ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПAHKPEOHEKPОЗОB В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ

 

Е.В. Бучинская

Лутугино

 

Согласно литературным данным, острые панкреатиты но отношению ко всем хирургическим заболеваниям брюшной полости составляют от 1% до 5%.

В основе острого панкреатита лежит аутолиз ткани поджелудочной железы вследствие действия на нее собст­венных активированных ферментов. Этому способствуют:

активация рефлекторных влияний на поджелудочную же­лезу на высоте пищеварения, нервно-сосудистые расстрой­ства (расстройстрва кровообращения), застой секрета в жирной или склерозированной поджелудочной железе и попадание в нее через протоки содержимого ДПК с ки­шечным соком и энтерокиназой, с желчными солями, жир­ными кислотами или другими химическими веществами.

Процесс сопровождается отеком железы, тромбозом сосудов, инфильтрацией тканей и резким нарушением функций поджелудочной железы. Тяжелая токсическая картина заболевания объясняется циркуляцией в крови ферментов, продуктов неполного переваривания белка и их влияния на нервную систему. При сильном раздражении

нервных окончаний самой железы и прилегающего сол­нечного сплетения возникают нарушения кортико- висцеральной регуляции, которые могут привести к тяже­лому шоку и смерти.

Предрасполагающими причинами для развития ост­рого панкреатита являются: недостаточность функции поджелудочной железы при анацидных и гипанидных га­стритах; заболевание выводных протоков печени и подже­лудочной железы (камни, отек, спазм сфинктера Одди, опухоли фатерова соска, дивертикул двенадцатиперстной кишки); застойные явления в верхних отделах пищевари­тельного тракта; отравление химическими веществами, которые, попадая в поджелудочную железу, или раздражая ее нервные окончания, создают условия для острого некро­за органа; расстройства кровообращения (эмболии, тром­боз, спазм, разрыв сосудов).

Внимание многих привлек к себе факт наличия среди больных острым панкреатитом значительного числа лиц, страдающих ожирением, атеросклерозом, имеющих значи­тельные нарушения кровообращения. Наиболее тяжелые формы панкреатита возникают при нервно-сосудистых расстройствах.

Застой крови в поджелудочной железе и изменение ее сосудистых стенок чаще всего наблюдаются у пожилых, тучных людей; при этом возможно кровоизлияние в под­желудочную железу и развитие острого панкреатита. Такие кровоизлияния в поджелудочную железу возникают до­вольно часто и бывают обширными; отек железы может осложниться тромбозом сосудов и инфарктом и перейти в некроз. Геморрагический некроз поджелудочной железы и является причиной смерти при остром панкреатите.

В клинике хирургических заболеваний различают следующие формы панкреатита: острый отек поджелудоч­ной железы; геморрагический некроз поджелудочной же­лезы; гнойный панкреатит.

У больных с обострением хронического панкреатита в ряде случаев клинико-анатомическая картина не уклады­вается ни в одну из трех указанных форм и имеет настоль­ко характерные ей одной присущие особенности, что хи­рург часто вынужден особо выделить хронический пан­креатит (в стадии обострения). Такое деление является условным, так как при микроскопическом исследовании иногда можно видеть в одном и том же случае сочетание различных патологоанатомических форм.

Разные формы панкреатита неодинаково часто встре­чаются у людей различного возраста. Наиболее тяжелые формы наблюдаются у больных старшего возраста. В мо­лодом возрасте процесс чаще заканчивается в стадии ост­рого отека, тогда как у пожилых людей отек чаще перехо­дит в тяжелые формы, в частности в некроз, дающий большую летальность.

За 3 года (1996-1998 гг.) в отделении интенсивной те­рапии находилось на лечении 25 больных с диагнозом - панкреопекроз. Подавляющее число больных были старше 40 лет. Женщин в 2,5 раза больше, чем мужчин. Все боль­ные были прооперированы, из них 7 больных в ургентном порядке с признаками перитонита. Остальные 18 больных предварительно получали консервативное лечение в хирур­гическом отделении.

