АЛГОРИТМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА

 

И.Р.Малыш, И.Б.Закоржевский, И.Г.Скориков, А.С.Комаревцев

Луганск

 

Как показывает практический опыт, в течение последнего десятилетия все более рас­ширяются показания к методам регионарной анестезии в акушерстве. При этом регионарная анестезия становится методом выбора в анестезиологической тактике как при плановом, так и при срочном оперативном родоразрешении, в крупных акушерских стационарах создаются круглосуточные службы эпидуральной аналгезии родов [З].

Вместе с тем, можно отметить различные взгляды на природу родовой боли и методы ее устранения. С одной стороны, боль играет важную биологическую роль во время родов и не должна устраняться полностью. С другой - нельзя не учитывать тот факт, что большинст­во фармакологических препаратов, используемых для борьбы с болью, вызывают отрица­тельное воздействие на организм матери и плода.

Действительно, неправильное проведение аналгезии часто приводит к различным ос­ложнениям во время родов. Как показывают статистические исследования, адекватное обез­боливание значимо снижает перинатальную смертность матери и плода [б].

Важно, чтобы анестезия выполнялась высококвалифицированным анестезиологом, прошедшим специальную подготовку. В мире созданы школы анестезиологов, работающих в акушерстве, а сама проблема уже длительное время становится важнейшим направлением в современной анестезиологии. Наиболее широко в практику здравоохранения методы анесте­зии в акушерстве внедрены в Великобритании [7]. Уже в 1970 году Ассоциация акушерских анестезиологов Великобритании провела первый симпозиум, посвященный обеспечению анестезиологической помощи в акушерстве. В 1979 году проводится второй симпозиум, где профессор Pfilip Bromage представил научный обзор "Потребность и применение эпидураль­ной аналгезии в акушерстве", который явился важным этапом в изучении данной проблемы. Материалы симпозиумов, прошедших в Великобритании, стали отправной точкой для ане­стезиологов и признаны классическими. С этими научными трудами непременно следует оз­накомиться каждому анестезиологу, посвятившему себя проблемам анестезии в акушерстве.

Исследования, проведенные на большом статистическом материале, свидетельствуют, что общая анестезия представляет для матери и плода большую опасность, чем методы ре­гионарной анестезии [I]. На сегодняшний день стало общепринятым правило о том, что ис­пользование общей анестезии в акушерстве должно ограничиваться только обстоятельства­ми, когда регионарная анестезия противопоказана [5, 7].

Все виды анестезии, включая как общую, так и регионарную, должны выполняться опытными анестезиологами. Последние в своей практической работе обязаны строго при­держиваться алгоритмов и стандартов проведения общей, эпидуральной, спинномозговой и других видов анестезий. Это означает, что все манипуляции, связанные с анестезией родов, должны выполняться в полностью оборудованной операционной, а персонал обязан иметь на вооружении организационную доктрину, позволяющую анестезиологу немедленно присту­пить к оказанию неотложной помощи, занимая при этом роль организатора или даже руко­води гь всем лечебным процессом в операционной. Необходимо, чтобы анестезиологи участ­вовали в обсуждении совместно с акушерами и перинатологам и предстоящих родов высоко­го риска; это позволит вырабатывать оптимальную стратегию и тактику их ведения задолго до предполагаемого времени родов [16].

Возвращаясь к проблеме родовой боли, следует вспомнить, что ноцицептивная сти­муляция складывается из различных факторов в зависимости от периода родов. Так, причи­ной боли первого периода родов является сокращение мускулатуры матки, вытягивание и расширение шейки матки, натяжение прикрепляющих маточных связок. Боль исходит из висцеральных ноцицепторов и направляется в соматические зоны, объединенные сегментами Т-10 - L-1. Зоны отраженной боли распространяются от пупочной области (Т-10) в паховой и верхней трети бедра (L-1) к боковым и нижней частям спины; все они объединены одними сегментами (Т-10 и L-1). Таким образом, в первом периоде родов обосновано применение эпидуральной аналгезии, которая позволяет блокировать большую зону спинальных сегмен­тов (Т-10 - L-1) низкой концентрацией анестетика.

Во втором периоде родов в результате растяжения, вытягивания, а иногда и разрывов тазовых структур при продвижении плода, возникает дополнительный болевой фактор. Эта боль соматическая по природе и передается крестцовыми и копчиковыми нервами. Для дос­тижения обезболивания во втором периоде родов в дополнение к сегментам Т-10 - L-1 долж­ны быть блокированы крестцовые и копчиковые нервы (S-2 - S-4) [7, 12].

