содержание      ..       1      2      3      ..

Заболевания глотки, гортани. Экзаменационные вопросы с ответами (2020 год)

РАЗДЕЛ 2-Б // Заболевания глотки, гортани

1. Анатомия глотки, ее отделы и границы

Анатомия глотки

4 стенки:

Верхняя стенка – свод – прикрепляется к наружной поверхности основания черепа в области базилярной части затылочной кости и тела клиновидной кости

Задняя стенка – прилегает к предпозвоночной пластинке шейной фасции и соответствует телам пяти шейных позвонков

Боковые стенки -  соприкасаются с внутренней и наружными сонными артериями, внутренней яремной веной, блуждающим, подъязычным, языкоглоточным нервом, симпатическим стволом, большими рогами подъязычной кости и пластинками щитовидного хряща

Передняя стенка -  в области носоглотки посредством хоан сообщается с полостью носа, в среднем отделе сообщается с полостью рта

Глотка представляет собой анатомо-функциональную систему, включающую эпителиальные, железистые, соединительнотканные лимфоидные, мышечные и нервные структуры, обеспечивающие дыхательную, глотательную, защитную, иммунобиологическую, голосовую, резонаторную и артикуляционную функции.

Глотка начинается от основания черепа и простирается до нижнего края VI шейного позвонка, где воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Она имеет форму желоба, открытого кпереди: вверху — в сторону хоан, в средней части — в сторону зева, в нижней части — к входу в гортань. Книзу глотка сужается, переходя в пищевод на уровне верхнего пищеводного сфинктера. Этот сфинктер находится на расстоянии от резцов верхней челюсти в 17-18 см и имеет протяженность 25-30 мм. Позади глотки находятся тела шейных позвонков с покрывающими их глубокими мышцами шеи и предпозвоночной фасцией.

При фарингоскопии становится обозримой полость рта, боковые и задняя стенки ротоглотки, мягкое небо, небные миндалины и другие анатомические образования.

Глотка делится на верхнюю, среднюю и нижнюю части.

Верхняя часть, или носоглотка, распространяется от основания черепа до уровня мягкого неба. Свод ее граничит с основной  и частично с затылочной костью, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. Кпереди посредством хоан носоглотка открывается в полость носа. На задней и задневерхней поверхности носоглотки имеется скопление лимфаденоидной ткани, образующей глоточную миндалину. Ha боковых стенках глотки на уровне задних концов нижних носовых раковин находятся носоглоточные отверстия слуховых труб, которые сверху и сзади окружены трубными валиками, выступающими в просвет носоглотки.

Носоглоточные отверстия слуховых труб связаны с рядом анатомических образований, оказывающих на них механическое воздействие и способствующих их открытию или закрытию при акте глотания и дыхании через нос. К этим образованиям относятся: узкая трубно-небная складка слизистой и трубно-глоточная складка, в которых залегают пучки мышечных волокон от верхнего констриктора глотки. Позади трубно-глоточной складки у устья слуховой трубы находится углубление глотки, в слизистой оболочке которого находятся скопления лимфаденоидной ткани (глоточное возвышение слуховой трубы, при гиперплазии которой образуется трубная миндалина.

Средняя часть глотки, или ротоглотка, спереди граничит с зевом, который сверху ограничен мягким небом с боков задней небной дужкой, снизу — корнем языка. Между передними и задними дужками располагаются небные миндалины. Мягкое небо является продолжением твердого неба и представляет собой чрезвычайно подвижную мышечную пластинку, посредине которой находится язычок. В покое мягкое небо свободно свисает к корню языка, оставляя свободным сообщение между носоглоткой и ротоглоткой. Во время акта глотания или при произношении звуков «к» или «х» небная занавеска плотно прижимается к задней стенке глотки и герметически разобщает ее с носоглоткой.

Боковая стенка глотки и область небных миндалин имеет большое клиническое значение. Латеральнее находится сосудисто-нервный пучок. Ближе всего к небной миндалине располагается внутренняя сонная артерия, расстояние которой от верхнего полюса миндалины составляет в среднем 1,5-2 см. Однако в некоторых случаях она находится в непосредственной близости к миндалине или же сразу под ее капсулой, что следует учитывать при оперативных вмешательствах в этой области. Нижний полюс миндалины находится на уровне наружной сонной артерии, которая отстоит от него на расстоянии 1-1,5 см. На этом уровне от наружной сонной артерии отходят такие крупные артерии, как лицевая, язычная, восходящая небная, которые направляются кпереди. Здесь же отходит и тонзиллярная артерия.

Нижняя часть глотки, или гортаноглотка, — наиболее важный в функциональном отношении отдел глотки, поскольку именно здесь перекрещиваются воздухопроводный и пищепроводный пути и завершается произвольная фаза акта глотания. Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, располагается позади тел IV, V и VI шейных позвонков. В просвет нижней ее части снизу и спереди вдается образованный хрящами и связками гортани вход в последнюю — преддверие гортани. По бокам преддверия имеются глубокие, уходящие книзу щелевидные полости (грушевидные карманы), которые на уровне пластинки перстневидного хряща  и позади нее соединяются в общий ход, переходящий в пищевод. В покое полость этого хода находится в спавшемся состоянии. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, располагается язычная миндалина.

Основу глотки составляет фиброзный слой, располагающийся под слизистой оболочкой, с помощью которого глотка фиксирована к основанию черепа. В слизистой оболочке глотки содержится множество слизистых желез. Подслизистый слой, непосредственно прилегающий к фиброзному слою, содержит лимфоидные узелки, из которых лимфа поступает по отдельным лимфатическим сосудам во внешние подчелюстные лимфатические узлы.

Мышечный слой глотки образован двумя группами поперечно-полосатых мышц — сжимателями и поднимателями глотки. Сжиматели группируются в три циркулярно расположенные группы волокон, образующих верхний, средний и нижний констрикторы. Мышцы, поднимающие глотку, проходят продольно; вверху они прикрепляются к костям основания черепа; спускаясь вниз, они вплетаются в стенки глотки на разном уровне и таким образом обеспечивают ее перистальтическую подвижность в целом.

Важнейшими продольными мышцами глотки являются глоточно-небная, шило-поточная, нижняя и наружная крыловидные, шилоязычная, подбородочно-язычная, подбородочно-подъязычная и др. Мышцы, поднимающие глотку, функционируют в тесном взаимодействии с наружными мышцами гортани и вместе с ними участвуют в акте глотания.

Кровоснабжение и лимфоотток

Основным источником кровоснабжения глотки является наружная сонная артерия, отдающая крупные стволы, питающие органы полости рта и глотки (внутренняя верхнечелюстная, язычная и внутренняя лицевая артерии). Конечными ветвями этих артерий являются: верхняя глоточная артерия, снабжающая кровью верхние отделы глотки; восходящая небная, которая снабжает кровью небную занавеску, миндалину и слуховую трубу; нисходящая небная артерия, снабжающая кровью свод полости рта; крылонебные артерии и артерии крылонебного узла, снабжающие стенки глотки и слуховую трубу; задняя язычная, питает слизистую оболочку, язычную миндалину, надгортанник и переднюю небную дужку.

Вены глотки образуют два сплетения, собирающих кровь практически из всех ее отделов. Наружное, или периферическое, сплетение располагается преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок глотки. Многочисленными анастомозами оно соединяется со вторым венозным сплетением — подслизистым — и анастомозирует с венами неба, глубоких мышц шеи и с позвоночным венозным сплетением. Глоточные вены, спускаясь по латеральным стенкам глотки, сопровождают нисходящие глоточные артерии и вливаются одним или несколькими стволиками во внутреннюю яремную вену или впадают в одну из ее ветвей (язычные, верхние щитовидные, лицевые).

Иннервация глотки

Иннервация глотки осуществляется глоточным нервным сплетением, которое образуется многочисленными анастомозами между ветвями блуждающего, языкоглоточного, добавочного и симпатического нервов. Кроме того, в иннервации отдельных анатомических образований глоточно-пищеводной системы принимают участие тройничный, подъязычный, верхнегортанный нервы, парасимпатические (секреторные), симпатические (трофические) и чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва. Такая обильная иннервация глотки обусловлена чрезвычайной сложностью и многообразием ее функций. Вегетативная иннервация имеет большое значение для обеспечения функций глотки, эта иннервация фактически составляет одно целое с вегетативной иннервацией пищевода. Симпатическая иннервация глотки и пищевода осуществляется за счет шейной части пограничных симатических стволов.

Физиология глотки

Принцип анатомо-функциональной системности организма позволяет рассматривать глоточно-пищеводную систему как единую функциональную организацию, состоящую из взаимодействующих комплексов. К этим комплексам относятся жевательный, глотательный (пищепроводный), воздухопроводный, резонаторный, вкусовой, защитный. Последний комплекс включает механическую и иммунобиологическую системы защиты. Функции перечисленных выше комплексов строго синхронизированы в реализации как соматических, так и вегетативных и иммунобиологических реакций. Выпадение любой из этих функций приводит к рассогласованию механизмов их взаимодействия.

Жевательный комплекс

Этот комплекс включает помимо жевательной системы челюстей также и слюнные железы, железы слизистой оболочки полости рта и глотки, язык, небные миндалины и др. Жевательный комплекс имеет прямое отношение к физиологии глотки, поскольку является первым и основным звеном, подготавливающим пищевой продукт к поступлению в пищеварительный тракт.

Глотательный и механозащитный комплексы

Эти комплексы обеспечивают продвижение пищевого комка в просвет пищевода. При возникновении глотательного рефлекса наступает рефлекторное сокращение мышц мягкого неба и глотки, чем обеспечиваются герметическая изоляция средней части глотки от носоглотки и предотвращение попадания пищи в последнюю (первая фаза защитной функции глотки).

В момент продвижения пищевого комка в полость глотки возникает фаза защитной функции, в процессе которой происходит подъем гортани. В этом случае вход в нее располагается выше пищевого комка, а надгортанник, наподобие клапана, опускается и закрывает вход в гортань. Мышцы, прикрепленные к черпаловидным хрящам, сближают последние и смыкают голосовые складки, перекрывая вход в подскладковое пространство. Во время поступления пищевого комка в пищевод дыхание прерывается. Далее последовательным сокращением среднего, затем нижнего сжимателя глотки пищевой комок или проглатываемая жидкость попадает в ретроларингеальную часть глотки. Соприкосновение пищевого комка с рецепторами этого отдела глотки приводит к рефлекторному расслаблению мышц входа в пищевод, в результате чего под пищевым комком образуется зияющее пространство, в которое пищевой комок проталкивается нижним сжимателем глотки. В норме обратное поступление пищевого комка из гортаноглотки в ротоглотку невозможно из-за продолжающегося прижатия языка к небу и задней стенке глотки. Весь процесс акта глотания и чередования его с дыхательной функцией гортани В. И. Воячек образно назвал «механизмом железнодорожной стрелки».

Резонаторная и артикуляционная функции глотки

Резонаторная и артикуляционная функции глотки играют важную роль в формировании голосовых звуков и артикуляционных элементов речи, принимают участие в индивидуализации тембровых особенностей голоса. Патологические состояния глотки (объемные и воспалительные процессы, нарушение иннервации и трофики) приводят к искажению нормальных голосовых звуков. Так, обструктивные процессы в носоглотке, затрудняющие или полностью блокирующие прохождение звука в носовые резонаторы, обусловливают возникновение так называемой закрытой гнусавости (rhinolalia clausa). И напротив, зияние носоглотки и невозможность ее разобщения с ротоглоткой ввиду утраты запирательной функции мягкого неба, небных дужек и среднего сжимателя глотки приводят к тому, что речь также становится гнусавой и характеризуется как открытая гнусавость (rhinolalia operta). Такой голос наблюдают у пациентов после инфильтрационной анестезии перед операцией удаления небных миндалин.

Иммунобиологический комплекс

Встречая на пищепроводных и воздухопроводных путях факторы антигенной природы, лимфаденоидный аппарат глотки подвергает их специфическому воздействию и тем самым лишает их патогенных свойств. Этот процесс носит название местного иммунитета. Факторы, возбуждающие в организме иммунные процессы, называются антигенами.

2. Строение небных миндалин. Состав, и функции лимфоэпителиального кольца глотки

Небные миндалины состоят из стромы и паренхимы.

Строма представляет собой соединительнотканные пучки, веерообразно расходящиеся от соединительной оболочки, охватывающей миндалину с латеральной стороны, делящие паренхиму миндалины на дольки, число которых может достигать 20. Клетки ретикулярной ткани обладают фагоцитарными свойствами и активно поглощают различного рода включения (продукты тканевого распада, бактерии и инородные частицы), в изобилии проникающие в лакунарный аппарат миндалин. Небные миндалины разветвляются своими дольками в нишах, отличающихся различным топографическим положением и имеющих важное клиническое значение.

Небные миндалины снабжаются кровью из четырех источников: язычной, верхней глоточной и двух небных артерий. Нередко питающие небные миндалины сосуды входят в ее паренхиму через псевдокапсулу не в виде мелких быстро тромбирующихся при разрыве веточек, а одним или несколькими более крупными стволиками, разветвляющимися в миндалине уже после проникновения в нее. Такие ветви при тонзиллэктомии тромбируются с трудом и требуют для остановки кровотечения специальных приемов.

Лимфатическая система

Л\С глотки отличается чрезвычайно сложным строением, что обусловлено, с одной стороны, обильным кровоснабжением этого органа, с другой — тем фактом, что глотка и пищевод находятся на пути агентов внешней среды, требующих биологического контроля для исключения или купирования вредных факторов. В этом отношении важнейшая роль принадлежит солитарным лимфоидным скоплениям глотки, образующим два «кольца»

Внешнее кольцо включает многочисленные лимфатические узлы шеи. Во внутреннее кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера) входят глоточная, трубные, небные и язычная  миндалины, боковые валики глотки и гранулы ее задней стенки.

Кольцо имеет 4 барьера:

1. Слизистая оболочка миндалины – при его не состоятельности возникает ангина

2. Гистогематический – стенка кровеносных сосудов миндалины

3. Капсула миндалины – нарушение его вызывает паратонзиллит

4. Регионарные шейные лимфатические узлы

Функции:

1. Образование лимфоцитов

2. Формирование иммунитета

3. Эллиминационная функция ( выведение излишнего количества лимфоцитов)

4. Ферментативная функция

3. Ангина, Этиология, классификация ангин, патогенез, патоморфология при различных видах ангин

О́стрый тонзилли́т (в повседневной жизни ангина, от лат. ango — «сжимаю, сдавливаю, душу») — остро возникающее патологическое состояние, для которого характерно воспаление лимфоидных образований окологлоточного кольца (Пирогова-Вальдейра), чаще всего — нёбных миндалин (в просторечии «гланды» — расположены по бокам входа в глотку и хорошо видны, если заглянуть в открытый рот).

