ПОКАЗАТЕЛИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ И МОНИТОРИНГ ПРОИСШЕСТВИЙ

2.12

ПОКАЗАТЕЛИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ И МОНИТОРИНГ ПРОИСШЕСТВИЙ

Выходные данные системы сбора и анализа данных о безопасности полетов, которой оперирует организация, обычно представлены в виде диаграмм или графиков. Такие диаграммы и графики, используемые в стандартных системах управления качеством и надежностью, обычно представляют собой снимки с экрана анализируемых данных, полученных при однократном запросе.
На рис. 2-9 (снимок с экрана) представлена диаграмма анализа базовых данных, показывающая абсолютное число инцидентов с ВС эксплуатанта, подлежащих включению в обязательный отчет о происшествиях, с разбивкой по типам ВС за 2009 год. Эта базовая диаграмма не указывает на количество того или иного типа ВС в авиапарке или количество рейсов, совершенных ВС одного типа. Таким образом, польза от диаграммы подобного вида носит ограниченный характер. Она не подошла бы для расчета постоянного показателя эффективности обеспечения безопасности полетов.
Анализ, используемый для постоянного мониторинга безопасности полетов, должен проводиться на основе периодически извлекаемых данных, используемых при построении диаграмм или графиков тенденций, и обновляться ежемесячно или ежеквартально (см. рис. 2-10). На диаграмме приведены данные о ежемесячно публикуемом показателе аварийности с учетом суммарного налета часов авиапарком эксплуатанта. Благодаря периодической (ежемесячной) загрузке данных показателя аварийности диаграмма служит постоянным индика- тором тенденции в сфере безопасности полетов. Следующим шагом, после того как установлен постоянный индикатор тенденции в сфере безопасности полетов, является определение на его основе показателя эффективности обеспечения безопасности полетов путем установления в диаграмме целевого и аварийного уровней. Этот этап рекомендуется выполнять после того, как на диаграмме нанесены точки данных за прошедшие периоды. Эти точки данных (обеспечения безопасности полетов за прошедшие периоды) будут служить основой для установления или определения неприемлемых уровней аварийной тенденции, а также планируемого уровня улучшения в сфере безопасности полетов, который должен быть достигнут в течение определенного периода времени. Более подробно о разработке показателей эффективности обеспечения безопасности полетов и установлении соответствующих планируемого и аварийного уровней изложено в главе 4 (ГосПБП) и главе 5 (СУБП).

2.13 ОПАСНЫЕ ФАКТОРЫ В АВИАЦИИ

Выявление опасных факторов является непременным условием управления факторами риска для безопасности полетов. Неправильное определение различия между опасным фактором и фактором риска ведет к смешению понятий. Ясное представление о том, что является опасными факторами и их последствиями, необходимо для действенного управления факторами риска для безопасности полетов.

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

"Бета Эрлайн" – 2009 г.

Количество регистрируемых (MOR)

инцидентов

B737-300

747-400

A340

A320

A330

Рис. 2-9. Диаграмма анализа базовых данных (снимок с экрана)

0,80

0,70

0,60

0,50

0,40

0,30

0,20

0,10

0,00

Янв Фев Март Апр Май Июнь Июль Авг Сент Окт Нояб Дек

Ежемесячный показатель регистрируемых инцидентов компании

"Альфа Эрлайн" в 2009 г. (на 1000 ч налета)

