильная температура; · при осмотре: бледность кожи, опухолевидные образования в области шеи; · при пальпации: увеличение подчелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов, увеличение печени и селезенки; 2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз, анемия, тромбоцитопения, стернальная пункция, пункция лимфатических узлов. 3. Пневмония, сепсис, анемия 4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения Принципы лечения: Режим полупостельный Диета полноценная, высококалорийная Препараты цитостатического действия: лейкеран (хлорбутин) Глюкокортикостероиды: преднизолон Антибактериальная терапия при присоединении бактериальных осложнений Прогноз в отношении жизни благоприятный, при адекватном лечении и отсутствии осложнений возможно добиться стойкой ремиссии Профилактика: первичная: · устранение действия радиоактивных веществ; · соблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами; вторичная: · диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим лимфолейкозом; · исключение инсоляции; · исключение переохлаждения. 5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия. Задача 5К фельдшеру обратился больной В., 16 лет, с жалобами на частые носовые кровотечения, долго не останавливающиеся кровотечения при небольших порезах кожи, быстрое возникновение “синяков” даже при небольших ушибах. Подобные жалобы есть и у родного брата. При расспросе выяснилось, что дед по материнской линии умер от кровотечения после удаления зуба. Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки бледные. Видны подкожные кровоизлияния, в носовых ходах ‑ темно-коричневые корочки. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 88 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания. 5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций . ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1. Гемофилия. Обоснование: 1) данные анамнеза: · частые носовые кровотечения, упорные кровотечения после мелких порезов, быстрое возникновение кровоизлияний · наследственная предрасположенность (патология у мужчин по материнской линии) 2) объективные данные : · бледность кожи и слизистых, наличие подкожных кровоизлияний 2. Общий анализ крови: анемия, коагулограмма:, удлинение времени свертывания крови, дефицит факторов свертывания. 3. Гемартрозы, ведущие к инвалидности, развитие анемии 4. Пациент нуждается в госпитализации и проведении стационарного лечения Принципы лечения: Режим полупостельный Диета разнообразная, высококалорийная Переливание свежей крови или плазмы, содержащей необходимые пациенту факторы свертывания крови Гемостатическая терапия: общие средства: переливание свежей плазмы или крови, аминокапроновая кислота, викасол местные средства: аминокапроновая кислота, гемостатическая губка, тампонада полости носа При больших кровоизлияниях в полость сустава ‑ пункция сустава и удаление крови Хроническая стадия заболевания: лечебная физкультура, физиотерапия (тепловые процедуры) Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. Профилактика: · диспансерное наблюдение; · обязательная медикаментозная подготовка перед любым инвазивным вмешательством. 5. Техника в/м инъекций ‑ согласно алгоритму действия.
содержание .. 56 57 58 59 ..
|
|