Пропедевтика. Экзаменационные вопросы с ответами (2020 год) - часть 3

Билет 6

1. При заболеваниях желудка боли локализуются в этом органе и могут быть тупыми, приступообразными, режущими или ноющими. Болевые ощущения в желудке обычно появляются при следующих заболеваниях:гастрит перитонит язвенная болезнь желудка;бактериальные и вирусные инфекции;пищевое отравление. Наблюдается, изжога,метеоризм, тошнота,нарушение стула, неприятный вкус во рту,

Исслед: пальпация,аукскультация,рн-метрия,исслед зондом

2. Сердечная недостаточность (СН) – неспособность сердца обеспечить перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое, так и при физических нагрузках, без участия дополнительных компенсаторных механизмов
Острая сердечная недостаточность – осложнение различных заболеваний, заключающееся в нарушении кровообращения вследствие снижения насосной функции сердца или уменьшения его наполнения кровью.Среди причин можно выделить следующие:, острый инфаркт миокарда,быстропрогрессирующая аритмия или тяжелая брадикардия, острая тромбоэмболия легочной артерии, гипертонический криз, тампонада сердца, расслоение аорты, миокардит, травма сердца. К несердечным причинам относят: инфекции, особенно пневмония, сепсис, анемия, лекарственные .Основной причиной острой левожелудочковой недостаточности является дисфункция миокарда левого желудочка (инфаркт миокарда, гипертонический криз, нарушение ритма сердца). Характерны следующие симптомы: нарастающая одышка, усиливающаяся в положении лежа, вплоть до удушья. Крайним проявлением острой левожелудочковой недостаточности является кардиогенный шок. Острая правожелудочковая недостаточность возникает при тромбоэмболии легочной артерии, инфаркте миокарда правого желудочка, тампонаде сердца, астматическом статусе. Основные симптомы: набухание и повышение пульсации шейных вен, отеки, увеличение печени.

3. Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы (в том числе тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты),
сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и параксизмами полностью или частично обратимой обструкции бронхов,
клинически проявляющейся приступами удушья или дыхательного дискомфорта в виде свистящего дыхания, одышки, чувства заложенности в груди и/или приступообразного кашля, особенно по ночам или ранним утром
Генетическая предрасположенность
Атопия – способность организма к выработке повышенного количества Ig E в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды
Гиперреактивность дыхательных путей – это состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком легко или слишком мощно в ответ на провоцирующее вещество,Аллергены помещений,Клещи домашней пыли
Аллергены животных,грибы

Аллергический статус:
Определение аллергического статуса
Помогает определить факторы риска или триггеры.Помогает ограничить контакт с ними.Используются тесты
Кожные пробы
Апликационные, скарификационные, внутрикожные
Назальные пробы
Конъюктивальные пробы
Ингаляционные пробы

Степень 1. Интермиттирующая астма
Приступы болезни возникают редко
(менее одного раза в неделю)
Короткие обострения
Ночные приступы болезни возникают редко
ОФВ1 более 80 % от нормы
Степень 2. Лёгкая персистирующая астма

Симптомы болезни возникают чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут нарушать сон больного, угнетать физическую активность
Ночные приступы болезни возникают, по меньшей мере, 2 раза в месяц
ОФВ1 более 80 % от нормы
Степень 3. Персистирующая астма средней тяжести.Приступы астмы возникают практически ежедневно
Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность
Ночные приступы болезни случаются очень часто (чаще 1 раза в неделю)
ОФВ1 снижаются до показателей от 60 % до 80 % от нормальной величины
Степень 4. Тяжелая персистирующая астма. Приступы болезни возникают ежедневно
Ночные приступы астмы случаются очень часто
Ограничение физической активности
ОФВ1 около 60 % от нормы
Принципы терапии: глюкокортикостероиды(дексаметазон,флутиказон,стабилизаторы тучных клеток(интал)

Билет 7

1. Изучение основных жалоб часто позволяет сделать заключение об общем характере заболевания. Высокая температура, например, обычно свидетельствует об инфекционном заболевании; кашель с мокротой указывает на возможность заболевания легких.Установление начала заболевания позволяет судить о его характере — остром или хроническом.

2. Синдром аритмий, обусловленных образованием эктопических очагов повышенной возбудимости - экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия (клинико-инструментальная характеристика).

Эктопические ритмы, обусловленные образованием очагов повышенной возбудимости и механизмом повторного входа волны возбуждения

Экстрасистолия: предсердная, АВ соединения (узловая), желудочковая

Признаки предсердной экстрасистолы

Преждевременное появление комплекса PQRST

Деформация или изменение полярности зубца Р в экстрасистоле

Желудочковый комплекс не изменен

Наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы

Признаки узловой экстрасистолы

Преждевременное появление неизмененного QRS

Отрицательный зубец Р после экстрасистолического комплекса или его отсутствие (слияние Р с QRS)

Наличие неполной компенсаторной паузы после экстрасистолы

Признаки желудочковой экстрасистолы

Преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS

Деформация и расширение желудочкового комплекса QRS

Дискордантное смещение сегмента S-T и зубца Т от QRS

Отсутствие перед желудочковым комплексом зубца Р

Наличие полной компенсаторной паузы после экстрасистолы

. Пароксизмальная тахикардия: предсердная, АВ соединения, желудочковая

Признаки пароксизмальной желудочковой тахикардии

Приступ учащенного сердцебиения до 150-220 в минуту

Регулярность ритма

Деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным сегментом S-T и зубцом T

Атриовентрикулярная диссоциация (разобщение ритма желудочков и предсердий)

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенности симптоматологии, осложнения. Лабораторно-инструментальные методы исследования. Принципы терапии.

-Течение – циклическое, с чередованием периодов обострения и ремиссии

КЛИНИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

боли в эпигастрии (поздние, ночные, ранние) различной интенсивности, изжога, отрыжка кислым, рвота на высоте сильных болей, приносящая облегчение, запоры.

Поздние боли характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, антральном отделе желудка, ранние - в медиогастральном и субкар-диальном отделе желудка.

Боли при субкардиальном расположении язвы иррадиируют влево и вверх, что имитирует боли при патологии сердца. Расположение язвы в области большой кривизны крайне подозрительно на малигнизацию.

Осложнения

1.Перфорация — появление выраженной «кинжальной» боли в животе с последующим развитием острого перитонита

2.Кровотечение:

-малосимптомное течение (диагностируется при исследовании кала на скрытую кровь);

-рвота «кофейной гущей»;

-мелена (черный жидкий зловонный

стул)

3.Стеноз привратника:

-упорная рвота пищей съеденной накануне, гнилостного запаха;

-шум «плеска»

4.Пенетрация

5.Малигнизация

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

1.Диета

2.Эрадикационная терапия

3.Применение других групп лекарственных препаратов

(антациды, спазмолитики, седативные препараты)

4.применение противоязвенной терапии.

5.Ингибиторы протонной помпы (ИПП) или (Н+, К+)-АТФазы (омепразол и др.)

6. Невсасывающиеся антациды (например, кальция карбонат, магния оксид, алюминия гидроксид)

7. обволакивающие, альгинаты, спазмолитические и седативные средства.

Инструментальные методы исследования.

Основной метод диагностики — ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ, при котором выявляется язвенный дефект.

На месте зажившей язвы определяется рубец.

При рентгенологическом исследовании прямым признаком язвы является симптом «ниши», имеются косвенные признаки.

Билет 10

1. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии органов дыхания. Механизм возникновения, характеристика кашля, диагностическое значение.

Кашель – один из ведущих симптомов заболеваний органов системы дыхания. Это защитный рефлекс, служащий для удаления чужеродных веществ и патологического секрета из дыхательных путей
Возникает кашель при раздражении рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах в гортани, голосовых связках, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов.
Рефлекторная дуга кашля включает 5 компонентов: 1)Кашлевые рецепторы, 2)Афферентные нервы 3)Медулярный кашлевой центр 4)Эфферентные нервы 5)Эффекторы (дыхательные мышцы)
Характеристика кашля:
по характеру(непродуктивный или сухой, продуктивный или влажный) по интенсивности( покашливание, легкий или сильный) по продолжительности(кратковременный или приступообразный и постоянный) в зависимости от длительности(острый не более 3 недель, затяжной более 3 недель, хронический з и более месяца)
По ритму:
-Кашель в виде отдельных кашлевых толчков(ларингиты, трахеобронхииты)
-Кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, с некоторыми промежуткам(легочно-бронхиальный кашель)
-приступообразный(инородное тело, коклюш, бронх.астма)
По тембру:
-Громкий, лающий(при поражении гортани, сдавлении трахеи)
-Тихий, глухой(при альвеолярных поражениях)
-Сиплый( при воспалении голос.связок)
Время появления кашля:
-утренний(хрон. Воспал. Верх. Дых. Путей)
-вечерний(бронхиты, пневмонии)
-ночной(застойная серд. Недостаточность, туб. Легких)

2. Рвота. Механизм возникновения, виды рвоты, характеристика, клиническое значение.

Пищеводную рвоту наблюдают при выраженном сужении пищевода, например при рубцовых стриктурах или опухоли.

• Механизм: Пища скапливается над суженным отделом пищевода, а затем антиперистальтическими движениями мышечной оболочки пищевода выталкивается наружу. (Рвота в основном обуславливается сокращением мышц брюшного пресса; при этом выходная часть желудка плотно закрывается, тело желудка расслабляется, открывается вход в желудок, расширяются пищевод, полость рта)

Виды рвоты:

• Центральная (мозговая)

- Не предшествует тошнота

- Не связана с приемом пищи

- Сопровождается головной болью

- Скудное количество и не приносит облегчения

- При мигрени, опухолях и травмах ГМ, гипертоническом кризе, менингите

• Гематогенно-токсическая

- Предшествует тошнота

- Неукротимая

- Обильная

- Нет облегчения

- Воздействие на хеморецепторную триггерную зону токсинами

- Электролитные нарушения

• Висцеральная

Желудочная рвота: при остром гастрите, язвенной болезни, опухолях желудка

- Предшествует тошнота

- Связана с приемом пищи

- На высоте боли

-Приносит облегчение, самовызываемая

- Кислый запах рвотных масс

Отличительные особенности от рвоты желудочным содержимым.

• Пищеводная рвота возникает без предшествующей тошноты.

• Ей может предшествовать ощущение задержки пищи за грудиной.

• Рвотные массы содержат непереваренную пищу.

Иногда в рвотных массах можно заметить примесь крови. Причинами кровотечения выступают злокачественные опухоли, разрыв варикозно расширенных вен пищевода и пр.

3. Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда. Определение. Симптоматология, характеристика ангинозного состояния при инфаркте миокарде. Стадии инфаркта миокарда. Диагностика.

Ишемическая болезнь сердца - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

Факторы риска ИБС

• Неблагоприятный семейный анамнез: м- до 55, ж-до 65 лет

• Дислипидемия

• АГ

• Курение

• Сахарный диабет

• Низкая физическая нагрузка

• Избыточная масса тела

• Злоупотребление алкоголем

Наиболее типичным проявлением инфаркта миокарда является боль за грудиной. Боль «отдает» по внутренней поверхности левой руки, производя ощущения покалывания в левой руке, запястье, пальцах. Другими возможными областями иррадиации являются плечевой пояс, шея, челюсть, межлопаточное пространство, также преимущественно слева. Таким образом, и локализация, и иррадиация боли не отличается от приступа стенокардии.

Боль при инфаркте миокарда очень сильная, воспринимается как кинжальная, раздирающая, жгучая, «кол в грудной клетке». Иногда это чувство настолько невыносимо, что заставляет закричать. Также как и при стенокардии, может возникнуть не боль, а дискомфорт в грудной клетке: чувство сильного сжатия, сдавления, ощущение тяжести «стянуло обручем, сжало в тиски, придавило тяжелой плитой». У некоторых людей возникает лишь тупая боль, онемение запястий в сочетании с тяжелой и длительной загрудинной болью или дискомфортом в грудной клетке.

Начало ангинозной боли при инфаркте миокарда внезапное, часто в ночные или предутренние часы. Болевые ощущения развиваются волнообразно, периодически уменьшаются, но не прекращаются полностью. С каждым новой волной болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке усиливаются, быстро достигают максимума, а затем ослабевают.

