Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 49

Больной К. 34 лет. Заболел остро с подъѐма температуры тела до 37,5°С. Жалуется на 
потливость, кашель с мокротой серозного характера, слабость, недомогание, похудел на 4 
кг. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы. Освободился 3 
месяца назад. Перкуторно: незначительное притупление лѐгочного звука в верхних 
отделах. Аускультативно: в верхних отделах – дыхание жѐсткое, в нижних отделах – 
ослабленное везикулярное. Микроскопически в мокроте - КУМ+++.  
Рентгенологически: во всех лѐгочных полях определяются очаговые тени размером 5-7 мм 
в диаметре с размытыми контурами, в верхних отделах очаги имеют тенденцию к 
слиянию и распаду. В крови обнаружены маркеры гепатита С.  
Вопросы:  
1. Наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Какое лечение должно быть назначено в данном случае?  
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?  
5. Сформулируйте прогноз. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003274  
1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+.  

2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: предъявляет 
жалобы на слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5°С, снижение 
аппетита, похудел на 4 кг, кашель, при аускультации - в верхних отделах – дыхание 
жесткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное, перкуторно: незначительное 
притупление лѐгочного звука в верхних отделах. Контакт с больными туберкулѐзом имел 
в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. Рентгенологически – синдром 
очаговой диссеминации в верхних и средних отделах обоих лѐгких. Очаги сливаются 
между собой, имеются признаки распада. Микроскопически найдены КУМ.  

3. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. В связи с пребыванием 
больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную 
лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ 
назначается комбинация из шести препаратов: четырѐх препаратов первого ряда 
(Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из 
группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно 
устойчивости МБТ.  

4. Саркоидозом, грибковыми поражениями лѐгких, пневмокониозами, экзогенным 
аллергическим альвеолитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.  
 
5. Неблагоприятный. У больного можно предполагать множественную лекарственную 
устойчивость МБТ в связи с пребыванием в местах лишения свободы. В крови 
обнаружены маркеры гепатита С. Так как большинство противотуберкулѐзных препаратов 
гепатотоксичны, у данного больного может развиться лекарственный гепатит. Из-за МЛУ 
и гепатита С не удастся, скорее всего, подобрать эффективную схему терапии. При 
увеличении трансаминаз более, чем в 5 раз, придѐтся отменять препараты. На этом фоне 
сроки лечения будут удлиняться, процесс может трансформироваться в хронический 
диссеминированный либо фиброзно-кавернозный туберкулѐз.  
 
 
 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 270 [K000058]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  

Больная 39 лет обратилась в поликлинику с жалобами на боли в горле при глотании, 
першение, повышение температуры тела до 37,5 ºС. Больна в течение 3 дней. Объективно: 
слизистая оболочка нѐбных миндалин и передних нѐбных дужек гиперемирована. Нѐбные 
миндалины I степени гипертрофии, покрыты налѐтом беловатого цвета, легко 
снимающимся, налѐт растирается между шпателями. Задняя стенка глотки умеренно 
гиперемирована.  

-121 г/л, 

 

Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Через 2 дня у данной больной усилились жалобы на боль в горле, больше при глотании, 
больше справа, появилась боль в правом ухе, затруднение при глотании и при открывании 
рта, общее недомогание. Объективно: температура 38,5 ºС. Голос имеет гнусавый оттенок, 
открывание рта затруднено. В глотке определяется гиперемия слизистой оболочки, 
инфильтрация паратонзиллярной области справа, асимметрия зева за счѐт смещения 
правой миндалин медиально. Язычок резко отѐчен и смещѐн несколько влево. 
Подчелюстные лимфоузлы справа уплотнены, увеличены и болезненны. Как вы можете 
оценить подобную ситуацию? Поставьте диагноз и обоснуйте.  
4. Какие методы диагностики необходимо провести?  
5. Поставьте диагноз в соответствии с МКБ.10 J03.0 Стрептококковый тонзиллит. J03.8 
Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями.  
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный. J36 Перитонзиллярный абсцесс. 
 
 
 СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000058  
1. Основной диагноз: «лакунарная ангина».  

2. Диагноз «лакунарная ангина» поставлен на основании жалоб на боли в горле, 
клинической картины: гиперемия нѐбных миндалин и наличие налѐтов беловатого цвета, 
которые легко снимаются и растираются между шпателями. В клиническом анализе крови 
- картина бактериального воспаления.  

