Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 5

33

 

 

Ситуационная задача 30 [K000186] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  М.  24  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

головную боль, общую слабость и утомляемость, снижение аппетита. 

Из анамнеза известно, что в возрасте 14 лет после перенесенного ОРЗ у пациента 

появились  отѐки  лица,  сохранялась  субфебрильная  температура  в  течение  3-4  месяцев, 
были изменения в моче. Лечился у врача-педиатра участкового около года «от нефрита», 
получал Преднизолон. Последний год чувствовал себя хорошо, заметных отѐков не было. 
Во  время  медосмотра  выявлено  повышение  АД  -  140/90  мм  рт.  ст.  и  пастозность  лица. 
Было рекомендовано обратиться в поликлинику по месту жительства для обследования и 
верификации диагноза. 

При  осмотре:  нормального  телосложения,  ИМТ  =  21  кг/м

2

,  кожа  бледная,  сухая, 

имеются  следы  расчѐсов  на  руках,  пояснице,  туловище,  отѐки  лица  и  кистей  рук.  Язык 
сухой,  с  коричневатым  налѐтом.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Границы 
относительной  сердечной  тупости  расширены  влево  на  1,5  см  от  срединно-ключичной 
линии.  Пульс  -  76  ударов  в  минуту,  высокий.  АД  -  140/90  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий, 
безболезненный  при  пальпации  во  всех  отделах.  Печень  и  селезѐнка  не  увеличены. 
Симптом  поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.  Отмечает  уменьшение 
выделяемой мочи. Отѐков на нижних конечностях нет. 

Общий анализ крови: эритроциты – 3,2×10

12

/л, гемоглобин – 105 г/л, лейкоциты – 

5,2×10

9

/л,  палочкоядерные  нейтрофилы  –  4%,  сегментоядерные  нейтрофилы  –  65%, 

эозинофилы – 3%, моноциты – 5%, лимфоциты – 23%, СОЭ – 12 мм/ч.  

Биохимические  исследования  крови:  общий  холестерин  –    7  ммоль/л,  креатинин 

крови – 170 мкмоль/л, мочевина крови – 11 ммоль/л. 

В  анализах  мочи:  удельный  вес  –  1009,  белок  –  1,1%,  лейкоциты  –  2-4  в  поле 

зрения, эритроциты выщелочные – 7-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 2-3 в поле 
зрения. Альбуминурия - 250 мг/сут. СКФ (по формуле CKD-EPI) – 55 мл/мин. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте предполагаемый диагноз. 

3. Нужны ли дополнительные исследования для уточнения диагноза?  

4. Какова дальнейшая тактика ведения пациента? 

5. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в 
качестве нефропротективной терапии? Обоснуйте свой выбор. 

34

 

 

Ситуационная задача 31 [K000187] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  18  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на  боли  в 

животе, рвоту, повышение температуры. 

Анамнез: заболел вчера (со слов больного, после сильного переохлаждения), когда 

у  него  появились  боли  в  суставах  рук  и  ног,  повысилась  температура  до  38,5°С.  Утром 
появилась частая рвота, боли в животе схваткообразного характера, вздутие живота. 

Объективно:  у  больного  отмечено  повышение  температуры  до  38°С,  обложенный 

сухой  язык.  Патологии  со  стороны  лѐгких  и  сердца  не  выявлено.  Отмечается  вздутие 
живота  и  напряжение  передней  брюшной  стенки,  положительный  симптом  Щеткина-
Блюмберга. Пульс – 110 в мин. АД - 110/70 мм рт. ст. На голенях обильные петехиальные 
высыпания.  Выраженная  припухлость  и  болезненность  при  пальпации  голеностопных, 
коленных и лучезапястных суставов справа и слева.  

Общий анализ крови: эритроциты –  4,2×10

12

/л, гемоглобин –  136 г/л, тромбоциты 

–    200×10

9

/л,  лейкоциты  –    21,0×10

9

/л,  эозинофилы  –  12%,  палочкоядерные  –  10%, 

сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 6%, моноциты – 4%, СОЭ - 42 мм/час. 

Биохимические исследования крови: креатинин –  290 мкмоль/л, АсАТ –  17 Ед/л; 

АлАТ – 23 Ед/л, глюкоза –  4,9 ммоль/л. 