Болевой приступ или дискомфорт в грудной клетке длится более 30 минут, иногда часами. Важно помнить, что для образования инфаркта миокарда достаточно продолжительности ангинозной боли более 15 минут. Еще одним важным отличительным признаком инфаркта миокарда является отсутствие уменьшения или прекращения боли в состоянии покоя или при приеме нитроглицерина (даже повторном).

Острый инфаркт миокарда диагностируется на основании 3-х основных критериев:

характерная клиническая картина – при инфаркте миокарда возникает сильная, часто раздирающая, боль в области сердца или за грудиной, отдающая в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть. Боль продолжается более 30 минут, при приеме нитроглицерина полностью не проходит и лишь не надолго уменьшается. Появляется чувство нехватки воздуха, может появиться холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха. Длительные боли в области сердца, которые продолжаются свыше 20-30 минут и не проходят после приема нитроглицерина, могут быть признаком развития инфаркта миокарда. Обратитесь в скорую.

характерные изменения на электрокардиограмме (признаки повреждения определенных областей сердечной мышцы). Обычно это образование зубцов Q и подъем сегментов ST в заинтересованных отведениях.

характерные изменения лабораторных показателей (увеличение в крови уровня кардиоспецифических маркеров повреждения клеток сердечной мышцы – кардиомиоцитов).

Билет 11

1.Основные методы исследования, общая семиотика при патологии органов дыхания. Механизм возникновения, характеристика болевого синдрома.

Объективное исследование больного с каким-либо заболевание легких, как и любого другого больного, начинается с общего осмотра. Затем проводится осмотр органов дыхания, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких. Строго соблюдая последовательность общего осмотра больного можно обнаружить различные отклонения от нормы:
1)Больные с заболевание органов дыхания нередко принимают вынужденное положение. Например: при плеврите предпочитают лежать на больной стороне, во время приступа бронхиальной астмы сидячие положение опираясь руками на постель. При этом включаются вспомогательные мышцы грудной клетки и тем самым несколько облегчается затрудненное дыхание.
2)Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, гиперемированными. Бледность отмечается при обильном легочном кровотечении
Гиперемия лица, сочитающая с цианозом и небольшой желтушной окраской склер, обнаруживается при воспалении доли легкого
3)При хронических нагноительных процессах(бронхоэктазы, хронический абцесс легкого и тд.) часто бывает положительный симптом барабанных палочек(концевые фаланки рук и ног увеличены) и симптом часовых стекол(ногти имеют выпуклую поверхность)
Болевой синдром: Появление боли в грудной клетки при патологии органов дыхания связано с раздражение болевых рецепторов, находящихся в плевре, крупных бронхов, а также с вовлечение в процесс сосудов легочного кровотока.
-поверхностные боли(ребра, мышцы, межреберные нервы)
-глубокие(плевра, диафрагма, трахея и тд.)
характерной особенностью болевых ощущений является усиление их при наклоне в пороженную сторону
Интенсивность боли свидетельствует об остром заболевании
боль за грудиной(острый трахеит)
колющая боль, темп, озноб, интоксикация(пневмония)

2. Синдром желтухи. Классификация желтух. Основные клинические и лабораторные признаки желтух различного происхождения.

выделяют:Печеночная желтуха (паренхиматозная);

Надпеченочная желтуха (гемолитическая)

Подпеченочная желтуха (механическая).

Паренхиматозная (печеночная) желтуха

Происходит повреждение клеток печени. Они неспособны фиксировать билирубин и производить его соединение с глюкуроновой кислотой. В результате в организме пациента наблюдается повышенный уровень билирубина, что приводит к пожелтению кожных покровов и слизистых больного.

Диагностировать печеночную желтуху достаточно сложно, поскольку может быть вызвана инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

При проведении лабораторных анализов при паренхиматозной (печеночной) желтухе результаты анализов больного могут быть следующими:

Кровь — повышенное содержание билирубина;

Моча — положительный результат на реакцию уробилиногена;

Кал — низкий уровень стеркобилина.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха

Этот вид желтухи может возникнуть вследствие чрезмерного распада эритроцитов крови в ретикулоэндотелиальной сист. Кожа имеет лимонный цвет,зуда нет

Такое явление чаще всего является результатом:

Биохимического дефекта самих эритроцитов;

Паразитов в крови;

Неудачного переливание крови (несовместимость донорского продукта);

Ядов гемолитических;

Распад в организме пациента больших по размеру гематом.

При назначении лабораторных анализов в период диагностики результаты у взрослых и новорожденных пациентов могут быть такими:

Кровь — высокий уровень общего и непрямого билирубина в крови;

Моча — отсутствие билирубина и положительная реакция на наличие уробилиногена.

Кал-темный

Подпочечная желтуха (механическая, обтурационная)

Причинами механической желтухи могут стать:

Закупорка желчных путей камнями или паразитами;

Сдавливание желчных протоков различными образованиями или увеличенными лимфатическими узлами.

При лабораторном исследовании результаты могут быть такими:

Кровь — повышенное содержание холестерина и желчных кислот, а также связанного билирубина;

Моча — высокое содержание прямого билирубина;

кал — отсутствие стеркобилина, что делает каловые массы бесцветными.

3. Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия). Определение. Классификация. Стратификация пациентов по степени риска. Симптоматология, диагностика Гипертонический криз. Принципы терапии.

хроническое заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.

Под АГ понимают повышение Ад_с >140 мм рт ст или Ад_д >90 мм рт ст,

Оптимальное <120\80

Нормальное 120-129\85

Высокое нормальное 130-139/89

Аг 1 степ 140-159\90-99

Аг 2 степ 160-179\100-109

Изолированная систолическая >140\<90

Жалобы: головные боли, головокружение, сердцебиение, перебои в обл. сердца, боли за грудиной, одышка, нарушение зрения, утомляемость, шум, звон в ушах

Физикальные: гиперстенический тип телосложения, ожирение, гиперемия лица, пульс напряженный, признаки гипертрофии ЛЖ, акцент 2 тона над аортой, систолический шум на верхушке и на крупных сосудах, признаки СН

Диагностика: Анамнез Физикальное исследование?
,Лабораторно – инструментальное исследование (обязательные): измерение АД; общий анализ крови, мочи; глюкоза крови; липидограмма; креатинин, мочевина, мочевая к-та, калий крови; ЭКГ; глазное дно; рентгенисследование органов грудной клетки; ЭхоКГ

Рентген - аортальная конфигурация сердца, аорта удлинена, уплотнена, расширена,УЗИ сердца – ГЛЖ, УЗИ почек и надпочечников

Гипертонический криз – внезапное повышение АД от нескольких часов до нескольких дней

Провоцируют: нервный стресс, физическое напряжение, переутомление, колебания барометрического давления

Симптомы: резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, ощущение жара, потливости, сердцебиения, боли в сердце, звона в ушах, носовые кровотечения, нарушение зрения, иногда потеря сознания

Изменения со стороны ЦНС: психомоторное возбуждение или заторможенность, вялость, сонливость
АД резко повышено САД до 200 и выше

Осложнения: ОНМК, ИМ, острая ЛЖ недостаточность

Терапия:

Диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность, что достигается радикальным изменением образа жизни.

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, Р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты (блокаторы рецепторов) ангиотензина II, а-адреноблокаторы. Кроме того, широко используют препараты центрального действия (например, клонидин), средства с комбинированными эффектами (адельфан).

Билет 15

1. болевые точки, фгдс, УЗИ, определение эластазы в кале, исследование показателей крови .Боли охватывать верхнюю часть живота и спину по типу «пояса» или же вообще без четкой локализации, а иногда даже имитируют почечную колику. Часто больные отмечают связь болевого синдрома с тошнотой или чувством тяжести после употребления пищи. Нередко пациента может беспокоить жидкий или кашицеобразный стул, ухудшение аппетита, частая рвота и чувство слабости в теле.

2. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Отсутствие зубца Р,

Различные расстояния между желудочковыми комплексами

По частоте ЧСС: нормосистолическая, тахисистолическая, брадисистолическая

Трепетание предсердий

Р отсутствует

равенство интервалов R – R правильная форма

Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

В первую очередь меняются контуры желудочкового комплекса, зубцы которого резко меняют свою высоту и ширину, становясь либо заострёнными, либо, наоборот, закруглёнными. Зачастую дифференцировать зубцы не представляется возможным. Амплитуда волн на ЭКГ может меняться и быть крупно- или мелковолновой. Частота сердечных сокращений увеличивается до трёхсот и более ударов в минуту. Помимо вышеперечисленных признаков, для ЭКГ при фибрилляции желудочков характерно различные промежутки между волнами и зубцами. Когда имеется фибрилляция предсердий и фибрилляция желудочков нарушается и форма зубца P, зачастую он пропадает полностью.

Билет 18

1. Объективное исследование больного начинается с общего осмотра. Затем проводится осмотр органов дыхания, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких. Строго соблюдая последовательность общего осмотра больного можно обнаружить различные отклонения от нормы:
1)Больные с заболевание органов дыхания нередко принимают вынужденное положение. Например: при плеврите предпочитают лежать на больной стороне, во время приступа бронхиальной астмы сидячие положение опираясь руками на постель. При этом включаются вспомогательные мышцы грудной клетки и тем самым несколько облегчается затрудненное дыхание.
2)Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, гиперемированными

3)При хронических нагноительных процессах(бронхоэктазы, хронический абцесс легкого и тд.) часто бывает положительный симптом барабанных палочек и симптом часовых стекол
Болевой синдром: Появление боли в грудной клетки при патологии органов дыхания связано с раздражение болевых рецепторов, находящихся в плевре, крупных бронхов, а также с вовлечение в процесс сосудов легочного кровотока.
-поверхностные боли(ребра, мышцы, межреберные нервы)
-глубокие(плевра, диафрагма, трахея и тд.)
характерной особенностью болевых ощущений является усиление их при наклоне в поражённую сторону
Интенсивность боли свидетельствует об остром заболевании

2. Дисфагия- затруднения глотания, прохождения пищи по пищеводу.

При пищеводной дисфагии чаще сначала возникают нарушения прохождения твёрдой, а затем жидкой пищи.

Классификация:

Орофарингеальная (на уровне глотки)

Эзофагеальная (пищеводная)

Внепищеводная (экстраэзофагеальная)

Причинами:

Стриктуры пищевода различной этиологии (ожоги, опухали и пр.).

нарушения моторики.

Системная склеродермия.

Бульбарные и псевдобульбарные нарушения.

3. ЭКГ

ЭКГ – методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца. Выделяют шесть зубцов, обозначаемых последовательными латинскими буквами, начиная от P:зубец P отражает возбуждение предсердий;

зубцы Q, R и S отражают возбуждение желудочков, поэтому они составляют единый комплекс, называемый комплексом QRS.

зубец T отражает реполяризацию желудочков;

зубец U патологический

полярность, амплитуда и конфигурация компонентов ЭКГ будет определяться соотношением направления векторов зубцов и полярностью отведений. Если вектор направлен в сторону положительного электрода отведения, то регистрируется положительный зубец, если вектор имеет направление от положительного электрода, то в этом отведении регистрируется отрицательный зубец.Если вектор направлен в сторону (+) электродов I, II, III аvL, avF-отведений, в этих отведениях зубец Р положительный, максимально выражен во II отведении. В отведении avR зубец Р отрицателен, т. к. его вектор направлен от (+) электрода, расположенного на правой руке.В горизонтальной плоскости, представленной грудными отведениями (V1-6), средний вектор предсердий направлен вперед и влево, т. е. на положительные электроды грудных отведений (М2-6), поэтому в этих отведениях зубец Р положительный.

Билет 20

1. Аускультация как метод непосредственного обследования больного. Физическое обоснование аускультации, общие правила.

Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для исследования легких, сердца и сосудов, а также при определении артериального давления Аускультация показана при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов, шума трения брюшины, шума при сужении кишечника), а также суставов (шума трения внутрисуставных поверхностей эпифизов.

В помещении должно быть тихо, чтобы никакие посторонние шумы не заглушали выслушиваемых врачом звуков, и достаточно тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Во время аускультации больной либо стоит, либо сидит на стуле или в постели — в зависимости от того, какое его положение оптимально для исследования. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа на постели; если проводится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают аускультацию.

2. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия. Классификация. Клинические варианты. Лабораторно-инструментальная диагностика. Принципы терапии.

Стенокардия – клинический синдром стеснения или боли в области сердца

Стенокардия стабильная (типичная) напряжения. Критерии диагностики.