В комплекс лечения больных были включены внутри­венные вливания глюкозо-солевых растворов, введение антибиотиков, спазмолитические средства, сердечно­сосудистые препараты, атротин, лечение трасилолом (контрикалом), голод. Показанием для оперативного лече­ния являлось безуспешное консервативное лечение, а так же нарастание клинических проявлений острого панкреа­тита. Из числа больных прооперированных по поводу ост­рого панкреатита умерло 3. Эти больные несвоевременно обратились за медицинской помощью и на операции были выявлены тяжелые деструктивные формы острого панкреа­тита. Правильное ведение больного в послеоперационном периоде имеет большое значение в исходе операции.

За время пребывания больных с острым панкреатитом в отделении интенсивной терапии проводилось следующее лечение: больной после операции переводится из операци­онной в палату интенсивной терапии и находится на про­дленной ИВЛ до стабилизации жизненно важных функций;

с целью профилактики вторичного шока, а также обеспе­чения адекватного дыхания и дальнейшем, ведется борьба с болью (промедол 2% 1.0 п/к через 4 часа); с целью снятия перераздражеиия коры головного мозга назначается сибазон; в первые 2-4 часа после операции холод на надчрев­ную область; после снятия больного с ИВЛ с целью про­филактики легочных осложнений назначаются лечебные ингаляции, дыхательная гимнастика; с первого дня проводится профилактика пролежней; с целью создания функ­ционального покоя поджелудочной железы назначается постоянный назогастральный зонд с промыванием его через 2 часа щелочным раствором; голод до 6-8 суток с целью уменьшения внешнесекреторной деятельности под­желудочной железы. В первые 48 часов ничего не даем на третьи сутки разрешаем минеральную щелочную воду не­большими порциями (до 200 мл в день), с 6-го дня кисель, с 10-го дня бульон; проводится интенсивная инфузионная терапия с форсированием диуреза в объеме до 6-7 литров (в зависимости от тяжести состояния). В объем инфузионной терапии входят: переливание глюкозо-солевых раство­ров, р-ра плазмы, 10% р-ра альбумина, реополиглюкин, р-ра аминоканроновой кислоты 5-фторурацил на р-ре глюко­зы; назначается противовоспалительная терапия; предпоч­тение отдаем препаратам широкого спектра действия - антибиотики цефалоспоринового ряда ІІ-ІІІ поколения;

обязательное введение антибиотиков и антисептиков в брюшную полость через дренажи; для снижения панкреа­тической секреции больному в течение первых 5-6 дней назначают инъекции атропина; для снятия спазма, умень­шения отека поджелудочной железы назначают спазмолитики; витаминотерапия; больные страдающие механиче­ской желтухой, в послеоперационном периоде получают гемостатики. Одной из особенностей течения п/о периода у больных с острым пенкреатитом, является длительный парез кишечника, который сопровождается икотой, от­рыжкой., рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов. В связи с этим необходим постоянный желудочный зонд, очистительная клизма, назначение прозерина и церукала; с целью снятия болевого синдрома и улучшения моторной функции кишечника 50% больным проводилась длительная змидуральная катетеризация с введением р-ра лидокаина; с целью профилактики в п/о периоде тромбозов, эмболии сосудов, а так же улучшения микроциркуляции под кон­тролем свертывающей системы крови назначаются анти­коагулянты; обязательное назначение в больших дозах контрикала, введение сандостатина по 2 мл в/м; сердечные средства; тщательный уход и контроль за дреножами; для обеспечения интенсивной почасовой инфузионной терапии обязательная кава-катетеризация магистрального сосуда.

Исходя из вышеизложенного, больным, поступившим в хирургическое отделение с клиникой острого панкреати­та, должно быть проведено консервативное лечение. При отсутствии улучшения состояния больного и появления признаков перитонита больной должен быть оперирован.