поиск по сайту правообладателям
|
|
содержание .. 1 2 3 4 ..
Заболевания носа и околоносовых пазух. Экзаменационные вопросы с ответами (2020 год)
РАЗДЕЛ 3 // Заболевания носа и околоносовых пазух
1. Анатомия наружного и внутреннего носа Клиническая анатомия носа
Нос является начальной частью верхних
дыхательных путей и делится на три отдела:
1. Костная часть остова состоит из
следующих элементов: Большие хрящи крыльев (имеет медиальную и латеральную ножку) Малые хрящи крыльев
3. Кожа, покрывающая нос имеет
следующие особенности:
Основа хрящевого отдела наружного носа -
латеральный хрящ, верхний край которого граничит с носовой костью
одноименной стороны и частично с лобным отростком верхней челюсти.
Верхние грани латеральных хрящей составляют продолжение спинки носа,
примыкая в этом отделе к хрящевой части верхних отделов перегородки
носа. Нижняя грань латерального хряща граничит с большим хрящом крыла,
который также является парным. Большой хрящ крыла имеет медиальную и
латеральную ножки. Соединяясь по середине, медиальные ножки образуют
кончик носа, а нижние отделы латеральных ножек являются краем носовых
отверстий (ноздрей). Между латеральным и большим хрящами крыла носа в
толще соединительной ткани могут располагаться сесамовидные хрящи,
разной формы и величины.
Нижний носовой ход (meatus nasi
inferior) сверху ограничен
нижней носовой раковиной, снизу - дном полости носа. В передней трети
нижнего носового хода, на расстоянии 10 мм от переднего конца раковины,
находится отверстие носослезного канала. Латеральная стенка нижнего
носового хода в нижних отделах толстая (имеет губчатое строение), ближе
к месту прикрепления нижней носовой раковины значительно истончается, в
связи с чем пункцию верхнечелюстной пазухи производят именно на этом
участке: отступя 2 см от переднего конца нижней раковины Также имеется остеомеатальный комплекс: 1.латеральной поверхности переднего конца средней раковины; 2.крючковидного отростка; 3.решетчатого пузыря; 4.полулунной щели. Исследование носа: 1. Передняя, средняя и задняя риноскопия. 2. Эндоскопия 3. Диафаноскопия 4. Рентген носа
2. Иннервация носа, кровоснабжение. Слизистая оболочка
Полость носа В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают респираторный и обонятельный отделы.
Респираторный отдел занимает
область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше
этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается
специфическим обонятельным. Для респираторного отдела полости носа
характерна большая толщина слизистой оболочки. В ее подэпителиальном
отделе содержатся многочисленные альвеолярно-трубчатые железы, которые
по характеру секрета делят на слизистые, серозные и смешанные. Для
респираторной части слизистой оболочки характерно наличие в ее толще
пещеристых сплетений - варикозно-расширенных венозных влагалищ, имеющих
мышечную стенку, благодаря чему они могут сокращаться в объеме.
Пещеристые сплетения (кавернозные тела) обеспечивают регуляцию
температуры воздуха, проходящего через полость носа. Кавернозная ткань
содержится в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин,
расположенной по нижнему краю средней носовой раковины, в задних отделах
средней и верхней носовых раковин.
Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва.
Передний отдел полости
носа иннервируется первой ветвью тройничного нерва (передний решетчатый
нерв -ветвь носоресничного нерва). Носоресничный нерв из полости носа
проникает через носоресничное отверстие в полость черепа, а оттуда -
через решетчатую пластинку в носовую полость, где и разветвляется в
области перегородки носа и передних отделов латеральной стенки носа.
Наружная носовая ветвь между носовой костью и боковым хрящом выходит на
спинку носа, иннервируя кожу наружного носа.
Наружный нос
Кровоснабжение наружного носа
осуществляется следующим образом: 3. Околоносовые пазухи
Околоносовые пазухи представляют собой
воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и
сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки.
Имеет 6 стенок: Нижняя – составляет свод носоглотки и свод полости носа Верхняя – нижняя поверхность турецкого седла (гипофиз), разделена перегородкой, есть устье Передняя – стенка пазухи Задняя – переходит в заднюю базилярную часть затылочной кости Медиальная – межпазушная перегородка Латеральная – граничит с внутренней сонной артерией и пещеристым синусом ( Нервно-сосудистый пучок)
Кровоснабжение околоносовых
пазух происходит за счет ветвей наружной и внутренней сонной артерии.
Вены верхнечелюстной пазухи образуют многочисленные анастомозы с венами
глазницы, носа, синусами твердой мозговой оболочки. Методы исследования:
- Методы просвечивания пазух белым и красным светом
4. Анатомия носоглотки
Носоглотка -
верхняя часть глотки, передней границей которой являются хоаны и край
сошника. Позади носоглотки расположены 1 и 2 шейные позвонки. Нижней
границей носоглотки является мысленное продолжение плоскости твердого
неба кзади. Слизистая оболочка этого отдела глотки, как и слизистая
полости носа, покрыта многослойным плоским мерцательным эпителием и
содержит большое количество слизистых желез. Методы исследования: 1. Задняя риноскопия. 2. Пальцевое исследование носоглотки 3. Рентген 4. Эндоскопия.
5. Инородные тела носа Инородное тело носа — случайно попавший в полость носа чужеродный объект: бусинка, ягодная косточка, семечка, мелкая деталь игрушки, комар или другое насекомое, кусочек дерева, пластмассы, еды, ваты или бумаги. Инородное тело носа может быть бессимптомным. Но чаще оно проявляется болью, односторонней заложенностью носа и выделениями из пораженной половины носа. Симптомы инородного тела носа Обычно попадание инородного объекта в носовую полость сопровождается рефлекторным чиханьем, водянистыми выделениями из одной половины носа и слезотечением. Однако эти симптомы быстро проходят и в дальнейшем инородное тело носа может вовсе не беспокоить пациента. Мелкое инородное тело носа, имеющее гладкую поверхность, может в течение длительного периода не давать никаких клинических проявлений. Известны случаи, когда шероховатые инородные тела носа и даже предметы с острыми углами достаточно долго не вызывали жалоб пациента. Со временем в результате раздражения и хронического травмирования слизистой инородным предметом носа может возникнуть воспалительная реакция, приводящая к появлению клинических симптомов в виде боли в носу, слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из одной половины носа. Возникающая в результате воспаления отечность слизистой носа обуславливает затруднение носового дыхания. В других случаях инородное тело носа сразу, с момента своего попадания в нос, вызывает различного рода дискомфортные ощущения: щекотание, раздражение, чувство постороннего предмета, боль в пораженной половине носа. Связанная с инородным телом боль может сопровождаться иррадиацией в лоб, щеку или глотку. Наиболее интенсивный болевой синдром характерен для инородного тела носа с острыми краями или выступами. Такие предметы способны вызвать значительное повреждение внутренних тканей носа с возникновением носового кровотечения. В некоторых случаях инородное тело носа сопровождается головными болями,головокружением. Выраженная боль в носу может приводить к нарушению сна, повышенной раздражительности, у детей — к беспокойству, плаксивости и частым капризам. Классической для инородного тела носа является триада симптомов: боль, выделения из носа и его заложенность. Характерной особенностью, отличающей эти симптомы от проявлений ринита, аллергического ринита и синусита, является их односторонний характер. У детей чаще всего инородное тело носа сопровождается только насморком с выделениями, идущими лишь из одной половины носа. В отдельных случаях при глубоком вдохе инородное тело носа может мигрировать в глотку или гортань. Тогда в клинической картине появляются симптомы инородного тела глотки или инородного тела гортани. Отдельные инородные тела носа при нахождении в нем продолжительное время претерпевают некоторые изменения. Так, горошины и фасолины от влажной среды носа начинают увеличиваться в размерах, зачастую полностью перекрывая носовое дыхание той половины носа, в которой находятся. Некоторые инородные тела носа со временем распадаются на части, размягчатся или полностью разлагаются. Если инородное тело носа сохраняет свой изначальный вид, то оно может стать ядром носового камня, образующегося при отложении солей, содержащихся в секрете слизистой носа. При длительно существующем инородном теле носа возможно развитие грануляционной ткани, рост которой провоцируется постоянным травмированием слизистой. Развившиеся грануляции нередко скрывают инородное тело носа, затрудняя его визуализацию и диагностику. Осложнения инородного тела носа Затруднение носового дыхания и нарушение вентиляции, обусловленное инородным телом носа, может привести к возникновению воспалительных изменений в придаточных пазухах носа. При длительном нахождении инородного тела в носу возможно изъязвление слизистой, развитие полипозных разрастаний, некроз носовой раковины, нагноение слезного мешка, нарушения со стороны слезопроводящих путей. Присоединение вторичной инфекции обуславливает развитие гнойного риносинусита, очень редко —остеомиелита костных структур носа. В тяжелых случаях инородное тело носа может перфорировать его стенку. Диагностика инородного тела носа В большинстве случаев инородное тело носа может быть диагностировано отоларингологом на основании анамнеза, результатов осмотра полости носа и риноскопии. Затруднения диагностики возникают у детей младшего возраста, в анамнезе которых может отсутствовать указание на попадание инородного объекта в нос. Трудно обнаруживается длительно существующее инородное тело носа. В ходе риноскопии оно может не визуализироваться из-за выраженного отека, воспалительных изменений слизистой или образовавшихся грануляций. В таких случаях для обнаружения инородного тела носа применяют ощупывание металлическим зондом. Однако это позволяет выявить только плотные инородные объекты. Дополнительно при инородном теле носа проводится бакпосев отделяемого из носа, УЗИ, КТ или рентгенография околоносовых пазух,КТ или рентгенография черепа, фарингоскопия. Лечение инородного тела носа Удаление инородного тела носа должно быть проведено как можно раньше, пока не успела развиться отечность и воспалительная реакция, затрудняющие его извлечение. Инородное тело носа, недавно попавшее в него, может быть устранено путем простого выдувания. Пациента просят набрать по-больше воздуха, закрыть рот, прикрыть пальцем здоровую ноздрю и сильно выдуть набранный воздух. Такой способ может применяться только у детей старшего возраста и у взрослых. У взрослых после неудавшейся попытки выдувания инородного тела носа естественным путем и у маленьких детей производят эндоскопическое удаление инородного тела. У взрослых процедуру проводят с применением местного обезболивания, у маленьких детей для этого может потребоваться общий наркоз. В редких случаях, когда эндоскопическое удаление не увенчалось успехом, инородное тело удаляют хирургическим способом. При необходимости дополнительно применяют промывание полости носа растворами антисептиков, закапывание в нос сосудосуживающих капель, дренирование и промывание околоносовых пазух, проводят лечение осложнений.
6. Травмы носа Травмы носовой перегородки – механические повреждения костно-хрящевой пластины, разделяющей полость носа на две части. Чаще встречаются переломы носовой перегородки и костей носа и ушибы носа. Проявляются затруднением носового дыхания, кровотечением из носа, болью, отеком. Последствиями травм являются носовые кровотечения, образование гематом и абсцессов, искривление носовой перегородки, деформация носа, хронические воспалительные процессы в полости носа. Классификация травм носа Твердый «каркас» носа состоит из трех парных хрящей, расположенных по бокам носа и одного непарного четырехугольного хряща – носовой перегородки. В верхней части носа хрящи соединяются с парными носовыми косточками, образующими спинку носа. По бокам к носовым косточкам примыкают лобные отростки верхней челюсти, образующие верхнебоковые поверхности носа. В глубине носовая перегородка соединяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Сверху хрящи и кости носа покрыты кожей и мягкими тканями. Выделяют следующие виды травм носа:
Все виды повреждений могут быть закрытыми (без нарушения целостности кожных покровов) и открытыми (с нарушением целостности кожи). Открытые повреждения (раны) носа могут быть проникающими и непроникающими в полость носа. Травмы носа нередко сочетаются с черепно-мозговой травмой. Сотрясение головного мозга сопровождается тошнотой,головокружением и головной болью. Лечение травм носа При закрытых повреждениях мягких тканей носа особое лечение не требуется. К месту повреждения прикладывают холод. При обильном кровотечении выполняют переднюю тампонаду носа. Открытые повреждения носа всегда представляют определенную опасность. Рана может инфицироваться и нагноиться. При нагноении проникающих ран носа инфекция распространяется на кости и хрящи носа. Самостоятельно трудно оценить степень повреждения и глубину раны, поэтому при любых открытых повреждениях носа следует обращаться к врачу. При повреждениях носовой перегородки и переломе костей носа со смещением проводится репозиция. Если с момента травмы прошло не более десяти дней, отломки ставят на место без операции. Процедура проводится под местным обезболиванием. Старые переломы костей носа (более десяти дней с момента перелома) и сложные повреждения являются показанием для оперативного лечения – ринопластики. Если перелом костей носа сочетается с повреждением носовой перегородки, дополнительно выполняется септопластика.
