содержание   ..  34  35  36  37   ..

Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 36

(д) История изучения сексуальности и ее аномалий. По существу, медицинская сексология появилась только во второй половине XIX века521. Вслед за спорадическими первоначальными замечаниями появились всесторонние наблюдения и подробные описания, принадлежащие перу таких исследователей, как Крафт-Эбинг (Krafft-Ebing), Хэвелок Эллис (Havelock Ellis), Молль (Moll), Фюрбрингер (Fuerbringer), Левенфельд (Loewenfeld), Блох (Bloch), Гиршфельд (Hirschfeld), Роледер (Rohleder) и другие; к этому следует добавить работы по этнологии (Краус [Kraus] и другие) и, наконец, труды психоаналитиков. Уже в наше время биологические исследования, посвященные соматическим аспектам пола, привели к поистине исключительным результатам (работы по генетике, по гормональной регуляции). Благодаря этим исследованиям в нашем распоряжении оказалось огромное количество материала и ряд обобщающих концепций сексуальности любых живых организмов, сексуальности человека, половой любви.

Во всех этих разнонаправленных исследовательских усилиях содержится нечто такое, что явно выходит за рамки чистой науки. Об этом свидетельствует широкая популярность медицинской литературы по вопросам сексуальности; очевидно, что проблема в целом возбуждает самый широкий интерес. Свойственный христианскому Западу обскурантизм в вопросах пола вызвал неумеренный рост любопытства, когда вера пришла в упадок, — при том, что многие условности, восходящие ко времени расцвета веры, все еще сохраняют свое значение. Подобного рода любопытство характерно для литературы XIX века. Умонастроениям этого века присуща также страсть к разоблачению тайн. То же характерно и для психоанализа, совершившего своего рода кульбит в сторону оторванной от действительности игры воображения. Это исследовательское направление само стало исторически существенным фактором, оказывающим свое воздействие на модус реализации половой жизни. В неразрывной связи с соответствующей литературой, — которая в целом характеризуется богатством и разнообразием, но не сводится к общему знаменателю и в больших количествах скорее неприятна и неудобоварима, — находятся всякого рода уловки и затеи, новые способы удовлетворения, высвобождения и модификации влечений, основанные на будто бы научных точках зрения, на самом деле принадлежащих скорее второразрядной психологии. Современной науке все еще не удалось извлечь из всего этого сколько-нибудь реальные научные результаты.

Все психические аномалии и заболевания, связанные с полом, должны рассматриваться с нескольких принципиально различных точек зрения.

(а) Различия в частоте психических заболеваний у мужчин и женщин

Многолетние статистические исследования, осуществленные Крепелином на материале больных его клиники, позволили ему обнаружить некоторые небезынтересные количественные соотношения.

Представим их в обобщенном виде. Среди заболевших в возрасте 20—25 лет преобладали женщины (60% против 40% мужчин); среди заболевших в возрасте 30—40 лет преобладали мужчины (60% против 40% женщин); среди пятидесятилетних и выше представители обоего пола распределялись приблизительно поровну, тогда как среди тех, кто заболел в более преклонном возрасте, женщин опять оказалось больше (согласно Крепелину, это объясняется их более высокой продолжительностью жизни). Пациенты с алкоголизмом, прогрессивным параличом и эпилепсией — преимущественно мужчины, тогда как пациенты с маниакально-депрессивным психозом — преимущественно женщины; но мания более обычна у мужчин, тогда как депрессия — у женщин. Что касается шизофрении, то оба пола, судя по всему, подвержены ей в одинаковой степени. Крепелин обращает особое внимание на то, что в женских отделениях состояния возбуждения встречаются существенно чаще и бывают выражены сильнее (оценка осуществляется исходя из количества израсходованного скополамина, из количества времени, потраченного на прием успокоительных ванн); кроме того, женщины чаще отказываются от пищи, и поэтому их чаще приходится принудительно кормить.

Среди женщин относительно низок процент самоубийств и уголовных преступлений. Для них более обычны истерические состояния, реактивные и нервные проявления.

(б) Фазы сексуального развития и воспроизводство

Наступление половой зрелости однозначно определяется развитием половых желез и его следствиями. Именно этот переворот в соматопсихической жизни часто совпадает с началом душевной болезни. Преждевременное половое созревание (pubertas praecox) представляет собой расстройство особого рода. Раннее созревание может быть обусловлено конституцией. В качестве факторов, оказывающих свое воздействие, могут выступать расовая принадлежность, климат, конституциональная предрасположенность. В подобных случаях следует говорить не столько о болезни, сколько о таком развитии, которое, будучи в целом нормальным, происходит в необычное время. Совершенно иначе следует оценивать такое преждевременное созревание, которое обусловлено слишком ранним началом секреции соответствующих гормонов. Следует различать pubertas praecox гормонального типа (обусловленную опухолью половых желез или надпочечников) и pubertas praecox, имеющую свой источник в центральной нервной системе (обусловленную опухолью гипофиза или опухолью мозга).

При pubertas praecox болезненное состояние характеризуется отсутствием соответствия между физической половой зрелостью и степенью психического развития.

Климакс у женщин приносит с собой атрофию яичников и, следовательно, кладет конец способности к деторождению. Прекращение секреции яичников приводит к временному, но бурному нарушению эндокринного обмена. Оно оказывает обратное воздействие на гипофиз и эндокринную систему в целом, что, в свою очередь, влияет на функцию вегетативной нервной системы. Поэтому в климактерическом возрасте у женщин часто наблюдаются расстройства функций вегетативной нервной системы (вазомоторные нарушения, волнообразность самочувствия, изменения кровяного давления

и т. п.). Иногда появляются мужеподобные признаки: голос становится ниже, на щеках и верхней губе начинается интенсивный рост волос. В этот период нередко начинаются психозы, вызванные, по существу, отнюдь не климаксом как таковым. Психопатические проявления усиливаются. После окончания периода климакса психические нарушения уменьшаются.

