Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 3

Ситуационная задача 16 [K000153]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной В. 65 лет обратился в поликлинику с жалобами на общую слабость,

плохой аппетит, затруднение при глотании, одышку при минимальной физической
нагрузке (вставание с кровати, одевание), отѐки ног, постоянные, несколько
увеличивающиеся к вечеру.

Анамнез заболевания: больным себя считает около полугода, когда стали

появляться вышеописанные жалобы. Врач-терапевт участковый, обнаружив желтушность
и бледность кожных покровов, увеличение печени, направил больного в инфекционное
отделение больницы с подозрением на вирусный гепатит.

При осмотре: состояние больного тяжѐлое, значительная бледность и умеренная

иктеричность кожи и слизистых оболочек, выражены одутловатость лица, отѐки голеней.
Сознание  ясное,  речь  замедлена.  Лимфоузлы  не  увеличены.  В  нижних  отделах  лѐгких
небольшое  количество  влажных  хрипов.  Сердце  увеличено  на  2  см  влево  от  левой
среднеключичной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,  систолический  негрубый  шум  над
всеми  точками.  Пульс  –  109  в  1  мин,  ритмичный.  АД  –  90/60  мм  рт.  ст.  Язык  ярко-
красный, гладкий, с трещинами. Печень выступает на 3-4 см из-под края рѐберной дуги,
чувствительная при пальпации. Пальпируется край селезѐнки.

Неврологический статус: дистальные гиперстезии, повышение глубоких

сухожильных рефлексов, снижена сила мышц нижних конечностей.

Данные ЭКГ: ритм синусовый, блокада правой ножки пучка Гиса.
Отрицательный зубец Т в V4-V6 отведениях.
Анализ крови: эритроциты - 1,0×10

/л, гемоглобин - 40 г/л, МСМ - 110 fL,

лейкоциты - 3,6×10

/л, тромбоциты - 150×10

/л, ретикулоциты - 0,1%, СОЭ – 23 мм/ч,

палочкоядерные нейтрофилы – 15%, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, лимфоциты –
31%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, анизоцитоз (макроцитоз),
пойкилоцитоз, мегалоциты, тельца Жолли, кольца Кэбота.
Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Ситуационная задача 17 [K000154]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 69 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на

пульсирующие постоянные головные боли в височных областях, снижение зрения,
ноющие боли в мышцах плеч, коленных, плечевых, локтевых суставах, скованность до 12
часов дня, похудание на 5 кг за последний год.

Анамнез заболевания: болеет в течение 2 лет, началось с болей в суставах, мышцах,

затем присоединились головные боли, снижение зрения. В связи с усилением симптомов
обратилась к врачу.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые физиологической окраски. Обнаружены плотные и извитые височные артерии,
болезненные при пальпации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отѐков и
синовитов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, эритроциты - 3,3×10

/л, лейкоциты -

5×10

/л, СОЭ – 36 мм/ч, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы

– 55%, лимфоциты – 34%, моноциты – 4%, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%. СРБ – 15
мг/дл.
Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Ситуационная задача 18 [K000156]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациентка С. 22 лет направлена в стационар для обследования с жалобами на

выраженную слабость, диарею до 3-4 раз в сутки, стул кашицеобразный, без
патологических примесей, снижение массы тела на 5 кг за 6 месяцев, боли в
околопупочной области, сухость во рту, постоянную жажду.

Пациентка считает себя больной в течение 6 лет, когда впервые появилась диарея

до  5-6  раз  в  сутки,  начал  снижаться  вес,  появились  отѐки  на  ногах.  Периодически
проходила нормализация стула на фоне приѐма противодиарейных препаратов. Пациентка
отмечает,  что  нарушения  стула  появлялись  после  употребления  в  пищу  молочных
продуктов,  хлебобулочных  изделий,  макарон,  каш.  Обследовалась  у  инфекционистов  –
инфекционная патология исключена.

Общий осмотр. Состояние средней степени тяжести за счѐт выраженной слабости,

сознание ясное. Рост – 163 см, вес – 45 кг. Кожные покровы бледные, чистые, слизистые
бледно-розовые.  Лимфоузлы  безболезненные,  не  увеличены.  Язык  влажный,  чистый.  В
легких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  АД  –  100/70  мм  рт.  ст.,  ЧСС  –  75  ударов  в
минуту,  пульс  ритмичный.  Живот  при  пальпации  мягкий,  участвует  в  акте  дыхания,
болезненный  в  эпигастральной,  околопупочной  областях.  Печень,  селезѐнка  не
увеличены. Определяются небольшие отѐки голеней до 2/3.