7. Фурункул носа Фурункул носа - острое гнойное воспаление волосяного фолликула и сальной железы наружной или внутренней поверхности крыла носа, кончика носа, кожной части перегородки носа.Фурункулы чаще всего располагаются на кончике и крыльях носа, в преддверии, вблизи перегородки носа. Причины фурункула (карбункула) носа В возникновении фурункула (карбункула) носа ведущую роль играют стафилококки: St. aureus. St. epidermidis (условнопатогенный), St saprophyticus. отличающиеся способностью к адгезии и проникновению в кожные покровы, а также устойчивостью к фагоцитозу. Этиологическая роль золотистого стафилококка связана с большой распространенностью носительства этого микроба - удельный вес лиц, у которых St. aureus постоянно обнаруживается на коже крыльев носа и некоторых других участках тела (подмышечных впадинах, паховой области) достигает 40%. Эпидермальный стафилококк колонизирует практически весь кожный покров, однако, за исключением способности к адгезии, этот микроб не обладает другими факторами вирулентности, в связи с чем его роль в развитии фурункула носа менее значительна. Этиологическое значение эпидермального стафилококка возрастает после хирургических вмешательств, в особенности связанных с эндопротезированием, использованием разнообразных имплантатов. Симптомы фурункула (карбункула) носа Фурункул чаще всего располагается на кончике и крыльях носа, в преддверии полости носа, на кожной части перегородки носа. В большинстве случаев наблюдается постепенное развитие воспалительного процесса, который вначале локализуется в устье волосяного фолликула (остиофолликулит), распространяясь затем вглубь. В течение 1-2 сут здесь формируется уплотнение, гиперемия, отёчность кожи, появляется болезненность, усиливающаяся при напряжении мимических мышц, жевании, осмотре носа (при передней риноскопии). Перечисленные изменения сопровождаются головной болью, слабостью, повышением температуры тела. Со стороны периферической крови, как правило, наблюдаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Осложнения фурункула носа Возникновение фурункула в носу сопровождается тромбозом венозных сосудов, что может привести к распространению инфекции и тромбоза по венам лица, и дальнейшем попадании в сосуды черепа. В результате этого может развиться сепсис, а также существует риск угрозы жизнедеятельности. Диагностика фурункула носа Установление диагноза базируется на общей информации о заболевании. При диагностировании необходимо принимать во внимание вероятность возникновения в стенках носовой перегородки абсцесса. Намного реже встречается риносклерома. У пациентов, которые переносят тяжелые формы заболевания фурункулом носа, есть необходимость анализа крови на сахар, чтобы проверить на сахарный диабет. Когда температура тела длительное время остается высокой необходимо брать анализ крови, чтобы заранее предупредить возникновение сепсиса. Из гнойного нарыва берут анализ для установления микрофлоры, а также на реакцию её к антибиотикам. Если фурункулез протекает в тяжелой форме, то необходимо наблюдение невролога, анализа крови. Также проводят осмотр глазного дна и контролируют температуру тела. Лечение фурункула носа Легкая форма заболевания фурункулом носа, когда общее состояние организма не выходит за пределы нормы, то лечение прописывают в амбулаторном режиме. Прописывают прием антибиотиков, витамины, а также обработку очага поражения, то есть самого фурункула. До того времени, как заметно появление гнойника, используют мазь. Методика, по которой проходит терапия, подлежит изменениям, если в районе рядом с фурункулом можно обнаружить инфильтрат. При этом общее состояние организма становится хуже. Физиотерапия в этом случае не применима, так как физиотерапия может вызвать расширение сосудов, что может поспособствовать попаданию тромбов в сосуды черепа. Разумно использовать лазер, при помощи которого облучают кровь. Довольно часто появление в тканях инфильтрата может свидетельствовать об образовании гнойного некроза внутри тканей. При этой ситуации необходимо прокалывать гнойник и вычищать частицы эпителия, а также наладить дренаж. При хирургическом вмешательстве применяют местный наркоз. Если фурункулез переносится пациентом достаточно длительное время, а фурункулы не идут на спад, то целесообразно применять аутогемотерапию вкупе с обычным лечением, укрепляющим общее состояние организма.
8. Гематома и абсцесс перегородки носа Гематома носовой перегородки - это ограниченное скопление жидкой или свернувшейся крови между надхрящницей (надкостницей) и хрящом (костью) или между надхрящницей (надкостницей) и слизистой оболочкой вследствие закрытых повреждений носа с нарушением целостности его сосудов. Абсцесс носовой перегородки - это полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей и органов пиогенной мембраной, находящаяся между надхрящницей (надкостницей) и хрящом (костью) или между надхрящницей (надкостницей) и слизистой оболочкой, возникающая вследствие нагноении гематомы носовой перегородки или хондроперихондрита при инфекционных заболеваниях (рожа, фурункул носа), кариесе зубов, сахарном диабете и др. Симптомы гематомы и абсцесса носовой перегородки Самый распространённый симптом гематомы носовой перегородки - затруднение носового дыхания, развивающееся вскоре после травмы носа. Присоединение жалоб на головную боль, недомогание, повышение температуры тела свидетельствуют о формировании абсцесса. При анализе клинических проявлений абсцесса носовой перегородки следует иметь в виду высокую вероятность вовлечения в процесс четырёхугольного хряща, быстрого развития хондроперихондрита с формированием перфорации носовой перегородки, деформации (западения) спинки носа. Кроме того, необходимо учитывать риск развития тяжёлых септических осложнений. В значительной степени он связан с особенностями оттока венозной крови из этой анатомической зоны, который осуществляется через переднюю лицевую и глазничную вены в кавернозый синус. Это обстоятельство создаёт реальные предпосылки к распространению гнойно-воспалительного процесса не только контактным путем в краниальном направлении до крыши носа и основания черепа, но и генерализации инфекции гематогенно с формированием септического тромбоза кавернозного синуса. При этом развивается инфекционный синдром с высокой температурой, ознобами, потливостью, и типичных случаях возникают дисциркуляторные расстройства - пастозность, припухлость окологлазничной области, инъекция вен конъюнктивы, хемоз, экзофтальм, застойные изменения в глазном дне. Диагностика гематомы и абсцесса носовой перегородки Распознавание гематомы и (или) абсцесса носовой перегородки основывается на анализе жалоб больного, анамнестических сведений и данных осмотре носовой полости. Физикальнае обследование При передней риноскопии определяют утолщение перегородки носа с одной или обеих сторон красновато-синюшного цвета. Носовая полость в этих случаях плохо или вообще недоступна для осмотра. В некоторых случаях подушкообразные выпячивания можно увидеть уже при приподнимании кончика носа. В случае двусторонней локализации гематомы перегородка приобретает Ф-образную форму. Лабораторные исследования При исследовании периферической крови у больных с абсцессом носовой перегородки обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Инструментальные исследования В отдельных ситуациях для того, чтобы распознать гематому (абсцесс), необходимо удалить из носовой полости с помощью электроотсасывателя экссудат, кровь, прибегнуть в пальпации выпячивания пуговчатым зондом или ватничком, в случае гематомы носовой перегородки определяют флюктуацию. Достоверным признаком считают обнаружение крови при пункции припухлости и аспирации ее содержимого: при нагноении гематомы получают гнойный экссудат. Лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки Цели лечения гематомы и абсцесса носовой перегородки Регресс локальных воспалительных изменений, нормализация общего состояния больного, восстановление трудоспособности. Медикаментозное лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки При абсцессе носовой перегородки вскрытие и дренирование гнойной полости дополняют проведением системной антибиотикотерапии. Препараты выбора в этих случаях - цефалексин, оксациллин; альтернативные - цефазолин, змоксициллин + клавулинован кислота, винкомицин, линезолид. Хирургическое лечение гематомы и абсцесса носовой перегородки Гематому носовой перегородки опорожняют под местной или общей анестезией, надсекая скальпелем слизистую оболочку. После эвакуации жидкий крови и сгустков в образовавшуюся полость вводят дренаж (полоску перчаточной резины), а в обе половины носовой полости - тампоны, которые оставляют на 24-48 ч и зависимости от конкретной клинической ситуации. К тампонаде можно не прибегать, если носовую перегородку после вскрытия гематомы можно прошить сквозным П-образным швом. При небольшой односторонней гематоме производят пункцию с последующей тампонадой соответствующей половины носа. При сочетании гематомы (абсцесса) с посттравматической деформацией четырехугольного хряща и (или) костных отделов перегородки носа показано вскрытие и дренирование гематомы (абсцесса) с одновременной реконструкцией носовой перегородки в остром периоде. Прогноз гематомы и абсцесса носовой перегородки Прогноз при своевременном вскрытии гематомы носовой перегородки и эвакуации содержимого благоприятный; при присоединении вторичной инфекции и формировании абсцесса возможно расплавление четырехугольного хряща с формированием стойкой деформации наружного носа (западение спинки носа). При распространении гнойно-воспалительного процесса, возникновении септических осложнений, наличии сопутствующих заболеваний прогноз зависит от тяжести состояния, своевременности и адекватности лечебных мероприятий, степени компенсации сопутствующей патологии.
9. Деформация перегородки носа Искривление носа – нарушение пропорций или симметрии носа в результате деформации его спинки или перегородки. К искривлению формы носа обычно приводит наличие горбинки или искривленной носовой перегородки. Варианты искривления носа В зависимости от деформированной ткани выделяют костный и хрящевой тип искривления носа. Симметрия носа чаще всего нарушается в области спинки или носовой перегородки. Различают несколько видов искривления носовой перегородки, имеющих значение при проведении пластики искривленного носа: С-образное, S-образное, искривление носовой перегородки относительно костного гребня верхней челюсти, а также сочетанное искривление носовой перегородки и костного гребня верхней челюсти. Причина деформаций перегородки носа Может быть обусловлена физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.
Различают три вида деформации перегородки носа:
Нередко встречаются сочетание деформаций носа. У взрослых чаще всего имеется в той или иной степени искривление или отклонение от средней линии носовой перегородки, которое обычно не нарушает носового дыхания и поэтому не требует лечения. Симптомы искривления носовой перегородки Обычно заключаются в затруднении носового дыхания. Как правило, такое затруднение наблюдается с одной стороны. Искривление перегородки носа может привести к возникновению частых хронических синуситов. Искривление перегородки носа чаще всего приводит к следующему:
Показаниями к септопластике являются:
Противопоказания к септопластике:
Хирургическая коррекция искривления носа При необходимости исправления кривизны носовой перегородки прибегают к выполнению септопластики. Обычно операция проводится под местной (инфильтрационной или аппликационной) анестезией, иногда – под общим наркозом. Через разрез кожной части носовой перегородки производится отслоение слизистой оболочки обеих сторон перегородки. Затем производится выделение и удаление искривленных частей хрящевой и костной структур перегородки носа. Далее накладываются швы, и производится тампонада носа на 24-48 часов для остановки кровотечения. Сверху нос укрывается пращевидной повязкой. После операции до извлечения тампонов будет исключена возможность носового дыхания. В течение нескольких дней рекомендуется прием жидкой, негорячей пищи. В послеоперационном периоде назначаются антибактериальные и обезболивающие препараты. В последующие дни после удаления тампонады производится очистка полости носа от насыхающих корок и смазывание носовых ходов маслами. Свободное носовое дыхание восстанавливается через несколько недель, после схождения отека и прекращения образования корок. После проведения септопластики к работе пациент может вернуться спустя 1-2 недели, в течение месяца запрещены физические нагрузки. При других формах искривлении носа могут выполняться операции по сближению боковых костей (остеотомия), устранению горбинки(ринопластика), выравнивающие контур носа.