Этиология

Основная роль в возникновении ангин принадлежит Бета – гемолитическому стрептококку группы А.

Банальные ангины:

- Катаральная

- Фолликулярная

- Лакунарная

- Смешанная

Атипичные ангины:

- Герпетическая

- Грибковая

- флегмонозная

Ангины при инфекции:

- Дифтерическая

- Коревая

- скарлатинозная

- сифилитическая

Ангины при заболеваниях крови:

- моноцитарная

- Ангина при лейкозах

Патогенез.

Характеризуются резко выраженным расширением мелких кровеносных и лимфатических сосудов в паренхиме миндалины, тромбозом мелких вен и стазом в лимфатических каппилярах.

Морфология разных видов ангин:

1. Катаральная форма – миндалины гиперемированы, слизистая набухшая, пропитана серозным секретом. Эпителиальный покров на миндалинах инфильтрирован лимфоцитами и лейкоцитами.

2. Фолликулярная форма – Глубокие изменения в паренхиме миндалины. Возникают лейкоцитарные инфильтраты в фолликулах, в некоторых появляется некроз. Фолликулы просвечиваются в виде желтых просяных точек

3. Лакунарная форма – скопление серозно – слизистого, а затем гнойного отделяемого. Налеты из устьем лакун могут сливаться и образовывать более широкие сливные налеты

4. Герпетическая ангина – серозный экссудат образует подэпителиальные небольшие пузырьки, которые лопаясь, оставляют дефекты эпителиальной выстилки.

5. Флегмонозная ангина – нарушается дренаж лакун, паренхима миндалины вначале отечная, затем инфильтрируется лейкоцитами, некротические процессы в фолликулах, сливаясь, образуют гнойник внутри миндалины.

6. Язвенно – некротическая ангина – Распространение некроза на эпителий и паренхиму миндалины.

4. Катаральная ангина. Клиника. Диагностика. Лечение.

Катаральная ангина – наиболее легкая форма заболевания. Воспалительный процесс ограничен поражением только слизистой оболочки небных миндалин. Заболевание начинается остро, в горле появляются ощущение жжения, сухости, першения, а затем незначительные боли, усиливающиеся при глотании. Больного беспокоят недомогание, разбитость, головная боль. Температура тела обычно субфебрильная, у детей может подняться до 38 градусов. Реакция со стороны крови незначительная – нейтрофильный лейкоцитоз, незначительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18 – 20

Фарингоскопически определяется разлитая гиперемия слизистой оболочки миндалин с распространением на края небных дужек, миндалины несколько увеличены, отечны, сосуды инъекцированы. Мягкое небо и слизистая оболочка задней стенки глотки не изменении, что позволяет дифференцировать эту форму ангины от фарингита.!!! Язык сухой, обложен налетом. Часто иметь незначительное увеличение регионарных лимфоузлов.

Продолжительность заболевания 3 – 5 дней.

Лечение.

В лечении ангины выбор лекарственного средства зависит от типа микроба, вызвавшего болезнь. В лечении бактериальных ангин используют различные виды антибиотиков и противомикробных препаратов синтетического происхождения. Наиболее эффективным средством до сих пор считаются препараты из группы пенициллинов, однако могут быть использованы и другие антибиотики (это зависит от чувствительности микроба и реакции пациента на лекарства). В настоящее время широко используются различные локальные антисептики, которые выпускаются в виде спрея или аэрозоля, а также таблеток, леденцов и пастилок. При гипертермии принимают жаропонижающие препараты. Обязательным условием лечения катаральной ангины, является местное лечение – полоскания, промывания. Для полоскания горла необходимо применять разные антибактериальные растворы и настои, смягчающие слизистую оболочку горла. Промывание лакун миндалин осуществляют с помощью 1%-ный раствора йодинола. А для полоскания используют различные антисептики: перекись водорода, раствор борной кислоты, раствор калия перманганата, раствор риванола, спиртовую настойку календулы. В качестве смягчающих средств используют настои ромашки или шалфея (столовая ложка на стакан воды).

5. Ангина фолликулярная

Более тяжелая форма воспаления, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов. Болезнь начинается с обычного повышения температуры тела до 39 градусов. Появляется выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании, часто иррадиирует в ухо. Выражена и общая реакция организма – интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах. У детей нередко развиваются более тяжелые симптомы – наряду с фебрильной температурой часто возникает рвота, могут быть явления менингизма, помрачение сознания. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, умеренный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ может доходить до 30. Как правило увеличении и болезненный при пальпации регионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные.

Фарингоскопически определяются разлитая гиперемия, инфильтрация, отечность небных миндалин с распространением на мягкое небо и дужки. На поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато – белые точки, величиной 1 – 3 мм. Эти образования представляют собой просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые вскрываются на 2 – 4 й день болезни с образованием быстро заживающего дефекта слизистой оболочки – эрозии. Продолжительность заболевания 6-8 дней

Лечение.

Лечение вопрос 4.

6. Ангина лакунарная

Характеризуется развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун с дальнейшим распространением на поверхности миндалин. Начало воспаления и клиническое течение практически такие же, как и при фолликулярной форме ангины, однако лакунарная ангина может протекать более тяжело. При ангине воспаление развивается, как правило, в обеих миндалинах, однако интенсивность и особенности его могут быть разными; У одного и того же больно можно одновременно наблюдать признаки фолликулярной и лакунарной ангины.

Фарингоскопическая картина характеризуется появлением на гиперемированной поверхности слизистой оболочки миндалин в области устьев лакун некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато – белого налета. Отдельные участки фиброзного налета сливаются и покрывают всю или большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Налет легко снимается шпателем без повреждения подлежащего слоя.

Продолжительность заболевания 6 – 8 дней, при осложнениях может затягиваться на более длительный срок.

Лечение

Лечение см. выше.

7. Паратонзиллит

Паратонзиллит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в паратонзиллярной клетчатке – между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки

Классификация паратонзиллита

На основании клинико-морфологических изменений выделяют три формы паратонзиллита: 1) отечную; 2) инфильтративную; 3) абсцедирующую (паратонзиллярный абсцесс).

Этиология паратонзиллита

Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще вызывают анаэробные микроорганизмы: Васteroides spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Среди аэробных возбудителей следует выделить: S. aureus, S. Saprophyticus, Е. faecalis, Е. faecium, Bacillus spp. В настоящее время большинство выделяемых при паратонзиллитах микроорганизмов резистентны к незащищенным бета-лактамным антибиотикам (бензилпенициллину, ампициллину, амоксициллину).

Патогенез паратонзиллита

1) снижение защитной функции гисто-гематических анатомических барьеров в области анатомических границ небных миндалин;

2) проникновение инфекционного агента (токсина) в паратонзиллярную клетчатку.

Симптомы паратонзиллита:

1) боль в горле – резкая; односторонняя; затрудняющая глотание (впоследствии приводящая к невозможности глотания даже слюны);

2) выраженные симптомы интоксикации – фебрильная температура; головная боль; «ломота» во всем теле;

3) тризм жевательной мускулатуры разной степени выраженности.

Исследования при паратонзиллите:

1) асимметрия мягкого неба (отек и инфильтрация паратонзиллярной клетчатки);

2) гиперемия и ограничение подвижности мягкого неба;

3) регионарный лимфаденит;

4) флюктуация в месте наибольшего выбухания неба (при абсцедировании);

5) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

При фарингоскопии у больного паратонзиллитом обычно выявляют, что наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются около миндалины. Последняя увеличена и смещена, оттесняя воспаленный, иногда отечный язычок. В процесс вовлекается и мягкое небо, подвижность которого вследствие этого нарушается. При передневерхнем паратонзиллите смещенная книзу и кзади миндалина может быть прикрыта передней дужкой.

Задний паратонзиллярный абсцесс развивается около задней небной дужки или непосредственно в ней. Она воспаляется, утолщается, иногда отекает, становясь почти стекловидной. Эти изменения в той или иной степени распространяются на прилежащую часть мягкого неба и язычок. Припухают и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы, часто отекает соответствующий черпаловидный хрящ, имеется дисфагия, но тризм незначителен.

Нижний паратонзиллит встречается редко. Абсцесс этой локализации сопровождается сильными болями при глотании и высовывании языка, иррадиирующими в ухо. Максимально выраженные воспалительные изменения отмечаются у основания небно-язычной дужки и в борозде, отделяющей небную миндалину от корня языка и язычной миндалины. Прилежащий участок языка резко болезнен при надавливании шпателем и гиперемирован. Воспалительное припухание с отечностью или без таковой распространяется на переднюю поверхность надгортанника.

Наиболее опасен наружный паратонзиллит, при котором абсцедирование происходит латеральнее миндалины, полость абсцесса лежит глубоко и трудно доступна, чаще, чем при других формах, наступает декомпенсация дыхания. Однако он, как и нижний паратонзиллит, встреча-

ется редко. Миндалина и окружающие ее мягкие ткани относительно мало изменены, однако миндалина выпячивается кнутри. Отмечаются болезненность при пальпации шеи с соответствующей стороны, вынужденное положение головы и тризм, развивается регионарный шейный лимфаденит.

Лечение.

Зависит от стадии заболевания. При отечной и инфильтративной стадиях показаны противовоспалительная терапия – в основном АБ пеницилиннового ряда или макролиды, детоксикационная и антигистаминная терапия, жаропонижающие средства, анальгетики. Иногда в стадии инфильтрации показано вскрытие абсцесса, который прекращает нарастание воспалительного процесса и предупреждает его переход в гнойную форму.

Существует ряд абсолютных противопоказаний для тонзиллэктомии:

-           артериальная гипертензия;

-           заболевания сердечно-сосудистой системы в состоянии декомпенсации;

-           заболевания крови;

-           перенесенные острые инфекции в течение 6 предыдущих месяцев;

-           сахарный диабет в тяжелой форме;

-           туберкулез;

-           непереносимость анестезирующих препаратов;

-           нарушения психики больного.

К относительным противопоказаниям относятся пожилой возраст и наличие кариозных зубов.

8. Ангина при заболеваниях крови

Классификация ангин при заболеваниях крови:

• Инфекционный мононуклеоз
• Агранулоцитоз
• Алиментарно-токчическая алейкия
• Лейкоз

Ангина при инфекционном мононуклеозе.

Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейна-Барра (вирус герпеса человека 4 типа). При этом заболевании увеличиваются все лимфатические узлы (чаще всего шейные), увеличиваются также печень и селезёнка.

Заболевание начинается с недомогания, нарушения сна, потери аппетита, затем резко поднимается температура тела до 39-40 градусов. Подчелюстные, шейные и затылочные лимфатические узлы припухшие и болезненные при ощупывании, затем в процесс вовлекаются остальные лимфатические узлы (подмышечные, паховые). Одновременно появляется увеличение печени и селезёнки.

Ангина при инфекционном мононуклеозе начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки небных и глоточной миндалин, это приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, заложенности ушей. В остальном ангина напоминает банальную (катаральную, лакунарную, фолликулярную), дифтерийную или язвенно-пленчатую ангину. Налеты в глотке держатся долго – в течение нескольких недель и даже месяцев.

Ангина при алиментарно-токсической алейкии.

Алиментарно-токсическая алейкия возникает при употреблении в пищу продуктов из перезимовавших в поле злаков (пшеницы, ржи, проса, гречихи), зараженных грибами рода фузариум. Поражается главным образом аппарат кроветворения (угнетение кроветворения). Часто присоединяется вторичная инфекция.

Ангина, как правило, наблюдается в период разгара болезни. Состояние больного тяжелое, температура тела достигает 39-40 градусов, отмечается слабость. На коже туловища и конечностей появляются ярко-красные высыпания, а на коже лица, верхних конечностей и груди – кровоизлияния. Одновременно с высыпаниями появляется боль в горле. Ангина может быть катаральной, но чаще возникает некротическая или гангренозная форма. Грязно-бурые налеты с миндалин распространяются на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки, могут спускаться в гортань. Определяется резкий зловонный запах изо рта. Одновременно возникают кровотечения из носа, глотки, ушей, кишечника. Лимфатические узлы не увеличены.

Ангина при лейкозах.

Лейкоз - быстро прогрессирующее заболевание кроветворной системы, при котором происходит рост молодых (“несозревших”) клеток крови, потерявших способность к созреванию.Различают острые и хронические лейкозы, ангина чаще наблюдается при острых лейкозах.

Начало болезни внезапное, резко повышается температура тела, отмечается сильная слабость и головокружение. Для острого лейкоза характерны множественные кровоизлияния, кровотечения. Даже незначительная травма слизистой оболочки дыхательных путей или десен может повлечь за собой длительное кровотечение, которое может стать причиной смерти. Для острого лейкоза характерно также увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

Ангина возникает на 3-4 день заболевания, вначале ангина катаральная, в дальнейшем переходит в язвенно-некротическую и гангренозную. Язвенно-некротический процесс распространяется на слизистую оболочку десен, полости рта, стенки глотки. Образующийся на поверхности некротизированных участков налет имеет грязно-серый или бурый цвет, после отторжения налетов открываются кровоточащие язвы.

Ангина при агранулоцитозах.

Агранулоцитоз – заболевание крови, при котором резко уменьшается содержание, либо полностью отсутствуют в ней гранулоциты (клетки “белой” крови, которые выполняют защитную функцию, захватывая и уничтожая чужеродные клетки). Агранулоцитоз может возникнуть при действии радиации, препаратов подавляющих деление клеток, а также при быстрой гибели гранулоцитов во время лечения некоторыми препаратами (бутадион, амидопирин, фенацетин, анальгин).

Первые проявления агранулоцитоза – лихорадка, ангина, стоматит (воспаление слизистой оболочки рта). Температура тела повышается до 39-40 градусов, отмечается сильный озноб, общее состояние тяжелое. Больных беспокоит сильная боль в глотке и слюнотечение, отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Ангина при этом заболевании язвенно-некротическая, процесс может распространиться на слизистую оболочку десен, мягкого неба, задней стенки глотки, входа в гортань. Из-за отека слизистой оболочки голос приобретает гнусавый оттенок.

