содержание .. 2 3 4
ИНСТРУКЦИЯ ПО УЧЕТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (от 2021 года) - часть 4
Сведения о консилиуме
PR_CONS
Цель проведения консилиума.
Заполняется по классификатору «onconsXX».
Обязательно при наличии подозрения на
онкологическое заболевание (DS_ONK = 1), или
диагнозе раздела «С» или код основного диагноза
входит в диапазон «D00» - «D09».
В иных случаях не заполняется.
DT_CONS
Дата проведения консилиума
Заполнение обязательно, если консилиум проведён
(PR CONS={1,2,3}).
В иных случаях не заполняется.
Сведения о лекарственном препарате
REGNUM
Идентификатор лекарственного
Заполнение обязательно при введении пациенту
препарата, применяемого при
противоопухолевого лекарственного препарата
проведении лекарственной
при проведении лекарственной
противоопухолевой терапии
противоопухолевой терапии или химиолучевой
терапии (USL_TIP = 2 / 4).
DATE_INJ
Дата введения лекарственного
Заполнение обязательно при указании
препарата
противоопухолевого лекарственного препарата в
поле «REGNUM».
CODE_SH
Код схемы лекарственной
Заполняется по справочнику ondopkXX.
терапии
Заполнение обязательно при указании
противоопухолевого лекарственного препарата в
поле «REGNUM» при лечении онкологического
заболевания (кроме лимфоидной и кроветворной
тканей) у пациентов, возраст которых на начало
лечения 18 лет и более.
Не заполняется / заполняется значением «нет» при
основном диагнозе С81-С96, а также у пациентов,
возраст которых на начало лечения менее 18 лет.
В иных случаях не заполняется.
N_PAR
Номер партии лекарственного
Заполнение обязательно для лекарственных
средства
средств, включенных в справочник tarionXX в
сочетании с кодами услуг «97158» / «81094» и
значением TIP_OPL, равном «1» (ОМС).
R_UP
Розничная упаковка
Заполняется по справочнику
лекарственного средства
medicament_man_pack.
Заполнение обязательно для лекарственных
средств, включенных в справочник tarionXX в
сочетании с кодами услуг «97158» / «81094» и
значением TIP_OPL, равном «1» (ОМС).
TIP_OPL
Источник финансирования
Заполнение обязательно при указании
лекарственного средства
противоопухолевого лекарственного препарата в
поле «REGNUM».
N_RU
Номер регистрационного
Заполняется по справочнику medicament_mfc.
удостоверения лекарственного
Заполнение обязательно при указании
средства
противоопухолевого лекарственного препарата в
поле «REGNUM».
OT_D
Разовая доза лекарственного
Вводится в единицах назначения.
средства
Заполнение обязательно при указании
66
противоопухолевого лекарственного препарата в
поле «REGNUM».
DT_Q
Кратность введения
Значение не должно превышать «3» (> 3) для
лекарственного средства в день
лекарственных средств, включенных в справочник
tarionXX в сочетании с кодами услуг «97158» /
«81094» и значением TIP_OPL, равном «1» (ОМС).
Заполнение обязательно при указании
противоопухолевого лекарственного препарата в
поле «REGNUM».
DT_D
Дневная доза лекарственного
Вводится в единицах назначения и соответствует
средства
произведению OT_D (разовой дозы) на DT_Q
(кратность введения в день).
Заполнение обязательно при указании
противоопухолевого лекарственного препарата в
поле «REGNUM».
SID
Код лекарственного средства
Заполняется по справочнику medicament.
(полное торговое наименование,
Заполнение обязательно при указании
полное МНН наименование)
противоопухолевого лекарственного препарата в
поле «REGNUM».
Сведения о цели исходящего направления
NAPR_DATE
Дата выдачи направления
Заполняется автоматически.
NAPR_NUMBER
Номер направления
Составной номер направления
ГГММДД_ХХХХ_ХХХХ.
Заполняется автоматически.
NAPR_V_OUT
Цель исходящего направления
Значение по классификатору «onnaprXX».
Обязательно при наличии подозрения на
онкологическое заболевание (DS_ONK = 1), или
диагнозе раздела «С» или код основного диагноза
входит в диапазон «D00» - «D09» в случае
выдачи направления в иную МО пациенту, в
связи с наличием подозрения на онкологическое
заболевание.
NAPR_MO
МО, в которую выдано
Заполнение обязательно в случае выдачи
направление
направления в иную МО пациенту, в связи с
наличием подозрения на онкологическое
заболевание.
Сведения о диагностическом показателе
DIAG_TIP
Тип диагностического
Заполнение обязательно при взятии материала /
показателя.
получении результата диагностики.
1 - гистологический признак;
2 - маркёр (ИГХ).
В иных случаях не заполняется.
DIAG_CODE
Код диагностического
Заполнение обязательно при взятии материала /
показателя
получении результата диагностики.
При DIAG_TIP=1 заполняется в соответствии со
справочником «onmrf_XX»;
При DIAG_TIP=2 заполняется в соответствии со
справочником «onigh_XX».
В иных случаях не заполняется.
67
DIAG_RSLT
Код результата диагностики
Указывается при наличии сведений о получении
результата диагностики (REC_RSLT=1).
При DIAG_TIP=1 заполняется в соответствии со
справочником «onmrfrXX»;
При DIAG_TIP=2 заполняется в соответствии со
справочником «onigrtXX».
В иных случаях не заполняется.
DIAG_DATE
Дата взятия материала
Заполнение обязательно при взятии материала /
получении результата диагностики.
В иных случаях не заполняется.
REC_RSLT
Признак получения результата
Заполняется значением «1» в случае получения
диагностики
результата диагностики.
В иных случаях не заполняется.
Сведения о противопоказании или отказе
PROT
Код противопоказания или
Заполнение обязательно при наличии сведений о
отказа
противопоказании / отказе.
D_PROT
Дата регистрации
Заполнение обязательно при наличии сведений о
противопоказания или отказа
противопоказании / отказе.
Раздел 4.
Общие положения по расчёту стоимости медицинской помощи
Методика расчета стоимости медицинской помощи разработана в отношении
каждого вида оказываемой медицинской помощи и условий ее предоставления:
1) медицинская помощь, учитываемая с использованием кодов простых
медицинских услуг
- в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях,
поликлинических отделениях стационаров (включая клинико-диагностические отделения),
приемных отделениях стационаров; патологоанатомических отделениях стационаров,
отделениях реанимации и интенсивной терапии (при нахождении пациента в отделении
менее 12 часов - в случае летального исхода или перевода в другую МО), в иных
подразделениях
стационаров,
выполняющих простые медицинские услуги
по направлениям поликлиник - без госпитализации пациента, а также в клинических
отделениях стационаров наряду с комплексными медицинскими услугами в период
стационарного лечения;
2) специализированная медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях
с использованием
комплексных
медицинских
услуг
(за
исключением
высокотехнологичной медицинской помощи);
3)
высокотехнологичная медицинская помощь, оказанная в условиях
круглосуточного и дневного стационаров с использованием кодов комплексных
медицинских услуг
200,
297,
300 и
397 разделов Московского городского реестра
медицинских услуг в системе ОМС.
Тарифы на простые и комплексные медицинские услуги указаны в приложениях
к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой
по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы
на 2021 год, и справочнике НСИ «TarimuXX».
Коды простых медицинских услуг приведены в справочнике НСИ «ReesusXX».
68
Коды комплексных медицинских услуг приведены в справочнике НСИ
«ReesmsXX».
Коды комплексных медицинских услуг высокотехнологичной медицинской помощи
приведены в справочнике НСИ «ReesvpXX».
Для медицинских услуг высокотехнологичной медицинской помощи
200518
и 200522, оказанных в рамках территориальной программы ОМС (лицам, застрахованным
в городе Москве), осуществляется доплата за каждый случай оказания медицинской
помощи в размере, установленном приложением
№ 9.1 к Тарифному соглашению,
с учетом результатов медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества
медицинской помощи.
Стоимость медицинской помощи с использованием простых медицинских услуг
рассчитывается как произведение тарифа услуги на количество оказанных услуг.
Стоимость лечения в отделении дневного стационара рассчитывается
как произведение тарифа пациенто-дня на количество дней лечения, за исключением:
- услуги 97041 «Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения»,
оплачиваемой по законченному случаю лечения;
- услуги 97013 «Специализированная медицинская помощь, оказываемая в условиях
дневного стационара взрослым, при нейросенсорной потере слуха двусторонней после
кохлеарной имплантации пациентам, нуждающимся в замене речевого процессора
системы кохлеарной имплантации»
- оплата производится по законченному случаю
лечения;
- услуг 97107, 97014 - 97018, 97142 - 97157, 197014 - 197016, 197020 - 197029
(группы услуг «Дневной стационар онкологического профиля для проведения процедур
химиотерапии» и «Дневной стационар радиотерапевтического профиля для проведения
процедур лучевой терапии») - оплата производится по законченному случаю лечения;
- услуги
97158
«Дневной стационар онкологического профиля для проведения
процедур химиотерапии
(Рак легкого, Колоректальный рак, Рак молочной железы,
Меланома, Рак почки, Рак предстательной железы)
(базовый тариф)»: в дополнение
к базовому тарифу на законченный случай лечения осуществляется оплата
противоопухолевых лекарственных препаратов, использованных при лечении, согласно
Перечню противоопухолевых лекарственных препаратов и ценам, установленным
Тарифным соглашением на
2021 год, в соответствии с Порядком учета и оплаты
противоопухолевой терапии пациентов при злокачественных новообразованиях в условиях
круглосуточного и дневного стационара, включенным в Тарифное соглашение.
Возмещение стоимости противоопухолевых препаратов, использованных
при лечении новообразований легкого, молочной железы, почки, предстательной железы,
новообразований колоректальной локализации и меланомы, осуществляется при оплате
основной медицинской услуги по базовому тарифу
(использовании для учета кода
медицинской услуги 97158).
Стоимость лечения в отделении круглосуточного стационара
(за исключением
высокотехнологичной медицинской помощи) рассчитывается с учетом тарифа
на законченный (прерванный) случай госпитализации.