При необходимости сохранения промежностной чувствительности, позволяющей ро­женице тужиться, дополнение к аналгезии, необходимой для обезболивания первой стадии, обычно не требуется. Однако если решено продолжить обезболивание либо возникла необ­ходимость в оперативном вмешательстве методом выбора является расширенный эпиду­ральной блок -каудальнее вовлеченных нервов.

По мнению авторов, цель данной методической разработки - создание на основе дан­ных литературы и собственного опыта алгоритмов проведения качественной и безопасной эпидуральной аналгезии (ЭА) у беременных с предстоящими родами высокого риска. Дан­ные алгоритмы должны стать единым стандартом в работе анестезиолога акушерского ста­ционара.

 

ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ - МЕТОД ВЫБОРА ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА

Как показывает практический опыт, продленная эпидуральная аналгезия (ПЭА) зани­мает все более значимое место в акушерстве. Особое место, по нашему мнению, принадле­жит ПЭA при родах высокого риска. К несомненным преимуществам ПЭА следует отнести:

• Данный вид анестезии позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание на протяжении всех периодов родов с момента первой схватки и до рождения ребенка.

• В подавляющем большинстве случаев наблюдается высокоэффективное обезболи­вание в отличие от использования опиатов, изофлюрана и т.д.

• Введенный в эпидуральное пространство анестетик блокирует субдуральные нервы в сегментах Г-10 - L-1.

• Роженица остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сра­зу же общаться со своим ребенком. Уменьшается уровень катехоламинов в материнской кро­ви, в то же время маточный кровоток и деятельность матки улучшаются.

• Клиническими и лабораторными данными подтверждено, что при родах на фоне ПЭА снижается гипервентиляция роженицы, и, следовательно, материнский алкалоз, по­требление кислорода в артериальной крови матери, уровень ацидоза как матери, так и плода.

• При полной аналгезии и седатации на фоне ПЭА уменьшается симпатическая ги-перреактивность, что приводит к устранению дискоординированной сократительной актив­ности матки и обеспечиваются условия для более легкого раскрытия шейки матки.

• Вазомоторная блокада на фоне ПЭА увеличивает межворсинчатый кровоток, что важно для устранения плацентарной гипоперфузии и любого нарушения кровоснабжения матки.

• Происходит стабилизация показателей центральной гемодинамики за счет анти-стрессорных воздействий и симпатической блокады.

• Хорошая управляемость анестезии, возможность использовать малые концентра­ции анестетиков или при необходимости переходить на более высокие без отрицательных влияний на плод.

• При использовании продленной эпидуральной инфузионной аналгезии (ПЭИА) по­требность в анестетиках уменьшается на одну треть, что, несомненно, связано с феноменом «упреждающей аналгезии».

• Возможность применять при ПЭА опиоиды и клофелин позволяет добиваться про­дления и усиления аналгезии и седатации при снижении концентрации анестетика, что по­вышает безопасность метода.

• Широкое использование регионарных методов, и в частности ПЭА, является ре­шающим фактором уменьшения материнской смертности из-за снижения угрозы возникно­вения аспирационного синдрома. При отсутствии абсолютных показаний к общей анестезии регионарная аналгезия является методом выбора.

• ПЭА блокирует локальный вазоспазм, возникающий в ответ па манипуляции с маткой.

 

Это делает ПЭА абсолютно показанной в случаях патологически измененной плацен­тарной перфузии при таких состояниях, как сахарный диабет, резус-изоиммунизация, недо­ношенность, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, синдром задержки развития плода, хронические заболевания почек.

Все вышеизложенное позволяет нам считать ПЭА методом выбора при анестезиоло­гическом обеспечении родов, особенно родов высокого риска. Последние на сегодняшний день составляют почти половину всех родов в акушерских стационарах первой степени и до 85-90% в перинатальных центрах.

 

АЛГОРИТМЫ РАБОТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПО ВЕДЕНИЮ РОДОВ ВЫСОКОГО РИСКА

По нашему мнению, эти алгоритмы могут выглядеть следующим образом:

1. Дородовый скрининг

2. Предродовая подготовка и выбор анестезии

3. Продленная эпидуральпая аналгезия в I периоде родов

4. Продленная эпидуральная аналгезия в II и III периодах родов

 

 

 Дородовый скрининг.