Опасности, связанные с климаксом, принято сильно преувеличивать. Способность к деторождению утрачивается, менструации прекращаются, но само по себе это не означает утраты всех эротических возможностей. Климакс — не катастрофа для женщины; в этот период ее природа выходит навстречу новым возможностям для развития522. Климакс — «отнюдь не биологическая трагедия для женщины» (Kehrer). Потрясения, связанные с климаксом, в значительной мере бывают обусловлены установкой по отношению к естественным событиям и подверженностью воздействиям со стороны общепринятого мнения.

В отличие от половой жизни мужчины, половая жизнь женщины предъявляет ей определенные требования на протяжении всего репродуктивного периода. При многих психических заболеваниях и психопатических состояниях менструальный период сопровождается явным обострением симптомов; иногда же болезнь бывает связана только и исключительно с менструациями523. Менструация даже в норме может сопровождаться резким ухудшением настроения, повышенной раздражительностью, паранойяльными тенденциями. Такие невротические изменения обычно кратковременны и исчезают с началом менструации. События, связанные с воспроизводством (беременность, роды, лактация), изменяют весь организм, что также может сопровождаться психическими расстройствами. У женщин с соответствующей предрасположенностью такие события часто оказываются причиной или катализатором настоящих психозов. Согласно Крепелину, психозы, так или иначе связанные с воспроизводством, составляют свыше 14% всех психических расстройств у женщин; из этого числа 3% непосредственно связаны с беременностью, 8,5% — с родами, 4,9% — с лактацией. Наблюдаются аментивные психозы, фазы маниакально-депрессивного психоза и, наконец, даже шизофренические процессы, начало которых бывает связано с моментом родов524. Реальную причину всех этих расстройств следует искать в предрасположенности; момент родов имеет значение только как фактор, катализирующий развитие болезни. Между «обычными» психическими аномалиями беременности (такими, как сверхчувствительность к запахам, непреодолимые желания, тошнота, антипатии, изменчивость настроений) и психозами, связанными с беременностью, нет переходных форм525. Речь должна идти о явлениях совершенно разного порядка; у беременных женщин, страдающих психозами, воздействие беременности на психоз не выявляется, хотя вызываемые беременностью аномалии у них те же, что и у здоровых женщин.

(в) Расстройства полового влечения

Число различных по направленности и форме половых аномалий практически бесконечно, что само по себе свидетельствует о важности полового влечения и об изобретательности человека. Ни одна из этих аномалий не имеет своего источника в половых железах; все они обусловлены процессами формирования структуры влечения под влиянием других, главным образом психических связей. В качестве доказательства можно привести тот факт, что кастрация никогда не приводит к изменению извращенной направленности влечения; она лишь уменьшает интенсивность либидо. Вследствие этого снижения интенсивности извращение может утратить присущие ему качества агрессивности и неуправляемости; но само оно, как таковое, остается незатронутым (Вольф [Wolf]). Из множества различных направлений, которые может принять половое влечение, мы рассмотрим несколько наиболее важных.

1. Мастурбация (онанизм). Мастурбацию следует признать нормальным явлением (Форель), в особенности у юношей, испытывающих сильное половое влечение и не имеющих возможности удовлетворить его естественным путем. Утверждение, будто мастурбация приводит к заболеваниям, совершенно ошибочно. Неумеренная мастурбация, не будучи причиной болезни, может быть симптомом (например, гебефрении). Значение мастурбации нужно искать в области психологии понятных взаимосвязей, в переживании собственного поражения, утраты достоинства. Она может стать исходным пунктом для развития бредовых идей отношения и идей преследования (субъекту кажется, будто окружающие знают, что он занимается мастурбацией, и поэтому презирают и дразнят его); но она не может быть причиной возникновения таких идей.

   
   

2. Извращения (перверсии). Мы говорим о фетишизме в тех случаях, когда половое возбуждение связывается с определенными неодушевленными предметами; мы говорим о садизме и мазохизме, когда сексуальное наслаждение зависит от одновременного причинения боли партнеру или от боли, причиняемой партнером; аналогичные наименования были даны многим другим половым извращениям. Согласно Фрейду, либидо может быть трансформировано в такие типы влечения и поведения, которые бесконечно далеки от полового влечения в собственном смысле. Фрейд утверждает, что между перверсией и типом поведения существует определенная связь (так, анальный эротизм связывается с педантизмом, аккуратностью, бережливостью, упорством и навязчивой чистоплотностью). Свойственный человеку образ поведения во всем бесконечном многообразии своих проявлений может рассматриваться как следствие перверсий. Возможно, это так и есть. Но нельзя не отметить и следующее: почти всем людям (за крайне малочисленными исключениями) присуще действенное половое влечение, и расстройства этого влечения в форме разного рода отклонений и дисгармонии весьма обычны — тогда как яркие и удивительные трансформации (наподобие комплекса отцеубийства и т. п.) и связанные с ними нервные заболевания встречаются редко. Это значит, что фрейдовские описания верны в той мере, в какой они указывают на некоторые специфические модусы разработки сексуальных переживаний — модусы, присущие не сексуальности человека как таковой, а отдельным типам предрасположенности, характерологическим типам, ситуациям. Здесь любые обобщения недоказуемы.

   
   

   Но перверсия как таковая представляет собой не просто нечто врожденное и неизбежное, а результат определенного опыта, привычек, страстей, свойственных данной личности. Поэтому перверсии должны анализироваться для каждого случая в отдельности. В принципе они доступны частичной коррекции.

   Признаком того, что перверсии связаны не только с половым влечением, но и со всей судьбой психической субстанции человека, может служить то обстоятельство, что они, как отмечал

   фон Гебзаттель, имеют характер непреодолимой страсти, подобной алкоголизму или наркомании, и по силе своего воздействия на человека, как правило, значительно превосходят естественное, нормальное половое влечение.

   
   

   Извращенное половое влечение может иногда существовать, не оказывая воздействия на сущностные характеристики целостной личности; но именно в аномальной половой предрасположенности мы усматриваем истоки той глубинной трансформации человеческой природы, которая делает некоторых людей специфически «холодными», асексуальными или же необычно чувствительными и капризными, наделенными совершенно особым видением мира (что бывает присуще гомосексуальным личностям).

