Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 6

Ситуационная задача 38 [K000195]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное

мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение
температуры тела до 37,6 °С.

Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад

во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды – без
осложнений. В последующем обострения заболевания не отмечалось. Ухудшение
состояния 5 дней назад после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной

окраски, периферических отѐков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Грудная  клетка  обычной  формы.  Частота  дыхания  -  20  в  минуту.  В  лѐгких  дыхание
везикулярное,  хрипы  не  выслушиваются.  Границы  относительной  сердечной  тупости  в
пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС  - 90 в минуту. АД –
140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом
поколачивания положительный справа.

Анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×10

/л, лейкоциты -

14,0×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные

нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×10

/л, СОЭ –

24 мм/час.

Биохимические показатели крови: креатинин - 0,08 ммоль/л, мочевина - 6,5

ммоль/л.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая,

лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек

деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.
Вопросы:

1. Какой можно поставить диагноз?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить больной для
уточнения диагноза? Обоснуйте.

3. Можно ли проводить лечение больной в амбулаторных условиях? Показания для
госпитализации.

4. Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и
контроль эффективности лечения.

5. Какую фитотерапию можно рекомендовать в период ремиссии заболевания?

Ситуационная задача 39 [K000196]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего характера в подложечной области,

возникающие натощак и по ночам, изжогу, тошноту, иногда, на высоте болей, рвоту,
приносящую облегчение.

Данные симптомы беспокоят 10 лет, возникают, в основном, весной и осенью.

Самостоятельно  принимает  соду,  Алмагель,  вызывающие  положительный  эффект.
Настоящее  обострение  связывает  с  приѐмом  Вольтарена  по  поводу  болей  в  поясничной
области.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной окраски, влажная.

Пульс – 60 ударов в минуту, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым
налетом. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации резко болезненный в
эпигастральной области. Стул со склонностью к запорам (1 раз в 2 дня).

Общий анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, СОЭ – 10 мм/ч, лейкоциты – 5,2×10

/л;

лейкоформула: палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%,
лимфоциты - 27%, моноциты - 5%.

Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 32 ед/л. Диастаза мочи – 64 ед.
ЭФГДС: пищевод свободно проходим, кардия смыкается. В желудке натощак

содержится  большое  количество  светлой  секреторной  жидкости  и  слизи.  Складки
слизистой  оболочки  желудка  утолщены,  извитые,  диффузно  гиперемированы.  Луковица
12-перстной  кишки  деформирована,  на  задней  стенке  выявляется  дефект  слизистой
оболочки  до  0,7  см  в  диаметре.  Края  дефекта  имеют  чѐткие  границы,  гиперемированы,
отѐчны.  Дно  дефекта  покрыто  фибринозными  наложениями  белого  цвета.
Постбульбарные отделы без патологии.

Хелик-тест: базальный уровень – 4 мм; нагрузочный уровень – 10 мм; показатель

прироста – 6 мм; Нр (+).
Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите экзогенные и эндогенные предрасполагающие факторы, приводящие
к развитию данного заболевания.

3. Показания к госпитализации.

4. Осложнения данного заболевания.

5. Назначьте лечение.

Ситуационная задача 40 [K000197]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

В кардиологическое отделение госпитализирован больной К. 24 лет, студент.

Жалобы на одышку при ходьбе до 100 м, усиление одышки в горизонтальном положении,
сердцебиение, общую слабость, отѐки на ногах. В течение 2 месяцев отмечает появление
одышки, слабости. Неделю назад появились перебои в работе сердца и сердцебиение, с
этого же времени появились отѐки на ногах.

Из перенесѐнных заболеваний отмечает ОРЗ, аппендэктомию в детском возрасте,

грипп около 4 лет назад.

Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожа бледная. Отѐки голеней, стоп.

Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Притупление  перкуторного  звука  в
нижних отделах лѐгких. Дыхание везикулярное, в нижних отделах крепитирующие хрипы,
ЧДД  -  26  в  минуту.  Верхушечный  толчок  в  VI  межреберье  на  3  см  кнаружи  от  левой
среднеключичной  линии.  Границы  относительной  тупости  сердца:  правая  -  на  2  см
кнаружи  от  правого  края  грудины,  верхняя  -  II  межреберье  по  левой  среднеключичной
линии,  левая  -  по  передней  подмышечной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,
систолический  шум  на  верхушке  и  в  V  точке  аускультации. Ритм  сердца  неправильный,
ЧСС  –  122  удара  в  1  минуту,  АД  -  100/80  мм  рт.  ст.,  средний  пульс  -  105  в  минуту,
неритмичный. Размеры печени по Курлову - 14×11×10 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 4,0×10

/л, СОЭ - 10 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки выявлен синдром кардиомегалии.
Эхо-КС: дилатация левого и правого желудочков, диффузный гипокинез, фракция

выброса - 28%.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, ЧЖС - 132 в 1 минуту.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие изменения миокарда выявляются при гистологическом исследовании при
данном заболевании?

3. Перечислите ЭКГ признаки фибрилляции предсердий.

4. Назначьте лечение данному пациенту.

5. Нуждается ли пациент в восстановлении синусового ритма?

Ситуационная задача 41 [K000198]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после

переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой
слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке,
повышение температуры тела до 37,4°С.

Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в

год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка
при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1
пачке в день.

При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен

на  выдохе.  Грудная  клетка  бочкообразной  формы.  Над  лѐгочными  полями  перкуторный
звук  с  коробочным  оттенком.  Дыхание  равномерно  ослаблено,  с  обеих  сторон
выслушиваются  сухие  свистящие  хрипы.  ЧДД  -  24  в  мин.  Тоны  сердца  приглушены,
акцент  2  тона  на  лѐгочной  артерии,  там  же  выслушивается  диастолический  шум,  ритм
правильный,  ЧСС  -  90  ударов  в  минуту.  АД  -  120/80  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Периферических отѐков нет.

Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×10

/л, эозинофилы - 1%,

нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч.

Рентгенограмма органов грудной клетки: лѐгочные поля повышенной

прозрачности,  лѐгочный  рисунок  усилен,  деформирован,  сосудистый  рисунок  усилен  в
центре  и  обеднѐн  на  периферии,  корни  лѐгких  расширены,  выбухание  ствола  лѐгочной
артерии. Инфильтративных изменений не выявлено.

ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка.
Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 32% от должных

величин.
Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения
диагноза?

3. Назначьте лечение.

4. Критерии назначения антибактериальной терапии при данном заболевании.

5. Определите показания к госпитализации.

Ситуационная задача 42 [K000218]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Женщина 75 лет предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, в

мелких суставах кистей, боль в коленных суставах, особенно при первых движениях после
периода покоя. Утренняя скованность около 30 мин. Указанные жалобы беспокоят более
10 лет, периодически принимала Диклофенак 100 мг/сут с положительным эффектом. В
последнее время пациентка стала отмечать сложности при одевании, принятии душа,
подъѐме и спуске по лестнице из-за боли в суставах. Сопутствующие заболевания: около
10 лет повышение АД до 180/110 мм рт. ст., 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной

окраски,  влажности.  Варикозное  расширение  вен  нижних  конечностей.  Пастозность
голеней.  Вес  -  96  кг,  рост  -  162  см.  Узелковая  деформация  II-V  дистальных
межфаланговых суставов и  II-III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей.
Дефигурация  коленных  суставов  за  счет  периартикулярного  отѐка,  при  сгибании
коленных  суставов  интраартикулярный  хруст,  объѐм  движений не  изменѐн,  пальпация и
движения  умеренно  болезненны.  Припухлость  и  деформация  грудино-ключичного
сочленения  справа,  пальпация  его  безболезненна.  Болезненность  при  пальпации
паравертебральных  точек  поясничного  отдела  позвоночника.  В  лѐгких  дыхание
везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм
правильный.  ЧСС  –  86  ударов  в  минуту.  АД  -  150/90  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 7,7×10

/л, СОЭ - 15

мм/час. Биохимический анализ крови без патологии.

Иммунологический анализ крови: ревматоидный фактор отрицательный, С-

реактивный белок - 8 мг/л.

Общий анализ мочи без патологии.

Вопросы:

1. Сформулируйте развѐрнутый диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова тактика ведения больной (немедикаментозная и медикаментозная)?

5. Какие дополнительные назначения необходимо сделать с учѐтом сопутствующих
заболеваний?

Ситуационная задача 43 [K000219]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 49 лет предъявляет жалобы на выраженную слабость, постоянную

сонливость, похудание на 6 кг за полгода, десневые и носовые кровотечения, увеличение
живота в объѐме, зуд. Из анамнеза – длительное злоупотребление алкоголем.

Состояние средней тяжести. При осмотре выявляется желтушность кожи,

слизистых,  склер,  сосудистые  звѐздочки  в  области  шеи,  груди,  пальмарная  эритема,
контрактура  Дюпюитрена.  Имеется  атрофия  мышц  верхнего  плечевого  пояса,  дефицит
веса  (вес  58  кг  при  росте  177  см  –  ИМТ  -  17).  Определяются  подкожные  гематомы  на
руках и ногах. Живот увеличен в объѐме. При перкуссии выявляется жидкость в брюшной
полости. Печень пальпируется на 4 см ниже уровня рѐберной дуги, край острый, плотный.
Перкуторные  размеры  -  13×11×6  см.  Увеличены  перкуторные  размеры  селезенки  17×12
см.

Белок общий - 59 г/л, альбумины - 48%, глобулины - 52%, гамма-глобулины –

28,5%.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Назовите синдромы поражения внутренних органов.

3. Обоснуйте, почему выделили указанные синдромы.

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

5. Какие группы препаратов следует назначить больному?

содержание .. 4 5 6 7 ..