Общий анализ мочи: удельный вес – 1021; белок – 0,068 г/л; лейкоциты – 6-8 в поле 

зрения; эритроциты – 20-25 в поле зрения свежие, неизмененные. 
Вопросы: 

1. Укажите основной синдром в клинической картине. 

2. Сформулируйте предположительный диагноз. 

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику в 
первую очередь? 

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? 

5.  Какие  группы  лекарственных  препаратов  и  немедикаментозные  методы  лечения 
являются наиболее важными в терапии данного заболевания? 

35

 

 

Ситуационная задача 32 [K000188] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной К. 39 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухой 

кашель, повышение температуры до 37,5 °С, общую слабость, боль в грудной клетке при 
дыхании.  В  анамнезе  –  переохлаждение.  Объективно:  бледность  кожных  покровов, 
небольшое  отставание  правой  половины  грудной  клетки  при  дыхании.  При  перкуссии 
лѐгких  ясный  лѐгочный  звук  над  всей  поверхностью  лѐгких.  При  аускультации: 
ослабленное дыхание и шум трения плевры с правой стороны ниже угла лопатки. 

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки – без патологии. 

Вопросы: 

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Укажите объѐм дообследования, необходимый для уточнения диагноза. 

4.  С  какими  заболеваниями  требуется  провести  дифференциальную  диагностику 
данного состояния? 

5. При прогрессировании заболевания уменьшились кашель и боль в грудной клетке, 
появилась  выраженная  одышка,  при  клиническом  осмотре  появились  притупление 
перкуторного  тона,  ослабление  везикулярного  дыхания  и  голосового  дрожания  в 
нижних  отделах  правого  лѐгкого.  Какое  инструментальное  исследование  следует 
выполнить повторно и с какой целью? 

36

 

 

Ситуационная задача 33 [K000190] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  К.  48  лет,  экономист,  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  с 

жалобами на сжимающие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левое 
плечо,  возникающие  при  ходьбе  через  100  метров,  иногда  в  покое,  купирующиеся 
приѐмом  1-2  таблетками  Нитроглицерина  через  2-3  минуты,  одышку,  сердцебиение  при 
незначительной  физической    нагрузке.  Боли  в  сердце  впервые  появились  около  5  лет 
назад. Принимает Нитроглицерин для купирования болей, Кардикет 20 мг 2 раза в день – 
для профилактики болей в сердце, Аспирин 100 мг на ночь. Принимал статины около двух 
лет,  последние  два  года  не  принимает.  За  последние  полгода  снизилась  переносимость 
физической нагрузки. Больной курит около 20 лет, по 1 пачке в день. Наследственность: 
отец умер в возрасте 62 лет от инфаркта миокарда. 

Общее 

состояние 

удовлетворительное. 

Нормостенической 

конституции. 

Периферических отѐков нет. ЧДД - 18 в минуту, в лѐгких дыхание везикулярное, хрипов 
нет.  Границы  сердца  при  перкуссии:  правая  -  правый  край  грудины  IV  межреберье, 
верхняя  –  III  межреберье,  левая  –  на  1,0  см  кнутри  от  левой  среднеключичной  линии  V 
межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС 
– 82 удара в минуту. АД - 135/80 мм рт. ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. Симптом 
поколачивания по поясничной области отрицательный. 

Липиды  крови:  общий  холестерин  -  6,8  ммоль/л;  триглицериды  –  1,7  ммоль/л; 

холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,9 ммоль /л. 

ЭКГ  в  покое:  ритм  -  синусовый,  ЧСС  –  80  ударов  в  минуту.  ЭОС  не  отклонена. 

Единичная желудочковая экстрасистола. 

Эхо-КГ:  уплотнение  стенок  аорты.  Толщина  задней  стенки  левого  желудочка 

(ТЗСЛЖ)  –  1,0  см;  толщина  межжелудочковой  перегородки  (ТМЖП)  -  1,0  см.  Камеры 
сердца  не  расширены.  Фракция  выброса  левого  желудочка  (ФВ)  -  57%.  Нарушения 
локальной и глобальной сократимости левого желудочка не выявлено. 

ВЭМ-проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль 

за грудиной, сопровождающаяся появлением депрессии сегмента ST до 3 мм в I, II, V2-V6, 
исчезнувших в восстановительном периоде. 

Коронароангиография: стеноз в/3 левой коронарной артерии - 80%, с/3 огибающей 

артерии - 80%. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 

2. Проведите обоснование клинического диагноза. 

3. Назовите основные факторы риска атеросклероза. 

4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение. 

5. Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?  

37

 

 

Ситуационная задача 34 [K000191] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Женщина  32  лет  обратилась  к  врачу-терапевту  участковому  с  жалобами  на 

участившиеся  в  течение  последнего  месяца  приступы  удушья,  они  сопровождаются 
слышимыми  на  расстоянии  хрипами,  кашлем  с  выделением  небольшого  количества 
вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 
лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает 
с  переходом  на  новую  работу  в  библиотеку.  В  течение  последнего  месяца  симптомы 
возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.  

Объективно: 

общее 

состояние 

удовлетворительное. 

Нормостенической 

конституции.  Кожные  покровы  бледно-розового  цвета,  высыпаний  нет.  Периферические 
отѐки  отсутствуют.  Над  лѐгкими  дыхание  жѐсткое,  выслушиваются  рассеянные  сухие 
свистящие  хрипы.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  ритм  правильный,  ЧСС  –  72 
удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  гемоглобин  -  123  г/л,  лейкоциты  - 

4,8×10

9

/л,  эозинофилы  -  16%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  66%,  лимфоциты  -  18%, 

моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.  

Анализ  мокроты  общий:  слизистая,  лейкоциты  -  5-7  в  поле  зрения,  плоский 

эпителий - 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна. 

Рентгенограмма  лѐгких.  Инфильтративных  теней  в  лѐгких  не  определяется. 

Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.  

Спиротест.  Исходные  данные:  ЖЕЛ  -  82%,  ОФВ1  -  62%,  ФЖЕЛ  -  75%.  Через  15 

минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. Обоснуйте степень тяжести заболевания. 

2. Как проводится проба с бронходилататором? Оцените результаты. 

3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 

4. Назначьте лечение. 

5. Имеются ли показания к назначению ингаляционных глюкокортикоидов в данном 
случае?  

38

 

 

Ситуационная задача 35 [K000192] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной Н. 25 лет предъявляет жалобы на частый (до 10-15 в сутки) жидкий стул с 

примесью  крови  и  слизи,  боли  в  левой  подвздошной  области,  повышение  температуры 
тела до 38,3°С, резкую общую слабость, похудание. Нарушение стула отмечает в течение 
2  месяцев,  но  7  дней  назад  в  кале  появилась  кровь,  повысилась  температура,  появились 
слабость, недомогание, головокружение. 

Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Кожа  бледная.  Язык  слегка 

обложен  белым  налетом.  Живот  овальной  формы,  несколько  вздут.  При  пальпации 
определяется  умеренная  болезненность  в  области  нисходящего  отдела  толстой  кишки. 
Перкуторно размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. 

Общий анализ крови: гемоглобин – 90 г/л, СОЭ – 35 мм/ч, лейкоциты - 13,0×10

9

/л; 

лейкоформула:  базофилы  -  1%,  эозинофилы  -  5%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  20%, 
сегментоядерные нейтрофилы - 40%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%. 

Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумин – 40 %, АЛТ – 42,68 

ед/л, АСТ – 32 ед/л, серомукоид – 2,0 ммоль/л, СРБ – (+++), фибриноген – 5 г/л. 

Копрограмма: цвет кала – коричневый, характер – неоформленный, в поле зрения – 

большое количество лейкоцитов, эритроцитов. Реакция Трибуле – резко положительная. 

Ирригоскопия:  отмечается  быстрое  заполнение  толстой  кишки  бариевой  взвесью, 

равномерное  сужение  просвета  кишки  (симптом  «водопроводной  трубы»),  расширение 
ректоректального  пространства,  сглаженность  гаустр,  ячеистый  рельеф  слизистой  в 
области  поперечно-ободочной  кишки,  в  области  прямой  и  сигмовидной  кишок  – 
множественные дефекты наполнения. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте диагноз. 

2.  Перечислите  предрасполагающие  факторы,  приводящие  к  развитию  данного 
заболевания. 

3. Какие внекишечные проявления возможны при данной патологии? 

4.  Какие  антицитокины  необходимы,  и  в  каких  ситуациях  они  назначаются  при 
данном заболевании? 