Для того чтобы установить окончательный диагноз дополнительно проводится:

Исследование крови (общий анализ, бактериологическое и серологическое исследование);

Бактериологическое исследование мазков из зева;

Исследование костного мозга.

Фарингоскопическая картина.

После установления диагноза проводится соответствующее лечение.

Лечение.

Моноцитарная ангина – полоскание глотки антисептиками, тепловые процедуры, УВЧ терапия на область лимфатических узлов. Кортикостероидная терапия (пренизалон)

Хирургическое вмешательство – тонзилэктомия

Агранулоцитарная ангина – средства стимулирующие кроветворения и борьба с вторичной инфекцией. Добавочные переливания крови. Витаминотерапия, препараты кальция.

Ангина при лейкозе – Повторные переливания эротроцитарной массы в сочетании с АБ терапией, которая уменьшает интоксикацию и способствует ликвидации некротических изменений

9. Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит – общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов)

Этиология.

Тонзиллит может быть вызван – гемолитическим стрептококком, энтерококком, стафилококком, энтеровирусом. Также ХТ может быть отнесен к так называемой группе собственно аутоинфекционных заболеваний, обусловлены эндогенной инфекцией – аутоинфекцией.

Патогенез.

Пусковыми моментами в развитии заболевания являются повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток миндалин к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижения рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При хроническом воспалении в миндилинах появляются клетки, обладающие способностью ингибировать естественную цитолитическую активность клеток крови, а также по-видимому, и самих миндалин. Происходит антигенная "перегрузка" ткани миндалин, что приводит к явлению конкуренции антигенов. Немаловажную роль играют токсические субстанции микроорганизмов и общие аллергиские реакции. Развитию хронического тонзиллита способствует также стойкое нарушение носового дыхания (аденоиды у детей, искривление носовой перегородки, увеличение нижних носовых раковин, полипы носа и др.). Причинами местного характера нередко являются инфекционные очаги в близлежащих органах: кариозные зубы, гнойные гаймориты, хронические аденоидиты.

Классификация.

Классификация хронического тонзиллита Б. С. Преображенского (1964).

I. Простая форма. К ней относятся случаи хронического тонзиллита, протекающие лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными признаками заболевания, с частыми ангинами, а в других случаях – без повторных ангин ("безангинный" хронический тонзиллит).

II. Токсикоаллергическая форма. Возникает в результате нарушения защитно-приспособительных механизмов. Те или иные местные изменения сопровождаются общими явлениями. Сюда относятся формы хронического тонзиллита, протекающие с субфебрилитетом, с явлениями тонзиллогенной интоксикации; нередко констатируется тонзилло-кардиальный синдром и т.д. Важность токсико-аллергических проявлений неодинакова, и поэтому целесообразно различать 1 степень (с более легкими явлениями) и 2 степень (со значительно выраженными явлениями).

10. Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит – общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов)

Клиника.

Для клинической картины хронического тонзиллита характерна повторяемость ангин, чаще 2-3 раза в год, нередко один раз в несколько лет, и только у 3-4% больных ангин вовсе не бывает. Для ангин другой этиологии (не как обострение хронического тонзиллита) характерно отсутствие их повторяемости.

При хроническом тонзиллите наблюдают умеренно выраженные симптомы общей интоксикации, такие, как периодическая или постоянная субфебрильная температура тела, потливость, повышенная утомляемость, в том числе умственная, нарушение сна, умеренные головокружение и головная боль, ухудшение аппетита и др.

Простая форма хронического тонзиллита

Для нее характерны только местные признаки и у 96% больных - наличие ангин в анамнезе.

Местные признаки:

•        жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин (могут быть с запахом);

•        миндалины у взрослых чаще небольшие, могут быть гладкими или с разрыхленной поверхностью;

•        стойкая гиперемия краев небных дужек (признак Гизе);

•        отечны края верхних отделов небных дужек (признак Зака);

• валикообразно утолщенные края передних небных дужек (признак Преображенского);

•        сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой;

•        увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных при пальпации (при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе).

К сопутствующим заболеваниям относят те, которые не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом, патогенетическая связь - через общую и местную реактивность.

Токсико-аллергигеская форма I степени

Для нее характерны местные признаки, свойственные простой форме, и общие токсико-аллергические реакции.

Признаки:

•        периодические эпизоды субфебрильной температуры тела;

•        эпизоды слабости, разбитости, недомогания; быстрая утомляемость, сниженная трудоспособность, плохое самочувствие;

•        периодические боли в суставах;

•        увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов (при отсутствии других очагов инфекции);

•        функциональные нарушения сердечной деятельности непостоянны, могут проявляться при нагрузках и в покое, в период обострения хронического тонзиллита;

• отклонения от нормы лабораторных данных могут быть неустойчивыми и непостоянными.

Сопутствующие заболевания такие же, как при простой форме. Не имеют единой инфекционной основы с хроническим тонзиллитом.

Токсико-аллергигеская форма II степени

Для нее характерны местные признаки, присущие простой форме, и общие токсико-аллергические реакции.

Признаки:

•        периодические функциональные нарушения сердечной деятельности (больной предъявляет жалобы, регистрируются нарушения на ЭКГ);

•        сердцебиение, нарушения сердечного ритма;

•        боли в области сердца или суставах бывают как во время ангины, так и вне обострения хронического тонзиллита;

•        субфебрильная температура тела (может быть длительной);

•        функциональные нарушения инфекционной природы в работе почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов и систем, регистрируемые клинически и с помощью лабораторных методов.

Сопутствующие заболевания могут быть такими же, как при простой форме (не связаны инфекцией).

Сопряженные заболевания имеют с хроническим тонзиллитом общие инфекционные причины.

Местные заболевания:

•        паратонзиллярный абсцесс;

•        парафарингит.

Общие заболевания:

•        острый и хронический (нередко с завуалированной симптоматикой) тонзиллогенный сепсис;

•        ревматизм;

•        артрит;

•        приобретенные пороки сердца;

•        инфекционно-аллергической природы заболевания мочевыделительной системы, суставов и других органов и систем.

Диагностика.

Физикальное обследование

Токсико-аллергическая форма всегда сопровождается регионарным лимфаденитом - увеличением лимфатических узлов у углов нижней челюсти и впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наряду с увеличенными лимфатическими узлами необходимо отметить их болезненность при пальпации, что указывает на вовлечение их в токсико-аллергический процесс. Разумеется, для клинической оценки необходимо исключить другие очаги инфекции в этом регионе (в зубах, деснах, околоносовых пазухах и др.).

Хроническая очаговая инфекция в миндалинах в силу своей локализации, лимфогенных и иных связей с органами и системами жизнеобеспечения, характера инфекции (В-гемолитический стрептококк и др.) всегда оказывает токсико-аллергическое воздействие на весь организм и постоянно создает угрозу возникновения осложнений в виде местных и общих заболеваний. В связи с этим для установления диагноза хронического тонзиллита необходимо выявить и оценить имеющиеся у больного общие сопряженные заболевания.

Лабораторные исследования

Необходимо сделать клинический анализ крови, взять мазок с поверхности миндалин на определение микрофлоры. Инструментальные исследования

К фарингоскопическим признакам хронического тонзиллита относят воспалительные изменения небных дужек. Достоверный признак хронического тонзиллита - гнойное содержимое в криптах миндалин, выделяющееся при надавливании шпателем на миндалину через переднюю небную дужку. Оно может быть более или менее жидким, иногда кашицеобразным, в виде пробок, мутным, желтоватым, обильным или скудным. Небные миндалины при хроническом тонзиллите у детей обычно большие розовые или красные с рыхлой поверхностью, у взрослых - чаще средних размеров или маленькие (даже скрытые за дужками), с гладкой бледной или цианотичной поверхностью и расширенными верхними лакунами.

Остальные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита выражены в большей или меньшей степени, они вторичны и могут выявляться не только при хроническом тонзиллите, но и при других воспалительных процессах в полости рта, глотки и околоносовых пазух. В ряде случаев может потребоваться ЭКГ, рентгенография околоносовых пазух. Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду, что некоторые местные и общие признаки, характерные для хронического тонзиллита, могут вызываться другими очагами инфекции, например фарингитом, воспалением десен, кариесом зубов.

Лечение.

Немедикаментозное лечение

Назначают сантиметровую волновую терапию аппаратами или ультразвуковое воздействие с помощью аппарата. Отдельным курсом проводят ультрафиолетовое облучение миндалин. Одновременно на регионарные лимфатические узлы назначают 10 сеансов УВЧ. Применяют также воздействие на миндалины магнитным полем с помощью аппарата, что способствует стимуляции антителопродукции в миндалинах и факторов неспецифической резистентности.

Наряду с другими физическими методами применяют аэрозоли и электроаэрозоли с биологически активными препаратами: соком каланхоэ, 3% водно-спиртовой эмульсией прополиса, улучшающими барьерные функции миндалин и оказывающими бактерицидное действие. Используют также низкоэнергетические гелий-неоновые лазерные установки в красном и инфракрасном диапазоне и установки низкоинтенсивного некогерентного красного света.

Медикаментозное лечение

При простой форме заболевания проводят консервативное лечение в течение 1-2 лет 10-дневными курсами. Если местные симптомы плохо поддаются терапии или возникло обострение (ангина), можно провести повторный курс лечения. Однако отсутствие явных признаков улучшения и тем более повторные ангины считают показанием к удалению небных миндалин.

При токсико-аллергической форме I степени хронического тонзиллита консервативное лечение не следует затягивать, если не наблюдают существенного улучшения. Токсико-аллергическая форма II степени хронического тонзиллита опасна быстрым прогрессированием и необратимыми последствиями.

Лечение необходимо начинать с санации полости рта, носа и околоносовых пазух, глотки и др. По показаниям следует провести общеукрепляющее лечение (витамины, физиотерапевтические процедуры, иммуностимулирующая терапия, десенсибилизация).

Наиболее распространенным консервативным методом лечения хронического тонзиллита считают промывание лакун миндалин  различными растворами (сульфацетамид, перманганат калия, мирамистин*. аскорбиновая кислота и др.), а также иммуностимулирующими средствами: левамизолом, интерфероном, лизоцимом и др. Курс лечения состоит из 10 процедур промывания, обычно верхних и средних лакун. Более эффективным считают промывание под отрицательным давлением с помощью приборов. Затем поверхность миндалин смазывают раствором Люголя или 5% раствором колларгола*.

При благоприятных результатах курсы консервативной терапии проводятся 2-3 раза в год. Консервативное лечение хронического тонзиллита используют лишь в качестве паллиативного метода. Вылечить хронический тонзиллит можно лишь за счет полной элиминации хронического очага инфекции посредством двусторонней тонзиллэктомии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (тонзиллэктомия) проводят при неэффективности консервативной терапии и при токсико-аллергической форме II степени хронического тонзиллита.

11. Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки

Гипертрофия лимфоидной ткани глотки или гипертрофия глоточного кольца (от греч. hyper – увеличение, trophic - питание) – заболевание некоторых или всех миндалин ротовой полости, которое характеризируется их разрастанием и встречается преимущественно в детском возрасте. Глоточное кольцо или кольцо Пирогова — Вальдейера включает в себя:

- 2 трубные миндалины,

- 2 небные миндалины,

- язычную миндалину,

- глоточную миндалину,

- лимфоидную ткань задней стенки глотки.

Этиология.

• вирусные заболевания,
• инфекционные заболевания,
• нарушения эндокринной системы,
• недостаток витаминов в организме,
• ожоги,
• ранения,
• травмы слизистой оболочки глотки.

Классификация.

•  I степени (гипертрофия трети лимфоидной ткани),
• II степени (гипертрофия половины слизистой оболочки),
• III степени (тяжелая форма, характеризируется соприкосновением миндалин друг к другу).

Клиника.

Выделяют следующие симптомы гипертрофии лимфоидной ткани:

• покраснение,
• боли в горле,
• кашель,
• утрудненное дыхание,
• снижение гемоглобина в крови,
• нарушение обмена веществ,
• замедление роста ребенка,
• задержание полового развития,
• затруднение речи,
• нахождение рта в полуоткрытом состоянии,
• ухудшение слуха,
• выделение гноя,
• раздражительность,
• бледность кожи,
• учащение мочеиспускания,
• ухудшение зрения.

Осложнениями гипертрофии лимфоидной ткани могут быть: тонзиллит, ангина, пневмония, сердечно-сосудистые заболевания.

Лечение.

Лечение гипертрофии лимфоидной ткани, в основном, оперативное. Оно заключается в удалении миндалин или аденоидов. Такая операция проводится под местной анестезией. После чего назначают физиотерапию. Также больным следует соблюдать диету и принимать витамины для поддержания иммунной системы.

12. Окологлоточная флегмона

Флегмо́на (от др.-греч. φλεγμονή — жар, воспаление) — острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств; в отличие от абсцесса не имеет чётких границ.

Этиология.

Развивается чаще при переходе воспалительного процесса из соседних областей (подчелюстной, околоушно-жевательной, крыловидно-челюстного пространства). Может выступать как осложнение ангины, абсцесса, ранения.

Клиническое проявление флегмоны окологлоточного пространства

характеризуется самопроизвольными и резко выраженными болями при глотании, затрудненным дыханием и нарастающим сведением челюстей. При осмотре задних отделов полости рта (после анестезии по Берше —Дубову) удается установить гиперемию и выраженную отечность нёбных дужек, язычка и выбухание к средней линии боковой стенки глотки. При этом появление припухлости в височной области, при наличии приведенных симптомов, позволяет почти с полной уверенностью ставить диагноз флегмоны окологлоточного пространства.

Течение и осложнени флегмоны окологлоточного пространства

 Процесс может развиваться медленно и крайне бурно. Топографоаномические особенности создают условия для возможного распространения гноя по ходу дыхательной трубки и по ходу сосудов вниз к средостению (медиастинит), а также вверх в полость черепа (абсцесс, менингит).

Лечение флегмоны окологлоточного пространства

Лечение хирургическое. Обычно удается вскрыть гнойную полость внутриротовым разрезом, который делают в месте наибольшего выбухания гнойника. Тупым путем расширяют рану, чтобы обеспечить достаточное опорожнение гнойной полости.

В случае распространения процесса книзу вскрытие осуществляют разрезом под краем нижней челюсти и угла ее. Проникают к наружной крыловидной мышце, а затем к окологлоточному очагу тупым путем. Рану хорошо дренируют. Общее лечение по показаниям.

13. Острый тонзилогенный сепсис

Острый тонзиллогенный сепсис может развиться как после ангины, так и вследствие обострения хронического тонзиллита. Нередко это осложнение возникает во время течения паратонзиллита.

