Бронхиальная астма. Клинические рекомендации (дети/взрослые) Год утверждения:2024

Утверждено:

Российская ассоциация

Российское

Союз педиатров России

аллергологов

Респираторное

и клинических

общество

иммунологов

Протокол от

________2024г

Протокол от

_______2024г

Протокол от

______2024г

________________________

_______________________

______________________

М.Р.Хаитов

А.С.Белевский

Л.С.Намазова-Баранова

Клинические рекомендации

Бронхиальная астма

Кодирование по Международной

статистической классификации

болезней и проблем, связанных

со здоровьем:

J45.0, J45.1, J45.8, J45.9, J46

Возрастная группа: дети/взрослые

Год утверждения:

2024

Год окончания действия:

2027

Разработчик клинической рекомендации:

• Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов

• Российское респираторное общество

• Союз педиатров России

Одобрено на заседании научно-практического совета

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(протокол от

____________ №

________)

Оглавление

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или

состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)..12

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем,

связанных со здоровьем

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) ..13

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний),

медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

2.2 Физикальное обследование

2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.4 Инструментальные диагностические исследования

2.5 Иные диагностические исследования

2.5.1 Диагностика профессиональной БА

2.5.2 Подтверждение диагноза БА у лиц, подлежащих призыву на военную службу

2.6 Дифференциальная диагностика БА

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию,

обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов

лечения

3.1 Медикаментозная терапия

3.1.1 Лечение стабильной астмы

3.1.2 Лечение обострений БА

3.2 Респираторная терапия

3.3 Элиминационные мероприятия

3.4 Аллерген-специфическая иммунотерапия

3.5 Хирургическое лечение

3.6 Методы нетрадиционной и альтернативной медицины

3.7 Особенности лечения БА у беременных и в период грудного вскармливания

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению

методов реабилитации

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

6. Организация оказания медицинской помощи

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания

или состояния)

8. Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических

рекомендаций

139

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

144

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению

и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции

по применению лекарственного препарата

147

Приложение А3.1 Нормативные документы и ресурсы, на основании которых

разработаны клинические рекомендации

147

Приложение А3.2. Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (монопрепарат или в

комбинации с ДДБА) для подростков от 12 лет и взрослых

149

Приложение А3.3. Низкие, средние и высокие дозы ИГКС (монопрепарат или в

комбинации с ДДБА) для детей от 6 до 11 лет

150

Приложение А3.4. Низкие дозы для ежедневного применения у детей младше 5 лет..150

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

151

Приложение Б1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на БА

151

Приложение Б2. Подтверждение вариабельности дыхательных объемов у детей в

возрасте старше 6 лет и взрослых

152

Приложение Б3. Клинические признаки, повышающие вероятность БА у детей младше

5 лет

154

Приложение Б4. Клинические признаки, свидетельствующие о высокой вероятности

БА у взрослых

155

Приложение Б5. Алгоритм подтверждения БА у пациентов, получающих пробную

терапию ИГКС (дети старше 6 лет и взрослые)

156

Приложение Б6. Алгоритм снижения дозы ИГКС / отмены терапии при подтверждении

диагноза БА

158

Приложение Б7. Алгоритм диагностики профессиональной астмы

159

Приложение Б8. Примеры формулировки клинического диагноза БА

159

Приложение Б9. Дифференциальный диагноз астмы у взрослых, подростков и детей 6-

11 лет

161

Приложение Б10. Дифференциальный диагноз астмы у детей 5 лет и младше

163

Приложение Б11. Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых,

подростков и детей от 6 до 11 лет

164

Приложение Б12. Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном

этапе

165

Приложение Б13. План действий при обострении БА для взрослых и подростков

166

Приложение Б14. План действий при обострении БА для детей младше 5 лет

167

Приложение Б15. Выбор средства доставки лекарственного препарата

168

Приложение Б16. Алгоритм перехода на нижнюю ступень лечения у взрослых и

подростков с хорошо контролируемой астмой

170

Приложение Б17. Вторичная профилактика БА (взрослые, подростки, дети)

172

Приложение В. Информация для пациента

175

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния

пациента, приведенные в клинических рекомендациях

178

Приложение Г1. Тест по контролю над астмой (АСТ)

178

Приложение Г2. Тест по контролю над астмой у детей (с-АСТ)

180

Приложение Г3. Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5)

182

Приложение Г4. Опросник по контролю над БА у детей от 5 лет и младше (TRACK) 184

Приложение Г5. Опросник по оценке уровня контроля симптомов бронхиальной астмы

у взрослых, подростков и детей от 6 до 11 лет

186

Приложение Г6. Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов

бронхиальной астмы у детей от 6 до 11 лет

189

Приложение Г7. Дополнительный опросник по оценке уровня контроля симптомов

бронхиальной астмы у детей младше 5 лет

192

Приложение Г8. Вопросы, которые могут помочь диагностировать БА у ребенка

младше 5 лет

193

Список сокращений

АСТ - Asthma Control Test - Тест по контролю над астмой

c-АСТ - Childhood Asthma Control Test - тест по контролю над астмой у детей

ACQ-5 - Asthma Control Questionnaire -5 - опросник по контролю симптомов астмы

из 5 вопросов

ARIA - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma - Аллергический ринит и его

влияние на астму

EAACI - European Academy of Allergy and Clinical Immunology - европейская

академия аллергологии и клинической иммунологии

FcεRI - высокоаффинный Fc-рецептор иммуноглобулина Ig Е

FDA - Food and Drug Administration

- Агентство по контролю качества

лекарственных средств и продуктов США

FeNO - фракция оксида азота в выдыхаемом воздухе

FiO2 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

GINA - Global Strategy for Asthma Management and Prevention Innitiative of Asthma -

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

IgE - иммуноглобулины класса Е

PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

PaСO2 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

SрO2 - насыщение гемоглобина кислородом

Тh2 - Т лимфоциты хелперы 2 типа

TRACK - Test for Respiratory and Asthma Control in Kids - опросник по шкале

симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет

АБЛА - аллергический бронхолегочный аспергилез

АГ - антигистаминные средства

АД - артериальное давление

АЗ - аллергические заболевания

АК - аллергический конъюнктивит

АЛР - антагонисты лейкотриеновых рецепторов;

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АР - аллергический ринит

АСИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия

АТХ

- анатомо-терапевтическо-химическая классификация, международная

система классификации лекарственных средств

БА - бронхиальная астма

БГР - бронхиальная гиперреактивность

БТ - бронхиальная термопластика

ВЛК2 - врожденные лимфоидные клетки 2 типа

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДДАХ

длительно

действующие

антихолинергические

средства

(антихолинэргические средства)

ДДБА

- длительно действующие β2-агонисты (селективные бета-2-

адреномиметики)

ДН - дыхательная недостаточность

ДПИ - дозированный порошковый ингалятор

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды (группа АТХ - кортикостероиды)

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ИЛ-4Рα - альфа-субъединица рецептора ИЛ-4

ИЛ-5 - интерлейкин 5

ИЛ-5Р - рецептор интерлейкина 5

ИЛ-13 - интерлейкин 13

КДБА - короткодействующие β2-агонисты (группа АТХ - селективные бета-2-

адреномиметики)

КР - клинические рекомендации

КТ - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние крови

МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем,

связанных со здоровьем

1-го пересмотра, принятая

43 Всемирной ассамблеей

здравоохранения

НВЛ - неинвазивная вентиляция легких

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты (группа АТХ

нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)

НЯ - нежелательные явления

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРИ - острая респираторная инфекция

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ПИ - пневмококковая инфекция

ПКИТ - подкожная иммунотерапия

ПРС - полипозный риносинусит

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РААКИ - Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов

РКИ - рандомизированные клинические исследования

РРО - Российское Респираторное Общество

СБПТ - специфический бронхопровокационный тест

СЛИТ - сублингвальная иммунотерапия

СГКС - системные глюкокортикостероиды (группа АТХ - глюкокортикоиды)

СПР - Союз Педиатров России

Т2-воспаление - воспаление, обусловленное активностью клеток второго типа (Th2

и ВЛК2), характеризующееся гиперпродукцией ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и эозинофильным

воспалением

неТ2-воспаление

- воспаление, для которого, в противоположность Т2-

воспалению, не характерны признаки активности клеток второго типа и эозинофилия

ТСЛП - тимусный стромальный лимфопоэтин

УДД - шкала оценки уровней достоверности доказательств

УУР - шкала оценки уровней убедительности рекомендаций

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХДН - Хроническая дыхательная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭГПА - эозинофильный гранулематоз с полиангиитом

Термины и определения

Астматический статус - эпизод острой дыхательной недостаточности вследствие

обострения БА.

Бронхиальная гиперреактивность - функциональное нарушение, проявляющееся

эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для

здорового человека.

Бронхорасширяющие

средства

(синонимы:

бронходилататоры,

бронхолитические средства, бронхолитики)

- лекарственные средства разных

фармакологических классов, объединяемые в одну группу по общей для них способности

устранять бронхоспазм, действуя на тонус бронхиальных мышц и различные звенья его

регуляции. АТХ: препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей.

Клинически значимая сенсибилизация (аллергия) - это наличие клинических

проявлений, соответствующих выявленной сенсибилизации.

Латентная сенсибилизация

- это наличие сенсибилизации в отсутствии

клинических проявлений.

Обострение бронхиальной астмы

- эпизоды нарастающей одышки, кашля,

свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного

режима терапии.

Профессиональная

астма

это

заболевание,

характеризующееся

гиперчувствительностью дыхательных путей и преходящим ограничением проходимости

воздушного потока с развитием воспаления в ответ на экспозицию специфического агента

(или комбинации факторов), присутствующего на рабочем месте, и никак не связанное с

другими причинными факторами вне рабочего места.

Сенсибилизация

- это повышенная чувствительность к определенному

аллергену/виду аллергенов, определяется при кожном тестировании и/или повышенным

уровнем специфических IgE, выделяют клинически значимую и латентную

сенсибилизацию.

Фенотип - совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате

взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.

Эндотип - субтип болезни, определяемый отличительным патобиологическим

механизмом.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний

или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Бронхиальная

астма

(БА)

является

гетерогенным

заболеванием,

характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием

респираторных симптомов, таких как приступы затруднения дыхания, удушья, свистящие

хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и

интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из

которых возможно выделить в обычной клинической практике (см. раздел

«1.5

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)»).

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний)

Факторы, которые могут влиять на развитие и проявления БА, приведены в Табл. 1

Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА [21]

Факторы

Описание

Внутренние

➢ Генетическая предрасположенность к атопии

➢ Генетическая

предрасположенность

бронхиальной

факторы

гиперреактивности

➢ Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в

подростковом и взрослом - у женщин)

➢ Ожирение

Факторы

➢ Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних

животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца

окружающей

растений, пищевые (например, молоко, арахис, рыба)

среды

➢ Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)

➢ Профессиональные факторы

➢ Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты

сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и

пассивное курение)

➢ Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени

обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной

жирной кислоты и сниженное - антиоксидантов (в виде фруктов

и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в

составе жирных сортов рыбы)

Мультифакториальность патогенеза БА обусловлена вкладом целого ряда факторов

- как генетических - наследственности, так и эпигенетических - реализуемых при

множественном экспосомальном воздействии. Патогенез БА представляет собой сложный

и все еще до конца неизвестный механизм, включающий участие генетических факторов,

клеток врожденного и адаптивного иммунитета, эпителиальных барьеров, цитокинов и

хемокинов, нейромедиаторов и многих других клеточных и медиаторных элементов,

формирующих разные фенотипы и эндотипы болезни. Сложное взаимодействие между

иммунными ответами

1-го и

2-го типов способствует возникновению различных

биологических фенотипов астмы. Основные иммуно-воспалительные механизмы БА

включают эндотипы с высоким Т2-воспалением (Т2-астма), низким Т2-воспалением

(неТ2-астма) и смешанные, которые могут иметь общие генетические, эпигенетические,

метаболические, нейрогенные и ремоделирующие характеристики [1]. В соответствии с

этой концепцией, в основе аллергической БА, поздней эозинофильной БА, аспирин-

индуцированном респираторном заболевании, лежит преимущественно T2-эозинофильное

воспаление, тогда как воспалительную основу БА, ассоциированной с ожирением, БА

курильщиков и БА с очень поздним дебютом составляет неТ2-воспаление. Это может

быть нейтрофильное или малогранулоцитарное воспаление, в формировании которых

роль цитокинов Т2-профиля (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13) не столь значима. Доминирование T2-

иммунного ответа, развивающегося в нижних дыхательных путях, составляет основу

иммунологических нарушений в абсолютном большинстве случаев БА. Повторное

воздействие аллергенов у генетически предрасположенных лиц индуцирует развитие Th2

клеток, которые продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-13. Эти цитокины 2-го типа могут также

продуцироваться альтернативными механизмами с участием клеток врожденной

иммунной системы 2 типа (ВЛК2). Таким образом, название этого типа воспаления и

эндотипа БА было изменено с Th2, что подразумевало продукцию этих цитокинов

исключительно Th2-лимфоцитами, на воспаление 2-го типа (Т2-воспаление), которое,

соответственно, лежит в основе Т2-астмы [2]. Патогены, включая бактерии, вирусы и

грибки, а также аллергены и поллютанты, могут вызывать повреждение эпителия, приводя

к повышенной экспрессии и высвобождению аларминов: ИЛ-33, ИЛ-25 и стромального

лимфопоэтина тимуса (TSLP), которые стимулируют ВЛК2 к продукции ИЛ-5 и ИЛ-13, а

также активируют пролиферацию Тh2, приводя в конечном итоге к развитию

эозинофильного воспаления в слизистой дыхательных путей. Значение эозинофильного

воспаления при БА сложно переоценить. Повышение числа эозинофилов в дыхательных

путях - характерный признак данного заболевания, а инфильтрация бронхиальной

стенки активированными эозинофилами опосредует повреждение эпителия дыхательных

путей у больных БА.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

По имеющимся оценкам, в 2019 г. общее число больных астмой составило 262 млн

человек, и было зарегистрировано 461 000 случаев смерти по причине БА [3]. По крайней

мере, 348 млн. пациентов во всем мире страдают БА [4]. В РФ, по данным недавно

проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди

взрослых составляет 6,9% [5], а среди детей и подростков - около 10% [6]. По данным

Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and

Prevention - CDC) на 2020 г. в США 25,25 млн. (7,8%) человек страдали БА: из них 4,2

млн. (5,8%) - дети, при этом 2,0% - пациенты в возрасте от 0 до 4 лет; 6,6% - дети от 5 до

14 лет; 9,1% - от 15 до 17 лет. Согласно данному отчету, показатель смертности от астмы

у детей составил 2,8 на 1 млн (204 пациента) [7]. Динамические данные по 2021 г.

отличаются незначительно: в 2021 г в США БА страдали 20,29 млн. взрослых (8%) и 4,68

млн. (6,5%): из них в возрасте от 0 до 4 лет - 1,9% детей, от 5 до 14 лет - 7,7%, и от 15 до

17 лет - 8,1%; показатель смертности от астмы среди детей составил

2,0

% (145

пациентов) [7]. В России на 2022 г. по данным Департамента мониторинга, анализа и

стратегического развития Минздрава России и ФГБУ «ЦНИИОЗ» Минздрава России с

диагнозом БА числилось 1,591 млн. больных (1,569 млн. на 2021 г.), из них подростков 15-

17 лет - 84 тыс. и детей от 0 до 14 лет - 229 тыс.[8,9].

Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную

терапию. Однако, существенная часть пациентов

(20-30%) имеет трудную для

достижения контроля над симптомами БА, что может быть обусловлено:

- присутствием триггеров (курением),

- наличием сопутствующего ожирения (что определяет метаболические особенности

ответа на фармакотерапию),

- фенотипом (например, эозинофильная БА),

- выраженным ремоделированием дыхательных путей при среднетяжелой и тяжелой

БА (как следствие - фиксированной бронхиальной обструкцией),

- низкой приверженностью,

- неправильной техникой ингаляции.

У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной

медицинской помощью [4].

В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых

стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них

20-30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения, и около 4-7% - в

отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [10-13]. Около 5% всех пациентов

с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции

легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди пациентов с БА

достигает почти 7% [14].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы

заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации

болезней и проблем, связанных со здоровьем

Бронхиальная астма (J45):

J45.0 - Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1 - Неаллергическая бронхиальная астма

J45.8 - Смешанная бронхиальная астма

J45.9 - Бронхиальная астма неуточненная

Астматический статус (J46).

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний)

Классификация БА по фенотипам

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием

времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов

(выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА) предусматривает использование ряда

диагностических тестов и при подтверждении предполагаемого фенотипа - таргетную

терапию, и персонифицированные методы профилактики [15-17]

Аллергическая (атопическая) БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при

котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических

болезней (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или

родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных

путей и хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).

Атопическая БА является показанием для проведения АСИТ.

Неаллергическая БА (в том числе аспирин-чувствительная): встречается

преимущественно у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных

путей у пациентов с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным,

смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления ответ на

ИГКС у пациентов с неаллергической астмой может быть недостаточным.

БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма

дебютирует во взрослом возрасте. Эти пациенты чаще не имеют аллергии и, как правило,

являются относительно рефрактерными к терапии СГКС или им требуются более высокие

дозы ИГКС.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с

длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной

стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у пациентов с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют

выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

У индивидуума, страдающего астмой, может присутствовать несколько фенотипов

БА одновременно, более того, один фенотип может трансформироваться в другой.

Классификация БА по степени тяжести

Степень тяжести БА у пациентов, получающих лечение, оценивается

ретроспективно и определяется объемом терапии (проводимой в течение

предшествующих нескольких месяцев), необходимой для достижения контроля над

симптомами [18-21]

Легкая БА: хорошо контролируется на фоне терапии в объеме 1 или 2 ступени по

GINA (Global Strategy for Asthma Management and Prevention Innitiative of Asthma),

например, низкими дозами ИГКС+формотерол или ИГКС вместе КДБА по потребности,

либо низкими дозами ИГКС или АЛР в качестве базисной терапии с КДБА по

потребности.

Среднетяжелая БА: хорошо контролируется на фоне терапии 3 или 4 ступени по

GINA.

Тяжелая БА: БА, которая для достижения контроля требует терапии,

соответствующей

5 ступени по GINA, при этом, попытки снижения объема

контролирующей терапии неизменно приводят в потере контроля симптомов БА, или

астма остается неконтролируемой, несмотря на это лечение (средние или высокие дозы

ИГКС совместно с ДДБА и/или АЛР, и/или ДДАХ, и/или системными

глюкокортикостероидами (СГКС), и/или препаратами иммунобиологической терапии. Во

многих случаях тяжелая БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых

факторов, таких как неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению,

курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза.

Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может

меняться на протяжении месяцев и лет.

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести

проводится на основании клинической картины (Табл. 2).

Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести

Характерис

Интермитти-

Легкая

Персистирую-

Тяжелая

-тики

рующая БА

персистирую-

щая БА средней

персистирую-

щая БА

тяжести

щая БА

Дневные

Реже 1 раза в

Чаще

1 раза в

Ежедневные

симптомы

неделю

неделю, но реже 1

симптомы;

раза в день

Ежедневное

Ограничение

использование

физической

КДБА

активности

Ночные

Не чаще 2-х раз

Не чаще 2-х раз в

Ночные

Частые ночные

симптомы

в месяц

месяц

симптомы чаще

симптомы

1 раза в неделю

Обострения

Обострения могут

Обострения

Частые

короткие

снижать

могут приводить

обострения

физическую

к ограничению

активность

физической

нарушать сон

активности

нарушению сна

Функцио-

ОФВ1 или ПСВ

ОФВ1 или ПСВ ≥

ОФВ1 или ПСВ

нальные

≥ 80% от

80% от должного

60-80% от

≤60% от

показатели

должного

Разброс

Разброс ПСВ

Разброс ПСВ или

Разброс

ПСВ

Разброс ПСВ

ПСВ

или ОФВ1<20%

ОФВ1 20-30%

или ОФВ1>30%

Классификация БА по уровню контроля:

- контролируемая;

- частично контролируемая;

- неконтролируемая.

Уровень контроля БА определяется по частоте дневных и ночных приступов БА,

потребности в симптоматической терапии и ограничения в активности в результате БА.

Неконтролируемая БА может наблюдаться у пациентов с любой степенью тяжести в силу

различных причин: неадекватность базисной терапии (недостаточный объем

фармакологической нагрузки, неправильное выполнение техники ингаляций,

несоблюдение режима лечения), наличие сопутствующих заболеваний, течение и терапия

которых негативно сказываются на состоянии пациента, продолжающееся воздействие

триггерных факторов (аллергенов, табачного дыма) и др.

Контроль БА означает отсутствие клинических проявлений заболевания.

Критериями полного контроля являются:

•

Отсутствие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет -

чаще, чем 1 раз в неделю);

•

Отсутствие ночных пробуждений из-за БА;

•

Отсутствие потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х

раз в неделю* (для детей до 6 лет - чаще, чем 1 раз в неделю);

•

Отсутствие любого ограничения активности из-за БА (для детей до 6 лет -

бегает, играет меньше, чем другие дети; быстро устает от ходьбы/игры).

*За исключением использования бронходилататоров (препаратов для лечения

обструктивных заболеваний дыхательных путей) перед физической нагрузкой.

Для оценки контроля БА в клинической практике могут быть использованы:

Тест по контролю над астмой (ACT, Asthma control test) - инструмент для

оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше

12 лет

(Приложение Г1);

Тест по контролю над астмой у детей (c-ACT, Children asthma control test) -

инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет

(Приложение Г2);

Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5, Asthma control

questionnaire) - инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше

(Приложение Г3);

Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (TRACK, Test

for Respiratory and Asthma Control in Kids) - инструмент для оценки контроля

БА у детей до 5 лет (Приложение Г4).

Для анализа врачом совокупности наиболее значимых клинических критериев

контроля над БА с учетом факторов риска используются опросники, указанные в

Приложениях Г5, Г6 и Г7.

Классификация БА по стадиям заболевания

Понятие ремиссии БА, его интерпретация и применимость к конкретным

клиническим ситуациям, продолжает обсуждаться клиническим и научным сообществом.

Обострение БА представляет собой эпизоды нарастающей одышки, кашля,

свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, учащения приступов затруднения

дыхания и удушья, повышенной потребностью в использовании КДБА,

сопровождающиеся снижением ПСВ и ОФВ1, требующие изменений обычного режима

терапии. Выраженное снижение ПСВ и ОФВ1 являются надежными показателями тяжести

обострения. Однако, необходимо помнить, что у небольшого количества пациентов

значительное снижение функции легких в периоде обострения не сопровождается

изменением/появлением симптомов [22,23].

Обострение может развиваться как у пациентов с уже установленным диагнозом

БА, так и быть первым проявлением заболевания вне зависимости от его тяжести. Чаще

всего оно возникает при трудно контролируемой БА и может развиться в считанные

минуты/часы или в течение нескольких дней. Разрешение симптомов происходит, как

правило, в сроки 5-14 дней.

Классификация обострений БА по степени тяжести

Пациенты с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или

тяжелые обострения. У ряда пациентов с легкой БА наблюдаются тяжелые и угрожающие

жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной

функцией.

Степень тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и старше устанавливается по

клиническим критериям (Табл. 3). Для определения тяжести обострения достаточно

наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Таблица 3. Определение степени тяжести обострений БА у пациентов от 6 лет и

старше

Степень тяжести

Критерии

Легкое обострение БА или

➢

Усиление симптомов

обострение БА средней

➢

ПСВ



50-75% от лучшего или расчетного

степени тяжести

результата

➢

Повышение частоты использования препаратов

скорой помощи

≥

50% или дополнительное их

применение в форме небулайзер

➢

Ночные

пробуждения,

обусловленные

возникновением симптомов БА и требующие

применения препаратов скорой помощи

Тяжелое обострение БА

➢

ПСВ  33-50% от лучших значений

➢

Частота дыхания  25 мин

➢

Пульс  110 мин

➢

Невозможность произнести фразу на одном выдохе

Жизнеугрожающая астма

➢

ПСВ < 33% от лучших значений

➢

SрO2 < 92%

➢

PaO2 < 60 мм рт.ст.

➢

Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.)

➢

«Немое» легкое

➢

Цианоз

➢

Слабые дыхательные усилия

➢

Брадикардия

➢

Гипотензия

➢

Утомление

➢

Оглушение

➢

Кома

Астма, близкая к фатальной

➢

Гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) и/или

➢

Потребность

проведении

механической

вентиляции легких

Примечание. ПСВ - пиковая скорость выдоха, SрO2 - насыщение гемоглобина крови

кислородом, PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 -

парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

Для пациентов с БА в возрасте младше 5 лет используют следующие критерии для

оценки степени тяжести обострения (Табл. 4).

Таблица 4. Оценка тяжести обострения БА у детей в возрасте до 5 лет

Степень тяжести

Легкое/умеренное

Тяжелое ¹

обострения

Симптомы

Измененное сознание

Нет

Возбуждение, спутанность

сознания или сонливость

Сатурация (SpO2)²

>95%

<92%

Речь³

Предложениями

Словами

Пульс

<100 ударов в минуту

>180 ударов в минуту (0-3

года)

>150 ударов в минуту (4-5

лет)

ЧДД

≤40 в минуту

>40 в минуту

Центральный цианоз

Отсутствует

Чаще всего присутствует

Интенсивность хрипов

Вариабельна

Возможно наличие «немой»

грудной клетки

Примечание.¹ Каждый из этих симптомов указывает на наличие тяжелого обострения.

²Измерение сатурации проводится до приема КДБА и/или

кислородотерапии.

³Необходимо учитывать возраст и возможности ребенка

Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной

недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. Термин астматический статус

эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».

Формулировка диагноза

Примеры формулировки диагноза указаны в Приложении Б8.

При формулировке диагноза необходимо указывать степень дыхательной

недостаточности.

Дыхательная недостаточность (ДН) - неспособность системы дыхания обеспечить

нормальный газовый состав артериальной крови. По скорости развития различают острую

и хроническую ДН [24].

Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и

требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную

угрозу для жизни больного. При быстром развитии ДН не успевают включиться

компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения и кислотно-

щелочного состояния (КЩС) крови. Классификация ОДН по степени тяжести основана на

газометрических показателях (Табл. 5).

Таблица 5. Классификация острой дыхательной недостаточности по степени тяжести

Степень ДН

РаО2, мм рт.ст.

SpO2, %

Норма

≥80

≥95

60-79

90-94

40-59

75-89

III

<40

<75

Примечание. PaO2 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, SрO2 -

насыщение гемоглобина крови кислородом

Хроническая ДН (ХДН) развивается в течение месяцев или лет. Начало ХДН может

быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении

после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным

механизмам, среди которых полицитемия, повышение сердечного выброса, задержка

почками бикарбонатов (приводящая к коррекции респираторного ацидоза). ОДН может

развиваться и у пациентов с уже существующей ХДН - так называемая “ОДН на фоне

ХДН”.

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний

или состояний)

БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей,

основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, а

основным клиническим проявлением - частично или полностью обратимая (спонтанно

или в результате лечения) обструкция вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека

слизистой оболочки бронхов, сопровождающиеся характерной аускультативной картиной

в виде удлинения выдоха и сухих высокотональных хрипов над всей поверхностью

грудной клетки, обычно дистанционных, т.е. слышимых на расстоянии. Определение

параметров функции внешнего дыхания во время приступа (обострения) выявляет

обструктивный тип нарушения дыхания. Характерна динамичность этих нарушений в

зависимости от лечения (облегчение затруднения дыхания, уменьшение вплоть до

полного исчезновения сухих хрипов при аускультации, прироста показателей ФВД и ПСВ

после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов) или без

него.

Характерными симптомами БА являются приступы затруднения дыхания, удушья,

свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство заложенности в

груди и кашель. Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются

ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные

вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды,

контакт с неспецифическими ирритантами [4]. Течение БА вариабельно по времени от

длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией (под действием

проводимого лечения или без него) до обострений с нарастающей одышкой, частотой

приступов удушья, повышением потребности в симптоматической терапии и признаками

дыхательной недостаточности.

К обострению БА могут привести различные триггеры, индуцирующие воспаление

дыхательных путей или провоцирующие острый бронхоспазм. Данные триггеры могут

существенно различаться у разных пациентов. К основным триггерам относятся инфекции

респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего - риновирусы), аллергены,

аэрополлютанты, физическая нагрузка, метеорологические факторы, прием некоторых

лекарственных препаратов (бета-блокаторы, у пациентов с «аспириновой БА»

(современная терминология

- индуцированное ацетилсалициловой кислотой и

нестероидными противовоспалительным препаратами (НПВП) респираторное

заболевание) - прием НПВП, эмоциональные реакции и др. Другими факторами, которые

способны привести к обострению БА, являются обострение риносинусита,

гастроэзофагеальный рефлюкс, беременность, и недостаточная терапия.

К факторам риска развития обострений относятся [4]:

- симптомы неконтролируемой БА;

- ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;

- чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА);

- низкий ОФВ1, особенно <60 % от должного;

- значительные психологические или социально-экономические проблемы;

- внешние воздействия: курение, воздействие аллергена;

- сопутствующие

заболевания:

риносинусит,

гастроэзофагеальная

рефлюксная болезнь (ГЭРБ), подтвержденная пищевая аллергия, ожирение;

- эозинофилия мокроты или крови;

- беременность;

- наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев.

Типичными клиническими симптомами БА у детей являются свистящие хрипы,

кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или при пробуждении. При

развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный

кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.

У детей младше пяти лет (особенно в возрасте от 0 до 2-х лет) могут отмечаться

рецидивирующие эпизоды бронхиальной обструкции, проявляющиеся симптомами

свистящего дыхания/свистящих хрипов (от англ. «wheezing»

- виззинг), которые

сопровождаются кашлем, одышкой. Данные симптомы - довольно распространенное

явление при острых респираторных инфекциях (ОРИ), поэтому не являются абсолютно

патогномоничными в отношении диагноза БА для детей этой возрастной группы.

Подтвердить ограничение воздушного потока или провести пробу с бронходилататором у

детей раннего возраста зачастую невозможно, что также затрудняет постановку диагноза.

Такие эпизоды бронхиальной обструкции - фенотип свистящего дыхания («wheezing»), -

могут быть классифицированы на основании симптоматики (клинической картины) и

временного фактора [21].

С учетом особенностей симптоматики выделены:

- периодические эпизоды свистящего дыхания, ассоциированные с ОРИ, когда в

остальное время симптомы полностью отсутствуют;

- мультитриггерные эпизоды свистящего дыхания, когда помимо симптомов на

фоне ОРИ свистящее дыхание может возникать во сне, при физической нагрузке, смехе,

плаче и пр.

На основании временного фактора выделяют:

- преходящие эпизоды свистящего дыхания, начало и исчезновение которого

относится к возрасту до 3-х лет;

- персистирующие эпизоды свистящего дыхания: симптомы впервые возникают в

возрасте до 3 лет и сохраняются после 6-летнего возраста;

- с поздним началом: свистящие хрипы возникают после 3-х летнего возраста.

Течение БА у подростков характеризуется:

- возможно частыми и длительными ремиссиями, во многом обусловленными

возрастными особенностями (у лиц мужского пола в возрасте 14-20 лет наблюдается

снижение синтеза специфических IgE, повышение продукции тестостерона,

стимулирующего функцию симпатоадреналовой системы, снижение гиперреактивности

бронхов) [25-28], при этом часто после ремиссии заболевания в подростковом возрасте, у

взрослых течение заболевания ухудшается [27];

- особенности психоэмоционального статуса, нежелание постоянно применять

препараты, недооценка тяжести болезни, курение (активное и пассивное, в т.ч.

электронных сигарет) являются факторами, предрасполагающими к неконтролируемому

течению БА [25,28].

Особенности течения БА у пожилых заключается в трудности диагностики

(снижение восприятия одышки, снижение чувствительности инспираторных, главным

образом, диафрагмальных проприорецепторов к изменениям объема легких,

хеморецепторов к гипоксии), наличия сопутствующих заболеваний (течение и терапия

которых негативно сказываются на состоянии пациента), трудности исследования и

интерпретации функции легких, низкая приверженность к терапии, трудности при

выполнении техники ингаляции (нарушение координации - важно для ДАИ, низкий

инспираторный поток

- важно для ДПИ), необходимость тщательного выбора

лекарственного средства с учетом возможных взаимодействий с препаратами

сопутствующей терапии, оценкой потенциальных нежелательных явлений; частые

обострения, высокий риск смерти [29].

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или

состояний), медицинские показания и противопоказания к применению

методов диагностики

Диагноз бронхиальной астмы устанавливается на основании анализа жалоб и

анамнеза пациента, характера клинических симптомов, данных физикального

обследования, функциональных методов обследования, результатов специфического

аллергологического обследования, исключения других заболеваний, эффекта пробной

терапии [21].

При диагностике бронхиальной астмы у детей следует учитывать клинические

симптомы (наличие рецидивирующего бронхообструктивного синдрома, связанного как с

респираторными вирусными инфекциями, так и с другими триггерами), данные

физикального обследования, наличие факторов риска развития бронхиальной астмы

(отягощенный семейный анамнез, наличие других аллергических заболеваний у пациента,

например, атопический дерматит, аллергический ринит) при исключении других

возможных причин бронхиальной обструкции [21].

Критерии, которые следует учитывать для установления диагноза/состояния¹:

•

наличие характерных жалоб: приступы затруднения дыхания, удушья,

свистящие хрипы, одышка (преимущественно экспираторная), чувство

заложенности в груди и/или приступообразный кашель (у пациента имеется

хотя бы одна из этих жалоб, особенно это касается взрослых);

•

повторяющиеся эпизоды обратимой бронхиальной обструкции:

✓ подтвержденные врачом сухие высокотональные (свистящие) хрипы

при аускультации, меняющие характер вплоть до полного

исчезновения

после

применения

бронхолитических

противовоспалительных средств;

✓ снижение ПСВ и/или ОФВ1 (ретроспективно или в серии

исследований) и положительный тест на обратимость бронхиальной

обструкции (прирост ОФВ1 более 12% и 200 мл после применения

бронхолитического средства);

•

наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения

жалоб после контакта с предполагаемым причинно-значимым аллергеном;

наличия других аллергических заболеваний (атопический дерматит;

аллергический ринит, пищевая аллергия); наличие отягощенного семейного

аллергологического анамнеза; наличие положительных результатов

аллергологического обследования (для атопической бронхиальной астмы);

•

наличие анамнестических данных, указывающих на связь возникновения

жалоб при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, вдыхании

резких запахов, табачного дыма;

•

эозинофилия периферической крови и/или мокроты, необъяснимые иными

причинами;

•

положительная динамика (улучшение состояния, улучшение показателей

ПСВ и ОФВ1) на фоне пробной терапии низкодозными ИГКС в сочетании с

КДБА или формотеролом по требованию и (возможно) ухудшение

состояния на фоне ее отмены.

^- наличие всех критериев

- не обязательно для установления диагноза

«Бронхиальная астма»

Комментарии: согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций

необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии с

шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности

рекомендаций (УУР), что для многих рекомендаций будет иметь низкий уровень по

причине отсутствия посвященных им клинических исследований. Невзирая на это, они

являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза,

определения фенотипа БА и выбора тактики лечения.

Диагностика астмы у детей раннего возраста представляет определенные

трудности ввиду сложности сбора анамнеза, возможно неправильной интерпретацией

звуков, издаваемых ребенком при дыхании (свистящее дыхание/свистящие хрипы должны

быть подтверждены специалистом), вариабельности бронхообструкции (в

межприступный период при аускультации хрипы могут не выслушиваться),

невозможностью проведения исследования функции внешнего дыхания (иногда дети

даже старше 5 лет не способны адекватно выполнить команды при проведении

исследования). При опросе родителей детей младше 5 лет для выявления клинических

симптомов, позволяющих заподозрить наличие БА, следует уточнять наличие проявлений

как на фоне ОРИ, так и между эпизодами респираторных инфекций, а также

наследственную отягощенность и данные аллергоанамнеза. При сборе анамнеза следует

выявить весь спектр проявлений за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на

те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель [30].

Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА,

см. Приложения Б2, Б3, Б4 и Б5.

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на БА, так и при

установленном диагнозе проводить сбор анамнеза и жалоб при болезнях

верхних и нижних дыхательных путей с целью подтверждения диагноза,

определения степени тяжести и выявления факторов, которые могут

повлиять на выбор тактики лечения [4].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: характерными являются приступы затруднения дыхания, удушья,

свистящее дыхание, одышка, кашель, ощущение заложенности в грудной клетке. Наличие

всех симптомов не обязательно. Важнейшим фактором диагностики является

тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения,

продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических заболеваний

(атопический дерматит, аллергически ринит, пищевая аллергия) у пациента и его

кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков

болезни и ее обострений с учетом основных клинических признаков, повышающих

вероятность наличия БА у пациента.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие типичного

симптомокомплекса: повторяющиеся приступы кашля, свистящее дыхание,

затрудненное дыхание или чувство стеснения в груди, вызванные различными триггерами

(такими как респираторная инфекция, табачный дым, контакт с животными или

пыльцой и т.д.; физической нагрузкой, стрессом) и проявляющиеся в основном ночью или

ранним утром. Важным клиническим маркером БА является исчезновение симптомов

спонтанно или после применения лекарственной терапии.

У детей старше 5 лет наличие свистящего дыхания, одышка, кашель, затруднение

дыхания являются ключевыми симптомами БА. Повторные свистящие хрипы, в

особенности подтвержденные врачом во время аускультации и отраженные в

медицинской документации, являются наиболее значимым маркером [31]. Однако, не

следует устанавливать диагноз БА, опираясь только лишь на наличие вышеуказанных

симптомов у ребенка [31]. Наличие симптомов уточняют как на фоне ОРИ, так и вне ее.

Предположить диагноз БА у детей младше 5 лет могут помочь вопросы, суммированные

в Приложении Г8.

Для детей младшего возраста с БА, в том числе плохо контролируемой в

отсутствии диагноза и терапии, физическая активность является очень важным

провоцирующим фактором появления симптомов, при воздействии которого ребенок

начинает ограничивать себя в повседневной деятельности (движение, игры), становится

раздражительным, быстро утомляется.

Для детей младше 5 лет диагноз БА наиболее вероятен при наличии клинических

признаков, указанных в Приложении Б3, а также если в течение 2-3-х месячного курса

низкодозной терапии ИГКС в сочетании с КДБА по требованию наступает клиническое

улучшение, а при отмене терапии - ухудшение состояния. При этом должны быть

исключены альтернативные заболевания [21].

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам, как при подозрении на БА, так и при

установленном диагнозе проводить физикальное обследование, включающее

оценку общего состояния, визуальное исследование верхних дыхательных

путей, визуальный осмотр общетерапевтический и аускультацию

общетерапевтическую с целью определения

клинико-динамических

особенностей заболевания, выявления признаков сопутствующей патологии и

создания ориентиров в определении тяжести состояния [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае тяжелого обострения при физикальном осмотре можно

выявить признаки дыхательной недостаточности: шумное дыхание с дистантными

свистящими хрипами, вынужденное положение (ортопноэ), тахипноэ, диффузный

цианоз, в акте дыхания участвуют дополнительные группы мышц. Аускультативно

дыхание может быть ослабленным вплоть до «немого легкого» (вследствие

генерализованного бронхоспазма и закупорки просвета мелких бронхов вязким секретом),

выслушиваются сухие высокотональные (свистящие) хрипы, которые у ряда пациентов

могут выслушиваться только при форсированном выдохе. Однако, такие изменения со

стороны дыхательной системы могут отсутствовать (в межприступный период, при

адекватном контроле над симптомами астмы). При осмотре также можно выявить

характерные признаки аллергического ринита или полипоза носа (затруднение носового

дыхания; приоткрытый рот).

Следует помнить, что одышка, выявленная при осмотре, может быть

обусловлена не только астмой, но и обструкцией на уровне верхних дыхательных путей,

хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, преимущественно у взрослых), а у

детей - возникать при респираторной инфекции, трахеомаляции или при аспирации

инородного тела. Крепитация и влажные хрипы не характерны для БА, но не исключены

при наличии БА и сопутствующей иной патологии нижних дыхательных путей (острый

бронхит, острая пневмония и др.).

• Рекомендуется пациентам при тяжелом обострении БА и признаках острой

дыхательной недостаточности (SpO2 менее 90%) осмотр врача-анестезиолога-

реаниматолога не позднее 30 минут от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется всем пациентам при первичном обращении исходно, через 2-4

недели после назначения терапии и каждые

3 мес при диспансерном

наблюдении оценить уровень контроля над симптомами астмы с помощью

специализированных опросников (Приложение Г1-Г4) с целью определения

степени тяжести, а в динамике - с целью оценки эффективности назначенной

ранее терапии и целесообразности ее изменения [4].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: современные подходы к ведению пациентов с БА требуют

обязательной оценки уровня контроля над симптомами, риска развития обострений (в

том числе тяжелых), необратимой бронхиальной обструкции и побочных эффектов от

лекарственных препаратов, с целью определения эффективности терапии и выявления

потребности в ее коррекции [6,19,21,32,33].

Использование валидированных опросников (Приложения Г1-Г4) дает

возможность врачу установить на приеме уровень контроля над БА у пациентов

различных возрастных групп:

- Тест по контролю над астмой (ACT, Asthma control test) - инструмент для

оценки контроля БА у взрослых пациентов и подростков старше

12 лет

(Приложение Г1) [34];

- Тест по контролю над астмой у детей (c-ACT, Children asthma control test) -

инструмент для оценки контроля БА у детей в возрасте от 4-х до 11 лет с

отдельными разделами вопросов для ребенка и родителей/опекунов (Приложение

Г2) [35];

- Опросник по контролю симптомов астмы (ACQ-5, Asthma control

questionnaire) - инструмент для оценки контроля БА у пациентов от 6 лет и старше

(Приложение Г3) [21,36-38];

- Опросник по шкале симптомов БА у детей в возрасте до 5 лет (TRACK, Test

for Respiratory and Asthma Control in Kids) - инструмент для оценки контроля

БА у детей до 5 лет (Приложение Г4) [21,39,40].

Комментарии: У пациентов, получающих в соответствии со ступенчатой

терапией комбинацию низкой дозы будесонид+формотерол** по потребности, при

оценке уровня контроля следует учитывать частоту применения лекарственного

препарата и принимать ее во внимание при рассмотрении вопроса о необходимости

коррекции дозы ИГКС [21], даже если риск обострения БА значительно ниже, чем при

использовании КДБА для снятия симптомов [41,42].

При выявлении недостаточного/отсутствия контроля над симптомами астмы

необходимо проверить приверженность пациента к терапии (соблюдает ли он режим и

дозы ранее назначенного лечения), правильность техники использования ингалятора,

наличие факторов риска (например, продолжающееся воздействие причинно-значимого

аллергена, табачного дыма, применение бета-адреноблокаторов и других препаратов,

которые могут оказывать влияние на контроль БА).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение исследования общего (клинического) анализа

крови развернутого пациентам при установке диагноза БА, в период тяжелого

обострения БА, перед проведением аллерген-специфической иммунотерапии,

перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии и в

продолжении проведения таргетной терапии с целью выявления возможного

повышения уровня эозинофилов или выявления маркеров инфекционного

воспаления с целью дифференциальной диагностики с другой патологией или

выявления осложнений для определения тактики терапии, или с целью

исключения противопоказаний для проведения аллерген-специфической

иммунотерапии, или для выбора препарата таргетной терапии и контроля

безопасности проводимого лечения [21,43-48].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Повышение уровня эозинофилов возможно в период обострения

БА. Вместе с тем эозинофилия периферической крови может иметь другие причины

(паразитарные инвазии, грибковая инфекция и др.), а уровень эозинофилов до 450 кл/мкл

является вариантом нормы. Нормальный уровень эозинофилов периферической крови не

является доказательством отсутствия БА. Необходимо также учитывать, что на

данный параметр влияет прием некоторых медикаментов (прием антигистаминных

средств системного действия, антагонистов лейкотриеновых рецепторов и

глюкокортикоидов (системного действия), терапия анти-ИЛ5 и анти-ИЛ5R

моноклональными антителами может приводить к снижению уровня эозинофилии

периферической крови). Повышение уровня маркеров бактериального воспаления

(лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) является поводом для поиска очага

инфекционного воспаления (инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, пневмония и

др.). Низкий уровень гемоглобина может свидетельствовать о железодефицитной

анемии, одним из симптомов которой, также как и для БА, является одышка.

Повышение уровня гемоглобина может наблюдаться при ХДН, носит компенсаторный

характер на фоне хронической гипоксемии, ассоциировано с вторичным эритроцитозом

и гипервязкостью, которые могут нарушать микроциркуляцию и ухудшать течение

заболевания.

Частота исследования в динамике определяется индивидуально.

Эозинофилы периферической крови в настоящее время используют также в

качестве биомаркера при определении фенотипа БА (косвенный показатель

эозинофильного воспаления дыхательных путей), индикатора ответа на терапию ИГКС,

СГКС и ГИБП. Характерными биомаркерами эозинофильного эндотипа тяжелой

бронхиальной астмы (ТБА) на сегодняшний день принято считать: количество

эозинофилов в периферической крови ≥ 150 кл/мкл и/или количество эозинофилов в

мокроте ≥ 3%, и/или уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (FeNO) ≥ 20 ppb [49].