Приступ болей с локализацией за грудиной или по л. краю грудины

Характер - чаще сжимающий или давящий

Типичная иррадиация боли в левую руку, левое плечо, левую лопатку, левую половину шеи, нижней челюсти

Чёткая связь с физической нагрузкой

Продолжительность болевого приступа не более 30 мин (чаще 2 - 5)

Быстрое купирование боли после приёма нитроглицерина под язык(1-3 мин)

Вынужденное положение – замирание

Функциональные классы:

1 ФК – «латентная» стенокардия. Приступы боли возникают при чрезмерно интенсивном и/или быстром физическом напряжении

2 ФК – легкое ограничение обычной физической нагрузки, при ходьбе не меньше 500 м, подъеме по лестнице более 1 этажа

3 ФК – боли возникают при незначительной физической нагрузке, при ходьбе на расстоянии 250-500 м, при подъеме по лестнице в пределах 1 этажа.

4 ФК – неспособность к любой физической нагрузке, боли возникают при минимальной физической нагрузке и в покое

Нестабильная стенокардия, Является предвестником инфаркта

Стенокардия покоя (Принцметала)

Приступы в покое, ночью до 30 мин

Регистрация на ЭКГ подъёма S-T

Эффект от приёма антагонистов Са и нитратами

Х-стенокардия

Спазм мелких коронарных артерий

Нормальные артерии по данным ангиографии

Эффект от приёма эуфиллина

Сочетается с поражением пищевода

3. Синдром портальной гипертензии. Типы портальной гипертензии. Клиническое значение.

Портальная гипертензия – повышение давления в бассейне воротной вены, связанное с наличием препятствия оттоку крови.

Типы:

Постгепатическая

Внутрипечёночная

Прегепатическая

Связанная с усилением поступления крови в портальную венозную систему

Клиника:Диспептические симптомы

Снижение аппетита, тошнота, метеоризм

Расширение вен брюшной стенки

Венозное сплетение вокруг пупка:

«голова медузы»

Асцит

Спленомегалия

Варикозно расширенные вены пищевода и дна желудка (возможны кровотечения)

Варикозно расширенные геморроидальные вены (возможны кровотечения)

Билет 24

1. Общий осмотр больного. Определение степени тяжести общего состояния больного

Общее состояние больного характеризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положение и телосложение.общего состояния:

удовлетворительное

· средней тяжести

· тяжелое

· крайне тяжелое (предагональное)

· терминальное (атональное)

· состояние клинической смерти.

Первое представление об общем состоянии больного медицинский работник получает, знакомясь с жалобами и данными общего и местного осмотра: внешний вид, состояние сознания, положение, упитанность, температура тела, окраска кожи и слизистых оболочек, наличие отеков и др. Окончательное суждение о тяжести состояния больного выносят на основании результатов исследования внутренних органов.

Общее состояние больного определяют как удовлетворительное, если функции жизненно важных органов относительно компенсированы. сознание больных обычно ясное, положение активное, питание не нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная..

Об общем состоянии средней тяжести говорят в случае, если заболевание приводит к декомпенсации функций жизненно важных органов, однако не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Такое общее состояние больных обычно наблюдается при заболеваниях, протекающих с выраженными субъективными и объективными проявлениями.

Больные, общее состояние которых расценивается как среднетяжелое, обычно нуждаются в оказании неотложной врачебной помощи либо им показана госпитализация, поскольку существует вероятность быстрого прогрессирования заболевания и развития опасных для жизни осложнений.

Общее состояние больного определяют как тяжелое в случае, если развившаяся в результате заболевания декомпенсация функций жизненно важных органов представляет непосредственную опасность для жизни больного либо может привести к глубокой инвалидности. Тяжелое общее состояние наблюдается при осложненном течении болезни с ярко выраженными и быстро прогрессирующими ее клиническими проявлениями.

Крайне тяжелое (предагональное) общее состояние характеризуется столь резким нарушением основных жизненно важных функций организма, Сознание обычно резко угнетено, вплоть до комы, Положение чаще всего пассивное, иногда отмечаются двигательное возбуждение, общие судороги с вовлечением дыхательной мускулатуры. Лицо мертвенно бледное, с заостренными чертами, покрыто каплями холодного пота. Пульс прощупывается только на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца едва выслушиваются. Число дыханий достигает 60 в минуту

При терминальном общем состоянии наблюдается полное угасание сознания, мышцы расслаблены, рефлексы, в том числе мигательный, исчезают. Роговица становится мутной, нижняя челюсть отвисает. Пульс не прощупывается даже на сонных артериях, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, однако на электрокардиограмме еще регистрируется электрическая активность миокарда. Агония может длиться несколько минут или часов.

2. Ожирение. Классификация ожирения. Предрасполагающие факторы. Клиническая картина. Диагностика. Индекс массы тела.

Ожирение-это избыточное кол-во жировых отложений в пжк. ИМТ>30

Классификация:

1 степень от 30 до 35

2 степень от 35 до 40

3 степень >40

Факторы: нарушения соотношения между поступлениями пищи и энергозатратами

Расстройство пищевого поведения

Малоподвижный образ жизни

Отклонения в режиме питания

Генетика на уровне ферментов липогенеза

Клиника: избыточная масса тела

Голифе на бедрах

Появление передника

Грыжи пупочного и пахового кольца

Потливость, раздражимость, одышка, боли в суставах

Проблемы с ССС

Диагностика: ОАК, биохимия, измерение пжк, узи, кт, эхокг

Лечением надо заниматься комплексно гастро+эндокринолог+кардио+психиатр

3. Геморрагический синдром: ДВС-синдром. Клинические проявления синдрома. Диагностика. Принципы терапии.

Билет 26

1. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии опорно-двигательного аппарата. Определение вида осанки, формы спины, виды хромоты, диагностические критерии.

ФОРМА СПИНЫ: нормальная, плоская, сутулая.

Вид осанки:

Сколиоз.

Нормальная осанка.
Выпрямленная осанка.
Сутуловатая осанка.
Кифотическая осанка.
Лордотическая осанка.

ХАРАКТЕР ПОХОДКИ:

Хромота –это нарушение ритма походки.

Существует несколько видов хромоты:

*Щадящая (болевая) - характеризуется кратковременной и неполной опорой на больную конечность

*Нещадящая - при некомпенсированном укорочении конечности
(период опоры на пораженную равен периоду опоры на здоровую ногу)

*Подпрыгивающая - при укорочении одной конечности

*Походка при анкилозе коленного сустава
(с выпрямленной ногой)

*Утиная (раскачивающаяся ) походка при врожденном вывихе бедра

*Паралитическая походка – у больных с вялым параличом мышц нижних конечностей.

Обращают внимание на использование дополнительных средств передвижения - костылей, палочек.

2.Запоры, механизм возникновения. Диагностическое значение.
Запор – нарушение процесса дефекации, характеризующееся отсутствием стула свыше 48 часов или недостаточным опорожнением кишечника.
Запоры вызывают развитие дисбиоза кишечника, хронического колита, вызывают интоксикацию организма. Сильное и частое натуживание при акте дефекации приводит к развитию анальных трещин,геморроя,грыжи.

Принципиальные механизмы запоров: нарушения моторики кишечника, структурные колоректальные нарушения и расстройства тазового дна. Возможной причиной запора может быть дефицит пищевых волокон в питании.
3. Сахарный диабет и его осложнения. Диабетическая (кетоацидемическая) кома. Симптоматология комы. Принципы лечения сахарного диабета

СД-это состояние хронической гипергликемии, что возникает вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина и инсулинорезистентности, сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного и развитием хронических осложнений.

1. Кетоацидоз и его крайнее выражение – кетоацидемическая диабетическая кома.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Лактацидемическая (молочнокислая) кома.

4. Гипогликемическая кома, возникающая вследствие передозировки сахароснижающих средств, в первую очередь, конечно, инсулина.

По-видимому, в понятие мозговой диабетической комы включаются острое нарушение мозгового кровообращения, которое может предшествовать прогрессирующим нарушениям обменных процессов или осложнять их течение, а также отек головного мозга, возникающий в результате неадекватного лечения диабетической комы.

Клиническому проявлению комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета, выражающийся в полиурии, полидипсии, похудании, анорексии, тошноте, рвоте.

34. 1. По способу пальпации различают поверхностную иглубокую (глубокая скользящая пальпация используется для исследования органов в глубине брюшной полости.

2. ЭКГ - синдром гипертрофии предсердий.

Левого – уширение Р, появление двугорбости Р, увеличение амплитуды зубца Р в 1, 2, aVL, V5, V6

Правого – увеличение Р, заострение Р, увеличение амплитуды Р более 2,5 мм во 2, 3, aVF

3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Определение. Симптоматология. Дополнительные методы исследования. Принципы терапии

(ГЭРБ) — это эпизодический или постоянный заброс (рефлюкс) гастродуоденального содержимого в пищевод, приводящий к появлению симптомов и/или повреждений (эритема, эрозии, язвы). Сиптоматология:

- Изжога,отрыжка

Принципы терапии:

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ :

не переедать;

не злоупотреблять спиртными и газированными напитками, ограничить прием молочных коктейлей и «шипучих» вин;

уменьшить употребление кофе, шоколада и мяты;

отказаться от курения;

снизить избыточную массу тела

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ :

азначается в целях уменьшения частоты и интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса, снижения повреждающих свойств рефлюктата.

Препараты выбора - ингибиторы протонной помпы.

Билет 28

1. Пальпация грудной клетки. Механизм образования голосового дрожания, характеристика в норме и изменения при патологии. Алгоритм аускультации легких.

Пальпация грудной клетки включает:
-ощупывание мышц грудной клетки
-ощупывание и надавливание в области межреберий
-ощупывание ребер
-надавливание в области паравертебральных точек грудного отдела позвоночника
-резистентность
Голосовое дрожание – сила проведения голоса на грудную клетку. Колебания голосовых связок передаются по нижележащему столбу воздуха в бронхах и бронхиолах спереди, оценивая степень вибрации грудной клетки справа и слева.
В норме голосовое дрожание проводится на грудную клетку слабо, но одинаково на обе стороны.
ослабление гол.дрож(жидкость плевральной полости, воздух, увелечение воздушности легочной ткани)
усиление(уплотнение лег.ткани, компрессионый ателектаз)
Алгоритм аускультации легких:
-Сторого на семитричных участках грудной клетки
-строго в пределах границ легких
-стоя или сидя
-сзади руки должны быть сложены накрест
-грудная клетка полностью обнажена
-дышать глубоко, спокойно, через нос
-выслушать вдох и выдох
-верхушки легких à передняя поверхность à боковая поверхность à задняя поверхность.
2. Хронический лимфолейкоз. Симптоматология, диагностика.

Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль кроветворения, субстратом которой являются преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Болезнь проявляется лейкоцитозом с абсолютным и относительным лимфоцитозом, диффузной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени. Средний возраст пациентов составляет 55 лет, мужчины болеют чаще.

Клиническая картина.

Многие годы может протекать бессимптомно, отмечается лишь лимфоцитоз не установленного генеза. Выделяют два больших синдрома:

1. Лимфопролиферативный, который обусловлен лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга. Клинически заболевание проявляется симптомами общей интоксикации (кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях), увеличением лимфоузлов, селезенки и печени, лейкемические инфильтраты кожи (лейкемиды), характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

2. Синдром бактериально-вирусных и аутоиммунных осложнений.

Стадии хронического лимфолейкоза:

1. Начальная: лейкоцитоз не выходит за пределы 40 – 50 тыс., признаков интоксикации нет. Показатели красной крови, гранулоцитов, тромбоцитов либо нормальные, либо минимально снижены и не требуют медикаментозной коррекции. Бактериально-вирусные заболевания не учащены.

2. Развернутая стадия: лейкоцитоз более 40 – 50 тыс. и медленно нарастает. У больных появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, снижается работоспособность и масса тела, развиваются цитолитические кризы, нарастает опухолевая масса клеток в периферической крови, появляются рецидивирующие инфекции.

3. Терминальная стадия характеризуется саркомным ростом (чаще в одной группе лимофоузлов) или появлением бластоза в периферической крови и костном мозге с резким угнетением нормальных ростков кроветворения, развитием кахексии, присоединением различных бактериально-вирусных инфекций.

Картина крови. Лейкоцитоз со значительным увеличением количества лимфоцитов (до 80 – 95 %). Одним из признаков хронического лимфолейкоза является обнаружение в мазке полуразрушенных ядер лимфоцитов – тени Боткина-Гумпрехта. При высоком лимфоцитозе появляются единичные пролимфоциты, реже – единичные лимфобласты. Анемия и тромбоцитопения, как правило, появляются лишь в терминальной стадии. В костном мозге отмечается увеличение содержания лимфоцитов (более 30%). В пунктате селезенки и лимфоузлов 95 – 100% клеток составляют лимфоциты.

Лечение.

1. В начальную стадию при отсутствии клинических симптомов следует ограничиться рекомендациями общего характера.

2. При прогрессировании заболевания (рост лимфоузлов, селезенки) показано назначение цитостатиков.

3. Лечение осложнений: борьба с инфекционными и иммунными (гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения) осложнениями.

3. Синдром раздраженного кишечника. Определение. Клинические варианты. Диагностические (Римские) критерии. Принципы терапии

функциональное заболевание кишечника, характеризуемое хронической абдоминальной болью, дискомфортом, вздутием живота и нарушениями в поведении кишечника. Римские критерии: облегчение при дефекации,начало связанное с изменением частоты стула и внешнего вида кала

Клиника:

К характерным симптомам СРК относят боль или дискомфорт в животе, а также редкий или частый стул (менее 3 раз в неделю либо более 3 раз в день), изменения консистенции стула («овечий»/твёрдый либо неоформленный/водянистый стул), натуживание при дефекации, императивные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника, слизь в стуле и вздутие живота.

Диагностика хронического синдрома раздражённой кишки включает рентгенологическое исследование кишечника, контрастную клизму, аноректальную манометрию

Немедикаментозное лечение

Диета

Медикаментозное лечение[

Антиспазматические средства[

Антидепрессанты[

Антидиарейные препараты

Билет 36

1. Общая схема обследования больного. Методика расспроса, методы физикального обследования.

Схема исследования больного: расспрос, жалобы, анамнез заболевания. Анамнез жизни, первичная диагностическая гипотеза, объективное исследование: осмотр, пальпация перкуссия аускультация, инструментальные и лаб исслед.

СХЕМА РАССПРОСА :,жалобы главные и второстепенные, анамнез заболевания и анамнез жизни завершается первичной диагностич гипотезой

2. ЭКГ – синдром нарушения коронарного кровообращения

Острый коронарный синдром — это любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих предположить острый инфаркт миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке) или нестабильную стенокардию (вариант острой ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточна для развития инфаркта миокарда).

• Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:

o по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;

o локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;

o чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;

o длительность – более 10 минут;

o после приема нитроглицерина боль не проходит.

• Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.

• Обморочные состояния.

• Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).

Лечение:

Строгий постельный режим.

Ингаляция кислорода через маску или носовой наконечник.

Адекватное обезболивание (используются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики (обезболивающие препараты)).

Антиишемические препараты (уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают расширение сосудов):

β-адреноблокаторы (бета-блокаторы; расширяют сосуды, замедляют сердцебиение, снимают боли в области сердца);

нитраты (уменьшают потребность миокарда в кислороде и расширяют сосуды);

антагонисты кальция (тормозят проникновение кальция в мышечные клетки сердца и сосудов, расширяют сосуды, изменяют частоту сердечных сокращений) – используются при недостаточной эффективности бета-блокаторов или противопоказаниях к ним.

Дезагреганты (препараты, снижающие способность тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за свертывание крови) к склеиванию). Антитромботические препараты (уменьшающие тромбообразование (образование сгустков крови в сосудах) и способствующие растворению тромба).

Фибринолитики (тромболитики) — вызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина (белок, являющийся конечным продуктом процесса свертывания крови); они способствуют, в основном, рассасыванию свежих тромбов; эффективны у больных инфарктом миокарда, поскольку дают возможность уменьшить внутрикоронарный тромбоз и достоверно увеличить выживаемость пациентов.

Статины – препараты для стабилизации атеросклеротической бляшки (образование, состоящее из смеси жиров (в первую очередь, холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма) и кальция).

Коронарная реваскуляризация – операция по восстановлению коронарного кровотока, выполняется для предупреждения рецидивов (повторов) ишемии миокарда и для предотвращения развития инфаркта миокарда и смерти:

транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и последующее стентирование коронарных артерий — через маленький разрез на коже в пораженную артерию вводится тонкий длинный катетер, на конце которого имеется баллончик; когда кончик катетера подводится к суженному участку артерии, он надувается и, следовательно, расширяется просвет пораженной коронарной артерии; затем на этом участке сосуда устанавливается стент (металлическая трубочка из проволочных ячеек), удерживающий достаточный для нормального кровотока просвет сосуда;

аортокоронарное шунтирование (АКШ) - хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда; для этого вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.
3. Острый лейкоз. Виды острых лейкозов. Общая симптоматология. Лабораторная диагностика. Значение общего анализа крови. Принципы терапии.

Острые лейкозы представляют собой группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми – бластными – кроветворными клетками и появлением их в периферической крови. Классификация:

Острые миелоидные лейкозы:

Острый миелобластный лейкоз

Острый промиелоцитарный лейкоз

Острый миеломонобластный лейкоз

Острый монобластный лейкоз

Острый эритромиелоз

Острые лимфобластные лейкозы

Острый недифференцируемый лейкоз

Острые бифенотипические лейкозы.

Клиническая картина.Характерного начала, специфических внешних признаков, свойственных острым лейкозам, найти не удается. Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению бластных клеток в крови или костном мозге.

клинические синдромы:

1. Анемический синдром: слабость, головокружение, одышка, тахикардия, головные боли, бледность кожных покровов, систолический шум во всех точках, снижение АД, уровня гемоглобина, эритроцитов.

2. Геморрагический синдром: кожные геморрагии, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, кровоточивость из ссадин, мелких порезов и т.д., обусловленные в первую очередь тромбоцитопенией.

Формы болезни по результатам исследования периферической крови: 1) алейкемическая – без выхода бластных клеток в кровь; 2) лейкемическая – с выходом бластных клеток в периферическую кровь.

Лабораторная диагностика.

Исследование периферической крови:

Анемия

Тромбоцитопения

Принципы терапии.

Индукция (получение) ремиссии – комбинация различных цитостатических препаратов согласно выбранной программы.

Консолидация ремиссии

Пересадка костного мозга.

Билет 39

1. Врачебная этика и деонтология. Ятрогенные заболевания в клинике внутренних болезней.

Качества врача: 1) гуманизм – любовь к людям; 2) высокая нравственная культура; 3) эйпатия – умение сопереживать психологическому состоянию другого; 4) интеллигентность, образованность; 5) милосердие; 6) долг, честь совесть; 7) чувство врачебного такта.

Врачебная этика — теоретическая основа морали, часть общей этики, которая изучает общественные обязанности врача, специфическую сущность, закономерности развития и формирования врачебной морали, отношение врача к общим принципам морали и общества. Выполняет регулирующую роль в обществе, тесно взаимодействует с политическими и правовыми формами управления.

Особенности врачебной этики:

1) рассматривает отношение врача к человеку с нарушенным состоянием здоровья или риском возникновения нарушений

2) изучает особенности развития, зависимость врачебной морали от условий практической деятельности врача

3) охватывает не только вопросы, касающиеся отношений врач-больной, но и определяет норму поведения врача в быту, его высокую культуру, физическую и моральную чистоплотность.

Медицинская деонтология – учение о должном образе общения, поведения; комплекс этических правил, норм и принципов, которыми руководствуется врач; морально-нравственный компонент деятельности врача; совокупность соответствующих профессиональных, морально-этических и правовых принципов и правил, состовляющих понятие врачебного долга. Регламентируется директивами и должностными инструкциями. Такт ничем не регламентируется, он отражает уровень внутренней культуры врача.

Основные разделы врачебной этики и медицинской деонтологии:

1) врач-общество, врач-государство, врач-право, врач-закон

2) врач-больной

Основные модели взаимоотношений врач-больной:

А. патернисткая – врач полностью берет на себя ответственность за лечение и его исход.

Б. теоретическая — вера больного в своего врача

В. автономная — врач сообщает больному о состоянии, возможных методах лечения, врач и больной за одно.

Зависимость жизни больного от врача – врач может сделать ошибку, выделяют ошибки медицинских работников; несчастные случаи; профессиональные преступления, наказуемые в уголовном порядке.

Медицинские ошибки бывают: диагностические, прогностические, лечебные, деонтологические (ятрогении — результат неосторожных слов врача и медицинского персонала).

Современные проблемы этики и деонтологии:

1) коллегиальность в работе врача;

2) безнадежно больные люди (эвтаназия – предложена Беконом в 16 веке: активная — всюду запрещена

И пассивная – отказ врачей от продления жизни).

3) продление жизни больных новорожденных

4) проблема аборта

5) успехи современной биомедицины (генная инженерия)

6) проблема трансплантации человеческих органов.

Ятрогенные заболевания (греч. iatros врач + gennaō создавать, производить; синоним ятрогении) — психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний.

Возрастные группы повышенного риска развития ятрогений составляют люди, так называемых, переходных возрастов — подростки и лица в периоде климакса (особенно женщины при патологическом климаксе), а также лица пожилого возраста, среди которых немало акцентированных на неизбежности у них инволютивных изменений и повышенной вероятности летального исхода возникающей болезни.

Ятрогенные заболевания проявляются главным образом невротическими реакциями в форме фобий (канцерофобии, кардиофобии) и различных вариантов вегетативной дисфункции. Их развитию способствуют повышенная эмоциональность и внушаемость.

Многие специалисты, особенно за рубежом, относят к ним патологию, возникающую в результате не только деонтологических ошибок, но и любых действий врача (от осложнений неправильно проведенной манипуляции или процедуры до возникновения так называемой лекарственной болезни), т.е. любые отрицательные последствия медицинского вмешательства.

Некоторые исследователи обозначают такие состояния ятропатиями, или соматическими ятрогениями.

То, есть, ятропатиями называют отрицательные последствия для больного неправильных действий или назначений врача или необоснованного использования инструментально-лабораторных исследований в ущерб здоровью больного.

Группы ятропатий:

-травматические( неудачные хирургич операции, анестезии и др)

-интоксикационного происхожд.( ошибочный выбор лекарств, лекарствен болезнь)

-инфекционного происхожд.( неправильное применение вакцин и др)

-организационного происхожд( неправильн обследования, лечения, уход)

2. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. Механизм формирования и морфофункциональные изменения, возникающие при этом. Клинические признаки
Состояние, характеризующееся патологическим расширение воздушных пространств легкого дистальнее терминальных бронхиол
происходит повреждение эластической ткани легких, снижение и утрата ее способности к воздухонаполнению и спадению. Переполненные воздухом легкие приводят к слипанию мелких бронхов при выдохе и нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Формирование клапанного механизма при эмфиземе легких вызывает вздутие и перерастяжение тканей легкого и формирование воздушных кист – булл.
симптомы: экспираторная отдышка
осмотр: бочкообразная форма грудной клетки
пальпация: ослабление голосового дрожания
перкуссия: коробочковый пекутоный звук, смещение нижних границ легких книзу, ограничение подвижности нижнего края легкого, повышение высоты стояния верхушек легкого
аускультация: ослабление везикулярного дыхания и броннхофонии
диагностический минимум: рентгенография, определение функции внешнего дыхания
клиническое значение: хроническая обструктивная болезнь легких

3. Синдром поражения мышцы сердца. Некоронарогенные заболевания сердца. Миокардиты. Этиология, симптоматология, лабораторно-инструментальная диагностика.

Некоронарогенные заболевания миокарда — группа различных по этиологии и патогенезу болезней сердечной мышцы воспалительного, дистрофического или дегенеративного характера, не обусловленных поражением коронарных сосудов, артериальной гипертензией и ревматизмом. Наиболее частой причиной миокардитов, очевидно, являются вирусы (Коксаки, гриппа, парагриппа, аденовирусы). Особое значение придается вирусу Коксаки В; реже миокардиты имеют бактериальное происхождение (стрептококковые, стафилококковые). Этиологическим фактором миокардитов могут быть эндо- и экзотоксины и аллергены различного происхождения. Больные миокардитом предъявляют жалобы на боли в области сердца, которые чаще бывают тупые, ноющие, неинтенсивные или воспринимаются как чувство дискомфорта и редко носят характер острых, напоминающих стенокардию.Беспокоят больных сердцебиения, одышка при ходьбе и подъеме на лестницу, а также общая слабость, недомогание и снижение трудоспособности., аритмия, на экг снижение cегмента ST, при ауск 1 тон ослаблен, 2 усилен, рентген, увеличение в сыворотке крови содержания a₂ - и g-глобулинов, появление С-реактивного белка;повышение СОЭ;увеличение активности АСТ и ЛДГ₁;лейкоцитоз ,обнаружение антител к миокарду;

Билет 40

1. Перкуссия грудной клетки – характеристика перкуторного звука в норме и изменения в патологии. Алгоритм перкуссии легких.
Перкуссия как метод исследования заключается в выстукивании поверхности грудной клетки.
В норме над легкими определяется так называемый ясный легочной звук, который зависит от содержания воздуха в легких и от их эластичности. Ясный легочной звук по своим характеристикам громкий, продолжительный, низкий.
-Тимпанический – громкий, низкий, подолжительный(воздух в плевральнй полости, пневмония в начальной стадии)
-коробочный – громкий, продолжительный, низкий выше тимпанита(эмфизема легких)
-притупленный – тише, выше и короче ясного легочного
-тупой – тихий, высокий, короткий(жидкость в плевральной полости, пневмония в стадии разгара)
В зависимости от цели применяют сравнительную и топографическую перкуссию легких:
Сравнительная перкуссия ставит перед собой цель выявить патологические изменения в каком-либо участке легкого:
-строго на семитричных участках
-сначала на здоровой поом на болной по межреберьям
-палец плесиметр паралельно ходу ребер
-громкая перкуссия
-удар наносится мякотью концевой фаланги 2 или 3 пальца правой руки по дисталной части средней фаланги левой
-верхушки, передняя поверхность легких, боковые поверхности, задняя поверхность
Топографическая перкуссия последовательность: определение высоты стояния верхушек легких спереди, высота стояния верхушек сзади, ширина полей Кренига, нижние границы легких, дыхательная подвижность нижних легочных краев.

2.Синдром острой сосудистой недостаточности. Причины. Клинические симптомы, выявляемые при левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности

Сосудистая недостаточность-нарушение соотношения между емкостью сосудистого русла и объёмом циркулирующей крови

Причины:

•Уменьшение массы крови (кровопотеря, обезвоживание)

•Падение сосудистого тонуса

Уменьшение циркулирующей крови и снижение АД ведет к ишемии мозга: головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, потеря сознания, бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей, учащенное дыхание, нитевидный пульс, снижение АД

Обморок – это кратковременная потеря сознания и падение на фоне внезапного снижения обмена веществ в головном мозге. Чаще всего такое снижение происходит в результате кратковременного нарушения мозгового кровотока и, следовательно, нехватки кислорода мозгу. Причины приводящие к снижению мозгового кровотока и обмороку:

1. Нарушение работы вегетативной нервной системы, приводящее к неправильной регуляции сократимости сосудов – причина нейрогенных обмороков (составляют более 50% от всех обмороков)

2. Патология сердца – причина кардиогенных обмороков (составляют 25% от всех обмороков)

3. Сосудистые нарушения (значительные атеросклеротические отложения в сосудах головы и шеи, транзиторные ишемические атаки, инсульты)

4. Внезапное повышение внутричерепного давления (опухоль, гидроцефалия, кровоизлияние)

5. Уменьшение содержания кислорода, сахара, электролитов в крови (гипоксия, анемия, гипогликемия, почечная и печеночная недостаточность)

6. Уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение, избыточное мочеиспускание, понос)

7. Отравления (угарным газом, алкоголем и др.)

8. Психические нарушения (гипервентиляционный синдром, истерический невроз)

9. А также выделяют другие формы потери сознания – в результате эпилепсии, черепно-мозговых травм, инфекций и др.

В качестве средств общеукрепляющего действия следует назначать препараты фосфора - глицерофосфат кальция по 0,2-0,5 г, фитин по 0,25-0,5 г или фосфорен по 1 таблетке 3 раза в день в течение месяца, витамин B1 внутримышечно по 1-2 мл 6% раствора до 30 инъекций на курс, аскорбиновую кислоту, внутримышечно дробные дозы инсулина в сочетании с внутривенными инъекциями 40% раствора глюкозы и т.д.При астенических состояниях полезны также тонизирующие средства - настойка или 0,1% раствор стрихнина внутрь, секуринин по 0,002 г или по 10-15 капель 0,4% раствора 1-2 раза в сутки, настойка китайского лимонника, заманихи или аралии маньчжурской, ацефан по 0,1 г 2-3 раза в день и др.Из седативных средств применяют настойки валерианы, пустырника, 1-3% раствор бромида натрия и др.; транквилизаторы: хлордиазепоксид (элениум), диазепам (седуксен) или оксазепам (тазепам) по 1 таблетке от 1 до 3 раз в день и др. Доза должна всегда подбираться индивидуально.Коллапс – острая сосудистая недостаточность, которая характеризуется резким снижением тонуса сосудов и падением артериального давления.Коллапс обычно сопровождается нарушением кровоснабжения, гипоксией всех органов и тканей, снижением обмена веществ, угнетением жизненно важных функций организма.Наиболее часто коллапс возникает при патологии сердечно-сосудистой системы результате острой потери крови или плазмы.Клиническая картина коллапса Возникает внезапная прогрессирующая слабость, зябкость, головокружение, шум в ушах, тахикардия Артериальное давление снижается: систолическое – до 80–60, диастолическое – до 40 мм рт. ст. и ниже. При углублении коллапса нарушается сознание, часто присоединяются расстройства сердечного ритма, исчезают рефлексы, расширяются зрачки.Кардиогенный коллапс, как правило, сочетается с аритмией сердца, признаками отека легких Ортостатический коллапс возникает при резкой смене положения тела из горизонтального в вертикальное и быстро купируется после перевода больного в положение лежа.Инфекционный коллапс, как правило, развивается в результате критического снижения температуры тела. Отмечается влажность кожи, выраженная слабость мышц.Токсический коллапс нередко сочетается с рвотой, тошнотой, поносом, признаками острой почечной недостаточности (отеки, нарушение мочеиспускания).

Лечебные:Вводят 10% раствор кофеин-бензоата натрия подкожно. Необходимо устранить возможную причину коллапса: удаление токсических веществ из организма и введение антидота при отравлениях, остановка кровотечения, тромболитическая терапия. При тромбоэмболии легочных артерий, остром инфаркте миокарда медикаментозно купируют пароксизм мерцательной аритмии и других нарушений сердечного ритма.

внутривенное введение солевых растворов и кровезаменителей при кровопотере или сгущении крови у больных с гиповолемическим коллапсом, введение гипертонического раствора натрия хлорида при коллапсе на фоне неукротимой рвоты, поноса. При необходимости срочно повысить артериальное давление вводят норадреналин, ангиотензин, мезатон. Во всех случаях показана кислородная терапия.

Шок – это ответная реакция организма на действие внешних агрессивных раздражителей, которая может сопровождаться нарушениями кровообращения, обмена веществ, нервной системы, дыхания, других жизненно важных функций организма.

Лечение включает устранение фактора, вызвавшего шок и одновременное поддержание работы системы кровообращения и насыщение тканей кислородом. Лечение шока зависит от механизма его возникновения.

Например, при кардиогенном шоке наряду с обезболиванием внутривенно капельно вводят 1-2 мл норадреналина для поддержания систолического артериального давления в пределах 80-100 мм рт. ст.; с осторожностью вводят строфантин, при необходимости назначают противоаритмическое лечение, глюкагон. При анафилактическом шоке внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина, а затем преднизолон в дозе до 150 мг. При необходимости делают искусственное дыхание и проводят непрямой массаж сердца. При шоке, связанном с сепсисом и перфорацией внутренних органов, первостепенное значение имеет лечение основного заболевания.

(ГЭРБ) —это заброс содержимого в пищевод, приводящий к появлению симптомов и/или повреждений (эритема, эрозии, язвы).

Сиптоматология: Изжога,Отрыжка

Исследование: Фгдс,суточнаяРh-метрия. Принципы терапии:НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ : не переедать; не злоупотреблять спиртными и газированными напитками, ограничить прием молочных коктейлей и «шипучих» вин; уменьшить употребление кофе, шоколада и мяты; избегать употребления таких блюд, как оладьи, бисквит, суфле и взбитые сливки; отказаться от курения; МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ :назначается в целях уменьшения частоты и интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса, снижения повреждающих свойств рефлюктата. Препараты выбора - ингибиторы протонной помпы.

Билет 29

1. Основные методы исследования, общая семиотика при патологии желчного пузыря.

УЗИ органов брюшной полости,

дуоденальное зондирование, ренген,фгдс,кт., болевые точки: кера,мюсси. Острая приступообразная боль в боку после нарушений в диете; больной находится на правом боку с прижатыми к груди ногами, любое движение только усиливает боль. Отдает в правое плечо, лопатку, ключицу, спину, левую половину туловища, тошнота, рвота, высок темп
2. Синдром наличия полости в легком. Клиническое значение
Выявляется физикальными методами исследования при следующих условиях: диаметр не менее 4см, наличие сообщения с бронхом, поверхностная локализация
симптомы: кашель с обильной гнойной зловонной мокротой, кровохаркание, боль в грудной клетке, лихорадка
осмотр: отставание больной половины грудной клетки при дыхании
пальпация: усиление голосового дрожания
перкуссия: притупленно-тимпанический звук над полостью
аускультация: патологическое бронхиальное дыхание и звучные влажные крупнопузырчатые хрипы. Усиление бронхофонии
диагн.минимум: рентгенография, ОАК, биохимия, общий и микробиологический анализ мокроты
клиническое значение: кавернозный туберкулез легких, гангрена и абсцесс легкого

3. Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Клинические и лабораторно-инструментальные признаки атеросклероза.

ИБС- несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и уровнем его поступления с коронарным кровотоком.

Классификация ИБС:

стабильная стенокардия напряжения (с указанием ФК)

спонтанная стенокардия покоя - Принцметала

Х – синдром стенокардии (микроваскулярная)

нестабильная стенокардия

Инфаркт миокарда мелкоочаговый без Q зубца (без подъема сегмента S – T)

Инфаркт миокарда крупноочаговый с Q зубцом (с подъемом сегмента S – T)

Постинфарктный кардиосклероз

Нарушения ритма и проводимости

Сердечная недостаточность

Внезапная коронарная смерть

Безболевая ишемия миокарда

Признаки атеросклероза:

В бессимптомном периоде в крови обнаруживается повышенное содержание β-липопротеидов или холестерина при отсутствии симптомов заболевания.

Атеросклероз проявляется:

переодическими болями в области грудей, сердца, отдающими под левую лопатку, руку, в шею;

частыми перебоями в работе сердца, сопровождающиеся приступами сердцебиения, в отдельных случаях проявляющиеся замиранием либо аритмией сердца;

нарушением общего самочувствия, под действием физической нагрузки развивается одышка, чувство нехватки воздуха, головокружение;

общей слабостью, вялостью;

нарушением аппетита;

повышением артериального давления (гипертонией).

уровень общего холестерина (ХС) — норма 3,1-5,2 ммоль/л; ЛПВП, или «хороший холестерин», или– норма от 1,42 у женщин и от 1, 58 у мужчин; ЛПНП, или «плохой холестерин» – норма до 3,9 ммоль/л; триглицериды – норма 0,14 -1,82 моль/л; индекс атерогенности (соотношение ЛПВП к ЛПНП) – норма до 3.

Билет 31

1. Аускультация сердца. Классификация шумов сердца. Интра - и экстракардиальные шумы, механизм образования. Клиническое значение.

Во время работы сердца происходит периодическое сокращение отдельных его частей и перераспределение крови по полостям. В результате такого процесса возникают звуковые колебания, которые распространяются по внутренним тканям на поверхность грудной клетки. Таким образом, специалист имеет возможность прослушать их с помощью фонендоскопом.Этот метод позволяет оценить частоту, ритмичность звуков, их тембр, наличие шумов, сердечные тоны и мелодичность звучания сердца. Аускультацию проводят для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности:миокардитов;ишемической болезни сердца;врождённых или приобретённых пороков сердца;гипертрофии желудочков;ревматической болезни сердца.Шумы - это большой протяженности звуки, которые отличаются от тонов по продолжительности, тембру, громкости. Механизм образования – возникают вследствие турбулентного движения крови. В норме ток крови в сердце и по полостях имеет ламинарный характер. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров: диаметра клапанных отверстий или просвета сосудов, скорости кровотока, вязкости крови.Классификация шумов:по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.

по причине образования интракардиальные – органические и функциональные.

по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.

по причине возникновения – стенотические, регургитационные.

Интракардиальные шумы.

Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда изгоняясь из желудочка, кровь встречает узкое отверстие, проходя через которое, образует шум. Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.Функциональные шумы выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме.

Экстракардиальные шумы.

Шумы, которые возникают независимо от работы клапанного аппарата и в основном обусловлены деятельностью сердца. К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмонарные шумы.

2. Синдром пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения. Общая симптоматология кровотечений и основные клинические признаки кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Желудочно-кишечное кровотечение до настоящего времени остается одним из грозных осложнений многих заболеваний пищеварительного тракта и нередко является причиной летального исхода.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Этиология

Среди причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на 1-м месте стоят эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК.К факторам риска желудочно-кишечного кровотечения следует отнести: наличие кровотечений в анамнезе; возраст пациентов старше 60 лет; сопутствующую печеночную, почечную или сердечную недостаточность, острый коронарный синдром; эндокринные системные заболевания;

Клинические проявления

Явный период кровотечения из верхних отделов ЖКТ начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей»), мелены

при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь.Одновременно отмечается беспокойство больного или заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, в ряде случаев бради-кардия, связанная с вагусным влиянием.

Диагностика кровотечений из верхних отделов ЖКТ строится на тщательном анализе жалоб, и данных осмотра .Основным методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭФГДС.Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще возникает из больших узлов или измененных вен. Осложнения - острая постгеморрагическая анемия.

Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ осуществляется в три этапа:

1. Неотложные мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его остановки и коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

2. Лечение, направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом этиологии и патогенеза основного заболевания.

3. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.

Кровотечение из нижних отделов ЖКт

При дивертикулезе кишечника кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в левых отделах толстой кишки. Чаще кровотечения возникают при сопутствующем дивертикулите и при травматизации кровеносных сосудов. Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Большое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании больного.Осмотр больного часто может дать много сведений, например наличие множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает их наличие и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях с прогрессирующей кровопотерей пациентам показана ангиография.

Не стоит забывать и о пальцевом ректальном исследовании, а также об исследовании кала на скрытую кровь.

Осложнения - острая постгеморрагическая анемия. Наиболее эффективной терапией дивертикулярного кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным введением вазопрессина; лазерокоагуляция;. При геморрое могут быть применены такие методы, как местная сосудосуживающая терапия, внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция. При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки.

3. Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз). Симптоматология, лабораторно-инструментальные методы исследования. Принципы терапии.

Билет 37

1. Артериальное и венозное давление. Методы исследования, диагностическое значение. Алгоритм исследования артериального давления.

Определить уровень АД можно прямым и непрямым способом.

Прямой

Этот инвазивный метод отличается высокой точностью, но он травматичен, поскольку заключается в непосредственном введении иглы в сосуд или полость сердца. Игла соединена с манометром трубкой, внутри которой находится противосвертывающее вещество. Результат – кривая колебания АД, записанная писчиком. Этот метод применяется чаще всего в кардиохирургии.

Непрямые способы

Обычно давление измеряют на периферических сосудах верхних конечностей, а именно на локтевом сгибе руки.

В наше время широко применяются два неинвазивных метода: аускультативный и осциллометрический.

Первый (аускультативный), предложенный русским хирургом Коротковым Н. С. в начале 20-го века, основан на пережатии артерии плеча манжетой и выслушивании тонов, которые появляются при медленном выпускании воздуха из манжеты. Верхнее и нижнее давление определяются по появлению и исчезновению звуков, которые характерны для турбулентного потока крови. Измерение артериального давления по этой методике осуществляется с помощью очень простого прибора, состоящего из манометра, фонендоскопа и манжеты с грушевидным баллоном.

При измерении АД таким способом на область плеча накладывают манжету, в которую нагнетают воздух, пока давление в ней не превысит систолическое. Артерия в этот момент полностью пережимается, кровоток в ней прекращается, тоны не выслушиваются. Когда из манжеты начинают выпускать воздух, давление уменьшается. Когда внешнее давление сравнивается с систолическим, кровь начинает проходить через сдавленный участок, появляются шумы, которые сопровождают турбулентное течение крови. Они получили название тонов Короткова, и их можно выслушать фонендоскопом. В тот момент, когда они возникают, значение на манометре равно систолическому АД. Когда внешнее давление сравнивается с артериальным, тоны исчезают, и в этот момент по манометру определяют диастолическое давление.

Микрофон измерительного прибора улавливает тоны Короткова и преобразует их в электрические сигналы, которые поступают на регистрирующее устройство, на табло которого появляются значения верхнего и нижнего АД. Есть и другие приборы, в которых возникающие и исчезающие характерные шумы определяются с помощью ультразвука.

Метод измерения АД по Короткову официально считается стандартом. Он имеет как плюсы, так и минусы. Из преимуществ можно назвать высокую устойчивость к движению руки. Недостатков несколько больше:

Чувствителен к шуму в помещении, где делают замер.
Точность результата зависит от того, правильное ли расположение у головки фонендоскопа и от индивидуальных качеств того, кто измеряет АД (слух, зрение, руки).
Нужен контакт кожи с манжетой и головкой микрофона.
Сложен технически, из-за чего возникают ошибки при измерении.
Для проведения требуется специальная подготовка.

Осциллометрический
При этом способе артериальное давление измеряют электронным тонометром. Принцип этого метода заключается в том, что прибор регистрирует пульсации в манжете, которые появляются, когда кровь проходит через сдавленный участок сосуда. Главный недостаток этого способа в том, что рука при измерении должна быть неподвижной. Преимуществ достаточно много:

Для проведения специальной подготовки не требуется.
Индивидуальные качества измеряющего (зрение, руки, слух) значения не имеют.
Устойчив к присутствующему в помещении шуму.
Определяет АД при слабых тонах Короткова.
Манжету можно надевать на тонкую кофту, при этом на точность результата это не влияет.

Для прямого измерения венозного давления используют аппарат Вальдмана, который представляет собой толстостенную с узким просветом (1,5мм) стеклянную трубку, укрепленную на штативе со шкалой. Исследование проводят утром натощак после 15 – 20-минутного отдыха лежа. Обследуемый лежит спокойно на спине с отведенной в сторону рукой.

Систему заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. После заполнения на резиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (у нижнего края большой грудной мышцы у подмышечной ямки). Жгутом сжимают плечо обследуемого, пунктируют вену, жгут снимают, выжидают минуту (чтобы исчезло вызванное застойное давление), затем снимают зажим с резиновой трубки. Кровь из вены поступает в трубку и поднимает столбик жидкости до высоты, равной внутривенному давлению. У здоровых людей венозное давление находится в пределах 70 – 90 мм вод. ст. с колебаниями от 60 до 120 мм. вод. ст. Для длительной флеботонометрии обычный флеботонометр соединяют с обычным прибором для капельного внутривенного переливания крови, который заполнен изотоническим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы. Трехходовой кран позволяет соединить вену то с манометром, то с резервуаром и капельницей.

Повышение венозного давления до 200 – 350 мм вод. ст. является одним из симптомов сердечно-сосудистой недостаточности, может наблюдаться при ослаблении деятельности правого желудочка, недостаточности трехстворчатого клапана и др. Венозная гипотония (10 – 30 мм вод. ст.) наблюдается у астеников, у истощенных и больных инфекционными заболеваниями, при острых и хронических интоксикациях, при неврогенных сосудистых гипотониях.

2. синдром абдоминальной боли. Классификация. Этиопатогенез, характеристика, клиническое значение.
Абдоминальный синдром — симптомокомплекс, основным критерием которого является боль в животе, не имеющая прямой связи с острой хирургической патологией. Причиной абдоминального синдрома могут выступать болезни органов брюшной полости, легких, сердца, нервной системы. Механизм формирования боли при этой патологии связан с воспалительным процессом в брюшине из-за воздействия токсических веществ или растяжением ее больным органом.
1. Спастические боли в животе (колики):

— вызываются спазмом гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.);

— могут возникать при патологии внутренних органов (печеночная, желудочная, почечная, панкреатическая, кишечная колики, спазм червеобразного отростка), при функциональных заболеваниях (синдром раздраженного кишечника), при отравлениях (свинцовая колика и т.д.);

— возникают внезапно и нередко так же внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа. При длительной спастической боли ее интенсивность изменяется, после применения тепла и антиспастических средств наблюдается её уменьшение;

— сопровождаются типичной иррадиацией: в зависимости от места своего возникновения спастический боли в животе иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности;

— поведение больного характеризуется возбуждением и беспокойством, иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение;

2. Боли от растяжения полых органов и натяжения их связочного аппарата

Отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации.

3. Боли в животе, зависящие от нарушения местного кровообращения

Ишемические или застойные нарушения кровообращения в сосудах брюшной полости.

— обусловлены спазмом, атеросклеротическим, врожденным или другого происхождения стенозированием ветвей брюшной аорты, тромбозом и эмболией сосудов кишечника, застоем в системе воротной и нижней полой вены, нарушением микроциркуляции и др.

— ангиоспастические боли в животе отличаются приступообразностью;

— для стенотических болей в животе характерно более медленное проявление, но и те и другие обычно возникают на высоте пищеварения («брюшная жаба»). В случае тромбоза или эмболии сосуда этот вид болей в животе приобретает жестокий, нарастающий характер.

4. Перитонеальные боли

Самые опасные и неприятные состояния объединённые в понятие "острый живот" (острый панкреатит, перитонит).

— возникают при структурных изменениях и повреждении органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост), при перфорации, пенетрации и переходе воспалительных изменений на брюшину.

— боль чаще всего интенсивная, разлитая, общее самочувствие - плохое, нередко поднимается температура, открывается сильная рвота, мышцы передней брюшной стенки напряжены. Часто больной принимает покойное положение, избегая незначительных движений. В этой ситуации нельзя давать какие-то обезболивающие лекарства до осмотра врача, а необходимо срочно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургический стационар. Аппендицит на ранних стадиях обычно не сопровождается очень сильными болями. Наоборот, боль - тупая, но довольно постоянная, справа внизу живота (хотя начинаться может слева вверху), обычно при этом - небольшой подъем температуры, может быть однократная рвота. Самочувствие может ухудшаться со временем, и в итоге появятся признаки "острого живота".

— Перитонеальные боли в животе возникают внезапно или постепенно и длятся более или менее продолжительное время, стихают постепенно. Этот вид болей в животе отличается более четкой локализацией; при пальпации можно обнаружить ограниченные болевые участки и точки. При кашле, движении, пальпации боли усиливаются.

5. Отраженные боли в животе

Речь идет об отражении боли в живот при заболевании других органов и систем. Отражённые боли в животе могут возникать при пневмонии, ишемии миокарда, эмболии легочной артерии, пневмотораксе, плеврите, заболеваниях пищевода, порфирии, укусах насекомых, отравление ядами ).

6. Психогенные боли.

Этот вид болей в животе не связан с заболеваниями кишечника или других внутренних органов - невротические боли. Человек может жаловаться на боли, когда он чего-то боится или не хочет или после каких-то психоэмоциональных стрессов, потрясений. При этом, вовсе не обязательно, что он симулирует, живот действительно может болеть, иногда даже боли - очень сильные, напоминающие "острый живот". Но при обследовании ничего не находят. В этом случае нужно проконсультироваться у психолога или невропатолога.

Особое значение в возникновении психогенной боли имеет депрессия, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Характер психогенных болей определяется особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, психологической стабильностью больного и его прошлым "болевым опытом". Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с болями другой локализации (головная боль, боль в спине, во всем теле). Нередко психогенные боли сохраняются после купирования болей других типов, существенно трансформируя их характер.

Определить причину АС врачу помогают общий и биохимический анализ крови, результаты УЗИ и рентгенография органов брюшной и грудной полости.

3. В12-дефицитная анемия. Причины. Клинические проявления. Картина крови и костного мозга.

Мегалобластные анемии

(обусловленные дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты)

В12- (фолиево)-дефицитные анемии - группа анемий, при которых наблюдается нарушение синтеза ДНК и РНК, что приводит к нарушению кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, к разрушение эритрокариоцитов в костном мозге.

Этиология B12 и фолевой анемий

Дефицит витамина В12 может развиваться вследствие нарушения всасывания. Это связано со снижением секреции внутреннего фактора Кастла (больные после резекции желудка, гастрит типа А).

Поражением тонкой кишки ( целиакия, синдром «слепой петли», множественный дивертикулез, тонкой кишки).

С конкурентным поглощением большого количества витамина В12 в кишечнике (дифиллоботриоз).

Иногда, но не часто может встречаться экзогенный дефицит витамина В12 (дефицит витамина в продуктах питания или длительная термическая обработка продуктов).

Причины развития фолиеводефицитной анемии чаще связаны с приемом антогонистов фолиевой кислоты (метотрксат, ацикловир, триамтерен), с хроническим алкоголизмом, недостатком питания, заболеваниями тонкой кишки.

Патогенез

Дефицит витамина B12 приводит к недостатку кофермента метилкоболамина, это в свою очередь влияет на синтез ДНК, нарушается гемопоэз, происходит атрофия слизистых оболочек ЖКТ. При данной анемии снижается активность кофермента дезоксиаденозилкоболамина, что ведет к нарушению обмена жирных кислот, накоплению метилмалоната и пропионата, это обуславливает поражение нервной системы и развитию функулярного миелоза.

Дефицит фолевой кислоты приводит к неэффективности кроветворения с укороченной продолжительностью жизни не только эритроцитов, но и других ядросодержащих клеток (гемолиз и цитолиз гранулоцитов, тромбоцитов), снижению количества эритроцитов и в меньшей степени гемоглобина, лейкопении, нейтропении, тромбоцитопении, а также к изменениям работы некоторых органов и систем организма.

Клиника B12 и фолиево- дефицитной анемии

При B12 и фолиево-дефицитной анемии происходит поражение нервной системы, развивается фуникулярный миелоз (демиелизация нервных окончаний) - появляются парастезии, нарушается чувствительность конечностей, появляется спастический спинальный паралич.

Изменения в ЖКТ проявляются в виде диспепсического синдрома (поносы вздутие урчание тошнота снижение аппетита), поражаются слизистые оболочки - чувство жжения языка, слизистой оболочки рта и прямой кишки, «лакированный» с участками воспаления язык – глоссит Хантера, происходит потеря вкусовых ощущений

Нарушения психики – галлюцинации депрессивный синдром, шаткая походка, нарушение тактильной и температурной чувствительности,Изменения со стороны кожи – бледные кожные покровы с лимонно-желтым оттенком (умеренная анемия), субэктеричность склер

Возможна умеренная гепатоспленомегалия – увеличение печени и селезенки

Диагностика B12-дефицитной анемии

Анализ крови: снижение количества гемоглобина и эритроцитов, макроцитарная, гиперхромная анемия, выявляется базофильная пунктация эритроцитов, которая больше характерна для В12 анемии (тельца Жолли, кольца Кебота);

Костный мозг: эритроидная гиперплазия с характерными мегалобластным типом кроветворения в костном мозге («синий костный мозг»);

Билет 41

1. Общий осмотр больного. Диагностическое значение.

Общий осмотр проводится по следующему плану:

Сначала характеризуют общее состояние больного. Оно может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжелым и очень тяжелым, однако четкого предела между ними не существует; но их ориентировочное определение играет важную роль в оценке клинического течения болезни, эффективности лечения, прогнозе заболевания.

— Удовлетворительное состояние характеризуется умеренными болезненными проявлениями болезни, невыразительным ухудшением самочувствия, активным положением в постели.

— Состояние средней тяжести: проявляется ухудшением самочувствия, выразительными нарушениями функциональной деятельности разных органов и систем, значительным уменьшением работоспособности, неблагоприятной динамикой заболевания.

— Тяжелое состояние манифестируется выраженными проявлениями патологического процесса, вынужденным или пассивным положением больного в кровати, значительным снижением аппетита, угнетением основных функций организма – дыхания, кровообращения, мочевыделения, деятельности пищеварительной и нервной систем; тяжелое состояние может проявляться периодической потерей сознания, комой, или кризовым течением болезни.

— Очень тяжелое состояние характеризуется усложненным течением болезни, которая может привести к летальному следствию, резким ухудшением функциональной деятельности жизненно важных органов и систем, пассивным положением пациента в кровати, отсутствием аппетита, значительными нарушениями дыхания и кровообращения, тяжелыми расстройствами в деятельности пищеварительной и мочевыделительной систем; состояние часто сопровождается потерей или помрачением сознания, коматозными проявлениями.

— Агональное состояние проявляется признаками клинической смерти (отсутствие кровообращения и дыхания, замедленная реакция зрачков на свет, резкое снижение — часто к нулевым значениям — АД, отсутствие пульса на крупных сосудах, сердечных тонов, сухожильных и глазных рефлексов). Тяжелое, очень тяжелое и агональное состояния требуют проведения безотлагательных реанимационных мероприятий, а агональное состояние, кроме того, искусственного дыхания и непрямого массажа сердца, в необходимых случаях – электрокардиостимуляции.

Потом оценивают соответствие внешнего вида паспортному возрасту больного. при некоторых заболеваниях (митральный стеноз, ранние стадии туберкулеза) больные выглядят младше, зато, при кахексии, атеросклерозе, длительных изнурительных заболеваниях они выглядят более старыми.

Состояние сознания. Может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды:

1. Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопрос отвечает с задержкой. Подобное состояние отмечается при контузиях, некоторых отравлениях.

2. Сопорозное состояние (sopor) или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблюдаться при инфекционных заболеваниях и в начальной стадии уремии.

3. Коматозное состояние (соma) — обморочное состояние, которое характеризуется полным отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных центров. Наиболее часто встречаются следующие виды ком: алкогольная, апоплексическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.

В других состояниях могут встречаться так называемые ирритативные расстройства сознания, которые выражаются возбуждением центральной нервной системы — галлюцинации и бред.

Если больной ходячий, то следует обратить внимание на его осанку и походку. Прямая осанка, скорая и уверенная походка указывают на то, что здоровье больного пострадало несущественно. При некоторых заболеваниях отмечается специфическая походка и осанка.

Осанка свидетельствует об общем физическом и психическом тонусе организма, активности кровообращения, дыхания, является одним из признаков самочувствия и настроения пациента. В частности, прямая осанка, которая сопровождается четкими, уверенными движениями, свидетельствует об удовлетворительное состояние организма. Зато, неловкость, сутулость в осанке часто является признаком болезненного состояния позвоночника, предопределенного кифозом, остеоартрозом, сколиозом, остеохондрозом, спондилоартрозом (болезни Бехтерева). Как патологическую, выделяют так называемую “гордую” осанку, которая внешне проявляется отклоненной назад головой и выпячиванием вперед живота. Такая осанка может возникнуть при асците, искривлении позвоночника вперед (лордозе), беременности. У больных со значительным физическим недомоганием или при некоторых глубоких психических расстройствах появляется вялая, нечетко сформированная осанка, которая проявляется опущенной головой, наклоненным вперед туловищем, свисанием рук, неуверенной походкой. Осанка может измениться при некоторых заболеваниях периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата – радикулите, ишиасе, сирингомиелии, ревматоидном артрите, остеоартрозе позвоночника.

Походка. Определяется одновременно с осанкой. Особенности походки могут иметь важное диагностическое значение. У здорового взрослого человека походка четкая, уверенная, равномерная. При некоторых заболеваниях походка приобретает специфические, иногда – патогномонические для определенной болезни особенности. В связи с чем выделяют такие разновидности патологической походки, которые имеют определенную семиологическую оценку, и диагностическую значимость:

— атаксическая: больной при ходьбе высоко поднимает стопы, излишне сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, и шумно опускает стопы к полу; походка характерна для больных полиневритом, сухоткой спинного мозга;

— паркинсоническая: в связи со скованностью мускулатуры походка проявляется короткими, толчкообразными движениями с наклоном туловища вперед, походка нередко появляется у больных болезнью Паркинсона;

— спастическая: наблюдается при параличе отдельной половины туловища (гемиплегия) у больных после мозгового кровоизлияния; в результате повышения мышечного тонуса походка излишне замедлена и напряжена;

— паретическая: возникает в результате пареза стопы при поражении малоберцового нерва, характеризуется невозможностью поднять парализованную стопу, в результате чего походка напоминает петушиную;

— мозжечковая: проявляется преимущественно односторонним отклонением (покачиванием) туловища при походке; возникает при заболеваниях мозжечка и при меньеровском синдроме;

— утиная: наблюдается в случае врожденного вывиха тазобедренных суставов; характеризуется медленными, мелкими шагами, часто хромотой.

Могут наблюдаться и другие изменения походки, которые имеют значительное прогностическое значение. Своеобразное изменение походки может произойти в старческом возрасте (сенильнаяпоходка). Она характеризуется появлением мелких, иногда неритмичных шагов (в результате повышения тонуса мышц нижних конечностей). Изменяется походка и при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В результате интенсивной боли в суставах походка часто затруднена. Хромая походка может наблюдаться при резком снижении кровообращения в голенях и стопах при облитерирующем эндартериите (перемежающаяся хромота). Слишком медленная походка с неподвижным или немного согнутым туловищем появляется при сильной боли в пояснице в результате спондилоартрита, при cпондилоартрозе, ишиорадикулите. Походка с напряженными пальцами стопы и согнутыми ногами (поступь “балерины”) характерна для гиповитаминоза С (цинга), осложненного внутимышечным кровоизлиянием.

Положение в постели. Различают такие положения больного в постели:

1.Активное — когда больной свободно изменяет положение в зависимости от своих потребностей: ложится, садится, поправляет подушку.

2. Пассивное — такое положение, которое определяется исключительно законом тяжести: если рука случайно свисала из кровати, то она продолжает оставаться в таком положении; голова вдавлена в подушку, мышцы расслаблены; больной не может самостоятельно изменить свое положение в постели, хотя оно крайне неудобное. В таком положении находятся очень слабые и беспомощные больные, которые находятся в обморочном состоянии.

3. Вынужденным называется такое положение, которое больной инстинктивно или сознательно принимает при некоторых заболеваниях с целью облегчения страдания.

Активное вынужденное положение, которое занимает больной с целью облегчения своего состояния, – полусидячее в кровати или в кресле с опущенными к полу ногами (ортопное) при одышке (удушье) сердечного происхождения; такое положение облегчает движения диафрагмы, улучшает отток венозной крови, уменьшая количество циркулирующей крови; сидячее или стоячее положение с фиксацией кистей на неподвижном предмете (подоконник, стол, кровать), при приступе бронхиальной астмы; больные менингитом принимают положение на боку с притянутыми к животу ногами и отброшенной назад головой (поза “лягавой собаки”), коленно–локтевое (от фр. “а la vache” — “как корова”) в случае обострения язвенной болезни с расположением язвы на задней стенке желудка; поза “бедуина, который молится”, – при слипчивом и экссудативном перикардитах; вынужденное положение на спине могут занимать больные при интенсивной боли в животе, например, при перитоните, гнойном аппендиците; положение на животе часто характерно для диафрагмального плеврита, туберкулезного поражения позвоночника, рака поджелудочной железы; при пневмонии, туберкулезе легких больные занимают положение на пораженном боку с тем, чтобы как можно эффективнее освободить для дыхания здоровое легкое, положение на больном боку также уменьшает кашлевые рефлексы из больного участка легких; вынужденное положение на правом боку часто наблюдается у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной значительной дилатацией (расширением) полостей сердца; такое положение способствует облегчению сократительной деятельности левого желудочка;

Пассивно–вынужденное положение, определяется врачом с целью более благоприятного течения болезни, например, при инфаркте миокарда – лицом вверх с немного поднятым головным концом функциональной кровати, при левостороннем экссудативном плеврите — на правом боку с немного поднятой головой; положение лицом вверх с немного опущенной головой и поднятыми ногами предоставляют пострадавшему при обмороке.

Телосложение. Понятие о телосложении состоит из данных относительно: 1.Роста. 2. Упитанности. 3. Формы тела. 4.Степени развитию и тонусу мускулатуры. 5. Строения скелета.

1) Рост. Измерение роста проводится с помощью ростомера. Средний рост мужчины в возрасте 25-30 лет колеблется в пределах 168-175 см, а женщин в том же возрасте — 157-165 см. Рост выше 190 см считается гигантским, ниже 120 см — карликовым.