В первую очередь подразумевает обязательный осмотр анестезиологом всех беремен­ных, поступивших в стационар, с целью включения их в группы родов высокого риска. ГРУППА I - Патологически измененная плацентарная перфузия:

а) сахарный диабет;

б) резус- изоиммунизация;

в) хронические заболевания почек;

г) задержка развития плода;

д) гестозы, сочетанные гестозы, легкой и средней степени тяжести;

е) пролонгированная беременность;

ж) гипертоническая болезнь;

з) ревматические пороки сердца с признаками нарушения кровообращения (НКІ-ІІА);

и) хроническая фетоплацентарная недостаточность.

 

ГРУППА II - Синдром аорто-кавальной компрессии (АКК):

Беременные с градиентом артериального давления "рука-нога" > 20 мм рт.ст.

 

ГРУППА III - Высокая угроза интранатальной декомпенсации плацентарной перфу-зии:

а) дискоординация родовой деятельности;

б) дистоция шейки матки;

в) первичная слабость родовой деятельности;

г) преждевременные роды;

д) тазовое предлежание;

е) многоплодные роды.

 

Предродовая подготовка и выбор анестезии

Женщины получают информацию об обезболивании родов из самых разных источни­ков, которая не всегда носит научный характер. При этом выбор женщиной того или иного метода обезболивания в родах - прямое следствие ее информированности, и он зависит от местных акушерских традиций и возможностей родовспомогательного учреждения.

А        кушеры не всегда стремятся разъяснить будущей матери достоинства и возможности энидуральной аналгезии в родах. Вероятно, потому, что сами недостаточно знакомы с сущ­ностью метода, не доверяют ему, остерегаясь опасных последствий, реальных и мнимых. Анестезиолог, досконально владеющий данной методикой, может и должен изменять суще­ствующие традиции.

Взвешивая все «за» и «против» регионарных методов обезболивания у конкретной женщины из группы высокого риска, анестезиолог обязательно учитывает абсолютные про­тивопоказания для проведения ПЭА в родах.

 

Абсолютные противопоказания к проведению ПЭА в родах:

1. Гиповолемия у матери:

• отслойка плаценты;

• тяжелый сочетанный гестоз;

• высокий риск послеродовых кровотечений;

• снижение конечного диастолического объема (КДО) по данным эхокардиографии.

2. Коагулопатин у матери:

• количество тромбоцитов менее 50 * 10 /л;

• количество тромбоцитов от 50 до 100 * 10⁹/л при времени кровотечения больше 10 минут.

3. Системные инфекции.

4. Заболевания ЦНС.

5. Анатомические аномалии позвоночника.

6. Синдром АКК, резко выраженный (см. выше).

7. Отказ пациентки от регионарной анестезии.

8. Дистресс плода:

• выпадение пуповины;

• длительная брадикардия;

• тяжелый гестоз;

• декомпенсация кровообращения у матери.

 

ПЭА в акушерстве, как и все анестезиологические манипуляции, должна выполняться врачами-специалистами. Основными моментами, требующими пристального внимания, яв­ляются правильная установка эпидурального катетера, оценка эффективности аналгезии по­сле первого введения местного анестетика, мониторинг жизненно важных функций пациент­ки в ходе развития блокады. Все эти моменты следует отразить в протоколе обезболивания.

Каждое отделение анестезиологии акушерского стационара должно быть укомплекто­вано в соответствии с нормативами.

К самостоятельным дежурствам в акушерском стационаре могут быть допущены ане­стезиологи, имеющие опыт не менее одного года клинической практики в акушерском ста­ционаре.

Регионарная аналгезия должна быть выполнена не позднее чем через 30 минут после определения показания к обезболиванию. Дежурный анестезиолог должен быть доступен для вызова в родильное отделение в любое время суток. Если же он занят, следует вызвать вто­рого дежурного анестезиолога. Время прибытия по срочному вызову не должно превышай» 5 минут.

При проведении ПЭА анестезиолог должен находиться в клинике и быть постоянно готовым прибыть в родильное отделение немедленно. Он несет всю ответственность за про­ведение ПЭА.

Специально подготовленная сестра- анестезист должна обеспечить постоянное на­блюдение и мониторинг матери и плода в ходе ПЭА. Анестезиологу необходимо иметь под­готовленного помощника при выполнении ПЭА.

Женщины, которым планируется применение ПЭА, соответствующим образом ин­формируется о достоинствах и возможных осложнениях этого метода. Если это не было сде­лано в антенатальном периоде, то по возможности следует информировать женщину непо­средственно перед выполнением процедуры.