При этом необходимо учитывать, что применение системных ГКС и анти-ИЛ5 и,

особенно, анти-ИЛ5R приводит к резкому и продолжительному снижению количества

эозинофилов. В данном случае подтверждение эозинофильного типа воспаления

проводится ретроспективно, при наличии анамнестических данных до применения этих

классов препаратов. В свою очередь, крайне высокий уровень эозинофилии (более 1500

кл/мкл) требует исключения иных причин (наличия эозинофильного гранулематоза с

полиангиитом (ЭГПА), гиперэозинофильного синдрома, и др. вариантов онкопатологии,

аллергического бронхолегочного аспергилеза (АБЛА) и др.).

В свою очередь, применение анти-ИЛ4Р моноклональных антител (дупилумаб**)

может приводить к росту количества эозинофилов периферической крови, в

большинстве случаев клинически незначимому. Однако, с учетом хоть и очень редких, но

описанных случаев стремительного роста количества эозинофилов до крайне высоких

значений (выше 5000 кл/мкл), в процессе терапии дупилумабом** необходимо регулярно

мониторировать уровень эозинофилов периферической крови с оценкой клинических

исходов.

Необходимо учитывать возрастные особенности, так, если у взрослых пациентов

с БА периферическая эозинофилия и эозинофилия дыхательных путей коррелируют

между собой, то у детей, в особенности дошкольного возраста, согласно проведенному

исследованию [48] при абсолютном значении эозинофилов менее 100 кл/мл может

отмечаться выраженное воспаление дыхательных путей, в то же время эозинофилия

может диагностироваться у некоторых здоровых детей [47]. Также, для детской

популяции в числе причин эозинофилии периферической крови чаще, чем у взрослых,

выявляются различные паразитарные инфекции (аскаридоз, анизакидоз, токсокароз,

стронгиллоидоз и др. (с учетом эндемичности региона проживания и пищевых привычек),

для диагностики которых возможно выполнение молекулярно-биологического

исследования фекалий на соответствующего возбудителя, определение ДНК

соответствующего возбудителя в фекалиях методом ПЦР, а также выявление антител

классов IgE, IgM, IgG к данным возбудителям.

• Рекомендуется проведение цитологического исследования мокроты

пациентам с гиперпродукцией мокроты или в период тяжелого обострения БА

и перед назначением генно-инженерной иммунобиологической терапии с

целью выявления эозинофилии мокроты, или выявления маркеров

инфекционного воспаления, или обнаружения мицелия грибов с целью

определения фенотипа БА, дифференциальной диагностики с другой

патологией нижних дыхательных путей [50-54].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: эозинофилия мокроты

≥3% является одним из биомаркеров

эозинофильного воспаления (см. комментарий выше), характерного наряду с другими

признаками для эозинофильного фенотипа БА [50-54]. Вместе с тем эозинофилия

мокроты может иметь другие причины (ЭГПА, АБЛА, микозы). У пациентов,

получающих ИГКС в качестве базисной терапии, сохраняющаяся высокая эозинофилия

мокроты

(50-70% и более) свидетельствует о недостаточном эффекте ИГКС

(возможно в результате неправильного использования устройства для ингаляции или

низкого комплаенса), а также является неблагоприятным фактором, увеличивающим

риск последующих обострений [55].

• Рекомендуется исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови

пациентам при установке диагноза БА, перед назначением генно-инженерной

иммунобиологической терапии с целью определения фенотипа заболевания, а

также для определения показаний (в случае необходимости) к терапии

омализумабом**, определения его терапевтической дозы и выбора режима

терапии [56,57].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Нормальный или повышенный уровень общего IgE в сыворотке

крови не является доказательством отсутствия или наличия аллергического заболевания,

в том числе аллергического (атопического) фенотипа БА. Нормальный уровень общего

IgE может сочетаться с повышенным уровнем специфических IgE к причинно-значимым

аллергенам, в то же время повышенный уровень общего IgE может наблюдаться в

отсутствии сенсибилизации и атопии (иными причинами повышенного уровня общего IgE

могут быть паразитарная инвазия, грибковая инфекция, онкопатология, гипер-IgE

синдром и др.).

Эффект омализумаба** реализуется при максимальном связывании свободного

IgE. Расчет дозы омализумаба и определение режима терапии осуществляют

индивидуально, при наличии показаний, в зависимости от массы тела и исходного (до

первого введения омализумаба**) уровня общего IgE [56,57].

• Рекомендуется исследование уровня антител к антигенам растительного,

животного и химического происхождения (определение уровня аллерген-

специфических IgE антител) пациентам при первичной диагностике БА, в

процессе динамического наблюдения и при наличии противопоказаний или

иных причин, препятствующих проведению кожного тестирования,

сомнительных результатах кожного тестирования, расхождении данных,

полученных при сборе анамнеза, с результатами кожного тестирования с

целью подтверждения аллергического фенотипа БА, выявления причинно-

значимых аллергенов с целью выработки рекомендаций по образу жизни,

питанию и определения целесообразности проведения аллерген-

специфической иммунотерапии [47,58-61].

Уровень убедительности рекомендаций -А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Определение уровня аллерген-специфических IgЕ антител в

сыворотке особенно важно при неубедительных результатах кожных проб либо при

невозможности их постановки (например, в период обострения аллергического

заболевания или наличии иных противопоказаний), отсутствии необходимых

диагностических аллергенов. Отчет по тесту выглядит как количественный результат

и считается позитивным при значении ≥ 0.70 kU/l.

При динамическом наблюдении в течение года возможно повторное проведение

исследования при подозрении на появление новой клинически значимой сенсибилизации.

Интерпретация полученных результатов аллергообследования проводится в

сопоставлении с данными анамнеза и клинической картиной, так как сенсибилизация

может быть клинически значимой или латентной.

Наличие сенсибилизации к аллергенам у ребенка с эпизодами бронхиальной

обструкции является надежным прогностическими признаком развития БА в дальнейшем

[62].

Сенсибилизация к аэроаллергенам наблюдается у большинства детей c БА в

возрасте старше

3-х лет. Однако нормальные показатели специфических IgE к

распространенным аэроаллергенам не исключают диагноза БА [47].

• Рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови

(парциального напряжения кислорода - PaO2; парциального напряжения

углекислого газа

- PaCO2; pH и уровень бикарбонатов (HCO3-) в

артериальной крови в период тяжелого обострения БА, сопровождающегося

развитием тяжелой дыхательной недостаточности для оценки рисков исходов,

объективного

понимания

целесообразности

оксигенотерапии

или

искусственной вентиляции легких [24,63].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: требуется динамическое исследование данных показателей для

контроля состояния и оценки эффективности проводимой терапии.

• Рекомендуется исследование уровня иммуноглобулинов A, M, G в крови

пациентам с БА, часто страдающим повторными бактериальными

инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (гнойные риносинуситы,

отиты, бронхиты, пневмонии) для выявления нарушений со стороны

гуморального звена иммунитета [64-66].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Иммунодефициты (как первичные, что наиболее характерно для

детской популяции, так и вторичные) с преимущественным нарушением синтеза

антител проявляются рецидивирующими инфекциями органов дыхания с повышенной

чувствительностью к инкапсулированным бактериям, торпидностью к стандартным

схемам антибиотикотерапии, в конечном итоге приводящим к структурным изменениям

легочной ткани (бронхоэктазы, пневмосклероз, пневмофиброз). Раннее выявление

нарушений синтеза антител при соответствующей клинической картине и других

диагностических критериях может свидетельствовать о наличии первичного или

вторичного иммунодефицита с преимущественной недостаточностью синтеза

антител, оценить целесообразность проведения заместительной терапии препаратами

иммуноглобулина человека нормального с целью снижения рисков повторных инфекций и

нежелательных исходов [64-66]. Кратность исследования определяется индивидуально.

• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови пациентам с тяжелым

обострением БА, особенно у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом,

перед

назначением

кортикостероидов

системного

действия

(глюкокортикоидов) и в дальнейшем в ходе лечения для оценки исходного

уровня и мониторинга с целью снижения риска нежелательных явлений от

проводимой терапии.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Кортикостероиды системного действия (глюкокортикоиды)

имеют широкий перечень побочных реакций, в том числе повышение уровня глюкозы.

Пациентам с сопутствующим сахарным диабетом и факторами риска его развития

(нарушение толерантности к углеводам) очень важно контролировать уровень глюкозы

крови во время лечения глюкокортикоидами

[67,68]. Возможно, это потребует

дополнительного назначения сахароснижающих препаратов или увеличения дозировок

ранее назначенных. Кратность выполнения определяется индивидуально.

В различных клинических ситуациях с целью проведения дифференциальной

диагностики БА с другой патологией, или в случае неконтролируемого течения тяжелой

БА (при сохранении высокого комплаенса) для выявления сопутствующих заболеваний,

утяжеляющих течение основного, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения

дополнительных исследований (по показаниям, с учетом жалоб и клинической картины):

исследование уровня свободного трийодтиронина (Т3), свободного тироксина (Т4),

тиреотропного гормона (ТТГ), кортизола, С-реактивного белка, антинейтрофильных

цитоплазматических антител, определения концентрации Д-димера в крови,

микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и

факультативно-анаэробные микроорганизмы, мицельные и дрожжевые грибы. Перечень

исследований может быть дополнен в зависимости от клинической ситуации.

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение спирометрии (исследование неспровоцированных

дыхательных объемов и потоков) всем пациентам старше 5 лет при установке

диагноза БА, при первичном обращении, через 2-4 недели после назначения

терапии и каждые 6-12 мес при диспансерном наблюдении перед назначением

генно-инженерной иммунобиологической терапии и в продолжении

проведения таргетной терапии

- для оценки степени выраженности

бронхиальной обструкции, в динамике - с целью оценки эффективности

назначенной ранее терапии и целесообразности ее изменения; а также перед

проведением аллерген-специфической иммунотерапии с целью исключения

противопоказаний для проведения аллерген-специфической иммунотерапии

[21,69-79].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Основные показатели спирометрии, оцениваемые в клинической

практике при диагностике БА: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1),

жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ),

соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслара) или ОФВ1/ЖЕЛ (индекс Тиффно),

являющиеся диагностическими при бронхиальной обструкции

[21,69-79]. Сужение

дыхательных путей приводит к падению скорости воздушного потока из-за возросшего

бронхиального сопротивления, что функционально проявляется уменьшением скоростных

параметров форсированного выдоха. Из всех показателей наиболее важным является

ОФВ1, поскольку его измерение стандартизовано наилучшим образом, и он в меньшей

степени, нежели другие характеристики форсированного выдоха, зависит от

приложенного усилия.

Так, физиологическим определением обструкции воздушного потока является

уменьшение отношения объема форсированного выдоха за

1 секунду (ОФВ1) к

форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), что приводит к снижению

отношений ОФВ1/ЖЕЛ (ОФВ1/ФЖЕЛ) менее 70%. По уроню отклонения ОФВ1 от

должных величин оценивают степени тяжести обструктивных нарушений. В качестве

фиксированного значения для нижней границы нормальных значений ФЖЕЛ и ОФВ1

практика использования 80 % от должных величин (д.в.) приемлема у детей [79]. Однако

в таком случае возможны существенные ошибки при интерпретации функции легких у

взрослых, поскольку ОФВ1 также зависит от величины ЖЕЛ. При этом снижение ОФВ1

более 80% от д.в. с одновременным снижением ИТ (менее 70%) с большей долей

вероятности будет свидетельствовать об обструктивных нарушениях [72-74,76].

Поскольку у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких

ФЖЕЛ может быть существенно меньше ЖЕЛ, для диагностики обструктивных

нарушений предпочтительнее использовать отношение ОФВ1/ЖЕЛ, измеренной при

спокойном дыхании. У взрослого дорового человека это соотношение составляет 75-85

%. У детей ОФВ1/ФЖЕЛ в норме около 90% (за счет высокой скорости воздушных

потоков). В связи с трудностями воспроизведения форсированного выдоха, показатель

ОФВ1/ФЖЕЛ не является столь надежным критерием бронхиальной обструкции у детей

в сравнении со взрослыми [80].

Дети младше 5 лет, как правило, не способны выполнять воспроизводимые

маневры с форсированным выдохом, поэтому функциональное исследование легких (в том

числе проведение бронходилятационного теста) для данной возрастной группы

пациентов не имеет большого диагностического значения.

К интерпретации результатов функционального исследования должны

применяться принципы клинического принятия решения, где вероятность болезни после

проведения исследования оценивается с учетом вероятности болезни до исследования,

его качества, вероятности ложноположительной и ложноотрицательной

интерпретации, и, наконец, непосредственно результатов исследования и должных

значений. Так, у пациента с БА в межприступный период, после применения

бронхолитических средств, либо в результате достижения контроля БА за счет

адекватно подобранной терапии показатели ФВД могут быть в пределах нормы. Таким

образом, нормальные показатели спирометрии не исключают диагноз БА.

Повторные исследования функции легких наиболее информативны, чем единичное

исследование. Показатели легочной функции при БА у одного и того же пациента могут

варьировать

- от нормальных до выраженных обструктивных. Чем хуже

контролируется БА, тем больше выражена вариабельность легочной функции [81].

Обратимость бронхиальной обструкции можно зафиксировать при устойчивом

улучшении показателей легочной функции на фоне нескольких дней/недель терапии ИГКС

или другими противовоспалительнымии препаратами [76].

Критерии подтверждения обструкции и ее вариабельности при диагностике

бронхиальной астмы см. Приложение Б2.

Одним из противопоказаний для проведения АСИТ является снижение ОФВ1 менее

70% от д.в., следовательно, спирометрия в обязательном порядке должна выполняться

перед проведением АСИТ и в процессе лечения (при клиническом ухудшении для

мониторинга состояния) [82].

• Рекомендуется проведение бронходилятационного теста

- спирометрии с

фармакологической пробой (исследование дыхательных объемов с

применением лекарственных средств) всем пациентам старше 5 лет при

установке (подтверждении) диагноза БА, включая пациентов с нормальными

показателями исходной спирометрии

- для установления обратимости

бронхиальной обструкции; при дальнейшем наблюдении пациентов с

установленным диагнозом БА - для определения потенциального эффекта

бронхолитической терапии и мониторирования динамики легочной функции

[21,47,72,73,75-79,83,84].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Бронходилятационный тест считается положительным в случае

прироста ОФВ1 не менее 12% и не менее 200 мл от исходного значения.

Для достижения максимально возможной БД рекомендуется использование КДБА,

например, сальбутамола** в виде ДАИ для взрослых в максимальной разовой дозе 400 мкг

(4 ингаляции по 100 мкг с интервалом 30 с, для детей доза может быть уменьшена до

200 мкг), с соблюдением всех правил ингаляционной техники ДАИ, предпочтительнее

(обязательно для детей) с помощью спейсера. Повторная спирометрия проводится через

15 мин. При использовании в качестве бронходилятатора антихолинепргического

средства - ипратропия бромид** - максимальная разовая доза для взрослых составляет

80 мкг

(4 дозы по

20 мкг), или комбинации ипратропия бромид+формотерол**.

Повторная спирометрия в данном случае выполняется через 30 мин. При использовании

небулайзеров необходимо помнить, что для разных типов небулайзеров могут

потребоваться разные дозы бронходилататоров и время доставки. Для струйных

небулайзеров 5 мг сальбутамола** в ингаляционном растворе номинально эквивалентны

ингаляции 400 мкг с помощью ДАИ, а 1 мг ипратропия бромида в ингаляционном

растворе номинально эквивалентен ингаляции 80 мкг с помощью ДАИ [21,47,72,73,75-

79,83,84].

У пациентов с исходными нормальными показателями ОФВ1 (более 80% от д.в.)

прирост по абсолютным значениям на 200 мл и более, но не достигающим 12% в

относительном измерении (но хотя бы более 10%) при соответствии анамнезу и

клинической картине может быть расценен как положительный (прирост после

применения бронходилятатора в пределах естественной вариабельности ОФВ1 и ФЖЕЛ

- 150 мл и 8% - не может расцениваться как положительный тест; чем выше разница с

исходными показателями, тем более достоверным считается наличие вариабельной

обструкции, характерной для астмы).

Отрицательный бронходилятационный тест не исключает диагноз БА, может

наблюдаться как при тяжелом обострении, так и у пациентов с длительной стойкой

ремиссией (при исходных максимальных показателях ОФВ1 ≥100% от д.в.), либо в

результате длительного лечения ИГКС [79,81].

Возможные критерии вариабельности обструкции при диагностике бронхиальной

астмы см. Приложениие Б2.

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения бронхоконстрикторного

теста с физической нагрузкой (исследование дыхательных объемов при

провокации физической нагрузкой) пациентам старше 12 лет с подозрением

на БА при нормальных исходных показателях спирометрии и отрицательном

бронходилятационном тесте - для выявления (исключения) бронхоспазма,

вызванного физической нагрузкой [21,85-87]

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой считается

положительным в случае снижения ОФВ1 не менее 10% (для взрослых) и 12% (для детей)

от исходного значения [85-88]. Тест более специфичный для диагностики бронхиальной

астмы, но менее чувствительный, чем тест с метахлоином. Отрицательный

бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой не исключает диагноз БА.

• Возможно проведение бронхоконстрикторного теста

- спирометрии с

фармакологической пробой (исследование дыхательных объемов с

применением лекарственных средств) пациентам старше 18 лет с подозрением

на БА при нормальных исходных показателях спирометрии, отрицательном

бронходилятационном тесте и отрицательном бронхоконстрикторном тесте с

физической нагрузкой - для выявления бронхиальной гиперреактивности

[21,85,86,88-90].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Обычно выявление бронхиальной гиперреактивности основано на

измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию вещества (в том числе в

повышающихся концентрациях), вызывающего бронхоконстрикцию (например,

4,5%

раствора натрия хлорида, раствор маннитола или метахолина - с учетом доступности).

Тест считается положительным в случае снижения ОФВ1 на 20% и более от исходного

значения

[85,86,90,91].

Провокационные

тесты

проводятся

условиях

специализированного стационара. #Маннитол в данной ситуации будет использоваться

вне инструкции. Метахолин - не зарегистрирован на территории России как препарат

для проведения провокационного ингаляционного теста. Бронхоконстрикторные тесты

обладают ограниченной специфичностью при постановке диагноза БА так как

гиперреактивность дыхательных путей может встречаться у пациентов с

аллергическим ринитом, муковисцидозом, бронхолегочной дисплазией и ХОБЛ [85,92-96].

Отрицательный бронхоконстрикторный тест не исключает диагноз БА.

• Рекомендуется

проведение

пикфлоуметрии

(исследование

неспровоцированных дыхательных объемов и потоков с использованием

пикфлоуметра) пациентам старше 5 лет при невозможности проведения

спирометрии при установке диагноза БА

- для подтверждения

вариабельности скорости воздушного потока, при диспансерном наблюдении

- для оценки контроля и выявления рисков обострения [47,71,77-79].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: вариабельность воздушного потока определяется при наличии

разницы между средними суточными показателями пиковой скорости выдоха (ПСВ) при

двукратном (утром и вечером) измерении на ≥20%. Многими исследователями была

выявлена корреляция между значениями утреннего ПСВ и ОФВ1, полученного при

спирометрии. Пикфлоуметрия не может заменить спирометрию, но неоценима для

ежедневного мониторинга функции легких в домашних условиях при длительном

наблюдении и лечении БА. Увеличение среднесуточных колебаний ПСВ на ≥30% или

снижение индивидуального лучшего показателя на ≥20% свидетельствует об ухудшении

контроля БА и повышенном риске обострения [97,98].

В некоторых работах описывается проведение импульсной осциллометрии или

бронхофонографии пациентам младше 5 лет с подозрением на БА с целью выявления

бронхиальной обструкции [99-102].

• Рекомендуется рассмотреть возможность определения уровня оксида азота в

выдыхаемом воздухе (FeNO) пациентам старше 5 лет при установке диагноза

и определения фенотипа БА - для выявления признаков эозинофильного

воспаления дыхательных путей, при дальнейшем наблюдении с

установленным диагнозом - для оценки эффективности ИГКС, контроля БА и

выявления рисков обострения [47,79,103-105].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Уровень оксида азота выдыхаемого воздуха (FeNO) ≥20-25 ppb,

наряду с эозинофилией мокроты и эозинофилией периферической крови, является

характерным биомаркером активного эозинофильного воспаления. Повышенный уровень

FeNO ассоциирован с хорошим и быстрым ответом на ИГКС. У детей дошкольного

возраста с рецидивирующими эпизодами кашля и свистящего дыхания повышенный

уровень FeNO, зафиксированный в сроки более 4 недель после перенесенной ОРИ, может

быть рассмотрен как один из предикторов развития БА [106].

• Рекомендуется проведение пульсоксиметрии всем пациентам с БА при

обострении для выявления степени дыхательной недостаточности [24,107].

Уровень убедительности рекомендаций -C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение рентгенографии легких или компьютерной

томографии органов грудной полости пациентам при установке диагноза БА

или с ранее установленным диагнозом БА при наличии симптомов и/или

маркеров инфекционного воспаления, нехарактерной для астмы

аускультативной картины, тяжелым торпидным к традиционной терапии

течении БА с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на

течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики с

другой патологией нижних дыхательных путей [108,109].

Уровень убедительности рекомендаций -C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется рассмотреть проведение бронхоскопии пациентам с тяжелым

торпидным к традиционной терапии течением БА с целью выявления

сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение БА, или с целью

дифференциальной диагностики с другой патологией нижних дыхательных

путей.

Уровень убедительности рекомендаций -C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проведение эзофагогастроскопии пациентам с установленным

ранее диагнозом БА при наличии жалоб и симптомов гастро-эзофагального

рефлюкса с целью выявления сопутствующих заболеваний, влияющих на

течение и выбор терапии БА, или с целью дифференциальной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций -C (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется регистрация с расшифровкой, описанием и интерпретацией

данных электрокардиограммы пациентам при установке диагноза БА и с

ранее установленным диагнозом при обострении БА с целью выявления

сопутствующих заболеваний, влияющих на течение и выбор терапии БА, и

проведения дифференциальной диагностики с кардиопатологией.

Уровень убедительности рекомендаций -C (уровень достоверности доказательств - 5)

2.5 Иные диагностические исследования

Проведение аллергообследования необходимо для подтверждения аллергической

природы бронхиальной астмы, выявления причинно-значимых аллергенов с целью

выработки рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности

проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Аллергологическое обследование

может проводиться методом кожного тестирования с небактериальными аллергенами

(кожные тесты с аллергенами) и/или определения уровня специфических IgE в сыворотке

крови (см. главу 2.3). Выбор метода аллергологического обследования определяется

доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием

противопоказаний к проведению кожного тестирования.

• Рекомендуется проводить кожные тесты с аллергенами (накожные

исследования реакции на аллергены) пациентам старше 5 лет при отсутствии

противопоказаний к тестированию при первичной диагностике БА и в

процессе динамического наблюдения с целью подтверждения аллергического

фенотипа БА, выявления причинно-значимых аллергенов с целью выработки

рекомендаций по образу жизни, питанию и определения целесообразности

проведения аллерген-специфической иммунотерапии [58,110-112].