3. Гомосексуальность. Случаи гомосексуальности весьма разнообразны и никоим образом не сводимы к единому знаменателю. Существует целый ряд ступеней, от случайной гомосексуальности как способа получить «эрзац» полового удовлетворения (аналогичного мастурбации) до извращения, представляющего собой привычку, глубоко укорененную в личности. Возникает вопрос: нельзя ли говорить и о гомосексуальности совершенно иного типа, основанной не на жизненной истории личности и ее извращенных привычках, а на врожденной половой и соматической предрасположенности?

По всей видимости, должна существовать первичная сексуальность, проявляющая себя в определенной направленности влечения — то есть как мужская или женская сексуальность — независимо от того, наделена ли личность мужскими или женскими половыми железами.

Направленность влечения определяется отнюдь не гормонами половых желез; последние всего лишь создают, так сказать, эротический фон. Источник направленности влечения должен находиться в психике или — можно предположить и такое — в каком-либо половом факторе, занимающем определенное место в центральной нервной системе. Проблема состоит в том, можно ли эту направленность влечения рассматривать отдельно от типа половых желез. Ответ был дан гольдшмидтовской теорией «интерсексуальности»526. Согласно ей, мужской и женский факторы наделены «валентностью» различной степени интенсивности; эта «валентность» указывает на энергию, с которой тот или иной из двух альтернативных половых факторов проявляет себя в психосексуальном развитии. При скрещивании генетических линий, наделенных факторами разной валентности, рождаются «интерсексуальные» особи. На ранних стадиях эмбрионального развития у них наступает инверсия сексуальности, обусловленная более сильной валентностью противоположного полового фактора. В итоге первоначальный женский фактор может превратиться в мужской: морфологически индивид представляет собой самца (то есть наделен мужскими половыми органами), но хромосомный набор клеток его тела специфичен для самки (такой самец, возникший в результате «превращения» самки, обозначается термином Umwandlungsmaennchen). Первоначальная «женственность» сохранилась, несмотря на то, что у особи развились мужские половые органы. Смешение мужского и женского зависит от того, когда произошла инверсия. В исключительных случаях могут развиться органы обоих полов (гермафродитизм всех степеней). Настоящая гомосексуальность, возникающая как итог событий подобного рода, — это нечто принципиально иное, нежели гормонально обусловленное изменение связанных с полом характеристик (например, вирилизм у женщин, развивающийся вследствие нарушения функций половых желез или надпочечников).

Совершенно ясно, что истоки гомосексуальности не имеют ничего общего ни с половыми железами, ни с гормональной регуляцией: ни кастрация, ни лечение гормонами противоположного пола никак не меняют гомосексуальной направленности влечения.

Теория Гольдшмидта неоспорима в применении к объекту его исследований — насекомым; но отнюдь не доказано, что она с таким же успехом применима и к людям. Тео Ланг527, подвергший ее всесторонней проверке, получил результаты, которые на первый взгляд вроде бы подтверждают ее; но при более внимательном рассмотрении от этой уверенности мало что остается. Ход его мыслей таков: если верно, что часть гомосексуалистов-мужчин — это «превращенные» женщины (Umwandlungsmaennchen), можно ожидать, что в семьях с несколькими детьми отношение числа мальчиков (братьев) к числу девочек (сестер) должно быть смещено в пользу первых в еще большей степени, чем в популяции в целом (где она составляет 105:100). Гомосексуалисты противоположного типа (Umwandlungsweibchen) при рождении считаются женщинами. Таким образом, в некоторых семьях часть особей, генетически принадлежащих к женскому полу, не подвергается должному учету, поскольку на основании внешних признаков принимается за особей мужского пола; соответственно, число «учтенных» женщин оказывается меньше их реального числа. Подсчет зарегистрированных гомосексуалистов в нескольких крупных городах, действительно, однозначно выявляет теоретически ожидаемый сдвиг соотношения в пользу братьев. Все это кажется блестящим подтверждением теории. Но Ланг продолжает рассуждать дальше: поскольку гомосексуальные мужчины, являющиеся

«превращенными» женщинами, должны, по идее, иметь хромосомы ХХ, все их потомство непременно должно быть чисто женским. Но статистика, осуществленная в применении к детям женатых гомосексуалистов, разошлась с теорией: оказалось, что соотношение мальчиков и девочек не отступает от нормы, то есть имеет место примерное равенство. Понять этот результат можно только так: все

женатые гомосексуалисты — это не настоящие гомосексуалисты. По идее, это должно было бы проявиться в отсутствии среди их братьев и сестер количественного сдвига в пользу первых (в отличие от того, что имеет место у настоящих гомосексуалистов); впрочем, согласно Лангу, такой сдвиг есть и среди «ненастоящих» гомосексуалистов, просто он не столь ярко выражен и в некоторых случаях

«почти не отличается от нормы».

(г) Воздействие кастрации528

Лишение человека способности к воспроизведению путем перерезки яйцевода или семявыводящего протока называется стерилизацией. При этом способность к совершению полового акта никак не затрагивается; других соматических или психических следствий также не бывает, поскольку внутренняя секреция половых желез остается без изменений. Кастрация же заключается в удалении самих половых желез. Хорошо изучена только кастрация мужчин. Различаются два вида кастрации: ранняя (удаление яичек до наступления половой зрелости) и поздняя (то же после наступления половой зрелости). Они приводят к совершенно разным последствиям.

Ранние кастраты. Половое созревание не наступает; весь нормальный процесс взросления не происходит. Голос остается высоким; волосы растут как у мальчика. Либидо и потенция отсутствуют. Развитие тела отклоняется от нормы; туловище и конечности становятся необычайно длинными (так называемый евнухоидный рост). Телосложение в юности стройное; в более позднем возрасте развивается полнота. Умственное развитие не страдает; но чувство собственной неполноценности отражается на характере. Считается, что кастраты недоверчивы, апатичны, трусливы и мстительны.