В зависимости от путей распространения инфекции из небной миндалины различают 3 формы сепсиса:

1 -я — преимущественно гематогенная;

2-я — преимущественно лимфогенная;

3-я — преимущественно тканевая.

В случае преимущественно гематогенной формы инфекция распространяется по венам, происходит их тромбоз, доходящий до внутренней яремной вены.

Эта форма характеризуется тяжелой клинической картиной, и ее течение может происходить в виде септицемии и септикопиемии. Последняя характеризуется появлением метастатических гнойников в разных органах.

Более легкое течение наблюдается в случае преимущественно лимфогенной формы, когда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам, вызывая гнойный и регионарный лимфаденит.

Менее бурно протекает тканевая форма сепсиса, когда инфекция распространяется по межтканевым пространствам. Сначала инфекция из миндалины проникает в приминдаликовую клетчатку, вызывая развитие паратонзиллита. Со временем распространяется в окологлоточное пространство, провоцируя возникновение парафарингеального абсцесса, из которого воспалительный процесс по межфасциальным промежуткам шеи опускается книзу (что вызывает флегмону шеи), а затем — в переднее средостение. Это способствует развитию переднего медиастинита, вследствие которого больной может погибнуть.

 Клиническая картина.

Клиническая картина острого тонзиллогенного сепсиса зависит от его формы. При преимущественно гематогенной форме наблюдается гектическая лихорадка. Повышение температуры тела сопровождается ознобом, а снижение — густым потоотделением. Кожные покровы имеют землистый оттенок, черты лица обострены, наблюдается впадение глазных яблок (лицо Гиппократа), возможна иктеричность склер. Слизистая оболочка ротовой полости и полости глотки сухая, покрытая густой слизью. У некоторых больных определяются метастатические абсцессы в подкожной жировой клетчатке, мышцах, печени, головном мозге и других органах. При исследовании крови определяются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитной формулы влево до появления юных форм и даже миелоцитов, СОЭ — 50— 60 мм/ч. Возможны изменения в моче.

В случае преимущественно лимфогенной формы отмечается увеличение лимфатических узлов за углом нижней челюсти и под ним, температурная реакция менее выражена, менее заметны изменения в крови.

Преимущественно тканевая форма характеризуется последовательным развитием паратонзиллита, парафарингеального абсцесса, глубокой флегмоны шеи и переднего медиастинита.

Очень важно выявить источник инфекции. У больных с острым тонзиллогенным сепсисом обнаруживают различные изменения в зеве.

При фарингоскопии можно выявить симптомы катаральной, фолликулярной, лакунарной ангины или паратонзиллита.

Если сепсис развился спустя некоторое время после острого воспаления в горле, то при осмотре можно выявить остаточные симптомы перенесенного острого заболевания или признака хронического тонзиллита.

Важно на высоте лихорадки провести посев крови, что даст возможность определить возбудителя заболевания и подобрать наиболее эффективный антибиотик.

Лечение.

Прежде всего, необходимо устранить источник инфекции. Поэтому ургентно проводят удаление миндалин — тонзиллэктомию. Одновременно проводят интенсивную антибиотикотерапию. При стафилококковом сепсисе вводят антистафилококковую сыворотку. В случае распространения тромбофлебита на внутреннюю яремную вену ее перевязывают.

Больному с преимущественно тканевой формой сепсиса после тонзиллэктомии раскрывают боковой окологлоточный абсцесс. В случае развития флегмоны проводят ее разрез с дальнейшим дренированием (см. вклейку, рис. 125, а, б, в), а при развитии переднего медиастинита приходится проводить колярную медиастинотомию с дренированием переднего средостения.

14. Заглоточный абсцесс

Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс) — образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Возбудители инфекции проникают по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощённых и ослабленных детей.

Классификация заглоточного абсцесса

Заглоточный абсцесс классифицируется в зависимости от расположения. Выделяют следующие виды заглоточных абсцессов:

- эпифарингеальный — расположенный выше небной занавески;

- мезофарингеальный — локализующийся между корнем языка и краем небной занавески;

- гипофарингеальный — находящийся ниже корня языка;

- смешанный — занимающий несколько анатомических зон.

Симптомы, течение

Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Диагноз

Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение головы пациента, локальный отек в области шеи, увеличение лимфатических узлов и их болезненность при пальпации. Фарингоскопия выявляет локальную инфильтрацию на задней стенке глотки и опухолевидную припухлость шаровидной формы. Пальцевое исследование глотки определяет болезненность в месте припухлости и наличие симптома флюктуации, свидетельствующего о том, что образование представляет собой скопление жидкого гноя.

Клинический анализ крови говорит о наличии воспалительного процесса: отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ до 40 мм/ч. Микроскопия и бактериологическое исследование мазка из зева позволяют определить вид возбудителя, ставшего причиной заглоточного абсцесса. Чаще всего это гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, клебсиела, анаэробный и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка. Возможна туберкулезная или сифилитическая этиология абсцесса. В связи с этим проводят ПЦР-диагностику сифилиса и туберкулеза, RPR-тест, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза.

Для выявления сопутствующих заболеваний уха и носоглотки, которые возможно стали причиной формирования заглоточного абсцесса, может потребоваться отоскопия, риноскопия, УЗИ и рентгенография околоносовых пазух, рентгенография позвоночника в шейном отделе.

Осложнения

Острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие с удушьем из-за попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или сдавление трахеи.

Лечение

Лечение в большинстве случаев — хирургическое (Раннее вскрытие заглоточного абсцесса с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапией).

15. Дифтерия глотки и гортани

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое Corinebacterium diphtheriae и характеризующееся местным воспалением слизи­стых оболочек обычно верхних дыхательных путей, а также токсическим пора­жением, главным образом сердца и периферических нервов.

Клиника.

Инкубационный период при дифтерии составляет 1—7 дней. Местная симптоматика варьирует в зависимости от первичной лока­лизации патологического процесса. Образование пленок не относится к постоян­ным признакам. В неосложненных случаях обычно отмечаются легкие или уме­ренно выраженные общие реакции. Температура тела, как правило, не высокая (37,8—38,3°С), если не присоединяется вторичная инфекция (часто пиогенным стрептококком группы А). При отсутствии токсических реакций больные чувст­вуют себя удовлетворительно, за исключением чувства умеренного дискомфорта в области локализации патологического процесса. В более тяжелых случаях часто появляются бледность кожных покровов, апатия, тахикардия и слабость. У детей младших возрастных групп чаще бывает тошнота или рвота. В терминальной ста­дии болезни нередко наступает периферический сосудистый коллапс.

Дифтерия глотки. Рано образовавшиеся дифтерийные налеты на, слизистой оболочке глотки представляют собой небольшие участки рыхлого экссу­дата, который можно легко снять, после чего не остается кровоточащих участков. По мере прогрессирования болезни разрозненные участки экссудата сливаются с образованием легко удаляемой тонкой пленки, которая может распространяться и покрывать миндалины или глотку, либо и то, и другое. В дальнейшем пленка утолщается, приобретает голубовато-белый, серый или черный цвет в зависимости от интенсивности кровоизлияний, при этом она бывает настолько прочно связан­ной с подлежащими тканями, что попытки удалить ее сопровождаются кровотечением. При присоединении вторичной инфекции пиогенным стрептококком группы А слизистая оболочка глотки становится диффузно красной и отечной. Самой частой жалобой при этом бывает боль в горле. Определяется умеренный лейкоцитоз (число лейкоцитов составляет при­мерно 15•109/л или менее).

Возможно местное распространение пленки, при этом она может полностью покрывать глотку, миндалины, а также мягкое и твердое небо. В тяжелых случаях может развиться так называемая злокачественная (токсическая) форма дифтерии с выраженной отечностью в подчелюстной и переднешейной областях (картина бычьей шеи). Дыхание становится шумным, язык выступает вперед, изо рта чув­ствуется неприятный запах, речь смазана. Слизистая оболочка глотки красная и отечная, а шейные лимфатические узлы увеличены. Кожа бледная и холодная на ощупь. Больной жалуется на резчайшую слабость. Иногда появляются гемор­рагические высыпания на коже, в частности в области шеи и передней грудной стенки. Часты сонливость и делириозное состояние.

Дифтерия гортани. Гортань вовлекается в процесс обычно в резуль­тате распространения на нее дифтерийной пленки с глотки. В редких случаях он может ограничиваться областью гортани или трахеи. Это следует иметь в виду при дифференциальной диагностике разных форм крупа; этот диагноз может быть отвергнут только после непосредственного осмотра дыхательных путей. Клинические признаки этого варианта инфекции приведены далее. Вначале развивается катаральный ларингит с нарушением голоса и лающим кашлем. Температура тела становится субфебрильной. В дальнейшем общее состояние больного ухудшается, развивается афония, кашель становится беззвучным и появляются признаки затруднения

дыхания — инспираторный стридор с втяжением уступчивых мест грудной клетки. При усилении стеноза больной беспокоен, кожа покрыта холодным потом, бледная

или цианотичная, пульс учащенный или аритмичный. Затем постепенно наступает стадия асфиксии. Налеты появляются сначала в пределах преддверия гортани, затем в зоне голосовой щели, что и является основной причиной стеноза. Образуются пленчатые беловато-желтоватые или сероватые налеты, но при легких формах дифтерии гортани они могут вообще не появляться.

Диагностика.

Клинические признаки сформировавшейся дифтерийной пленки, особенно на слизистой оболочке глотки, достаточно характерны для того, чтобы заподозрить эту инфекцию. Существует целый ряд инфекционных болезней, при которых образуются псевдопленки, сходные с пленками при дифтерии. К числу этих болезней относятся инфекционный мононуклеоз, стрептококковый фарингит, вирусный экссудативный фарингит, фузоспириллез и острый кандидоз глотки.

Специфическая диагностика дифтерии полностью основывается на обнаруже­нии возбудителя в окрашенных мазках и выделении его в культуре. Возбудители дифтерии могут быть выделены в культуре при посеве на среду.

Лечение.

Лечение проводят в инфекционном стационаре. Основным его методом является введение противодифтерийной антитоксической сыворотки. При токсических формах назначают детоксикационную терапию (внутривенное введение плазмы, гемодеза в сочетании с 10% раствором глюкозы, реополиглюкин), а также препараты, улучшающие сердечную деятельность, кокарбоксилазу, витамины группы В, кортикостероиды. При отеках гортаноглотки и гортани, угрожающих удушьем, целесообразно, не дожидаясь асфиксии, проведение превентивной интубации трахеи или трахеотомии. В настоящее время необходимость в этих вмешательствах возникает исключительно редко, однако необходимо создание условий для экстренного их проведения. Антибиотики назначают детям с крупом, осложнившимся пневмонией, отитом и другими осложнениями, обусловленными иной микробиотой.

16. Травмы глотки и гортани

Травмы гортани могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими.

Открытые травмы или ранения гортани носят сочетанный характер повреждающие органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения.

Клиника.

Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура.

Диагностика.

При осмотре травму не сложно заметить.

Лечение.

Хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхании, восполнение кровопотери и первичную обработку раны.

Закрытые травмы возникают при попадание различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани или при тупом ударе снаружи, падении на гортань.

Клиника.

Резкая боль, усиливающаяся при глотании. Вокруг раны возникает отек и инфильтрация тканей, которые приводят к затруднению дыхания.

Диагностика.

Основывается на данных анамнеза и объективного исследования. При ларингоскопии можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Рентген.

Лечение.

При абсцессе необходимо его вскрыть. При отеках медикаментозное дестенозирование.

Ожоги гортани бывают двух типов:

- Термические à при проглатывании горячей жидкости.

- Химические à при проглатывании химических растворов.

Клиника.

Ожоги 1 степени – неравномерное побеление слизистой оболочки с последующей ее гиперемие.

Ожоги 2 степени – выраженная интоксикация, на слизистой оболочке имеется ожоговые буллы с транссудатом.

Ожоги 3 степени – Некроз тканей с образованием язв.

Диагностика.

Сбор анамнеза и осмотр.

Лечение.

Промывание желудка. Анальгетики, АБ широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, сердечные препараты, симптоматические средства.

Классификации повреждений глотки

1. Наружные повреждения:

• бытовые:
  • тупые травмы;
  • колото-резаные раны;
  • огнестрельные раны;
• производственные:
  • тупые травмы;
  • ранения;
• военного времени:
  • огнестрельные;
  • колото-резаные раны;
  • тупые травмы.

2. Внутренние повреждения:

• бытовые:
  • химические;
  • термические;
  • инородные тела;
• производственные:
  • химические;
  • термические.

3. Сочетанные ранения:

• ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховых труб, внутренних отделов носа);
• ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудисто-нервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);
• ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);
• ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.

4. Комбинированные ранения:

• изолированные ранения глотки + химическое поражение глотки;
• сочетанное ранение глотки + химическое поражение глотки;
• изолированное ранение глотки + термический ожог глотки;
• сочетанное ранение глотки + термический ожог глотки;
• ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

5. Синдромный принцип:

• дисфагический синдром;
• обструктивный синдром;
• геморрагический синдром;
• воспалительный синдром;
• синдром инородного тела.

17. Хронический фарингит

Хронический фарингит -  хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторов. Различают хронический катаральный, гипертрофический и атрофический фарингит.

Причины:
- затруднение носового дыхания (вследствие искривления перегородки носа, хронических воспалительных заболеваний носа), что способствует дыханию через рот. А стекание слизи воспалительного характера по задней стенке глотки поддерживает хронический воспалительный процесс;
- грибковое поражение глотки;
- длительное воздействие пыли, горячего сухого воздуха, химических веществ;
- аллергия;
- снижение иммунитета;
- курение и злоупотребление алкоголем;
- остеохондроз шейного отдела позвоночника;
- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.)

Симптомы хронического фарингита

Субъективно ощущается сухость в глотке, боль при глотательных движениях.

Температура при остром фарингите нормальная или лишь слегка повышенная. Общее состояние почти не страдает. Болезнь продолжается в среднем неделю и обычно не грозит какими-либо осложнениями.

При хроническом фарингите больные обычно испытывают чувство щекотания, царапанья и сухости в горле. Сухость может беспокоить даже и в тех случаях, когда слизистая оболочка достаточно влажная. В глотке скапливается большое количество вязкого слизистого секрета, который плотно пристает к ее стенкам и с трудом отделяется. Больные стараются отхаркивать такой секрет, и тогда у них настолько раздражается зев, что подчас появляются позывы к рвоте. Чаще это наблюдается по утрам, поскольку за ночь, преимущественно в носоглотке, скапливается много корок, образующихся из слизи. Ночью слизь может затекать и в гортань, вызывая ощущение тошноты, приступа кашля, а иногда даже спазм гортани.