Рис. 2-10. Диаграмма постоянного индикатора безопасности полетов

Понимание опасных факторов и последствий
Опасный фактор определяется специалистами как состояние или предмет, обладающий потенциальной возможностью нанести травмы персоналу, причинить ущерб оборудованию или конструкциям, вызвать уничтожение материалов или понизить способность осуществлять предписанную функцию. Для целей управления факторами риска для безопасности полетов, термин "опасный фактор" следует применять прежде всего к условиям, которые могли бы вызвать или содействовать небезопасной эксплуатации ВС или авиационного оборудования, связанного с безопасностью полетов, продукции и услуг. (Инструктивный материал по разграничению опасных факторов, непосредственно относящихся к авиационной безопасности, и других общих/отраслевых опасных факторов рассматривается в пп. 2.13.12 и 2.13.13).
Возьмем, например, ветер в 15 уз, который сам по себе не обязательно является фактором, создающим опасную ситуацию. На самом деле, ветер в 15 уз, который дует прямо вдоль ВПП, будет способствовать улучшению летно-технических характеристик ВС во время взлета и посадки. Однако если ветер в 15 уз дует под углом 90º к ВПП предполагаемого взлета или посадки, он становится боковым ветром, который может стать опасным фактором из-за потенциальной возможности содействовать нарушению эксплуатации ВС, например, боковому выкатыванию за пределы ВПП.
Опасности – неотъемлемая часть авиационной деятельности. Однако их проявлениями и возможными последствиями можно заниматься, применяя различные стратегии компенсационных мер, призванных сдерживать потенциал опасных факторов, который может привести к созданию небезопасных условий эксплуатации ВС и авиационного оборудования.
Существует распространенная тенденция путать опасные факторы с их последствиями или результатами. Последствие является результатом, вызванным опасными факторами. Например, отклонение ВС при движении по ВПП (выкатывание за пределы ВПП) – это предполагаемое последствие, связанное с опасным фактором, которое представляет собой загрязненная ВПП. Если с самого начала правильно определить опасный фактор, можно спрогнозировать последствие или результат, которые могут иметь место в реальности. Можно отметить, что последствия могут быть многоуровневыми, включая, например, промежуточное небезопасное действие, предшествующее конечным последствиям (авиационному происшествию). Более подробная информация представлена в таблице 2-A2-3 добавления 2.
Возвращаясь к примеру с боковым ветром, непосредственным результатом опасного фактора могла стать потеря управления боковым движением и, как следствие, отклонение ВС во время движения по ВПП. Итоговым последствием могло бы стать авиационное происшествие. Причиняющий ущерб потенциал опасного фактора реализуется через одно или несколько последствий. Поэтому для оценки безопасности полетов важно иметь исчерпывающий отчет о всех вероятных последствиях, описанных точно и под практическим углом. Наиболее экстремальные последствия – гибель людей – необходимо отличать от последствий с меньшим ущербом, который может выразиться в большей нагрузке на экипаж, дискомфорте пассажиров или снижении коэффициента безопасности. Описание последствий в соответствии с их вероятными результатами поможет в разработке и практической реализации стратегии эффективных компенсационных мер за счет правильного определения приоритетов и распределения ограниченных ресурсов. Правильное определение опасных факторов обеспечивает адекватную оценку их возможных реальных последствий.
Следует проводить различие между опасными факторами и ошибками, нормальным и неизбежным составным элементом человеческой дейтельности, с которыми необходимо уметь обращаться.

Выявление и приоритизация опасных факторов
Опасные факторы существуют на всех уровнях организации и выявляются при использовании систем представления данных, инспекций или проверок. Сбои могут происходить при взаимодействии опасных факторов с определенными провоцирующими факторами. Поэтому опасные факторы необходимо выявлять еще до того, как они приведут к авиационным происшествиям, инцидентам или иным событиям, связанным с безопасностью полетов. Важным механизмом упреждающего (проактивного) выявления опасных факторов является добровольная система представления данных об опасных факторах/инцидентах. Дополнительный инструктивный материал по добровольным системам представления данных приведен в добавлении 2 к главе 4 и добавлении 5 к главе 5. Информация, собранная с использованием подобных систем представления данных, может быть дополнена результатами наблюдений или выводами, сделанными в ходе регулярных инспекций на местах или аудиторских проверок организаций.
Опасные факторы также могут быть выявлены при просматривании или изучении отчетов о результатах расследований, в особенности те, которые считаются косвенными способствующими факторами и