5. Какие антибактериальные препараты показаны при данном заболевании? 

39

 

 

Ситуационная задача 36 [K000193] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная 36 лет направлена врачом-терапевтом  участковым в клинику с  жалобами 

на  резкую  слабость,  головокружение,  мелькание  мушек  перед  глазами,  одышку  при 
физической  нагрузке,  периодически  возникающие  колющие  боли  в  области  сердца, 
склонность к употреблению мела, теста.  

В анамнезе: слабость и быстрая утомляемость отмечаются около 6 лет, к врачу не 

обращалась. Во время беременности 2 года назад в гемограмме выявлялась анемия лѐгкой 
степени,  препараты  железа  не  получала.  Ухудшение  состояния  около  2  недель,  когда 
появилась  одышка  и  боли  в  области  сердца.  Акушерско-гинекологический  анамнез: 
гиперполименоррея с 12 лет, беременностей  – 5, роды – 2, медицинских абортов – 3. Из 
перенесѐнных  заболеваний:  простудные,  язвенная  болезнь  двенадцатиперстной  кишки, 
хронический пиелонефрит.  

Объективно:  кожные  покровы  бледные,  сухие.  Ногти  с  поперечной 

исчерченностью, расслаиваются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. 
В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 
систолический шум на верхушке сердца. ЧСС - 92 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт. ст. 
Язык  влажный,  сосочки  сглажены.  Печень  и  селезѐнка  не  пальпируются.  Симптом 
поколачивания отрицателен с обеих сторона. 

Общий  анализ  крови:  гемоглобин  –  82  г/л,  эритроциты  -  3,2×10

12

/л,  цветовой 

показатель  -  0,7,  ретикулоциты  -  13%,  тромбоциты  -  180×10

9

/л,  лейкоциты  -  4,2×10

9

/л, 

палочкоядерные  нейтрофилы  -  6%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  62%,  лимфоциты  - 
29%, моноциты - 3%, СОЭ – 18 м/ч; анизоцитоз, гипохромия эритроцитов. 

Содержание железа в сыворотке крови – 4,0 мкмоль/л, общая железосвязывающая 

способность сыворотки – 86,4 мкмоль/л, насыщение трансферрина – 5,0%, сывороточный 
ферритин - 10 мкг/л. 
Вопросы: 

1. Поставьте предварительный диагноз больной. 

2. Чем может быть обусловлен систолический шум на верхушке сердца? 

3.  Какие  лабораторные  и  инструментальные  методы  исследования  необходимо 
назначить больной для уточнения диагноза? 

4. Назначьте лечение. Обоснуйте выбор терапии. 

5.  Какие  рекомендации  Вы  могли  бы  дать  пациентке  по  вторичной  профилактике 
заболевания?  

40

 

 

Ситуационная задача 37 [K000194] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с жалобами на частые головные боли, 

головокружения, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Болен около 6 
лет,  периодически  регистрировалось  повышение  АД  до  180/100  мм  рт.  ст.  Лечился 
эпизодически при повышении АД (Капотен, Фуросемид). Курит по пачке сигарет в день 
около  20  лет,  отмечает  частое  злоупотребление  алкоголем.  Работа  связана  с  частыми 
командировками. Наследственность: у матери гипертоническая болезнь, сахарный диабет 
2 типа. 

Объективно: 

общее 

состояние 

удовлетворительное. 

Гиперстенического 

телосложения, ИМТ - 34 кг/м

2

. Кожные покровы лица гиперемированы. Периферических 

отѐков нет. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. ЧДД  - 18 в минуту. Границы сердца: 
правая  –  у  правого  края  грудины  IV  межреберье,  верхняя  –  III  ребро,  левая  -  по  левой 
срединно-ключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на 
аорте,  ритм  правильный.  ЧСС  -  88  ударов  в  мин.  АД  -  190/110  мм  рт.  ст.  Печень  не 
увеличена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. 

Липиды  крови:  общий  холестерин  -  7,4  ммоль/л;  триглицериды  –  2,6  ммоль/л; 

холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,2 ммоль/л. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Какие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний присутствуют у больного? 

3. Составьте план дополнительного обследования больного. 

4. Какие немедикаментозные рекомендации Вы сделаете в первую очередь? 

5.  Какие  диуретики  можно  рекомендовать  пациенту  в  составе  комбинированной 
терапии?