Законченный случай госпитализации оплачивается по полной стоимости тарифа
комплексной медицинской услуги. Длительность нахождения пациента в стационаре
при этом не учитывается, при условии соблюдения требований п.
3.3.1 настоящей
Инструкции.
Прерванный случай госпитализации оплачивается исходя из количества койко-дней,
проведенных пациентом в отделении стационара. Стоимость одного койко-дня приведена
69
в справочнике НСИ
«TarimuXX». Максимальная стоимость оплаты комплексной
медицинской услуги по койко-дням не может превышать тарифа на законченный случай,
установленного для данной услуги
(за исключением услуги
83050, не имеющей
предельной длительности).
В случае лечения пациента в рамках одной госпитализации в двух и более
отделениях оплачиваются все периоды лечения (в соответствии с кодами услуг и кодами
прерванности) (за исключением лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии
менее
12 часов). Одновременно оплачиваются услуги гемодиализа, дополнительные
оперативные вмешательства, услуги, оказанные выездными бригадами и иные услуги,
указанные в п. 3.3.15 настоящей Инструкции.
Стоимость законченного случая лечения по МС (код «0») в отделениях реанимации
и интенсивной терапии больницы для детского населения (раздел 183) рассчитывается
как произведение тарифа на количество койко-дней пребывания в отделении.
При проведении взрослым пациентам противоопухолевой терапии по поводу
новообразований легкого, молочной железы, почки, предстательной железы,
новообразований колоректальной локализации и меланомы в дополнение к базовому
тарифу на законченный случай лечения
(услуга
81094
«Круглосуточный стационар
онкологического профиля для проведения процедур химиотерапии
(Рак легкого,
Колоректальный рак, Рак молочной железы, Меланома, Рак почки, Рак предстательной
железы) (базовый тариф)») осуществляется оплата противоопухолевых лекарственных
препаратов, использованных при лечении, согласно Перечню противоопухолевых
лекарственных препаратов и ценам, установленным Тарифным соглашением на 2021 год,
в соответствии с Порядком учета и оплаты противоопухолевой терапии пациентов при
злокачественных новообразованиях в условиях круглосуточного и дневного стационара,
включенным в Тарифное соглашение.
Возмещение стоимости противоопухолевых препаратов, использованных
при лечении новообразований легкого, молочной железы, почки, предстательной железы,
новообразований колоректальной локализации и меланомы, осуществляется при оплате
основной медицинской услуги по базовому тарифу
(использовании для учета кода
медицинской услуги 81094).
Стоимость лечения в отделении круглосуточного стационара (высокотехнологичная
медицинская помощь) оплачивается по полной стоимости тарифа на комплексную
медицинскую услугу. Длительность нахождения пациента в стационаре при этом
не учитывается. Дополнительные услуги, оказанные в период госпитализации (включая,
периоды нахождения в других отделениях (в том числе, реанимационном), гемодиализ,
дополнительные оперативные вмешательства и др.), не оплачиваются.
4.1. Основные принципы оплаты медицинской помощи в рамках системы
подушевого финансирования
Порядок расчёта средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказанной
медицинскими организациями, получающими финансирование по подушевым нормативам
на прикрепившихся лиц, в том числе, поликлиническими отделениями стационаров,
имеющими прикрепившихся лиц, в том числе, медицинскими организациями,
оказывающими первичную медико-санитарную помощь по профилю «стоматология»,
приведен в приложении № 12 к Тарифному соглашению.
В рамках системы горизонтальных расчетов:
1) дополнительно к объему средств, рассчитанных по подушевым нормативам
на прикрепившихся лиц, медицинская организация получает финансовые средства
70
за медицинские услуги, оказанные лицам, прикрепившимся к иной медицинской
организации, финансируемой по подушевым нормативам;
2) объем средств, рассчитанных по подушевым нормативам на прикрепившихся
к данной медицинской организации лиц, уменьшается в случае оказания прикрепившимся
лицам медицинских услуг в иной медицинской организации, с целью возмещения средств,
затраченных на оказание медицинских услуг;
В число медицинских услуг, которые участвуют в горизонтальных расчетах,
включены:
- медицинские услуги, оказанные лицам, прикрепившимся к другим МО,
по направлению, включая "актив" бригады ССиНМП;
- медицинские услуги, оказанные в отделениях профилактики ДШО/ШО
по договору МО прикрепления с учреждениями ДШО/ШО;
- услуги вакцинопрофилактики, оказанные по договору МО прикрепления
с учреждением-исполнителем;
- медицинские услуги по профилю
«травматология и ортопедия», оказанные
в травмпунктах в составе городских поликлиник и больниц
(в травматологическом
отделении поликлиники, входящей в структуру больницы);
- комплексное обследование в центре здоровья и последующие медицинские услуги,
оказанные пациентам, зарегистрированным в центре здоровья;
- медицинские услуги из группы "неотложная медицинская помощь", оказанные
лицам, прикрепившимся к другим МО (справочник НСИ «REESUSxx», параметр «TPN» =
«q»);
- медицинская помощь в дневном стационаре, кроме услуг, исключенных
из подушевого финансирования, оказанная лицам, прикрепившимся к другим МО,
по направлению.