Поздние кастраты. Полностью пройденный цикл полового созревания не обращается вспять. Либидо остается, хотя и в ослабленной форме; потенция часто сохраняется. Психические изменения неоднозначны и во многом зависят от того, как к кастрации относится сам субъект — подвергся ли он кастрации против своей воли, в результате несчастного случая или по собственному желанию. Согласно наблюдениям Вольфа, обычны следующие изменения психики: рост раздражительности (в девятнадцати случаях против семи, когда раздражительность падала) и общее снижение нервных состояний (впрочем, последние могут вызываться травматической кастрацией). На основании многочисленных наблюдений Вольф утверждает, что репутация кастратов как людей ленивых, апатичных, ничем не интересующихся не соответствует действительности. Физически поздние кастраты ничем не примечательны (характерный для ранних кастратов тип телосложения им не свойствен), хотя профессионал часто распознает их с первого же взгляда.

§2. Конституция

(а) Конституция как понятие и как идея

В соматической патологии конституция означает целостность соматической жизни индивида или типа во всем ее своеобразии и в той мере, в какой она представляет собой нечто долговременное. Все соматические функции связаны друг с другом; идея конституции состоит в бесконечной целостности этих взаимосвязей — целостности, которая обусловливает каждую функцию в отдельности и которая, в свой черед, зависит от любой отдельно взятой функции. Видимое выражение конституции — внешний облик (habitus) индивида. Связь последнего с конституцией аналогична «связи симптомокомплекса с заболеванием» (Wunderlich). Идея конституции как особого рода целостности неуничтожима; завершив анализ той или иной из числа отдельных функций, мы неизбежно вновь и вновь возвращаемся к этой идее529.

Психическую конституцию можно кратко охарактеризовать одной фразой: это целостность, переживаемая индивидом как нечто, неотделимое от его соматической субстанции. Представляется, что она находится в тесной связи с такими понятиями, как квант психической энергии, диссоциированность психических функций, возбудимость, утомляемость, сопротивляемость, типы реакций, а также нетерпимость к алкоголю, идиосинкразия, соматически укорененное самосознание, основное витальное настроение и, наконец, физиогномический habitus тела, способ движения и представления собственного «Я», скорость движений и событий внутренней жизни.

Все эти предварительные указания требуют подробного рассмотрения.

1. Единое целое. Понять конституцию можно только через частности. Мы можем сколько угодно думать, будто нам удалось постичь соматические или психические явления в их структурированной целостности; но это лишь одна из целостностей (ein Ganzes), а вовсе не целое как таковое (das Ganze). Кажется, что последнее отступает тем дальше, чем более настойчиво мы пытаемся его «схватить». Но именно это целое — единство, удерживающее все частности вместе и придающее им определенные колорит и значение, — и составляет идею конституции. Частичные (относительные) целостности, действительно, играют роль факторов, упорядочивающих множества отдельных функций; но они же представляют собой элементы всеобъемлющего единства — конституции. Называя конституцию

   «физическим состоянием, постоянно присущим данному индивиду и имеющим в своей основе совокупность его соматических и психических признаков и типологию его реакций» (Johannsen), мы упускаем из виду то, что является истинной сущностью этого единства. Попытаемся дать ему определение.

   
   

   (аа) Единство соматического и психического. Единое не принадлежит только сфере соматического или только сфере психического. Оно проявляется в обоих этих формах; это не сома и не психея, а сама жизнь. Единое коренится в бессознательном и оттуда распространяет свое влияние на все соматические функции и психические состояния.

   
   

   Но это единство никогда не существует для нас как конкретное целое. Когда соматопсихическое единство дается нам в конкретном опыте — например, когда мы, понимая, воспринимаем мимику и физиогномию другого человека, непосредственно осознаем наше собственное бытие, наши влечения и проявления, ощущаем причинно-следственную природу соматопсихических взаимодействий, — это всегда частное единство, принадлежащее данному, и именно данному опыту, а не высшее, всеобъемлющее единство тела и души. По мере умножения нашего знания мы переходим от неизбежного разделения на тело и душу к разделению абсолютно неопределенного соматопсихического единства на специфические, частные модусы этого единства.

   
   

   За любым разделением должна следовать стадия синтеза. Но каким бы успешным ни был достигнутый нами конкретный результат, он всегда остается частностью, указывающей на нечто иное. Таким образом, конечная целостность никогда не бывает дана нам как нечто новое и постижимое, нечто осязаемое и доступное нашему обладанию.

   
   

   (бб) Всепроникающее, упорядочивающее, управляющее Единое. То, что принимает участие в создании единства, равно как и то, что, будучи нарушено или представлено в недостаточной мере, мешает ему, имеет биологически универсальное значение. Факторы, организующие развитие клеток, порядок генов в геноме, регуляция жизни посредством нервной и эндокринной систем — все это воздействует на формирование единства соматической жизни. Если говорить о сфере психического, то единство психической жизни проистекает из осознания личностью самой себя, ее действий, ее осознаваемых и неосознаваемых целей, творимых ею новых форм.

   
   

   Все эти единства, однако, не идентичны целому. То, что мы называем согласием или гармонией жизни или, напротив, дисгармонией и расстройством, возможно только благодаря существованию некоего единства высшего порядка, идущего впереди всех доступных нашему познанию частных единств и ведущего их за собой. Поле для исследований здесь всегда остается открытым. Единство как таковое непостижимо. В том пространстве, которое охватывается нашим знанием, его не существует. И когда известные нам единства, будучи обнаружены в неподходящих ситуациях, поражают нас своей

   «бессмысленностью» и, вместо того чтобы способствовать развитию жизни, ведут ее к гибели, сама жизнь начинает казаться нам неуправляемой. Невозможно представить себе, чтобы жизнь могла развиваться только благодаря случайному взаимодействию каких-то «бессмысленных» единств.

   
   

   Идея конституции хорошо согласуется с этим управляющим Единым. Но она все равно остается не более чем «идеей». Проблему источника единства «Я» и его независимости мы рассмотрим в шестой части настоящей книги. Мы убедимся в том, что этот источник эмпирически непознаваем, но доступен экзистенциальному опыту. Мы убедимся также, что уже на стадиях, предшествующих достижению

   этого единства, выявляются такие широкоохватные модусы человеческого бытия, которые сами по себе не поддаются никакому непосредственному исследованию.

   
   

   Фундаментальный характер управляющей целостности на всех уровнях таков, что она может удерживать вместе полярные, противоречащие друг другу, отрицающие друг друга силы, влечения, тенденции и цели. Любое единство, которое не является творческой силой, настойчиво стремящейся к новым формам, есть мертвое, нежизнеспособное единство.

   
   

   Будучи целостностью высшего порядка, конституция сама по себе не может быть причиной.

   Причины — это всегда частности. Но их воздействие всегда обусловливается целым. Пути, по которым развиваются жизнь и болезнь, формируются конституцией, но не конституция является их причиной.

   
   

2. Различия между конституциями. Анализируя различные типы конституции, принято проводить некоторые универсальные разграничения.

(аа) В каждый отдельно взятый момент времени конституция индивида представляет собой единство исконно присущих данному индивиду и приобретенных элементов. Можно сказать, что по мере того как жизнь обогащается событиями и переживаниями, первичная предрасположенность дает начало все новым и новым предрасположенностям. Типология реакций врожденна и раз и навсегда установлена для каждого данного индивида; но конкретные способы ее осуществления ретроспективно изменяются под воздействием среды и внешней судьбы индивида. Если конституция — это определенная типология потенциальных реакций, а вместе с ними и способности осуществлять те или иные действия и способности к адаптации, она неизбежно меняется под влиянием поведения и поступков индивида.

Следовательно, несмотря на то, что мы различаем врожденную (наследственную) и приобретенную конституции, обе они в каждый данный момент составляют единое целое. Конституция — это всегда трансформация врожденной предрасположенности, обусловленная окружающей средой и судьбой индивида и в каждый момент времени реализуемая в форме данного, конкретного целостного состояния.

(бб) Конституциональные типы, во всем своем многообразии, считаются принадлежащими области нормы. Они повсюду обнаруживаются вновь и вновь и отнюдь не являются неповторимыми,

«одноразовыми» вариациями человеческих типов, возможными лишь в узких пределах. Но они же считаются болезненными, когда вносят в жизнь элемент расстройства, выказывают неспособность к полноценному жизненному развитию или заключают в себе ярко выраженную предрасположенность к определенного рода заболеваниям. В этих случаях проблема конституции становится проблемой патологии, поскольку в связи с ней выдвигается понятие аномальных разновидностей человеческого и становится возможным исследование болезненной предрасположенности.

(б) Идея конституции в ее историческом развитии

Идея четырех темпераментов сохраняла свое значение тысячелетиями, принимая бесчисленные и многообразные формы. Смешение соков, телосложение, habitus, черты характера, судьба, зависимость от хода планет — все это мыслилось каким-то образом взаимосвязанным. Известна классификация согласно Галену: преобладание желтой желчи (поджарое телосложение, хорошее кровообращение — холерический темперамент), преобладание черной желчи (худоба, смуглая кожа, печальный взгляд — меланхолический темперамент), преобладание крови (свежая наружность — сангвинический темперамент), преобладание слизи (бледная, обрюзгшая наружность — флегматический темперамент). Великолепные изображения всех четырех типов были созданы художниками эпохи Возрождения.

Но эти художники обладали и более ясным видением и умели рассмотреть нечто, выходящее за рамки материй, теоретически установленных древним учением о темпераментах. Подобно тому как они видели и писали конфигурации облаков задолго до появления научной типологии последних, они видели и писали эти человеческие головы и тела. Лишь в начале XIX века врачи впервые, при помощи специально разработанной терминологии, сумели научно описать то, что в прежние времена люди живейшим образом изображали или достаточно ясно выражали меткими фразами («все люди либо сапожники, либо портные» — то есть, говоря по-современному, либо пикники, либо астеники). Число

выявляемых типов сплошь и рядом сводилось к трем (например, «дыхательный», «мышечный»,

«пищеварительный», или «мозговой», «атлетический», «полнокровный»). Практически во всех случаях мы под разными наименованиями обнаруживаем похожие пары противоположных типов (рост в высоту и рост в ширину, узкая грудь и широкая грудь, астеническое сложение и апоплексическое сложение

и т. п.). Третий тип либо занимает срединное положение между двумя крайностями, либо представляет собой особую, самостоятельную форму с новыми характеристиками (таков, например, мышечный тип, определяемый не общей шириной или длиной тела, а сильно развитой мускулатурой и костями).

Различные описания основываются на различных критериях — таких, как преобладание определенных систем органов (костей, мышц, органов пищеварения, головы, конечностей, грудной клетки), толщина или худоба, или особого рода распределение жира, рост в высоту или в ширину, осанка и тонус (тонический или гипотонический типы, стенический или астенический типы).

В связи со всем этим многообразием типологий выявились следующие три возможности:

1. В итоге бесчисленных наблюдений, имевших своей целью раскрытие смысла видимых явлений жизни, удалось описать и зарегистрировать множество соматических вариаций формы и функции, дисплазий и отклонений, обусловленных определенными познаваемыми причинами. Лучшее осознание этих отклонений достигалось благодаря развитию и обострению взгляда на формы, колорит, движения и видимые физиологические функции тела. Приведем несколько примеров:

   
   

   Форма черепа: башнеподобная, с отсутствующим затылком, гидроцефальный тип и т. п. Форма лица: сильно развитые надбровные дуги (как у неандертальца), выдающиеся скулы, угловатый профиль, выступающая нижняя челюсть или слаборазвитая нижняя челюсть (отсутствие подбородка) и т. п.

   Форма уха: оттопыренные уши, слишком большие или слишком маленькие уши, аморфно толстые уши, отсутствие мочек, дарвиновские бугорки или их отсутствие и т. п. Форма носа: толстый и бесформенный, необычно острый, с глубокой впадиной у основания и т. п. Формы туловища и конечностей: кифоз и лордоз, искривленные пальцы, атрофии и огрубелости, слишком длинные руки и ноги, узловатые руки и пальцы, утолщенные суставы и т. п. Кожная ткань: дряблая и сморщенная кожа или тонкое, костлявое лицо и т. п. Вазомоторные и другие вегетативные явления: сероватый или мертвенно-бледный цвет лица, акроцианоз, «мраморная кожа», дермографизм, избыточное потоотделение и т. п. Пигментация и волосы: родимые пятна, лысина, обильный рост волос, пышные брови и т. п. К этому добавляются явления, видимые только после специального исследования: многие вариации и отклонения физиологического характера, форма ветвления капилляров, отпечатки пальцев, движение кровяных телец в капиллярах, рефлекторные аномалии, а также психофизические функции (как-то: тип последовательных образов, эйдетические способности, все доступные проверке показатели способностей).

   
   

2. Общий момент всех классификаций может быть сведен к самому абстрактному из всех возможных противопоставлений, а именно — к противопоставлению роста в высоту и роста в ширину (оппозиция «лептосома—эврисома»). Вайденрайх530 рассматривал обе противоположности с количественной и морфологической точки зрения как анатомические типы, как полюсы, присущие любой человеческой расе и, кроме того, животным, — «как противопоставленные друг другу формы развития в ряду форм, в остальных отношениях единообразных». Существование этой полярности убедительно показано у различных групп людей, живущих во всех концах света, — причем не просто физиогномически, а с использованием чисто рациональных, количественных методов. Понятно, что с этой ограниченной точки зрения один и тот же тип называется то «расой», то «конституцией». Основываясь на истории, автор показывает, что «когда эти два типа обнаруживаются в одной этнической группе, они непременно интерпретируются как представляющие два различных расовых элемента», один из которых относительно более благороден, а другой — более ординарен (именно так обстоит дело у японцев, у евреев и т. д.). Каким бы корректным этот анализ ни был, он упускает из виду богатство конкретных наблюдений, поскольку односторонне сосредоточивается на формально- количественных характеристиках и полностью исключает из сознания идею конституции.

   
   

3. Поэтому значительно более плодотворным оказался третий путь: путь описания конституционального типа совершенно независимо от какой бы то ни было предвзятой схемы, на основании одних только конкретных наблюдений, с использованием способности к непосредственному

видению в целях синтетического охвата и структурирования материала. Такой подход блестяще удался, например, Штиллеру531. Он дал описание «астении» как целостной картины, в состав которой входят повышенная утомляемость, опущение внутренних органов, атония желудка и кишечника, запоры, физический habitus, предрасполагающий к туберкулезу. Он полагал, будто симптом, характерный для всего комплекса, ему удалось обнаружить в costa fluctuans decima (что означает подвижность не только одиннадцатого и двенадцатого, но также и десятого ребра).

Активно обсуждался также инфантильный тип532, при котором развитие форм и функций соматической сферы останавливается на детском уровне (признаки: аменорея, инфантильный habitus, недостаточный рост, гипоплазия половых органов); это сопровождается соответствующими явлениями в психической сфере.

Многое прояснилось после осуществленного Бремером открытия status dysraphicus533. Ему удалось установить общий механизм развития ряда морфологических и функциональных аномалий, которые дотоле рассматривались только по отдельности: расстройство механизма эмбрионального закрытия, в особенности спинного мозга.

Spina bifida occulta, искривления и расщепления позвоночника, впалая воронкообразная грудь, косолапость, искривленные пальцы, слишком длинные конечности с чрезвычайно широким размахом рук, аномалии молочных желез, акроцианоз, расстройства чувствительности и рефлексов, недержание мочи в детстве, сирингомиелия. Эта конституция известна благодаря прочной взаимосвязи всех перечисленных признаков (иногда выступающих не в полном составе). Отталкиваясь от них и используя их в качестве ориентиров, мы обычно обнаруживаем кое-что еще (в частности, развитые заболевания соответствующего невропатического круга) как у данного индивида, так и у других членов его семьи. Status dysraphicus был принят медиками сразу и безоговорочно; к тому же он отнюдь не притязал на установление человеческой конституции во всей ее полноте. Будучи частным случаем конституции (Марциус [Martius]), он охватывает определенную группу признаков физического состояния, описываемую в терминах определенного события, имевшего место в процессе эмбрионального развития. Например, если воронкообразная грудь прежде считалась изолированной аномалией, то ныне она может служить свидетельством того, как «вроде бы непонятный отдельный симптом благодаря всеобъемлющему анализу, осуществляемому с учетом истории развития индивида и его наследственности, может быть введен в ясный биологический контекст» (Curtius).

Наконец, большой прогресс был достигнут в изучении внутренней секреции и ее воздействия на великое множество событий соматической и психической жизни. Но если морфологически видимый habitus может быть однозначно объяснен аномалиями внутренней секреции, это значит, что нам уже нет смысла говорить о конституции, содержащей в своих недоступных пониманию основах всю бесконечную целостность соматопсихической жизни. К аномалиям, обусловленным расстройствами внутренней секреции, относятся, в частности, акромегалия (гипофиз), микседема (щитовидная железа), евнухоидизм (половые железы).

Все эти исследования представляют частный интерес. Кречмер был первым психиатром, прочувствовавшим проблему во всей ее масштабности и глубине и, таким образом, придавшим исследованиям импульс, который не утратил своей действенности вплоть до сего дня. Проявив независимость и смелость, он воскресил старое учение о темпераментах во всем его объеме, сообщил ему современную форму и наглядно показал его превосходство над значительно более ограниченными теориями недавнего прошлого. Для наших фундаментальных воззрений на психопатологию важно понять позитивную значимость, смысл и пределы его исследований, равно как и, возможно, его ошибки.

(в) Личность и психоз

Кречмеровская концепция предполагает постановку еще одного принципиально важного вопроса — вопроса о связи между типом личности и типом психоза. В прежние времена предполагалось (Хайнрот [Heinroth], Иделер), что психозы, так сказать, вырастают из личности вследствие либо совершенных ею грехов, либо неумеренных страстей. Позднее, во времена господства анатомических понятий, проблема

исчезла из поля зрения исследователей; лишь к началу нашего столетия она снова сделалась предметом оживленного обсуждения534.

В целях лучшей ориентации нам следует прежде всего обратиться к некоторым очевидным моментам.