3. Развилось осложнение лакунарной ангины – паратонзиллярный абсцесс. Диагноз можно 
поставить на основании клинической картины: усиление болей в горле и ухудшение 
состояния пациентки после возникновения лакунарной ангины, появлении носового 
оттенка голоса, тризма жевательной мускулатуры; данных фарингоскопии - асимметрия 
мягкого нѐба за счет отѐка и инфильтрации паратонзиллярной области и смещения 
миндалины медиально.  

4. 1. Бактериологическое исследование слизи и плѐнок с миндалин на палочку дифтерии 
(Corinebacteriumdiphtheriae).  
 
2. Экспресс-тест для определения бета-гемолитического стрептококка со слизистой 
оболочки миндалин.  
3. Анализ мочи.  
4. ЭКГ.  
5. Клинический анализ крови в динамике.  
6. СРБ.  
7. РФ.  
8. АСЛО.  
5. Предварительный диагноз можно поставить, используя шифр J03.9 Острый тонзиллит 
неуточнѐнный. После уточнения возбудителя при наличии БГСА- J03.0 Стрептококковый 

тонзиллит. При наличии других микроорганизмов J03.8 Острый тонзиллит, вызванный 
другими уточнѐнными возбудителями. Осложнение: J36 Перитонзиллярный абсцесс.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 271 [K000304]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациентка 52 лет страдает железодефицитной анемией и принимает по поводу этого 
заболевания препараты железа (II). В связи с обострением хронического пиелонефрита 
пациентке назначен Ципрофлоксацин по 250 мг 2 раза в сутки. Оба препарата больная 
принимала одновременно. Через 5 дней от начала приѐма Ципрофлоксацина сохраняется 
субфебрильная лихорадка, поллакиурия.  
Вопросы:  
1. Каковы возможные причины неэффективности антибиотикотерапии?  
2. Какие исследования необходимо выполнить дополнительно?  
3. По данным бактериологического анализа мочи выделена Escherichia coli, 
чувствительная к Ципрофлоксацину. С чем связана неэффективность лекарственной 
терапии?  
4. Каковы будут Ваши дальнейшие рекомендации по лечению?  
5. Какова длительность приѐма препаратов железа? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000304  
1. 1. Отсутствие чувствительности возбудителя хронического пиелонефрита к 
Ципрофлоксацину.  
 
2. Железа сульфат уменьшает всасывание Ципрофлоксацина, тем самым снижая его 
биодоступность.  
2. Анализ мочи по Нечипоренко, бактериологический анализ мочи.  

3. Железа сульфат уменьшает всасывание Ципрофлоксацина, тем самым снижая его 
биодоступность.  

4. Приостановить лечение препаратами железа на время лечения антибактериальным 
препаратом.  

5. До момента нормализации уровня гемоглобина, с последующим приѐмом в течение 1 
месяца.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 272 [K000307]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
У больной 35 лет, находившейся на лечении в урологическом отделении по поводу 
мочекаменной болезни, повысилась температура до 39 ºС, озноб, симптом поколачивания 
резко положительный. В общем анализе мочи признаки инфекции мочевых путей.  
Поставлен диагноз «острый пиелонефрит» на фоне мочекаменной болезни, в 
баклабораторию отправлен материал для посева.  
Вопросы:  
1. Препарат какой группы антибактериальных химиотерапевтических средств Вы бы 
рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор  
2. Через 2 дня антибиотикотерапии клинический эффект незначительный, 
бактериологически выяснено, что кишечная палочка – продуцент ß-лактамаз 
расширенного спектра, разрушающего все пенициллины и цефалоспорины. Предложите 
выбор антибиотика.  

3. Данные бактериологического анализа показали чувствительность кишечной палочки к 
Имипенему и Меропенему. Какой из них назначить больной?  
4. На 4 день применения Меропенема появилась крапивница, отѐк Квинке, в связи с чем 
препарат отменѐн. Предложите замену препарата.  
5. Какой длительности должен быть курс антибиотикотерапии при осложнѐнном 
пиелонефрите? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000307  
1. Наиболее частой причиной инфекции мочевых путей является кишечная палочка. 
Поэтому по международным и российским рекомендациям для стартовой терапии 
необходимы Цефалоспорины III поколения, к которым высокочувствительны 
энтеробактерии, в том числе кишечная палочка. Пациентке необходимо назначить 
Цефтриаксон по 2,0 г в/в 1 раз в сутки.  

2. Рекомендации доказательной медицины требуют назначения Карбапенемов.  

3. Меропенем несколько лучше, чем Имипенем действует на Гр (-) палочки, поэтому 
рекомендуется Меропенем по 500 мг 3 раза в сутки.  