 

Расположение и оборудование

Палата, где проводится ПЭА, должна в качестве обязательного минимума иметь цен­трализованную подводку кислорода, электрический или вакуумный отсос, а также необхо­димый набор медикаментов и оборудования для сердечно-легочной реанимации матери. В набор оборудования наряду с отсосом должны входить простые средства для вентиляции легких (мешок, маска, клапаны, орофарингеальные воздуховоды), все необходимое для ин­тубации трахеи, монитор для неинвазивного измерения артериального давления, электрокар, диаскоп и пульсоксиметр. Эти приборы должны постоянно находиться в палате, где прово­дится ПЭА, или располагаться на передвижной тележке.

 

Мониторинг в начале регионарной анестезии

Артериальное давление и пульс должны быть измерены не позднее, чем за 30 минут до начала выполнения ПЭА.

В качестве минимального мониторинга у всех беременных рекомендуется автомати­ческое неизвазивное измерение артериального давления и ЧСС матери и ЧСС плода. В зави­симости от данных анамнеза и клинического обследования могут потребоваться дополни­тельные методы мониторинга.

Клиническая оценка роженицы перед выполнением ПЭА обязательна. На основании данных анамнеза и клинического обследования может возникнуть необходимость в допол­нительных исследованиях. Результаты этих исследований следует получить до начала вы­полнения обезболивания. Перед проведением ПЭА нужно обеспечить надежный и адекват­ный венозный доступ. Все инвазивные процедуры должны выполняться в строго стерильных условиях. Важными моментами являются определение случайного субарахноидального и внутрисосудистого введения анестетика и адекватное лечение этих осложнений.

 

Мониторинг в ходе регионарной аналгезии

Необходимо обеспечить постоянное наблюдение квалифицированного персонала за роженицей в течение 20 минут после каждого введения препаратов в эпидуральное про­странство, при этом следует просить ее сообщать о любых ощущениях. Артериальное давле­ние неинвазивным методом должно измеряться каждые 5 минут в течение первых 20 мину г после введения первоначальной дозы, а затем - по указанию анестезиолога, но не реже, чем каждые 30 минут в ходе родов.

 

Предварительные действия по обеспечению безопасности продленной эпидуралъной аналгезии

1. Обеспечение мониторинга в предродовой и родильном зале:

• ЧСС плода (кардиотокогра4)ия);

• АД и ЧСС матери (кардиомониторинг матери);

• сократительная деятельность матки;

• пульсоксиметрия и мониторинг ЦВД (по показаниям).

2. Постоянное наблюдение медицинской сестрой- анестезистом для контроля уровня аналгезии и обеспечения безопасности роженицы.

3. Обеспечение в родильном зале всего необходимого для проведения полного объе­ма интенсивной терапии и реанимации в случае возникновения опасных осложнений (сосудистый коллапс, гипо-, асистолия, аритмогенные реакции, судорожный синдром, высо­кий спинальный блок).

4. Обеспечение одноразовых наборов для продленной эпидуральной аналгезии, необ­ходимого набора местных анестетиков.

5. Катетеризация периферической или центральной вены с измерением ЦВД.

6. Инфузия 500-1000 мл кристаллоидов до начала регионарной блокады.

7. Обеспечение круглосуточного наблюдения анестезиологом за роженицей в течение суток после родов.

 

ОТСУТСТВИЕ ДАННЫХ УСЛОВИИ МЫ СЧИТАЕМ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНАЛГЕЗИИ В РОДАХ!!!

 

 

Алгоритм проведения продленной эпидуралъной аналгезии в І периоде родов

І		Катетеризация пери­ферической или цен­тральной вены.		Цель - инфузия от 500,0 до 1000,0 мл кристаллоидов до па-чала какого-либо введения анестетика в эпидуральное про­странство.
II		Подготовка родиль­ного блока.		Асептически, с использованием перчаток, маски и шапочки. Набор для ПЭА открыт и приготовлен. При стерилизации спины избыток антисептика удален, выбранная область ог­раничена стерильными простынями.
IІІ	Укладывание паци­ентки.		Положение на левом боку. Под голову подложена подушеч­ка. Хотя головной конец кровати слегка приподнят, положе­ние позвоночника горизонтальное, так как таз перпендику­лярен плоскости кровати, спина согнута насколько возмож­но.
IV	Материалы и приспо­собления.		Одноразовые эпидуральные наборы для ПЭА фирм «Braun», «Abbot» или «Baxter».
V	Уровень пункции эпидурального про­странства.		Могут быть использованы как L 2-L 3, так и L 3-L 4; послед­ний уровень, в частности, когда требуется предупредить промежностную чувствительность.
VI	Анестезия кожи и подкожной клетчат­ки.		Тем же анестетиком, который будет использован для выпол­нения эпидурального блока.
VII	Доступ к эпидуральному пространству (ЭП).		Медиальный или парамедиальный, в зависимости от пред­почтения анестезиолога. Кожа пунктируется иглой большого диаметра, чтобы облегчить введение тупой эпидуральной иглы.
VIII	Техника пункции ЭП.		Имеется два отличия от общехирургической методики: 1. У беременных не следует применять прием «висячей кап­ли», т.к. давление в ЭП у них либо равно, либо превышает атмосферное за счет увеличения объема позвоночных вен. 2. Введение 3,0 мл воздуха в ЭП ввдения катетера осуществ­ляет «смазку» ЭП и отодвигает дуральную оболочку от про­двигаемого катетера.
IX	Идентификация эпи­дурального простран­ства.		Тест «утраты сопротивления».
X	Катетеризация ЭП.		Катетер вводится в краниальном направлении на 3 см за кончик иглы для минимизации риска унилатерального блока. Ни в коем случае не извлекать катетер срезом иглы. Катетер тщательно фиксируется лейкопластырем и маркируется (для исключения ошибочного введения препаратов для внутри­венного введения).
XI	«Тест-доза».		Цель - исключение субарахноидального или внутрисосуди-стого расположения катетера. Вводят 3,0-4,0 мл 0,25% бупи-вакаина или 1,5% раствора лидокаина. В/в введение «тест-дозы» -головокружение, металлический вкус во рту, звон в ушах, покалывания вокруг рта. Субарахноидальное введение - прилив тепла, онемение и слабость ног, исчезновение боли при схватках. Время ожидания - 5 минут.
XII	Мониторирование витальных функций.		Исключив субарахноидальное или внутрисосудистое распо­ложение катетера, необходимо проконтролировать ЧСС, ЧДД, ЦВД, АД, температуру тела, сатурацию кислорода ма­тери и ЧСС плода. Мониторирование витальных функций осуществляется ежеминутно в первые 5 минут, за­тем - каждые 5 минут в течение 20 минут и, наконец, каждые 15 минут. Результаты мониторирования вместе с данными о дополнительной медикации, динамикой родового акта и оценкой уровня анестезии и ее эффективности заносятся в карту анестезии. Витальные функции мониторируются медсестрой, которая должна информировать анестезиолога в следующих случаях: 1) систолическое давление снизилось более чем на 20% от исходного; 2) у пациентки появились затруднения при дыхании; 3) наступил полный паралич нижних конечностей; 4) наступило только частичное обезболивание, либо не на­ступило совсем.
XIII	Анестетик		Препарат выбора - бунивакаин.
XIV	Опиоид		Фентанил
XV	Методика индукции в энидуральную анал-гезию.		8,0 мл 0,125% бупивакаина, 50 мкг фентанила, 1:200000 ад­реналина (при отсутствии выраженной тахикардии), введе­ние коктейля осуществляется медленно, дробно, по 2,0 мл, с интервалами по 60 секунд до достижения расчетной дозы! Это принципиальное положение. Контакт с женщиной и мо-ниторирование витальных функций - постоянно, как указано выше! Такая методика введения с оценкой состояния пациентки по­сле каждого болюса позволяет избежать внутрисосудистое или субарахноидальное введение всей дозы анестетика, предназначенного для индукции.
XVI	Положение роженицы в постели.		Для исключения аортокавальной компрессии правое бедро пациентки должно быть приподнято (валик под правой яго­дицей), либо она должна лежать на боку на всем протяжении родов.
XVII	Оценка уровня блока.		Через 20 минут после введения первой дозы анестетика оп­ределяют уровень блока с обеих сторон, чтобы убедиться в достижении адекватного двустороннего уровня (Т 10). Нали­чие унилатералыюго блока (полное отсутствие анестезии с одной стороны) указывает на боковое положение катетера. Для устранения этого следует подтянуть катетер на 1 см, уложить пациентку на неанестезированый бок и ввести 5,0 мл местного анестетика. Если получен билатеральный, но не симметричный блок с неадекватной анестезией одной из сторон (например, Т 12), можно ввести 3,0 мл анестетика в положении пациентки на боку с недостаточным уровнем анестезии.
XVIII	Оценка эффективно­сти ПЭА		Проводится по шкале оценки эффективности обезболивания родов (по Н.Н. Расстригину и Б.В. Шнайдеру) в балльной системе (см. стр.49).
XIX	Повторное введение постоянной дозы.		Критерии: I. Обеспечение блока Т 10. II. Обеспечение эффективности обезболивания на уровне 8-10 баллов (по шкале Н.Н.Расстригина, Б.В.Шнайдера). В среднем за 1 -й период родов требуется от двух до трех вве­дений - бупивакаина 0,125% -6,0-8,0 мл. Опиоид вводится с целью минимизации концентрации местного анестетика и снижения риска его токсического действия. Общая доза фентанила, введенного эпидурально за 1 -й период родов не должна превышать 75 мкг, что позволит избежать депрессии или снижения вариабельности сердечных сокращений плода вследствие влияния опиатов на его ЦНС. Впоследствии с введением анестетика адреналин не добавляется.

 

 

Алгоритм проведения продленной эпидуральной аналгезии в ІІ и III периодах родов

 

І	Начало потужного пе­риода.	Когда пациентка готова родить, анестезиолог проверяет верхний и нижний уровни блока, наличие или отсутствие промежностной аналгезии, оценивает эффективность анал­гезии в баллах, проводится этапное мониторирование ви-тальных функций.
ІІ	Принятие решения.	Совместно с акушером анестезиолог, ориентируясь на кон­трольную акушерскую ситуацию и данные вышеописанной оценки уровней блока и т.д., принимает решение о необхо­димости промежностной аналгезии.
ІІІ	Необходима промеж-ностная аналгезия.	Пациентке вводят 8,0-12,0 мл 1,5% раствора лидокаина эпидурально в положении сидя во время процедуры (скорость введения 3,0 мл в 1 минуту с интервалом в 30 секунд) и в те­чение 2 минут после.
IV	Опиоид и адреналин.	Не используют.
V	Мониторинг.	1. АД и ЧСС, ЧДД роженицы каждые 5 минут. 2. ЧСС плода - постоянно. 3. ЭКГ, пульсоксиметрия, ЦВД, темп диуреза - по показани­ям.

 

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ В РОДАХ. АЛГОРИТМЫ ИХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ И УСТРАНЕНИЯ

 