Уровень убедительности рекомендаций -А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Кожные пробы проводят в условиях аллергологического кабинета

специально обученная медицинская сестра или врач-аллерголог-иммунолог. Наиболее

часто применяют prick-тесты (тесты уколом) или скарификационные тесты.

Результаты тестирования с аллергенами соотносят с результатами отрицательного и

положительного тест-контроля. Результаты кожных проб очень важны для

диагностики атопических заболеваний, однако они не являются абсолютными, имеют

противопоказания [58]. На достоверность результатов могут влиять ранний детский

(до 5 лет) или, наоборот, преклонный (старше 60 лет) возраст пациента, прием

глюкокортикоидов (системного действия), антигистаминных средств системного

действия, психотропных препаратов (снижают кожную чувствительность),

дермографизм (ложноположительный результат), непродолжительный период после

острой аллергической реакции (ложноотрицательный результат) и др. При

динамическом наблюдении в течение года возможно повторное проведение исследования

при подозрении на появление новой клинически значимой сенсибилизации.

2.5.1 Диагностика профессиональной БА

Диагностическое тестирование профессиональной БА рекомендуется проводить с

учетом основных ее фенотипов (Приложение Б7): аллергическая астма (от воздействия

высоко- или низкомолекулярных сенситизаторов) и/или ирритативная - неаллергическая

астма (от воздействия веществ токсического и раздражающего действия) [113,114].

Диагностику профессиональной астмы рекомендуется проводить в 3 основных

этапа:

1 этап - верификация диагноза БА;

2 этап - установление причинно-следственной связи между развитием симптомов

БА и условиями труда;

3 этап - выявление специфического агента или комплекса факторов развития

профессоинальной БА.

«Золотым стандартом» диагностики ПБА являются:

- анкетный скрининг;

иммунологические тесты in vivo и in vitro с предполагаемыми

производственными агентами;

- мониторинг ПСВ (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и

потоков с использованием пикфлоуметра) в условиях экспозиции и элиминации факторов

производственной среды: не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х

рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной

период [113-117]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности

доказательств - 3)

- специфический бронхопровокационный тест (Исследование дыхательных

объемов с применением лекарственных препаратов) с модификацией экспозиции

производственных агентов, рекомендуется проводить только в специализированных

центрах с использованием экспозиционных камер при отсутствии возможности

подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами

[113]. Уровень

убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств

2).

Исследование с бронхоконстриктором может быть рассмотрено как альтернатива

теста специфической бронхопровокации. Исследование проводят в первые часы после

рабочей смены и в первый день после продолжительного перерыва в работе. Результаты

теста, как правило, коррелируют с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения

БА на рабочем месте. Отсутствие бронхиальной гиперреактивности не позволяет

исключить диагноз профессиональной БА. Для уточнения наличия бронхиальной

гипервосприимчивости к профессиональным факторам, показано повторное проведение

теста в периоды элиминации агентов (после 7-14 дневного перерыва в работе) [113-117].

2.5.2 Подтверждение диагноза БА у лиц, подлежащих призыву на военную

службу

Обследование и освидетельствование пациентов при первоначальной постановке

на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), поступлении на военную

службу по контракту и в военно-учебные заведения, а также у военнослужащих,

проходящих военную службу по призыву или по контракту на предмет выявления

ограничений к прохождению военной службы регламентировано Постановлением

Правительства РФ от

04.07.2013 N

565 (ред. от

23.11.2023) "Об утверждении

Положения о военно-врачебной экспертизе" и, относительно БА, согласно Табл. 6.

Таблица 6. Категории годности к военной службе у пациентов, страдающих БА

Статья

Наименование

болезней,

степень

Категория годности к военной

расписания

нарушения функции

службе

болезней

I графа

II графа

III графа

Бронхиальная астма:

а) тяжелой степени

б) средней степени тяжести

Б (В - ИНД)

в) легкой степени, а также при

отсутствии симптомов в течение 5 лет и

более при сохраняющейся измененной

реактивности бронхов

Примечания: I графа - граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную

службу, и др., II графа - военнослужащие, не имеющие воинского звания офицера, проходящие или

прошедшие военную службу по призыву и др., III графа - граждане, проходящие или прошедшие военную

службу по контракту, офицеры запаса (подробнее данные категории см. Положение о военно-врачебной

службе). Категории годности к военной службе: Б - годен к военной службе с незначительными

ограничениями; В - ограниченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не

годен к военной службе.

Основополагающим является сбор и анализ медицинской документации, сбор

жалоб и анамнеза, проведение спирометрии (исследование неспровоцированных

дыхательных объемов и потоков), бронходилятационного теста, и, при необходимости,

бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой. Следует учитывать

физиологические особенности течения БА и частую спонтанную ремиссию в

пубертатном периоде, ассоциированную с нормальным показателями при исследовании

функции внешнего дыхания. Нормальные исходные показатели ФВД, отрицательные

бронхолитические и бронхоконстрикторные тесты при наличии медицинской

документации о ранее установленном диагнозе БА не являются основанием для снятия

диагноза БА.

Освидетельствование при впервые выявленных признаках БА проводится только

после обследования в стационарных условиях. При наличии БА, подтвержденной

медицинскими документами о лечении в стационарных условиях и обращениях за

медицинской помощью, заключение о категории годности к военной службе граждан,

освидетельствуемых по графам I, II, III расписания болезней (за исключением

военнослужащих, проходящих военную службу по призыву), может быть вынесено без

обследования в стационарных условиях. При отсутствии документального

подтверждения анамнеза заболевания верифицирующими тестами диагноза

бронхиальной астмы при стойкой ремиссии являются фармакологические и (или)

физические бронхопровокационные тесты.

2.6 Дифференциальная диагностика БА

Дифференциальную диагностику БА у детей младше

5 лет рекомендовано

проводить со следующими заболеваниями: рецидивирующие респираторные инфекции,

гастроэзофагальный рефлюкс, коклюш, аспирация инородного тела, персистирующий

бактериальный бронхит, врожденные структурные аномалии (например,

трахеомаляция, врожденная бронхогенная киста), туберкулез, кистозный фиброз,

врожденные пороки сердца, первичная цилиарная дискинезия, сосудистое кольцо,

бронхолегочная дисплазия, первичный иммунодефицит, ларингеальная дисфункция. У

детей старше 6 лет, кроме вышеуказанных, также с индуцированной ларингеальной

обструкцией, гипервентиляцией, дисфункциональным дыханием, дефицитом альфа1-

антитрипсина, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА). У лиц старше 18

лет, кроме вышеуказанных: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),

гиперэозинофильный синдром, аллергический бронхолегочный аспергилез (АБЛА),

тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, интерстициальные

заболевания легких, центральная обструкция дыхательных путей, кашель, связанный с

приемом лекарств (например, ингибиторов АПФ). Типичные проявления некоторых

патологических процессов, с которыми следует проводить дифференциальную

диагностику предоставлены в Приложении Б9 и Б10.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии,

диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к

применению методов лечения

Основной целью современной терапии БА является достижение и поддержание

контроля над симптомами БА в течение длительного времени и минимизация рисков

будущих обострений БА, фиксированной обструкции и нежелательных побочных

эффектов от проводимой терапии.

3.1 Медикаментозная терапия

3.1.1 Лечение стабильной астмы

При лечении БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, корректируя

объем терапии в зависимости от уровня контроля и наличия факторов риска обострений

БА (Рис. 1-3, Табл. 7-8).

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить

альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются

одинаковыми по эффективности (Рис. 1-3). Первоначальный выбор ступени терапии

зависит от выраженности клинических проявлений БА и наличия факторов риска

обострений заболевания (Табл 7-8).

Предлагается на выбор две схемы выбора препаратов для контролирующей

(базисной) и симптоматической (для купирования симптомов) терапии. Первая схема

является предпочтительной (Рис.1-3)

Увеличение объема терапии (шаг вверх согласно ступенчатому подходу к лечению)

следует проводить, если БА остается неконтролируемой, несмотря на хорошую

приверженность к лечению и правильную технику использования ингалятора. Прежде

чем пересмотреть объем лечения необходимо убедиться, что пациент выполняет все

рекомендации, не допускает ошибок при использовании устройства доставки

лекарственного средства, симптомы пациента вызваны именно БА, отсутствует

воздействие причинно-значимого аллергена и фактор мультиморбидности.

Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного

контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального

объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания

контроля. При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой

скоростью, рекомендуется принять во внимание тяжесть БА, побочные эффекты

лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный

эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ИГКС должно быть медленным в

связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно

снижение дозы каждые три месяца, примерно на 25-50%.

К факторам риска обострений после уменьшения объема терапии относят

наличие обострений в анамнезе и/или госпитализаций по поводу обострения БА в течение

предыдущих

12 месяцев, низкий исходный уровень ОФВ1

[118-124]. Бронхиальная

гиперреактивность и эозинофилия в мокроте так же являются предикторами

возможной потери контроля над БА при снижении дозы поддерживающего лечения

[125].

План действий по уменьшению объема терапии - снижению ступени лечения, у

взрослых и подростков с хорошо контролируемой астмой представлен в Приложении

Б16.

Рис. 2 Ступенчатая терапия БА для детей от 6 до 11 лет

Примечание: ИГКС - ингаляционные глкюкортикостероиды, КДБА - коротко действующие β2-агонисты, ДДБА - длительно действующие β2-агонисты

ДДАХ

- длительно действующие антихолинергические средства, АЛТР

- антагонисты лейкотриеновых рецепторов; ИГКС

- ингаляционные

глюкокортикостероиды - (код по АТХ R01AD), сГКС - системные глюкокортикостероиды, СИТ - аллерген-специфическая иммунотерапия, КДП - клещ домашней

пыли. Очень низкие дозы: БУД-ФОРМ 100/6 мкг

† Низкие дозы: БУД-ФОРМ 200/6 мкг (отмеренные дозы).

*В настоящее время у детей 6-11 лет препарат Симбикорт® не зарегистрирован для комбинированной терапии в режиме одного ингалятора терапии легкой

бронхиальной астмы и для купирования симптомов

Таблица 7. Стартовая терапия БА (взрослые и дети старше 12 лет)

Клинические проявления

Предпочтительная

Альтернативная

стартовая

БА

стартовая терапия

терапия

Нечастые симптомы астмы,

Низкие дозы

Низкие дозы ИГКС каждый раз при

например, реже двух раз в

ИГКС+формотерол

применении КДБА

месяц и

по потребности

(комбинированный препарат или

отсутствие факторов риска

использование двух ингаляторов

обострений,

поочередно)

включая отсутствие

обострений в течение

предыдущих 12 мес

Симптомы БА или

Низкие дозы

Низкие дозы ИГКС ежедневно +

потребность в

ИГКС+формотерол

по потребности КДБА.

лекарственном препарате

по потребности

Уточнить у пациента

для облегчения симптомов

приверженность к ежедневному

два раза в месяц или чаще

применению ИГКС

Симптомы БА несколько

Базисная терапия

Низкие дозы ИГКС/ДДБА

дней в неделю (например, 4-

низкими дозами

(базисная терапия)

5 дней в неделю);

ИГКС+формотерола

+ по потребности КДБА или

или пробуждение из-за

+ ИГКС+формотерол

ИГКС+КДБА

астмы один раз в

по потребности

неделю или чаще, в

Или

особенности при наличии

Средние дозы ИГКС

факторов риска

+ по потребности КДБА или

ИГКС+КДБА

Дебют тяжелой

Базисная терапия

Средние или высокие дозы

неконтролируемой БА или

средними дозами

ИГКС+ДДБА (базисная терапия)

наличие тяжелого

ИГКС+формотерола

+ по потребности КДБА или

обострения заболевания

+ ИГКС+формотерол

ИГКС+КДБА

по потребности

или

Средние или высокие дозы

При необходимости -

ИГКС+ДДБА+ДДАХ (базисная

короткий курс

терапия)

пероральных

+ по потребности КДБА или

Кортикостероидов

ИГКС+КДБА

Или

Высокие дозы ИГКС

+ по потребности КДБА

Таблица 8. Стартовая терапия БА (дети от 6 до 11 лет)

Клинические проявления БА

Стартовая терапия

Нечастые симптомы астмы, например,

Низкие дозы ИГКС каждый раз при применении

реже двух раз в месяц и

КДБА (использование двух ингаляторов

отсутствие

факторов

риска

поочередно)

обострений

или

Базисная терапия низкими дозами ИГКС

КДБА по потребности

Симптомы БА или потребность в

Базисная терапия низкими дозами ИГКС

применении препарата для облегчения

КДБА по потребности

симптомов два раза в месяц или чаще,

или

но не ежедневно

Ежедневно АЛТР

или низкие дозы ИГКС каждый раз при

применении КДБА (использование двух

ингаляторов поочередно)

Симптомы БА несколько дней в

Низкие дозы ИГКС+ДДБА

+ КДБА по

неделю (например,

4-5 дней в

потребности

неделю);

или

или пробуждение из-за астмы один раз

средние дозы ИГКС + КДБА по потребности

в неделю или чаще, в особенности при

или

наличии факторов риска

базисная терапия очень низкими дозами*

ИГКС+формотерол плюс #ИГКС+формотерол

по потребности²

Дебют тяжелой неконтролируемой БА

Базисная

терапия

средними

дозами

или наличие тяжелого обострения

ИГКС+ДДБА и + КДБА по потребности

заболевания

Или базисная терапия низкими дозами¹

ИГКС+формотерол плюс #ИГКС+формотерол

по потребности²

Возможно рассмотреть короткий курс СГКС

¹Таблицы с низкими, средними и высокими дозами ИГКС для детей, подростков и

взрослых в Приложении А3.2, А3.3.

² В РФ режим единого ингалятора одобрен для детей с 12 лет

Детям младше 5 лет рекомендуется в качестве стартовой терапии выбрать

низкие дозы ИГКС (Приложение А3.4) в сочетании с препаратами по требованию (КДБА)

для облегчения симптомов БА

[21]. Низкие дозы ИГКС обеспечивают хороший

клинический эффект у большинства детей, в то время как высокие - связаны с

повышенным риском развития местных и системных побочных эффектов.

•

Рекомендуется

рассмотреть

назначение

комбинированного

бронходилатирующего средства (селективного бета2-адреномиметика и

глюкокортикостероида местного) будесонид

+ формотерол** (R03AK07)

пациентам с легкой БА старше 12 лет или беклометазон + формотерол**

(R03AK08) или сальбутамол + беклометазон (R03AK13) пациентам старше 18

лет в режиме применения по потребности для снятия симптомов и приступов

удушья

целью

реализации

быстрого

бронхолитического

противовоспалительного действия [21,126-130].

Уровень убедительности рекомендаций -А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Данный режим терапии является предпочтительным для

пациентов с легкой БА старше 12 лет (или старше 18 лет с учетом возрастных

ограничений по определенным комбинациям) на 1-2 ступенях терапии. Назначение низких

доз ИГКС в качестве противовоспалительной терапии вместе с препаратом,

облегчающим симптомы (формотерол или КДБА) значимо снижает риск тяжелых

обострений заболевания в сравнении с монотерапией КДБА по потребности [126,130].

Помимо применения для снятия симптомов возможно предупредительное применение

перед физической нагрузкой или планируемым контактом с причинно-значимыми

аллергенами.

Будесонид

+ формотерол** (код АТХ: R03AК07) в дозированном

порошковом ингаляторе взрослым и подросткам от 12 лет 160/4,5 мкг по 1-2

инг по потребности (желательно не превышать 6 инг в сут, максимальная

доза по потребности 12 инг/сут). Следует обращать внимание, что не все

ингаляторы, зарегистрированные на территории РФ и содержащие данную

фиксированную комбинацию, имеют в инструкции указание на возможность

применения в режиме по потребности.

Беклометазон

+ формотерол** (код АТХ: R03AК08) в дозированном

аэрозольном ингаляторе взрослым (от 18 лет) 100/6 мкг по 1-2 инг по

потребности (максимальная доза по потребности 6 инг/сут).

Беклометазон

+ сальбутамол (код АТХ: R03AК13) в дозированном

аэрозольном ингаляторе взрослым (от 18 лет) 250/100 мкг по 1-2 инг по

потребности (максимальная доза по потребности 8 инг/сут).

•

Рекомендуется рассмотреть назначение селективного бета2-адреномиметика

(КДБА) совместно с низкими дозами глюкокортикостероида местного (ИГКС)

последовательно из двух отдельных ингаляторов пациентам с легкой БА от 6

до 11 лет и в качестве альтернативной терапии пациентам старше 12 лет по

потребности для снятия симптомов и приступов удушья с целью реализации

быстрого

бронхолитического

и противовоспалительного действия

[127,128,131].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: на 1-2 ступенях монотерапия КДБА в режиме по потребности при

легкой БА более не рекомендуется [21,132]. Чрезмерное использование КДБА является

небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА,

применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по

причине БА [21,127,128,132-136]. Для детей возможно использование ДАИ через спейсер

или применение препаратов через небулайзер.

В качестве бета2-адреномиметика селективного возможно, например:

Сальбутамол** (код АТХ: R03AС02) в дозированном аэрозольном

ингаляторе детям с

2 лет и взрослым

100-200 мкг по потребности

(максимальная доза 800 мкг/сут), в виде раствора для ингаляций с возраста

18 мес. по 2,5-5 мг на ингаляцию (максимальная суточная доза 20 мг);

Фенотерол (код АТХ: R03AС04) в дозированном аэрозольном ингаляторе

взрослым (от 18 лет) 100-200 мкг по 1-2 инг по потребности (максимальная

доза по потребности 8 инг/сут);

Левосальбутамол (код АТХ: R03AC) в дозированном аэрозольном

ингаляторе детям от

4 лет и взрослым

45-90 мкг по потребности

(максимальная доза 540 мкг/сут);

или комбинированный препарат: Ипратропия бромид + фенотерол** (код

АТХ: R03AL01) р-р для ингаляций 0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера

или ДАИ 20 мкг + 50 мкг со спейсером (согласно Инструкции).

II)

В качестве глюкокортикостероида местного возможно, например:

Флутиказон (код АТХ: R03BA05) в дозированном аэрозольном ингаляторе

детям от 6 лет 50-125 мкг и взрослым 125-250 мкг после ингаляции КДБА.

Будесонид** (код АТХ: R03BA02) в дозированном порошковом ингаляторе

детям от 6 лет и взрослым 100-200 мкг или в виде виде суспензии для

ингаляций детям от 6 мес (дозировки согласно Инструкции) и взрослым с

помощью небулайзера или р-ра для ингаляций детям с 16 лет и взрослым с

помощью небулайзера 250 мкг после ингаляции КДБА.

Беклометазон** (код АТХ: R03BA01) в дозированном аэрозольном

ингаляторе детям от 6 лет и взрослым 100-200 мкг после ингаляции КДБА.

Циклесонид (код АТХ: R03BA08) в дозированном порошковом ингаляторе

детям от 12 лет и взрослым 160 мкг после ингаляции КДБА.

•

Рекомендуется рассмотреть возможность назначения глюкокортикостероида

местного (ИГКС) в низкой дозе в ежедневном режиме с использованием бета-

2-адреномиметика селективного (КДБА) по потребности детям в возрасте от 6

до 11 лет с легкой БА (симптомы не чаще 2 раз в месяц) и наличием факторов

риска обострения в качестве альтернативного подхода к лечению [21,128,136-

142].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: следует учитывать вероятность низкой приверженности к

лечению у детей с легкой БА при данном подходе (невыполнение рекомендаций о

ежедневном применении ИГКС и, как следствие, риске использования КДБА без

одновременного применения с ИГКС). Ниже приведены препараты и приблизительные

дозы, которые могут быть рекомендованы к назначению на 2 ступени терапии.

Подробнее о выборе доз ИГКС см. Приложение А3.2, А3.3.

Например:

Флутиказон (код АТХ: R03BA05) в дозированном аэрозольном ингаляторе

детям от 4 лет 50 мкг * 1-2 р в день.

Будесонид** (код АТХ: R03BA02) в дозированном порошковом ингаляторе

детям от 6 лет 100 мкг * 1-2 р в день.

Будесонид** (код АТХ: R03BA02) в виде суспензии для ингаляций

дозированной с помощью небулайзера детям от 6 мес (дозировки согласно

Инструкции) или р-ра для ингаляций детям от 16 лет 250 мкг* 1-2 р в день

Беклометазон** (код АТХ: R03BA01) в дозированном аэрозольном

ингаляторе детям от 4 до 12 лет 100 мкг * 1-2 р в день.

•

Рекомендуется назначение селективного бета-2-адреномиметика (КДБА, код

АТХ R03AC) или в сочетании с м-холиноблокатором (код АТХ R03AL) детям

младше 5 лет с установленным диагнозом БА легкой степени тяжести

(симптомы не чаще 2 раз в месяц) по потребности в случае нечастых эпизодов

свистящего дыхания, в том числе на фоне респираторных инфекций, если в

промежутках между эпизодами жалобы отсутствуют или носят единичный

характер [21,44,77,78].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: на

1 ступени терапии следует придерживаься стратегии

назначения КДБА с ИГКС для исключения избыточного применения КДБА и

неконтролируемого течения астмы.

Потребность в КДБА для облегчения симптомов более двух раз в неделю в течение 1

месяца указывает на необходимость пересмотра лечения и переходу к назначению низких

доз ИГКС в качестве ежедневной противовоспалительной базисной терапии.

Для детей данной возрастной категории при выборе средства доставки следует

руководствоваться доступностью, предпочтением родителей и возможностями

пациента (в том числе для КДБА - спейсер либо небулайзер с маской или мундштуком).

Не рекомендовано детям младше 5 лет для купирования симптомов назначение

адренергических средств системного действия (код по АТХ R03C) вследствие их

отложенного действия и высокой частоты побочных эффектов по сравнению с

ингаляционными КДБА.

Например, могут применяться:

Сальбутамол** (код АТХ: R03AС02) в виде раствора для ингаляций с

возраста 18 мес. по 2,5-5 мг на ингаляцию (максимальная суточная доза 20

мг); в дозированном аэрозольном ингаляторе детям с 2 лет и взрослым, в

среднем, 100 мкг по потребности (максимальная доза 800 мкг/сут);

Левосальбутамол (код АТХ: R03AC) в дозированном аэрозольном

ингаляторе детям от

4 лет и взрослым

45-90 мкг по потребности

(максимальная доза 540 мкг/сут);

или комбинированный препарат: Ипратропия бромид + фенотерол** (код

АТХ: R03AL01) р-р для ингаляций

0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью

небулайзера или ДАИ 20 мкг + 50 мкг со спейсером (согласно Инструкции).

•

Рекомендуется

рассмотреть

назначение

комбинированного

бронходилатирующего средства (бета2-адреномиметика селективного и

глюкокортикостероида местного) будесонид

+ формотерол** (R03AK07)

пациентам с легкой БА и наличием факторов риска обострения или средне-

тяжелой БА старше 12 лет или беклометазон + формотерол** (R03AK08)

пациентам старше 18 лет для регулярной терапии астмы и применения по

потребности для снятия симптомов и приступов удушья в режиме единого

ингалятора [21,127,131,143-150].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: на

3 ступени терапии указанный режим терапии позволит

избежать типичного для пациентов с легкой астмой отказа от ИГКС, сохранив

минимальный объем противовоспалительной терапии в период появления симптомов. У

взрослых и подростков комбинация ИГКС+формотерол в качестве комбинированной

терапии в режиме единого ингалятора - как поддерживающей, так и облегчающей

симптомы - более эффективна для снижения частоты обострений, по сравнению с теми

же дозами ИГКС+ДДБА или более высокими дозами ИГКС базисной терапии [150].

Наилучший эффект при переходе на комбинированную терапию наблюдается у

пациентов с тяжелыми обострениями в анамнезе [147]

Будесонид

+ формотерол** (код АТХ: R03AК07) в дозированном

порошковом ингаляторе взрослым и подросткам от 12 лет 160/4,5 мкг по 1-2

инг * 2 р в день на регулярной основе и по 1-2 инг по потребности

(желательно не превышать 6 инг в сут, максимальная доза по потребности

12 инг/сут). Следует обращать внимание, что не все ингаляторы,

зарегистрированные на территории РФ и содержащие данную

фиксированную комбинацию, имеют в инструкции указание на возможность

применения в режиме по потребности и, соответственно, в режиме единого

ингалятора.

Беклометазон

+ формотерол** (код АТХ: R03AК08) в дозированном

аэрозольном ингаляторе взрослым (от 18 лет) 100/6 мкг по 1-2 инг * 2 р в

день на регулярной основе и по 1-2 инг по потребности (максимальная доза

по потребности 6 инг/сут).

Беклометазон

+ сальбутамол (код АТХ: R03AК08) в дозированном

аэрозольном ингаляторе взрослым (от 18 лет) 250/100 мкг по 2 инг * 2 р в

день на регулярной основе и по 1-2 инг по потребности (максимальная доза

по потребности 8 инг/сут).

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения глюкокортикостероида

местного (ИГКС) в низкой дозе в ежедневном режиме или антагониста

лейкотриеновых рецепторов (АЛР) с использованием бета-2-адреномиметика

селективного (КДБА) по необходимости для купирования приступов астмы

всем пациентам с легкой БА и наличием факторов риска обострения в

качестве альтернативного подхода к лечению [137,140,142,151-159].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Подробнее о выборе доз ИГКС с учетом возраста см. Приложение

А3.2, А3.3., А3.4. Лечение низкими дозами ИГКС является предпочтительным, особенно

для детей младше 5 лет и должно продолжаться не менее 3-х месяцев [153,158,159]. Для

детей данной возрастной категории при выборе средства доставки следует

руководствоваться доступностью, предпочтением родителей и возможностями

пациента (спейсер либо небулайзер с маской или мундштуком).

Альтернативным вариантом терапии является ежедневный прием анагонистов

лейкотриеновых рецепторов. За счет специфического связывания с цистеинил-

лейкотриеновыми рецепторами АЛР (монтелукаст) подавляют воспаление слизистой

носа и бронхов, спровоцированное аллергеном и неспецифическими триггерами, обладают

выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, эффективны

как в подавлении симптомов, так и с целью профилактики симптомов БА и

аллергического ринита; АЛР уступают по эффективности ИГКС. Могут применяться

как в качестве монотерапии, так и в комплексной терапии БА. Однако, при отсутствии

эффекта, прежде чем перейти на третью ступень лечения, рекомендуется рассмотреть

назначение низких доз ИГКС [160].

Монтелукаст (код АТХ: R03DC03) детям в возрасте от 2 до 6 лет по 4 мг (1

жевательная таблетка) 1р в сутки; детям в возрасте от 6 до 15 лет по 5 мг (1

жевательная таблетка) 1р в сутки; взрослым и детям старше 15 лет по 10 мг

1 р в сутки.

•

Рекомендуется

рассмотреть

назначение

комбинированного

бронходилатирующего средства (бета2-адреномиметика селективного и

глюкокортикостероида местного, код АТХ R03AK) на регулярной основе

пациентам старше 6 лет со средне-тяжелой БА с использованием бета-2-

адреномиметика селективного (КДБА) по потребности для купирования

приступов астмы (если им уже не назначен формотерол+ИГКС в режиме

единого ингалятора) или рассмотреть возможность удвоения доз ИГКС на

регулярной основе (в качестве альтернативного варианта) с использованием

бета-2-адреномиметика селективного (КДБА) по потребности для

купирования приступов астмы [41,120,161-166].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: На третьей ступени терапии БА у взрослых и детей с 6 лет

возможно рассмотреть увеличение дозы ИГКС до средней (альтернативный вариант

терапии)

[167], однако, это менее эффективно, чем добавление ДДБА

[164,166].

Комбинация низких доз ИГКС с АЛР или добавление низких доз теофиллина

(альтернативный вариант терапии) с длительным высвобождением являются менее

эффективными [161,168].

Подробнее о выборе средних доз ИГКС с учетом возраста см. Приложение А3.2,

А3.3, А3.4.

Важно предупредить пациента о том, что количество ингаляций КДБА по

необходимости не должно превышать 6 инг/сут.

Кроме ранее упомянутых комбинаций ИГКС+ДДБА, которые могут быть

рекомендованы в режиме единого ингалятора (Будесонид + формотерол**

код АТХ: R03AК07; Беклометазон + формотерол**, код АТХ: R03AК08 и

Беклометазон + сальбутамол, код АТХ: R03AК08), в данной группе можно

рассмотреть назначение:

Будесонид

+ формотерол** (код АТХ: R03AК07) в дозированном

аэрозольном ингаляторе детям от 6 лет и взрослым 80/4,5 мкг по 2 инг * 1-2

в день, подросткам с 12 лет и взрослым возможно 160/4,5 мкг по 2 инг * 1-2

р в день на регулярной основе

Салметерол

+ флутиказон** (код АТХ: R03AК06) в дозированном

аэрозольном ингаляторе детям от 4 до 12 лет 25/50 мкг * 2 р в день,

взрослым и подросткам от 12 лет 50/100 мкг или 50/250 мкг * 2 р в день на

регулярной основе или в дозированном порошковом ингаляторе взрослым и

подросткам от 12 лет 50/100 мкг или 50/250 мкг * 2 р в день на регулярной

основе

Вилантерол + флутиказона фуроат** (код АТХ: R03AК10) в дозированном

порошковом ингаляторе взрослым и подросткам от 12 лет 22/92 мкг * 1 р в

день на регулярной основе.

Также, возможные к назначению комбинации ИГКС+ДДБА как

мометазон+формотерол (код АТХ: R03AК09) и мометазон+индакатерол (код

АТХ: R03AК14), в настоящее время временно недоступны на территории РФ.

•

Рекомендуется рассмотреть возможность удвоения доз ИГКС на регулярной

основе пациентам младше 5 лет со средне-тяжелой БА с использованием

селективного

бета-2-адреномиметика

(КДБА)

по

потребности

[44,77,160,169,170].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Подробнее о выборе средних доз ИГКС с учетом возраста см.

Приложение А3.2, А3.3, А3.4. Прежде чем приступать к более активному лечению -

перейти на 3 ступень терапии, необходимо убедиться, что симптомы вызваны БА, а не

сопутствующим или альтернативным заболеванием. В качестве альтернативного

варианта терапии возможно рассмотреть добавление к низким дозам ИГКС АЛР.

Использование ИГКС+ДДБА у детей младше 4 лет на третьей ступени терапии

не рекомендовано, так как их безопасность и эффективность мало изучены в данной

возрастной группе, а данное назначение будет вне инструкции. В одном исследовании не

было выявлено статистически значимых различий в эффективности ИГКС+ДДБА и

монотерапии ИГКС у пациентов младше 4 лет [171].

• Рекомендуется рассмотреть возможность назначения фиксированной тройной

комбинации ИГКС+ДДБА+ДДАХ (бета2-адреномиметика селективного и

глюкокортикостероида местного, код АТХ R03AL) пациентам старше 18 лет с

неконтролируемой БА несмотря на терапию средними и высокими дозами

ИГКС в комбинации с ДДБА и наличием одного и более обострений за

последний год (в качестве предпочтительной терапии) [172-181]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: У взрослых пациентов с недостаточным контролем над БА на

фоне средних доз ИГКС+ДДБА, назначение фиксированной тройной комбинации

ИГКС+ДДБА+ДДАХ улучшает функцию легких и снижает частоту обострений [172-

181]

Вилантерол + умеклидиния бромид + флутиказона фуроат** (код АТХ:

R03AL08) в дозированном порошковом ингаляторе взрослым 22/55/92 мкг

или 22/55/184 мкг по 1 инг * 1 р в день на регулярной основе.

Беклометазон + гликопиррония бромид + формотерол (код АТХ: R03AL09) в

дозированном аэрозольном ингаляторе взрослым 100/10/6 мкг по 2 инг * 2 р

в день на регулярной основе.

Гликопиррония бромид + индакатерол + мометазон (код АТХ: R03AL12) в

капсулах с порошком и устройством для ингаляций взрослым 50/150/80 мкг

или 50/150/160 мкг по 1 инг * 1 р в день на регулярной основе.

•

Рекомендуется рассмотреть возможность добавления антихолинергического

средства (ДДАХ) тиотропия бромида** к средним или высоким дозам ИГКС в

комбинации

ДДБА

(бета2-адреномиметика

селективного

глюкокортикостероида местного, код АТХ R03AL) пациентам старше 6 лет с

неконтролируемой БА, несмотря на терапию средними и высокими дозами

ИГКС в комбинации с ДДБА (в качестве предпочтительной терапии) [172,182-

186].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Несмотря на то, что тиотропия бромид** доступен в виде

разных ингаляционных устройств, данные по использованию препарата при БА получены

только для жидкостного ингалятора и не могут быть экстраполированы на тиотропия

бромид** в виде ДПИ. Для лечения БА из длительнодействующих антихолинергических

препаратов зарегистрирован только тиотропия бромид**.

Тиотропия бромид** (код АТХ: R03BB04) р-р для ингаляции в комплекте с

ингалятором детям от 6 лет и взрослым 2,5 мкг по 2 инг * 1р в день.

•

Рекомендуется рассмотреть возможность назначения высоких доз ИГКС в

комбинации

ДДБА

(бета2-адреномиметика

селективного

глюкокортикостероида местного, код АТХ R03AK) на регулярной основе

пациентам старше 12 лет при недостаточной эффективности средних доз

ИГКС в комбинации с ДДБА или добавление АЛР в качестве альтернативной

терапии [159,166,187-191].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: эффективность подобной тактики уступает добавлению к

терапии ДДАХ. Также возможно повышение кратности приема средней/высокой дозы

будесонида** до

4 раз в сутки

[192,193], однако может отмечаться низкая

приверженность к лечению.

• Рекомендуется у детей младше 5 лет при отсутствии контроля над БА на фоне

удвоенной дозы ИГКС провести контроль техники ингаляции,

приверженности к лечению, оценить вероятность воздействия факторов

окружающей среды, исключить альтернативный диагноз [6,21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Оптимальное лечение для детей данного возраста в настоящий

момент отсутствует. Если диагноз БА подтвержден, то возможно применение

следующих подходов: дальнейшее увеличение дозы ИГКС в течение нескольких недель до

установления контроля над БА с отслеживанием побочных эффектов; добавление АЛР;

назначение ИГКС+ДДБА (детям в возрасте ≥4 лет); периодическое добавление высоких

доз ИГКС к ежедневной дозе базисной терапии в начале ОРИ; добавление низкой дозы

СГКС в течение нескольких недель до установления контроля над симптомами БА с

отслеживанием побочных эффектов.

• Рекомендуется пациентам в возрасте от 6 лет и старше с тяжелой БА

рассмотреть возможность назначения генно-инженерных биологических

препаратов (ГИБП) из фармакологической группы R03DX «Прочие средства

системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных

путей» или D11AH «Препараты для лечения дерматита, кроме

кортикостероидов» с учетом фенотипа БА в качестве дополнения к базисной

терапии с целью достижения контроля над симптомами заболевания,

снижения

риска

обострений

потребности

системных

глюкокортикостероидах [194-204].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффекты применяемых на сегодняшний день ГИБП в терапии

тяжелой БА сводятся к достижению контроля над симптомами, снижению частоты

обострений, госпитализаций, посещения отделений неотложной помощи и потребности

в ОКС (вплоть до полной отмены ОКС у пациентов, принимавших их на постоянной

основе). Ответ на терапию ГИБП зависит от фенотипа БА, поэтому выбор правильного

биологического препарата имеет решающее значение для обеспечения успеха терапии.

Критериями отбора для биологической терапии в случае Т2-астмы служат

биологические (наличие атопии, эозинофилия крови и мокроты; уровень сывороточного

IgE; высокие уровни FeNO) и клинические маркеры (частота обострений, хороший ответ

на терапию СГКС, наличие сопутствующих заболеваний, таких как рецидивирующий

полипозный риносинусит, атопический дерматит) [194-207].

Решение вопроса о назначении и выборе ГИБП принимает врачебный консилиум

специалистов, имеющих опыт в проведении терапии ГИБП при БА.

В настоящее время для лечения тяжелой неконтролируемой БА существует

несколько ГИБП:

Омализумаб** (код АТХ: R03DX05) разрешен к применению у детей от 6 лет

и взрослых, расчет дозы (от 75 мг до 600 мг) и схемы применения

(подкожно каждые 2 или 4 нед) производится в зависимости от исходного

уровня общего иммуноглобулина Е и массы тела пациента, согласно

таблице в инструкции.

Дупилумаб** (код АТХ: D11AH05) разрешен к применению у детей от 6 лет

и взрослых; для детей от 12 лет и взрослых начальная доза - 400 мг

подкожно (2 инъекции по 200 мг), далее - по 200 мг каждые 2 недели; для

пациентов с глюкокортикостероидозависимой БА или сопутствующим

среднетяжелым или тяжелым атопическим дерматитом, при котором

показано применение препарата начальная доза - 600 мг (2 инъекции по 300

мг), далее - по 300 мг каждые 2 недели. Для детей от 6 до 11 лет: с массой

тела от 15 <30 кг начальная и последующие дозы 300 мг каждые 4 нед, с

массой тела от 30 <60 кг начальная и последующие дозы 200 мг каждые 2

нед, или 300 мг каждые 4 нед; с массой тела ≥60 кг начальная и

последующие дозы 200 мг каждые 2 нед. Для детей от 6 до 11 лет с

сопутствующим среднетяжелым или тяжелым атопическим дерматитом: с

массой тела от 15 <30 кг начальная доза 600 мг, далее по 300 мг каждые 4

нед, с массой тела от 30 <60 кг начальная доза 400 мг, далее по 200 мг

каждые 2 нед; с массой тела ≥60 кг начальная доза 600 мг, далее по 300 мг

каждые 2 нед.

Меполизумаб** (код АТХ: R03DX09) разрешен к применению у детей от 6

лет и взрослых, детям от 6 до 12 лет 40 мг подкожно 1 раз каждые 4 недели,

12 лет и старше 100 мг 1 раз каждые 4 недели.

Реслизумаб** (код АТХ: R03DX08) разрешен к применению у взрослых (с 18

лет) из расчета 3 мг/кг веса внутривенно 1раз каждые 4 недели.

Бенрализумаб** (код АТХ: R03DX10) разрешен к применению у взрослых (с

18 лет) 30 мг подкожно каждые 4 недели 3 раза, затем каждые 8 недель.

Тезепелумаб (код АТХ: R03DX11) разрешен к применению у детей с 12 лет и

взрослых 210 мг подкожно 1раз каждые 4 недели.

Комментарии:

Омализумаб** (гуманизированное моноклональное антитело против IgE,

разработанное на основе человеческого IgG1), связываясь с IgE антителами, блокирует

их взаимодействие с высокоаффинными FcεR1-рецепторами, приводит к снижению

концентрации IgE - пускового фактора каскада аллергических реакций. При применении

омализумаба** у пациентов с атопической БА отмечается уменьшение количества

FcεR1- рецепторов на поверхности базофилов, тучных клеток и дендритных клеток

[194,201,205,207,208]. Хороший ответ на добавление омализумаба** в базисную терапию

можно ожидать у пациентов с клинически подтвержденной атопией и хорошим

ответом на СГКС, ограничением может быть либо низкий (менее 30 МЕ/мл), либо

крайне высокий уровень общего иммуноглобулина E (более 1500 МЕ/мл) и большой вес

тела, т.к. расчет дозы и режима терапии зависит от данных параметров.

Назначение ГИБП, являющихся блокаторами ИЛ-5 (меполизумаб**, реслизумаб**)

или рецепторов к нему (анти-ИЛ-5Рα - бенрализумаб**), приводит к снижению уровня

эозинофилов

периферической

крови,

слизистой

дыхательных

путей

[43,195,196,198,202,209].

Хороший ответ на добавление препаратов этой группы можно ожидать у

пациентов с эозинофильной ТБА с характерными маркерами эозинофильного воспаления,

хорошим ответом на СГКС. Несмотря на схожий механизм действия препаратов этой

группы ГИБП, имеются отличия в ограничениях по возрасту, исходному уровню

эозинофилов периферической крови, способу введения и доказательной базе клинических

исследований относительно возможности отмены ОКС.

Меполизумаб**

гуманизированное моноклональное антитело (IgG1κ),

направленное против ИЛ-5, предотвращая его взаимодействие с a-цепью рецептора к

ИЛ-5, экспрессируемого на клеточной поверхности эозинофилов, снижает количество

эозинофилов и их предшественников в костном мозге и в слизистой оболочке

дыхательных путей. Меполизумаб** нормализует уровень эозинофилов до

физиологического у пациентов с тяжелой БА как аллергического, так и неаллергического

генеза [77,195,196,201,203,209-211]. Показанием к применению меполизумаба** является

тяжелая эозинофильная БА у пациентов старше

6 лет, уровень эозинофилов в

периферической крови на момент начала терапии ≥150 клеток/мкл или ≥300 клеток/мкл

в течение предшествующих 12 месяцев.

Реслизумаб**

гуманизированное моноклональное антитело (IgG4k) к

человеческому ИЛ-5, нейтрализующее свободно циркулирующий цитокин и

предотвращающее его связывание с эозинофилами. Показанием к применению

реслизумаба** является тяжелая эозинофильная БА у пациентов старше 18 лет, уровень

эозинофилов в периферической крови на момент начала терапии ≥400 клеток/мкл. Также

особенностью препарат является внутривенный способ введения и необходимость

расчета дозы в зависимости от массы тела пациента [169,170,198,201,202,205,209,212-

214]

Бенрализумаб - афукозилированное гуманизированное моноклональное антитело

(IgG1k), которое связывается с a-субъединицей рецептора к человеческому ИЛ-5 (ИЛ-

5Рa), расположенного на поверхности эозинофилов и базофилов, с высоким сродством и

специфичностью. Отсутствие остатков фукозы в Fc-домене бенрализумаба облегчает

процесс связывания с FcγRIIIa, низкой или средней аффинности рецепторами IIIa к Fcγ,

на поверхности иммунных клеток, таких как натуральные киллеры, макрофаги и

нейтрофилы. За счет высокой аффинности к FcγRIIIa и, как следствие, привлечения

эффекторных клеток иммунитета к месту образования комплекса с ИЛ-5Рa,

бенрализумаб запускает апоптоз эозинофилов и базофилов посредством

антителозависимой клеточноопосредованной цитотоксичности

[215,216]. Таким

образом, бенрализумаб** может приводить к полному истощению пула эозинофилов

эпителия дыхательных путей без их дегрануляции. Бенрализумаб** рекомендован

взрослым пациентам (старше 18 лет) с тяжелой БА с эозинофильным фенотипом,

уровнем эозинофилов в периферической крови ≥300 клеток/мкл, а также пациентам с

гормонозависимой БА [202,204,215,216].

Дупилумаб** - человеческое моноклональное антитело (IgG4) к альфа-субъединице

рецептора к ИЛ-4 (ИЛ-4Рα), идентичной альфа-субъединице рецептора к ИЛ-13 (ИЛ-

13Рα). Селективное связывание дупилумабом** ИЛ-4Рa/ИЛ-13Рa предотвращает

дальнейшее проведение сигналов с этих молекул, которые опосредуют процессы Т2-

воспаления [24]. Дупилумаб** показан пациентам с ТБА, в основе патогенеза которой

лежит Т2-воспаление, в том числе с гормонозависимой БА. Помимо показания для

лечения ТБА дупилумаб** одобрен для терапии пациентов с тяжелым атопическим

дерматитом (у детей с 6 мес), хроническим полипозным риносинуситом, эозинофильным

эзофагитом, что позволяет также достигать контроля (при наличии) сопутствующих

заболеваний с Т2-воспалением у пациентов с ТБА [197,199,202,217,218]. Ограничением

может быть высокий исходный уровень эозинофилии периферической крови (более 1500

кл/мкл).

Тезепелумаб

- человеческое моноклональное антитело (IgG2λ) к тимусному

стромальному лимфопоэтину (ТСЛП)

- цитокину эпителиального происхождения,

играющего ключевую роль в инициировании и сохранении воспаления дыхательных путей,

индуцировании бронхиальной гиперреактивности, оказывающего косвенное влияние на

структурные клетки дыхательных путей (например, фибробласты и клетки гладкой

мускулатуры дыхательных путей). Блокирование ТСЛП тезепелумабом снижает уровень

широкого спектра биомаркеров и цитокинов, связанных с развитием воспаления (в том

числе эозинофилов в крови, IgE, FeNO, ИЛ-5 и ИЛ-13) [200,204,205,219]. Доза препарата

не зависит от исходного уровня эозинофилов в крови, других биомаркеров воспаления, а

также наличия или отсутствия атопии.

Первичную оценку эффективности ГИБП осуществляют спустя 16 недель от

начала терапии, при наличии эффекта (улучшение контроля БА) продолжать терапию

выбранным ГИБП не менее 12 мес с последующей оценкой исходов. На сегодняшний день

не существует доказательной базы по продолжительности терапии ГИБП.

Длительность курса определяет специалист на основании достигнутого уровня контроля

над БА и сопутствующими аллергическими заболеваниями, с учетом снижения объема

базисной терапии ИГКС. В ограниченных исследованиях было показано, что пациенты,

продолжавшие биологическую терапию, имели лучшие клинические результаты, чем те,

кто перешел на другую терапию или прекратил ее, что свидетельствует о важности

правильного выбора исходного биологического препарата и продолжения терапии

[202,206,220,221].