Нередко наблюдается гранулезная форма фарингита, при которой поражается в основном лимфатическая ткань глотки. В этом случае на задней ее стенке появляются красноватые узелки различного размера: от макового зерна до горошины.

Такие увеличенные гранулы могут раздражать тройничный нерв и вызывать приступообразный кашель, как это бывает при пробках в миндалинах.

Впоследствии довольно часто гранулезная форма фарингита переходит в атрофическую. На поверхности стенки глотки образуется засыхающая тонкая пленочка прозрачной слизи, отчего создается впечатление, что она покрыта тонким слоем лака, в дальнейшем могут образоваться и корки темного грязноватого цвета и даже появиться неприятный запах. У больных в таких случаях имеется ощущение постоянной резкой сухости, присутствия инородного тела, быстрой утомляемости голоса.

Хронический фарингит может возникнуть на фоне ринита, синусита, тонзиллита, развитию заболевания способствуют также курение, злоупотребление спиртными напитками, профессиональные вредности (производственная пыль, газы).

В зависимости от морфологических особенностей выделяют катаральный, гипертрофический и атрофический хронический фарингит.

При катаральном фарингите слизистая оболочка глотки умеренно утолщена, видны расширенные вены, увеличенные фолликулы.

При гипертрофическом фарингите слизистая оболочка глотки утолщена, видны увеличенные фолликулы и боковые валики глотки, скопления слизи.

При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки сухая, блестящая - как бы лакированная. Больные жалуются на сухость, ощущение инородного тела, царапанья в глотке, иногда болезненность при глотании.

Существует несколько форм хронического фарингита:

- гипертрофическая - возникает увеличение лимфатических образований задней и боковой поверхности глотки;

- катаральная - проявляется покраснением слизистой оболочки глотки;

-атрофическая - связана с истончением слизистой оболочки.

Лечение хронического фарингита

При лечении хронического фарингита назначают щелочные полоскания горла. Смазывают слизистую оболочку горла 1-2% раствором нитрата серебра (ляписом). Лечение фарингита при острой форме такое же, как при ангине, при хронических в зависимости от состояния слизистой.

При гипертрофии - частые полоскания, орошения раствором соды, поваренной соли (слабый раствор), буры, противовоспалительными травами.  Смазывание растворами колларгола, протаргола, нитрата серебра, йодинола, Люголя. Гранулы лимфоидной ткани прижигают трихлоруксусной кислотой, обрабатывают жидким азотом, облучают лазером.

Назначают физиолечение (ингаляции с гидрокортизоном, УВЧ, ультразвук, фонофорез с прополисом и др.). При атрофии слизистая не восстанавливается, проводится симптоматическое лечение.

18. Инородные тела ротоглотки

Инородные тела могут застревать в ткани небных миндалин, в боковых валиках глотки, язычной миндалине, ямках надгортанника, грушевидном кармане.

Клиника.

Наличие комка в горле, наличие болей в горле, усиливающихся при глотании. При крупных инородных телах возможна обтурация дыхательных путей. При попадании инородного тела в нижний отдел глотки, например в грушевидный карман или вблизи перехода глотки в пищевод появляется симптом «слюнное озерцо» ( задержка слюны)

Лечение.

Инородное тело захватывают гортанным или носоглоточными щипцами, иногда пинцетом. При необходимости раневую поверхность смазывают анестетиками, назначают полоскание растворами антисептиков, местную противоспалительную терапия.

19. Клиническая анатомия гортани

Гортань — это сложный анатомо-физиологический комплекс, состоящий из различных тканевых структур, с развитой сетью кровеносных, лимфатических сосудов и нервов. Внутренняя поверхность гортани покрыта тонкой слизистой оболочкой, состоящей из многослойного цилиндрического мерцательного эпителия. В местах механической нагрузки (надгортанник, свободные края голосовых складок и др.) гортань покрыта многослойным плоским эпителием. Со стороны язычной поверхности надгортанника, на уровне черпалонадгортанных складок, грушевидных синусов и желудочков под слизистой оболочкой находится соединительная ткань, которая при различных воспалительных и аллергических заболеваниях гортани может отекать, особенно интенсивно у детей. Слизистая оболочка гортани содержит множество желез, располагающихся повсеместно, за исключением свободных краев голосовых складок, а также множество лимфатических телец, особенно в желудочках гортани, где эта лимфаденоидная ткань образует так называемые гортанные миндалины.

Все хрящи гортани, за исключением надгортанника, являются гиалиновыми. Надгортанник состоит из эластичного хряща. Все мышцы гортани поперечнополосатые, они могут сокращаться как произвольно, так и рефлекторно.

Вверху гортань прикреплена срединной и боковыми щитовидными связками к подъязычной кости, служащей опорой для всех наружных мышц гортани. Внизу гортань опирается посредством перстневидного хряща  на первое кольцо трахеи.

Скелет гортани состоит из пяти главных хрящей, плотно прилегающих друг к другу, из которых три являются непарными (перстневидный, щитовидный и надгортанник) и два парные (черпаловидные хрящи).

Сверху гортань переходит в гортаноглотку, внизу — в трахею, спереди в нижних отделах граничит со щитовидной железой, сзади — с пищеводом, по бокам — с сосудисто-нервным пучком и боковыми долями щитовидной железы. Эластичность и упругость гортани обеспечиваются ее хрящевым, связочным и мышечным аппаратом, а также межхрящевыми суставами, благодаря которым хрящи гортани сохраняют подвижность относительно друг друга, что необходимо для соответствующей «настройки» тональности и тембра голоса.

Хрящи гортани

Надгортанник состоит из эластического хряща, который входит в верхнюю вырезку щитовидного хряща так называемым стебельком и прикрепляется с внутренней стороны к пластинам этого хряща, образуя бугорок надгортанника. Задняя поверхность надгортанника покрыта многочисленными ямками, в которых размещаются гроздевидные слизистые железы. В этих железах нередко развивается воспаление, заканчивающееся абсцессом надгортанника. Передняя поверхность надгортанника посредством широкой связки соединена с телом и рогами подъязычной кости. У детей и у некоторых взрослых надгортанник представлен в виде полусвернутого листка, прикрывающего вход в гортань. Такой надгортанник является существенным препятствием при осмотре гортани методом непрямой ларингоскопии.

Щитовидный хрящ расположен на перстневидном хряще. Его пластинки, соединяющиеся впереди под углом 38°, защищают внутренние структуры гортани от внешних механических воздействий. У верхнего края угла щитовидного хряща имеется верхняя вырезка. К наружной поверхности пластинок щитовидного хряща прикрепляются парные грудинощитовидные и щитоподъязычные мышцы, первые из которых опускают гортань, вторые поднимают ее. Задние края пластинок щитовидного хряща переходят в верхние и нижние рога. Верхние рога  посредством подъязычно-щитовидных связок  соединены с рогами подъязычной кости. От передней вырезки и всего свободного края щитовидного хряща кверху идет срединная подъязычно-щитовидная связка. Спереди и с боков нижний край щитовидного хряща соединяется с дугой перстневидного хряща посредством широкой перстнещитовидной связки.

Перстневидный хрящ служит основанием гортани; снизу он прочно связан с трахеей, а сверху и спереди — со щитовидным хрящом посредством связочного аппарата и соответствующих суставов. Эти суставы образованы суставными поверхностями перстневидного хряща и нижних рогов щитовидного хряща.

Черпаловидные хрящи получили свое название от формы их движения, напоминающего встречное движение весел во время гребли. Эти хрящи имеют форму трехгранной пирамиды и расположены на верхнезаднем крае пластинки перстневидного хряща, с которым соединены перстнечерпаловидными суставами. На каждом черпаловидном хряще имеется голосовой отросток, к которому прикреплена голосовая складка, сходящаяся кпереди в углу щитовидного хряща с голосовой складкой противоположной стороны. К голосовым отросткам и перстневидному хрящу прикрепляется ряд мышц гортани

Все хрящи гортани, состоящие из гиалинового хряща (кроме надгортанника) начинают пропитываться солями кальция с 25-30-летнего возраста. Процесс оссификации хрящей гортани неуклонно прогрессирует, и к 65 годам окостенение гортани становится полным. Частично этот процесс может охватывать и связочный аппарат, ввиду чего хрящи гортани становятся малоподвижными, ее акустические свойства «тускнеют» голос слабеет, становится глуховатым и дребезжащим (старческий голос)

Мышцы гортани

Все мышцы гортани делятся на две большие группы — наружные и внутренние.

Наружные мышцы гортани представлены тремя парами мышц: грудинощитовидными, щитовидноподъязычными и нижними сжимателями глотки. Эти мышцы, влияя на положение гортани относительно глотки, взаимодействуют с мышцами, прикрепляющимися к подъязычной кости, и мышцами, начинающимися на лопатке, грудине и шиловидном отростке. Роль этих мышц заключается в поднимании гортани во время акта глотания, опускании ее при дыхании, разговоре, пении.

Внутренние, или собственные, мышцы гортани делятся на три группы: мышцы, расширяющие голосовую щель, мышцы, суживающие ее, и мышцы, натягивающие голосовые складки. Кроме того, могут быть выделены две мышцы, опускающие надгортанник, — черпалонадгортанная и щитонадгортанная.

Мышцы, расширяющие голосовую щель (абдукторы голосовых складок), представлены парной задней перстнечерпаловидной мышцей — единственной парой мышц, выполняющих указанную функцию, иннервируемых возвратными нервами. Повреждение указанного нерва приводит к параличу этой мышцы и к «трупному» положению голосовой складки.

Мышцы, суживающие голосовую щель (аддукторы голосовых складок), представлены двумя парными мышцами — латеральной перстнещитовидной мышцей  и щиточерпаловидноймышцей, а также непарной поперечной черпало-черпаловидной мышцей

Мышцы, натягивающие голосовые складки, представлены парными щиточерпа-ловидными и перстнещитовидными мышцами.

Щиточерпаловидная мышца начинается на внутренней стороне угла щитовидного хряща; каждая из мышц прикрепляется к голосовому отростку черпаловидного хряща своей стороны.

Перстнещитовидные мышцы соединяют бугорки перстневидных хрящей с нижними краями пластин щитовидного хряща. Сокращение этих мышц приводит к смещению щитовидного хряща вниз и кпереди, что также способствует натяжению голосовых складок.

Слизистая оболочка гортани имеет некоторые особенности строения в области истинных и ложных голосовых связок. Голосовые связки представляют собой складки слизистой оболочки, выступающие в просвет гортани. Основу ложных голосовых связок составляет рыхлая волокнистая соединительная ткань с белково-слизистыми железами и скоплениями лимфоидной ткани.

20. Иннервация гортани. Параличи гортани: миогенные и нейрогенные

Иннервация гортани обусловлена двумя ветвями блуждающего нерва: верхнегортанным и нижнегортанным (возвратным) нервами, отходящими от блуждающего нерва на различных уровнях. При этом верхнегортанный нерв делится на мелкую наружную веточку, осуществляющую двигательную иннервацию наружных мышц гортани и антикуса, и более крупную внутреннюю ветвь, отвечающую за чувствительную иннервацию слизистой оболочки вестибулярного и среднего отдела гортани.

Нижнегортанные (возвратные) нервы осуществляют двигательную иннервацию всех внутренних мышц гортани, кроме антикуса, и чувствительную иннервацию подскладкового пространства.

ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ возникают вследствие воспалительных и дегенеративных процессов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей.
Различают парезы и параличи миопатические и нейропатические.

При миопатических параличах болезненные изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хроническихларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосомв неподходящей обстановке (холод, газы, пыль). Миопатические параличи нередко наблюдаются в период полового созревания. Мышцы гортани страдают при некоторых общих инфекционных заболеваниях, как, например, тифы. Наконец, причиной миопатических параличей может являться врожденная слабость гортанных мышц.

При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпадает функция одной или нескольких мышц. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Распознаются эти параличи по ларингоскопической картине  без особого труда, если помнить о работе отдельных гортанных мышц.

На первом месте по частоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в истинной голосовой связке. В норме при сокращении ее голосовая связка утолщается и укорачивается. При параличе эта функция утрачивается, и край связки делается вогнутым. Поэтому при двустороннем параличе во время фонации между связками остается овальная щель.

Другая картина бывает при параличе поперечной межчерпаловидной мышцы. Эта мышца сближает черпаловидные хрящи. Если функция ее выпала, сближения хрящей не происходит, и при фонации в заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит воздух. Боковые перстне-черпаловидные мышцы обеспечивают смыкание истинных голосовых связок в двух передних третях. Параличих характеризуется тем, что голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. Если налицо паралич нескольких перечисленных мышц, то ларингоскопическая картина комбинируется из приведенных.

Жалобы больных при миопатических параличах суживателей гортани сводятся к нарушениям голосообразования. Они проявляются в виде слабости голоса, изменения его высоты, повышенной утомляемости, хрипоты. Естественно, что эти недостатки голоса особенно заметными оказываются для вокалистов, ораторов, педагогов, у которых они чаще и встречаются. Профессиональная трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время.

При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет формуне равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что голос остается чистыми достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает задушение. Иногда при двустороннем параличе задней мышцы удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связис состоянием разлитого торможения в центральной нервной системе, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани. Паралич задней перстне-черпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва.

Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи в свою очередь делятся на кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимостиот уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще нарушения подвижности гортани зависятот паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений.

Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах их, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости ив пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями, кровоизлияниями в него,гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимисявыше (в коре головного мозга или в корково-бульбарных проводящих путях).

Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние.

Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной его является сдавление нерва в грудной полости, о чем подробнее сказано ниже. Нередко этот нерв повреждается при струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить.

При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, т. е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение.Так как здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота.Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на пораженной стороне занимает не срединное,а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятсяу трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще более усиливается, голос становится слабым, рокочущим.В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: как бы стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой.

Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать воздух в легкие при разговоре, так как при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких.Больной не может откашливаться или натуживаться.

При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в один-двамиллиметра. Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии.

Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии, да и то очень редко. Нарушения двигательной порции этого нерва улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную мышцу, которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой мышцы натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнитьс постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу.

Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот нерв дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного нерва может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции нерва на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в нерв(«физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает.

