содержание .. 49 50 51 52 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 51

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000345
1. Эритематозная рожа лица, средней степени тяжести, первичная.
Диагноз установлен на основании жалоб на высокую температуру, озноб, слабость,
головную боль, тошноту, мышечные боли, припухлость и чувство жжения в области
правой щеки; данных осмотра: в области правой щеки имеется разлитая гиперемия кожи с
неправильными контурами, на месте гиперемии имеется отѐк ткани, умеренно-
выраженная болезненность при пальпации очага.

2. Эритемы, дерматиты, в том числе аллергические, экзему, абсцессы, флегмоны,
тромбофлебиты поверхностных вен, эризипелоид.

3. При выраженных изменениях на коже диагноз рожи устанавливается на основании
острого начала заболевания с явлениями интоксикации, яркой отграниченной гиперемии,
отѐка и других характерных изменений в области поражѐнного участка кожи.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови.

4. В условиях стационара пенициллин 1млн ЕД в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней.
Патогенетическая терапия.

5. Направление в инфекционную больницу, экстренное извещение в ГЦСЭН.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 284 [K000349]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная С. 44 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту
в теле, повышение температуры тела до 39 °С, сухой кашель, заложенность носа. Заболела
накануне вечером.
Объективно: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склеры инъецированы,
лимфатические узлы не увеличены. При осмотре ротоглотки: миндалины, язычок, дужки
набухшие, гиперемированы, с небольшим цианотичным оттенком. В лѐгких при
аускультации дыхание везикулярное. Пульс – 95 уд/мин, АД – 100/70 мм рт.ст.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить пациентке?
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.
4. Препараты какой фармакологической группы Вы бы рекомендовали пациентке в
качестве этиотропной терапии?
5. Какие клинические проявления у пациентки свидетельствуют об эффективности
этиотропной терапии?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000349
1. Грипп, среднетяжѐлая форма.

2. Диагноз «грипп, среднетяжѐлая форма» установлен на основании жалоб больной на
интенсивную головную боль с характерной локализацией в глазных яблоках, миалгии,
лихорадку; на основании объективных данных: застойная (с цианотичным оттенком)
гиперемия зева, тахикардия, тенденция к гипотонии. Преобладания интоксикационных
проявлений над катаральными является характерным для гриппа. Среднетяжѐлая форма
установлена на основании наличия высокой (39°С) лихорадки и гипотонии.

3. Для верификации диагноза «грипп» необходимо назначить лабораторное обследование:
ПЦР для определения РНК вирусов гриппа в носоглоточном отделяемом. Назначаются

общие клинические анализы крови и мочи. Рентгенологическое исследование лѐгких,
определение сатурации кислорода.

4. Противовирусные препараты прямого противогриппозного действия: ингибиторы
нейраминидазы и ингибиторы гемагглютинина вирусов гриппа.

5. Быстрое купирование лихорадки и предупреждение осложнений гриппа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K000354]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 32 лет приехал из Узбекистана 7 дней назад. Заболевание началось с повышения
температуры до 38 °С, слабости, снижения аппетита. В течение 5 дней температура утром
38 °С, вечером 39 °С, нарастала головная боль, слабость, исчез аппетит, задержка стула,
бессонница. При осмотре врачом-терапевтом участковым на 7 день болезни – состояние
средней тяжести, температура 38,4 °С, вялый, адинамичный. Кожа бледная, сухая, на коже
живота выявлена розеолезная единичная сыпь. В лѐгких без патологии. Тоны сердца
приглушены, АД – 90/60 мм рт.ст., Пульс – 78 уд/мин. Язык обложен густым серым
налѐтом у корня, на боковых поверхностях отпечатки зубов. Живот вздут, при пальпации
мягкий безболезненный. Пальпируются печень и селезѐнка.
Госпитализирован.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики с целью подтверждения
диагноза.
4. Препараты какой группы Вы бы назначили пациенту в составе комбинированной
этиотропной терапии? Обоснуйте свой выбор.
5. Перечислите патогенетически обусловленные и опасные осложнения при данном
заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000354
1. Брюшной тиф, средней степени тяжести.

2. Фебрильная лихорадка, синдром интоксикации (головная боль, адинамия, слабость,
бессонница), симптомы поражения ЖКТ (снижение аппетита, метеоризм, запор,
характерный налѐт на языке), со стороны сердечно-сосудистой системы – относительная
брадикардия, глухость тонов, гипотония; гепатолиенальный синдром (увеличение печени
и селезѐнки) позволяют заподозрить брюшной тиф.

3. Пациенту рекомендовано: 1. клинический анализ крови: у больных брюшным тифом
изменения гемограммы характеризуются лейкопенией, анэозинофилией, относительным
лимфоцитозом и умеренным повышением СОЭ. 2. бактериологическая диагностика:
гемокультура, копрокультура, уринокультура – с целью выделения культуры возбудителя.
3. экспересс-диагностика: реакция ко-агглютинации, реакция латекс-агглютинации, ИФА,
РИФ – выявление брюшнотифозного О-Аг в испражнениях или сыворотке крови. 4.
серологическая диагностика: РНГА в парных сыворотках на 2-4 неделе болезни –
подтверждение диагноза при диагностическом титре 1:40 и выше с ростом титра в 4 раза и
более в динамике.

4. Фторхинолоны или цефалоспорины 3 поколения в настоящее время считаются
антибиотиками выбора с учѐтом чувствительности возбудителя в современных условиях.

5. Перфорация тонкой кишки; кишечное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 286 [K000358]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной А. 18 лет вызвал врача на дом по поводу жалоб на слабость, повышенную
температуру тела. В течение 7 дней головная боль, температура 38 °С, недомогание.
Лечился амбулаторно, диагноз «ОРВИ». На 8 день болезни появилась тѐмная моча,
окружающие заметили желтушность кожи и склер, в связи с чем госпитализирован.
Объективно: иктеричность кожи и видимых слизистых, адинамия. Отмечает
незначительный кожный зуд. Тоны сердца приглушены, пульс – 58 уд/мин, АД – 95/60 мм
рт.ст. Живот чувствительный при пальпации в области правого подреберья. Печень
выступает на 2 см ниже края рѐберной дуги, край эластичный, чувствительный при
пальпации. Селезѐнка не пальпируется. Моча цвета «пива», кал обесцвечен. Известно, что
«желтухой» заболели ещѐ несколько человек по месту учѐбы.
Госпитализирован.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Перечислите и обоснуйте клинические синдромы периода разгара болезни.
4. Проведите клинико-патогенетические параллели между клиническими и
патогенетическими синдромами данного заболевания.
5. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000358
1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести.

2. Молодой возраст, острое начало по гриппоподобному варианту, преджелтушный
период в течение 7 дней с фебрильной лихорадкой и умеренной интоксикацией,
клинические синдромы желтушного периода: желтуха, умеренные брадикардия и
гипотония, гепатолиенальный и холестатический синдром наряду с данными
эпиданамнеза о возможном контакте с больными желтухой позволяют поставить
предварительный диагноз «острый вирусный гепатит А».

3. 1. Синдром желтухи: желтушность кожи и слизистых, билирубинурия, ахолия кала как
проявления экскреторно-билиарного синдрома. 2. Холестатический синдром: кожный зуд
как проявления холацидемического синдрома. 3. Гепатолиенальный синдром:
гепатомегалия как проявление мезенхимально-воспалительного синдрома.

4. 1. Синдром желтухи как проявления экскреторно-билиарного синдрома. 2.
Холестатический синдром как проявление холацидемического синдрома. 3.
Гепатолиенальный синдром как проявление мезенхимально-воспалительного синдрома.

5. 1. Клинический анализ крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз и замедление
СОЭ). 2. Биохимический анализ крови: уровень общего и прямого (связанного)
билирубина - гипербилирубинемия за счет связанной фракции; АлАТ, АсАТ -
гиперферментемия; ЩФ, ГГТП - повышение показателей при холестазе; протеинограмма -
гипоальбуминемия. 3. Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов: ГА-anti-HAV-
IgMиГВ - HbsAg ГС - anti-HCV.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 287 [K000380]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть

Больной Е. 42 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление в
области спины кольцевидной формы ярко-розового образования диаметром около 15 см,
которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его случайно накануне
вечером.
Из анамнеза известно, что около 2 недель назад был в лесу. После этого самостоятельно
удалил клеща.
При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,5 °С. На коже
спины, в области правой лопатки чѐтко отграниченный от нормальной кожи участок
гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в
проекции этого образования безболезненная. Пульс – 78 уд/мин, удовлетворительных
качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные. Живот мягкий, безболезненный. Печень
и селезѐнка не увеличены.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учѐтом
синдромального подхода, и обоснуйте его.
2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему
заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.
3. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную
диагностику.
4. Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-поликлинической
помощи?
5. Перечислите профилактические мероприятия, направленные на предупреждение
данного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000380
1. На основании жалоб больного, эпидемиологического анамнеза (за 2 недели до
заболевания был в лесу и удалял клеща), данных клинического обследования (округлое
ярко-розовое образование в области спины без каких-либо субъективных ощущений,
умеренно выраженный синдром интоксикации), можно поставить диагноз «острая
боррелиозная инфекция, эритематозная форма, период разгара, лѐгкое течение».

2. Возбудитель - боррелия, грамотрицательная анаэробная бактерия. Имеет нестабильную
и вариабельную структуру, что позволяет ей длительно персистировать в организме.
Резервуар и переносчик инфекции - иксодовые клещи. Сезонность заболевания - весенне-
летняя. Механизм передачи - трансмиссивный. От человека к человеку заболевание не
передаѐтся.

3. Дифференциальная диагностика клещевого боррелиоза в зависимости от формы
заболевания проводится с клещевым энцефалитом, серозными менингитами и
менингоэнцефалитами с ревматоидным артритом, полирадикулоневритами,
дерматологическими заболеваниями (токсикодермия, укус насекомого) и др.

4. Для этиотропной терапии используются: тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины.
Дозировки и продолжительность лечения определяются стадией заболевания. В данном
случае показано назначение Доксициклина по 0,1 г 2 раза в первые сутки, затем 0,1 раз в
сутки 10-14 дней. При осложнении заболевания артритами, невритами, миокардитом -
назначается патогенетическое лечение.

5. Специфической профилактики при клещевом боррелиозе нет. Неспецифическая
профилактика - использование репеллентов и защитной одежды. Экстренная
профилактика проводится в случае присасывания заражѐнного борреллиями клеща.
Используют Доксициклин по 0,1 г один раз в сутки в течение 5 дней. Можно использовать
Амоксиклав в течении 5 дней, Азитромицин 3 дня, Экстенциллин,
Бензатинбензилпенициллин - однократно в/м.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 288 [K000384]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной И. 44 лет отмечает пожелтение склер, кожи, тѐмную мочу, слабость, отвращение
к пище, лѐгкую тошноту. Считает себя больным 15 дней. В течение этого времени
температура тела держалась в пределах 37,2–37,5 °С, болели крупные суставы, исчез
аппетит, в последние 2 дня – тѐмная моча, желтушность склер и кожи. Принимал
Анальгин, Антигриппин, витамины. Три месяца назад лечился в неврологическом
отделении по поводу функционального расстройства нервной системы, получал лекарства
в виде таблеток подкожных и внутривенных инъекций.
Общее состояние средней тяжести. Температура 36,8 °С.
Склеры и кожа умеренно желтушны. Периферические лимфоузлы не изменены. Пульс –
52 уд/мин, АД – 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, слегка
болезненный в эпигастрии. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см,
пальпируется нижний полюс селезѐнки. Моча тѐмно-коричневого цвета, кал серый.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учѐтом
синдромального подхода, и обоснуйте его.
2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему
заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.
3. Укажите основные методы лабораторной диагностики.
4. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную
диагностику.
5. Какова тактика врача на этапе стационарного лечения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000384
1. У больного имеется синдром инфекционной интоксикации, атралгический синдром
(боли в суставах), диспепсический синдром (снижение аппетита, лѐгкая тошнота);
холестатический синдром (желтушность кожи и склер, тѐмная моча, ахоличный стул);
гепатоспленомегалия. Учитывая данные эпиданамнеза (наличие инъекции в период, по
срокам укладывающийся в инкубационный), можно предположить у больного острый
вирусный гепатит, с парентеральным механизмом передачи (В или С), желтушная форма,
период разгара, среднетяжѐлое течение.

2. Вирус гепатита В (HBV) относится к ДНК-вирусам. Вирус гепатита В высокоустойчив
во внешней среде. При температуре -20°С может сохраняться годами. Инактивируется
только при высоких температурах при автоклавировании в течение 30 минут и при
сухожаровой стерилизации (160°С) в течение часа. При обработке 3-5% раствором
хлорамина погибает через 60 минут, а 3-5% раствор фенола инактивирует вирус в течение
суток. Вирус гепатита С (HCV) является РНК вирусом, покрытым оболочкой, размерами
50-60 нм в диаметре. Генетическая вариабельность HCV затрудняет выработку
эффективного иммунного ответа, осложняет серологическую диагностику, создаѐт
проблемы в создании вакцины. Вирус С инактивируется при температуре +60°С в течение
30 минут, при 100°С - за 2 минуты. Источником инфекции является человек. Механизм
заражения - парантеральный, реализуется половым путем, при медицинских и
немедицинских манипуляциях, вертикальным путѐм.

3. Общеклинические показатели: нормопения, лимфоцитоз, иногда тромбоцитопения,
уробилинурия, наличие желчных пигментов в моче, отсутствие стеркобилина в кале (при
желтушных формах). Цитолитический синдром (АЛТ, АСТ); холестатический синдром
(билирубин, ЩФ, ГГТП); мезенхимально-воспалительный (диспротеинемия).

Специфическая диагностика (этиологическая верификация), выявление серологических
маркеров вирусов: методом ИФА определяются - HBsAg, HBcorAB, HCVAB и ДНК HBV
и РНК HCV методом ПЦР.

4. Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи (А, Е), лептоспироз,
псевдотуберкулѐз, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, желчнокаменная болезнь,
гемолитические и другие надпеченочные желтухи.

5. Больному острым вирусным гепатитом в период стационарного лечения назначается
стол № 5. Рекомендуется обильное питье (до 2,5-3 литров в сутки) в виде сладкого чая,
фруктовых соков, компотов, морса, щелочной минеральной воды. При улучшении
состояния диета постепенно расширяется. После выписки некоторые ограничения в диете
сохраняются до 3-6 месяцев. Дезинтоксикационная терапия (глюкозосодержащие
растворы); энтеросорбенты (МКЦ, Уголь активированный, Энтеросгель, Полифепан);
холеретики и холекинетики (Одестон, Хофитол); спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
средства, влияющие на обмен веществ в печени (Милдронат, Гептрал); антиоксиданты и
гепатопротекторы (Аскорбиновая кислота, Витамин Е); витаминотерапия; антибиотики,
противомикробные средства (Трихопол, Метронидазол, Циплокс). При наличии
признаков хронизации гепатита В и при гепатите С показана противовирусная терапия в
комбинации с препаратами Интерферона.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 289 [K000386]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Д. 18 лет обратился в поликлинику на 2 день болезни с жалобами на
заложенность носа, першение в горле, слабость, головокружение.
Накануне утром почувствовал недомогание, появились неприятные ощущения в горле.
Измерил температуру тела – 37,6 °С. На следующий день продолжали беспокоить
слабость, разбитость, боль в горле, заложенность носа, появилась головная боль,
температура выше 37,8 °С не повышалась.
Из анамнеза известно, что больной 6 дней назад навещал друга, который на следующий
день был госпитализирован в тяжѐлом состоянии в инфекционный стационар с
подозрением на менингит.
При осмотре температура тела 37,5 °С, общее состояние ближе к удовлетворительному.
Кожа нормальной окраски, без сыпи. Выявлена небольшая гиперемия и сухость мягкого
нѐба, задней стенки глотки, миндалины увеличены, несколько отѐчны, отмечается
гиперплазия лимфоидных фолликулов. Симптомы ригидности затылочных мышц,
Брудзинского, Кернига отрицательные.
Вопросы:
1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных с учѐтом
синдромального подхода и обоснуйте его.
2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему
заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.
3. Укажите основные методы лабораторной диагностики.
4. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную
диагностику.
5. Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-поликлинической
помощи?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000386

1. У больного катаральный синдром, синдром инфекционной интоксикации,
ринофарингит. Можем предположить ОРВИ (аденовирусная инфекция, ринофарингит),
период разгара, лѐгкое течение.

2. ДНК-вирусы семейства Adenoviridae. Аденовирусы вызывают у детей и взрослых
поражение кишечника и верхних дыхательных путей. Возможны генерализованные
формы. Вирус нестоек в окружающей среде. Путь передачи возбудителя - воздушно-
капельный. Источником является человек. Заболевание характеризуется сезонностью.

3. Гемограмма при аденовирусных инфекциях не характерна. Обнаружение вируса
производят при помощи ПЦР отделяемого верхних дыхательных путей, мазков из носа.
РТГА и РН применяют для ретроспективной диагностики.

4. Грипп (ведущий синдром - трахеит); риновирусная инфекция (ринит); парагрипп
(ларингит), респираторно-сентициальная инфекция (бронхиолит), менингококковый
назофарингит.

5. Препараты Интерферона. Индукторы Интерферона (Циклоферон, Анаферон).
Иммуномодуляторы для местного применения в виде аэрозолей (ИРС-19). НПВС.
Антигистаминные препараты. Местная обработка - полоскание горла Фурацилином,
ромашкой, обработка спреями с а/б. Антибактериальная терапия назначается при
присоединении вторичной инфекции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 290 [K000457]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная К. 58 лет страдает артериальной гипертензией (АД – 175/105–160/95 мм рт. ст.).
Отмечает повышение АД в течение 18 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в сутки,
Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг.
Объективно: повышенного питания. Рост 158 см, вес 91 кг. Индекс массы тела – 36,5
кг/м². Объѐм талии 120 см, объѐм бѐдер 128 см. Состояние удовлетворительное. Кожные
покровы чистые. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. ЧСС – 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень
у рѐберного края.
Биохимический анализ крови: холестерин общий – 7,2 ммоль/л; триглицериды – 3,12
ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; креатинин – 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови натощак –
6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 9,0 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет – «соломенно-жѐлтый», относительная плотность – 1014,
прозрачная, реакция кислая, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты – единичные в поле
зрения.
Анализ мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки.
СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 70 уд/мин, гипертрофия левого желудочка.
ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс массы
миокарда левого желудочка 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ – 65%.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие группы антигипертензивных препаратов Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация бета-блокатор и
диуретик? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (комбинация Амлодипина в
дозе 10 мг/сутки и препарата из группы блокаторов РААС (ингибитор АПФ или
антагонист рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение
диеты – АД в пределах 120–130/70–80 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, общий
холестерин – 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 100
мкмоль/л, СКФ (по формуле Кокрофта-Голта) = 65,3 мл/мин; альбуминурия – 10 мг/сутки.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000457
1. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 3. Ожирение 1 ст.
Гиперлипидемия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек II стадии,
альбуминурия 2А стадия.

2. Диагноз «артериальной гипертонии (АГ)» установлен на основании жалоб больного на
повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 18 лет);
установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия
АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек -
микроальбуминурия, сердца - гипертрофия миокарда ЛЖ). Степень риска ССО поставлена
на основании наличия метаболического синдрома, ХБП. Диагноз «хронической болезни
почек (ХБП)» определен по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) и
снижении СКФ. Диагноз «метаболического синдрома» установлен на основании наличия
ожирения, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП),
гипергликемии натощак.

3. Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для оценки
стабильности повышения АД, суточного профиля АД; консультация врача-окулиста и
проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-
исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

4. Для комбинации предлагаются: ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к
ангиотензину II и антагонисты кальция. Выбор препарата из этих групп основан на их
органопротективных свойствах. Данные группы препаратов обладают наибольшим
кардиопротективным эффектом (по регрессу ГЛЖ); ингибиторы АПФ и антагонисты
рецепторов к ангиотензину II обладают наиболее выраженным нефропротективным
эффектом. Комбинация бета-блокатор и диуретик назначена неправильно, оба класса
препаратов не имеют существенных органопротективных эффектов и вызывают
лекарственный метаболический синдром.

5. Продолжать антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое
наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его физическую
активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время нельзя говорить
о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может быть связано в
частности с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции и данное значение
СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек через 6 месяцев.
Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении
целевых цифр АД через 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 291 [K000458]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 43 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на периодически
появляющуюся головную боль в затылочной области. Боли беспокоят около месяца на
фоне напряженного рабочего графика (ночные дежурства), курит примерно 20 лет до 15

содержание .. 49 50 51 52 ..