не могут быть должным образом учтены в корректирующих мерах, разработанных по результатам расследований. Таким образом, систематический просмотр отчетов о результатах расследований авиационных происшествий/инцидентов на предмет выявления неучтенных опасных факторов является эффективным механизмом совершенствования системы организации по выявлению опасных факторов. Это имеет особое значение для поддержания эффективных систем добровольного представления информации об опасных факторах в тех организациях, где культура безопасности недостаточно развита.
Опасные факторы могут быть сгруппированы в соответствии с их источниками или местоположением. Объективная приоритизация опасных факторов может потребовать их классификации в соответствии с тяжестью/вероятностью их прогнозируемых последствий. Это облегчает задачу определения приоритетности стратегий уменьшения рисков с учетом использования имеющихся ресурсов в максимально эффективной форме. Пример процесса определения первоочередности опасных факторов приведен в добавлении 3 к настоящей главе.

Методики выявления опасных факторов
Существуют три методики выявления опасных факторов, это:
1. Реагирующий подход. Данная методика предусматривает анализ результатов или событий, имевших место в прошлом. Опасные факторы выявляются в процессе расследования происшествий, связанных с безопасностью полетов. Инциденты и авиационные происшествия являются четкими показателями недостатков в системе и благодаря этому могут использоваться для определения опасных факторов, которые либо способствуют такому событию, либо имеют скрытый (латентный) характер.
2. Проактивный подход. Данная методика предусматривает анализ существующих или реально возникающих ситуаций, являющихся предметом профессиональной деятельности подразделений, занимающихся обеспечением безопасности, включая проверки, экспертизы, отчеты сотрудников, и связанные с ними процедуры анализа и оценки. Такой подход означает активный поиск опасных факторов в существующих процессах.
3. Прогнозный подход. Данная методика предусматривает сбор данных с целью выявления возможных негативных результатов или событий в будущем, анализ системных процессов и среды, позволяющий выявлять потенциальные опасные факторы в будущем и предпринимать меры по их уменьшению.
  
  Различие между авиационными опасными факторами и опасными факторами, относящимися к сфере охраны труда, окружающей среды
  
  и техники безопасности (ОТОСБ)
Понимание того, относится ли опасный фактор к сфере безопасности полетов или ОТОСБ, зависит от его потенциальных или прогнозируемых последствий или связанных с ним рисков. Любой опасный фактор, который может иметь последствия (прямые или косвенные) для эксплуатационной безопасности ВС или для оборудования, продукции или услуг, связанных с безопасностью полетов, следует относить к авиационной СУБП. Опасными факторами, имеющими последствия исключительно в сфере ОТОСБ (т. е. не оказывающими влияния на безопасность полетов) необходимо заниматься отдельно, используя для этого системы/процедуры ОТОСБ, принятые организацией, в соответствии с национальными или корпоративными требованиями ОТОСБ. Опасные факторы и последствия в сфере ОТОСБ, не оказывающие влияния на безопасность полетов, не относятся к авиационной СУБП.
Факторами риска для безопасности полетов, связанными со сложными опасными факторами, одновременно влияющими и на безопасность полетов и на ОТОСБ, можно управлять посредством раздельных (параллельных) процедур уменьшения рисков, позволяющих отдельно заниматься последствиями для безопасности полетов и отдельно для ОТОСБ. Для решения вопроса со сложными опасными факторами можно использовать систему уменьшения рисков. В качестве примера сложного опасного фактора можно привести попадание молнии в воздушное судно, находящееся у телетрапа с пассажирами. Этот опасный фактор может представляться специалисту по ОТОСБ "опасным фактором, возникшим на рабочем месте" (безопасность наземного персонала/рабочего места). Но для инспектора по безопасности полетов это еще и авиационный опасный фактор, сопряженный с риском повреждения ВС и риском для безопасности пассажиров. Поскольку последствия такого сложного опасного фактора для ОТОСБ и безопасности полетов неравнозначны, необходимо заниматься ими раздельно. Задача и направленность профилактики нарушений для ОТОСБ и безопасности полетов будут разными.