То обстоятельство, что психозы у людей разнообразны и могут проявляться в атипичных формах, с полным основанием относится на счет индивидуальной предрасположенности; существование последней постулируется, но сама она, как таковая, не может быть показана. Внепсихическая предрасположенность может и не иметь ничего общего с тем, что мы называем «личностью». — Далее, кажется очевидным, что содержательный аспект любого психоза зависит от содержания прежнего жизненного опыта; например, «профессиональные» делирии у сапожника и трактирщика совершенно различны. — Далее, нам известно, что все психозы различаются согласно степени дифференциации психической жизни, уровню умственного развития, принадлежности к тому или иному культурному слою, обстоятельствам личного свойства. То же отмечается и при самых тяжелых органических психозах, например, при прогрессивном параличе (Мопассан, Ницше). — Наконец, любая болезнь — в том числе и психическая — перерабатывается заболевшей личностью; установка личности по отношению к своей болезни должна быть понята исходя из черт ее характера. Здесь мы не будем говорить обо всех этих материях; мы займемся лишь вопросом о том, существуют ли связи между определенными типами личности и столь же определенными психозами.

Эта проблема, однако, все еще сохраняет момент неоднозначности. Всякая личность с течением времени меняется. Мы различаем изменения следующих четырех типов:

1. Всякая личность в течение жизни проходит через различные периоды, выказывая качества, характерные для каждого из них. Мы рассматриваем все эти варианты личности как явления, обусловленные возрастом, и говорим в связи с ними о «росте личности».

   
   

2. На этой основе имеют место изменения иного рода. Часто глубинная трансформация личности наступает под влиянием окружающей среды, судьбы и особого рода переживаний; при этом возраст играет разве что роль предпосылки. Эти изменения, проистекающие из переживаний и специфических взаимодействий, обозначаются как «развитие личности». В данной связи можно указать на горечь, обусловленную зависимым положением личности, отупение, вызванное постоянной тяжелой физической работой или роком, который тяжелым камнем висит на душе.

   
   

3. От возрастных фаз не зависят также флюктуации форм проявления личности, которые выглядят как спонтанные (эндогенные) фазы. Темперамент время от времени беспричинно меняется; внезапно обнаруживается полная потеря умственных способностей или, наоборот, способности становятся необычайно высокими; выявляется тенденция к истерическим проявлениям. Эти весьма многообразные и преходящие фазы чаще выступают как изменения на уровне отдельных психических явлений, но нередко представляют собой изменения целостного habitus’а личности.

   
   

4. От изменений всех этих типов следует отличать такие изменения личности, которые возникают в результате процесса, в определенный момент времени, и сохраняются навсегда.

Моменты «развития личности» и преходящие «фазы» могут настолько резко бросаться в глаза своей необычностью, что мы рассматриваем их как нечто болезненное (в смысле болезненного развития личности) или как психозы.

Соответственно, вопрос о связи между личностью и психозом распадается на три отдельных вопроса:

1. Связь исходной (первоначальной) личности и ее болезненного развития. Ревнивец может развиться в человека с бредоподобной идеей ревности, лицо, особо чувствительное к ущемлению своих прав, — в патологического сутягу, подозрительный человек — в человека, одержимого бредоподобной идеей преследования. По определению, развитие личности должно понятным образом выводиться из прежней, исходной личности. Можно сказать, что болезненное развитие представляет собой нечто вроде

   «гипертрофии характера». Существует связь между «сверхчувствительным» (сенситивным) характерологическим типом и параноидной трансформацией переживаний535. Сексуальный «промах»

   под влиянием стыда и раскаяния трансформируется в страх перед разоблачением и позором, в бред слежки и в конечном счете в настоящий бред преследования. Сексуальная слабость и недостаточный контакт с окружением трансформируются в бредовое представление о вредоносном воздействии на сексуальность и бред преследования. Сексуальные лишения трансформируются в бред, при котором субъект видит себя предметом любви и брачных домогательств. Но несмотря на всю понятность связей, специфика происшедшей трансформации, — которая наступает лишь у очень немногих представителей каждого данного характерологического типа, — остается непонятной.

   
   

2. Связь личности и фазы. Фазы бывают различны: от легких, но частых проявлений до развитых психозов маниакального, депрессивного и других типов. Связь личности с определенного рода фазой всесторонне рассматривается Райсом536. Он установил, что простые, периодические и настоящие циркулярные формы аффективных психозов, психогенно окрашенные расстройства настроения, картины типа меланхолии и заторможенные депрессии (gehemmte Depressionen) выглядят одинаково у лиц, представляющих совершенно различные типы аффективной предрасположенности. В то же время он обнаружил, что у лиц, изначально предрасположенных к веселью, преобладают маниакальные аффективные состояния, тогда как у лиц, изначально предрасположенных к грустному настроению, преобладают тоскливые аффективные состояния. Кроме того, он обнаружил, что у лиц с сильно подчеркнутой изначальной аффективной предрасположенностью склонность к однородным психозам выражена особенно отчетливо. С другой стороны, циркулярные аффективные расстройства совершенно не зависят от преобладающего настроения и темперамента и выглядят как нечто явно чужеродное по отношению к ним.

   
   

3. Связь личности и процесса. Третий вопрос заключается в следующем: существует ли взаимосвязь между исходной личностной предрасположенностью и процессом, и если да, то насколько она прочна. Долгое время считалось, что будущие больные шизофренией — это чаще всего замкнутые, неприспособленные, одинокие натуры; они чувствительны к любым воздействиям со стороны окружающей действительности, эгоцентричны (но не обязательно эгоистичны), застенчивы, неуравновешенны, склонны к самоистязанию, недоверчивы, заносчивы, неуверенны в себе, часто выказывают склонность к неумеренным восторгам и метафизике. Большой интерес представляет следующее наблюдение: в семьях, где кто-то страдает процессом, у здоровых членов обнаруживаются характерологические признаки, живо напоминающие шизофрению (позднее Кречмер назвал таких личностей шизотимиками или — если они похожи на настоящих психотиков — шизоидами).