Услуги по лабораторной диагностике, выполненные в условиях МО второго уровня
лицам, прикрепленным к иным МО, оплачиваются в системе горизонтальных расчетов.
Услуги по лабораторной диагностике, выполненные в централизованных клинико-
диагностических лабораториях лицам, прикрепленным к иным МО, оплачиваются
в системе горизонтальных расчетов.
Медицинские услуги
28165,
128165, оказанные в медицинских организациях,
включенных в справочник НСИ АИС ОМС «sprncoXX» и имеющих значение параметра
«IG» = «1», не ранее даты, указанной в параметре «DATEBEG_4» и не позднее даты,
указанной в параметре «DATEEND_4», оплачиваются:
- в случае направления от медицинской организации, включенной в приложение
№ 1.1 к Тарифному соглашению, по тарифу на медицинскую услугу и в системе
горизонтальных взаиморасчётов не участвуют;
- в случае направления медицинской организацией, включенной в справочник НСИ
АИС ОМС «sprncoXX» и имеющей значение параметров «PNV» = «1» и / или «nCoV» =
«1», в которой пациент получает медицинскую помощь в круглосуточном стационаре,
оплата за счёт средств ОМС не производится;
- в остальных случаях оплата производится в рамках горизонтальных
взаиморасчётов.
Медицинские услуги по компьютерной томографии
37043,
137043, оказанные
в связи с ОРВИ (диагноз из рубрики «J02», «J04», «J06»), гриппом (диагноз из рубрики
«J09»-«J11»), пневмонией
(диагноз из рубрики
«J12»-«J18»), бронхитом
(диагноз
из рубрики «J20»), или коронавирусной инфекцией типа 2019-nCoV (диагноз «U07.2»
в случае отсутствия лабораторного подтверждения и
«U07.1» в случае наличия
71
лабораторного подтверждения), в амбулаторно-поликлинических медицинских
организациях и амбулаторно-поликлинических отделениях медицинских организаций,
подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы оплачиваются
по тарифу на медицинскую услугу и в системе горизонтальных взаиморасчётов
не участвуют.
Оплата медицинских услуг по транспортировке («60010» / «160010») пациентов
между стационарами, включенными в перечень медицинских организаций в соответствии
со справочником пакета НСИ АИС ОМС
«sprncoXX»
-
«Перечень медицинских
организаций, участвующих в реализации мер по противодействию угрозе распространения
в городе Москве новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)», при переводе пациента
для долечивания (пневмонии, коронавирусной инфекции типа 2019-nCoV) осуществляется
по установленному тарифу. Данные медицинские услуги в системе горизонтальных
взаиморасчётов не участвуют.
В счете пациента амбулаторно-поликлинической МО
(отделения) при наличии
ссылки на письмо Москомспорта о проведении углубленных медицинских осмотров
несовершеннолетних
- данная услуга оплачивается по тарифу и во взаимозачетах
не участвует.
Случаи выполнения компьютерной томографии (коды услуг по МГР: 37043, 37048,
137043) и магнитно-резонансной томографии (коды услуг по МГР: 37044, 37049, 137044,
137049) в амбулаторно поликлинической медицинской организации или поликлиническом
отделении стационара, финансируемых по подушевому нормативу финансирования или
участвующих в горизонтальных взаиморасчётах, по направлению врача-онколога,
оплачиваются по тарифу на медицинскую услугу и в системе горизонтальных
взаиморасчётов не участвуют.
Дополнительно для МО-участников горизонтальных расчетов оплачивается
медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным на территории других субъектов
Российской Федерации.
4.2. Особые условия оплаты медицинской помощи, оказанной
в подразделении стационара, оказывающем амбулаторные услуги
Порядок оплаты работы поликлинического отделения, имеющего прикрепившихся
лиц, входящего в структуру стационара, соответствует правилам, установленным
для медицинских организаций, финансовое обеспечение которых осуществляется
по подушевым нормативам (далее
- МОПФ). Услуги, оказанные в поликлинических
отделениях стационара прикрепившимся к данной медицинской организации лицам,
оплачиваются из объема средств ОМС, рассчитанных по подушевым нормативам
финансирования.
Услуги по лабораторной диагностике, выполненные в централизованных клинико-
диагностических лабораториях лицам, прикрепленным к иным МО, оплачиваются
в системе горизонтальных расчетов.
Услуги, оказанные в поликлинических отделениях стационаров с подушевым
финансированием, участвуют в горизонтальных расчетах. Оказанные в иных отделениях
по назначению врача данного отделения лицам, прикрепившимся к другим медицинским
организациям, не участвуют в системе горизонтальных расчетов.
При выполнении госпитализированным пациентам биопсии, цитологических и/или
иных исследований в другой медицинской организации, эти услуги учитываются
медицинской организацией-исполнителем, как выполненные в амбулаторных условиях,
и оплачиваются в соответствии с тарифами на медицинские услуги в системе ОМС города
72
Москвы при наличии в первичной медицинской документации направления медицинской
организации
- заказчика. При расчете со стационаром, в котором пациент получал
медицинскую помощь, оплачивается лечение по тарифу соответствующей медицинской
услуги.
Дополнительно оплачивается медицинская помощь, оказанная лицам,
застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.