• Рекомендуется пациентам с тяжелой БА, неконтролируемой объемом терапии,

соответствующим

ступени, рассмотреть вопрос о назначении

кортикостероидов системного действия (СГКС, код АТХ Н02А) в качестве

дополнения к базисной терапии с целью достижения контроля над

симптомами заболевания, снижения риска обострений и улучшения функции

легких [20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Назначение СГКС следует рассматривать как терапию

«отчаяния»

- исключительную стратегию в случае отсутствия контроля над

симптомами и/или частых обострений, несмотря на правильную технику ингаляции и

хорошую приверженность на 5 ступени лечения. Должны быть исключены факторы,

способствующие персистированию симптомов и возникновению обострений, если другие

методы терапии, включая биологическую, не показали свою эффективность у

конкретного пациента. Рекомендуемая доза системных кортикостероидов - ≤7,5 мг/сут

в преднизолоновом эквиваленте. лечение для детей данного возраста в настоящий

момент отсутствует.

Преднизолон** (код АТХ: H02AB06) доза и продолжительность лечения

устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и

тяжести заболевания

Метилпреднизолон** (код АТХ: H02AB04) доза и продолжительность

лечения устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний

и тяжести заболевания

Дексаметазон** (код АТХ: H02AB02) доза и продолжительность лечения

устанавливается врачом индивидуально в зависимости от показаний и

тяжести заболевания

• Рекомендуется взрослым пациентам с сохраняющимися симптомами БА, на

фоне терапии высокими дозами ИГКС+ДДБА и биологическими препаратами

(или СГКС) рассмотреть вопрос о назначении #азитромицина** в качестве

противовоспалительной терапии с целью достижения контроля над

симптомами [20,222-226].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Макролиды являются антибактериальными препаратами с

доказанной противовоспалительной активностью [223]. Проведенный Hiles SA с соавт.

[224] систематический обзор и метаанализ подтверждают, что добавление

#азитромицина** к базисной терапии плохо контролируемой БА снижает количество

обострений как при эозинофильном, так и при неэозинофильном фенотипе БА, а также

потребность в СГКС [222]. Однако, данные о влиянии #азитромицина** на качество

жизни пациентов с БА противоречивы

[222,225], а воздействия на функцию легких

(ОФВ1) практически не отмечено [227].

#Азитромицин** (код АТХ: J01FA10) назначают трижды в неделю по 500 мг

на срок не менее, чем 6 мес. Перед назначением препарата необходимо

проведение микробиологического исследования мокроты на наличие

атипичных

микобактерий

(Микробиологическое

(культуральное)

исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные

микроорганизмы и/или Микробиологическое (культуральное) исследование

мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с

использованием автоматизированного оборудования, Определение

чувствительности

микроорганизмов

антимикробным

химиотерапевтическим препаратам), электрокардиографии для исключения

удлиненного интервала QT.

3.1.2 Лечение обострений БА

Препаратами первой линии при обострении БА являются КДБА и

антихолинергические средства ингаляционно, ИГКС (предпочтительно через небулайзер),

кортикостероиды системного действия и оксигенотерапия.

•

Рекомендуется назначение повторных ингаляций бета-2-адреномиметика

селективного (КДБА, код АТХ R03AC) или в сочетании с м-холиноблокатором

(код АТХ R03AL) всем пациентам при обострении БА [228-230].

Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -

Комментарии: доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения и

скорости ответа на терапию. Легкие обострения купируются 2-4 дозами КДБА с

помощью ДАИ каждые 3-4 ч; обострения средней тяжести требуют назначения 6-10

доз КДБА каждые 1-2 ч [228-230]. Дозы препаратов подбирают в зависимости от

ответа конкретного пациента.

Использование

комбинации

β2-агониста

ипратропия

бромида**

сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением

ПСВ и ОФВ1. У детей, как и у взрослых при обострении предпочтительным

устройством доставки является ДАИ+спейсер илиИГКС небулайзер.

Сальбутамол** (код АТХ: R03AС02) в дозированном аэрозольном

ингаляторе детям с 2 лет и взрослым 100-200 мкг или р-р для ингаляций с

помощью небулайзера детям от

18 мес и старше

2,5 мг (возможно

проведение повторных ингаляций с интервалом не менее 30 мин до 4 р в

сут).

Левосальбутамол (код АТХ: R03AC) в дозированном аэрозольном

ингаляторе детям от

4 лет и взрослым

45-90 мкг по потребности

(максимальная доза 540 мкг/сут);

Фенотерол (код АТХ: R03AС04) в дозированном аэрозольном ингаляторе

взрослым (от 18 лет) 100-200 мкг по 1-2 инг (максимальная суточная доза 8

инг/сут).

Ипратропия бромид + фенотерол** (код АТХ: R03AL01) р-р для ингаляций

0.25 мг+0.5 мг/мл с помощью небулайзера детям при легком и средне-

тяжелом обострении из расчета 2 капли (0,1 мл) на кг массы тела, но не

более 10 капель (при тяжелом обострении доза может быть увеличена до 20

капель), разводить в 3-4 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, подросткам от 12 лет

и взрослым разовая доза при легком и средне-тяжелом обострении обычно

составляет

10-20 капель, при тяжелом обострении доза может быть

увеличена (согласно инструкции, у взрослых максимальная суточная доза -

80 капель). Может применяться также в виде дозированного аэрозольного

ингалятора.

•

Рекомендуется назначение повторных ингаляций будесонида** (код АТХ

R03BA02) (после ингаляции КДБА или комбинации КДБА + ипратропия

бромид**) всем пациентам при обострении БА [231-246].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Проведенные исследования показали, что терапия ингаляционным

будесонидом** в высоких дозах (для взрослых - в средней дозе 4 мг/с, для детей - 1-2 мг/с)

приводила к выраженному улучшению параметров ФВД и клинических показателей у

пациентов с обострениями БА в отделениях неотложной помощи или

специализированном отделении в течение 3-7 дней терапии и не сопровождалась

значимыми побочными эффектами [231-246]. Раннее (с начала обострения) назначение

будесонида** в высоких дозах при амбулаторном лечении обострения БА ассоциировано

со снижением потребности в пероральной терапии кортикостероидами и

госпитализации [241]. В нескольких исследованиях сравнивали будесонид**, назначаемый

через небулайзер в высоких дозах, с пероральными стероидами (преднизолоном**) у

взрослых [242,243] и детей [241,244,247-250] со средне-тяжелым обострением БА,

проходящих лечение в отделении неотложной помощи или госпитализированных,

которые показали сопоставимый результат в улучшении ОВФ1, при этом будесонид**

быстрее улучшал аускультативную картину по сравнению с CГКС. В нескольких

рандомизированных двойных слепых исследованиях сравнили ингаляционный будесонид**

в ДПИ с преднизолоном у пациентов, выписанных из больницы после острого приступа

астмы [251-253] в двух из которых была подтверждена сопоставимая эффективность

двух вариантов лечения, в другом - будесонид** ДПИ в дозе 600 мкг четыре раза в день в

течение 7-10 дней был столь же эффективен, как и преднизолон в дозе 40 мг в день, с

точки зрения частоты рецидивов, качества жизни, симптомов и параметров

спирометрии. Все педиатрические исследования на сегодняшний день показывают

сопоставимую эффективность ингаляционного будесонида** и пероральных

кортикостероидов в контроле острых обострений астмы. Особенностью результатов

исследований у детей был очевидный потенциал снижения потребления ресурсов

здравоохранения, о чем свидетельствует сокращение времени госпитализации или

ускоренная выписка из больницы у пациентов, получавших ингаляционный будесонид.

Будесонид** (код АТХ: R03BA02) суспензия для ингаляций с помощью

небулайзера детям от 6 мес 250-500 мкг * 1-2 р в день (при тяжелом

обострении доза может быть увеличена до

2 мг/сут), взрослым в

зависимости от степени тяжести обострения 1-2 мг * 1-2 р в день.

•

Рекомендуется взрослым, подросткам и детям от 6 до 11 лет с обострением БА,

получающим базисную терапию препаратами, содержащими ИГКС,

увеличить их дозу в 2 раза на 2-4 недели, а пациентам, ранее не получавшим

ИГКС, следует начать базисную терапию ИГКС в дозе в 2 раза превышающей

низкую дозу с целью уменьшения воспаления, ускорения купирования

обострения [6,21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Пациентам с улучшением клинической ситуации при лечении

обострения в течение 3-4 часов и при дальнейшем лечении в амбулаторных условиях

следует провести повторный осмотр в среднем через 2-7 суток взрослым и через 1-2 дня

детям с целью оценки эффективности терапии обострения БА. Под улучшением

понимается уменьшение выраженности симптомов обострения БА, отсутствие

потребности в КДБА, повышение ПСВ до

>60-80% от должного или лучшего

индивидуального показателя, сатурация >94% при дыхании атмосферным воздухом.

Перед тем, как отпустить пациента домой под наблюдение необходимо проверить

технику ингаляции и выдать рекомендации по терапии обострения БА. К

поддерживающей терапии ИГКС прежнего уровня можно вернуться спустя 2-4 недели

от начала обострения. Однако если обострение развилось на фоне недостаточного

контроля БА у пациента с правильной техникой ингаляции и хорошей приверженностью к

лечению необходимо рассмотреть переход на более высокую ступень лечения БА.

• Рекомендуется пациентам с средне-тяжелым и тяжелым обострением БА

рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов системного действия

(СГКС, код АТХ Н02А) с целью купирования обострения и улучшения

функции легких [245,246,253-261].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначение СГКС особенно показано при наличии признаков

дыхательной недостаточности; если начальная терапия ингаляционными бета-2-

адреномиметиками не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у

пациента, уже получающего пероральные ГКС на регулярной основе; предшествующие

обострения требовали назначения СГКС.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и

являются предпочтительными средствами, особенно в педиатрической практике и

нетяжелых обострениях у взрослых. Рекомендуемая доза преднизолона** для взрослых и

подростков составляет 1 мг/кг/сут (до 50 мг/сут максимум), для детей 6-11 лет - 1-2

мг/кг/сут (до 40 мг/сут максимум). Продолжительность курса лечения, как правило,

составляет: у взрослых - 5-7 дней и 3-5 дней у детей.

У пациентов с тяжелым обострением БА, неспособных принимать препараты per

os вследствие выраженной одышки или проведения респираторной поддержки,

рекомендуется парентеральное введение СГКС [21].

Отмену назначенных СГКС рекомендуется проводить только на фоне назначения

ИГКС [20,21].

• Рекомендуется детям от 6 лет и взрослым с тяжелым обострением БА,

рефрактерным к назначению КДБА, рассмотреть вопрос о назначении

#магния сульфата** с целью купирования данного состояния [262-268].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: На фоне терапии #магния сульфатом** (Код АТХ: B05XA05) (2 г

внутривенно в течение 20 мин однократно, болюсно, или 8 мл 25% раствора #магния

сульфата** в ампулах разбавляют инъекционным раствором 0,9% натрия хлорида** или

ингаляционно изотонического раствора магния сульфата (150 мг) 3 дозы в течение

первого часа оказания неотложной помощи) показано уменьшение продолжительности

госпитализации у некоторых пациентов с БА, включая взрослых с ОФВ1 <25-30% от

должного на момент поступления, взрослых и детей, у которых нет ответа на

начальное лечение и имеется стойкая гипоксемия, а также детей, у которых ОФВ1 не

достигает 60% от должного через 1 час после начала лечения [262,264,268]. Следует

учитывать, что назначение #магния сульфата** в данной ситуации будет вне

инструкции (off-label). Противопоказаниями к назначению #магния сульфата** являются

атриовентрикулярная блокада I-III степени (AV блокада); выраженная почечная

недостаточность (если клиренс креатинина менее

20 мл/мин); выраженная

артериальная гипотензия; состояния, связанные с дефицитом кальция и угнетением

дыхательного центра; брадикардия.

•

Рекомендуется пациентам с тяжелым обострением БА (в т.ч. астматический

статус), находящимся на лечении в специализированном отделении, блоке или

отделении интенсивной терапии (реанимации) при неэффективности (отсутствии

эффекта от) повторных ингаляций селективного бета2-адреномиметика и/или

антихолинергического средства (или препарата группы «адренергические средства

в комбинации с антихолинергическими средствами») ингаляционно через

небулайзер, кортикостероидов ингаляционно через небулайзер, кортикостероидов

системного действия и оксигенотерапии, а также при отсутствии противопоказаний

к применению (нарушение сердечного ритма, эпилепсия, острая сердечная

недостаточность, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в

обострении, геморрагический инсульт, гиперчувствительность к ксантинам и

этилендиамину и др., согласно инструкции) рассмотреть возможность назначение

аминофиллина с целью достижения быстрого бронхолитического эффекта [268-

272].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств -

Комментарии: Согласно международным рекомендациям при неэффективности

препаратов первой линии при обострении бронхиальной астмы (КДБА или комбинация

КДБА и м-холинолитика, СГКС) рекомендуется применение раствора #сульфата

магния** через небулайзер и/или внутривенно, однако, согласно инструкции данный

препарат не имеет такого показания к применению. В то же время аминофиллин**

имеет показания к применению при тяжелом обострении бронхиальной астмы, в т.ч. при

астматическом статусе, имеет продолжительный успешный опыт применения (более

50 лет) и входил в международные и отечественные рекомендации по лечению астмы

при оказании неотложной и стационарной помощи до 2020г: «внутривенное введение

аминофиллина** рекомендуется взрослым и детям старше 2 лет с тяжелой или

угрожающей жизни астмой, не отвечающим на максимальные дозы ингаляционных

бронхолитиков и стероидов» [273] Теофиллины в низких дозах помимо бронхолитического

действия также обладают противовоспалительными свойствами, среди которых

наиболее важным является их способность восстанавливать гистондеацетилазу-2

(HDAC2), активность которой приводит к улучшению чувствительности к стероидам

[274-276]. Ограничение применения аминофиллина** имело место в связи с потенциально

серьезными побочными эффектами при быстром (струйном) внутривенном введении и

введении в высоких дозах (более 20 мг/мл) в виде тошноты, рвоты и нарушения

сердечного ритма. Согласно кохрейновскому обзору, добавление аминофиллина к

ингаляционным селективным бета2-адреномиметикам и глюкокортикоидам не оказало

дополнительного позитивного эффекта в отношении сокращения сроков госпитализации

[277]. В этом же обзоре были обнаружены доказательства того, что у детей,

получавших аминофиллин**, наблюдалось большее улучшение функции легких, чем у

детей, получавших плацебо, когда обе группы получали ингаляционные бронхолитики и

стероиды, и они не полностью реагировали на эти начальные методы лечения. Однако

использование аминофиллина** также приводило к увеличению риска рвоты. При этом

стоит учитывать, что повторное многократное применение КДБА может приводить к

десенситизации β2-адренорецепторов и к развитию определенных побочных эффектов. В

другом исследовании было отмечено, что применение аминофиллина у детей может

быть целесообразным, если наблюдаются тяжелые острые обострения астмы, когда

ответ на максимальную терапию (ингаляционные бронходилятаторы и СГКС) плохой

[278-280]. Таким образом, мы имеем недостаточное количество исследований,

разнородных по возрасту пациентов, степени тяжести обострения и наличия

сопутствующих заболеваний; требуется проведение дальнейших исследований в этой

области. Но с учетом вышесказанного, в случае фатальной астмы и неэффективности

повторных доз КДБА и СГКС применение аминофиллина** в низких дозах способно

оказать дополнительную пользу, за счет быстрого бронхорасширяющего эффекта и

снизить риски летальных исходов. Применение аминофиллина** в данной ситуации не

противоречит инструкции к препарату.

Аминофиллин** (код АТХ: R03DA05) р-р для инъекций, разовая доза 2-3

мг/кг веса (но не более 240 мг) 1-2 р в сутки внутривенно медленно

(капельно).

• Рекомендуется пациентам с обострением БА на фоне бактериальной инфекции

(бронхит, пневмония, бактериальный риносинусит) рассмотреть вопрос о

назначении противомикробных препаратов системного действия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности

доказательств - 5)

Комментарии: не рекомендуется рутинное применение антибактериальных

препаратов для системного действия при обострении БА за исключением наличия четких

указаний на бактериальную инфекцию (например, пневмонию) [58].

3.2 Респираторная терапия

• Рекомендуется пациентам в обострении БА с признаками дыхательной

недостаточности проведение респираторной терапии для поддержания

дыхательной функции, лечения гипоксии и профилактики осложнений [281-

291].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: могут применяться различные виды респираторной терапии:

- оксигенотерапия (кислородная терапия);

- гелиокс-терапия (терапия гелий-кислородной смесью);

- высокопоточная назальная оксигенотерапия;

- неинвазивная вентиляция легких - НВЛ;

- инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Выбор методики и оборудования зависит от возраста, состояния пациента и

тяжести дыхательной недостаточности.

• Рекомендуется пациентам с обострением БА проведение оксигенотерапии в

случае снижения насыщения крови кислородом для поддержания уровня

сатурации 93-95% у взрослых и подростков и 94-98% у детей 0-11 лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Предпочтительно титровать подачу кислорода под контролем

показателей пульсоксиметрии. У госпитализированных пациентов с обострением БА

контролируемая или титрованная оксигенотерапия ассоциируется с более низкой

смертностью, чем при использовании

100% О2

[109,281-284,286,288,289]. При

отсутствии пульсоксиметра не рекомендуется отказываться от использования

кислородной смеси. Однако, в данном случае состояние пациента требует тщательного

контроля на предмет ухудшения состояния, сонливости или утомляемости вследствие

развития гиперкапнии и дыхательной недостаточности [281-283,291].

У взрослых уровень насыщения кислородом в крови не должен превышать 96% при

дополнительном назначении кислородотерапии [290]. Увеличение SpO2 выше целевых

значений сопровождается риском гипероксии, которая отрицательно влияет на исходы

заболевания и приводит к перерасходу кислорода.

Невозможность достичь РаО2 выше 60 мм рт.ст. при использовании таких доз

кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта, и, следовательно,

предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого

вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой, возможно также наличие

пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).

• Рекомендуется проведение неинвазивной вентиляции легких (НВЛ)

пациентам любого возраста с обострением БА при наличии тяжелой одышки,

гиперкапнии, клинических признаков повышенной работы дыхательной

мускулатуры, но без признаков утомления мышц и без нарушения уровня

сознания (оглушение или кома) с целью купирования симптомов [109].

Уровень убедительности рекомендаций -В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Возможность успешного применения НВЛ у пациентов с

обострением БА была продемонстрирована в нескольких проспективных исследованиях

[284,285]. В большинстве случаев пациенты, получавшие НВЛ не требовали немедленного

проведения интубации трахеи и ИВЛ, и характеризировались меньшей тяжестью ОДН,

по сравнению с пациентами, которым проводилась традиционная ИВЛ.

• Рекомендуется рассмотреть проведение искусственной вентиляции легких

(ИВЛ) пациентам любого возраста с обострением БА в тех случаях, когда все

другие виды консервативной терапии оказались неэффективными [109].

Уровень убедительности рекомендаций -C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Интубация и искусственная вентиляция легких могут спасти

жизнь, но их использование у педиатрических пациентов с астмой сопряжено со

значительными побочными эффектами. До 45% пациентов, интубированных из-за

астмы, имеют осложнения, включая пневмонию, пневмоторакс, пневмомедиастинум и

сердечно-сосудистый коллапс

[292,293]. Этот риск подчеркивает важность

адекватного, быстрого и агрессивного начального лечения острых обострений.

Интубацию и искусственную вентиляцию легких следует начинать только при

отсутствии эффекта от оптимизированной первичной помощи, только самым

опытным специалистом и предпочтительно совместно со специалистом отделения

интенсивной терапии. В таких ситуациях кетамин** обычно считается препаратом

выбора для индукции и постоянной седации

[109,289]. Проводится обычно в

стационарных условиях.

3.3 Элиминационные мероприятия

Элиминация или удаление причинно-значимых аллергенов относится к этио-

патогенетическим методам лечения аллергии и подходит для БА аллергического

фенотипа. В большинстве случаев полностью исключить контакт с аллергеном

невозможно.

•

Рекомендуется всем пациентам с аллергической (атопической) БА проведение

элиминационных мероприятий в отношении причинно-значимых аллергенов

с целью уменьшения выраженности симптомов БА и снижения

фармакологической нагрузки [58,294-298].

Уровень убедительности рекомендаций -А (уровень достоверности доказательств -1)

Комментарии: Даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген,

облегчает течение заболевания, снижает необходимость использования лекарств, в том

числе и сильнодействующих. Особое внимание рекомендуют уделять этим

мероприятиям, когда существуют серьезные ограничения для приема многих

фармакологических препаратов (беременность, ранний возраст, наличие сопутствующей

патологии) и при наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам [58,294-298].

3.4 Аллерген-специфическая иммунотерапия

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - один из основных методов

патогенетического

лечения

IgE-опосредованных

аллергических

заболеваний,

заключающийся в длительном регулярном применении повторных высоких доз лечебного

аллергена способом, отличающимся от его естественной экспозиции, с целью индукции

иммунной толерантности. Клинический результат АСИТ выражается в снижении

чувствительности организма к причинно-значимому аллергену, уменьшении

интенсивности симптомов, снижении потребности в применении лекарственных

средств, предотвращении развития БА у пациентов с аллергическим ринитом и

расширения спектра сенсибилизации [299,300]

• Рекомендуется проведение АСИТ (сублингвальной или подкожной)

пациентам с контролируемой атопической БА при наличии доказанной

клинически значимой сенсибилизации при отсутствии противопоказаний с

целью уменьшения выраженности проявлений БА, снижения потребности в

лекарственных препаратах, восстановления измененных параметров функции

легких, уменьшения бронхиальной гиперреактивности и повышения качества

жизни [299-306].

Уровень убедительности рекомендаций -А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: для достижения контроля над симптомами БА возможно

использование любых противоастматических препаратов, назначаемых в качестве

базисной терапии (антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингаляционные

глюкоокртикостероиды в качестве монотерапии или в комбинации с длительно

действующими β2-агонистами и/или длительно действующими холинергическими

препаратами, моноклональными антителами), за исключением системных

глюкокортикостероидов.

• Рекомендуется проведение АСИТ сублингвальными аллергенами бытовыми

(аллергенами клещей домашней пыли) (СЛИТ КДП) пациентам с частично

контролируемой атопической БА при наличии доказанной клинически

значимой сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли

Dermatophagoides pteronissinys и/или Dermatophagoides farinae с целью

достижения контроля над симптомами БА [21,295,304-310].

Уровень убедительности рекомендаций -A (уровень достоверности доказательств -2)

Комментарии: Пациентам с частично контролируемой БА на фоне адекватной

противоастматической

фармакотерапии

может

быть

назначена

АСИТ

сублингвальными аллергенами клещей домашней пыли при показателях объема

форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) более 70% от должных величин и отсутствии

тяжелых обострений БА за последние 12 месяцев.

3.5 Хирургическое лечение

В подавляющем большинстве случаев проведение хирургического лечения БА не

показано.

• Взрослым пациентам с тяжелым течением БА и неэффективностью

медикаментозной терапии, включая терапию

5 ступени, возможно

рассмотреть проведение бронхиальной термопластики (БТ) при доступности

ее проведения [311-316].

Уровень убедительности рекомендаций -C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: БТ была одобрена в 2010 г для клинического использования в США,

с 2018 г доступна на территории РФ. БТ - метод эндоскопического лечения тяжелой

БА, направленный на коррекцию ремоделирования бронхиальной стенки. Точкой

приложения является гипертрофированный гладкомышечный слой бронхиальной стенки,

на который воздействуют контролируемым радиочастотным тепловым излучением:

поочередно в основные бронхи под контролем бронхоскопа вводится радиоволновой

излучатель, который разрушает часть мышечных волокон бронха. В последующем

уменьшается как общий объем мышечной массы, так и способность гладкомышечных

клеток к сокращению, а соответственно, снижается бронхоконстрикция.

Бронхообструкция не может быть такой выраженной, как ранее, в результате

приступы становятся более редкими и менее интенсивными. Процедура БТ обычно

проводится в три сеанса суммарной длительностью около часа. При этом сохраняется

спазмолитический ответ оставшейся гладкой мускулатуры бронхов на применяемые

бронходилататоры [311-316].

Использование БТ не означает, что пациент может отказаться от

лекарственной терапии. Показано, что пациенты, получавшие БТ, демонстрируют

клинически значимый ответ и статистически значимое улучшение контроля БА.

Проведение БТ приводило к сокращению числа серьезных обострений на 45%, после БТ с

использованием системных ГКС [313].

3.6 Методы нетрадиционной и альтернативной медицины

В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на

течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение

таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, фитотерапия,

гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха, физиотерапия [21,317].

•

Рекомендуется пациентам с БА дыхательная гимнастика (например, дыхание

по методу Бутейко) как вспомогательное средство снижения уровня

восприятия симптомов, преимущественно у пациентов с сочетанием БА и

гипервентиляционным синдромом [318-325].

Уровень убедительности рекомендаций -B (уровень достоверности доказательств -3)

Комментарии: В двух исследованиях [320,321] показана возможность некоторого

уменьшения симптомов и потребности в КДБА при выполнении дыхательной гимнастики

по Бутейко, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Обучение дыхательной

гимнастике следует проводить под контролем специалиста.

3.7 Особенности лечения БА у беременных и в период грудного

вскармливания

Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как

ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а

сама астма может влиять на беременность.

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов

дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка

механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения [326]. В первом

триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие

гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови - повышения содержания

РаСО2. Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено

развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема

матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего

дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость

легких, ОФВ1. По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов

малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки. В связи с

этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной

диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне

беременности и проявлениями бронхообструкции

[326]. Нередко у беременных без

соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и

крупных бронхов. Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять

симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентность: многие пациентки

пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за

боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить

женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с

отрицательным влиянием неконтролируемой БА на внутриутробного ребенка.

Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие

измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному

простагландину F2α (PGF2α) [327].

Женщины, страдающие неконтролируемой или частично контролируемой БА,

имеют большую вероятность рождения детей с низкой массой тела, неврологическими

расстройствами, асфиксией, врожденными пороками развития. Наибольшая доля

рождения детей с малой массой тела наблюдается у женщин, страдающих

стероидозависимой БА [328,329].

Беременные с БА подвержены высокому риску развития токсикоза раннего срока

(37

%), гестоза

(43

%), угрозе прерывания беременности

(26

%), плацентарной

недостаточности (29 %), преждевременных родов (19 %) [330].

Акушерские осложнения, как правило, встречаются при тяжелом

неконтролируемом течении заболевания. Основным фактором, который может

оказывать влияние на снижение вероятности развития осложнений беременности,

является достижение медикаментозного контроля БА [328,331].

По этическим соображениям у беременных не проводилось контролируемых

исследований для препаратов, используемых при БА. Соответственно, для этих

препаратов не существует данных, продемонстрировавших отсутствие риска для плода

в любом триместре беременности.. Некоторые медикаменты, используемые для лечения

БА, относятся к группе В (отсутствие риска в исследованиях у беременных животных,

наличие данных систематических обзоров исследований «случай-контроль» об

использовании у беременных женщин), которые не имеют доказательств риска для

человека: будесонид**.

Большинство препаратов, применяемых при БА, относится к группе С

(существует шанс вреда для плода, но потенциальная польза может перевесить

потенциальный риск): салметерол, формотерол, дексаметазон**, преднизолон**.

В период беременности предпочтение следует отдавать ингаляционным

средствам,

избегая

без

особой

необходимости

назначения

системных

глюкокортикостероидов.

Во время родов приступ удушья развивается редко. В отсутствии обострения БА

кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям [332]. Если беременной

женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем

общий наркоз.

Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную

противоастматическую терапию как обычно [328,331]. При назначении терапии в

период грудного вскармливания следует по возможности ограничиться лекарственными

средствами для ингаляционного применения с минимальной системной биодоступностью.

Все препараты для системного применения, используемые для лечения БА, проникают в

грудное молоко, соответственно, при необходимости их назначения следует

рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания.

•

Рекомендуется тщательное наблюдение беременных женщин с БА для

сохранения хорошего контроля [331,332].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и

для плода, уменьшая риск возможных осложнений

•

Рекомендуется отказ от курения беременным женщинам с БА [331].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств- 5)

Комментарии: Важно, чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно

как для самой женщины, так и для ее будущего ребенка.

•

Рекомендуется продолжать базисную терапию на которой ранее был

достигнут контроль беременным женщинам с БА для дальнейшего сохранения

контроля над БА и снижения риска гипоксии плода и других осложнений

течения беременности [331,332].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5)

•

Рекомендуется назначать ту же терапию беременным женщинам при

обострении БА, как и у небеременных, включая КДБА, будесонид**

ингаляционно и СГКС с целью быстрого купирования обострения

[328,329,331,332].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно

быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением

КДБА, будесонида**, кислорода и СГКС (при необходимости) на ранних этапах.

•

Рекомендуется назначать ту же терапию кормящим женщинам при

обострении БА, как и у некормящих, включая КДБА, будесонид**

ингаляционно и СГКС с целью быстрого купирования обострения [328,331].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -5)

Комментарии: Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно

быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением

КДБА, кислорода и СГКС (при необходимости) на ранних этапах.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к

применению методов реабилитации

•

Рекомендуется всем пациентам (законным представителям пациентов) с БА

проводить обучение и методы физической реабилитации [333].

Уровень убедительности рекомендаций -В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Программа обучения пациентов (законных представителей

пациентов) с БА должна включать предоставление информации о заболевании,

составление индивидуального плана лечения для пациента, обучение технике

управляемого самоведения, в том числе - вместе с психологом.

Методы физической реабилитации могут улучшить сердечно-легочную функцию.

В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается

максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких.

По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание,

тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают

течение БА.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и

противопоказания к применению методов профилактики

Первичная профилактика БА

В настоящее время не существует методов первичной профилактики БА,

способных полностью предотвратить развитие БА у ребенка в течение первых пяти лет

жизни. Тем не менее, определенные меры могут снизить риск развития заболевания. К

ним относятся:

- отказ от курения как во время беременности, так и после рождения ребенка;

- своевременное выявление и коррекция недостаточности витамина D у женщин с

астмой, которые беременны или планируют беременность, может снизить риск

появления бронхиальной обструкции у ребенка в раннем возрасте;

- поощрение и пропаганда естественных родов при отсутствии противопоказаний;

минимизация использования антибактериальных препаратов системного применения

широкого спектра действия в течение первого года жизни ребенка;

Грудное вскармливание не профилактирует развитие БА у ребенка, но

рекомендуется в связи с положительным воздействием на другие аспекты здоровья [21].

Аллергический ринит (АР) рассматривается как фактор риска развития бронхиальной

астмы [334-336]. Единственным методом, позволяющим предотвратить развитие БА у

пациентов с АР является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) [337,338].

•

Рекомендуется всем пациентам с аллергическим ринитом рассмотреть

целесообразность проведения АСИТ с целью профилактики развития БА

[334-338].

Уровень убедительности рекомендаций -С (уровень достоверности доказательств -3)

Вторичная профилактика БА

- комплекс мероприятий, направленных на

устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях могут

привести к ухудшению контроля и обострению БА.

Стратегии по вторичной профилактике БА путем воздействия на возможные

факторы риска, представлена в Приложении Б17.

Третичная профилактика БА

- комплекс мероприятий, направленных, на

предотвращение развития осложнений. Рекомендуется в качестве мероприятий третичной

профилактики БА уменьшение влияния провоцирующих факторов (аллергенов, в т.ч.

профессиональных), табачного дыма и других триггеров.

Острые респираторные инфекции, в частности, грипп и пневмококковая инфекция

могут приводить к обострениям БА, как в детском возрасте, так и у взрослых. Кроме

этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых

заболеваний.

• Рекомендуется проводить вакцинацию пациентам с БА в соответствии с

национальным календарем профилактических прививок с целью

предотвращения/уменьшения вероятности тяжелого (осложненного) течения

инфекций

[21], [Приказ МЗ РФ от

06.12.2021

№1122н «Об утверждении

национального календаря профилактических прививок и календаря

профилактических прививок по эпидемическим показаниям», Методические

указания МУ

3.3.1.1095-02. Медицинские противопоказания к проведению

профилактических прививок препаратами национального календаря прививок].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: данные исследований показали отсутствие связи вакцинации и

последующего развития астмы или ее обострений. Астма не является

противопоказанием к проведению профилактических прививок [339].

• Рекомендуется проводить противогриппозную вакцинацию ежегодно

пациентам с БА с целью профилактики обострений [21,340].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

• Рекомендуется проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции

пациентам с БА с целью уменьшения риска развития заболеваний,

вызванных S.pneumoniae и профилактики обострений [340-342].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится

круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией

против гриппа. В случае обострения БА вакцинацию против ПИ проводят через 2-4

недели. После купирования обострения, на фоне базисной терапии БА. Пациентам с БА,

не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с вакцины для

профилактики пневмококковых инфекций** (конъюгированной)/ Вакцины для

профилактики

пневмококковой

инфекции

полисахаридной,

конъюгированной,

адсорбированной** (ПКВ) [340,342-344].

Вакцину для профилактики пневмококковых инфекций** (23-валентную вакцину)

вводят в качестве бустерной дозы для расширения охвата серотипов с интервалом 12

месяцев (минимальный интервал - 8 недель) после ПКВ. Таким образом, не привитым

ранее против ПИ пациентам с БА, в любом возрасте сначала вводится ПКВ, через 12

месяцев после законченной с возрастом схемы иммунизации ПКВ (минимальный

интервал - 8 недель) - вакцина для профилактики пневмококковых инфекций** (23-

валентная вакцина), затем каждые 5 лет - вакцина для профилактики пневмококковых

инфекций** (23-валентная вакцина).

Пациентам с БА, получившим ранее вакцину для профилактики пневмококковых

инфекций** (23-валентную вакцину), не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется

однократное введение вакцины для профилактики пневмококковых инфекций**

(конъюгированной) [342-344].

Интервал между вакцинациями вакциной для профилактики пневмококковых

инфекций** (23-валентной вакциной) должен составлять не менее 5 лет.

• Рекомендуется рассмотреть проведение дополнительных ревакцинаций

против коклюша детям от 4 лет и подросткам с БА с целью минимизации

риска тяжелой коклюшной инфекции [345-348].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: БА является фактором риска заболевания коклюшем. Повышение

восприимчивости к инфекции связано со структурными изменениями дыхательных

путей, ослаблением их защитного барьера и снижением противоинфекционной защиты

за счет аллергического воспаления в патогенезе БА (риск примерно в 2 раза выше, чем у

здоровых). Вместе с тем заражение коклюшем приводит к ухудшению течения БА, при

этом удлиняются и учащаются приступы затруднённого дыхания, повышается частота

использования препаратов неотложной терапии.

С целью ревакцинации против коклюша у детей от 4-х лет, подростков и взрослых

используется комбинированная вакцина, содержащая бесклеточный коклюшный

компонент и дифтерийный, столбнячный анатоксины (с уменьшенным содержанием

антигена). Вакцинация проводится в сроки, предусмотренные национальным календарем

профилактических прививок для ревакцинации против дифтерии и столбняка.

• Рекомендуется проведение вакцинации против коронавирусной инфекции

нового типа (COVID-19) пациентам с БА с целью профилактики данной

инфекции, предупреждения тяжелого течения и осложнений, согласно

инструкциям к препаратам [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:

проводится

по

эпидемиологическим

показаниям.

Противопоказания - согласно Инструкциям к соответствующим препаратам.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение направлено на повышение приверженности назначенной

терапии для предотвращения обострений, прогрессии патологического процесса и

развития осложнений, для коррекции факторов риска развития бронхиальной астмы.

Диспансерное наблюдение осуществляет врач-специалист (врач-аллерголог-иммунолог

и/или врач-пульмонолог) и/или врачом общей практики (семейным врачом) или врачом-

педиатром и/или врачом-терапевтом, в том числе с целью динамического контроля,

назначения и коррекции терапии. При необходимости пациент направляется на

диспансерный осмотр к врачу-оториноларингологу (при наличии сопутствующих

заболеваний, например, аллергического ринита или полипозного риносинусита).

Минимальная периодичность диспансерных приемов (консультаций) врачом-

аллергологом-иммунологом или врачом-пульмонологом и/или врачом общей практики

(семейным врачом) или врачом-педиатром и/или врачом-терапевтом не реже 1 р в год

для взрослых и не реже 2 раз в год для детей, по показаниям - чаще (например, 3-6 раз в

год).

Следует регулярно оценивать:

общее состояние (включая параметры роста и массы тела);

потребность в проведении исследований, подтверждающих астму в случаях

сомнений в диагнозе;

уровень контроля над симптомами астмы, а также коморбидными

заболеваниями;

технику ингаляции;

приверженность лечению и контроль возможных побочных эффектов терапии;

наличие/присоединение коморбидных состояний;

функцию внешнего дыхания (спирометрию) (при возможности выполнения

маневра);

контроль спектра сенсибилизации (Накожные исследования реакции на аллергены

и/или Исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и

химического происхождения в крови) (при наличии показаний)

наличие воспаления в дыхательных путях (уровень выдыхаемого оксида азота -

FeNO)- при возможности

уровень информированности пациента о заболевании

наличие индивидуального плана ведения у пациента (и его коррекция при

необходимости) и дневника пикфлоуметрии

статус пациента для проведения своевременной психологической поддержки (с

участием специалиста)

По результатам при необходимости осуществляют коррекцию проводимой

терапии и индивидуального плана ведения.

6. Организация оказания медицинской помощи

Пациентам с БА при необходимости может быть оказана медицинская помощь

любого вида, условия, формы, предусмотренная законодательством Российской

Федерации.

Диагностику и ведение пациентов с БА осуществляют: врач-аллерголог-иммунолог

и/или врач-пульмонолог, также - врач-терапевт или врач-педиатр или врач общей

практики (семейный врач), при необходимости осуществляется консультация/проводится

лечение врачами других специальностей.

В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-

терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные

врачи) при выявлении у пациентов симптомов или признаков бронхиальной астмы

направляют пациента в медицинскую организацию пульмонологического или

аллергологического профиля или в кабинет врача пульмонолога и/или аллерголога-

иммунолога для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной

помощи, а также осуществляют оказание медицинской помощи в соответствии с

рекомендациями врача пульмонолога или врача аллерголога-иммунолога. При

невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной

медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациенту может быть

оказана скорая, в том числе, скорая специализированная медицинская помощь, пациент

может быть направлен в медицинскую организацию, оказывающую специализированную

медицинскую помощь. Специализированная, в том числе высокотехнологичная,

медицинская помощь оказывается врачами-пульмонологами и/или врачами-

аллергологами-иммунологами в условиях круглосуточного или дневного стационара.

При осуществлении наблюдения пациентов с БА в амбулаторных условиях следует

придерживаться следующей кратности осмотров: в плановом порядке - спустя 1-3 мес от

начала лечения и в дальнейшем каждые 3-12 мес в зависимости от ситуации. Во время

планового осмотра проводится оценка контроля над симптомами БА, факторов риска

развития обострения заболевания. Уменьшение выраженности симптомов и улучшение

функции легких начинается уже через несколько дней от начала лечения. Полный эффект

может быть достигнут только через 3-4 месяца [349].

В случае тяжелого течения или при длительном отсутствии адекватной терапии БА

для достижения контроля может потребоваться больше времени [350].

После обострения БА следует назначить контрольный осмотр в течение 1 недели

[351]. Далее пациент наблюдается регулярно в течение нескольких недель, пока не будет

достигнут хороший контроль симптомов и наилучшие индивидуальные показатели

легочной функции.

Дети дошкольного возраста должны быть осмотрены через 1-2 дня после выписки

из стационара, и, далее еще раз в течение 1-2 мес или по необходимости.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

1) Диагностика БА/проведение дифференциальной диагностики, проведение

бронхоконстрикторных тестов (в том числе, с физической нагрузкой, с

применением лекарственных средств), подбор терапии (при необходимости)

2) Недостаточная эффективность терапии, проводимой в амбулаторных условиях, в

том числе при обострении, в том числе отсутствие ответа на лечение или

прогрессивное ухудшение симптомов в течение часа от начальной терапии,

направленной на купирование обострения

3) Тяжелое и/или угрожающее жизни обострение БА с признаками дыхательной

недостаточности

4) Проведение терапии ГИБП (плановая) в условиях дневного стационара, в условиях

стационара с круглосуточным наблюдением (в отсутствии необходимости

динамического наблюдения при введении ГИБП лечение может осуществляться

в амбулаторных условиях)

5) Необходимость проведения ускоренного курса аллерген-специфической

иммунотерапии в условиях элиминации аллергена (плановая)

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Достижение контроля или частичного контроля над симптомами (например,

достигнуто уменьшение частоты приступов удушья не чаще чем 1 раз в день и

отсутствие приступов удушья ночью на момент выписки из стационара)

2) Достигнуто увеличение ПСВ и ОФВ1 ≥80% от индивидуального лучшего или

расчетного показателя на момент выписки из стационара

2) Отсутствие признаков острой дыхательной недостаточности

3) Завершение периода наблюдения после введения ГИБП

4) Завершение курса аллерген-специфической иммунотерапии.

Остальные критерии возможной выписки пациента из стационара:

1) Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения

не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет

обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть

уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации

2) Если ОФВ1 или ПСВ после лечения составляет 40-60% от должных величин,

пациент может быть выписан, но с учетом факторов риска и возможности

организации дальнейшего лечения в амбулаторных условиях

3) Критерием выписки из стационара ребенка 5 лет и младше является его стабильное

состояние (например, он должен вставать с постели, не иметь проблем с приемом

пищи, быть активным)

Экспертиза по назначению таргетной терапии (препаратами ГИБП) для пациентов с

бронхиальной астмой осуществляется с проведением врачебного консилиума.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход

заболевания или состояния)

Терапевтическое сотрудничество

Работа над терапевтическим сотрудничеством между пациентом и лечащим

врачом существенно повышает приверженность к терапии, способствует улучшению

контроля над симптомами БА, снижает риски обострений и осложнений, а в случае

развившегося обострения позволяет пациенту самостоятельно принять меры по его

купированию и своевременно обратиться за медицинской помощью.

• Рекомендовано разработать и предоставить индивидуальный письменный

план действий пациентам с БА при обострениях и для их предотвращения с

целью своевременной коррекции терапии и для избежания ухудшения

состояния [21,78,352].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1

Комментарии: Письменный план действий при обострении БА, разработанный

лечащим врачом, должен помочь пациенту распознать признаки обострения;

конкретные инструкции по изменению объема терапии (препараты для облегчения

симптомов, базисная терапия и использование СГКС) и по обращению за медицинской

помощью к специалисту.

Критериями для увеличения объема терапии при ухудшении состояния

пациента предложено считать наличие клинически значимых симптомов, которые

мешают нормальной жизнедеятельности пациента, либо снижение ПСВ на 20% и более

в течение как минимум 2 дней [353].

План действий при обострении БА для взрослых, подростков и детей см.

Приложения Б13 и Б14

При самостоятельном купировании обострений пациент должен обратиться к

врачу в течение 1-2 недель, желательно до отмены СГКС, для оценки контроля над БА и

факторов риска обострения.

Если состояние пациента быстро ухудшается или ему требуются повторные

дозы ИГКС+ДДБА (или ИГКС+КДБА) в течение 1-2 дней, ему следует обратиться за

получением медицинской помощи незамедлительно.

При обострении БА у детей 5 лет и младше следует обратиться к врачу

незамедлительно в случае:

- развития дистресс-синдрома;

- если симптомы БА не купируются с помощью КДБА;

- промежуток между ингаляцией КДБА укорачивается;

- ребенку младше 1 года в течение нескольких часов требуется повторная

ингаляция КДБА;

- для купирования симптомов обострения БА требуется более 6 ингаляций

сальбутамола** в течение 2 часов или симптомы не купируются в течение 24 часов

Техника ингаляции

Правильное выполнение техники ингаляции играет ключевую роль в реализации

эффектов ингаляционной терапии. Неправильная техника ингаляции может приводить

как к снижению эффективности терапии, так и к повышенному риску побочных

эффектов.

• Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется

основывать на предпочтении пациента и оценке возможности выполнения

правильной техники с целью избегания ошибок дальнейшего использования

[354,355].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2

Комментарии: перед назначением ингаляционного лекарственного средства

необходимо проводить обучение пациента по использованию устройства и убедиться в

удовлетворительной технике ингаляции [354-358]. Оценку техники ингаляции и правил

использования средства доставки лекарственного препарата необходимо осуществлять

регулярно. При сомнениях в приверженности назначенному лечению или затруднениях при

использовании средств доставки следует рассмотреть вопрос о выборе другой формы

препарата или средства его доставки (Приложение Б15). У взрослых и подростков со

стабильным течением заболевания ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой

другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут предпочесть некоторые виды ДПИ.

Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.

• У детей от 0 до 5 лет в качестве способа доставки препаратов для лечения

обструктивных заболеваний дыхательных путей (бронхолитиков) или

глюкокортикоидов (для ингаляционного применения) рекомендуются ДАИ +

спейсер или небулайзер [44,158,229].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3

Комментарии: Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать с

использованием мундштука.

Меры, позволяющие снизить риск нежелательных явлений от проводимого лечения

Для исключения риска нежелательных явлений детям с БА, получающим лечение

ИГКС следует проводить измерение роста не реже, чем 1 раз в год [21].

Для исключения риска нежелательных явлений следует напоминать пациентам о

необходимости прополоскать зев после применения ингаляционных средств доставки

лекарственных препаратов (а также умыть лицо, если использовалась маска).

При отклонении от ростовых показателей необходимо изучить и другие факторы,

способные влиять на рост (с учетом возраста - например, в предпубертатном периоде):

плохо контролируемая БА, частый прием СГКС, нарушения питания [21].

Исследования динамики роста детей отмечают возможность некоторого

снижения ежегодного прироста в первые 1-2 года после инициации терапии ИГКС; в

дальнейшем прогресса в отставании в росте не наблюдается [359,360].

Для пациентов с БА длительно получающих СГКС и высокие дозы ИГКС, в том

числе взрослых, при подозрении на развитие остеопороза можно рассмотреть

проведение Ультразвуковой денситометрии для определения плотности костной ткани

[21].

Снижение дозы ИГКС следует осуществлять медленно для исключения риска

развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые

три месяца, примерно на 25-50% с регулярным контролем состояния пациента, в том

числе показателей функции дыхания.

8. Критерии оценки качества медицинской помощи

8.1. Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи детям при

бронхиальной астме (коды по МКБ - 10: J45, J46)

№

Критерии оценки качества

Оценка

п/п

выполнения

Выполнено исследование дыхательных объемов с применением

лекарственных

препаратов

(спирометрия

бронходилатационным тестом) (при отсутствии медицинских

противопоказаний при установлении диагноза)

Да/Нет

Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой

проекции или компьютерная томография органов грудной

полости (при установлении диагноза, при необходимости

исключения/подтверждения альтернативных диагнозов)

Да/Нет

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (при

установлении диагноза)

Да/Нет

Выполнена пульсоксиметрия (при обострении бронхиальной

астмы)

Да/Нет

Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:

Да/Нет

адренергические средства для ингаляционного введения или

адренергические средства в комбинации с глюкокортикоидами

или другими препаратами, кроме антихолинергических средств

(при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:

Да/Нет

глюкокортикоиды (системного действия или ингаляционно,

кроме случаев применения адренергических средств в

комбинации с глюкокортикоидами или другими препаратами,

кроме антихолинергических средств) и/или лейкотриеновых

рецепторов антагонисты (в зависимости от медицинских

показаний при отсутствии медицинских противопоказаний)

8.2. Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи детям при

бронхиальной астме (коды по МКБ - 10: J45, J46)

№

Критерии оценки качества

Оценка

п/п

выполнения

Выполнено исследование дыхательных объемов с применением

лекарственных

препаратов

(спирометрия

бронходилатационным тестом) (при отсутствии медицинских

противопоказаний при установлении диагноза)

Да/Нет

Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой

проекции или компьютерная томография органов грудной

полости (при установлении диагноза, при необходимости

исключения/подтверждения альтернативных диагнозов)

Да/Нет

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (при

установлении диагноза)

Да/Нет

Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом не

позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при

обострении бронхиальной астмы при сатурации<90%)

Да/Нет

Выполнена пульсоксиметрия (при обострении бронхиальной

астмы)

Да/Нет

Проведено ингаляционное введение кислорода (при сатурации

менее

90%) (при обострении бронхиальной астмы при

отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:

Да/Нет

адренергические средства для ингаляционного введения или

адренергические средства в комбинации с глюкокортикоидами

или другими препаратами, кроме антихолинергических средств

(при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:

Да/Нет

глюкокортикоиды (системного действия или ингаляционно,

кроме случаев применения адренергических средств в

комбинации с глюкокортикоидам или другими препаратами,

кроме антихолинергических средств) и/или лейкотриеновых

рецепторов антагонисты (в зависимости от медицинских

показаний при отсутствии медицинских противопоказаний)

8.3 Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при

бронхиальной астме (коды по МКБ - 10: J45, J46)

№

Критерии оценки качества

Оценка

п/п

выполнения

Выполнено исследование дыхательных объемов с применением

лекарственных

препаратов

(спирометрия

бронходилатационным тестом) (при отсутствии медицинских

потивопоказаний)

Да/Нет

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (при

установлении диагноза)

Да/Нет

Выполнена пульсоксиметрия (при обострении бронхиальной

астмы)

Да/Нет

Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:

Да/Нет

адренергические средства для ингаляционного введения или

адренергические средства в комбинации с глюкокортикоидами

или другими препаратами, кроме антихолинергических средств

(при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:

Да/Нет

глюкокортикоиды (системного действия или ингаляционно,

кроме случаев применения адренергических средств в

комбинации с глюкокортикоидам или другими препаратами,

кроме антихолинергических средств) и/или лейкотриеновых

рецепторов антагонисты (в зависимости от медицинских

показаний при отсутствии медицинских противопоказаний)

8.4 Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым

при бронхиальной астме (коды по МКБ - 10: J45, J46)

№

Критерии оценки качества

Оценка

п/п

выполнения

Выполнено исследование дыхательных объемов с применением

лекарственных

препаратов

(спирометрия

бронходилатационным тестом) (при отсутствии медицинских

противопоказаний)

Да/Нет

Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой

Да/Нет

проекции (при установлении диагноза, при необходимости

исключения/подтверждения альтернативных диагнозов)

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый (при

установлении диагноза)

Да/Нет

Выполнен осмотр врачом-анестезиологом-реаниматологом не

позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при

обострении бронхиальной астмы при сатурации <90%)

Да/Нет

Выполнена пульсоксиметрия (при обострении бронхиальной

астмы)

Да/Нет

Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:

Да/Нет

адренергические средства для ингаляционного введения или

адренергические средства в комбинации с глюкокортикоидами

или другими препаратами, кроме антихолинергических средств

(при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено назначение лекарственных препаратов групп:

Да/Нет

глюкокортикоиды (системного действия или ингаляционно,

кроме случаев применения адренергических средств в

комбинации с глюкокортикоидам или другими препаратами,

кроме антихолинергических средств) и/или лейкотриеновых

рецепторов антагонисты (в зависимости от медицинских

показаний при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведено ингаляционное введение кислорода (при сатурации

менее

90%) (при обострении бронхиальной астмы при

отсутствии медицинских противопоказаний)

Да/Нет

Список литературы

Ray, A., Camiolo, M., Fitzpatrick, A., Gauthier, M., & Wenzel, S. E. (2020). Are We

Meeting the Promise of Endotypes and Precision Medicine in Asthma? Physiological

Reviews, 100(3), 983-1017. https://doi.org/10.1152/PHYSREV.00023.2019

Moore, W. C., Meyers, D. A., Wenzel, S. E., Teague, W. G., Li, H., Li, X., D’Agostino,

R., Castro, M., Curran-Everett, D., Fitzpatrick, A. M., Gaston, B., Jarjour, N. N.,

Sorkness, R., Calhoun, W. J., Chung, K. F., Comhair, S. A. A., Dweik, R. A., Israel, E.,

Peters, S. P., … Bleecker, E. R. (2010). Identification of asthma phenotypes using cluster

analysis in the Severe Asthma Research Program. American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 181(4), 315-323. https://doi.org/10.1164/RCCM.200906-0896OC

Abbafati, C., Abbas, K. M., Abbasi, M., Abbasifard, M., Abbasi-Kangevari, M.,

Abbastabar, H., Abd-Allah, F., Abdelalim, A., Abdollahi, M., Abdollahpour, I., Abedi, A.,

Abedi, P., Abegaz, K. H., Abolhassani, H., Abosetugn, A. E., Aboyans, V., Abrams, E.

M., Abreu, L. G., Abrigo, M. R. M., … Murray, C. J. L. (2020). Global burden of 369

diseases and injuries in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for

the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet (London, England), 396(10258), 1204-

1222. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30925-9

GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION Updated

2020. (2020). www.ginasthma.org

Chuchalin, A. G., Khaltaev, N., Antonov, N. S., Galkin, D. V., Manakov, L. G., Antonini,

P., Murphy, M., Solodovnikov, A. G., Bousquet, J., Pereira, M. H. S., & Demko, I. V.

(2014). Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian

Federation. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 9, 963-974.

https://doi.org/10.2147/COPD.S67283

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и

профилактика», IV издание. - М., 2012. - 182 с.

Most Recent Asthma Data

CDC. (n.d.). Retrieved February

2024, from

https://www.cdc.gov/asthma/most_recent_data.htm

8. mednet.ru - Яндекс: нашлось 4 тыс. результатов. (n.d.). Retrieved February 8, 2024,

from https://yandex.ru/search/?text=mednet.ru&lr=213&clid=2270455&win=587

9. ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздрава России - Главная страница. (n.d.). Retrieved February 9,

2024, from https://mednet.ru/

10. Krahn, M., Berka, C., Langlois, P., & Detsky, A. S. (1996). Direct and indirect costs of

asthma in Canada, 1990. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal de

l’Association Medicale Canadienne.

11. Braman, S. S., & Kaemmerlen, J. T. (1990). Intensive Care of Status Asthmaticus: A 10-

Year

Experience.

JAMA,

264(3),

366-368.

https://doi.org/10.1001/JAMA.1990.03450030090038

12. Weber, E. J., Silverman, R. A., Callaham, M. L., Pollack, C. V., Woodruff, P. G., Clark, S.,

& Camargo, C. A. (2002). A prospective multicenter study of factors associated with

hospital admission among adults with acute asthma. American Journal of Medicine,

113(5), 371-378. https://doi.org/10.1016/S0002-9343(02)01242-1

13. Salmeron, S., Liard, R., Elkharrat, D., Muir, J. F., Neukirch, F., & Ellrodt, A. (2001).

Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in

France: A prospective study. Lancet, 358(9282), 629-635. https://doi.org/10.1016/S0140-

6736(01)05779-8

14. Krishnan, V., Diette, G. B., Rand, C. S., Bilderback, A. L., Merriman, B., Hansel, N. N., &

Krishnan, J. A. (2006). Mortality in patients hospitalized for asthma exacerbations in the

United States. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 174(6), 633-

638. https://doi.org/10.1164/RCCM.200601-007OC

15. Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы:

диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319с. (n.d.). Retrieved

February 9, 2024, from https://bookmix.ru/book.phtml?id=2271191

16. Moore, W. C., Meyers, D. A., Wenzel, S. E., Teague, W. G., Li, H., Li, X., D’Agostino, R.,

Castro, M., Curran-Everett, D., Fitzpatrick, A. M., Gaston, B., Jarjour, N. N., Sorkness,

R., Calhoun, W. J., Chung, K. F., Comhair, S. A. A., Dweik, R. A., Israel, E., Peters, S. P.,

… Bleecker, E. R. (2010). Identification of asthma phenotypes using cluster analysis in

the Severe Asthma Research Program. American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 181(4), 315-323. https://doi.org/10.1164/RCCM.200906-0896OC

17. Pearce, N., Pekkanen, J., & Beasley, R. (1999). How much asthma is really attributable to

atopy? Thorax, 54(3), 268-272. https://doi.org/10.1136/THX.54.3.268

18. Reddel, H. K., Taylor, D. R., Bateman, E. D., Boulet, L. P., Boushey, H. A., Busse, W. W.,

Casale, T. B., Chanez, P., Enright, P. L., Gibson, P. G., De Jongste, J. C., Kerstjens, H. A.

M., Lazarus, S. C., Levy, M. L., O’Byrne, P. M., Partridge, M. R., Pavord, I. D., Sears, M.

R., Sterk, P. J., … Wenzel, S. E. (2009). An official American Thoracic Society/European

Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints

for clinical asthma trials and clinical practice. American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 180(1), 59-99. https://doi.org/10.1164/RCCM.200801-060ST

19. Taylor, D. R., Bateman, E. D., Boulet, L. P., Boushey, H. A., Busse, W. W., Casale, T. B.,

Chanez, P., Enright, P. L., Gibson, P. G., De Jongste, J. C., Kerstjens, H. A. M., Lazarus,

S. C., Levy, M. L., O’Byrne, P. M., Partridge, M. R., Pavord, I. D., Sears, M. R., Sterk, P.

J., Stoloff, S. W., … Reddel, H. K. (2008). A new perspective on concepts of asthma

severity and control. The European Respiratory Journal,

32(3),

545-554.

https://doi.org/10.1183/09031936.00155307

20. Chung, K. F., Wenzel, S. E., Brozek, J. L., Bush, A., Castro, M., Sterk, P. J., Adcock, I. M.,

Bateman, E. D., Bel, E. H., Bleecker, E. R., Boulet, L. P., Brightling, C., Chanez, P.,

Dahlen, S. E., Djukanovic, R., Frey, U., Gaga, M., Gibson, P., Hamid, Q., … Teague, W.

G. (2014). International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of

severe

asthma.

The European Respiratory Journal,

43(2),

343-373.

https://doi.org/10.1183/09031936.00202013

21. GINA Main Report 2023 Front Cove. Global Strategy for Asthma Management and

Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA)

2023. [Электронный ресурс],

10.06.2023. URL: http://www.ginasthma.org/.

22. Barnes, P. J., Szefler, S. J., Reddel, H. K., & Chipps, B. E. (2019). Symptoms and

perception of airway obstruction in asthmatic patients: Clinical implications for use of

reliever medications. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 144(5), 1180-

1186. https://doi.org/10.1016/J.JACI.2019.06.040

23. Killian, K. J., Watson, R., Otis, J., St. Amand, T. A., & O’Byrne, P. M. (2000). Symptom

perception during acute bronchoconstriction. American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine, 162(2 Pt 1), 490-496. https://doi.org/10.1164/AJRCCM.162.2.9905079

24. Авдеев С.Н. Дыхательная недостаточность. Практическая пульмонология. 2004.,

№1, с.21-26.

25. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Тотикова М.Ч. Шмелева Н.В. Особенности

бронхиальной астмы у подростков мужского пола. Пульмонология, 2008, №2, с.15-

19. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2008-0-2-15-19

26. Шальнова О.А., Кириллов М.М., Орлова М.М. Изучение патологии легких у юношей

призывного возраста как возможность исследования ранних форм бронхиальной

астмы и хронического бронхита. Пульмонология,

2005,

№2, с.57-62.

https://doi.org/10.18093/0869-0189-2005-0-2-57-62

27. Жолондзь Н.Н., Воронина Н.В., Мамровская Т.П., Щукина М.П., Долгаева Н.С.

Особенности течения бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного

возраста.

Дальневосточный

медицинский

журнал.

2011,

№3.

https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-techeniya-bronhialnoy-astmy-u-podrostkov-i-

yunoshey-prizyvnogo-vozrasta

28. Астафьева Н.Г. (2005). Бронхиальная астма у подростков. Аллергология, №2, с.12-

16.

29. Емельянов А.В. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте.

РМЖ, 2016, №16, с. 1102-1107. https://doi.org/10.18565/PHARMATECA.2020.5.85-94

30. Mellis, C. (2009). Respiratory noises: how useful are they clinically? Pediatric Clinics of

North America, 56(1), 1-17. https://doi.org/10.1016/J.PCL.2008.10.003

31. Louis, R., Satia, I., Ojanguren, I., Schleich, F., Bonini, M., Tonia, T., Rigau, D., Brinke, A.

ten, Buhl, R., Loukides, S., Kocks, J. W. H., Boulet, L. P., Bourdin, A., Coleman, C.,

Needham, K., Thomas, M., Idzko, M., Papi, A., Porsbjerg, C., … Usmani, O. S. (2022).

European Respiratory Society Guidelines for the Diagnosis of Asthma in Adults. The

European Respiratory Journal, 60(3). https://doi.org/10.1183/13993003.01585-2021

32. Вишнева Е. А., Намазова-Баранова Л. С., Селимзянова Л. Р., Алексеева А. А., Новик

Г. А., Эфендиева К. Е., Левина Ю. Г., Добрынина Е. А. Актуальная тактика ведения

детей с бронхиальной астмой // Педиатрическая фармакология. 2017. № 14 (6). С.

443-458. https://doi.org/10.15690/pf.v14i6.1828

33. Reddel, H. K., Taylor, D. R., Bateman, E. D., Boulet, L. P., Boushey, H. A., Busse, W. W.,

Casale, T. B., Chanez, P., Enright, P. L., Gibson, P. G., De Jongste, J. C., Kerstjens, H. A.

M., Lazarus, S. C., Levy, M. L., O’Byrne, P. M., Partridge, M. R., Pavord, I. D., Sears, M.

R., Sterk, P. J., … Wenzel, S. E. (2009). An official American Thoracic Society/European

Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints

for clinical asthma trials and clinical practice. American Journal of Respiratory and

Critical Care Medicine, 180(1), 59-99. https://doi.org/10.1164/RCCM.200801-060ST

34. Thomas, M., Kay, S., Pike, J., Williams, A., Carranza Rosenzweig, J. R., Hillyer, E. V., &

Price, D. (2009). The Asthma Control Test (ACT) as a predictor of GINA guideline-

defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey. Primary Care

Respiratory Journal : Journal of the General Practice Airways Group, 18(1), 41-49.

https://doi.org/10.4104/PCRJ.2009.00010

35. Liu, A. H., Zeiger, R., Sorkness, C., Mahr, T., Ostrom, N., Burgess, S., Rosenzweig, J. C.,

& Manjunath, R. (2007). Development and cross-sectional validation of the Childhood

Asthma Control Test. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 119(4), 817-825.

https://doi.org/10.1016/J.JACI.2006.12.662

36. Juniper, E. F., Gruffydd-Jones, K., Ward, S., & Svensson, K. (2010). Asthma Control

Questionnaire in children: validation, measurement properties, interpretation. The

European

Respiratory

Journal,

36(6),

1410-1416.

https://doi.org/10.1183/09031936.00117509

37. Nguyen, J. M., Holbrook, J. T., Wei, C. Y., Gerald, L. B., Teague, W. G., & Wise, R. A.

(2014). Validation and psychometric properties of the Asthma Control Questionnaire

among children. The Journal of Allergy and Clinical Immunology,

133(1).

https://doi.org/10.1016/J.JACI.2013.06.029

38. Авдеев С. Н. Опросник ACQ - новый инструмент оценки контроля над бронхиальной

астмой. Пульмонология. 2011. № 2. с.93-99. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2011-

0-2-276-287

39. Murphy, K. R., Zeiger, R. S., Kosinski, M., Chipps, B., Mellon, M., Schatz, M., Lampl, K.,

Hanlon, J. T., & Ramachandran, S. (2009). Test for respiratory and asthma control in kids

(TRACK): a caregiver-completed questionnaire for preschool-aged children. The Journal

of Allergy and Clinical Immunology, 123(4). https://doi.org/10.1016/J.JACI.2009.01.058

40. Papadopoulos, N. G., Arakawa, H., Carlsen, K. H., Custovic, A., Gern, J., Lemanske, R.,

Le Souef, P., Mäkelä, M., Roberts, G., Wong, G., Zar, H., Akdis, C. A., Bacharier, L. B.,

Baraldi, E., Van Bever, H. P., De Blic, J., Boner, A., Burks, W., Casale, T. B., … Zeiger,

R. S. (2012). International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy, 67(8), 976-

997. https://doi.org/10.1111/J.1398-9995.2012.02865.X

41. Bousquet, J., Boulet, L. P., Peters, M. J., Magnussen, H., Quiralte, J., Martinez-Aguilar, N.

E., & Carlsheimer, Å. (2007). Budesonide/formoterol for maintenance and relief in

uncontrolled asthma vs. high-dose salmeterol/fluticasone. Respiratory Medicine, 101(12),

2437-2446. https://doi.org/10.1016/J.RMED.2007.07.014

42. Buhl, R., Kuna, P., Peters, M. J., Andersson, T. L. G., Naya, I. P., Peterson, S., & Rabe, K.

F. (2012). The effect of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on the

risk of severe asthma exacerbations following episodes of high reliever use: an

exploratory analysis of two randomised, controlled studies with comparisons to standard

therapy. Respiratory Research, 13(1). https://doi.org/10.1186/1465-9921-13-59

43. Albers, F. C., Licskai, C., Chanez, P., Bratton, D. J., Bradford, E. S., Yancey, S. W., Kwon,

N., & Quirce, S. (2019). Baseline blood eosinophil count as a predictor of treatment

response to the licensed dose of mepolizumab in severe eosinophilic asthma. Respiratory

Medicine, 159. https://doi.org/10.1016/J.RMED.2019.105806

44. Bush, A. (2018). Management of asthma in children. Minerva Pediatrica, 70(5), 444-457.

https://doi.org/10.23736/S0026-4946.18.05351-3

45. Price, D. B., Rigazio, A., Campbell, J. D., Bleecker, E. R., Corrigan, C. J., Thomas, M.,

Wenzel, S. E., Wilson, A. M., Small, M. B., Gopalan, G., Ashton, V. L., Burden, A.,

Hillyer, E. V., Kerkhof, M., & Pavord, I. D. (2015). Blood eosinophil count and

prospective annual asthma disease burden: a UK cohort study. The Lancet. Respiratory

Medicine, 3(11), 849-858. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00367-7

46. Kerkhof, M., Tran, T. N., Berge, M. van den, Brusselle, G. G., Gopalan, G., Jones, R. C.

M., Kocks, J. W. H., Menzies-Gow, A., Nuevo, J., Pavord, I. D., Rastogi, S., & Price, D.

B. (2018). Association between blood eosinophil count and risk of readmission for

patients

with

asthma:

Historical

cohort

study.

PloS One,

13(7).

https://doi.org/10.1371/JOURNAL.PONE.0201143

47. Xepapadaki, P., Adachi, Y., Pozo Beltrán, C. F., El-Sayed, Z. A., Gómez, R. M., Hossny,

E., Filipovic, I., Le Souef, P., Morais-Almeida, M., Miligkos, M., Nieto, A., Phipatanakul,

W., Pitrez, P. M., Wang, J. Y., Wong, G. W. K., & Papadopoulos, N. G. (2022). Utility of

biomarkers in the diagnosis and monitoring of asthmatic children. The World Allergy

Organization Journal, 16(1). https://doi.org/10.1016/J.WAOJOU.2022.100727

48. Bonato, M., Bazzan, E., Snijders, D., Turato, G., Biondini, D., Tinè, M., Cosio, M. G.,

Barbato, A., Saetta, M., & Baraldo, S. (2020). Blood eosinophils relate to atopy and not to

tissue

eosinophils

wheezing children. Allergy,

75(6),

1497-1501.

https://doi.org/10.1111/ALL.14170

49. Diagnosis and Management of Difficult-to-treat & Severe Asthma - Global Initiative for

Asthma

GINA.

(n.d.).

Retrieved

February

2024,

from

https://ginasthma.org/severeasthma/

50. Smith, A. D., Cowan, J. O., Filsell, S., McLachlan, C., Monti-Sheehan, G., Jackson, P., &

Taylor, D. R. (2004). Diagnosing asthma: comparisons between exhaled nitric oxide

measurements and conventional tests. American Journal of Respiratory and Critical Care

Medicine, 169(4), 473-478. https://doi.org/10.1164/RCCM.200310-1376OC

51. Fabbri, L. M., Romagnoli, M., Corbetta, L., Casoni, G., Busljetic, K., Turato, G., Ligabue,

G., Ciaccia, A., Saetta, M., & Papi, A. (2003). Differences in airway inflammation in

patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary

Бронхиальная астма. Клинические рекомендации (дети/взрослые) Год утверждения:2024 - часть 1