2) Упитанность. Определяется, частично, степенью развития мышц, но главным образом — толщиной подкожно- жировой клетчатки. Наиболее точное понятие о степени упитанности дает определение массы тела путем взвешивания.

3) Конституциональные типы. Данные относительно телосложения обследуемого, его упитанности, развития мускулатуры, результаты измерения роста и окружности груди, взвешивания тела дают возможность отнести его к тому или иному типа конституции. Под конституцией понимают сумму частично унаследованных, частично приобретенных морфологических и функциональных особенностей человека. Согласно классификации М.В.Черноруцкого различают три конституциональных типа: нормостенический, астенический и гиперстенический. Нормостенический. средний, следовательно тип, который встречается чаще всего. Люди, которые относятся к астеничному типу, отличаются следующими морфологическими особенностями: продольные
размеры тела у них значительно превалируют над поперечными; грудная клетка узкая и плоская, шея узка и длинна, конечности длинные и тонкие; череп удлинен, лицо узкое; волосяной покров обилен, мускулатура вялая и тонкая; мягкая, тонкая, суховатая кожа, с прожилками, которые слегка просвечиваются, подкожно -жировой слой выражен плохо; плечи узкие и покатые. Люди, которые относятся к гиперстеническому типу, отличаются противоположными свойствами: продольные размеры тела у них не так преобладают над поперечными, потому они коренасты, грудная клетка широкая и глубокая; шея, конечности коротки и широки, череп широкий и невысокий, лицо округлое и широкое, мускулатура развитая, но не особенно упругая, подкожно- жировой слой развитой хорошо; плечи прямые и широкие; отмечается склонность к
раннему облысению: диафрагма, в отличие от астеников, стоит высоко, потому направление длинника сердца приближается у гиперстеников к поперечному, в то время, как у астеников оно ближе к вертикальному.

При исследовании кожных покровов следует обращать внимание на цвет кожи, ее влажность, тургор, наличие отечности, состояние венозной сетки, волосяного покрова, наличие кровоизлияния в коже, сыпей, рубцов.

Цвет кожи. Для верного суждения о расцветке кожи лучше всего проводить ее осмотр при дневном освещении. В норме цвет кожи — бледно-розовый. Он предопределен, в первую очередь, степенью развития сосудистой сетки кожи, количеством крови в кожных капиллярах, морфологическим и химическим составом крови, толщиной кожи. Также на цвет кожи влияют красители, которые находятся вне сосудистого русла Бледность кожных покровов может быть обусловлена малокровием (анемией), бедностью кожных покровов кровеносными сосудами или сниженной прозрачностью верхних слоев кожи, невоспалительными отеками кожи, например у почечных больных, когда причиной бледности является сдавление кровеносных сосудов отечной жидкостью. Бледность кожи без анемии наблюдается при спастическом сокращении сосудов кожи (кратковременном — головокружение, тошнота, или длительном- нефрит).

Покраснение кожи наблюдается при значительном повышении уровня гемоглобина и эритроцитов в крови. Временное покраснение кожи наблюдается после облучения солнцем, после горячих ванн, после углекислых ванн, при вдыхании амилнитрату. Во всех случаях причиной изменения цвета кожи являются вазомоторные влияния расширения кожных сосудов. Цианоз или синюха обусловлены, в первую очередь, увеличением в крови абсолютного количества восстановленного гемоглобина. Желтуха зависит от откладывания в коже и слизистых оболочках желчного пигмента — билирубина. Бронзовая расцветка наблюдается при аддисоновой болезни. Причину пигментации связывают с гиперсекрецией и увеличением активности меланоформного гормона гипофиза. Может отмечаться полное отсутствие пигмента (альбинизм), или частичная потеря на отдельных участках кожи в виде белых пятен.

Влажность кожи. В норме кожа влажная, что зависит от постоянного выделения на поверхность кожи микроскопических капель пота.

А. Усиленная влажность кожи наблюдается при избыточном потовыделении, например при высокой температуре окружающей среды, при употреблении за короткий промежуток времени большого количества жидкости, при тяжелой мышечной работе, при критическом падении температуры тела, у больных туберкулезом легких, особенно в ночное время. при тяжелых эндокардитах, септических состояниях но др.

Б. Повышенная сухость кожи наблюдается при большой потере организмом жидкости при рвоте, поносе, при избыточном выведении жидкости из организма почками, например при сахарном диабете, а также присниженной функции потовых желез, например при введении атропина, при гипотиреозе.

Тургор кожи. Имеется в виду ее напряжение, эластичность. Определяется главным образом ощупыванием, для чего следует двумя пальцами взять кожу в складку. При этом, в случае нормального тонуса, чувствуется, что кожа плотная, но упругая, имеет достаточную толщину, не отделяется от подкожной клетчатки и мгновенно расправляется после снятия пальцев. Тургор кожи зависит от степени развития подкожной клетчатки, содержания жидкости в коже, степени кровоснабжения и состояния кожных коллоидов. Диагностическое значение имеет снижение тургора, что зависит от истончения кожи, связанного со снижением ее кровоснабжения и изменения коллоидных свойств ее элементов, которые предопределяют потерю эластичности.

Отеки. Зависят от накопления жидкости в тканях и тканевых щелях. По происхождению разделяют на застойные, почечные, кахектические, ангионевротические, воспалительные, эндокринные. Отеки могут занимать отдельные участки тела или захватывать подкожную клетчатку всего тела.

Выраженный отек может быть обнаружен при нажиме пальцем на отекшие места кожи, которые покрывают костные образования (в участке внешней поверхности голени, косточки, поясницы но др.); при наличии отека после снятия пальца остается ямка, которая исчезает через 1-2 мин.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Сыпи, которые встречаются при внутренних болезнях: розеола, крапивница, папула, пустула, везикула, геморрагии и петехии, телеангиоэктазии, расчесывания, «сосудистые звездочки», «кровяные капли». Кроме этого обращают внимание на рубцы, их происхождения (послеоперационные или посттравматические), а также на трофические изменения кожи (пролежни, язвы).

Сыпь на коже может возникнуть при некоторых острых или хронических заболеваниях организма. По морфологическим признакам кожные высыпания имеют разные проявления: эритема – ограниченное покраснение (от грец.erythema — краснота); петехия – точечное, капиллярное кожное кровоизлияние(от італ, petechie – пятно, сыпь); макула – ограниченное пятно (от лат.macula – пятно, крапинка); папула – узелкообразное образование, которое не имеет полости, и которое несколько поднимается над поверхностью кожи (от лат. papula — узелок); розеола – сыпь на коже в виде небольших красных пятен, которые не выступают над ее поверхностью (от лат.rosa — роза); волдырек- небольшое тонкостенное образование на коже, заполненное серозной жидкостью; везикула (от лат vesicula- волдырек), гнойник, -пузырькоподобное образование на коже, заполненное гноем;пустула (от лат. pustula – гнойник); волдырь — пузырькообразное образование на коже большого размера; крапивница – (от лат. urticaria – пятно, сыпь); эррозия (от лат. erosio) – дефект кожи в пределах эпидермиса; экскориация – дефект кожи, который появляется в случае поверхностной травмы, расчесывания кожи.

Наличие сыпи и ее особенности имеют большое диагностическое значение и важную семиологическую сущность, особенно при разных инфекционных, кожных и детских заболеваниях (сыпных лихорадках – корь, краснуха, скарлатина, оспа, а также при брюшном и сыпном тифах, сифилисе но др.)

Волосяной покров. Определяют тип оволосения, выпадение волос, поседение, гипертрихоз.

Ногти. Определяется их форма, например в виде «часового стекла» при заболеваниях печени, легких, ломкость, цвет, исчерченность ногтей.

Подкожная клетчатка. Оценивая подкожную клетчатку обращают внимание на степень ее развития и равномерность отложения на разных участках тела. О развитии подкожной клетчатки говорят по толщине подкожной складки (или по степени упитанности) .

С целью определения состояния упитанности применяют, кроме осмотра пальпацию (метод прощупывания), а также антропометрические методы.

Методом пальпации измеряют толщину кожной складки. Существуют много рекомендаций относительно участков определения толщины этой складки, однако больше всего диагностическое значение и чаще всего применяется метод – определение ее в подреберье (правом или левом) на уровне пупка. В норме толщина этой складки составляет около 2 см. Толщина менее 1,5 см свидетельствует о сниженной степени упитанности, свыше 2 см – об чрезмерной. Более точные данные о состоянии упитанности можно получить определениям росто-весового индекса: масса тела в кг разделена на рост в см умноженная на 100. В норме индекс составляет 37-40.

Поскольку в подкожной клетчатке локализуются лимфатические узлы, то следующим пунктом общего осмотра больного является исследование лимфоузлов. Важное значение имеет осмотр и пальпация лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не заметны и не пальпируются. При пальпации узлов нужно обратить внимание на их величину, консистенцию, четкость отделения от окружающих тканей, болезненность, подвижность, цвет кожи над ними и характер их расположения (в одиночку или пакетами из нескольких узлов). Чаще всего увеличиваются шейные, надключичные, подключичные, локтевые и паховые лимфоузлы. Исследование лимфоузлов проводят в следующей последовательности: затылочные, заднешейные, заушные, околоушные, зачелюстные, подчелюстные, подбородные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Скелетные мышцы. Определяется степень их развития (хорошая, умеренная, слабая, местная гипертрофия, атрофия). Состояние мышц оценивают визуально, пальпаторно и проверяют их силу. Путем ощупывания выясняется тонус мышц (трапециеподобного, дельтообразного, бицепсов и трицепсов), который может быть сохраненным, сниженным или повышенным. Диагностическое значение имеет наличие судорог. При остром воспалении мышце или кровоизлиянии в толщу мышцы отмечается изменение консистенции мышцы и резкая ее болезненность.

Костный аппарат. Отмечается состояние позвоночника (искривление, ограничение подвижности), потом проводят осмотр конечностей. Определяется пропорциональность их размеров, искривления, состояние конечных фаланг пальцев рук и ног. Оценивается состояние суставов, их конфигурация, подвижность, отечность,

2. Хроническая сердечная недостаточность. Причины и механизмы развития. Клинические симптомы, выявляемые при левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности.

Сердечная недостаточность (СН) – неспособность сердца обеспечить перфузию органов и тканей, необходимую для нормального функционирования как в покое, так и при физических нагрузках, без участия дополнительных компенсаторных механизмов

ХСН - синдром, вызванный изменениями нейрогуморальной регуляции деятельности органов кровообращения, сопровождающийся нарушением систолической и/или диастолической функции миокарда и проявляющийся застойными явлениями в большом и/или малом кругах кровообращения

Систолическая дисфункция – снижение сократительной способности миокарда

Диастолическая дисфункция – недостаточное расслабление миокарда в диастолу

Сочетанная систоло – диастолическая дисфункция

Причины ХСН, вызванные перегрузкой

Давлением:

• Системная артериальная гипертензия

• Первичная и вторичная легочная гипертензия

• Аортальный стеноз

• Коарктация аорты

• Сужение устья легочной артерии

Объемом:

• Аортальная или митральная или трикуспидальная регургитация или регургитация крови из легочной артерии

• Дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки

• Открытый артериальный проток

Диастолическая дисфункция - неспособность ЛЖ заполняться достаточным объемом крови, необходимым для поддержания адекватного СВ

Причины:

- Ригидность стенок миокарда ЛЖ вследствие гипертрофии, ишемии, некроза, фиброза

- Гипертрофическая кардиомиопатия

- Амилоидоз сердца

Механизм: нарушение активного расслабления миокарда вследствие увеличения Са в кардиомиоцитах

- Недостаточное заполнение полостей сердца должным объемом крови: митральный стеноз, констриктивный перикардит

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

( Сердцебиение и тахикардия

( Одышка

( Сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки

( Приступы удушья, сердечная астма, положение ортопноэ

( Центральный и периферический цианоз, крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких

( Дилатация ЛЖ

( Акцент 2 тона на легочной артерией

( Появление патологического 3 тона и протодиастолический ритм галопа

( Альтернирующий пульс, нет периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

( Сердцебиение и тахикардия

( Акроцианоз

( Набухшие вены шеи

( Периферические отеки

( Асцит

( Гидроторакс

( Застойная гепатомегалия

( Дилатация ПЖ

( Сердечный толчок, эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца

( Систолический шум трикуспидальной регургитации

( Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа

3. Хронический гломерулонефрит. Причины. Механизмы развития. Клинические варианты. Принципы терапии.

содержание .. 11 12 13 14 ..