І	Гипотензия (снижение АД больше 20% от ис­ходного).	В случае непреднамеренного распространения блока выше Т 10 возможно снижение кровяного давления. Во избежание этого осложнения целесообразны следующие меры: а) прегидратация матери с назначением ей по меньшей мере 500,0 мл кристаллоидов до введения анестетика; б) ограничить дозу местного анестетика реальными потребно­стями роженицы; в) во избежании аортокавальной компрессии пациентка должна лежать на боку, либо с клиновидной подкладной под правым бедром; г) при развитии гипотензии вводят 5-10 мг эфедрина и увеличивают темп инфузии до 100 мл/минуту. Эфедрин - единствен­ный известный симпатомиметик, не имеющий побочного влия­ния на плацентарный кровоток!
ІІ	Токсическое дейст­вие местного ане­стетика.	Возникает при непреднамеренном впутрисосудистом введении перидурального катетера. Выраженность его зависит от дозы и скорости введения. Относительно небольшие дозы могут вы­звать звон в ушах, металлический вкус во рту, расплывчатость зрения, сонливость, тревогу делирий. Это сигнал опасности, Дальнейшее ведение нужно прекратить. Каждое введение должно рассматриваться, как тест-доза и должно быть прекра­щено при развитии продромальных симптомов. Терапевтиче­ская доза вводится фракционно с интервалами в 1 минуту. Если не придерживаться этих принципов, то полная терапевтическая доза, введенная случайно в расположенный в сосуде катетер, вызывает развернутый судорожный приступ.
III	Если развился су­дорожный приступ.	а) помощник выполняет давление на перстневидный хрящ; б) вводится сукцинилхолин (листенон, дитилин), проводится гипервентиляция 100% кислородом; в) производится интубация трахеи; г) гипервентиляция 100% кислородом проводится до оконча­ния судорог; д) во время реанимации матка смещается влево для улучшения венозного возврата; е) устанавливается постоянный мониторинг ЭКГ, ЧСС, АД, ес­ли этого не было сделано ранее; ж) при возникновении желудочковой тахикардии или фибрил-ляции проводят наружный массаж сердца и электродефибриля-цию; з) при остановке сердца должно быть предпринято следующее лечение одновременно с продолжающимся наружным масса­жем сердца: 1. Эфедрин 0,75 мг в/в 2. Атропин 0,8 мг в/в 3. Бретилиум 5 мг/кг в/в 4. Натрия бикарбонат 1 мэкв/кг в/в 5. Кальция хлорид 10% - 10,0 мл в/в медленно! Если сердеч­ный ритм не восстанавливается, адреналин 5 мкг/кг вводится каждые 45 секунд. и) если сердечный ритм и кровяное давление не восстанавли­ваются в течение 5 минут, кесарево сечение должно быть вы­полнено немедленно! Это может спасти не только плод, но и мать, т.к. опорожнение матки ведет к улучшению венозного возврата и увеличивает сердечный выброс. Возможен откры­тый массаж сердца и пережатие дистального отдела аорты.
IV	Тотальный спи-нальпый блок.	Возникает при случайном введении перидурального катетера в субарахноидальное пространство; возникает при случайном введении местного анестетика в суб­арахноидальное пространство. Для достижения одинакового дерматомального уровня блока при эпидуральном введении требуется доза приблизительно в 6 раз большая, чем для субарахноидального. Таким образом, при введении эпидуральной дозы в субарахноидальное пространство развивается край­не высокий блок и тотальная спинальная аналгезия. Это ведет к остановке дыхания вследствие паралича межреберных и диафрагмальных нервов и гипотензии из-за паралича симпатиче­ских нервных волокон. Далее наступает утрата сознания, пред­располагающая к возникновению аспирационного пневмонита.
	Правила, которых следует придержи­ваться во избежа­ние спинального блока.	а) Негативная проба на аспирацию спинномозговой жидкости перед введением местного анестетика; б) Использование тест-дозы для распознавания интратекально-го введения местного анестетика.
	В случае развития тотального спи­нального блока.	1. Необходимо произвести интубацию трахеи с применением давления на перстневидный хрящ. 2. Начать контроль дыхания и коррекцию гипотензии. Спинальный блок сам по себе показанием к экстренному кесареву сечению не является.
v	Головная боль по­сле случайного прокола твердой мозговой оболочки.	I. Если головная боль не является переносимой: 1. Ненаркотические аналгетики; 2. Адекватная гидратация; 3. Бинтование живота; 4. Постельный режим не рекомендуется использовать более 4-5 дней во избежание возможной тромбоэмболии и ортостатической гипотензии. II. Если головная боль непереносимого либо затяжного (более 5 дней) характера, выполняется эпидуральная тампонада кровью. В стерильных условиях пунктируется эпидуральное простран­ство; 15-20 мл крови пациентки вводятся со скоростью 1 мл/с, и пациентка остается лежать в течение 1 ч. При неэффективно­сти процедуры либо возобновлении головной боли эпидураль­ная тампонада повторяется на следующее утро. Наиболее час­тое осложнение методики - боль в спине, сохраняющаяся в те­чение нескольких дней. Эффективность метода 96%.
VI.	Замедление числа сердечных сокра­щений плода.	А- гипотензия матери, вызывающая снижение маточного кро-вотока, должна корригироваться немедленно и поддерживаться на уровне, близком к исходному; Б- сдавление аорты беременной маткой, ведущее к снижению маточного межворсинчатого кровотока; это может быть пре­дотвращено либо ослаблено левоматочным положением роже­ницы; В- токсичность местных анестетиков после случайного внутрисосудистого введения; Г- гипоксия матери.

 

 Осложнения регионарных методов аналгезии с опиоидами

Ефективная аналгезия, которая осуществляется малыми дозами наркотических анал-гетиков, устраняет не только болевые стрессовые факторы матери, но и уменьшает риск ос-ложнений у плода. Опиоиды очень быстро проходят через плаценту, что является еще одним фактором, ограничивающим их дозу.

 

ФЕНТАНИЛ (до 75 мкг), введенный в эпидуральное пространство, проникает через плацептарпый барьер, однако это не проявляется признаками медикаментозной депрессии новорожденного, что мы также неоднократно наблюдали в своей работе. Новорожденные были оценены по шкале Ангар - 7-8 баллов, по шкале Сильвермана - 1-2 балла.

Наиболее опасный побочный эффект методов, связанных с эпидуральным введением опиоидов - угнетение дыхания. Клинический опыт свидетельствует, что период наибольшего риска разви тия этого осложнения находится между 4 и 8 часами после начала проведения эпидуральной аналгезии, когда препарат распространяется ликвором до центров регуляции дыхания.

Нам представляется полезным оформлять наряду с картой аналгезии и интенсивной терапии больной, получавшей эпидуральную аналгезию наркотическими аналгетиками, сле­дующую СТАНДАРТНУЮ ПАМЯТКУ:

 

 

ПАМЯТКА

1. Эта больная получила наркотические аналгетики при эпидуральной аналгезии.

2. Больной были введены следующие препараты:

А)______________

Б)_______________

Путь: эпидурально, субдурально

Дата ,____________________,

Время    ___________________,

 

3. В течение 24 часов не вводить наркотики пероральне, в/в, в/м, подкожно, кроме случая их назначения анестезиологом.