Лабораторные исследования: гемоглобин – 89 г/л, эритроциты – 3,72×10

/л,

лейкоциты – 6,1×10

/л, тромбоциты – 266×10

/л, СОЭ – 34 мм/ч. Анализ мочи – без

особенностей. Реакция кала на скрытую кровь – отрицательная. Глюкоза крови: 8:00 – 4,5
ммоль/л, 13:00 – 7,0 ммоль/л, 22:00 – 11,9 ммоль/л. Гликолизированный гемоглобин -
9,3%. Биохимические показатели: биллирубин общий – 23,8 мкмоль/л, биллирубин
прямой – 2,8 мкмоль/л, АЛТ – 69 Е/л, АСТ – 45 Е/л, γ-ГТП – 25 Е/л, щелочная фосфотаза –
118 Е/л, натрий – 137 мкмоль/л, калий – 4,3 мкмоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л, мочевина
– 4,3 мкмоль/л, общий белок – 51 г/л, антитела к глиадину (IgG) - 135 Ед/мл.

ФГДС. Пищевод: слизистая оболочка гиперемирована, в средней и нижней трети

множественные поверхностные эрозии, покрытые жѐлтым фибрином в виде «творожных
масс», кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: содержимое – слизь с примесью
светлой желчи в большом количестве. Слизистая умеренно гиперемирована, складки не
утолщены. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки – слизистая
гладкая, отсутствуют кишечные ворсинки, гиперемирована, отѐчная, в просвете желчь.

Консультация проктолога: жалобы на периодическую диарею, временами с

примесью слизи. Проведена ректороманоскопия. Патологических изменений не
выявлено.
Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения.

Ситуационная задача 19 [K000158]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная З. 21 года, инвалид с детства (ДЦП, задержка психического развития),

поступила в клинику с жалобами матери на быструю утомляемость, выпадение волос,
снижение аппетита, бледность кожи, извращение вкуса (ест землю), неустойчивый стул.

Анамнез жизни: отказывалась от еды, если в еѐ состав входило мясо (со слов

бабушки). Часто ела землю. Врачами за это время не наблюдалась, ничем не болела,
профилактические прививки не сделаны.

При поступлении в стационар состояние расценено как тяжѐлое. Больная вялая,

почти  безразлична  к  окружающему.  Сознание  ясное,  на  осмотр  реагирует  вяло.  Кожа  и
видимые слизистые очень бледные. В углах рта «заеды». В лѐгких везикулярное дыхание.
Тоны  сердца  ритмичные,  приглушены,  на  верхушке  и  над  областью  крупных  сосудов
выслушивается  систолический  шум  мягкого  тембра.  Живот  мягкий,  безболезненный  во
всех отделах при пальпации. Печень +3 см ниже рѐберного края. Селезѐнка пальпируется
у края подреберья, мягко-эластической консистенции. Моча светлая, стул 1-2 раза в день.
Зрение и слух не нарушены. Склеры светлые. Менингеальной, общемозговой и очаговой
симптоматики не отмечается.

Общий анализ крови: гемоглобин – 60 г/л, эритроциты – 2,6×10

/л, ретикулоциты –

0,4%, цветовой показатель – 0,63, лейкоциты – 7,2×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы –

2%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, эозинофилы – 4%, лимфоциты – 16%, моноциты
– 10%, СОЭ – 18 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, мочевина – 3,2 ммоль/л,

билирубин общий – 20,0 мкмоль/л, сывороточное железо – 4,1 мкмоль/л (норма 10,6-33,6
мкмоль/л), железосвязывающая способность сыворотки – 103 мкмоль/л (норма 40,6-62,5),
свободный гемоглобин не определяется.

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Ситуационная задача 20 [K000159]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент З. 43 лет предъявляет жалобы на утомляемость, слабость, головные боли,

одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие при спуске по
лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 20 минут, ограничение
объѐма движений.

Анамнез болезни: болеет около 4 лет, когда появились вышеперечисленные

жалобы,  за  медицинской  помощью  не  обращался,  занимался  самолечением,  принимал
настои  трав,  периодически  (1-2  раза  в  год)  –  массаж  суставов  и  туловища.  Начало
заболевания  постепенное:  появились  умеренные  боли  в  коленных  суставах  после
значительной физической нагрузки, в вечерние часы и в первую половину ночи, утренняя
скованность  в  течение  10  мин.  На  фоне  относительно  стабильного  течения  болезни  2-3
раза в год –  ухудшение самочувствия:  усиление болей в коленных суставах и появление
их припухлости.

Анамнез жизни. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась

значительная  прибавка  веса,  что  связывал  с  хорошим  питанием  и  малоподвижным
образом  жизни.  Работал  бухгалтером,  последние  6  лет  –  заместителем  главного
бухгалтера  предприятия.  Наследственный  анамнез:  мать  страдает  сахарным  диабетом,
отец  умер  в  52-летнем  возрасте  от  инфаркта  миокарда,  имел  какое-то  заболевание
суставов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, правильного телосложения,

повышенного питания. Рост  – 180 см, вес – 107 кг, окружность талии  – 115 см. Кожные
покровы  чистые,  физиологической  окраски.  Периферические  лимфатические  узлы  не
увеличены.  Периферических  отѐков  нет.  Тонус  мышц  нормальный.  Суставы  обычной
формы,  движения  не  ограничены,  крепитация  в  коленных  суставах  при  движении.
Дыхательная  система:  частота  дыханий  –  18  в  1  минуту.  Пальпация  грудной  клетки
безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуторно  –  лѐгочный  звук,  аускультативно  –  дыхание  везикулярное  с  обеих  сторон,
хрипов  нет.  Сердечно-сосудистая  система:  верхушечный  толчок  не  пальпируется.
Перкуторно:  правая  граница  относительной  сердечной  тупости  на  1  см  кнаружи  от
правого  края  грудины,  верхняя  –  нижний  край  III  ребра,  левая  –  2  см  кнаружи  от  левой
среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона
над  аортой,  ЧСС  –  84  удара  в  минуту,  ритм  правильный.  АД  -  165/95  мм  рт.  ст.
Пищеварительная система:  язык  и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот
увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов
брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры
печени по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 8×5 см.