Основываясь на анамнезах, Кюнкель537 показал, что у будущих больных шизофренией в детстве часто наблюдались необычные характерологические признаки. Следуя за Крепелином, он составил следующую классификацию: (1) спокойные, застенчивые, сдержанные дети, живущие для себя (аутистический тип); (2) раздражительные, чувствительные, легко возбудимые, нервные и упрямые дети (раздражительный тип); (3) ленивые, бегущие всякой работы, бездеятельные дети (асоциальный тип);

1. покорные, незлобивые, добросовестные, трудолюбивые, не любящие капризничать «образцовые дети» (педантический тип). Не приходится отрицать, что какая-то связь, действительно, существует; но непозволительно приписывать какому-то конкретному типу личности ту совершенно особого рода случайность, каковой является заболевание шизофренией. Что касается связи между известными мозговыми процессами (такими, как прогрессивный паралич и др.) и исходной личностью (которую мы не должны смешивать с конституцией), то ее, судя по всему, вообще не существует.

   
   

   Помимо вопроса о связи между личностью и психозом, следовало бы задаться и вопросом о связи между характерологическими типами и отдельными психическими аномалиями — такими, как навязчивые представления, фобии, обманы восприятия и т. п. Согласно Фридману (Friedmann), навязчивые представления особенно часто наблюдаются у слабовольных и критичных людей. Согласно Жане, существует тесная связь между психастенической личностью и всеми теми симптомами, которые он относит на счет психастении. Считается само собой разумеющимся, что истерический механизм у истерической личности вызывает явления соматического (стигматы) и психического (сумеречные состояния и т. п.) порядка.

   
   

   (г) Кречмеровское учение о конституции

   Все это было учтено Кречмером в его новой концепции. Вначале я изложу его теорию без всякой критики.

   
   

   Взяв за основу два главных психоза — шизофрению и маниакально-депрессивный психоз, — Кречмер выявил их связь с типами телосложения. У больных шизофренией преобладает лептосоматическое, тогда как у больных маниакально-депрессивным психозом — пикническое телосложение. Что касается третьего из числа главных психозов — эпилепсии, — то среди его носителей, согласно Кречмеру, много лиц атлетического телосложения. Связь выражается в статистически подсчитанных корреляциях.

   Правда, цифры, полученные в разных регионах страны и в разных странах, варьируют в весьма широких пределах. Мауц (Mauz), основываясь на множестве источников, вывел средние значения и представил следующие проценты, призванные всесторонне подтвердить тезис Кречмера:

   
   

   
   

   	Пикнический тип, %	Лептосоматический тип, %	Атлетический тип, %	Диспластический тип, %	Без характеристик, %
   Эпилепсия	5,5	25,1	28,9	29,5	11,0
   Шизофрения	13,7	50,3	16,9	10,5	8,6
   МДП	64,6	19,2	6,7	1,1	8,4

   
   

   С типами телосложения связываются характерологические типы: шизотимный, циклотимный и

   «вязкий» темпераменты. Кречмер дал их поистине яркое и незабываемое описание. Физиогномический взгляд выявляет принадлежность этих характерологических типов определенным типам телосложения. Затем Кречмер попытался показать статистическую корреляцию между характерологией и телосложением — подобно тому как это было сделано им в применении к психозам. Основные признаки двух главных характеров были сведены им в следующую таблицу:

   
   

   
   

   	Циклотимики	Шизотимики
   Психестезия и настроение	Диатетическая пропорция между приподнятым (веселым) и подавленным (печальным)	Психестетическая пропорция между гиперестетическим (чувствительным) и анестетическим (холодным)
   Психический темперамент	Плавная кривая темперамента между подвижным и медлительным	Скачкообразная кривая темперамента между порывистым и «вязким», перемежающиеся образы мышления и чувствования
   Подвижность психики	Адекватная реакция на стимулы: ровность, естественность, гибкость	Реакция на стимулы часто неадекватна: сдержанность, неровность, заторможенность, ригидность

   
   

   Подходящий тип телосложения

   Пикнический

   Лептосоматический, атлетический, диспластический и смешанные варианты

   
   

   Затем он исследовал эти два типа телосложения с применением психологических тестов по выявлению особенностей, связанных с темпом, способом восприятия (выяснялось, нацелено ли восприятие в основном на целое или в основном на частности), персеверацией, моторикой, ловкостью, эмоциональной чувствительностью и т. д. Он вновь обнаружил статистические корреляции, весьма удачно совпавшие с описаниями живых характеров, дополняющие эти описания и поддающиеся интерпретации в их свете. Следующая таблица воспроизводит некоторые из этих статистически выявленных различений:

   
   

   
   

   Лептосоматический тип	Пикнический тип
   Обостренная чувствительность к формам	Обостренная чувствительность к цвету
   Сильно выраженная склонность к персеверации	Слабо выраженная склонность к персеверации
   Ассоциации часто носят опосредованный, скачкообразный характер. Эмоционально обедненные ассоциации	Эмоционально окрашенные ассоциации; более подробные и более объективные описания
   Преобладают интенсивность, абстрактность, аналитическая жесткость мышления; склонность к отдельным неожиданным, странным скачкам мысли	Преобладают экстенсивность, предметность мышления, склонность к синтезу, отзывчивость и гибкость
   Склонность к субъективизму	Склонность к объективизму
   Эмоциональная сдержанность	Эмоциональная открытость
   Относительно высокий личный темп	Относительно низкий личный темп (удары палочкой по металлической пластине в наиболее удобном темпе)
   Отклонение от темпа дается с трудом	Отклонение от темпа дается без труда
   Мелкие движения осуществляются обдуманно	Тесты на движение осуществляются беззаботно, необдуманно
   Движения лишены гибкости, неуверенны, часто нецелесообразны	Гибкие, хорошо скоординированные, гармоничные движения
   Осторожность, осмотрительность, повышенное психическое напряжение

   Далее, были экспериментально установлены корреляции между типом телосложения и

   физиологическими функциями, реакцией на фармакологические препараты.

   
   

   Были выявлены также корреляции между телосложением и соматической предрасположенностью к болезням; так, лептосоматическое телосложение предрасполагает к туберкулезу, тогда как пикническое — к артриту и диабету.

    

    

    

    

   ////////////////////////////