4.3. Особые условия оплаты медицинской помощи, связанной
с беременностью и родами
Оплата медицинских услуг, связанных с наблюдением беременной и родами
осуществляется с использованием тарифов соответствующих простых и комплексных
медицинских услуг.
Медицинские услуги, оказанные в период беременности по поводу заболеваний
иных органов и систем (экстрагенитальная патология), такие как консультации врачей-
специалистов
(за исключением врачей акушеров-гинекологов), диагностические
исследования, лечебно-профилактические мероприятия и др., оказываются по месту
прикрепления пациентки. Учет и оплата медицинской помощи в данных случаях
осуществляется на общих основаниях, в соответствии с правилами, изложенными
в соответствующих разделах настоящей Инструкции.
При условии выполнения в одной медицинской организации следующих
требований:
- постановка женщин на учет в срок до 12 недель беременности;
- наблюдение пациенток в период беременности с выполнением всех необходимых
диагностических и лечебных процедур;
- родовспоможение в данной медицинской организации (одно юридическое лицо);
- наблюдение и лечение женщин в течение 42 дней в послеродовом периоде
в данной медицинской организации
осуществляется доплата в виде разницы между суммарной стоимостью оказанных
медицинских услуг и нормативом подушевого финансирования на женщин в период
беременности, родов и послеродовой период.
При отсутствии возможности выполнения в данной медицинской организации
отдельных скрининговых и лабораторных исследований, проведение их возможно
в других медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной
программы ОМС (в том числе в соответствии с распорядительными документами
Департамента здравоохранения города Москвы); наличие направления на исследования
обязательно. Оказание данных медицинских услуг не является причиной отказа в доплате
в виде разницы между суммарной стоимостью оказанных медицинских услуг
и нормативом подушевого финансирования на женщин в период беременности, родов
и послеродовый период.
73
Раздел 5.
Приложения
Приложение 1
к Инструкции по учету
медицинской помощи
ПРОТОКОЛ
заседания врачебной комиссии
"___"_________________ 20__ г.
Врачебная комиссия
_____________
(наименование медицинской организации)
в составе (Ф.И.О., должность):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
рассмотрев случай оказания медицинской помощи пациенту (Ф.И.О., возраст):
________________________________________________________________________
медицинская карта стационарного больного N ______________________, пришла
к выводу, что код по МКБ-10
_______, соответствующий основному заболеванию
и не нашедший отражения в стандартах стационарной медицинской помощи, в целях учета
в системе ОМС может быть отнесен к коду медицинской услуги Московского городского
реестра медицинских услуг в системе ОМС _____ (код услуги).
Председатель комиссии:
_________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии:
_________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
_________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
_________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
74
Приложение 2
к Инструкции по учету
медицинской помощи
ПРОТОКОЛ
заседания врачебной комиссии
"___"_________________ 20__ г.
Врачебная комиссия _____________ (наименование медицинской организации)
в составе (Ф.И.О., должность):
_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________,
рассмотрев случай оказания медицинской помощи пациенту (Ф.И.О., возраст):
________________________________________________________________________
медицинская карта стационарного больного N ______________________, пришла
к выводу, что хирургическое вмешательство, выполненное по показаниям в связи
с наличием сопутствующей патологии
________________________
(код по МКБ-10),
подлежит дополнительному учету в системе ОМС с использованием кода услуги
______________________ Московского городского реестра медицинских услуг в системе
ОМС города Москвы.
Председатель комиссии:
_________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии:
_________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
_________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
_________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)
75
Приложение 3
к Инструкции по учету
медицинской помощи
Учет скорой и неотложной медицинской помощи, оказанной
вне медицинской организации
1. Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная медицинская
помощь, оказывается на основе порядков оказания скорой медицинской помощи,
стандартов скорой медицинской помощи, утвержденных приказами Министерства
здравоохранения Российской Федерации, разработанных на их основе
«Алгоритмов
оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами
службы скорой медицинской помощи города Москвы», утвержденных приказом
Департамента здравоохранения города Москвы от 15.07.2016 № 625.
2. Учет скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной
медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, а также скорой
специализированной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных и стационарных
условиях выездными экстренными консультативными бригадами, осуществляется
за единицу объема медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи)
в соответствии с профилем бригады скорой медицинской помощи:
2.1 лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе
Москве;
2.2 лицам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации;
2.3 лицам, не застрахованным и/или не идентифицированным в системе ОМС.
Идентификация и определение страховой принадлежности пациента проводится
в соответствии с алгоритмом, изложенным в п. 2.1.8 настоящей Инструкции.
3. Учет вызовов, оказанных общепрофильными и специализированными бригадами,
осуществляется с использованием кодов диагнозов заболеваний
(состояний)
в соответствии с МКБ-10 и кодов соответствующих медицинских услуг, включенных
в раздел 96 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС.
4. Учет оказанной медицинской помощи взрослому и детскому населению в рамках
неотложных мероприятий бригадами отделения неотложной медицинской помощи
ГБУЗ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова
Департамента здравоохранения города Москвы» осуществляется в соответствии с кодами
медицинских услуг: 56031 «Оказание неотложной помощи взрослому населению», 156002
«Оказание неотложной помощи детскому населению» (Приложение № 6 к Тарифному
соглашению на
2021 год), и отражается в формах федерального статистического
наблюдения, как посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме.