4. Проводить дыхательный мониторинг (ЧДД, пульсоксиметрия), а при его отсутст­вии проверять частоту дыхания каждые 30 минут в течение первых 12 часов, затем каждый час до того, как истекут 24 часа с момента введения опиоида.

5. Сохранить катетер в вене с гепариновым раствором.

6. Возле больной должны быть инструменты, приборы и медикаменты, необходимые для проведения дыхательной реанимации (интубационный набор с ларингоскопом и пр., на-локсон в ампулах и т.п.).

Такие осложнения, как тошнота, рвота, зуд кожных покровов и задержка мочеиспус­кания поддаются терапии налоксоном, церукалом.

 

НАЛОКСОН (ПЛРКАНТИ) 0,25 мл (0,1 мг) каждые 15 минут в/в трижды. Если нет эффекта в течение 45 минут, начинать постоянное внутривенное введение налоксона 0,2 мг в час в 0,4% растворе. Если положение не улучшается в течение 60 минут, увеличить скорость до 0,4 мг в час. Если возобновилась боль, вопрос о дополнительном обезболивании решает только анестезиолог.

 

ЦЕРУКАЛ 10 мг в/в каждые 2 часа для ликвидации тошноты.

 

Эпидуральная аналгезия - отнюдь не единственный метод обезболивания родов. Од­нако те анестезиологи, кто вообще отрицательно относится к нему, как правило, не владеет техникой этого метода или необходимыми знаниями для его применения. Тот, кто хоть раз попробовал применить этот метод в родах с соблюдением всех правил, непременно почувст­вует удовлетворение от проведения этого вида обезболивания, будет стремиться к дальней­шему совершенствованию методики.

Регионарная аналгезия должна быть доступна каждой роженице, которая желает ее получить. Организация службы регионарной аналгезии облегчается в крупных акушерских стационарах. Обеспечение высококвалифицированной эпидуральной аналгезии требует спе­циальной подготовки анестезиологического и акушерского персонала и строгого выполнения стандартов и рекомендаций.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ И ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Datta S. (Ed). Anesthetic and Obstetric Management of High Risk Pregnancy. St.Lovis, Mosby Year Book,1991.

2. Datta S. Ostheimer G W (Eds.) Common Problems in Obstetric Anesthesia. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1987.

3. Doughty A.(Ed.). Epidural Analgesia in Obstetrics -A second symposium. London, Lloyd-Luke, 1980,

4. James FM, Wheeler AS, Dcwan DM (Eds). Obstetric Anesthesia: The Complicated Patient. Philadelphia, KA. Daris Company, 1988.

5. Reynolds F. (Ed). Epidural and Spinal Blockade in Obstetrics. London, Balliere Tindall, 1990.

6. Shhider S.M., Levinson G. (Eds). Anesthesia for Obstetrics. End Edition. Baltimore, Williams and Wilkins, 1987.

7. Мак Морланд (Ред.), Г.Ф. Маркс. Руководство по акушерской аналгезии и анестезии. Москва «Медицина» .1998.

8. Абрамченко В.В. Обезболивание родов. Издательство НЕМА, 1999.

9. Абрамченко В.В., Киселев А.Г. и др. Ведение беременности и родов высокого риска.- СПБ, 1995.

Ю.Ланцев Е.А., Абрамченко В.В. и др. Эпидуральная анестезия и аналгезия в акушерстве. Сверд­ловск. Изд-во Уральского университета, 1990.

11.Осложнения при анестезии: Пер. с англ.: в 2-х т./Под ред.Ф.К.Оркина, Л.Х.Купермана.-М.: Меди­цина, 1985.

12.3ильбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск. Изд-во Петрозаводского универ­ситета, 1998.

13.Маневич Л.Е., Кулаков В.И. и др. Осложнения длительной неридуральной анестезии в акушерско-гинекологической клинике/ Анестезиол. и реаниматол., 1986.

14.Мясникова И.Г., Соломатина А.Л. и др. Особенности сердечной деятельности плода в родах при плацентарной недостаточности //Плацентарная недостаточность: патогенез, клиника, диагностика и терапия. М, 1994.

15.Савельева Т.М., Шалина Р.И. и др. Состояние гемодинамики у родильниц с ревматическими сочетанными митральными пороками сердца при различных методах родоразрешения.// Акушерство и гинекология, 1986.

16.Ланцев Е.А. Пятнадцатилетний опыт применения длительной перидуральной аналгезии в родах// Вести. АМН СССР, 1987.