Диагноз

При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. При двустороннем параличе задней мышцы ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстне-черпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпало-видных хрящей — сближение их прифонации и расхождение при вдохе.  Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц.

Лечение параличей гортани должно быть причинным. 

При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерывав работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортании вибрационный массаж.

При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия).

При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия.

В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервно-психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы).

21. Эпиглоттит

Эпиглоттит - воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к резкому нарушению проходимости дыхательных путей.

Клиника.

Обычно эпиглоттит начинается с лихорадки и сильной боли в горле. Также для этого заболевания характерны болезненное и затрудненное глотание, слюнотечение, хриплое дыхание, приглушенный голос, раздражительность. Губы и кожа страдающего эпиглоттитом часто синеватые.

Иногда пациент беспокоен. И взрослые, и дети принимают характерную позу – сидят выпрямившись и вытянув шею вперед. Так они стремятся увеличить внезапно сузившийся из-за утолщения надгортанника просвет гортани.

Различают отечную инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита.

При отечной форме заболевания у пациента наблюдается высокая температура (до 39°),  сильная боль в горле, боль при пальпации шеи, сильный отек слизистой оболочки надгортанника.

При инфильтративном и абсцедирующем эпиглоттитах также наблюдается лихорадка, сильная боль в горле, сильная нехватка воздуха. Язык при этом покрыт серым налетом, надгортанник отечный. Для абсцедирующей формы врач при ларингоскопии может видеть гной, просвечивающий через отечную слизистую оболочку.

Диагностика

Диагностику проводят только после восстановления просвета дыхательных путей. Однако осмотреть горло часто бывает затруднительно, так как оттеснить язык шпателем нельзя – это может вызвать рефлекторный ларингоспазм и привести к обструкции дыхательных путей. Особенно у детей. Тогда делают рентгенографию шеи в боковой проекции. На рентгенограмме виден увеличенный надгортанник. У взрослых надгортанник осматривают при помощи ларингоскопа. При этом у врача под рукой должно быть все необходимое для интубации трахеи.

При эпиглоттите, вызванном инфекцией, обязательно делают микроскопическое исследование мазка из глотки для уточнения возбудителя.

Лечение.

Прежде всего, необходимо проведение неотложных мероприятий по восстановлению просвета дыхательных путей. Пациенту могут надеть маску для подачи кислорода. В экстренных случаях может быть произведена интубация трахеи, которая заключается во введении в трахею пластиковой трубки, через которую подается кислород. Эта трубка может оставаться на 2 – 3 суток.

В некоторых случаях при неотложных ситуациях врач может произвести чрескожную пункционную трахеостомию. Она заключается в том, что непосредственно через коду без разреза на передней поверхности шеи в области хряща трахеи вводится толстая игла. Какое-то время этот прием позволяет пациенту дышать. Игла убирается, как только в трахею введут интубационную трубку.

В случае воспаления надгортанника вызванного инфекцией обычно назначается мощная антибиотикотерапия.

22. Хронический ларингит

Хронический ларингит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистой основы гортани и трахеи

Классификация.

- Катаральный – восп. слизистой оболочки гортани

- Атрофический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки гортани

- Гиперпластический – дистрофия слизистой оболочки

Причины.

Это заболевание развивается как следствие неоднократно повторяющегося острого ларингита или длительных воспалительных процессов в носу и его придаточных пазухах, глотке. Способствуют заболеванию курение, злоупотребление алкогольными напитками, перенапряжение голоса. Хронический ларингит нередко развивается у педагогов как профессиональная болезнь.

Клиника.

При хроническом ларингите больные жалуются на хрипоту, быструю утомляемость голоса, ощущение сдавленности, першения в горле, что вызывает постоянное покашливание. При обострении воспалительного процесса все эти явления усиливаются.

Диагностика.

Ларингоскопия.

Катаральный – умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъекцинированность сосудов слизистой.

Атрофический – слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой могут быть корки

Гиперпластический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани

Лечение.

Консервативное лечение ларингита

 -                    Противовоспалительная терапия (местная и общая)

·                     Внутригортанные вливания противоотечных и противовирусных средств

·                     Иммуностимулирующая и гипоаллергенная терапия

·                     Лазеротерапия (по точкам)

·                     Фонопедия (занатия по восстановлению голоса)

·                     Психогенная реабилитация

·                     Общий и местный массаж

·                     Дыхательная гимнастика

Хирургическое лечение ларингита по показаниям: проводится удаление новообразований голосовых связок радиоволновым методом.

23. Острый стенозирующий ларинготрахеит (Ложный круп)

ОСЛТ- острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовой полости.

Этиология и патогенез.

Наиболее часто причиной появления ложного крупа является вирусная инфекция. Это преимущественно вирусы парагриппа, гриппа и аденовирусы, реже вирус кори, простого герпеса, ветряной оспы, коклюша. Как правило, ложный круп возникает как осложнение острого ринита, фарингита, аденоидита, гриппа, ОРВИ, кори, ветряной оспы,скарлатины и других инфекций. Ложный круп может быть следствием обострения хронического тонзиллита. Способствует появлению заболевания ослабленное состояние организма ребенка в следствие родовой травмы, перенесенной в родах гипоксии плода, рахита, диатеза, искусственного вскармливания, авитаминоза, сниженного иммунитета.

От обычного ларингита ложный круп отличается тем, что воспалительные изменения в гортани сопровождаются ее стенозированием. Стеноз гортани, которым сопровождается ложный круп, развивается в результате нескольких патогенетических механизмов. Во-первых, воспаление гортани при ложном крупе характеризуется выраженной отечностью пространства под голосовыми связками, что суживает просвет гортани в этой области. Во-вторых, происходит рефлекторный спазм мышц-констрикторов гортани, который усугубляет ее стеноз. В-третьих, в результате воспаления происходит повышение секреторной активности желез слизистой оболочки гортани с образованием большого количества густой мокроты. Мокрота, а также некротические наложения обтурируют суженный просвет гортани.

Вышеуказанные механизмы обуславливают развитие обструктивного синдрома — нарушения прохождения воздуха в дыхательные пути. В начале ложного крупа недостаточное поступление кислорода в организм компенсируется за счет усиленной работы дыхательных мышц и более интенсивного дыхания. При нарастании степени стеноза и обструкции может наступить стадия декомпенсации. В результате выраженного стеноза при ложном крупе развивается гипоксия — кислородное голодание, приводящее к нарушению в работе прежде всего ЦНС и сердечно-сосудистой системы, а также всех органов и тканей.

Клиника.

В большинстве случаев ложный круп развивается на 2-3 сутки острого инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. Появляется типичная для крупа триада признаков: звонкий кашель лающего характера, осиплость голоса и стридор — шумное дыхание, обусловленное сужением просвета гортани. Наблюдается инспираторный тип одышки. Ребенок возбужден и беспокоен. Степень повышения температуры тела зависит от вида возбудителя и состояния реактивности организма. Это может быть субфебрилитет (чаще при парагриппозной инфекции) и подъем температуру до 40 °С (преимущественно при гриппе). Осмотр ребенка с ложным крупом часто выявляет увеличение шейных лимфоузлов (лимфаденит). При вдохе могут выслушиваться свистящие сухие хрипы.

24. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп)

Стадии ложного крупа.

Клинические проявления ложного крупа напрямую зависят от степени стеноза гортани.

I степень стеноза характеризуется наличием одышки лишь при физической нагрузке и волнении ребенка. Аускультация обнаруживает удлиненный вдох и наличие в легких единичных свистящих хрипов, появляющихся преимущественно на вдохе.

II степень стеноза отличается наличием одышки и в состоянии покоя. На вдохе наблюдается втяжение яремной ямки и межреберных промежутков. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы. Возникает синюшная окраска носогубного треугольника, свидетельствующая о легком кислородном голодании. Отмечается тахикардия, возбуждение, нарушения сна.

III степень стеноза. Имеет место сильная инспираторная одышка с втяжением во время дыхания яремной ямки, межреберий и эпигастральной области. У больного ложным крупом отмечается выраженный «лающий» кашель, появляется дисфония и парадоксальное дыхание. Возможна одышка смешанного характера, которая является неблагоприятным признаком в плане прогноза заболевания. Цианоз носит диффузный характер. Пульс нитивидный с выпадениями на вдохе, тахикардия. Беспокойство ребенка сменяется заторможенностью, сонливостью, возникает спутанность сознания. В легких на вдохе и на выдохе выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы, отмечается приглушенность сердечных тонов.

IV степень стеноза характеризуется отсутствием типичного для ложного крупа «лающего» кашля и шумного дыхания. Наблюдается аритмичное поверхностное дыхание, артериальная гипотония, брадикардия. Возможны судороги. Сознание пациента с ложным крупом спутано и переходит в гипоксическую кому. Ложный круп с IV степенью стеноза может закончиться летальным исходом в следствие развития асфиксии.

Отличительной особенностью является то, что ложный круп протекает с изменениями тяжести обструктивного синдрома и инспираторной одышки на протяжении суток от резко выраженных до почти незаметных. Однако наибольшая тяжесть состояния отмечается всегда ночью. Именно ночью возникают приступы ложного крупа, вызванные выраженным стенозом гортани. Они проявляются прогрессирующим чувством удушья, страхом и двигательным беспокойством со стороны ребенка, сильной одышкой, характерным кашлем, периоральным цианозом и бледностью остального кожного покрова.

Диагностика.

Ложный круп диагностируется педиатром или отоларингологом на основании типичной клинической картины, данных анамнеза (возникновение заболевания на фоне инфекции дыхательных путей), результатах осмотра ребенка и аускультации легких. Дополнительно проводится микроларингоскопия и бакпосев мазка из зева для выявления и идентификации возбудителя бактериальной природы. Установление хламидийной и микоплазменной флоры, которой в отдельных случаях бывает вызван ложный круп, производится методами ПЦР и ИФА. Для выявления грибковой инфекции производят микроскопию мазка и посев на среду Сабуро. Оценку тяжести гипоксии, которой сопровождается ложный круп, проводят по анализу КОС (кислотно-основного состояния) и газового состава крови. Диагностика обусловленных ложным крупом осложнений включает рентгенографию легких, фарингоскопию,риноскопию, отоскопию  и рентгенографию околоносовых пазух.

Лечение ложного крупа

Главной задачей лечения ребенка с ложным крупом является предупреждение и купирование приступов стеноза гортани, снятие воспаления и отечности подскладочной области. Следует исключить воздействие факторов, которые могут спровоцировать возникновение приступа. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха и обильное щелочное питье, отменить прием раздражающей горло пищи, по возможности давать больному ложным крупом лекарства в виде сиропов, применять смягчающие горло таблетки для рассасывания, аэрозоли и ингаляции. Ложный круп, сопровождающийся непродуктивным кашлем, является показанием к назначению противокашлевых медикаментов (коделак, кодеин, колдрин, носкапин, тусупрекс, либексин). Применяют антигистаминные препараты (диазолин, димедрол, фенкарол), обладающие противокашлевым и противоотечным эффектом. Ложный круп с выраженным стенозом гортани лечится с применением глюкокортикоидных препаратов, седативных и противоспастических средств. Прием антибиотиков рекомендован с первого дня заболевания бактериальным ложным крупом или при развитии инфекционных осложнений. Терапия ложного крупа вирусной природы проводится противовирусными препаратами. 

Приступы, сопровождающие ложный круп, обусловлены рефлекторным спазмом гортани и могут быть купированы попытками вызвать альтернативный рефлекс. Для этого следует надавить на корень языка, провоцируя рвотный рефлекс, или пощекотать в носу, вызывая рефлекторное чиханье. Также применяют горячие ножные ванны, теплые компрессы на область гортани и грудь, банки на спину.

25. Рак гортани

Рак гортани — злокачественная опухоль гортани преимущественно плоскоклеточного характера.

Классификация.

В отоларингологии рак гортани классифицируют в зависимости от его гистологического типа, локализации, характера роста, стадии распространенности опухоли, а также по международной системе TNM. По топографическому признаку выделяют рак гортани верхнего (70%), среднего (28%) и нижнего (2%) отдела. Рак гортани, расположенный в ее верхнем отделе, может локализоваться на надгортаннике, желудочках гортани, черпалонадгортанных складках. Обычно он возникает с одной стороны, но быстро распространяется на другую сторону. При расположении опухоли в желудочках гортани она быстро перекрывает просвет гортани, являясь причиной расстройств дыхания и фонации. Наиболее распространен рак гортани, затрагивающий ее средний отдел. Как правило, опухоль находится только на одной голосовой связке. Еще в начальной стадии она приводит к нарушениям голосообразования, что способствует более ранней диагностике рака гортани этой локализации. Рак гортани, поражающий ее нижние отделы (подскладочное пространство), в большинстве случаев отличается интенсивным инфильтративным ростом и за короткое время захватывает противоположную сторону.

Стадии рака.

По распространенности опухолевого процесса в клинической практике рак гортани подразделяют на 4 стадии. I стадии соответствует ограниченный рак гортани, локализующийся в пределах слизистой или подслизистого слоя одной анатомической области гортани. II стадия характеризуется опухолевым процессом, который полностью поражает один отдел гортани, но не выходит за его пределы и не метастазирует. Рак гортани IIIа стадии сопровождается распространением процесса на подлежащие ткани, что приводит к ограничению подвижности гортани. В IIIб стадии в злокачественный процесс вовлекаются соседние отделы гортани и/или регионарные лимфатические узлы. Рак гортани IV стадии поражает большую часть гортани, переходит на соседние органы и/или дает регионарные и отдаленные метастазы.

Симптомы рака гортани

Клиника ракового поражения гортани зависит от локализации процесса и его распространенности. В соответствии с этим рак гортани может иметь различную симптоматику, очередность появления и степень проявленности основных симптомов.

Нарушения голоса возникают в начальном периоде рака гортани, если он локализуется в области голосовых складок. Если рак гортани расположен в других отделах, расстройство голосовой функции наблюдается в более позднем периоде и связано с распространением злокачественного процесса. Нарушения голоса при раке гортани обычно проявляются его охриплостью или осиплостью. Их отличительной чертой является постоянный характер без периодов улучшения голоса, которые наблюдаются при нейропатическом ифункциональном парезе гортани. У пациентов с раком гортани отмечается постепенное прогрессирование охриплости, голос становится все более тусклым и может исчезнуть совсем.

Нарушения глотания выходят на первый план при раке гортани, занимающем ее верхнюю часть. Они сопровождаются ощущениеминородного тела гортани и усиливающимся болевым синдромом.

Дыхательные нарушения наиболее рано развиваются при раке гортани в нижнем отделе. Если рак гортани ограничивается голосовой связкой, то нарушения со стороны дыхания могут возникнуть лишь через несколько месяцев или даже через год после начала опухолевого роста. При раке верхнего отдела гортани дыхательные нарушения также появляются в более поздней распространенной стадии. Они характеризуются постепенно нарастающей одышкой, возникающей сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Постепенное сужение просвета гортани по мере роста позволяет организму адаптироваться к возникающей гипоксии. Таким образом, при раке гортани развивается клиническая картина хронического стеноза гортани. На ее фоне при воздействии неблагоприятных факторов (ОРВИ, аллергия, вторичное инфицирование) может возникнуть острый стеноз гортани.

Болевой синдром наблюдается при раке гортани в верхнем отделе и при распространенных опухолевых процессах. Он может быть связан с распадом и изъязвлением раковой опухоли. Нередко при рак гортани сопровождается иррадиацией боли в ухо и ее усилением при глотании. Выраженный болевой синдром заставляет пациентов с раком гортани отказываться от еды.

Кашель при раке гортани имеет рефлекторное происхождение. В некоторых случаях он сопровождается приступами, типичными для ложного крупа. Кашель происходит с выделением небольшого количества слизистой мокроты. При распаде рака гортани или изъязвлении в мокроте наблюдаются прожилки крови. При распространенном характере рака гортани страдает запирательная функция гортани и происходит попадание пищи в гортань и трахею, что вызывает приступ неукротимого мучительного кашля.

Общие симптомы рака гортани обусловлены раковой интоксикацией и возникают при значительной распространенности опухолевого процесса. К ним относятся бледность, повышенная утомляемость, общая слабость, головные боли, нарушения сна, анемия, значительное похудание.

Метастазирование. Рак гортани из верхнего отдела метастазирует в верхние яремные лимфоузлы, рак гортани нижнего отдела — в перитрахеальные и нижние яремные лимфоузлы. Наиболее часто регионарными метастазами сопровождается рак гортани верхнего отдела (35-45%), при раке нижнего отдела гортани регионарные метастазы отмечаются в 15-20% случаев. По причине слабо развитой сети лимфатических сосудов среднего отдела гортани расположенный в ней рак гортани поздно и редко дает метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдаленное метастазирование при раке гортани наблюдается достаточно редко. В 4% случаев рак гортани метастазирует в легкие с развитием рака легкого, 1,2% приходится на метастазы в печень, пищевод и кости. Метастазы рака гортани в головной мозг, желудок и кишечник наблюдаются крайне редко.

Диагностика.

Ранняя диагностика имеет определяющее значение в прогнозе и успешности лечения рака гортани. В связи с этим необходимым является осмотр отоларингологом каждого мужчины с охриплостью голоса или кашлем неясного генеза, если они сохраняются более 2-3 недель. Настораживающими в отношении рака гортани симптомами также являются чувство инородного тела в горле, не сопровождающиеся отоскопическими изменениями боли в ухе, увеличение лимфатических узлов шеи.

Предварительно диагностировать рак гортани позволяет тщательная микроларингоскопия. Выявленные эндоскопические изменения при раке гортани могут иметь самый разнообразный характер. В случае эпителиомы голосовой связки выявляется ограниченное образование, поражающее лишь одну связку и имеющее вид бугорка. В других случаях рак гортани может определяться как распространенное образование с бугристой поверхностью, имеющее красноватую окраску. Инфильтративный рак гортани характеризуется утолщением голосовой связки и ее кровоточивостью при зондировании. В отдельных случаях рак гортани имеет полипообразный вид. Установить точный диагноз помогает произведенная в ходе ларингоскопии биопсия образования. Если гистологическое исследование не выявляет раковых клеток, а клиническая картина свидетельствует в пользу рака гортани, то возможно проведение интраоперационной диагностики.

Дополнительными методами в диагностике рака гортани являются исследования голосовой функции, позволяющие оценить подвижность голосовых связок, форму голосовой щели и пр. К ним относятся стробоскопия, электроглоттография, фонетография. Распространенность рака гортани оценивают при помощи рентгенографии и КТ гортани. Наличие метастазов в ткани шеи выявляют при помощи УЗИ. Для определения регионарного метастазирования производят биопсию лимфатического узла.

Лечение.

Лечебные мероприятия при раке гортани направлены на полное удаление опухоли и восстановление голосообразующей и дыхательной функции гортани. Выбор лечебной тактики в отношении рака гортани зависит от месторасположения раковой опухоли, ее границ и распространенности, наличия прорастания в соседние структуры и метастазирования, радиочувствительности опухолевых клеток.

Лучевая терапия. Рак гортани в среднем отделе отличается высокой радиочувствительностью. Поэтому рак гортани этой локализации лечат, начиная с лучевой терапии. Если в результате курса лучевого воздействия опухоль уменьшается в 2 раза, то курс предоперационного облучения можно повторить. Однако в таком случае существует опасность возникновения осложнений после операции. Лучевое воздействие, как начальный этап лечения, применяют также при раке гортани I-II стадии, расположенном в ее верхнем и нижнем отделе. Лучевую терапию рака гортани проводят в обычных условиях и в сочетании с гипербарической оксигенацией, которая усиливает повреждающее воздействие излучения на раковые клетки и уменьшает повреждение здоровых тканей.

Химиотерапия. С химиотерапии начинается лечение рака гортани III-IV стадии, расположенного в верхнем отделе. При раке гортани, локализующемся в среднем и нижнем отделах, химиотерапия малоэффективна.

Хирургическое лечение рака гортани проводят не позднее, чем через 2 недели после лучевой терапии поскольку спустя 14 дней после окончания лучевого воздействия начинается восстановление клеток опухоли. Органосохраняющие резекции гортани эффективны при I-II стадии рака гортани. С целью предупреждения послеоперационного стеноза гортани в ходе операции в нее вводится расширяющий эндопротез, удаление которого производят спустя 3-4 недели после операции. Рак гортани III-IV стадии является показанием к ларингэктомии. При раке нижнего отдела гортани III-IV стадии лучевая терапия может осложниться острым стенозом. Поэтому лечение начинают сразу с ларингэктомии, удаляя во время операции 5-6 верхних колец трахеи, а лучевую терапию назначают после операции. Если рак гортани сопровождается регионарным метастазированием, то операцию дополняют иссечением шейной клетчатки и лимфатических узлов. При необходимости производят резекцию вовлеченных в опухолевый процесс анатомических образований шеи (грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены).

Восстановление голосовой функции после проведенной ларингэктомии является важной задачей, помогающей пациенту с раком гортани сохранить свое профессиональное и социальное положение. Эта задача достигается путем установки голосового протеза и последующих занятий с врачом-фониатором.

26. Стенозы гортани

Острый стеноз гортани — возникающее в течение короткого промежутка времени сужение гортани, приводящее к нарушению поступления воздуха в дыхательные пути. Проявления острого стеноза гортани зависят от степени сужения голосовой щели. 

Классификация.

- Острый стеноз

- Хронический

Стадии и клиника.

Острый стеноз гортани проявляется шумным дыханием, изменением голоса по типу охриплости или осиплости, инспираторной отдышкой, при которой пациенту трудно сделать вдох. Инспираторная одышка сопровождается втяжением межреберий и западением яремных ямок на вдохе. Выраженность одышки и проявленность других симптомы острого стеноза гортани зависят от его стадии.

Стадия компенсации острого стеноза гортани характеризуется отсутствием инспираторной одышки в состоянии покоя и ее появлением при ходьбе и другой физической нагрузке. Эта стадия возникает при сужении голосовой щели до 6-5 мм. Изменения газового состава крови, происходящие в следствие недостаточного поступления кислорода и избыточного накопления углекислоты, приводят к активации дыхательного центра. В результате дыхание пациента становится более глубоким и частым, сокращаются паузы между вдохом и выдохом.

Стадия субкомпенсации острого стеноза гортани развивается при сужении голосовой щели до 4-5 мм. В этой стадии инспираторная одышка наблюдается в покое, дыхание сопровождается участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, на вдохе наблюдается раздувание крыльев носа. Отмечается шумное дыхание, бледность лица и кожных покровов, беспокойное поведение пациента.

Стадия декомпенсации острого стеноза гортани. Просвет голосовой щели сужается до 2-3 мм. Работа дыхательных мышц напряжена до предела. Пациент дышит часто, но не глубоко. Для облегчения дыхательных движений он занимает полусидячее положение с упором на руки. Наблюдается цианоз лица и ногтевых фаланг, хриплый голос, повышенное потоотделение, тахикардия.

Асфиксия (терминальная стадия). Имеет место прерывистое свистящее дыхание по типу Чейна-Стокса, нитевидный пульс, резкое падение артериального давления, бледно-серый цвет кожи. Голосовая щель сужена до 0-1 мм. Постепенно происходит увеличение пауз между дыхательными актами вплоть до их полного прекращения. Пациент теряет сознание и, при отсутствии неотложной помощи, погибает.

Лечение.

Их целью является безотлагательное снятие или хотя бы уменьшение симптомов удушья и дыхательной недостаточности. Компенсированный и субкомпенсированный острый стеноз гортани подлежат медикаментозной терапии, для проведения которой пациента госпитализируют в стационар. Наличие воспалительных заболеваний дыхательного тракта является показанием к антибиотикотерапии и назначению противовоспалительных препаратов. При отечности гортани применяют антигистаминные и кортикостероидные препараты, обладающие противоотечным эффектом; проводят дегидратационную терапию. Если диагностирована дифтерия, то необходимо введение противодифтерийной сыворотки или анатоксина. При обнаружении инородных тел в гортани производят их удаление.

Важно ограничить двигательную активность пациента, обеспечить ему доступ свежего и достаточно увлажненного воздуха. Эмоциональное состояние пациента, его беспокойство, усугубляет нарушения дыхания, что особенно заметно у детей. Поэтому необходимо успокоить больного, для чего могут применяться седативные и психотропные препараты. Для контроля за степенью гипоксии в ходе лечения осуществляют мониторинг кислотно-основного состояния крови (КОС) и ее газового состава.

Декомпенсированный острый стеноз гортани является показанием для неотложной трахеостомии. Операция заключается в создании отверстия в передней стенки трахеи и введении в него специальной трубки, через которую в дальнейшем происходит поступление воздуха в дыхательные пути. В педиатрической практике иногда применяется назотрахеальная интубация, при которой специальная трубка через нос вводится в трахею. Однако такой способ дыхания может применяться не дольше 3 дней, поскольку длительное пребывание трубки в дыхательных путях вызывает некроз слизистой в местах соприкосновения с трубкой.

27. Интубация, трахеостомия

Интубация - это введение в гортань трубок для дыхания. 

Интубация — бескровная операция введения в гортань полых трубок при сужении просвета гортани, угрожающем больному задушением. Применяется чаще всего у детей при дифтерии гортани (истинный круп), а также в случаях скоропроходящего стеноза при ложном крупе (см. Круп), ангионевротическом отеке гортани и т.д.
Противопоказанием к интубации являются стенозы  гортани,  требующие  длительного пребывания в ней трубки. При интубации пользуются набором, состоящим из интубатора, экстубатора, роторасширителя и шести металлических или эбонитовых трубок. На каждой трубке имеются обозначения возраста больного, для которого эти трубки предназначены.
Приступая к интубации, следует иметь наготове набор для трахеотомии. Перед операцией необходимо проверить легкость соскальзывания с мандрена интубационной трубки. Производится интубация преимущественно в положении больного сидя. Ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками плотно заворачивают в простыни и сажают на руки помощнику таким образом, чтобы своими коленями помощник мог зажать ему ноги; одной рукой удерживают голову, другой — грудь и руки. Голова больного должна быть чуть наклонена кпереди. В рот вводят роторасширитель и указательный палец левой руки, которым ощупывают свободный край надгортанника. Надгортанник прижимают к корню языка, а ниже и кзади этим же пальцем ощупывают конусовидные верхушки черпаловидных хрящей с вырезкой между ними. В результате кончик пальца прикрывает вход в гортань.
Трубку, фиксированную на интубаторе, по этому пальцу продвигают до входа в гортань, отодвигают конец пальца и, несколько приподнимая ручку интубатора кверху, опускают трубку в голосовую щель, осторожно продвигая ее вглубь до нового ощущения черпаловидных хрящей. После этого интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины.
Операция должна производиться без всякого насилия.

Трахеостоми́я (лат. tracheostomia (от др.-греч. τραχεῖα — дыхательное горло и στóμα — отверстие, проход)) — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Показания

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

• Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами
• Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит
• Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.
• Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости верхних дыхательных путей приводят следующие состояния:

• Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);
• Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;
• Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);
• Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);
• Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);
• Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);
• Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;
• Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т. д.;
• Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких Необходима при тяжелой черепно-мозговой травме, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

Классификация

• По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

• По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Инструментарий для трахеостомии

• Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.

• Специальные инструменты для трахеостомии:

Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;

Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи;

Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;

Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

Техника выполнения

Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

• Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудино-щитовидную мышцу(m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

• Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

• Техника крикоконикотомии.

1.     Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку;

2.     В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути;

3.     После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

28. Инородные тела трахеи и гортани

Инородные тела в гортани, трахее, бронхах — различные предметы, попавшие в верхние дыхательные пути. В гортань, трахею и бронхи инородные тела попадают чаще всего из полости рта. Значительно реже инородные тела попадают в дыхательные пути в результате ранения. Чаще наблюдаются у детей до 5 лет, имеющих привычку держать во рту различные предметы (монеты, мелкие игрушки, горошины), последние попадают в дыхательные пути при неожиданном глубоком вдохе (при испуге, плаче, смехе). Болезни, сопровождающиеся приступами кашля (коклюш, бронхиальная астма), могут способствовать попаданию инородных тел в дыхательные пути. Инородное тело может оказаться в дыхательных путях при опьянении.

Развитие заболевания.

Попадание инородного тела в дыхательные пути вызывает сильный кашель, а при полной закупорке (обтурации) гортани или трахеи человек не может вдохнуть. При полной обтурации гортани или трахеи, если не оказывается экстренная помощь, наступает смерть от удушья. При обтурации бронхов, если инородное тело не удаляется, возникает тяжелое воспаление легких.

Симптомы. Инородные тела верхних дыхательных путей, не вызывающие полной обтурации просвета, всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель, шумное дыхание. При застревании инородных тел между голосовыми складками часто наблюдается охриплость голоса (вплоть до полного исчезновения). Могут появиться признаки дыхательной недостаточности: раздувание крыльев носа, втягивание межреберных промежутков, посинение кожи и видимых слизистых оболочек. Характерно беспокойное поведение пострадавшего. При полной обтурации гортани человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, очень быстро наступает потеря сознания.

Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре. При мелких инородных телах, мигрировавших в бронхи, для их обнаружения применяется рентгенологическое исследование легких и бронхоскопия.

Лечение. Инородные тела гортани, затрудняющие дыхание, требуют немедленного извлечения. Для удаления инородных тел существуют специальные приемы. Если пострадавший находится в вертикальном положении, к нему подходит сзади, обхватывают двумя руками на уровне верхней части живота и резко сдавливают живот и нижние ребра, для того чтобы создать мощное обратное движение воздуха из легких, которое и выталкивает инородное тело из гортани. Следует помнить о том, что тотчас после того, как инородное тело покинет гортань, рефлекторно последует глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может вновь попасть в гортань. Поэтому инородное тело должно быть немедленно извлечено изо рта. Если пострадавший находится в горизонтальном положении, то для извлечения инородного тела, пострадавшего кладу на спину и двумя кулаками резко надавливают на верхнюю часть живота по направлению к легким, что обеспечивает уже описанный механизм.
После успешного восстановления дыхания за пострадавшим требуется врачебное наблюдение, так как использованные способы могут приводить к повреждению внутренних органов. В тех случаях, когда отсутствует опасность удушья, к самостоятельному удалению инородных тел прибегать не следует, так как это должен сделать специалист. В настоящее время инородные тела верхних дыхательных путей удаляются с помощью бронхоскопа — специального инструмента, позволяющего осмотреть дыхательные пути, обнаружить инородное тело и извлечь его.

Профилактика. Не допускать игр детей с инородными телами во рту. Не держать мелкие предметы (иглы, гвозди, булавки) во рту. Не разговаривать во время еды.

 

29. Инородные тела бронхов

Инородное тело бронха – посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов. 

Характеристика инородных тел.

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы, аскариды.

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Симптомы инородного тела бронха

В клинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

В фазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии, однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупекатаральные явления верхних дыхательных путей также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель прикоклюше: это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание - инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.

Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизисто-гнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением.

В некоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких.

Диагностика инородного тела бронха

Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся у пульмонологапо поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу астматического бронхита, хронического бронхита и пневмонии, коклюша, бронхиальной астмы и др.

Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.

Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана рентгенография легких. При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновской или компьютерной томографии, ЯМР, бронхографии.

Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия. Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж), курс антибиотикотерапии и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.

Лечение инородного тела бронха

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему осторожно подводят тубус бронхоскопа, захватывают предмет щипцами и извлекают его.

Металлические предметы могут быть извлечены при помощи магнита; мелкие инородные тела бронхов – с использованием электроотсоса. Затем повторно вводят бронхоскоп для осуществления ревизии бронхов на предмет оставления «осколков», ранения стенок бронха и т. д. В некоторых случаях удаление инородных тел из бронхов производится через трахеостому.

Инородные тела, плотно вклинившиеся в стенку бронха, подлежат хирургическому удалению в процессе торакотомии и бронхотомии. Показаниями к бронхотомии служат фиксированные или вколоченные инородного тела, которые не могут быть извлечены без значительного повреждения стенок бронхов. К хирургической тактике также переходят в случае возникновения осложнений при попытках эндоскопического удаления инородных тел (разрыве бронха, кровотечении).

30. Клиническая анатомия и топография пищевода. Инородные тела пищевода

Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка образованием, именуемым входом в пищевод, и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудных позвонков образованием, именуемым кардией. Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки. мышцы пищевода состоят из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети — гладкие мышцы; в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых гладкими мышечными волокнами. При переходе пищевода в желудок внутренний мышечный слой образует кардиалъный сфинктер. При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.

Пищевод делится на три топографо-анатомических отдела: шейный, грудной и брюшной

Шейный, или гортанный, отдел пищевода, длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует с щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение. В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв.

Грудной отдел пищевода  простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами.

Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения.

Брюшной отдел  — самый короткий (4 см), поскольку сразу же переходит в желудок. Поддиафрагмальная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др.

Большое клиническое значение имеют физиологические сужения пищевода, поскольку именно на их уровне чаще всего застревают инородные тела и возникают пищевые завалы при функциональном спазме или рубцовом стенозе. Эти сужения имеются также и в концах пищевода.

Верхнее сужение образуется в результате спонтанного тонуса перстнеглоточной мышцы, которая тянет перстневидный хрящ к позвоночнику, образуя своеобразный сфинктер. У взрослого человека верхнее сужение пищевода находится на расстоянии 16 см от передних верхних резцов.

Среднее сужение  расположено у места пересечения пищеводом аорты и левым бронхом. Оно находится на расстоянии 25 см от передних верхних резцов.

Нижнее сужение  соответствует диафрагмальному отверстию пищевода. Мышечные стенки пищевода, находящиеся на уровне этого отверстия, функционируют наподобие сфинктера, открывающегося при прохождении пищевого комка и закрывающегося после попадания пищи в желудок. Расстояние от диафрагмального сужения пищевода до передних верхних резцов составляет 36 см.

У детей верхний конец пищевода расположен достаточно высоко и находится на уровне V шейного позвонка, а у стариков он опускается до уровня I грудного позвонка. Длина пищевода взрослого человека колеблется в пределах 26-28 см, у детей — от 8 до 20 см.

Физиологические функции пищевода

Движение пищи через пищевод — последняя фаза в сложном механизме, организующем поступление пищевого комка в желудок. Акт прохождения пищи по пищеводу — это активная физиологическая фаза, протекающая с определенными перерывами и начинающаяся раскрытием входа в пищевод. Перед раскрытием пищевода возникает короткий период задержки акта глотания, когда вход в пищевод закрыт, а давление в нижнем отделе глотки нарастает. В момент раскрытия пищевода пищевой комок под давлением направляется к его входу и проскакивает в рефлексогенную зону верхнего отдела пищевода, в котором возникает перистальтика его мышечного аппарата.

Инородное тело пищевода – случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. 

Преобладающая локализация.

Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть инородных тел (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе.

Осложнения.

В случае длительного нахождения инородного тела в пищеводе могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание инородного тела в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого инородного тела пищевода в области гортани, может сдавить трахею и вызвать асфиксию.

Симптомы инородного тела пищевода

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета.

Первыми признаками инородного тела пищевода могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода. При обтурации пищевода инородным телом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание инородного тела в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты с инородным телом пищевода стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Длительное нахождение инородного тела в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления - периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение инородным телом пищевода крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.

Диагностика инородного тела пищевода

При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.

При подозрении на инородное тело выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел пищевода (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные инородные тела пищевода обнаруживают при рентгенографии пищевода с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.). Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.

Необходимо провести дифференциальную диагностику инородного тела пищевода с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода, а также заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике инородного тела может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи,дивертикула).

Лечение инородного тела пищевода

Инородное тело пищевода относится к неотложной патологии и требует немедленного удаления эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется характером инородного тела, его прилеганием к стенкам, наличием повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения инородных тел пищевода с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват инородного тела специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом. После удаления инородного тела пищевода проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства. В зависимости от высоты фиксации инородного тела в пищеводе выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции по поводу инородного тела пищевода назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем - щадящая диета.

31. Клиническая анатомия паратонзилярного, окологлоточного и заглоточного клетчаточных пространств

Мышечный слой представлен циркулярными и продольными мышцами.

Сжимают глотку три констриктора - верхний, средний и нижний. Продольные мышцы поднимают глотку. К ним относятся m.stylopharyngeus, m.palatopharyngeus. Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской шели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными мешками, которые идут к стенке глотки от пред-позвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в поза-дипищеводную клетчатку, затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины.

Но бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок и находятся основные лимфатические узды шеи.

32. Злокачественные опухоли глотки

Глотка

Этиология неизвестна. Предрасполагающим моментом в возникновении злокачественной опухоли глотки являются влияние табака, алкоголя и некоторых других бытовых вредностей. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины.
Исходя из анатомического деления глотки, различают опухоль носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Последние в клиническом отношении близко стоят к опухолям гортани.
По международной гистологической классификации ВОЗ (1974) злокачественные опухоли глотки разделяются следующим образом.
I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:
II. Опухоли, исходящие из мягких тканей: 1) фибросаркома; 2) липосаркома; 9)шваннома.
III. Опухоли, исходящие из меланогенной системы: злокачественная меланома.
IV. Опухоли спорного и неясного генеза: 1) злокачественная зернисто-клеточная опухоль (злокачественная неорганоидная зернисто-клеточная «миобластома»); 2) альвеолярная мягкотканная саркома (злокачественная органоидная зернисто-клеточная «миобластома»); 3) саркома Капоши.
Носоглотка.

Рак встречается реже, чем в других отделах глотки. Саркомы наблюдаются очень редко. Некоторые опухоли представляют аномалию развития (краниофарингеома), последняя гистологически является доброкачественной, однако течение напоминает злокачественную.
Рак носоглотки вначале часто протекает латентно или малотипично: заложено ухо, гноетечение из уха, затруднение носового дыхания, появление слизистых выделений из носа с примесью крови, тригеминальная невралгия и, наконец, появление регионарных метастазов в верхней части шеи позади угла нижней челюсти. В этот период объективно можно выявить опухоль носоглотки. Характерно появление триады Троттера: ограничение подвижности мягкого нёба, тригеминальпая невралгия, заложенность уха. Пальпаторно в носоглотке определяется кровоточивая опухоль твердой консистенции.
В более поздней стадии опухоль распространяется вперед - в полость носа или к орбите, вниз - в ротоглотку, вверх - в полость черепа к большим крыльям основной кости. При этом повреждается ряд черепно-мозговых нервов и повышается внутричерепное давление. Увеличение регионарных метастазов в зачелюстной области приводит к поражению IX, X, XI и XII пар черепно-мозговых нервов.
Диагноз. В начальном периоде заболевания необходимо исключить простое воспаление носоглотки, заглоточный абсцесс, сифилис, туберкулез, фиброму носоглотки и другие доброкачественные опухоли. Правильный диагноз устанавливают на основании биопсии. При запущенном заболевании диагноз не представляет труда.

Ротоглотка.

Чаще всего обнаруживается рак небной миндалины. В начальном периоде заболевания протекает латентно, и первым его признаком может быть появление метастатического лимфатического узла на шее. Нёбная миндалина при этом может казаться нормальной. Чаще всего болезнь проявляется неприятными ощущениями в глотке или болью в области уха.
Объективно: вначале опухоль миндалины в виде красноватой ограниченной припухлости или неправильной формы язвы; позже появляются кровоточивость, ограниченное уплотнение при пальпации, на шее определяются плотные метастатические узлы, располагающиеся по ходу сонных артерий с одной или двух сторон. Если в опухоли имеется обилие лимфоидной стромы, то ее называют лимфоэпителиомой. Этот термин широко распространен, хотя морфологически неоправдан, так как опухоль представляет разновидность плоскоклеточного рака. Она менее плотна на ощупь. В запущенных случаях изо рта слышен неприятный запах, наблюдается усиленная саливация, иногда с примесью крови, глотание в значительной степени затруднено или даже невозможно. Появляются отдаленные метастазы. Опухоль инфильтрирует язык, гортаноглотку, полость рта, сонную артерию. Без лечения заболевание в течение 12 мес - 2 лет приводит к смерти вследствие аррозии сонной артерии, кахексии или отдаленных метастазов.
Из мягкотканных опухолей небной миндалины чаще всего встречаются фибросаркомы и ангиосаркомы. Они поражают преимущественно людей в юношеском и детском возрасте, фибросаркомы проявляются в виде опухоли синюшного цвета, твердо-эластической консистенции, не сопровождаются регионарными метастазами. При ангиосаркоме нёбная миндалина увеличена в размере, болезненна. Рано возникают регионарные метастазы. Болезнь развивается исключительно быстро.
Диагноз злокачественной опухоли нёбной миндалины необходимо установить как можно скорее. При изъязвлении опухоли следует исключить ангину Венсана, сифилис глотки, туберкулез. Если опухоль не изъязвлена, ее можно принять за простую гипертрофию нёбной миндалины, паратонзиллярный абсцесс, доброкачественную опухоль, проявление лимфогранулематоза или лейкемии. В таких случаях лишь при помощи биопсии можно уточнить диагноз.

 

Нижний отдел глотки.

В этом отделе чаще всего встречается рак грушевидного синуса. Опухоль долго протекает латентно, и первые жалобы появляются в связи с затруднением глотания, болью в ухе или глотке, появлением лимфатических узлов на шее.
Ларингоскопически устанавливается скопление слюны в одном из грушевидных синусов или бугристая опухоль розового или белесоватого цвета, последняя в дальнейшем блокирует вход в пищевод, нарушает подвижность гортани вследствие прорастания ее стенки, соединяется вместе с метастазом в единый опухолевый конгломерат. Смерть наступает от кахексии и отдаленных метастазов.
Диагноз следует установить в ранних стадиях. В необходимых случаях следует произвести прямую эндоскопию грушевидного синуса и биопсию.
Лечение злокачественных опухолей глотки различно в зависимости от локализации и гистологического строения. Небольшую опухоль нёбной миндалины можно удалить хирургическим путем с использованием в необходимых случаях электроножа или глубокого замораживания. При распространении опухоли за пределы миндалины лучше назначить облучение лучами Рентгена, кобальта или использовать радиоактивные иглы. Можно применить также регионарную химиотерапию или перфузию опухоли химиопрепаратом. Лимфоэпителиомы хорошо поддаются лучевому лечению, однако нередко рецидивируют. При опухолях носоглотки хирургическое лечение, как правило, не проводится и основным методом здесь является лучевая терапия. Для хирургического удалении рака грушевидного синуса нередко требуется тотальная ларингэктомия, поэтому в начальных стадиях проводится лучевое лечение или, если возможно, - частичное удаление гортани- вместе с опухолью, например, операция Троттера. Регионарные метастазы на шее следует удалять путем операций Крайля, выполняемой отдельно или в моноблоке с первичным очагом. В поздних стадиях заболевания назначают симптоматическое лечение и выполняют паллиативные операции: трахеотомию, гастростомию, перевязку приводящих сосудов.
Прогноз при опухолях глотки, особенно верхнего и нижнего отделов, неблагоприятный.

содержание      ..       1      2      3      ..