4. Необходим препарат активный в отношении кишечной палочки, не относящийся к ß- 
лактамным антибиотикам – Этотигециклин по 100 мг в/в 1 раз в сутки.  

5. 2-3 недели.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 273 [K000309]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больному 52 лет поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия 
напряжения стабильная, ФК II». С 30 лет страдает атопической бронхиальной астмой 
средней тяжести. В качестве базисной терапии получает Серетид ингаляционно. 
Приступы астмы купируются Сальбутамолом. По поводу ИБС начал получать 
Метопролол по 25 мг 2 раза в день. На второй день начала приѐма Метопролола у 
больного участились приступы астмы, наблюдается снижение пиковой объѐмной скорости 
выдоха.  
Вопросы:  
1. Предположите причину учащения приступов астмы и снижения пиковой скорости 
выдоха.  
2. Предположите альтернативные антиангинальные препараты в данной ситуации.  
3. Какие нежелательные эффекты может вызвать Верапамил?  
4. При ЭХО-кардиографии у больного обнаружена фракция выброса 35%. Верапамил 
отменѐн. Предложите антиангинальную терапию.  
5. Бисопролол также обладает отрицательным инотропным действием, будет ли латентная 
сердечная недостаточность противопоказанием к применению Бисопролола? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000309  
1. Причиной ухудшения дыхательной функции является бронхоспастическое действие 
Метопролола, ß- адреноблокатора.  

2. Альтернативным препаратом является блокатор кальциевых каналов Верапамил, 
обладающий отрицательным хронотропным, инотропным эффектами и, как следствие, 
антиангинальным действием при отсутствии бронхоспастического эффекта.  

3. В данной ситуации Верапамил может усугубить скрытую сердечную недостаточность. 
Поэтому необходим эхокардиографический контроль. При уменьшении фракции выброса 
меньше 40-45% Верапамил необходимо отменить.  

4. Вместо Метопролола, индекс селективности которого 1:20, необходимо назначить 
Бисопролол с индексом селективности 1:75, в связи с чем Бисопролол редко ухудшает 
бронхиальную проводимость.  
 
5. ß-адреноблокаторы показаны при хронической сердечной недостаточности. Бисопролол 
в данной ситуации не только обладает антиишемическим действием, но и улучшает 
диастолическую функцию и опосредованно – систолическую функцию миокарда.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 274 [K000311]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной 65 лет с диагнозом «гипертоническая болезнь II степени, ИБС, стенокардия 
напряжения стабильная, ФК II, гиперлипидемия (ОХС – 6 ммоль/л, ЛПНП – 4 ммоль/л, 
ЛПВП – 1,0 ммоль/л), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II стадия, ФК II». 
АД – 135/95 мм рт. ст., имеется фибрилляция предсердий, постоянная форма, ЧСЖ – 85 
уд/мин.  
Больной получает лечение: Эналаприл по 5 мг 2 раза, Нифедипин по 10 мг 2 раза, 
Изосорбитадинитрат пролонгированный 40 мг 2 раза, Гипотиазид 25 мг 1 раз утром, 
Дигоксин 0,25 мг 1 раз в сутки, Верапамил по 120 мг 3 раза. Состояние больного не 
улучшается.  
Вопросы:  
1. Оцените обоснованность получаемых препаратов.  
2. Какая группа препаратов является важнейшей при ИБС, ХСН и фибрилляции 
предсердий?  
3. Какие осложнения возможны при постоянной форме фибрилляции предсердий, и какие 
меры профилактики должны быть предприняты?  
4. Какой антикоагулянт необходим и каковы меры контроля эффективности и 
безопасности?  
5. Каковы меры по борьбе с гиперлипидемией у больного? 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000311  
1. Нифедипин назначен необоснованно, так как дигидропиридины короткого действия 
исключены из постоянного лечения артериальной гипертензии (вызывает рефлекторную 
активацию симпатической нервной системы). За счѐт этого действия он не только не 
показан при АГ, но и противопоказан при ИБС и фибрилляции предсердий. 
Изосорбитадинитрат является препаратом 2 ряда при ИБС, может ухудшить 
гемодинамику при ХСН, а Верапамил подавляет почечную экскрецию дигоксина.  

2. Это ß- адреноблокаторы: Бисопролол, Метопролол, Карведиол.  

3. При фибрилляции предсердий возможно образование тромба в предсердии и 
усугубление гемодинамики при ХСН, необходимы антикоагулянты. Возможно ухудшение 
гемодинамики из-за высокой частоты желудочковых сокращений (85 ударов в минуту).  

4. Одним из рекомендованных антикоагулянтов при фибрилляции предсердий является 
варфарин в стартовой дозе 2,5 мг 1 раз в день. Первое определение МНО необходимо 
через 36 часов после первой дозы, затем каждые 3 дня. Целевой уровень МНО– 2-3.  

5. Гипохолестериновая диета и назначение статинов – Симвастатин, Аторвастатин, 
Розувастатин в стартовой дозе 10 мг.  

 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 275 [K000314]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной К. 45 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому с жалобами на 
головокружение, перебои в работе сердца, мелькание «мушек» перед глазами. В течение 5 
лет страдает гипертонической болезнью, эпизодически при повышении АД принимает 
Каптоприл. Сегодня после тяжѐлой физической нагрузки (поднял шкаф на 2 этаж) 
появилось подобное состояние.  
Объективно: кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. Тоны 
сердца аритмичные, ЧСС – 120 уд/мин, частые экстрасистолы. АД – 180/100 мм рт ст. В 
лѐгких дыхание проводится во все отделы, хрипов не слышно, ЧД – 18 в мин.  
Периферических отѐков нет. На ЭКГ: синусовый ритм, прерываемый частыми 
предсердными экстрасистолами, признаки гипертрофии левого желудочка, ЧСС – 120 
уд/мин.  
Вопросы:  
1. Выделите ведущие клинические синдромы.  
2. Поставьте диагноз.  
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
4. Препараты выбора для купирования гипертонического криза у данного больного. 
Обоснуйте свой выбор.  
5. Плановое лечение гипертонической болезни у данного больного. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000314  
1. Синдром артериальной гипертензии; синдром нарушения сердечного ритма и 
проводимости.  

2. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Артериальная гипертензия 3 степени. Степень риска 
4. Наджелудочковая экстрасистолия. Гипертонический криз гиперкинетического типа. Н 1 
стадии, 2 ф. кл.  

3. Диагноз «артериальная гипертония» (АГ) установлен на основании жалоб больного на 
нестабильность АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 5 лет); 
установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия 
АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (гипертрофия 
миокарда левого желудочка). Степень риска ССО поставлена на основании наличия 
поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка) и высоких цифр 
артериальной гипертензии 180/100 мм рт. ст. Диагноз гиперкинетического криза 
выставлен в связи с его быстрым развитием, гиперемией кожных покровов, тахикардией.  
 
4. Лечение: для купирования криза гипертонического с учѐтом наджелудочковых 
нарушений ритма: Пропранолол 20 мг сублингвально, при неэффективности - Клонидин 
(Клофелин) 0,15 мг сублигвально или Каптоприл 25 мг сублингвально. Согласно 
рекомендациям ВНОК (2010 г.) для купирования гипертонических кризов можно 
использовать Каптоприл, Пропранолол, Клонидин и т. д. У пациента отмечаются частые 
наджелудочковые экстрасистолы, поэтому лучше начать с Пропранолола (Анаприлина) 
сублингвально, так как Пропранолол обладает ещѐ и антиаритмическим действием, при 
недостаточном снижении АД дополнительно можно дать таблетку Каптоприла, при 
неэффективности – дополнительно сублингвально таблетку Моксонидина (Физиотенза) 
0,4 мг или Клонидина (Клофелина) 0,15 мг 1 т. Недостаток: Клонидин - учѐтный 
препарата списка Б (сильнодействующие средства), подлежит особому списанию.  

5. Как один из вариантов лечения: Эналаприл 20 мг 2 раза в сутки, Индапамид 2,5 мг 
утром, Метопролол 25 мг 2 раза в сутки. Учитывая гиперкинетический вариант 
гемодинамики у данного больного, в обязательном порядке при отсутствии 
противопоказаний должны присутствовать В-адреноблокаторы. ИАПФ могут назначаться 
при любом варианте гемодинамики. При недостаточном эффекте при любом варианте 
гемодинамики можно подключить диуретики, лучше тиазидоподобные (Индапамид).  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 276 [K000317]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту участковому с 
жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого 
бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе.  
Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда обнаружила 
красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2–3 дней резко 
увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лѐгкий зуд, общее самочувствие 
не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала местное 
лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства, 
улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на 
правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в 
суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила 
обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на 
консультацию к инфекционисту.  
Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в лесу, на 
следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности левого 
бедра, которого удалила пинцетом.  
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, выявлен 
участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности 
левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над 
непоражѐнной кожей краями, в центре эритема бледная. Местного повышения 
температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым тазобедренным суставом 
отѐка, гиперемии нет.  
В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 70 
уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех 
отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание по поясничной области 
безболезненное с обеих сторон.  
Вопросы:  
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.  
4. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной 
терапии. Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор.  
5. Назовите методы профилактики данного заболевания. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000317  
1. Иксодовый клещевой боррелиоз, подострое течение, эритемная форма, с 
преимущественным поражением суставов.  

