«Тромбоэмболия легочной артерии». Занятие по кардиологии (6 часов)

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  50  51  52  53   ..

 

 

 

 

 

ТЕМА №  12.

«Тромбоэмболия легочной артерии». Занятие по кардиологии (6 часов)

 

 

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия артерий лёгких различного калибра тромботическими массами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, либо в правом предсердии или в правом желудочке сердца. Преобладают бессимптомные формы заболевания. У 50% больных с тромбозом глубоких вен при сканировании легких выявляют бессимптомную ТЭЛА. Обычно ТЭЛА развивается через 3-7 дней после начала тромбоза глубоких вен. 2/3 случаев ТЭЛА при жизни остаются нераспознанными. Клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно–сосудистой системы. Диагностически значимые инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА не имеют повсеместного распространения. Все вышеизложенное определяет актуальность темы.

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: способствовать формированию у ординаторов умений по клиническому обследованию пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, изучить этапы диагностического поиска при постановке диагноза ТЭЛА. Научить правильно оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, формулировать диагноз и назначать рациональную терапию.

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ:

Для формирования профессиональных компетенций ординатор должен уметь:

1.      Трактовать этиологию, патогенез и знать классификацию ТЭЛА.

2.       На основании жалоб и физикального обследование пациентов диагностировать ТЭЛА.

3.       Определять клинические симптомы и синдромы, которые характерны для  клинической картины тромбоэмболия лёгочной артерии.

4.      Работать с алгоритмами и схемами оценки вероятности ТЭЛА.

5.       Назначить план лабораторного и инструментального обследования больных с  подозрением на ТЭЛА, а также провести оценку полученных результатов.

6.       Провести дифференциальную диагностику заболевания и установить предварительный клинический диагноз.

7.       На основании предварительного клинического диагноза определить характер лечения больного с ТЭЛА, определить принципы консервативного или оперативного лечения, необходимую диету и режим.

8.      Лечение

9.      Определять показания к диспансерному наблюдению, тактику вторичной профилактики.

10.   Определить прогноз для жизни и провести экспертизу нетрудоспособности у больного при данном заболевании.

 

 

ПРОГРАММА САМОПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Порядок работы.

1.Ознакомиться с целями практического занятия и целями самоподготовки (задание №1).

2. Восстановить приобретенные за время обучения в ВУЗе знания, необходимые для изучения темы занятия (задание №2).

3. Проработайте основные положения по теме: «Тромбоэмболия лёгочной артерии»  (задание № 3).

4. Уяснить, как следует пользоваться средствами решения задач (задание № 4): - схемой диагностического поиска; принципом дифференциального диагноза заболевания; выявлением  возможных ошибок при постановке диагноза, тактике и рациональном подборе избранной терапии.

 

ЗАДАНИЕ 1.  См. цели и учебно-целевые задачи.

ЗАДАНИЯ 2. Продумать сформулированные требования к базисным знаниям и умениям, приобретенным в ВУЗе и необходимым для изучения данной темы.

 

Базисные знания и умения для формирования профессиональных компетенций ординатор должен знать из курсов:

Анатомия - Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы. Строение сердечной и сосудистой стенки.

Физиология и патофизиология - Источники и пути прохождения эмболов в сосудах большого и малого круга кровообращения. Функции сердца. Физиологию и патофизиологию системы кровообращения. Патофизиологические изменения гемодинамики при тромбоэмболии легочной артерии.

Гистология - Гистологическое строение альвиол, бронхов. Этапы и фазы тромбообразования.

Пропедевтика внутренних болезней - Основные клинические симптомы и синдромы при патологии органов дыхания и сердечно- сосудистой системы. Методы физикальной, лабораторной и инструментальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии.

Фармакология - Фармакологическое действие основных классов лекарственных средств применяемых для лечения тромбоэмболии легочной артерии. Умение выписать рецепты.

ствие.

 

При проведении усвоенных знаний ответьте на предлагаемые тесты сравните их с эталоном ответов.

 

Контрольные тесты  по теме «Тромбоэмболия легочной артерии»:

Тесты I уровня

1. Какие предрасполагающие факторы способствуют тромбоэмболии легочной артерии:

    А. Перелом шейки бедра или конечности.

    Б. Злокачественная опухоль

    Г. Беременность/послеродовый период

   Д.  Длительное пребывание в положении сидя.

    +Г. Все перечисленное.

 

Тесты II уровня (ответ может быть один или несколько)

1. Наиболее часто встречающиеся симптомы при ТЭЛА?

2. Ранний признак тромбоэмболии легочной артерии?

 

 

   А.Одышка, цианоз, тахикардия

   Б. Цианоз, бронхоспазм, тахикардия.

   В. Кровохаркание, коллапс.

   Г. Одышка

   Д. Бронхоспазм

 

 

Ответы: 1- А, Б  2 - Г.

 

 Тесты III уровня. Задача.

У роженицы М. 35 лет, в послеродовом периоде появились сильные боли в грудной клетке, резкая одышка смешанного характера, потеряла сознание.

 

Объективно: общее состояние тяжелое, отмечается цианоз лица. ЧДД до 30 в 1 минуту. При аускультации дыхание в правой половине грудной клетки резко ослаблено, единичные сухие хрипы, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Шейные вены набухшие, пульс ритмичный 100 в 1 минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, расщепление второго тона над легочной артерией. Живот мягкий безболезненный.

В ОАК: эр. - 4,5х1012/л, Нв - 135 г/л, СОЭ - 15 мм/час, лейкоциты - 9,5х1012/л, п - 2%, с - 65%, э - 2%, м - 10%, л - 21%, б/х  - белок - 80 г/л, альбумины - 42%, альфа-1 - 8%, альфа-2 - 12%, бетта - 18%, гамма - 20%, ПТИ - 105%, время свертывания - 4 мин., ЛДГ - 4,2 мкмоль/ч/л, ЛДГ-1 - 25%, ЛДГ-2 - 26%, ЛДГ-3 - 30%, ЛДГ-4 - 8%, ЛДГ-5 - 11%.

В ОАМ:  цвет соломенно-желтый, реакция кислая, уд. вес - 1016, лейкоциты - 1-2 в п/зр., эп. клетки - 1-2 в п/зр.

 ЭКГ

Задание к задаче по терапии

1. Установить предварительный диагноз.

2. Составить план дополнительного обследования.

3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения.

 

Эталон ответов к задаче:

1. Предварительный диагноз: тромбоэмболия легочной артерии.

2. Общий анализ крови, определение активности изоферментов КФК, ЛДГ, определение свертывающей и противосвертывающей системы крови, обзорная рентгенография грудной клетки, эхокардиография.

3. Необходимо провести дифференциальную диагностику с: приступом стенокардии, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, плевритом, пневмотораксом.

4. Борьба с шоком, лечение сердечной недостаточности. Купирование болевого синдрома. Фибринолитическая и антикоагуляционная терапия.

 

ЗАДАНИЕ 3. Проработать литературу по теоретическим вопросам, на основании которых возможно выполнение целевых видов деятельности.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная литература:

12.  Тромбоэмболия легочной артерии /Под ред. С.Н. Терещенко. М.: ГЭОТАР-Медиа,  2010. – 96с.

13.  Кардиология 2007. Клинические рекомендации ВНОК / Под ред. чл-кор. РАМН

14.  Беленков Ю.Н., акад. РАМН Оганов Р.Г. - М., 2007. - С.537-563.

15.   Тетенев Ф.Ф. Возможности преодоления сложностей дифференциальной диагностики немассивной тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, госпитализированных службой скорой помощи / Ф. Ф. Тетенев [и др.] // Терапевт. арх. - 2007. – N 4. - C. 38-42.

16.  Поляков, В.П. Кардиологические аспекты нарушений системы гемостаза / В.П. Поляков, ТВ. Павлова. - Самара, 2007. - С.132-178.

17.   Сыркин, А. Л.  Обучение врачей-кардиологов методам диагностики и лечения тромбоэмболии легочной артерии / А. Л. Сыркин, М. Ю. Гиляров // Клинич. медицина. - 2007. – N 11. - C. 74-75.

Дополнительная литература:

1.      Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии / Ю. Б. Лишманов [и др.] // Клинич. медицина. - 2007. – N 3. - C. 37-40.

2.      Верткин, А. Л.  Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочных артерий на догоспитальном этапе / А. Л. Верткин, А. В. Тополянский // Мед. помощь. - 2006. – N 5. - С.36-39.

3.      Воробьева Н.А., Пономарева И.А. Венозный тромбоэмболизм – мифы и реальность/ Н.А. Воробьева, И.А. Пономарева // Трудный пациент. – 2009.- № 3. – С. 96-100.

4.      Котельников М.В. Ведение больных с венозными тромбоэмболиями / М.В. Котельников // М.: Боргес, 2006. -102 с.

 

Ответьте на вопросы:

1.      Определение тромбоэмболии легочной артерии. Особенности эпидемиологии.

2.      Основные этиологические причины и факторы, способствующие возникновению ТЭЛА.

3.      Классификация клинических проявлений ТЭЛА. Диагностические критерии.

4.      Современные методы диагностики и трактовка их результатов при ТЭЛА.

5.      Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии.

6.      Тромболитическая терапия при ТЭЛА. Показания, противопоказания. Ожидаемые результаты.

7.      Современные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии. Показания к хирургическому методу лечения.

 

ЗАДАНИЯ 4.

Схема диагностического поиска и дифференциального диагноза при тромбоэмболии легочной артерии

I этап.

Заподозрить на основании жалоб больного, анамнеза болезни и жизни тромбоэмболию легочной артерии.

II этап.

Провести физикальное обследование пациента с выявлением клинических признаков ТЭЛА, используя алгоритмы  оценки вероятности ТЭЛА

III этап.

Составление программы лабораторно- инструментального исследования пациента, для подтверждения ТЭЛА. Трактовка полученных данных.

IV этап.

Провести дифференциальную диагностику тромбоэмболии легочной артерии с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы. 

V этап

Сформулировать клинический диагноз, обосновать его и детализировать согласно современной классификации.

 VI этап

Определить тактику лечения тромбоэмболии легочной артерии. Определить показания и противопоказания к тромболитической терапии или хирургическим методам лечения. Рассмотреть вопросы профилактики заболевания.

 

ЗАДАНИЕ 5

1. Познакомьтесь с клиническими задачами – фантомами больного.

2. С помощью схемы диагностического поиска решите их.

3. Сверьте ваше решение с эталоном (задачи прилагаются).

 

 

ЗАДАНИЕ 6

Контрольные вопросы

1.      Этиопатогенез тромбоэмболии легочной артерии.

2.      Современная классификация тромбоэмболии легочной артерии.

3.      Клиническая симптоматика и течение ТЭЛА.

4.      Своевременная диагностика данной патологии (лабораторная, инструментальная).

5.       Перечень похожих клинически заболеваний, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику предполагаемой ТЭЛА.

6.      Существующие методы лечения ТЭЛА. Выбор лечебной тактики.

7.       Основные принципы патогенетически обоснованной консервативной терапии ТЭЛА.

8.       Виды оперативных вмешательств и показания к их применению ТЭЛА.

9.       Экспертиза нетрудоспособности больных с ТЭЛА, принципы реабилитации, показания для диспансерного наблюдения.

 

Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков проводиться преподавателем во время проведения занятий. Продолжительность занятий 6 часов.

 

               

Методическое обеспечение

Клинически оформленные истории болезни, лист назначения лекарств, набор тестовых заданий и ситуационных задач, набор ЭКГ и эхограмм, ЧПЭКС. 

Самостоятельная работа ординаторов во время курации больных направлена на закрепление навыков обследования, составление плана обследования, проведения и трактовки необходимых инструментальных исследований. Во время тематического разбора у постели пациента контролируются практические навыки и умения поэтапной диагностики, постановки диагноза и назначения лечения. Контроль усвоения темы, знаний, умений и навыков производиться по оценке результатов и ответов на  тестовые задания и решения ситуационных задач.

 

Задание для самостоятельной работы:

1.      В соответствии с объемом и характером недостаточно усвоенного материала преподаватель рекомендуют дополнительную литературу для проработки неусвоенных  разделов (смотри список рекомендуемой литературы).

2.      Предлагаемые  темы для проведения УИР по различным разделам изучаемой темы:

Современные методы лечения тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.

3.      Для самоконтроля, усвоения темы и закрепления материала рекомендуются работа со стандартами оказания помощи при данной патологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  50  51  52  53   ..