Лабораторные и инструментальные данные.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,9×10

/л, гемоглобин – 147 г/л, лейкоциты –

8,2×10

/л, эозинофилы – 2%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные

нейтрофилы – 67%, лимфоциты – 25%, моноциты – 4%.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок – 0,033 г/л, эпителий –

единичный в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 68 г/л, альбумины – 55%, глобулины

– 45%, билирубин общий – 18 мкмоль/л, прямой – 13 мкмоль/л, непрямой – 5 мкмоль/л,
глюкоза – 6,4 ммоль/л, общий холестерин – 7,1 ммоль/л, холестерин липопротеинов
высокой плотности – 0,78 ммоль/л, триглицириды – 2,6 ммоль/л, содержание фибриногена
– 5,3 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 80 в мин. Горизонтальное пол. эл. оси. Гипертрофия левого

желудочка.
Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Ситуационная задача 21 [K000160]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 46 лет, водитель, поступил в приѐмное отделение стационара

самостоятельно. Жалобы на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области
с иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошноту, однократно рвоту съеденной
пищей, не приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость,
отсутствие аппетита на момент осмотра.

Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями

праздник, были погрешности в диете – приѐм острой и жирной пищи, алкоголя. Подобные
боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались
после приѐма Но-шпы. Часто ранее отмечал ощущение тяжести и вздутия в животе после
приѐма жирной пищи. В настоящее время отмечает тяжесть и ощущение «распирания» в
животе, мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 3 раза в течение последних
суток. Диурез не нарушен. Со слов жены – злоупотребляет алкоголем на протяжении
последних семи лет.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение

нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища
гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налѐтом. В лѐгких дыхание
жестковатое, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС
– 92 удара в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень при пальпации плотная,
безболезненная, около края рѐберной дуги. Размер по Курлову - 10×9×8 см. Селезѐнка не
пальпируется. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный
при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины -
отрицательные.

Лабораторные данные.
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,6×10

/л, СОЭ – 16 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1022, белок – 0,033%, анализ кала

– стеаторея, креаторея, амилорея.

УЗИ ОБП: печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь

75×35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.
Поджелудочная железа неоднородной структуры за счѐт гипо- и гиперэхогенных очагов,
немногочисленных

кальцификатов,

неравномерное

расширение

главного

панкреатического протока, размеры головки увеличены до 5 см. Свободной жидкости в
брюшной полости нет.

От ФГДС больной отказался.

Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

Ситуационная задача 22 [K000161]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная З. 22 лет жалуется на слабость, головокружение, повышенную

утомляемость, приступы сильной боли в правом подреберье.

Анамнез заболевания: с 11 лет больная отмечает периодически возникающую

желтушность

кожных

покровов,

сменяющуюся

бледностью.

Эти

приступы

сопровождались выраженной слабостью. В последние 8 лет больную стала беспокоить
боль в правом подреберье приступообразного характера, сопровождающаяся желтухой.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожные покровы и

видимые слизистые оболочки желтушные на общем бледном фоне, склеры иктеричные.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В лѐгких дыхание проводится по всем полям,
хрипов нет. ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, выслушивается дующий шум на
верхушке сердца. ЧСС - 84 удара в минуту. Печень при пальпации обычной консистенции,
болезненная, край закруглѐн, выступает на 2,5 см из-под края рѐберной дуги. Размеры по
Курлову - 12×10×9 см. Селезѐнка выступает на 3 см ниже левой рѐберной дуги. При
поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Результаты дополнительных исследований.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×10

/л, гемоглобин - 91 г/л, цветовой

показатель - 0,85, ретикулоциты - 14,8%, средний диаметр эритроцитов - 4 мкм,
лейкоциты - 11×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы - 11%, сегментоядерные нейтрофилы -

59%, лимфоциты - 30%, моноциты - 10%, СОЭ - 20 мм/ч. Осмотическая резистентность
эритроцитов (ОРЭ) - 0,78-0,56% (в норме мин. ОРЭ - 0,44-0,48%, макс. ОРЭ - 0,28-0,36%).

Биохимический анализ крови: билирубин - 111,2 мкмоль/л, прямой - 17,1 мкмоль/л,

непрямой – 94,1 мкмоль/л. Проба Кумбса отрицательная.
Вопросы:

1. Выскажите предполагаемый предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Проведите дифференциальный диагноз.

5. Составьте план лечения.

содержание .. 1 2 3 4 ..