10. Носовое кровотечение Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни. Причины носовых кровотечений Выделяют общие и местные причины носового кровотечения. Местные причины:
Общие причины:
Доврачебная помощь 2)В кровоточащую половину носа вставить ватный тампон, смоченный в 3% рас-ре перекиси водорода на 10-15 минут. 3)На область наружного носа положить марлевую салфетку, смоченную в холодной воде, а на переносицу – лёд. 4)Пальцами прижать крылья носа к носовой перегородке. 5)Необходимо принять сидячее положение, наклонив голову слегка вниз. Голову назад НЕ ЗАПРОКИДЫВАТЬ!. 8) Если кровотечение не останавливается и не уменьшается количество вытекаемой крови, то следует вызвать Скорую помощь.
11. Носовое кровотечение Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни. Причины носовых кровотечений Выделяют общие и местные причины носового кровотечения. Местные причины:
Общие причины:
Врачебная неспециализированная помощь
5. Если предпринятые меры не помогли
остановить кровотечение из носа, вы можете использовать какое-либо
сосудосуживающее лекарство от насморка (например, Нафтизин, Нафазолин,
Санорини проч.). Для этого сделайте тампон из небольшого куска марли или
бинта, длиной примерно 10-15см. Этот тампон необходимо смочить в
лекарстве и ввести в носовую полость.
12. Носовые кровотечения Носовое кровотечение – истечение крови из полости носа вследствие нарушения целостности стенок кровеносных сосудов. Чаще сопровождает травмы и воспалительные заболевания носа, может быть вызвано заболеваниями сосудов и системы крови. Характеризуется истечением алой крови каплями или струйкой из ноздрей, стеканием ее по задней стенке глотки. Может сопровождаться шумом в ушах и головокружением. Обильные рецидивирующие носовые кровотечения вызывают резкое падение АД, учащение пульса, общую слабость, могут представлять угрозу для жизни. Врачебная помощь
В ситуации, когда кровотечение из носа
носит упорный характер, медицинская помощь включает в себя:
13. Острый ринит Острый ринит (острый насморк) представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Этиология. 1. Возбудители: - Стрептококк пневмония - Мораксела катаралис - Хемофилис инфлюенса Патогенез острого ринита (острого насморка) Морфологические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине развития острого воспаления. В первые часы (редко 1-2 дня) заболевания слизистая оболочка носа бывает гиперемированной и сухой, затем наблюдают появление обильного серозного выпота, и она становится влажной и отечной. Эпителий и субмукозный слой инфильтрированы лимфоцитами, цилиндрический эпителий теряет реснички, в экссудате возрастает количество слизи, кавернозные пространства заполнены кровью. Под эпителием местами накапливается выпот, нередко образуются пузырьки, выявляют десквамацию эпителия и эрозии слизистой оболочки. Стадии заболевания и клиника. В клинической картине острого катарального ринита выделяют три стадии. Последовательно переходящие одна, в другую: - Престадия
Для каждой из этих стадий характерны специфические жалобы и проявлении, поэтому и подходы к лечению будут различными. Престадия – 2 – 8 часов, сухость в носу , ощущение инородного тела Длительность сухой стадии (раздражения) обычно составляет несколько часов, редко 1-2 сут. Пациенты отмечают ощущение сухости, напряжения, жжении, царапанья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспокоит чихание. Одновременно возникает недомогание, познабливание, пациенты предъявляют жалобы на тяжесть и боль в голове, чаще в области лба, повышение температуры тела до субфебрильных, реже до фебрильных значений. В этой стадии слизистая оболочка носа гиперемированная, сухая, она постепенно набухает, а носовые ходы сужаются. Дыхание через нос постепенно нарушается, отмечают ухудшение обоняния (респираторную гипосмию), ослабление вкусовых ощущений, появляется закрытая гнусавость. Для стадии серозных выделений характерно нарастание воспаления, появление в носу большого количества прозрачной водянистой жидкости, пропотевающем из сосудов. Постепенно количество слизи увеличивается за счет усилении секреторной активности бокаловидных клеток и слизистых желёз, поэтому отдаляемое становится серозно-слизистым. Отмечают слезотечение, частое развитие конъюнктивита. Дыхание через нос становится еще более затруднённым, продолжается чихание, беспокоят шум и покалывание в ушах. Серозно-слизистое отделяемое полости носа содержит хлорид натрия и аммиак, оказывающие раздражающее действие на кожу и слизистую оболочку, особенно у детей. В этой стадии нередко наблюдают появление красноты и припухлости кожи в области входа в нос и верхней губы. При передней риноскопии гиперемия слизистой оболочки выражена меньше, чем 1-й стадии. Во 2-и стадии выявляют выраженную отечность слизистой оболочки. Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5-й день от начала заболевания. Для неё характерно появление слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтоватого и зеленоватого отделяемого, что обусловлено наличием в отделяемом форменных элементов крови: лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Постепенно припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое дыхание и обоняние восстанавливаются, и спустя 8-14 дней от начала заболевания острый насморк проходит. Дифференциальная диагностика Острый катаральный ринит необходимо дифференцировать с острым специфическим ринитом - симптомом инфекционного заболевания (гриппа, кори, дифтерии, коклюша, сифилиса, гонореи). Также острый ринит необходимо отличать от вазомоторного ринита (нейровегетативного или аллергического), острого синусита и обострения хронического синусита. Каждое из инфекционных заболеваний имеет характерную клиническую картину, на которую и следует опираться в диагностике. Острый ринит в этих случаях считают специфичным симптомом основного заболевания. При дифференциальной диагностике нужно иметь ввиду, что обострения хронического ринита и хронического воспаления околоносовых пазух имеют во многом общую симптоматику с острым неспецифическим катаральным ринитом. Анамнез и особенности течения заболевания а этих случаях помогут правильно поставить диагноз.
Лечение направлено в 3 направления: - Рефлекторное воздействие на биологически активные точки (иглоукалывание, пальцевой массаж) - Медикаментозный ( клариназе) - Биопарокс (фузафунжин) – капли в каждую половину носа и ротоглотку 4 раза в день à 4 дня 2. При второй стадии - Сосудосуживающие препараты (деконгенсанты) А) Мягкого действия – ксилометазолин, виброцил Б) Грубого действия – Адреналин, нафтизин - Вяжущие препараты серебра – 3-5% р-ры колларгола 3. При 3 стадии: - разжижители корок вливанием теплого физ. Растворов, затем введение индифферентных масел ( персиковое, оливковое)
14. Особенности острого ринита у грудных детей Острый ринит у грудных детей имеет ряд особенностей, которые могут отягощать течение заболевания. К ним относятся: 1)Узость носовых ходов, что в условиях воспаления увеличивает заложенность носа. Нарушение носового дыхания приводит к отказу от сосания груди матери, так как при выключении носового дыхания малыш вынужден дышать ртом. 2)Затруднение носового дыхания в раннем детском возрасте приводит к возникновению многих симптомов нарушения функции органов пищеварения (метеоризм, аэрофагия, рвота, понос). Комплекс этих проявлений при остром рините проявляется чрезмерным возбуждением, нарушением питания. Ребёнок быстро утомляется и перестаёт сосать, недоедает, худеет, плохо спит. 3)Вследствие того, что дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появляется ложный опистотонус (судорожная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы назад) с напряжением родничков. 4)У малышей острый ринит часто осложняется острым средним отитом. Этому способствует распространение воспаления из носоглотки на короткую и широкую слуховую трубу. 5)Характерным для данного возраста является выраженная реакция всего организма и частота осложнений (бронхопневмония, трахеит, заглоточный абсцесс, шейный аденит, абсцесс глазницы, гастроэнтероколит) 6)Чаще всего заболевание вызывается аденовирусной инфекцией. 7)Многие лекарственные средства, применяемые у взрослых, невозможно использовать у детей. 8)Ребёнок не может самостоятельно освободить нос от слизи, поэтому содержимое полости носа приходится отсасывать спринцовкой или специальными отсасывающими приспособлениями. При появлении первых симптомов острого ринита не следует заниматься самолечением. Необходимо обратиться к врачу (педиатр, ЛОР). Лечение. 1. Восстановление носового дыхания на периоды кормления грудью (перед кормлением высасывают слизь из каждой половины носа) 2. Если есть корки их размягчают растительным маслом (оливковым, персиковым) и удаляют ватным шариком 3. За 5 – 10 минут до кормления в обе половины носа закапывают 0,05% раствор галазолина, грудное материнское молоко 4. Между кормлениями в каждую половину носа вливают по 3-4 капли 2% раствора протаргола.
15. Нейровегетативный и аллергический ринит
Аллергический ринит (насморк) – воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое различными аллергенами. Для клинических проявлений аллергического ринита характерны отек и заложенность носа, выделения, зуд, повторяющиеся многократные чихания. Аллергический ринит может быть круглогодичным (персистирующий) и сезонным (интермиттирующий). Этиология и патогенез
В основе аллергического ринита лежат аллергические реакции
немедленного типа в ответ на контакт с аллергеном (пыльца
растений, домашняя пыль, споры грибов). Провоцировать обострения могут
резкие запахи, холодный воздух и др. Риноскопия, аллергологическое тестирование. Фармакотерапия 1. Антигистаминные препараты снижают количество выделений из носа, заложенность носа. Показан пероральный прием лоратадина. 2. Кромогликат натрия в виде назального спрея предупреждает появление новых приступов. Эффективен при аллергическом рините легкого течения и средней тяжести. 3. Интраназальные глюкокортикоиды (беклометазона дипропионат, будесонид) назначаются при неэффективности лечения антигистаминными препаратами и кромолинами, а также при аллергическом рините тяжелого течения. 4. Ипратропиум бромид в виде назального спрея. 5. Местно применяются сосудосуживающие средства (назол, тизин, фармазолин, виброцил, нафтизин, галазолин, ментол), которые могут уменьшать отечность слизистой носа, выделения из носа, но не влияют на патогенетические механизмы аллергического воспаления. Поэтому при прекращении их приема клинические проявления аллергического ринита могут возобновиться. 6. Гипосенсибилизирующая терапия широко применяется в случае установления аллергена, вызывающего клинические проявления аллергического ринита у данного пациента.
Вазомоторный ринит происходит от названия нервных вегетативных волокон, иннервирующих гладкую мускулатуру артерий и вен. Вазомоторные риниты делятся на сосудосуживающие (симпатические) и сосудорасширяющие (парасимпатические) нервные волокна. Как правило, для этой формы вазомоторного ринита не характерна сезонность. Вазомоторный ринит одинаково часто встречается во все времена года и зависит в основном либо от внешних провоцирующих факторов (запыленность помещений, агрессивные пары во вдыхаемом воздухе, наличие контактных искривлений перегородки носа), либо от упоминавшейся ранее общей нейровегетативной дисфункции. Симптомы. Эти симптомы являются диф. Диагностикой: 1. На слизистой оболочке синюшного цвета есть пятна «Воячека» 2. Присутствует феномен фотоэффекта Симптомы вазомоторного ринита характеризуется периодической или постоянной заложенностью носа, нередко носящей перемежающий характер, периодически возникающими водянистыми выделениями из носа, на высоте приступа - зудом в носу, чиханьем, ощущением давления в глубине носа, головной болью. Лечение вазомоторного ринита в основном симптоматическое, направленное либо на применение симпатомиметических лекарственных средств, оказывающих сосудосуживающее действие (санорин, нафтизин, эфедрин и др.). К препаратам нового поколения относятся лекарственные формы, действующим началом которых являются вещества, обладающие симпатомиметическим свойством, например оксиметазолин (називин, назол), тетрагидрозолина гидрохлорид (тизин), ксилометазолина гидрохлорид (ксилометазолин, ксимелин) и др. Все перечисленные препараты обладают а-адреномиметическим действием, суживают периферические сосуды, уменьшают отечность слизистой оболочки носа, гиперемию и экссудацию. Они показаны при острой нейровегетативной и аллергической ринопатии, поллинозах, синуситах и их трубных и отиатрических осложнениях. Применяют их в виде капель и аэрозолей. Способы применения и дозы указаны в соответствующих аннотациях.