2.14 ФАКТОР РИСКА ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ

Управление факторами риска для безопасности полетов - еще один ключевой компонент системы управления безопасностью полетов. Термин "управление факторами риска для безопасности полетов" призван провести грань между указанной функцией и управлением финансовым, юридическим, экономическим риском и т. д. В настоящем разделе излагаются основополагающие понятия, связанные с факторами риска для безопасности полетов, включая следующее вопросы:
1. определение фактора риска для безопасности полетов;
2. вероятность факторов риска для безопасности полетов;
3. степень серьезности факторов риска для безопасности полетов;
4. допустимость факторов риска для безопасности полетов; а также
5. управление факторами риска для безопасности полетов.
  
  Определение фактора риска для безопасности полетов
Фактор риска для безопасности полетов представляет собой прогнозируемую вероятность и серьезность последствий или результатов, вызванных существующим опасным фактором или ситуацией. Хотя результатом может быть и авиационное происшествие, "промежуточное небезопасное действие/последствие" может быть определено как "наиболее правдоподобный результат". Средства по выявлению подобных многоуровневых последствий обычно ассоциируются со сложными компьютерными программами по уменьшению рисков. Ведомость уменьшения рисков для безопасности полетов, проиллюстрированная в добавлении 2 к настоящей главе, также использует такие средства.

Вероятность факторов риска для безопасности полетов
Процесс взятия под контроль факторов риска для безопасности полетов начинается с оценки вероятности того, что последствия опасных факторов материализуются в ходе авиационной деятельности организации. Вероятность факторов риска для безопасности полетов определяется как возможность возникновения или повторения небезопасного события или результата. Определить возможность такой вероятности можно, например, с помощью таких вопросов:
1. Происходили ли в прошлом события, аналогичные рассматриваемому событию, или это единичный случай?
2. Какое другое оборудование или компоненты этого же типа могли бы иметь аналогичные дефекты?
3. Количество сотрудников, выполняющих данные процедуры или на которых они распространяются?
4. Каков процент времени, в течение которого используется вызывающее сомнение оборудование или процедура?
5. Насколько серьезны последствия организационного, управленческого или регламентирующего характера, которые могли бы указывать на наличие более существенных факторов угрозы для безопасности людей?
Любые факторы, обуславливающие эти вопросы, помогают оценить вероятность существования опасных факторов с учетом всех потенциально возможных сценариев. Определение возможности возникновения опасности можно использовать при определении вероятности факторов риска для безопасности полетов.
На рис. 2-11 показана типовая таблица вероятности факторов риска для безопасности полетов, которая в данном случае состоит из пяти пунктов. В таблице содержится пять категорий, характеризующих вероятность присутствия небезопасного события или состояния, описание каждой категории с присвоением каждой категории определенной величины.

Необходимо почеркнуть, что это всего лишь пример, и уровень детализации и сложности таблиц и матриц следует соизмерять с конкретными потребностями и сложностью производственных задач различных организаций. Кроме того, необходимо отметить, что в организациях могут использоваться как качественные, так и количественные критерии (до 15 различных значений).

Возможность возникновения	Описание	Величина
Часто	Может произойти многократно (происходит часто)	5
Иногда	Может происходить время от времени (происходит нечасто)	4
Весьма редко	Маловероятно, но возможно, что произойдет (происходит редко)	3
Маловероятно	Весьма малая вероятность, что произойдет (нет сведений о том, что происходило)	2
Крайне маловероятно	Возможность наступления события почти исключена	1

Рис. 2-11. Таблица вероятности факторов риска для безопасности полетов

Степень серьезности факторов риска для безопасности полетов

После проведения оценки вероятности следующим этапом является оценка степени серьезности факторов риска для безопасности полетов с учетом всех возможных последствий, связанных с фактором опсности. Серьезность факторов риска определяется степенью вреда, который обоснованно может иметь место в виде последствий или результатов выявленных факторов опсности. Оценка серьезности основывается на следующих критериях:
1. Смертельные случаи/телесные повреждения. Возможное количество жертв (среди сотрудников, пассажиров, случайных и других лиц)?
2. Ущерб. Каков уровень ущерба для воздушного судна, имущества или оборудования?
Оценка серьезности должна учитывать все возможные последствия, связанные с небезопасным событием или состоянием, исходя из наихудшей предполагаемой ситуации. На рис. 2-12 показана типовая таблица оценки степени серьезности факторов риска для безопасности полетов. В таблице содержится пять категорий, характеризующих степень серьезности, описание каждой категории с присвоением каждой категории определенной величины. Как и таблица вероятности факторов риска для безопасности полетов, данная таблица приводится в качестве примера.