Медицинская документация оформляется в соответствии с требованиями приказа
Департамента здравоохранения города Москвы от 24.05.2017 № 372 «Об организации
отделений неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению
в структуре Государственного бюджетного учреждения города Москва «Станция скорой
и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» Департамента здравоохранения
города Москвы».
5. Согласно приказу МЗСР РФ от 02.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического
инструментария станции
(отделения) больницы скорой медицинской помощи»
регистрация вызова оказанной скорой медицинской помощи осуществляется в «Карте
вызова скорой медицинской помощи»
(учетная форма
№ 110/у); при медицинской
76
эвакуации заполняется дополнительно
«Сопроводительный лист и талон
к сопроводительному листу» (учетная форма № 114/у.)
6. В первичной медицинской документации в обязательном порядке отражаются
следующие сведения:
6.1 номер наряда (9-ти значное число);
6.2 номер подстанции;
6.3 номер бригады;
6.4 дата и время:
6.4.1 приема вызова;
6.4.2 передачи вызова бригаде;
6.4.3 прибытия на место пребывания пациента;
6.4.4 запроса места на медицинскую эвакуацию (начало эвакуации ); (заполняется
при осуществлении медицинской эвакуации);
6.4.5 прибытия в медицинскую организацию
(заполняется при осуществлении
медицинской эвакуации);
6.4.6 окончания вызова и/или отмены вызова;
6.5 адрес вызова;
6.6 повод к вызову;
6.7
данные пациента
(заполняются при наличии пациента на месте вызова
и возможности получения указанных данных) :
6.7.1 ФИО, пол и дата рождения пациента;
6.7.2 серия и номер паспорта;
6.7.3 серия и номер полиса обязательного медицинского страхования пациента;
6.8 диспетчером также заполняется учетная форма № 109/у «Журнал записи вызовов
скорой медицинской помощи».
7. Результаты вызовов и правила заполнения первичной медицинской документации
представлены в таблице.
Код
Наименование результата
результата
Заполнение карты вызова
вызова
вызова
В карте вызова указывается причина отсутствия пациента
(со слов родственников, очевидцев). При отсутствии
01
Больного нет на месте
очевидцев указывается: «больного и очевидцев на месте
нет».
В карте вызова указывается, что по данному адресу или к
02
Ложный вызов
данному лицу СМП не вызывали.
В карте вызова указывается, что данный адрес не найден
03
Адрес не найден
(или не существует).
В карте вызова указываются данные бригады,
Вызов выполнен другой
выполнившей вызов: номер бригады, номер подстанции,
04
медицинской бригадой, в том
номер наряда, либо
- данные коммерческой
числе другой мед. организацией
(ведомственной) СМП.
Указывается причина отказа, возможно, со слов законного
представителя.
05
Отказ пациента от осмотра
В графе
«отказ от медицинского вмешательства»
указывается фамилия, инициалы и подпись пациента (его
законного представителя)
Вызовы с указанным результатом оплате из средств ОМС
06
Вызов отменен
не подлежат
07
Вызов не выполнен по
Вызовы с указанным результатом оплате из средств ОМС
77
техническим причинам
не подлежат
08
Здоров (на момент осмотра)
Карта вызова заполняется полностью
09
Доставлен в морг
Не подлежит оплате из средств ОМС
Указывается анамнез (со слов родственников, очевидцев
при их наличии), данные объективного осмотра-
10
Констатация смерти
(возможно описывать текстом,
минуя раздел
"Объективно"). Указывается время констатации смерти.
Карта заполняется полностью при отсутствии у пациента
нарушения витальных функций. При нарушении
витальных функций допустимо описание объективных
Смерть на месте вызова при
11
данных не в полном объеме. При наступлении
бригаде СМП
биологической
смерти
указываются
имеющиеся
достоверные
признаки
биологической
смерти.
Указывается время констатации смерти.
Карта заполняется полностью при отсутствии у пациента
нарушения витальных функций. При нарушении
витальных функций допустимо описание объективных
12
Смерть в автомобиле СМП
данных не в полном объеме. При наступлении
биологической
смерти
указываются
имеющиеся
достоверные признаки биологической смерти и время
констатации смерти.
Код применяется при любой медицинской эвакуации,
независимо от того, кем направлен пациент. Заполнение
13
Доставлен в больницу
карты в полном объеме.
Указывается время доставки в больницу, Фамилия и/или
подпись медицинского работника, принявшего пациента.
Карта заполняется полностью.
14
Оставлен на месте
Заполнение карты в полном объеме. В графе «отказ от
Отказ от эвакуации
медицинской эвакуации» указывается дата и время отказа,
15
(госпитализации)
фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного
представителя)
Госпитализация с
Вызовы с указанным результатом оплате из средств ОМС
16
привлечением сотрудников
не подлежат
полиции
Заполнение карты в полном объеме. Указывается время
Доставлен в
доставки в травматологический пункт, фамилия и
17
травматологический пункт
должность медицинского работника принявшего
пациента.
18
Доставлен в вытрезвитель
Не подлежит оплате из средств ОМС
19
Доставлен домой (из МО)
Не подлежит оплате из средств ОМС
Заполнение карты в полном объеме. Указывается номер
20
Передан другой бригаде
подстанции и номер бригады, которой передан пациент.
Заполнение карты в полном объеме с указанием статуса на
Медицинская эвакуация из
момент приема пациента бригадой, времени доставки в
21
стационара в стационар
другой стационар, фамилии и должности медицинского
работника, принявшего пациента.
Вызовы с указанным результатом оплате из средств ОМС
22
Амбулаторный гемодиализ
не подлежат
23
Выполнение дежурства
Не подлежит оплате из средств ОМС
24
Выполнение спецнаряда
Не подлежит оплате из средств ОМС
Заполнение карты в полном объеме.
Оставлен на месте + актив в
Указывается
наименование/номер
медицинской
25
поликлинику
организации
(филиала), в которой оставлен активный
вызов.
78
При передаче информации об активе в автоматическом
режиме через ЕМИАС, информация хранится в КАСУ
Станции.
При передаче актива в поликлинику по телефону,
информация о нем регистрируется в Журнале по передаче
активных вызовов на подстанции.
Оставлен на месте + актив
Заполнение карты в полном объеме
26
СМП
Заполнение карты в полном объеме. В графе «отказ от
медицинской эвакуации» указывается дата и время отказа,
фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного
представителя). Указывается наименование медицинской
организации
(филиала), время передачи актива, ФИО,
Отказ от эвакуации
должности медицинского работника, принявшего
27
(госпитализации) + актив в
информацию. При передаче информации об активе в
поликлинику
автоматическом режиме через ЕМИАС, информация
хранится в КАСУ Станции.
При передаче актива в поликлинику по телефону,
информация о нем регистрируется в Журнале по передаче
активных вызовов на подстанции.
Заполнение карты в полном объеме. В графе «отказ от
Отказ от эвакуации
медицинской эвакуации» указывается дата и время отказа,
28
(госпитализации) + актив СМП
фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного
представителя).
Заполнение карты в полном объеме
(в случае ухода
29
Ушел от бригады СМП
пациента после опроса и осмотра).
Оставлен на месте + актив
Заполнение карты в полном объеме
30
ОНМП
Заполнение карты в полном объеме. В графе «отказ от
Отказ от госпитализации +
медицинской эвакуации» указывается дата и время отказа,
31
актив ОНМП
фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного
представителя).
Оставлен на месте + вызвана
Не подлежит оплате из средств ОМС
32
бригада отдела эвакуации для
транспортировки
Указывается анамнез (со слов родственников, очевидцев
при их наличии), данные объективного осмотра,
33
Мертвый плод
(возможно
описывать
текстом,
минуя раздел
"Объективно"). Указывается время констатации смерти.
Оставлен
на
месте
+
Заполнение карты в полном объеме Указывается, что
рекомендовано обратиться
в
рекомендовано обратиться в поликлинику
(иную
34
поликлинику
(иную
медицинскую организацию или врачу определенной
медицинскую организацию)
специальности).
Отказ
от
медицинской
Заполнение карты в полном объеме. В графе «отказ от
эвакуации
+ рекомендовано
медицинской эвакуации» указывается дата и время отказа,
обратиться в поликлинику
фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного
35
(иную
медицинскую
представителя). Указывается , что рекомендовано
организацию)
обратиться в поликлинику (иную медицинскую
организацию или врачу определенной специальности).
36
На консультацию
Не подлежит оплате из средств ОМС
37
После консультации
Не подлежит оплате из средств ОМС
38
Доставлен на вокзал/в аэропорт
Не подлежит оплате из средств ОМС
Доставка врача для
консультации или проведения
39
медицинской манипуляции:
1) для консультации
1) К карте должна быть приложена копия эпикриза
79
на отдельном листе, или
- указано, что
осуществлена
доставка
врача
(указать
специальность) на консультацию, с обязательным
указанием диагноза или заключения врача-
консультанта. Если диагноз врачом-специалистом
не установлен, выносится диагноз, с которым
пациент находится на лечении.
2) для проведения
2) В случае доставки врача на дом для проведения
медицинской
определенной манипуляции (в том числе - замена
манипуляции
цистостомической трубки) карта заполняется
полностью: осмотр врача (указать специальность),
диагноз и манипуляция.
И в том и в другом случае врачи, доставленные к
пациенту или в медицинскую организацию, ставят свою
подпись, тем самым подтверждая, что диагноз или
выполненная процедура указаны правильно.
3) выполнение
3) Заполнение карты в полном объеме
консультативного
вызова врачом
экстренной
консультативной
выездной бригады СМП
Вызов бригады СМП
Используется для учёта вызовов бригад неотложной
50
медицинской помощи
Отказ от вызова бригады
Используется для учёта вызовов бригад неотложной
51
СМП+актив в ОНМПВиДН
медицинской помощи
Отказ от вызова бригады
Используется для учёта вызовов бригад неотложной
52
СМП+актив в поликлинику
медицинской помощи
Отказ от вызова бригады
Используется для учёта вызовов бригад неотложной
53
СМП+рекомендовано
медицинской помощи
обратиться в поликлинику
80
Приложение 4
к Инструкции по учету
медицинской помощи
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________
1.
ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ
Диагноз (по МКБ - 10): ______________________________________________________________
Направление с целью уточнения диагноза1:
к онкологу
на биопсию
на дообследование
для определения тактики обследования и лечения
2.
СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагноз (по МКБ - 10): ______________________________________________________________
Стадия заболевания2: ________ Стадия заболевания по TNM3: T_______N_______M________
наличие отдаленных метастазов (при прогрессировании/рецидиве)
Заболевание выявлено:
впервые
ранее
Категория пациента4:
Первичное лечение (лечение пациента за исключением прогрессирования и рецидива)
Лечение при рецидиве
Динамическое наблюдение
Диспансерное наблюдение (здоров/ремиссия)
Гистология5:
Гистологический тип опухоли: Дата взятия биопсийного материала «___» __________ 20__ г.
Эпителиальный
Неэпителиальный
еточный
Гистологический тип клеток
Степень дифференцировки ткани опухоли:
Низкодифференцированная
81
Умереннодифференцированная
Высокодифференцированная
Не определена
Иммуногистохимия / маркёры6:
Уровень экспрессии белка PD-L1:
Наличие мутаций в гене c-
Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-
Проведение консилиума7: «___»____________20___г.
определение тактики обследования
определение тактики лечения
Проведённое лечение8:
Хирургическое лечение
Первичной опухоли, в том числе с удалением регионарных лимфатических узлов
Метастазов
Симптоматическое / прочее
Выполнено хирургическое стадирование
Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли
Лекарственная противоопухолевая терапия
Неоадьювантная
Адьювантная
Периоперационная
Первый цикл
(до хирургического лечения)
Последующие циклы (кроме последнего)
Периоперационная
Последний цикл (лечение прервано)
(после хирургического лечения)
Последний цикл (лечение завершено)
Первая линия
Вторая линия
Третья линия
Линия после третьей
Назначенные лекарственные препараты9:
Номер схемы: ______
МНН
Режим дозирования
1.
2.
82
3.
4.
Лучевая терапия
Первичной опухоли / ложа опухоли
Метастазов
Симптоматическая
СОД: _______
Химиолучевая терапия
Лучевая терапия первичной опухоли / ложа опухоли
Лучевая терапия метастазов
Симптоматическая лучевая терапия
СОД: _______
Назначенные лекарственные препараты10:
Номер схемы: ______
МНН
Режим дозирования
1.
2.
3.
4.
Неспецифическое лечение (осложнение противоопухолевой терапии, установка/замена порт
системы (катетера), прочее)
Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи и дата регистрации11:
Противопоказания к проведению хирургического лечения
«___»_____________202__г
Противопоказания к проведению химиотерапевтического лечения
«___»_____________202__г
Противопоказания к проведению лучевой терапии
«___»_____________202__г
Отказ от проведения лечения и дата регистрации12:
Отказ от проведения хирургического лечения
«___»_____________202__г
________202__г
Отказ от проведения лучевой терапии
«___»_____________202__г
Примечание:
1Раздел
«Направление с целью уточнения диагноза» заполняется при подозрении на злокачественное
новообразование.
2,3,4
Разделы
«Стадия заболевания»,
«Стадия заболевания по TNM»,
«Категория пациента» заполняются
при установленном диагнозе злокачественного новообразования.
5Раздел «Гистология» заполняется при установленном диагнозе злокачественного новообразования.
Для диагнозов С15, С16, С18, С19, С20, С25, С32, С34, С50, С53, С56, С61, С67 указывается, является ли опухоль
эпителиальной.
Для диагнозов С15, С16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.
Для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.
Для диагноза С44
(эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной
или плоскоклеточной.
83
Для диагноза С54
(любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также
для эндометриоидной опухоли указывается степень дифференцировки опухоли.
Для диагноза С56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцировки опухоли.
Для диагноза С64
(любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечноклеточной, а также
для почечноклеточной опухоли указывается, является ли она светлоклеточной.
Для диагноза С73
(любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной,
гюртоклеточной, медуллярной или анапластической.
6Раздел «Иммуногистохимия/маркеры» заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах исследований.
Для диагноза С16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.
Для диагнозов С18, С19, С20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в генах RAS и BRAF.
Для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в гене EGRF, наличие транслокации в генах
ALK или ROSI, уровень экспрессии белка PD-L1.
Для диагноза С43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.
Для диагноза С50 (эпителиальная опухоль) указывается наличие рецепторов к эстрогенам, наличии рецепторов
к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие
мутаций в генах BRCA.
7Раздел
«Проведение консилиума» заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах проведенного
консилиума.
8Раздел «Проведенное лечение» заполняется при оказании соответствующей медицинской помощи.
9,10Указывается номер схемы лекарственной терапии, либо МНН и режим дозирования лекарственного препарата.
11Раздел
«Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи» заполняется при регистрации
медицинских противопоказаний.
12Указывается в случае оформления отказа от медицинского вмешательства в соответствии со статьей
20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
84