16. Гипертрофический ринит ГР – характеризуется разрастанием слизистой оболочки надкостницы и костного вещества носовых раковин. Имеется 2 характерных симптома – Затруднение дыхания и выделения из носа Причины хронического гипертрофического диффузного ринита. Полипы, деформация перегородки, аденоиды. Патологическая анатомия и патогенез. При хроническом гипертрофическом диффузном рините гипертрофические (гиперпластические) процессы развиваются медленно и касаются сначала нижних, а затем средних носовых раковин и остальных участков слизистой оболочки носа. Наиболее выражен этот процесс в области переднего и заднего концов нижней носовой раковины. Различают следующие фазы гипертрофического процесса:
Существует 5форм: 1. Кавернозная (сосудистая) – затрудненное дыхание лежа на боку, синюшняя слизистая нижних раковин, Раковины умеренно воспалены, Проба зондирования и анемизации «+» 2. Фиброзная – резкое затруднение дыхания, гнойные выделения, нарушение обоняния, гипертрофия слизистой оболочки нижних носовых раковин, синюшная слизистая, проба зондирования и анемизации «-« 3. Сосочковая – образовование темно красного ув., бугристые 4. Полипозная (отечная) – Участки отека и инфильтрации в средней раковине. Узлы серого цвета с жидкостью 5. Костная – воспаление переходит на кости носовых раковин. Резкое затруднение дыхания, гнойные выделения, нарушение обоняния, повышается объем средней и нижней раковины. Проба зондирования и анемизации – «+» Также выделяют 3 степени гипертрофии: 1. Значительное затруднение дыхания 2. Резко затрудненное 3. Дыхание отсутствует из за обтурации Симптомы и клиническое течение хронического гипертрофического диффузного ринита. Субъективные симптомы принципиально не отличаются от таковых при хроническом катаральном рините, однако обструкция носовых ходов гипертрофированными структурами полости носа обусловливает постоянство затруднения или даже отсутствия носового дыхания. Больные предъявляют жалобы на неэффективность носовых декогестантов, сухость во рту, храп во время сна, постоянные слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, ощущение инородного тела в носоглотке, плохой сон, повышенную утомляемость, снижение или отсутствие обоняния и др. Из-за сдавления лимфатических и венозных сосудов гипертрофированной межуточной ткани нарушается и кровообращение лимфоотток во всей носовой полости и в области переднего мозга, что приводит к головным болям, снижению памяти и умственной работоспособности. В первой фазе хронического гипертрофического диффузного ринита больные нередко жалуются на перемежающееся ухудшение носового дыхания, типичное для вазомоторного ринита, в дальнейшем затруднение или практически отсутствие носового дыхания становится постоянным. Лечение. 1. 3-5% раствора колларгола 2. Аргентизация – 1-2% азотнокислого серебра 3. Склерозирующая терапия – воздействие на мягкие ткани – попытка развить асептическое вопспаление Интрамукозная (толща слизистой) Химическое физическое (введение в слизистую ( лазерная коагуляция, 40% глю) радиоволновая хирургия, Ультразвуковая хирургия)
17. Атрофический ринит. Озена АР – представляет собой ограниченные или диффузные неспецифические изменения слизистой оболочки полости носа, в основе которых лежит не воспалительный, а дистрофический процесс. Этиология К основным факторам, способствующим заболеваемости, относятся:
Морфологические особенности. Истинное истончение слизистой оболочки. Много корок. При удалении корок à желтый экссудат без запаха. В респираторном эпителии возникают гиалиновые тельца. Клиника. Начинается в полости носа, потом носоглотка. Появляется гипосмия, потом аносмия. Выделение гнойного экссудата с резким запахом. Сухость носа, много корок, ощущение инородного тела в задних отделах. Видна слизь зловонная. Чаще возникает у женщин. Передняя риноскопия – широкие носовые ходы в следствии атрофии носовых раковин, можно увидеть заднюю стенку носоглотки. В общем носовом ходе имеются густое, желто-зеленое отделяемое, местами оно прилипает к стенкам слизистой оболочки, высыхает с образованием корок, которые удаляются при определенном усилии большими кусками и в виде слепков.
Лечение. 1. Разжижить корки – теплый физ. Раствор 2. Индифферентные масла и мази ( персиковое и оливковое) 3. Микродозы меди и железа. 4. Тканевая терапия 5. Введение иммуномодуляторов. 6. Препараты тимической группы Хирургическое лечение. 1. Изменение анатомии носа. 2. Трансплантация и имплантация гомо-, гетеро- и аутотрансплантантов.
18. Полипозная риносинусопатия
Аллергическая риносинусопатия -
поражение придаточных пазух носа аллергического характера. Патоморфология аллергической риносинусопатии У больных аллергической риносинусопатией отмечаются утолщение и гиперплазия слизистой оболочки с тенденцией к полипозному перерождению, отек подслизистой ткани. Полипы чаше всего формируются в решетчатых и верхнечелюстных пазухах. Клиника аллергической риносинусопатии
Острый приступ аллергической
риносинусопатии начинается внезапно, проявляется зудом, заложенностью
носа, обильными водянистыми выделениями, непрерывным чиханьем, ощущением
тяжести в голове. При хроническом течении больные жалуются на боль
головную, ощущение тяжести в голове и области носа, шум в ушах.
Объективно определяются раздражительность, депрессивное состояние. В
случаях присоединения вторичной инфекции аллергической риносинусопатии
проявляется симптомами обычного острого синусита. На постоянное затруднение носового дыхания в течении многих лет ,частые светлые выделения из носа. Всего имеется 6 стадий: В заключительной, полипозной, стадии в полости носа и в верхнечелюстных пазухах обнаруживаются множественные полипы, которые чаще поражают обе половины носа и обе пазухи. По данным исследований, изолированные полипы при хроническом аллергическом риносинуите встречаются у 4,3% больных. Аллергический полипоз отличается упорным течением и склонностью к рецидивам. Диагностика аллергической риносинусопатии Диагностика аллергической риносинусопатии основывается на следующих данных: положительном аллергологическом анамнезе; положительных аллергологических диагностических пробах кожных и аллергологических диагностических пробах провокационных с подозреваемыми аллергенами; наличии эозинофилии в крови, отделяемом из носа и содержимом верхнечелюстных пазух; гистологии полипов и слизистой оболочки; рентгенологических исследованиях; пункции пазух. С помощью рентгенографии у больных определяются пристеночное утолщение слизистой оболочки, гомогенное понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (затемнение может быть нестойким, быстро исчезать, переходить с одной стороны на др.), на более поздних стадиях в связи с ростом полипов - стойкое диффузное или пристеночное затемнение, чаще всего верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта. Промывная жидкость, полученная с помощью пункции пазух, чистая, ицогда имеет серозный характер (аллергический серозный гайморит, аллергическая серозная синусопатия). Лечение аллергической риносинусопатии Терапия аллергической риносинусопатии состоит в элиминации аллергена, специфической гипосенсибилизации (проводится по общим правилам), десенсибилизирующей неспецифической терапии. Показаны препараты кальция, витамины С и Р. Хирургическое лечение на синусах применяется в крайних случаях при наличии сопутствующей инфекции (гнойные процессы), резистентной к консервативной терапии. При необходимости восстановления аэрации носа и придаточных пазух проводятся щадящие операции: удаление шипов, гребней носовой перегородки, резекция гипертрофированных участков раковин и др. Полипэктомия малоэффективна, так как полипы часто рецидивируют. Хирургическое лечение проводится параллельно с десенсибилизирующей терапией.
19. Туберкулез верхних дыхательных путей Туберкулезное поражение слизистой оболочки носа, горла и гортани, является вторичным заболеванием. Оно развивается у больных туберкулезом с первичным поражением легких, костей и лимфоузлов. Чаще всего заражение слизистой оболочки происходит спутогенно, т.е. через мокроты при наличие открытой формы туберкулеза. Значительно реже инфекция попадает в слизистую лимфогенно и еще реже – гематогенным путем. Чаще всего туберкулез поражает слизистую оболочку гортани, преимущественно у мужчин в возрасте 20-40 лет. Появлению как самого заболевания, так и поражения верхних дыхательных путей способствуют вредные привычки (хронический алкоголизм, курение) и профессиональные вредности. Клиника. Различают следующие патоморфологические формы туберкулеза верхних дыхательных путей: 1) инфильтрат 2) язва 3) хондроперы-хондры. Инфильтрат представляет собой скопление туберкулезных холмиков в субэпителиальных тканях, состоящие из эпителиальных и гигантских клеток типа Лангганса с круглоклеточной инфильтрацией и отеком. Вокруг холмиков разрастается соединительная ткань, которая не поддается склерозированию, а имеет склонность к дальнейшему развитию и образованию инфильтратов специфического характера. Процесс распространяется в подэпителиальных тканях диффузно, захватывая железы. В случае снижения реактивности местный процесс прогрессирует, наблюдается «сырный» распад подэпителиально размещенных туберкул, происходит гибель эпителия и образование язв. В дальнейшем процесс распространяется вглубь слизистой оболочки, особенно если присоединяется вторичная инфекция, возникает перихондрит (хондроперы-хондры). Перихондрит может быть специфическим. Туберкулез носа. Больные жалуются на заложенность носа образование корок, слизисто-кровянистые выделения, не резкая боль в носу. Во время объективного исследования в начальных отделах носовой перегородки, передних участках нижних носовых раковин отмечаются корки, после их удаления видно туберкулезные инфильтраты, которые нередко мацерированные и легко кровоточат от соприкосновения зондом. Нередко образуются неглубокие язвы, на их дне видны вялые грануляции. Может быть дефект хрящевой части носовой перегородки в результате распада инфильтрата. Туберкулез горла. В начале поражения больные испытывают неприятные ощущения в горле, при наличии язв наблюдается резкая болезненность при глотании. Инфильтраты располагаются на задней и боковых стенках, небных дужках и переходят на миндалины. Они быстро покрываются язвами, края язв неровные, подрытая, поверхность бледно-розовая с вялыми грануляциями. Туберкулез гортани. Туберкулез гортани является частой ло-кализациею процесса среди поражений туберкулезом верхних дыхательных путей. Жалобы больного зависят от локализации туберкулезного процесса и патологоанатомической формы заболевания. В случае локализации инфильтрата на голосовой складке появляется охриплость разной степени. Охриплость может быть при условии размещения инфильтратов в мижчер-паковать пространстве. Если процесс локализуется в задних отделах гортани, наблюдается кашель. Инфильтраты в других отделах преддверия гортани не вызывают таких симптомов. Резкая боль при глотании наблюдается при локализации язвенного процесса на надгортаннике, черпакуватонадгортанних складках, задний поверхности черпакуватого хрящей. В случае развития хондроперихондрит также отмечается резкая болезненность, и у части больных может наблюдаться одышка, потому что развивается острый стеноз гортани. При непрямой ларингоскопии инфильтраты на голосовых складках видно хорошо. Они размещаются вдоль складок, имеют розовый цвет. Во время фонации инфильтрирована складка подвижная в отличие от рака голосовой складки, когда наблюдается ограничение его подвижности. Язвы на голосовых складках размещаются на их свободном крае. Голосовая складка напоминает лезвие пилы. На надгортаннике язвы чаще занимают гортанную поверхность, их края зигзагообразные, напоминают края циркулярной пилы. На дне язвы в мижчерпакуватому пространстве могут быть грануляции, напоминающие пламя костра. Туберкулезные язвы очень болезненны, если их зондировать. Надгортанник или черпакуватого хрящи значительно увеличиваются, приобретают студенистого вида, их подвижность ограничивается. Отек может переходить и на другие отделы слизистой оболочки гортани, суживая просвет голосовой щели. Диагноз. устанавливается на основании жалоб и анамнеза заболевания, данных эндоскопических методов, рентгенографии легких, консультации фтизиатра, результатов кожных проб Манту, Пирке. Лечение проводится в туберкулезных стационарах фтизиатром вместе с фтизиоларингологом, который наблюдает за динамикой процесса в слизистой оболочке дыхательных путей. В случае язвенного процесса, когда вступил в проявление болевой симптом, фтизиоларинголог проводит перед едой анестезию слизистой оболочки горла и гортани. Фтизиоларинголог местно применяют противотуберкулезные препараты в виде ингаляций, инсуфляций, заливок, проводит прижигание язвенных поверхностей.
20. Сифилитическое поражение верхних дыхательных путей Сифилис носа бывает в виде первичного склероза, проявлений вторичного и третичного периода. Особое практическое значение имеет третичная форма сифилиса носа, которая встречается наиболее часто. Патологоанатомически наблюдается образование ограниченных или диффузных сифилитических инфильтратов, так называемых гумм, с последующим их распадом. Если сифилитический инфильтрат образовался в слизистой оболочке, то после распада его развивается глубокая язва с резкими краями и сальным дном, которая в дальнейшем может перейти на кость и хрящ. Если гумма первично локализуется в кости или надкостнице, то вследствие нарушения питания кости происходит некроз ее с образованием секвестра. Секвестрация сопровождается отвратительным запахом из носа. Третичный сифилис может поражать все ткани носа, но наиболее излюбленным местом является костная часть носовой перегородки: при распаде гуммы получается большое прободение в перегородке. Разрушению может также подвергаться дно носовой полости, и тогда образуется соединение последней с полостью рта. Вследствие некроза ситовидной пластинки решетчатой кости могут развиваться внутричерепные осложнения. В запущенных случаях наступают характерные изменения формы носа, что является результатом разрушения носовой перегородки и носовых костей с последующим западанием спинки носа и рубцовым сморщиванием соединительной ткани. Получающаяся таким образом форма носа называется седловидной. Диагноз. Третичные формы при отсутствии других признаков сифилиса на теле в начале своего развития могут представлять определенные трудности для диагноза. Лечение. Лечение сифилиса должно быть в первую очередь общим, специфическим. Если специфическое лечение предпринято несвоевременно, то предотвратить крайне тяжелые разрушения носа не удается. Сифилис глотки (syphilis pharyngis) Сифилис глотки встречается во всех трех стадиях. Первичная язва располагается на миндалине или задней стенке глотки. Болезненность обыкновенно отсутствует. Через определенное время развивается специфический лимфаденит шейных, затылочных узлов (плотное безболезненное их припухание), что помогает установить правильный диагноз. Вторичные явления сифилиса в глотке обычно проявляются в форме сифилитической ангины, которая характеризуется незначительным повышением температуры, почти полным отсутствием болезненности и разлитой медно-красного цвета гиперемией, захватывающей дужки, мягкое и твердое небо. Течение подострое, длящееся недели. В других случаях в этом периоде можно обнаружить широкие кондиломы или папулы. На сильно покрасневших дужках, небе или миндалинах появляется папулезная сыпь в виде серовато-белых круглых или овальных, слегка возвышающихся над поверхностью бляшек, окруженных красной каймой. Регионарные лимфатические узлы всегда увеличены. Третичный сифилис проявляется в виде или ограниченной гуммозной опухоли, или диффузного инфильтрата с гиперемией по окружности. Через больший или меньший промежуток времени после распада гуммозных образований появляется глубокая гуммозная язва с ровными краями и сальным дном, покрытым некротическим распадом. При отсутствии своевременного лечения происходит дальнейшее разрушение мягких и костных тканей глотки, прободение мягкого и твердого неба, разрушение дужек и т. д. После лечения обычно наступает заживление с образованием плотных рубцов характерной звездчатой формы; сращения и перфорации остаются. Лечение. Лечение специфическое, местно — полоскание из слабо дезинфицирующих растворов (перекись водорода, бертолетова соль и др.).
Сифилитическое поражение гортани наблюдается при вторичных и третичных формах сифилиса. При вторичном сифилисе в гортани появляются краснота и папулезная высыпь в виде типичных возвышающихся белых бляшек; при распаде их остаются отдельные поверхностные язвочки, сливающиеся между собой. Чаще же в гортани наблюдается сифилитическая эритема, отличить которую от острого воспаления гортани можно лишь по наличию признаков вторичного сифилиса на теле (последние могут быть выражены от 3 недель до 3 лет после заражения). Гуммозный, или третичный, период характеризуется гуммозными инфильтратами и опухолями, при распаде которых вторично возникают перихондриты гортанных хрящей и стойкие рубцовые изменения. В случае первичного поражения хряща наблюдаются еще более значительные разрушения. Особенно часто поражается надгортанник, который в результате этого процесса иногда совершенно исчезает. Ларингоскопическая картина гортани щи третичном сифилисе весьма разнообразна. Вследствие распада отдельных гуммозных узлов образуется глубокая язва с характерными резко очерченными краями, сальным дном и воспаленной, инфильтрированной окружностью. Эта типичная картина, однако, часто видоизменяется вследствие присоединения вторичной инфекции, что сильно затрудняет правильную диагностику. Изъязвления и разрушения гортани мало болезненны до тех пор, пока не присоединится вторичная инфекция, вызывающая флегмонозное воспаление или перихондрит гортанных хрящей. Последующие рубцы ведут к стойкому стенозу гортани и требуют трахеотомии. Диагноз. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, местных изменений, общего обследования и реакции Вассермана. В затруднительных случаях диагностики, когда приходится дифференцировать между сифилисом, туберкулезом и раком гортани, прибегают к биопсии. Следует указать, что применение различных прижигающих препаратов, особенно растворов ляписа, до определения болезни вызывает искажение картины заболевания и часто ведет к диагностическим ошибкам. До установления диагноза следует назначать только индифферентные средства (полоскания и промывания физиологическим раствором, вливание маслянистых растворов и т. д.). Лечение. Лечение специфическое. В последние годы при лечении сифилиса применяется пенициллин. При наличии стеноза, не уменьшающегося под влиянием специфического лечения, необходимо следить за больным, чтобы своевременно произвести трахеотомию.
21. Травмы околоносовых пазух Определение Травма околоносовык пазух - травматическое повреждение, приводящее, как правило, к перелому стенок той или иной околоносовой пазухи со смещением или без смещения костных отломков с возможным формированием косметического, функционального дефекта и кровоизлиянием в придаточные пазухи носа. Классификация травм околоносовых пазух
В зависимости от силы воздействия и
особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины
проникновения травмы околоносовых пазух могут быть открытыми (с
повреждением кожного покрова) или закрытыми (без повреждения кожного
покрова). Клиника травм околоносовых пазух При травмах околоносовых пазух, как правило, всегда отмечают сотрясение головного мозга, проявляющееся потерей сознания, тошнотой, рвотой. Обычно наблюдается диффузная головная боль и боль, в области травмы, кратковременное или длительное носовое кровотечение, требующее срочной остановки передней или задней тампонадой. При закрытых травмах одной лобной или верхнечелюстной пазухи сотрясения головного мозга может и не быть и жалобы больного могут ограничиваться лишь болезненностью в месте травмы при пальпации, локальным отеком мягких тканей и кратковременным носовым кровотечением. Со временем, после того как уменьшится отек мягких тканей, больные замечают косметический дефект (западение передней стенки лобной пазухи). Общее состояние больного в отсутствие выраженной неврологической симптоматики, как правило, удовлетворительное. В первые сутки отмечается субфебрильная температура. Если на фоне общей антибиотикотерапии не возникает гнойных осложнений, температура тела нормализуется. Диагностика травм околоносовых пазух На основании данных осмотра, данных лучевых методов исследования необходимо определить степень и объем поражения околоносовых пазух в сочетании с повреждением глазницы, скулового комплекса и головного мозга или без повреждения и в зависимости от этого поставить точный диагноз. Физикальное обследование Включает внешний осмотр: определяют степень отека мягких тканей в области повреждения, наличие ран. Пальпировать проекцию околоносовых пазух следует осторожно, так как при чрезмерном давлении возникает выраженная болезненность и можно усугубить повреждение их стенок. При минимальном отеке мягких тканей можно определить степень косметического дефекта. При наличии в области проекции околоносовых пазух раны мягких тканей зондирование через нее дает возможность определить глубину раневого канала и целостность стенок пазух.
Инструментальные исследования Лечение травм околоносовых пазух Показания к госпитализации Изолированные или сочетанные поражения околоносовых пазух. Немедикаментозное лечение При закрытых поражениях околоносовых пазух в первые 5-6 ч после травмы прикладывают лед к области травмы, в случае носового кровотечения можно прибегнуть к передней петлевой или задней тампонаде носа.
Медикаментозное лечение Хирургическое лечение Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. Все хирургические вмешательства на поврежденных околоносовых пазухах необходимо проводить в ранние сроки после травмы (1-14 сут). При травме с повреждением мягких тканей и костных структур лицевого отдела черепа выполняют первичную хирургическую обработку. При закрытом переломе передней, нижней и даже задней стенки лобной пазухи без признаков риноликвореи и повреждения головного мозга рекомендуют проводить пластику стенок лобных пазух. При значительных открытых повреждениях лобной лазухи в большинстве случаев проводят радикальную операцию, заключающуюся в удалении слизистой оболочки и костных отломков с формированием апертуры лобной пазухи и фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 нед. При открытом повреждении верхнечелюстной пазухи с раздроблением передней, верхней и других стенок показана радикальная операция, заключающаяся в формировании соустья пазухи с полостью носа под нижней носовой раковиной.
22. Острый и хронический максиллярный синусит Гайморит – верхнечелюстной синусит, который развивается при попадании инфекции в гайморовы пазухи носа через его полость или кровь. Данный вид синусита бывает острым и хроническим. Возникает гайморит чаще всего после острого ринита, гриппа, скарлатины или кори. Кроме инфекций вызвать развитие острого верхнечелюстного синусита могут грибки (особенно у больных сахарным диабетом или СПИДом) и аллергены. Причиной хронического синусита чаще всего бывают золотистый стафилококк и анаэробные микроорганизмы. Длительность острого верхнечелюстного синусита составляет около месяца, а хронического – более двух месяцев. Острый синусит легче поддается лечению, нежели хроническая форма гайморита. Лечение верхнечелюстного синусита зависит от причины его возникновения. Если это острая форма, вызванная вирусами, то схема лечения должна включать противовирусные препараты, а если синусит хронический и вызван бактериями, то необходим прием антибиотиков. Острый гайморит - острое воспаление преимущественно слизистой оболочки и подслизистого слоя верхнечелюстной пазухи, иногда распространяющееся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, - на костную ткань с переходом в хроническую форму. Патогенез острого гайморита определяется источником инфекции, который может быть риногенным (в подавляющем большинстве случаев) и, как отмечено выше, одонтогенным, травматическим и гематогенным. Иногда первичный воспалительный процесс развивается в ячейках решетчатого лабиринта, или в лобной пазухе, и вторично распространяется на верхнечелюстной пазухе. Симптомы и клиническое течение острого гайморита не отличаются большим разнообразием. По происхождению обычно различают риногенный, одонтогенный, гематогенный и травматический острый гайморит. Риногенный путь наблюдается при острых воспалительных процессах в верхних дыхательных путях, а также при внутриносовых оперативных вмешательствах. Начало острого гайморита характеризуется тем, что на фоне острого насморка любой этиологии у больного возникает односторонняя головная боль, ощущение распирания и давления в соответствующей половине лица и в области собачьей ямки; боль иррадиирует по ходу второй ветви тройничного нерва, иногда распространяется на альвеолярный отросток и лобную область соответствующей половины лица и головы. Затруднение дыхания, нарушение обоняния. Одновременно возникают и общеклинические симптомы (повышение температуры тела, озноб, недомогание, слабость, потеря аппетита и др.). Диагностика острого гайморита основывается на данных анамнеза, осмотра больного, диафаносконии, рентгенографии (КТ) и, по показаниям, диагностической пункции верхнечелюстной пазухи Передняя риноскопия хронического синусита – стекание слизисто-гнойных выделений из под средней носовой раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону, наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа, гиперемию слизистой оболочки. Лечение острого гайморита проводится, как правило, неоперативно-медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. К хирургическим вмешательствам прибегают при возникновении вторичных гнойных осложнений, когда возникает необходимость широкого вскрытия пораженной пазухи с элиминацией очагов инфекции в окружающих тканях и органах, например при риногенной флегмоне орбиты. Основные принципы неоперативного лечения острого гайморита заключаются в следующем: 1. восстановление дренажной и вентиляционной функций отверстия, связывающего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом; 2. применение способов активного удаления из пазухи патологического содержимого и введения в нее лекарственных препаратов; 3. применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих (антигистаминных) и симптоматических средств; 4. применение физиотерапевтических методов; 5. применение методов повышения иммунной резистентности организма; 6. применение (по показаниям) экстракорпоральных методов детоксикации организма; 7. создание для больного комфортных условий и исключение факторов риска в отношении возникновения осложнений и суперинфекции; 8. санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспалительного процесса в пазухе, в тех объемах, которые допустимы при данном состоянии больного (например, острый пульпит, обострение хронического пародонтита или тонзиллита и др.).
23. Острый и хронический этмоидит
Этмоидит — это воспаление клеток
решетчатого лабиринта. Этмоидит обычно сочетается с воспалениями других
пазух (гайморовой, лобной). При остром этмоидите — жалобы на боль в
области корня носа и переносицы, головную боль. При хроническом
этмоидите симптомы выражены слабо.
Этмоидит (ethmoiditis, cellulitis
ethmoidals) — воспаление
клеток решетчатого лабиринта (sinus ethmoidalis); обычно
комбинируется с поражением других придаточных пазух: при воспалении
передних клеток — верхнечелюстной и лобной пазух, задних клеток —
основной пазухи.
При остром этмоидите больные
жалуются на давящую боль в области корня носа и переносицы, головную
боль. Преимущественная локализация боли у корня носа и внутреннего угла
глазницы указывает на поражение решетчатых клеток. При хроническом
этмоидите субъективные жалобы слабо выражены и в равной мере могут
быть отнесены к заболеваниям лобной и решетчатой пазух; иногда они
вообще отсутствуют. При риноскопии обнаруживают гной и полипы в
среднем или верхнем носовом ходе.
24. Острый и хронический фронтит Фронти́т — воспаление лобной придаточной пазухи носа. Причины те же, что и при воспалении гайморовой пазухи. Протекает значительно тяжелее, чем воспаление других придаточных пазух носа. Недостаточное дренирование лобной пазухи, обусловленное гипертрофией средней раковины, искривлением носовой перегородки, способствует переходу острого фронтита в хроническую форму. Отличается болью в области лба, особенно по утрам. Боль нередко невыносимая, приобретает неврологический характер. В тяжелых случаях — боль в глазах, светобоязнь и снижение обоняния. Головная боль стихает после опорожнения пазухи и возобновляется по мере затруднения оттока. При остром гриппозном фронтите температура тела повышена, иногда изменен цвет кожных покровов над пазухами, отмечаются припухлость и отечность в области лба и верхнего века, являющиеся следствием расстройства местного кровообращения (коллатеральный отек). Иногда воспалительный процесс переходит на надкостницу и кость с её некрозом и образованием секвестров, свищей. При некрозе задней стенки пазухи могут развиться экстрадуральный абсцесс, абсцесс головного мозга или менингит.
Основная роль в этиологии фронтита
принадлежит патогенной флоре. Часто фронтит является осложнением
инфекционных заболеваний. Хронические фронтиты — результат повторяющихся
и недолеченных острых воспалений. Симптомы острого фронтита: головная боль, боль в области стенки пазухи, особенно при давлении, боль в соответствующем глазу, слезотечение. Возможен отек век, высокая температура, общая слабость. Риноскопически определяется отек средней носовой раковины, патологический секрет в носовой полости. При хроническом фронтите симптомы менее выражены. Хронический фронтит, как правило, комбинируется с поражением клеток решетчатого лабиринта, следствием чего является образованиеполипов.
Диагноз ставят
на основании жалоб, клиники и дополнительных методов исследования
(диафаноскопия, рентгенография).
При передней риноскопии определяются гнойное отделяемое по латеральной
стенке носа из под средней носовой раковины, утолщение ее слизистой
оболочки, гиперемия. При наличии гнойного процесса, необходимо зондирование лобной пазухи специально изогнутой канюлей или трепанофункция лобной пазухи.
25. Острый и хронический сфеноидит Сфеноидит – острое или хроническое воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Клиника. Характерные сфеноидальные симптомы: Головная боль различной выраженности и длительности в области затылка или в глубине головы. При острой гнойной и хронических формах характерно стекание гноя из носоглотки и по задней стенке глотки, что можно увидеть по задней риноскопии. Возможны жалобы на ощущение постоянного неприятного запаха. При хроническом процессе жалоба на образование вязкого отделяемого, корок и трудность их удаления из носоглотки. При фарингоскопии определяется скопление отделяемого в верхних и задних отделах полости носа, образование корок, атрофия слизистой оболочки. При хроническом может происходить нарушение зрительного перекреста в связи с чем происходит снижение зрения. Общая слабость, утомляемость, раздражительность. Диагностика. Жалобы, данные объективного осмотра, эндоскопические и рентгенологические исследования. Можно провести пункцию или зондирование клиновидной пазухи. Лечение. Местное лечение: - Сосудосуживающие препараты - Применние синус катетера ЯМИК – промывание и введение лекарственных средств - АБ широкого спектра - анальгетики. Хирургическое лечение. Эндоназальная техника вскрытия клиновидной пазухи.
26. Орбитальные осложнения при заболеваниях околоносовых пазух Возникновению риногенных офтальмологических осложнений способствуют тесные анатомические связи носа и околоносовых пазух с орбитой и ее содержимым. Общность костных стенок их не является существенным препятствием для проникновения из околоносовых пазух инфекции в орбиту, даже глубоко залегающая клиновидная пазуха нередко является очагом распространяющейся инфекции к основанию черепа и к мозговым оболочкам, через которые проходят черепные нервы. Переходу инфекции из верхнечелюстной пазухи в глазницу способствует тонкость верхней и внутренней стенок пазухи. Проникновению инфекции из решетчатого лабиринта в глазницу способствуют отверстия и щели в решетчатой кости, в нижне-передней стенке лобной, верхнечелюстной, передне-боковой стенке клиновидной пазухи, через которые проходят сосуды и нервы. Важное значение в миграции инфекционных агентов в направлении орбиты имеют анатомические особенности строения околоносовых пазух. Так, при значительном распространении ячеек решетчатого лабиринта создается более тесное их соприкосновение с полостью черепа, орбитой, слезным мешком и зрительными нервами, чему способствует и незначительная сопротивляемость воспалительному процессу бумажной пластинки решетчатой кости. При больших размерах лобной пазухи она распространяется на всю поверхность крыши орбиты, граничит с малыми крыльями клиновидной кости, ее пазухой, зрительным каналом, образуя его верхнюю стенку. Такое строение лобной пазухи является существенным фактором риска как для возникновения банального фронтита, так и его глазничных и внутричерепных осложнений. Верхняя стенка клиновидной пазухи в зависимости от своей толщины и пневматизации может очень тесно контактировать с зрительными каналами и зрительным перекрестом, что нередко приводит даже при вяло текущих хронических сфеноидитах к вовлечению в токсико-инфекционный процесс паутинной оболочки, окружающей зрительные нервы, и сами нервы, вызывая такие формы заболевания, как ретробульбарный неврит зрительных нервов и оптико-хиазмальный арахноидит. При остром гайморите может возникать сдавление или закупорка слезно-носового канала, что проявляется свегобоязнью рефлекторного характера и слезотечением. В случае одонтогенного гайморита, сопровождающегося периоститом альвеолярного отростка верхней челюсти, наблюдаются еще отек щеки, век и хемоз конъюнктивы на стороне воспаления. При остром фронтите офтальмические осложнения протекают более тяжело, чем при других синуситах. Начало процесса проявляется отеком кожи лба и век в верхне-внутреннем углу глаза в результате нарушения коллатерального оттока венозной крови. Появляется невралгическая боль в зоне I ветви тройничного нерва: в области лба и корня носа, глаза, усиливающаяся при надавливании на подглазничное отверстие. Имеют место также слезотечение, диплопия при взгляде вверх. Тромбофлебит вен, анастомозирующих с венозным сплетением глазницы, может привести к ее флегмоне. Острый этмоидит проявляется сходными симптомами с другими синуситами. Отличие заключается в том, что при остром этмоидите давящая боль локализуется в глубине корня носа, у внутреннего угла глаза, переносицы и в зоне разветвления II ветви тройничного нерва. У больных возникает интенсивное слезотечение, отек обоих век, гиперемия конъюнктивы. В случаях затруднительного оттока гноя в нос, особенно при закрытых эмпиемах задних ячеек решетчатого лабиринта, что чаще бывает у детей, больных скарлатиной, возможны орбитальные осложнения в виде негнойного или гнойного офтальмита. Острый сфеноидит часто сочетается с поражением задних ячеек решетчатого лабиринта. Для этого сочетания характерна боль в глубине глазницы, иррадиирующая по всему черепу. Боль резко усиливается при давлении на глазное яблоко. Близость этих синусов к зрительному каналу, связь между венозными сплетениями клиновидного синуса и оболочек зрительных нервов могут быть причиной риногенного ретробульбарного неврита. Вследствие близости клиновидной пазухи к глазодвигательным нервам возможны их изолированные параличи или синдром верхней глазничной щели. Для последней типично несоответствие между относительно бедной клинической симптоматикой и резким снижением остроты зрения из-за раннего вовлечения в воспалительный процесс зрительных нервов. Возможно также возникновение риногенных хориоидитов и хориоретинитов. При хронических синуситах глазничные осложнения обусловлены влиянием близлежащих очагов инфекции либо в связи с прогрессирующими изменениями, приводящими к развитию менигоцеле и пиоцеле той или иной пазухи. При обострениях хронических синуситов могут возникать те же осложнения, что и при острых процессах. Воспаление мягких тканей век бывает простым (негнойным) и гнойным. Негнойное воспаление век относится к категории реактивных процессов, возникающих либо в результате токсического действия катаболитов - продуктов воспалительного процесса, либо в результате нарушения оттока лимфы и венозной крови от какого-либо участка ткани или органа. При этом возникают отек и гиперемия кожи век, больше верхнего, распространяющиеся на боковую поверхность носа. Наблюдается чаще у детей раннего возраста, у которых возник катаральный этмоидит или фронтит на фоне какой-либо детской инфекции (скарлатина, корь) или гриппа. При этом осложнении глаз обычно не страдает. Общее состояние больного определяется текущей общей инфекцией. Гнойное воспаление век характеризуется возникновением абсцесса или флегмоны в их клетчатке вследствие прорыва гноя из решетчатого лабиринта или верхнечелюстной пазухи. В начале заболевания возникает отек века, затем плотный ограниченный инфильтрат, через некоторое время преобразующийся в флюктуирующий абсцесс. Инфильтрат может диффузно распространяться по всему веку, преобразуясь в флегмону. Кожа над гнойниками гиперемирована, синюшна. При развитии инфильтрата больные жалуются на резкие пульсирующие боли в глазном яблоке, иррадиирующие в височную область и верхнюю челюсть. Развивается птоз. Процесс завершается прорывом гноя наружу с образованием кожного свища, иногда сообщающегося с полостью синуса. Обычно процесс завершается рубцеванием и деформацией века, его рубцовым сращением с костным краем орбиты, деформацией глазной щели (лагофтальм), ведущей к возникновению кератита. Гнойно-воспалительные процессы в орбите. Одними из наиболее грозных глазничных риногенных осложнений являются гнойно-воспалительные процессы в орбите. По частоте возникновения орбитальных осложнений в убывающем порядке на первом месте стоит фронтит, затем гайморит и этмоидит, на третьем месте - сфеиоидит. Распространение воспалительного процесса на орбиту, помимо гематогенного, возможно контактным путем, особенно тогда, когда синуситы приобретают закрытый характер в связи с блокадой их соустий с полостью носа. По данным М.М.Золотаревой (1960), воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух приводит к такому же процессу вначале в поверхностных, а затем в глубоких слоях кости. Остеоиериоститам сопутствуют тромбофлебиты мелких венозных стволов, проникающих в глазницу и впадающих в глазничные вены. Орбитальные осложнения отличаются определенными особенностями, зависящими от вида возникающего осложнения. Возникающие остеопериоститы орбиты могут быть простыми и гнойными. Простой остеопериостит носит местный характер и возникает преимущественно при острых эмпиемах лобной пазухи или решетчатого лабиринта как осложнение какого-либо инфекционного заболевания (грипп, скарлатина и др.). Возникают такие симптомы, как отек кожи в верхневнутреннем углу глазницы и в области лба, инъекция сосудов конъюнктивы и се хемоз. В раннем периоде из-за преходящего пареза или паралича соответствующих мышц может возникать ограничение подвижности глаза и диплопия. Из-за токсического отека ретробульбарной клетчатки и неврита зрительных нервов возможно понижение остроты зрения. При простом периостите клиновидной пазухи и задних ячеек решетчатого лабиринта поражение зрительных нервов возникает особенно рано и носит более глубокий характер. Флегмона орбиты - это острое гнойное воспаление с инфильтрацией, некрозом и гнойным расплавлением орбитальной сетчатки. Риногенный ретробульбарный неврит. Риногенный ретробульбарный неврит обусловлен близостью канала зрительных нервов к задним ОНИ. Так, задние ячейки решетчатого лабиринта иногда вплотную подступают к этому каналу, а в некоторых случаях зрительный нерв пронизывает эти ячейки или слизистая оболочка клиновидной пазухи переходит на оболочки зрительных нервов и т. П Клиническая картина ретробульбарного неврита мало чем отличается от аналогичного заболевания иной этиологии. Ретробульбарный неврит подразделяется на острый и хронический. Для острого риногенного ретробульбарного неврита характерно наличие в анамнезе острого насморка, быстрое падение остроты зрения и столь же быстрое улучшение зрения после обильного орошения слизистой оболочки соответствующей половины носа растворами кокаина и адреналина. Болевой синдром не столь интенсивен, как при гнойных процессах в орбите: боль возникает при движении глаза, давлении на него и на надглазничное отверстие - место выхода надглазничной ветви тройничного нерва, иногда возникают светобоязнь, небольшой экзофтальм, отек век. Глазное дно без особенностей или могут наблюдаться признаки папиллита - острого или подострого воспаления диска зрительных нервов - разной выраженности, вплоть до отека, напоминающего застойный диск зрительных нервов. На стороне поражения определяются центральная скотома, иногда сужение периферических границ поля зрения. Увеличение размеров слепого пятна и его уменьшение под влиянием лечения (симптом Ван-дер-Хове), по мнению многих офтальмологов, не может считаться патогмоничным признаком риногенного ретробульбарного неврита, так как этот симптом наблюдается при ретробульбарном неврите других этиологии. М.И.Вольфкович (1933) предлагал учитывать следующие данные, подтверждающие риногенную этиологию ретробульбарного неврита: увеличение слепого пятна после тампонады соответствующей половины носа и уменьшение его после извлечения тампона; еще более резкое уменьшение слепого пятна после кокаин-адреналиновой анемизации слизистой оболочки носа, спонтанного носового кровотечения или после вскрытия «причинной» пазухи. Эти явления автор указанной пробы объяснял изменениями гемодинамического статуса в полости носа и соответственно рефлекторными и физическими изменениями кровообращения в зрительном нерве.
27. Риногенные внутричерепные осложнения Риногенный менингит – воспаление оболочек головного мозга, развивающееся в результате распространения бактериальной инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Этиология. Гнойное воспаление лобной, решетчатой и клиновидной пазухи. Инфекция проникает в переднюю черепную ямку и вызывает воспаление. Клиника и диагностика. Повышенная температура, головная боль, тошнота, рвота. Возможны судороги, психомоторное возбуждение, потери сознания и появление патологических рефлексов. Постоянным признаком является – регидность затылочных мышц. Диагностически достоверным признаком является изменение спинномозговой жидкости – увеличение в ней количества клеток и содержание белка, вытекает частыми каплями. Данные КТ и рентгена можно увидеть первичный гнойный очаг. Лечение. Срочная расширенная радикальная операция на пораженных пазухах с целью элиминации гнойного очага при необходимости с обнажением твердой мозговой оболочки. Одновременно проводят противовоспалительну., дегидратационную терапию.
Экстрадуральный абсцесс – скопление гноя между твердой мозговой оболочкой и костью Этиология. Инфекция при поражении лобной, решетчатых пазух. Клиника. Головная боль, которая усиливается в проекции гнойника при перкуссии черепа, приступы тошноты и рвоты, затруднение отведения глаза кнаружи. Повышение температуры, слабость. Лечение. Срочная расширенная радикальная операция на пораженных пазухах с целью элиминации гнойного очага при необходимости с обнажением твердой мозговой оболочки.
Риногенный абсцесс мозга – ограниченное скопление гноя в мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции в пазухах. Этиология. Инфекция лобной пазухи. Локализация лобная доля мозга и на стороне пораженной пазухе Клиника Местные симптомы – отек век, отек и гиперемия коньюктивы, наличие экзофтальма 4 стадии: 1. Начальная – повышение температуры, головная боль, рвота, тошнота, слабость 2. Скрытая – симптомы слабо выражены. 3. Явная – Общемозговые симптомы в области лба, очаговые симптомы поражения – расстройство психики, нарушение статики и походки. Судороги и парезы и зрительные нарушения также характерны. Джексоновские припадки. 4. Терминальная – отек мозга, грубые нарушения функции мозга Диагнотика. Жалобы, КТ, МРТ. Лечение. Экстренная хирургическая элиминация гнойного очага в пазухах. Если источник лобная пазуха, то хирургическая санация сочетают с декомпрессионной трепанацией мозговой стенки пазухи.
28. Аденоиды и аденоидиты Адено́иды (лат. adenoides, от др.-греч. ἀδήν — железа и εἶδος — вид; син.: аденоидные разращения, аденоидные вегетации) — патологически увеличенная глоточная (носоглоточная) миндалина, вызывающая затруднение носовогодыхания, снижение слуха и другие расстройства. Разращения миндалины обусловлены гиперплазией её лимфоидной ткани. Основные сведения Глоточная миндалина располагается в своде носоглотки и входит в состав лимфаденоидного глоточного кольца (вместе с язычной, трубными и небными миндалинами).]При обычном осмотре глотки этой миндалины не видно, для её наблюдения требуются специальные ЛОР-инструменты. Аденоидные вегетации широко распространены у детей и наиболее часто наблюдаются в возрасте от 3 до 7 лет. Развитию аденоидов способствуют заболевания, вызывающие воспаление слизистой оболочки полости носа и миндалин (корь,скарлатина, грипп, острые и хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и др.). Диагностика 1. Пальцевое исследование носоглотки, так называемое пальпирование — наименее информативный метод, но дающий представление о консистенции аденоидов. 2. Рентгенография носоглотки — более информативный, но связан с лучевым воздействием на пациента. 3. Компьютерная томография — более информативный, чем предыдущий, но достаточно дорогостоящий. 4. Эндоскопический метод — «золотой стандарт» в диагностике аденоидов, проводится как через нос — «эндоскопическая риноскопия», так и через полость рта — «эндоскопическая эпифарингоскопия». Выполняется либо гибким эндоскопом — фиброскопия (наименее травматичный метод, рекомендуется для маленьких детей и взрослых), ригидная эндоскопия (подходит для пациентов любого возраста при условии отсутствия анатомических особенностей в полости носа, препятствующих проведению эндоскопа). 5. Задняя риноскопия — «классический» метод осмотра через рот при помощи специального зеркала, иногда трудно выполним у детей младшего возраста. Помимо этого, поверхность аденоидов видна при передней риноскопии (осмотре через нос). Степени развития Известны 4 степени развития аденоидов
По другой классификации различают 3 степени гипертрофии аденоидов — 1 степень — глоточная миндалина закрывает одну треть сошника — 2 степень — глоточная миндалина закрывает две трети сошника — 3 степень — глоточная миндалина закрывает сошник полностью. Клиническая картина Увеличеный аденоид может вызывать две группы симптомов: 1)Нарушение носового дыхания вследствие закрытия воздухоносных путей на уровне носоглотки 2)Нарушение слуха и предрасположенность к средним отитам. Это происходит, если аденоид закрывает устье евстахиевой трубы, что приводит к нарушению оттока слизи из среднего уха.
• Затруднённое носовое дыхание и
выделения из носа; Аденоидит — воспаление патологически разращенной (гиперплазированной, гипертрофированной) глоточной (носоглоточной) миндалины (аденоидов). Может встречаться изолированно или в сочетании с воспалением увеличенных небных миндалин. Здоровый аденоид выглядит бугристым и «рыхлым», но при этом розовым. Когда аденоид воспален (это называется аденоидит), вследствие отека он становится гладким и ровным, но при этом покрыт гноем. Лечение Лечением занимается ЛОР врач. Причины для удаления аденоида: 1. Увеличение аденоида более второй степени (если они закрывают просвет носоглотки больше чем на две трети) и связанное с этим нарушение носового дыхания при исключении возможных других причин. К этим причинам относятся: искривление перегородки носа, воспалительный или аллергический отек слизистой оболочки носовых раковин (наиболее частые), а также полипоз, новообразования полости носа (более редкие). 2. Закрытие увеличенным аденоидом выводного соустья евстахиевых труб и связанное с этим нарушение дренажной функции евстахиевой трубы. При этом из среднего уха не выходит слизь, которая там в норме образуется, и скопление этой слизи нарушает проведение звуков. Ребенок начинает хуже слышать, кроме того, такое ухо может быть чаще подвержено воспалениям (средний отит). Операция показана при:
— безуспешности консервативного
лечения аденоидов; Некоторые противопоказания к операции:
1. Болезни крови
29. Юношеская ангиофиброма носоглотки Юношеская ангиофиброма – редкая доброкачественная опухоль, возникающая в подавляющем большинстве случаев у мальчиков–подростков, до настоящего времени остающимся трудным для диагностики и лечения заболеванием ЛОР–органов, а операции по удалению являются одними из самых сложных в оториноларингологии. Этиология неизвестна. Стадии юношеской ангиофибромы носоглотки: 1. Опухоль ограничена носоглоткой 2. Опухоль распространяется в полость носа и (или) клиновидную пазуху 3. Опухоль распространяется в одну либо несколько следующих областей: верхнечелюстную пазуху, решетчатые пазухи, крыловидную–небную, подвисочную ямки, орбита, щека 4. Внутричерепное распространение Симптомы Клинические проявления заболевания зависят от размеров и распространенности опухоли. Самыми типичными признаками считаются затрудненное носовое дыхание, носовые кровотечения и определяемая масса опухоли в полости носа (все эти симптомы наблюдаются почти у 100%больных). Различают: Период ранних симптомов: — Начальным симптомом заболевания является постепенно прогрессирующее затруднение носового дыхания, вначале одностороннее, затем двустороннее вплоть до полного отсутствия возможности дыхания через нос, в самом начале заболевание может некоторое время протекать бессимптомно. Гнусавость окружающие замечают почти с самого начала. Храп, сухость в горле, некоторая слабость — также нередкие симптомы заболевания. — Пациенты предъявляют жалобы на слизистые иногда при сопутствующих синуситах (синуситы, как правило, рецидивирующие) слизисто–гнойные выделения из носа. Эти симптомы встречаются у подавляющего большинства. — При передней риноскопии опухоль в самом начале болезни в носовой полости не видна, однако при этом можно увидеть косвенные признаки процесса — набухание и бледную окраску слизистой — Носовые кровотечения появляются уже в начале заболевания, могут возникать спонтанно или даже при малейшей травме (высмаркивание, чихание) — Картина крови обычно без изменений Период полного развития болезни: — Все вышеперечисленное признаки в этом периоде наиболее выражены — Опухоль визуализируется в полости носа. Выглядит она, как образование красного цвета в полости носа или при эндоскопии в носоглотке, часто обтурирующим полость — Наблюдаются частые кровотечения. — В крови — анемия, уменьшение количества эритроцитов. Поздний период развития болезни: В этот период заболевания опухоль выходит за пределы носоглотки, смещает и раздвигает анатомические структуры основания черепа, что проявляется в возникновении асимметрии лица с выбуханием щеки, появлении симптомов стоматологических заболеваний (зубная боль, припухлость в области альвеолярных отростков), неврологической симптоматики (поражение нервов глазодвигательной группы, отводящего нерва, лицевого и тройничного нервов), глазных симптомов (контрлатеральное смещение глазного яблока, экзофтальм, диплопия, частичная офтальмоплегия), в резком нарушении дыхания и акта глотания, появлении головной боли различной интенсивности и локализации.
Диагностика (в среднем, между временем первого проявления симптомов и постановкой диагноза проходит около 6 месяцев): 1. Данные анамнеза и жалоб (вышеописанное) 2. Данные риноскопии, эндоскопического исследования — опухоль красного цвета в полости носа и в носоглотке с гладкой поверхностью (при больших размерах опухоли — цвет с синюшным оттенком), возможно смещение носовой перегородки и другие деформации прилегающих структур — опухоль легко кровоточит при дотрагивании, определяется ее плотно–эластическая или хрящевая плотность 3. Данные компьютерной томографии, спиральной компьютерной томографии, магнитно — резонансной томографии — определяется деформация костных образований черепа и сама опухоль в виде мягкотканой тени с четкими контурами в полости носа, носоглотке и прилегающих областях 4. Данные биопсии — взять биопсию необходимо при: — неясности диагноза после проведенных обследований (эндоскопических и лучевых) — при первичном использовании лучевой терапии — для исключения малигнизации после лучевой терапии в отдаленном периоде Сложности диагностики заключаются в сходстве ранних клинических проявлений с симптомами других частых гипертрофических и воспалительных процессов в полости носа и носоглотке. Методы лечения: 1. Рентгенэндоваскулярная окклюзия 2. Лучевая терапия 3. Хирургическое 4. В дополнение к хирургическому и лучевому методам терапии ЮАОЧ существуют и другие принципы лечения. Большинство из них – гормональная терапия, криохирургия и лазеркоагуляция опухоли и химиотерапия – в настоящее время признаны малоэффективными и могут быть использованы лишь в редких случаях. 30. Тромбоз кавернозного синуса Тромбоз синусов твердых мозговых оболочек - это осложнение, будучи по клиническому течению и его исходам самостоятельным (нозологически оформленным) заболеванием, в сущности, является процессом вторичным, возникающим как осложнение локального гнойно-воспалительного процесса или общей септикопиемии. Патогенез. Инфекционный агент из близлежащего очага или гнойный эмбол распространяется по венам, чаще всего по венам-эмиссариям, если речь идет, например, о гнойном синусите, отите или фурункуле носа, оседает на стенке синуса и дает начало тромбообразованию. Растущий тромб инфицируется, расплавляется и дает множество эмболов, которые распространяются в синусе по току крови и образуют новые тромбы. В результате возникает закупорка синуса, приводящая к венозному застою, отеку головного мозга, внутренней и внешней водянке головного мозга и коме. При первичных гнойных заболеваниях глазницы, околоносовых пазух, карбункуле лица инфекцией чаще всего поражается пещеристый синус. При фурункулах и карбункулах волосистой части головы, при роже, остеомиелите костей свода черепа инфекция проникает в сагиттальный синус. При гнойном отите, как уже было отмечено выше, может развиться тромбоз сигмовидного, каменистого и поперечного синусов, а также тромбоз луковицы яремной вены и тромбофлебит самой вены. Нередко тромбообразование не ограничивается только пределами одного синуса, а распространяется на другие смежные синусы, и не только по ходу движения крови, но и в обратном направлении. При особо вирулентной инфекции тромбоз может распространяться на вены, впадающие в синус, и инфекция может переходить на мягкие мозговые оболочки. При инфекционном тромбозе синуса просвет последнего закрыт сгустком крови или фибрина, в котором имеются гнойные очаги и патогенные микроорганизмы. Гнойное расплавление тромба, как уже упоминалось, приводит к септикопиемии и пиемии с распространением гнойных эмболов но венозной системе малого круга кровообращения и возникновению множества абсцессов легкого. Другим клиническим вариантом осложнения тромбоза мозгового венозного синуса является сепсис, а его осложнениями могут быть септический эндокардит, нефрит, вторичное тромбообразование в венозных сплетениях брюшной полости и таза. Клиническая картина септического тромбоза мозгового синуса характеризуется септической лихорадкой, потрясающими ознобами, профузным потом, сильнейшей головной болью, рвотой, сонливостью или психомоторным возбуждением, бредом, эпилептиформными припадками, сопорозным, переходящим в коматозное, состоянием. Менингеальные симптомы бывают разной выраженности и зависят от близости к воспаленному синусу мозговых оболочек. Их появление резко усугубляет клиническую картину и прогноз заболевания. На глазном дне обнаруживают застойные явления в виде расширения вен, отека дисков зрительных нервов, больше на стороне пораженного синуса. Спинно-мозговая жидкость бывает прозрачной или ксантохромной, иногда с примесью крови, умеренным плеоцитозом. Ликворное давление повышено. Осложнение тромбоза менингитом вызывает в спинно-мозговой жидкости изменения, характерные для гнойного менингита. Тромбоз пещеристого синуса относится к наиболее частым вариантам венозных поражений мозга. Обычно он является следствием септического состояния, осложняющего гнойные процессы в области лица, орбиты, околоносовых пазух, реже уха. Симптомы и клиническая картина. На фоне резко выраженных общих симптомов сепсиса отмечаются отчетливые признаки нарушения оттока крови по пещеристому синусу: отек периорбитальных тканей, нарастающий экзофтальм, хемоз, отек век, застойные явления на глазном дне и признаки атрофии зрительных нервов. У большинства больных возникает наружная офтальмоплегия вследствие поражения III (n. oculomotorius), IV (n. trochlearis) и VI (n. abduccns) пар черепных нервов. Кроме того, наблюдаются птоз, зрачковые расстройства, помутнение роговицы. В сущности, эти явления патогномоничны для тромбоза пещеристого синуса. Поражение верхней ветви V пары черепных нервов (n. trigeminus), проходящей в непосредственной близости к пещеристому синусу, обусловливает возникновение болей в области глазного яблока и лба, расстройство чувствительности в зоне, шшервнрусмой надглазничным нервом. Тромбоз пещеристого синуса может быть двусторонним, и тогда заболевание протекает особенно тяжело. В этом случае создаются условия для поражения всего пещеристого синуса и распространения процесса тромбообразования в оба каменистых синуса и далее в направлении затылочных синусов. Встречаются клинические случаи подострого течения тромбоза пещеристого синуса и случаи первичного асептического тромбоза, например при гипертонической болезни и атеросклерозе. Диагноз устанавливают на основании общего тяжелого септического состояния, общемозговых и типичных глазных симптомов. Дифференцируют от тромбоза других синусов, первичных орбитальных заболеваний, геморрагического инсульта, энцефалитов инфекционной этиологии. Диагностика при тромбозе верхнего продольного синуса более затруднителен, чем при тромбозе пещеристого или сигмовидного синуса, поскольку наблюдаемые симптомы не столь типичны и нередко симулируют множество других заболеваний ЦНС. Достоверным признаком тромбоза верхнего продольного синуса являются внешние признаки застоя поверхностных вен волосистой части головы, век, спинки носа, набухание венозных сплетений носовых раковин и застойные носовые кровотечения, повышенная рельефность шейных вен, наблюдаемые на фоне септического состояния. Ценные сведения при всех формах тромбоэмболии мозговых синусов дает допплерография сосудов головного мозга, указывающая на резкие признаки нарушения мозговой гемодинамики и венозного застоя. Лечение риногенных тромбозов мозговых синусов предусматривает в порядке неотложного мероприятия ликвидацию первичного очага инфекции с последующей его интенсивной санацией. При риногенных тромбозах синусов твердых мозговых оболочек применяют широкое вскрытие причинной околоносовой пазухи, нередко и проведение гемисинусотомии или пансинусотомии с радикальным удалением патологически измененных тканей, систематический послеоперационных уход за послеоперационными полостями на фоне приведенного выше метода антибиотикотерапии. Назначают также антикоагулянты, диуретики, иммунопротекторы, витамины, полноценное белковое питание.
31. Опухоли носа и околоносовых пазух Различают опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли.
Опухолеподобные образования.
Чаще встречается кровоточащий полип перегородки носа (ангиогранулема),
значительно реже — гранулематоз Вегенера, летальная срединная гранулема
(гранулема Стюарта).
Симптоматика.
Частые носовые кровотечения. Лечение хирургическое. После удаления образования место, откуда оно исходило, коагулируют с помощью электрокаутера, лучом лазера или производят криовоздействие. Доброкачественные опухоли.
Остеома — опухоль
из костной ткани, характеризующаяся медленным ростом. Возникает
преимущественно в околоносовых пазухах, чаще всего в лобной пазухе, реже
— в клетках решетчатого лабиринта.
Симптоматика.
Жалобы зависят от локализации и направления роста опухоли. Наиболее
частый симптом — головная боль. По мере роста опухоли может появиться
деформация наружной стенки в виде выпячивания (при поражении лобной
пазухи), плотного и слегка болезненного при пальпации. Остеомы лобной
пазухи и решетчатого лабиринта, прорастая в орбиту, вызывают глазничные
симптомы (ограничение подвижности глазного яблока, его смещение,
диплопию и др.); при прорастании в полость черепа появляются признаки
повышения внутричерепного давления, другие интракраниальные симптомы. Лечение хирургическое. Нередко даже маленькая по размерам остеома требует хирургического вмешательства, так как может локализоваться в зоне I ветви тройничного нерва и быть причиной сильной головной боли. Иногда обнаруженные случайно при рентгенологическом обследовании остеомы при динамическом наблюдении не обнаруживают тенденции к росту (их в таких случаях характеризуют как экзостозы) и поэтому они не всегда требуют оперативного лечения.
Папиллома. Встречается
сравнительно редко, преимущественно у лиц старше 50 лет, несколько чаще
у мужчин. Папилломы в полости носа могут быть двух локализаций. Чаще
всего они располагаются в преддверии носа (так называемые передние
мягкие розовые папилломы), очень часто имеют маленькую ножку и бывают
одиночные, редко имеют широкое основание, в отдельных случаях могут быть
множественными и почти никогда не бывают ороговевающими. Реже
встречаются папилломы, исходящие из слизистой оболочки задних отделов
полости носа.
Симптоматика.
В начале заболевания симптомы могут отсутствовать. При риноскопии в этом
случае папиллома в преддверии носа представляет собой мелкобугристое,
грибовидное образование красновато-розового цвета, поверхность которой
напоминает цветную капусту. Переходно-клеточная и инвертированная
папилломы располагаются чаще на боковой стенке, реже — на перегородке, в
глубоко расположенных отделах полости носа; они имеют серовато-белый
цвет, гладкую поверхность и ошибочно могут быть приняты за обычные
полипы. В дальнейшем наблюдается постепенно нарастающая заложенность
носа, появляются сукровичные выделения, иногда носовые кровотечения,
слезотечение. Переходно-клеточная и инвертированная папилломы при своем
росте способны разрушать мягкие ткани и костные стенки с
распространением на околоносовые пазухи и за их пределы. При прорастании
опухоли в соседние органы могут наблюдаться смещение глазного яблока,
деформация лицевого скелета и др. Лечение хирургическое. Папиллому преддверия носа удаляют эндоназально с использованием электрокоагуляции, криохирургии, луча лазера. Переходно-клеточную и инвертированную папилломы удаляют экстраназально (операции по Денкеру и по Муру). Заболевание часто рецидивирует, в связи с этим в послеоперационном периоде применяют цитостатические противоопухолевые средства — проспидин по 0,2 г внутримышечно ежедневно (обшая доза 4—4,6 г), а также местно в виде 30—50% мази на тампонах при тампонаде послеоперационной полости. Лучевое лечение используется при озлокачествлении папиллом. Злокачественные опухоли. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет. В большинстве случаев возникают на фоне хронического воспаления. Носовая полость поражается раковой опухолью относительно редко. Чаще в процесс вовлекаются верхнечелюстная пазуха и решетчатый лабиринт. Нередко опухолевый процесс сочетается с маскирующим его полипозным синуситом. В отличие от раковых опухолей саркомам свойствен сравнительно быстрый рост, поздний распад и позднее метастазирование.
Симптоматика.
При локализации в полости носа в начальных стадиях наблюдаются
односторонняя заложенность носа, односторонние гнойно-кровянистые
выделения, рецидивирующие небольшие носовые кровотечения, понижение
слуха. При риноскопии — поверхность опухоли бугриста, видны участки
распада, она имеет широкое основание, неподвижна, легко кровоточит при
дотрагивании, цвет ее может быть розовым, багровым или серовато-белым с
явлениями гиперкератоза, отделяемое из носа иногда имеет зловонный
запах. Опухоль, увеличиваясь в размерах, может прорастать кпереди и
выйти через ноздри наружу, а может прорастать кзади и выйти через хоаны
в носоглотку, став доступной для пальпации (она плотная и в то же время
хрупкая, кровоточивая). Прорастание опухоли может быть в другую половину
носа через перегородку, в околоносовые пазухи, глазницу, переднюю
черепную ямку, ротовую полость, что сопровождается появлением
соответствующих симптомов. Лечение больных со злокачественными опухолями носа и околоносовых пазух проводят с помощью хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов в разных комбинациях.
содержание .. 1 2 3 4 ..
|
|
|