Допустимость факторов риска для безопасности полетов
Процесс оценки вероятности факторов риска для безопасности полетов и степени их серьезности используется при расчете индекса риска для безопасности полетов. Индекс, рассчитываемый на основе описанной выше методики, представляет собой буквенно-цифровое обозначение, показывающее совокупные результаты оценок вероятности и степени серьезности. Различные комбинации серьезности/вероятности представлены в матрице оценки факторов риска для безопасности полетов (см. рис. 2-13).

Третьим этапом процесса является определение допустимости факторов риска для безопасности полетов. Прежде всего, необходимо получить индексы в матрице оценки факторов риска для безопасности полетов. Например, вероятность фактора риска для безопасности полетов оценивается как возникающая "иногда" (4). Серьезность фактора риска для безопасности оценивается как опасная (В). Совокупность вероятности и серьезности (4В) – это показатель риска для безопасности полетов, связанный с последствиями рассматриваемой опасности.

Серьезность события

Значение

Степень

Катастрофическая

Опасная

Уничтожение оборудования.
Многочисленные человеческие жертвы

Значительное уменьшение "допустимого уровня безопасности", физический стресс или такая рабочая нагрузка, что нет уверенности в правильном и полном выполнении эксплуатантами своих задач.
Серьезные телесные повреждения.
Значительный ущерб оборудованию.

Серьезность события	Значение	Степень
Значительная	из-за увеличения рабочей нагрузки или вследствие условий, понижающих эффективность их работы.	C
Незначительная		D
Ничтожная	– Малозначительные последствия	E

Существенное уменьшение "допустимого уровня безопасности", операторы не способны в полной мере справиться с неблагоприятными эксплуатационными условиями
Серьезный инцидент.
Телесные повреждения

Неудобство.
Эксплуатационные ограничения.
Применение правил на случай аварийной обстановки.
Незначительный инцидент

Рис. 2-12. Таблица степени серьезности факторов риска для безопасности полетов

Вероятность риска		Серьезность риска
Вероятность риска		Катастро- фическая A	Опасная B	Значи- тельная C	Незначи- тельная D	Ничтожная E
Часто	5	5A	5B	5C	5D	5E
Иногда	4	4A	4B	4C	4D	4E
Весьма редко	3	3A	3B	3C	3D	3E
Мало- вероятно	2	2A	2B	2C	2D	2E
Крайне мало- вероятно	1	1A	1B	1C	1D	1E

Рис. 2-13. Матрица оценки факторов риска для безопасности полетов

Индекс, полученный из матрицы оценки риска для безопасности полетов, теперь необходимо перенести на матрицу допустимости риска для безопасности полетов (см. рис. 2-14), которая характеризует критерии допустимости для конкретной организации. В примере, приводимом выше, критерий фактора риска для безопасности полетов с оценкой 4В является "неприемлемым при существующих обстоятельствах". В этом случае индекс последствий факторов риска для безопасности полетов является неприемлемым. Поэтому организация должна:
1. принять меры для снижения степени подверженности организации определенному риску, т. е. снизить вероятностную составляющую индекса риска;
2. принять меры для уменьшения степени серьезности последствий, связанных с опасным фактором, т.е. снизить серьезностную составляющую индекса риска; или
3. прекратить данный вид деятельности, если уменьшение опасности невозможно.

Примечание. Перевернутый вершиной вниз треугольник на рис. 2-14 отражает постоянные усилия направить индекс риска к находящейся внизу ВЕРШИНЕ пирамиды. На рис. 2-15 показан пример другого варианта матрицы допустимости факторов риска для безопасности полетов.

содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ..