Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 2

Ситуационная задача 9 [K000120]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме у врача-терапевта участкового в поликлинике женщина 61 года

предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований
по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом
подреберье при быстрой ходьбе, повышенную потливость. Вышеуказанные жалобы
появились около года назад, постепенно нарастали.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые  обычной  окраски.  Пальпируются  конгломераты  увеличенных  подчелюстных,
шейных,  подмышечных,  паховых  лимфоузлов,  при  пальпации  –  эластичные,
безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены –
шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре.
В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  не  слышно,  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца
ясные, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка выступает на 2 см из-под
края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×10

/л, Нв – 129 г/л, тромбоциты –

200×10

/л, лейкоциты – 39×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные

нейтрофилы – 2%, лимфоциты – 92%, моноциты – 4%, СОЭ – 30 мм/ч, тени Боткина-
Гумпрехта – 1-2 в поле зрения.
Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

5. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения?

Ситуационная задача 10 [K000121]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Л. 48 лет работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами

на  боли  в  пястно-фаланговых,  проксимальных  межфаланговых  суставах  кистей,
лучезапястных,  плечевых,  голеностопных  суставах,  в  плюснефаланговых  суставах  стоп;
слабость  в  кистях;  утреннюю  скованность  до  обеда;  субфебрильную  температуру  по
вечерам, общую слабость.

Из анамнеза. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились боли в

суставах. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными
противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца
появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных
суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела
за период болезни на 6 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отѐков

нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД
– 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД -
120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги.

Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые

суставы и II, III пястно-фаланговые суставы болезненные, припухшие. Болезненность в
лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%.
Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

Обследование.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×10

/л, гемоглобин – 131 г/л, лейкоциты –

8,6×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ – 54 мм/ч.

Биохимические анализы крови: глюкоза – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 15

мкмоль/л, креатинин – 54 мкмоль/л; общий белок – 76 г/л, альбумины - 50%, глобулины:
α1 – 6%, α2 – 14%, β – 12%, γ - 17%, СРБ – 17,2 мг, фибриноген – 5,8 г/л, мочевая кислота -
0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л).

Ревматоидный фактор: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). Антитела к ДНК –

отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.

На рентгенографии кистей, стоп: суставные щели умеренно сужены на уровне

проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии. Костная структура
изменена за счѐт эпифизарного остеопороза на уровне пястно-фаланговых суставов,
плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин – 134 г/л, СОЭ – 38 мм/час, СРБ -
10,2 мг/л, РФ – 17,2 МЕ/мл, сывороточное железо – 19 мкмоль/л. Сохраняются боли
во II, III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей,
лучезапястных суставах, утренняя скованность до 2-3 часов. Какова Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

Ситуационная задача 11 [K000122]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 54 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Предъявляет

жалобы на головную боль, шум в ушах.

Из анамнеза известно, что в течение 10 лет имеется повышенное артериальное

давление.  В  течение  полугода  нестабильное  АД  (колебания  от  120/80  до  170/110  мм  рт.
ст.),  сопровождающееся  головными  болями.  У  отца  гипертоническая  болезнь  с  50  лет.
Курит  по  пачке  сигарет  в  течение  30  лет.  Обследовался  в  стационаре  5  лет  назад,
выставлен  диагноз  «гипертоническая  болезнь».  Лечился  нерегулярно,  только  во  время
головной  боли  принимал  Каптоприл.  Вчера  злоупотребил  алкоголем,  поздно  лѐг  спать.
Сегодня утром отметил головную боль, шум в ушах, мелькание  «мушек» перед глазами,
головокружение.  Кроме  того,  появилась  тошнота,  однократно  была  рвота,  которая  не
принесла облегчения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ИМТ – 32 кг/м

Окружность  талии  (ОТ)  –  106  см.  Лицо  гиперемировано.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,
хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона на
аорте. Левая граница сердца – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. ЧСС – 90
ударов  в  минуту,  АД  -  190/120  мм  рт.  ст.  на  обеих  руках.  Живот  участвует  в  дыхании,
мягкий,  безболезненный,  печень  не  выступает  из-под  рѐберной  дуги.  Симптом
поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.  Отѐков  нет.  Физиологические
отправления  не  нарушены.  Заключение  ЭКГ:  ритм  синусовый  с  ЧСС  –  90  ударов  в
минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Опишите тактику оказания неотложной помощи при данном состоянии.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшего дополнительного обследования пациента
и обоснуйте его.

5. Для последующей терапии вы бы рекомендовали монотерапию или
комбинированную терапию? Обоснуйте.

Ситуационная задача 12 [K000123]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 32 лет при обращении в поликлинику к врачу-терапевту участковому

предъявляет жалобы на неоформленный стул с примесью крови до 10 раз в сутки,
схваткообразные боли внизу живота перед дефекацией, похудание на 7 кг за 3 месяца.

Из анамнеза: примеси крови в кале и неоформленный стул беспокоят в течение 3

месяцев. Температура не повышалась. Контакт с инфекционными больными отрицает, за
пределы области не выезжал. Курил 1 пачку сигарет в сутки 10 лет, год назад прекратил.
Злоупотребление алкоголем, внутривенную наркоманию отрицает. У родственников
заболеваний желудочно-кишечного тракта нет. Работает менеджером, профессиональных
вредностей нет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 36,7°С. Кожные покровы

бледные, влажные. Рост – 175 см, вес – 58 кг. В лѐгких везикулярное дыхание, побочных
дыхательных  шумов  нет.  ЧДД  –  18  в  минуту.  При  аускультации  –  ритм  сердца
правильный,  соотношение  тонов  в  норме,  шумов  нет.  ЧСС  –  98  ударов  в  минуту.  АД  –
110/70 мм рт. ст. (D=S). При осмотре живот симметричен, участвует в акте дыхания. При
пальпации мягкий, болезненный в левой фланговой и левой подвздошной области. Печень
по  Курлову  –  9×8×7  см.  Размеры  селезѐнки  –  6×4  см.  Мочеиспускание  свободное,
безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты – 2,7×10

/л, Hb - 108 г/л, цветовой показатель –

0,6, тромбоциты – 270×10

/л, лейкоциты – 7,0×10

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные

нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 27%, моноциты –
5%, СОЭ – 22 мм/ч.

Копрограмма: кал неоформленный, слизь +++, лейкоциты – 10-15 в поле зрения,

эритроциты – 5-6 в поле зрения

Фиброколоноскопия: слизистая нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой

кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом,
сосудистый рисунок смазан. В ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии,
покрытые фибрином.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп показаны для лечения пациента в данной ситуации?
Обоснуйте свой выбор.

5. Через 2 недели терапии отмечено уменьшение частоты стула до 2 раз в сутки, нет
примесей крови в кале. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш
выбор.

Ситуационная задача 13 [K000124]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Е. 23 лет, автомеханик, заболел две недели назад после переохлаждения.

Врачом-терапевтом  участковым  по  месту  жительства  диагностирован  острый  тонзиллит.
Была рекомендована терапия Амоксициллином курсом 10 дней, однако через 3 дня в связи
со значительным  улучшением самочувствия  и нормализацией температуры тела лечение
пациент  прекратил.  Через  две  недели  после  указанных  событий  больной  отметил
появление отѐков на лице, общую слабость и недомогание, снизился аппетит, появилась
головная  боль,  также  моча  стала  тѐмно-красного  цвета  и  уменьшилось  еѐ  количество.
Наряду  с  вышеперечисленными  симптомами  пациента  беспокоили  боли  в  животе  и
пояснице. При измерении артериального давления – АД 140/90 мм рт. ст.

При осмотре: кожные покровы бледные. При аускультации лѐгких дыхание

везикулярное,  побочных  дыхательных  шумов  нет,  ЧДД  –  17  в  минуту.  Тоны  сердца
приглушены,  ритм  правильный.  АД  –  140  и  90  мм  рт.  ст.  ЧСС  –  90  ударов  в  минуту.
Живот  мягкий,  безболезненный.  Размеры  печѐночной  тупости  по  Курлову  –  11×9×8  см.
Диурез – 700 мл в сутки.

Проведено лабораторное исследование.
Общий анализ крови: гемоглобин – 136 г/л, лейкоциты – 10,8×10

/л, СОЭ – 70

мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1025, протеинурия – 1,5 г/л,

лейкоциты – 14-15 в поле зрения, эритроциты – сплошь покрывают все поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 62 г/л, альбумин – 39 г/л, холестерин

– 4,5 ммоль/л, мочевина – 5,6 мкмоль/л, креатинин – 110 мкмоль/л, СКФ – 79,4
мл/мин/1,73 м

по CKD-EPI, титр АСЛ-О – 1:1000.

УЗИ почек: почки увеличены в размерах, контуры ровные, расположение

типичное; дифференцировка слоѐв паренхимы нарушена, эхогенность паренхимы
умеренно повышена; чашечно-лоханочная система без деформаций и эктазий.
Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назовите план обследования пациента.

4. Назначьте необходимую терапию.

Укажите,

каких

случаях

при

данном

заболевании проводится

иммуносупрессивная терапия.

Ситуационная задача 14 [K000129]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная 50 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на почти

постоянные мучительные головные боли, которые не снимаются обычными
гипотензивными средствами.

При осмотре: подчѐркнуто крупные ладони и стопы с толстыми пальцами (при

дополнительном расспросе указала, что больше не может, как раньше, носить модельную
обувь, так как еѐ невозможно подобрать по размеру). Голова крупная с большими
оттопыренными ушами и грубыми чертами лица. Явный прогнатизм. Зубы редкие. Язык
большой. Кожа с многочисленными папилломами, сальная, с обильной растительностью
по мужскому типу. Сердце, по рентгеновским данным, увеличено. АД - 120/80 мм рт. ст.
Пульс нормальный. Печень также увеличена, безболезненная.

Биохимический анализ крови: без существенных отклонений от нормы, уровень

глюкозы в крови - 6,3 ммоль/л.
Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данной больной?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Какие осложнения можно ожидать?

Ситуационная задача 15 [K000131]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной 48 лет проснулся ночью от болей в эпигастральной области,

сопровождающихся  слабостью,  потливостью,  тошнотой.  Ранее  боли  не  беспокоили,
считал себя здоровым. Попытка купировать боли раствором соды облегчения не принесла.
После  приѐма  Нитроглицерина  под  язык  боли  уменьшились,  но  полностью  не  прошли.
Сохранялись  тошнота,  слабость,  потливость.  Под  утро  была  вызвана  бригада  скорой
помощи. На снятой ЭКГ выявлен глубокий зубец Q в III и aVF отведениях; сегмент ST в
этих же отведениях приподнят над изолинией, дугообразный, переходит в отрицательный
зубец Т; сегмент ST в отведениях I, a VL и с V1 по V4 ниже изолинии.
Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте план дополнительного обследования пациента.

4. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?

5. Укажите противопоказания к проведению тромболизиса.

содержание .. 1 2 3 ..