2. Диагноз «иксодовый клещевой боррелиоз» установлен на основании жалоб больной на 
появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра; 
эпиданамнеза – возникновение эритемы через 12 дней после присасывания в этой области 
клеща; объективных данных: выявление типичной кольцевидной мигрирующей эритемы 

(КМЭ) – участка гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре с интенсивно 
красными и поднимающимися над непоражѐнной кожей краями, с более бледным 
центром, безболезненной, без местного повышения температуры (патогномоничный 
симптом). При наличии КМЭ выставляется эритемная форма заболевания. На основании 
клиники можно говорить о подостром течении инфекции, так как у больной через три 
месяца КМЭ появилась на коже правого плеча. Место не связано с укусом клеща, что 
говорит о гематогенной диссеминации возбудителя. Учитывая наличие жалоб на боли в 
левом тазобедренном суставе и отсутствие поражений других органов, можно говорить о 
преимущественном поражении суставов.  
 
3. При проведении диагностики большое значение имеет выяснение эпидемиологического 
анамнеза (посещение лесных массивов, парковых зон, факт укуса клещей) и ранних 
клинических проявлений (наличие кольцевой мигрирующей эритемы – патогномоничный 
синдром, возможно гриппоподобного синдрома). В зависимости от стадии клещевого 
боррелиоза для выявления возбудителя в биологических средах (сыворотке крови, 
синовиальной жидкости, ликворе, биоптатах кожи) используются микроскопия, для 
выявления РНК возбудителя проводится ПЦР-исследование, для определения 
специфических антител – серологические реакции (ИФАили РИФ). У данного пациента 
предпочтительным является определение антител в крови (антитела появляются через 3-6 
недель от начала заболевания), в синовиальной жидкости. С целью оценки тяжести 
органоспецифических поражений может выполняться рентгенография суставов, 
диагностическая пункция суставов, ЭКГ, ЭЭГ.  

4. При наличии у пациентов с эритемой признаков поражения суставов и других органов 
показаны Пенициллин или Цефалоспорины II и III поколения с внутримышечным или 
внутривенным введением препаратов. Назначать препараты тетрациклинового ряда и 
полусинтетические пенициллины нецелесообразно, так как у некоторых больных после 
проведѐнного курса этими антибиотиками возникают рецидивы, поздние осложнения, а 
болезнь приобретает латентное или хроническое течение. Препаратом выбора является 
Цефтриаксон, который назначается 1 раз в день в суточной дозе 2,0 г на протяжении 14-20 
дней.  

5. С целью предупреждения инфицирования клещевым боррелиозом при посещении 
лесов, лугов необходимо надевать защитную одежду, использовать репелленты, после 
прогулки внимательно осмотреть кожные покровы на предмет возможного внедрения 
кровососущего насекомого. При обнаружении клеща его необходимо удалить 
самостоятельно либо обратиться в ближайший травмпункт. Извлечѐнный клещ должен 
быть доставлен в санитарно-эпидемиологическую лабораторию для проведения экспресс-
теста на боррелии методом темнопольной микроскопии, ПЦР. При выявлении боррелий в 
присосавшимся клеще показана экстренная химиопрофилактика (не позже 5 дня с 
момента присасывания). Возможно использование следующих препаратов: Доксициклин 
– 0,1 1 раз в день (5-10 дней), Бициллин-3 – 1,2 млн ЕД в/м однократно, Ретарпен – 2,4 млн 
ЕД в/м однократно, Амоксиклав – 0,375 3 раза в день детям и 0,625 3 раза в сутки 
взрослым (5 дней), Цефиксим (Супракс) – 0,4 г 1 раз в сутки в 6 дней. Детям до 12 лет 
назначается по 8 мг/(кг/сут) в 1 или 2 приѐма на протяжении 6 дней, Сумамед по схеме: 
1,0 г в один приѐм внутрь в первый день и по 0,5 г 1 раз в сутки в последующие 4 дня. 
Необходимо контрольное клинико-лабораторное обследование пациента через 1-3 месяца 
после проведѐнного курса для исключения инфицирования боррелиозом.  
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 277 [K000320]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть