|
|
|
содержание .. 31 32 33 34 ..
Психиатрия испытывает насущную потребность в реестре историй болезней, по возможности подробных и составленных по биографическому принципу. Обычные в нашем деле беспорядочные заметки, равно как и истории, составленные механистически, в соответствии с бессмысленными правилами «объективности», и просто воспроизводящие все то, что пишется в дневнике течения болезни, не могут принести никакой пользы. Мы должны иметь отчетливо выраженную точку зрения и улавливать все существенно значимые факты. Мы не имеем права упускать из виду что бы то ни было; но одновременно мы должны сосредоточиваться на наиболее выдающихся моментах и строить наши истории болезней в соответствии с определенной системой, не совершая насилия над материалом и формируя его так, чтобы он был максимально удобен для обозрения. В беспорядочной массе случаев всегда удается обнаружить лишь небольшое число образцов, способных служить основой для составления таких историй. Количество и внятность речевых проявлений больных зависят от их предрасположенности и полученного ими образования (в этом смысле чем более дифференцирована личность, тем лучше), а доступный материал не может не содержать пробелов, иногда слишком многочисленных для того, чтобы на его основе можно было составить биографию, пригодную для публикации. Работа с непосредственно доступным живым материалом должна проводиться одновременно с работой над архивами клиники (реальная ценность которых заключается в катамнезах) и над всяческого рода опубликованными материалами. Оптимальные результаты получаются только при сопоставлении всех этих взаимодополняющих источников. Главное — осуществить тщательный отбор больных, ознакомиться с ними как можно подробнее, наблюдать за ними самостоятельно. Но с нашей стороны было бы непродуктивно ограничиться только этим. Психиатрическое знание недостижимо без широкого психологического образования, без фундаментального знакомства с уже известным. Более того, конкретная работа должна вестись, так сказать, с дальним прицелом; ведь ей предстоит еще долго оставаться «монографической». Существует много различных причин, делающих публикацию историй болезней насущной необходимостью; среди них — указание на определенное явление или симптом, на те или иные понятные или причинные связи, наглядная демонстрация некоторых состояний или терапевтических эффектов. Но создание всеобъемлющих биографических описаний возможно только при условии, что оно руководствуется идеей нозологической единицы. Это должны быть описания в прямом смысле, противопоставленные бессодержательным схематическим конструкциям; истории болезней должны быть тщательно структурированы и не вырождаться в повествования о тех или иных ярких случаях из жизни больного, в разрозненные, пусть даже по-своему занятные короткие рассказы, в хаотический набор заметок из больничного журнала. Хорошо составленные биографические описания могут стать основой — пусть в лучшем случае предварительной — для разработки конструктивной типологии, делающей акцент на самом существенном487. Пожалуй, для тех, кто изучает специальную психиатрию, именно сегодня особенно важно читать хорошие монографические исследования, а не учебники, претендующие на охват всей области в целом. Учебники, с их всесторонними описаниями болезней, хороши до тех пор, пока речь идет о мозговых процессах, об экзогенных и симптоматических психозах. Что касается всех остальных психических заболеваний, то учебники, с одной стороны, вводят в заблуждение, поскольку расчленяют то, что не так-то легко поддается расчленению; с другой же стороны, соответствующий материал излагается в них расплывчато и неотчетливо. Нелишне обратить внимание на некоторые фундаментальные различительные признаки, выявляемые внутри целостной картины психического заболевания. Благодаря им мы обретаем некоторые ориентиры, полезные для понимания нозологической формы как целого; в то же время они помогают нам обнаружить некоторые глубокие и до сих пор не решенные проблемы. Последнее обусловлено тем, что каждая отдельно взятая пара противоположностей обозначает некоторое фундаментальное понятие, относящееся к психической жизни в целом. Пары противоположностей, о которых здесь будет идти речь, включают в себя не взаимоисключающие альтернативы, а различающиеся полярности. В каждом случае болезни мы имеем дело с относительной близостью к одному из полюсов; в большинстве случаев мы имеем основания для достаточно уверенной локализации на одном из противопоставленных друг другу полюсов. Тем не менее известно не так уж мало случаев, когда противоположности, разведенные нами по разным полюсам, выказывают связь друг с другом; например, невроз в течение долгих лет может быть симптомом психоза (например, шизофрении) или органической по своему характеру неврологической болезни (например, множественного склероза), и лишь позднее обнаруживается, что именно лежало в его основе. Эндогенные психозы нередко проявляются отчасти как органические заболевания мозга. Больные с аффективно обусловленными заболеваниями могут иногда выказывать признаки шизофрении. Дефекты, относящиеся к проявлениям способностей, в большинстве случаев, по- видимому, бывают связаны с изменениями личности. В отдельных случаях граница между острой и хронической формами может быть неотчетливой. Дифференциация на основе клинического состояния Острые и хронические психозы. В обычном психиатрическом словоупотреблении этим противоположностям придается многообразный смысл. (1) Они могут указывать на различия, относящиеся к целостной картине психотического состояния. При острых состояниях интенсивные изменения наблюдаются уже на уровне внешнего поведения — в возбуждении или депрессии, спутанности, беспокойстве и т. п. Что касается хронических состояний, то они характеризуются рассудительностью, сохранной ориентацией, упорядоченностью, спокойствием, относительной ровностью поведения. Эти две противопоставленные друг другу картины симптомов часто, хотя и не всегда, совпадают с (2) оппозицией «процесс—состояние». Острые картины неизменно наводят на мысль о патологических процессах, отмеченных быстрым ростом степени серьезности симптомов. Хронические же картины наводят на мысль о патологических состояниях, которые либо развиваются медленно, либо представляют собой остаточные явления после бурных острых процессов. Эта оппозиция, в свою очередь, часто, но не всегда, совпадает с (3) противопоставлением прогнозов: благоприятного и неблагоприятного. Острые процессы мыслятся чаще всего как излечимые или, во всяком случае, поддающиеся некоторому улучшению, тогда как хронические случаи всегда мыслятся как неизлечимые. Для первоначальной ориентации полезно противопоставление типичного острого психоза типичному хроническому психозу. Признаки первого — тяжелые внешние проявления болезни при наличии процесса, который пока еще поддается излечению; признаки второго — менее заметные внешние проявления болезни при наличии состояния, которое уже не поддается излечению. Продолжительность заболевания не имеет никакого значения. «Острыми» часто называют и такие психозы, которые длятся годами — что противоречит словоупотреблению, принятому в соматической медицине. Дифференциация на основании характера болезни (а) Дефектные проявления способностей и расстройства личности. Среди всего многообразия психопатологических явлений особо выделяется одна оппозиция, известная под разными наименованиями, но имеющая отношение к одному и тому же. Речь идет об оппозиции количественных изменений, относящихся к объективным проявлениям тех или иных способностей (например, памяти, способности к работе и т. п.), и качественных изменений, затрагивающих психическую жизнь (то есть изменений в характере субъективных переживаний, в системе понятных взаимосвязей [«помешательство»] и т. п.). Нарушение работоспособности у сохранной личности противопоставляется изменению личности при сохранной работоспособности. В первом случае мы имеем дело с расстройством механизмов, составляющих основу психики (начиная с чисто неврологических механизмов и кончая интеллектуальной деятельностью), — тогда как во втором случае мы сталкиваемся с изменениями, затрагивающими самую сердцевину психической жизни. В первом случае личность, вследствие разрушения ее «инструментария» (Werkzeuge), утрачивает способность к самовыражению и коммуникации; понесенные ею утраты носят «побочный» по отношению к ней самой характер. Во втором случае личность, претерпевшая качественные изменения (ставшая жертвой «помешательства»), продолжает действовать с помощью прежнего «инструментария», но способ ее действия становится иным. В первом случае наблюдатель видит за разрушенной функцией сохранную личность и со всей ясностью ощущает, что с этой личностью в принципе возможно взаимопонимание; во втором случае у наблюдателя появляется живое ощущение бездны, делающей взаимопонимание невозможным, — при том, что ни работоспособность, ни функции не претерпели сколько-нибудь явных нарушений. В первом случае возможен подробный анализ расстройств и экспериментальное установление их конкретной природы средствами объективной психологии осуществления способностей (Leistungspsychologie); во втором случае характеристики поведения больной личности, обнаруживаемые в процессе тестирования способностей средствами психологии, оказываются нормальными, а в отдельных случаях — на удивление «сверхнормальными».
Эти противопоставленные друг другу типы на практике очень редко встречаются в чистом виде. Но благодаря обозначенной здесь схематической дифференциации мы обретаем удобную исходную позицию для последующего анализа. Известные к настоящему времени группы или, точнее, роды заболеваний включают явления обоих типов; но ныне кажется совершенно очевидным, что известные органические расстройства затрагивают преимущественно механизмы осуществления способностей, тогда как параноидные процессы затрагивают преимущественно личность. Очень многие психозы приносят с собой только разрушение. В связи со множеством других психозов можно говорить о наличии интеллекта, который, пусть в новой и чуждой для нас форме, каким-то образом сохраняется, несмотря на все перенесенные разрушения. Так или иначе, данная оппозиция пронизывает наши представления о человеческой природе и всех ее разновидностях, равно как и наши суждения о ней. Одно из ее проявлений — оппозиция интеллекта (умственных способностей, Intelligenz) и личности (Persoenlichkeit). (б) Неврозы и психозы. Психические отклонения, не затрагивающие всего человека «без остатка», называются неврозами, тогда как отклонения, жертвой которых становится человек в целом, называются психозами. Поэтому неврозы называют также «нервозностью», «психастенией», «торможением» (Hemmung) и т. п. Что касается психозов, то это душевные болезни и болезни, обусловленные причинами аффективного толка. Понятием невроз, трактуемым в негативном смысле, охватывается также обширная область психопатий. Психопатия в соматическом аспекте проявляется как органный невроз, а в аспекте душевного состояния, переживания и поведения — как психоневроз; но носитель психопатии не рассматривается как душевнобольной или как лицо, ставшее жертвой аффективного расстройства. Если говорить в позитивных терминах, то источник невротического расстройства кроется в ситуациях и конфликтах, имеющих место в мире данного человека и получающих ключевое значение под действием некоторых специфических механизмов; последние ведут к таким трансформациям переживаний, которые при нормальных условиях не встречаются — например, к отщеплениям (Abspaltungen) (в отличие от нормальных дифференциаций и синтезов), к формированию порочных кругов, индуцирующему углубление расстройства (в отличие от созидательного круговорота психической жизни). В противоположность неврозам, психозы составляют более четко отграниченную область психических расстройств, которая с точки зрения обыденного сознания отделена от здорового состояния настоящей пропастью. Источник психозов — дополнительные болезненные события, представляющие собой то ли расстройства, заложенные в генотипе и начинающиеся в определенный момент жизни, то ли следствия экзогенных поражений. Как неврозы, так и психозы явственно отличаются от состояния здоровья. При неврозах, однако, выявляются некие связующие моменты, указывающие на то, что в человеке носит общезначимый и здравый характер, — во-первых, потому, что личность больного сохранна, и, во-вторых, потому, что изолированные преходящие невротические явления могут (впрочем, лишь изредка) иметь место у лиц, в остальных отношениях вполне здоровых. Мы не можем понять невротические или психотические явления просто как преувеличенные формы нормальных переживаний и действий; но мы можем, так сказать, «приблизить» их к себе с помощью аналогий (например, шизофреническое мышление может быть сопоставлено с переживаниями, имеющими место при засыпании, а неврозы с навязчивостью похожи на некоторые переживания, связанные с нормальной усталостью и также в каком-то смысле заслуживающие наименования «навязчивых»). С другой стороны — и это по-своему очень существенно, — любые невротические и психотические явления могут служить своего рода аллегориями человеческих возможностей в целом, расстройства человеческого бытия как такового. Это — повторим еще раз — ни в коей мере не означает, что явления, о которых идет речь, представляют собой достигшие чрезмерного развития разновидности общечеловеческого. В любом неврозе имеется точка, начиная с которой способность здорового человека к пониманию иссякает; он воспринимает невротика если не прямо как «сумасшедшего», то по меньшей мере как «тронувшегося», как лицо, пребывающее, по существу, не в здравом уме. Неврозы — область компетенции психотерапевтов, тогда как психозы — область компетенции психиатров488. Таков общий принцип, но в очень многих случаях психотические больные могут не подвергаться госпитализации и принудительному лечению; с другой стороны, отдельные случаи неврозов могут достигать такой степени развития, при которой невозможно обойтись без стационарного лечения. (в) Органические мозговые заболевания и эндогенные психозы. Главные эндогенные психозы — это болезни, соматическая основа которых неизвестна. Что касается органических мозговых заболеваний, то они, как таковые, хорошо изучены; известно, что среди присущих им симптомов есть и психические. Проблема формулируется следующим образом: носит ли различение органических и эндогенных психических заболеваний лишь временный характер (то есть будет ли оно снято в тот момент, когда нам станут известны происходящие в мозгу соматические болезненные процессы, ответственные за возникновение эндогенных психозов), или оно фундаментально и непреодолимо? В определенный момент среди специалистов распространилась уверенность в том, что различие между двумя типами заболеваний будет преодолено благодаря исследованиям по прогрессивному параличу. Последний был давно известен как заболевание психотического типа; на практике, однако, его не удавалось определить с абсолютной уверенностью до тех пор, пока не были обнаружены его причины и особенности связанной с ним мозговой патологии. С открытием как первых (сифилитических спирохет), так и вторых (о них свидетельствуют данные по гистопатологии мозга, которыми мы обязаны Нисслю и Альцгеймеру) возникло впечатление, что великий момент, наконец, достигнут: подтвердилось, что психоз восходит к болезни мозга, и появились основания надеяться, что аналогичные подтверждения последуют и для прочих психозов. Исследователи почти полностью утратили интерес к психическим явлениям, имеющим место при прогрессивном параличе; в настоящее время эти явления исследуются очень мало. Можно полагать, что после выявления соматической основы шизофрении резко спадет интерес также и к тем особенностям психической жизни, которые специфичны для этой болезни. С другой стороны, можно утверждать, что и теперь, после обнаружения мозговых процессов, для психопатологии все еще актуальна задача исследования тех аномальных психических явлений, которые имеют место при прогрессивном параличе; но психические расстройства при прогрессивном параличе радикально отличаются от тех, которые выявляются у больных шизофренией. В первом случае ситуация выглядит так, как если бы часовой механизм был разрублен топором: все ограничивается грубым разрушением, которое само по себе не представляет особого интереса. Во втором случае часовой механизм постоянно работает невпопад, время от времени останавливается, после чего начинает идти снова; соответственно, мы можем направить наши усилия на поиски специфических селективных расстройств. Но это еще не все: ведь шизофреническая жизнь характеризуется уникальной в своем роде продуктивностью. В некоторых случаях сам характер шизофренической психической жизни, ее содержание, ее проявления могут вызвать интерес совершенно особого рода: потрясенные, мы обнаруживаем себя перед лицом каких-то странных, непостижимых тайн, о которых не может быть и речи в связи с разрушениями, раздражениями и возбуждениями, имеющими место при прогрессивном параличе. Даже после того, как будут открыты лежащие в основе психозов соматические процессы, глубокое различие между психозами разных типов сохранится; вероятно, сохранится и различие в характере того интереса, который вызывается их феноменологией.
Мы должны всячески остерегаться абсолютизации какой бы то ни было одной, отдельно взятой точки зрения — даже если эта точка зрения доказывает свою плодотворность в научных исследованиях и, возможно, играет решающую роль при разработке радикальной терапии. Судя по всему, то обстоятельство, что распределение нозологических единиц по четко отграниченным родам (то есть диагностика в собственном смысле) удается только в применении к мозговым процессам, но не к психозам, побуждает многих из нас усматривать в исследованиях головного мозга не просто одну из задач психиатрии, а ее, так сказать, «задачу задач». С другой стороны, бедность открытых доныне взаимосвязей между аномальными соматическими событиями в мозгу и аномальными событиями психической жизни, ограниченность перспектив, связанных с дальнейшими исследованиями в области психопатологии, а также самоочевидное допущение, что психопатологии надлежит иметь дело именно с психической жизнью, привели многих психопатологов к несколько поспешной недооценке того значения, которое может иметь для психиатрии анатомия и вообще все, связанное со сферой соматического. Поскольку исследования головного мозга по сравнению с психопатологией все еще имеют более солидную научную базу, такой отказ естественно было бы оценить как понятную в своем роде защитную реакцию со стороны психопатологов, которым пока приходится главным образом обороняться. Как бы там ни было, единственная плодотворная позиция для любой науки состоит в том, чтобы оставаться в рамках своей сферы компетенции. В начале прошлого столетия злоупотребление психологией носило столь же смехотворный характер, как и в эпоху психоанализа; но и злоупотребление анатомией во второй половине XIX века (Мейнерт, Вернике и другие) было не менее смехотворным. В наше время, как кажется, обе стороны больше склонны к самоограничению и достижению большей ясности. (г) Болезни, обусловленные аффективными причинами (Gemuetskrankheiten), и психические заболевания (Geisteskrankheiten) (естественная и шизофреническая психическая жизнь). Наиболее глубинный характер имеет различение того, что понятно и допускает эмпатию с нашей стороны, и того, что в определенном смысле недоступно нашему пониманию (таковым является психическая жизнь в условиях настоящего «помешательства», шизофрении — даже при отсутствии бредовых идей). Патологическую психическую жизнь первого типа мы можем с достаточной живостью представить себе как преувеличенную или преуменьшенную степень выраженности известных явлений и как возникновение этих явлений в отсутствие обычных, нормальных оснований и мотивов. Патологическая психическая жизнь второго типа не может быть адекватно постигнута подобным же образом. Вместо этого мы обнаруживаем изменения наиболее общего рода, по отношению к которым мы не способны испытать эмпатию, но которые мы можем каким-то образом сделать понятными, так сказать, внешне. В языке всегда существовало различение аффективных болезней и собственно помешательств. Для неспециалистов «помешательство» — это лишенное смысла буйство, не обусловленная аффективными причинами спутанность мыслей, бредовые идеи, недоступные пониманию и вчувствованию аффекты, «странная» личность; такое представление тем прочнее, чем более сохранны рассудок человека и его ориентация. В противном же случае неспециалист с полным основанием склонен считать подобные состояния помраченного сознания чем-то иным, нежели помешательство в собственном смысле. «Аффективными болезнями» считаются немотивированные, но глубокие эмоциональные расстройства (такие, например, как меланхолия), по отношению к которым возможна дифференцирующая эмпатия. Подобного рода точка зрения, будучи в основе своей непрофессиональной, тем не менее затрагивает наиболее фундаментальное различие, которое мы все еще не можем сформулировать с полной ясностью и отчетливостью, но которое остается одной из самых интересных проблем; надо сказать, что исследования последних десятилетий внесли важный вклад в ее прояснение489. Аффективная болезнь представляется нам открытой для эмпатии и согласной с человеческой природой. Что касается разнообразных типов помешательства, то они не кажутся нам ни доступными эмпатии, ни согласными с человеческой природой. Теория, кажущаяся на сегодняшний день наиболее адекватной, объясняет различные признаки этой непонятной психической жизни в терминах происшедшего в ней расщепления; соответственно, Блейлер ввел для ее обозначения термин «шизофреническая». Этим термином мы можем воспользоваться ввиду его наглядной выразительности, не обязательно солидаризуясь при этом с самой теорией. Основываясь на описанных здесь контрастных отличиях, проиллюстрируем две группы симптомов: В больной психической жизни мы обнаруживаем такие феноменологические элементы, которые при благоприятных условиях могут быть увидены более или менее отчетливо (хотя это может достигаться с трудом). С другой стороны, больной психической жизни бывают свойственны и такие элементы, которые нам в принципе не дано увидеть; мы можем обрисовать их лишь в негативных и косвенных терминах, утверждая о них только то, чем они не являются. Такие недоступные психологическому обнаружению элементы мы называем «статически непонятными» или закрытыми для эмпатии (вчувствования). Среди их множества мы можем осуществить следующий относительно простой отбор: Общее свойство, способное «акцентировать» почти любые события психической жизни и заставляющее «звучать» психическую жизнь в целом на новой «ноте», соответствует, как кажется, тому, что сами больные описывают как нечто «сделанное». В связи с любыми событиями нашей психической жизни мы в полной мере сознаем, что это события именно нашей психической жизни; я уверен, что это именно «я» воспринимаю окружающее, действую, чувствую. Даже в тех случаях, когда я пассивен, когда имеют место навязчивые представления и т. п., сознание того, что переживаемые мною психические события — это именно мои события, присутствует всегда. Мы можем пережить влечение к чему-то или навязчивую веру в истинность чего-то как нечто «чуждое нам», чуждое нашей личности как таковой; и тем не менее мы ощущаем это как эманацию нашего действительного, существующего здесь и сейчас «Я». Это мое собственное влечение — пусть даже я каким-то образом ощущаю его чуждость моей реальной личности. По существу, мы совершенно не в состоянии сделать психические явления наглядными без того, чтобы к этому было подключено наше самосознание. Измененную в своих самых существенных аспектах психическую жизнь с участием «сделанных» переживаний мы можем представить себе лишь негативно, через аналогии и метафоры. В подобных случаях мы имеем дело не с чуждостью и принудительностью навязанных событий, равно как и не с простыми пассивными проявлениями наподобие движений моих собственных конечностей, которые я осуществляю помимо своей воли, ибо это заставляет меня делать кто-то более сильный. Но только события такого рода могут служить нам в качестве отправной точки для сравнений. Чувства, ощущения, волевые акты, настроения и т. п. — все это может быть «сделано». В итоге больные чувствуют себя несвободными, жертвами воздействия какой-то внешней силы, не имеющими власти над собой или над собственными движениями, мыслями, аффектами. Когда такое воздействие оказывается слишком сильным, они чувствуют себя марионетками, приводимыми в движение или оставляемыми в покое по какому-то чуждому произволу. На основе таких переживаний у больных почти всегда вырабатывается бред физического или иного воздействия, бред об имеющих над ними власть сложных аппаратах и машинах, о сверхъестественных влияниях, обнаруживающих себя здесь, в реальном мире. О некоторых из таких «сделанных» явлений мы уже говорили в связи с феноменологией. Весь комплекс «сделанных» явлений предстает перед нами в описаниях, осуществленных самими больными. Один из пациентов гейдельбергской клиники, образованный человек, позднее впавший в глубокое шизофреническое слабоумие, составил следующий отчет об этих «сделанных» явлениях в стиле, многие моменты которого свидетельствуют о гебефрении:
Событиям предшествовал параноидный синдром; в это время больной с чувством удивления наблюдал за всем, с чем ему приходилось сталкиваться — толпами людей, занятыми или пустыми купе в поездах, оборотами речи и т. п.: «Я и понятия не имел, что же все это должно значить. Для меня все — загадка. На следующее утро я был приведен этим аппаратом — или что это там было — в совершенно особое настроение, так что мама и папа решили, что я очень живо фантазирую... В течение всей ночи мой рассудок был абсолютно ясен... Аппарат — конструкции которого я, ясное дело, не знаю — был установлен таким образом, что каждое слово, которое я произносил, вкладывалось в меня электрическим путем, и я, конечно, не мог не выражать мысли, находясь в этом совершенно особом настроении. Пробудившись от этого весьма необычного настроения, я почувствовал себя по- особенному. Я мог обратиться к своему папе со следующими словами, наверно, только потому, что я был переведен в настроение, так сказать, умирания: „Знай, папа, я должен сейчас умереть и я хочу перед смертью поблагодарить тебя за все, что ты для меня сделал...“ Тогда мои мысли были отняты у меня, так что я и не знал, почему же это я должен был умереть. В меня было вложено веселое настроение, которое не позволяло мне думать о чем бы то ни было. Иногда мне возвращался мой естественный образ мыслей, и тогда я имел обыкновение говорить: „Так что же я хотел сказать?“; я точно знаю, что повторял эту фразу неоднократно, но никакие мысли меня не посещали... Меня всего перенесло в постоянно нарастающее настроение счастья, и там я услышал, что мне осталось жить всего пять минут... Начиная с того дня я подвергался мучительным пыткам... Несколько раз мою совесть испытывали при помощи электрического тока... С того дня в моей голове есть множество страшных историй об убийствах и ограблениях, которые никак нельзя перебороть... Я записываю все это, потому что ныне я страшно несчастлив. Я чувствую, что аппарат все больше и больше подавляет мой разум, и я несколько раз просил о том, чтобы электричество выключили и мое естественное мышление вернулось ко мне... В первую очередь я никак не могу выкинуть из головы это дурацкое слово „сволочь“... Кстати, я думал, что в первые несколько дней папа и мама также были обработаны электрическим током; я с полной ясностью распознал это по их движениям и выражению их лиц в те моменты, когда меня посещали мои собственные устрашающие мысли... Однажды вечером мне была электрически дана мысль о том, что я должен убить Лисси; поскольку это лишило меня на некоторое время дара речи, мне через аппарат было выкрикнуто: „Вы сильно себя скомпрометировали!..“ Такие мысли, конечно же, неестественны, хотя я и полностью сохраняю контроль над своим разумом... Электрически генерировалась страшная жара, и мне кричали слова: „презренная тварь“, „сволочь“, „мошенник“, „анархист“. Особенно последнее слово вертелось у меня в голове в течение нескольких минут... Как бы точно мои мысли ни понимались и как бы ни выкрикивались мне аппаратом целые фразы, факт остается фактом: я абсолютно точно знаю, что в значительной степени это не мои собственные мысли, и в этом для меня заключается огромная загадка. Это должен быть очень сложный аппарат — еще бы, он способен перенести меня в какое угодно настроение: серьезное, веселое, смешливое, плаксивое, сердитое, юмористическое (несколько раз в первые дни моего исследования оно превращалось в „юмор висельника“, и я это хорошо понимал), дружелюбное, угрюмое, энергичное, рассеянное, внимательное (мои мысли могут останавливаться на чем-то одном вплоть до потери сознания, если не сказать безумия, — я вспоминаю вечер, когда я просто-таки не знал, о чем же это я думаю), меланхолическое, сконфуженное и т. п. Этот совершенно удивительный аппарат может также внезапно вогнать меня в сон (ср. „усыпляющие лучи“ Шребера — К. Я.) или задержать засыпание; он может развить во мне те или иные сновидения и пробудить меня в любое время... он может рассеять мои мысли и, вообще, он может придать мне какое угодно движение... Я стараюсь побороть эти мысли, прилагая для этого всю свою энергию; но никакой воли для этого не хватает... К тому же мысли на самом деле вытягиваются из меня... И к тому же, когда я читаю что бы то ни было, я не могу обращать достаточно внимания на содержание и с каждым новым словом я получаю какую-то побочную мысль... Я хотел бы отметить еще один пункт: несколько раз на меня находил какой-то совершенно неумеренный смех; и хотя он не причинял мне мучений, я не был в состоянии побороть его... Этот смех — совершенно не болезненный — насылался на меня как раз тогда, когда я думал о чем-то особенно глупом... Когда читаешь все это, кажется, что ничего более бессмысленного никогда не было написано; но я могу только сказать, что я действительно чувствовал все это — хотя, к сожалению, я этого так и не понял. Я могу только предполагать, что кто-то другой, подвергшийся таким же пыткам при помощи аппарата, как я, сумеет что-то понять... Если бы только кто-нибудь рассказал мне, что же все это значит. Я страшно несчастлив». Больной в отчаянии обратился к прокурору. Он попросил, чтобы были предприняты меры по остановке действия аппарата — «потому что при моей высокоразвитой способности к восприятию малейшая задержка моих мыслей или их подавление нанесут очень большой ущерб моей работе в качестве дирижера, и это будет сразу же замечено... Мне каждый день что-то внушается... Позволю себе отметить еще один пункт... Во время моих прогулок на мотоцикле очень часто производится такой сильный ветер, что, несмотря на всю спешку, я начинаю задыхаться, меня охватывает жажда и т. д., и мне приходится испытывать крайне тяжелые мучения в борьбе со всем этим... Поэтому я хотел бы просить Вас, Ваше Превосходительство, чтобы Вы соизволили оказать содействие в возвращении мне моих собственных мыслей». В описанном случае мы имеем дело с комплексом «сделанных» явлений в условиях катастрофически быстро прогрессирующей шизофрении. Переживания аналогичного типа, в еще более отчетливой форме, иногда выступают при паранойе, когда рассудок сохранен и процесс не имеет катастрофической направленности. Кроме того, они распознаются в виде совершенно изолированных эпизодов на начальных стадиях процесса у больных, которые в остальных отношениях выглядят неврастениками. Так, один больной на приеме в поликлинике сообщил нам: «Когда я вижу на улице девушку, я делаю вывод о ее чистоте на основании того, что у меня происходит эрекция. Это сопровождается ощущением неестественной стимуляции. Здесь что-то не так. Я могу сказать только, что здесь что-то не так». Помимо такого рода «сделанных» явлений существуют, несомненно, и другие элементарные переживания, выходящие за рамки доступного нашему пониманию. В качестве относительно ясно очерченной группы таких переживаний мы иногда встречаем совершенно аномальные ощущения собственного тела или отдельных органов; но эти ощущения бывает трудно отличить от неприятных чувств того рода, которые, вообще говоря, свойственны больным с самыми разнообразными болезнями. Некоторые больные шизофренией находят для своих абсолютно неописуемых соматических ощущений какие-то свои, особые слова. Когда мы, исходя из поведения больного, его действий, особенностей его бытия, ретроспективно прослеживаем его биографию и пытаемся генетически понять его состояние, эмпатически проникнуть в мир его психики, мы всегда наталкиваемся на какие-то границы. Но в случае шизофренической психической жизни мы сталкиваемся с недоступным пониманию уже там, где в норме наши возможности понять другого не исчерпываются; к тому же то, что недоступно нашему пониманию, самому больному кажется как раз вполне понятным, хорошо обоснованным и ничем не примечательным. Больной не усматривает ничего неестественного в том, что он вдруг начинает петь посреди ночи, пытается покончить с собой, злится на своих близких, что ключ на столе вдруг приводит его в состояние неумеренного возбуждения и т. д.; нам же все это абсолютно непонятно. В результате исследований может обнаружиться разве что недостаточная мотивировка, подвергнутая дальнейшей разработке. Такое поведение кажется поразительным в людях с сохранным рассудком, все еще работоспособных, с которыми можно говорить об их жизни. При острых психотических состояниях эта непонятность приобретает, можно сказать, гротескные черты. Только потому, что мы сталкиваемся с такими состояниями слишком часто и уже успели к ним привыкнуть, они кажутся нам не слишком примечательными. Мы сплошь и рядом видим больных, все прекрасно понимающих и воспринимающих, не выказывающих никаких признаков помрачения сознания; их ориентация полностью сохранна, но они впадают в буйство, делают бессмысленные жесты, осуществляют неосмысленные поступки; они произносят или пишут совершенно бессвязные вещи — при том, что сразу после этого они могут выказать способность к вполне связным речи и поведению. В периоды ремиссии они не находят во всем этом ничего примечательного, утверждают, будто это была всего лишь шутка или мистификация с их стороны и т. п. Некоторые исследователи пытались обнаружить среди этого недоступного пониманию материала некий центральный фактор. Все неожиданные импульсы, непонятные аффекты и моменты отсутствия аффекта, внезапные паузы в разговоре, немотивированные идеи, поведение с внешними признаками рассеянности и прочие явления, которые мы можем описать только в негативных и косвенных терминах, должны иметь какую-то единую основу. Теоретически мы говорим об инкогеренции, расщеплении, распаде сознания, внутрипсихической атаксии, ослабленной апперцепции, недостаточной психической активности, нарушении ассоциативной способности и т. п.490 Мы обозначаем поведение как «странное», «глупое», но в конечном счете за всеми этими словами кроется нечто единое, наделенное качеством «непонятности». Мимо нашего внимания не проходит то обстоятельство, что все психические функции в общем сохранны, то есть центральный фактор не может представлять собой расстройство какой-либо одной функции. Обнаруживается, что у больных шизофренией могут выявляться нешизофренические симптомокомплексы, приобретающие особого рода «колорит». Так, маниакально-депрессивные симптомокомплексы иногда оказываются погружены в шизофреническую сферу. Мы интуитивно ощущаем целое как шизофрению, но понимание этой целостности нам не свойственно; вместо этого мы перечисляем множество частностей или просто говорим о «непонятном», и каждый из нас «постигает» целое только исходя из своего собственного, постоянно обновляющегося опыта общения с такими больными. Исследуя симптомокомплексы с психологической точки зрения, общая психопатология осуществляет своего рода подготовительную работу, конечным итогом которой должно стать построение типичных картин, всесторонне описывающих конкретные заболевания. Принимая течение болезни в качестве одного из наиболее существенных критериев классификации психических заболеваний, мы приходим к различению клинической картины психического состояния (то есть тех преходящих форм, в которых проявляет себя данная болезнь) и всего процесса течения болезни. Для того чтобы добиться по возможности ясной и всесторонней характеристики каждой отдельно взятой клинической картины, было выдвинуто понятие симптомокомплекса (синдрома). Были выявлены некоторые устойчивые группы симптомов, представляющие собой типичные картины психических состояний. Это позволило внести определенный порядок в бесчисленное множество разнообразных феноменов. Эмминггауз уже успел описать меланхолию, манию, бред, помешательство и слабоумие как определенные симптомокомплексы, о них уже говорили как о самоочевидных, хотя и отслуживших свое структурах, когда идея нозологической единицы заняла центральное место в сфере научных интересов психопатологов. Но принципиальные соображения заставляют нас обратить внимание на эти комплексы еще раз. Мы попытаемся рассмотреть их как таковые, без оглядки на какие бы то ни было нозологические единицы или процессы. Мы определим присущие им закономерности и необходимые взаимосвязи и в итоге сконструируем единства, которые займут промежуточное положение между элементарными явлениями любых типов и целостными нозологическими единицами491.
Ныне, как и сто лет назад, психиатры вынуждены признавать существование отдельных типичных картин, которые издавна признаются устойчивыми симптомокомплексами. Исходя из каких точек зрения конструируется эта типология? По существу, термин «симптомокомплекс» приложим к весьма обширному кругу многообразных явлений. В конечном счете вопрос о том, называть ли «симптомокомплексом» форму реакции, характерологический тип, приступ и т. п., — это всего лишь вопрос терминологии. В принципе любые структуры, характеризующиеся внутренним единством и связностью и достаточно отчетливые по своим свойствам, имеют свое, строго определенное место в рамках общей психопатологии — в функции причинных или понятных связей, характерологических типов и т. п. Принято считать, что все остальные структуры, сложившиеся под совокупным воздействием нескольких различных точек зрения, методически не вполне ясные, но заявившие о себе в связи с развитием нашего конкретного опыта, относятся к области симптомокомплексов. Когда дело доходит до определения отдельных симптомокомплексов, наступает интерференция нескольких точек зрения; стоит нам попытаться разделить их, как мы получим следующую картину: Объективные и субъективные явления необычного, явно аномального характера. Вначале берутся самые внешние элементы; наиболее необычные из объективных явлений обозначаются определенными терминами, как-то: ступор (все состояния, при которых больные, будучи явно в сознании, никак не реагируют на вопросы и ситуации и неподвижно пребывают в одном и том же положении), буйство (состояние возбужденности, свидетельствующее только о моторном возбуждении; двигательный психоз), помешательство (Verwirrtheit — непонятность и бессвязность действий и речевых проявлений), паранойя (бредовые проявления в широком смысле), галлюцинозы и т. д. Эти термины все еще используются для простого обозначения объективных явлений (с точки зрения психологии реализации способностей). Всякое дальнейшее исследование упирается в необходимость выяснить происхождение внешне похожих симптомов и типологию субъективных переживаний больного. Даже сегодня мы способны лишь поверхностно понять те клинические картины, которые фокусируются на субъективном переживании фундаментальных настроений (картины депрессии, меланхолии, психоза тревоги, мании, экстаза). Частота совместных проявлений. Существует целый ряд точек зрения, на основании которых отдельные элементы объединяются в комплексы. Иногда в качестве единственно значимой принимается следующая точка зрения: симптомокомплекс формируется теми симптомами, которые наиболее часто выступают совместно. Впрочем, частота совпадений почти никогда специально не подсчитывалась. Интересные цифры, относящиеся к частоте совместных проявлений симптомов, были получены Карлом Шнайдером (Carl Schneider. Psychologie der Schizophrenen, 1930). Но чтобы убедить нас в очевидном характере определенных группировок симптомов, равно как и в их способности отвечать нашим специфическим потребностям, необходимы и иные источники. Взаимосвязанность симптомов. Один из таких источников — «понятная» взаимосвязь между симптомами, входящими в комплекс. Жизнерадостность, радость движения, речевой напор, наслаждение шуткой и активностью, скачка идей и все, что может быть отсюда выведено, не дает картины «чистой» гипомании, так как в этом сочетании перечисленные элементы наряду с чистой депрессией являют наиболее обычную картину аффективных расстройств (напротив, «смешанные состояния», по существу, попадаются на нашем пути тем чаще, чем больше мы углубляемся в детали). Перечисленные симптомы дают нам эту, и именно эту картину, ибо целостные формы для нас — это «понятные» единства. Наряду с чистой депрессией это психологически идеальный тип аффективной болезни, усредненный тип которой нам неизвестен, поскольку он никогда не был предметом специального интереса. Еще один источник единства симптомокомплексов — это наличие признака, объединяющего гетерогенные в остальных отношениях категории симптомов. Именно таков случай, когда все неврологически необъяснимые или психологически непонятные «сделанные» переживания объединяются в параноидный комплекс, а явления аномальной подвижности — в кататонический комплекс. Аналогично, любые события, по видимым признакам проистекающие из «сверхвозбудимости» и «слабости», объединяются в неврастенический комплекс. Во всех этих случаях определенную роль играет представление о какой-то единой внесознательной первопричине. Карл Шнайдер пытается постичь «законы формирования синдромов» при шизофрении. Он утверждает, что общий фактор для большого числа симптомов и одновременно их общий источник ему удалось выявить в формальных особенностях действия-переживания, в расстройстве формальной фундаментальной функции. Первичные и вторичные симптомы. Деление симптомов на первичные, непосредственно порождаемые болезненными процессами, и вторичные, появляющиеся только как следствие дальнейшего развития, служит основой для анализа симптомокомплексов. Слова «первичный» и «вторичный» имеют целый ряд разнообразных смыслов, требующих специального разъяснения. (аа) Термин «первичный симптом» иногда используется просто для обозначения тех элементарных симптомов, которые, как особого рода чужеродные вторжения, особенно важны для диагностики шизофрении. При этом все события психической жизни, не наделенные качеством «элементарности», независимо от своего происхождения считаются вторичными. (бб) Первично то, что непосредственно, что дано нашему пониманию как некая последняя, далее не редуцируемая «инстанция» — например, инстинкты. Соответственно, вторично то, что проистекает из первичного понятным для нас образом, по отношению к чему мы способны испытать эмпатию, — например, символизация инстинкта (любовь к кошкам как замена любви к детям). Таким образом, бредовые переживания и галлюцинации — это первичные симптомы, тогда как бредовая система, поскольку она представляет собой продукт интеллектуальной деятельности, должна расцениваться как вторичный симптом; вторичными симптомами являются также понятное возмущение, испытываемое в связи с содержанием бреда, и вообще всякая разработка отдельных болезненных событий все еще здоровой душой. Вернике называет это «объясняющим» (или «интерпретативным») бредом (Erklaerungswahn). (вв) Первично то, что непосредственно обусловливается болезненным процессом. С другой стороны, вторично то, что представляет собой результат воздействия внешней среды и понятным образом связано с соответствующим психическим дефектом. Например, расстройство способности к запоминанию при синдроме Корсакова первично, тогда как проистекающее из него расстройство ориентировки — вторично. Сенсорная афазия первична, тогда как проистекающее из этой ситуации (в отличие от моторной афазии) серьезнейшее расстройство отношений человека с другими людьми — вторично (Пик [Pick]). Больной с сенсорной афазией кажется серьезно поврежденным в уме, поскольку больше не способен должным образом ориентироваться, — тогда как больной с моторной афазией, даже несмотря на расстройство речи, выглядит значительно более сохранным, так как он вполне хорошо ориентируется и находит иные пути для того, чтобы сделаться понятным для окружающих. (гг) Среди непосредственно доступных нам симптомов первичны отдельные симптомы, прямо обусловленные болезненным процессом, вторичны же симптомы, обязанные своим появлением мгновенному общему психическому изменению, в котором определенную роль играет окружающая среда. Так, состояние оглушения, эпилептические припадки, головная боль — это первичные симптомы; некоторые острые шизофренические бредовые состояния, возникающие в качестве реакции на те или иные переживания (Блейлер), вторичны, поскольку являются специфическими реакциями шизофренической психики, возникающими наряду с первичными симптомами как результат мыслимого в соматических терминах болезненного процесса (развитие нормальных стимулов внешней среды больной душой). (дд) Первично то, что возникает под прямым воздействием болезненного процесса; вторично то, что уже затем обусловливается этими первыми, непосредственными воздействиями и носит побочный по отношению к ним характер. Из воздействий алкоголя опьянение первично, тогда как длительное изменение психики при хроническом алкоголизме — вторично; еще более отдаленные вторичные последствия — делирий, алкогольный галлюциноз и синдром Корсакова.
Сравнивая реальные клинические картины с типичными симптомокомплексами, мы обычно говорим о той или иной «степени» полноты или неполноты реализации — либо в чисто экстенсивном смысле (при наличии в данной клинической картине какого-то числа признаков, отличных от тех, которые устойчиво связаны с соответствующим типичным симптомокомплексом), либо в интенсивном смысле (когда различие между конкретной клинической картиной и типичным симптомокомплексом обусловливается тем, что в конкретной картине известные явления выступают в относительно обостренной форме). Так, мы можем представить себе, к примеру, ряд ступеней, ведущих от гипомании, через развитую манию, к полному маниакальному помешательству. При анализе отдельного случая мы должны иметь в виду и то, что отдельная клиническая картина может сочетать характеристики нескольких симптомокомплексов. Отчетливо выраженные, не вызывающие сомнений, легко поддающиеся типизированному описанию симптомокомплексы принадлежат к чистым или классическим случаям. Но в большинстве случаев мы сталкиваемся с разнообразными сочетаниями. Только опытным путем, сопоставляя эти клинические картины с типичными симптомокомплексами и рассматривая их как «смешанные», мы сможем внести в них ту или иную меру ясности. Симптомокомплексы не универсальны. Иногда они обозначают более или менее обширную сферу психических болезней, которой они принадлежат полностью или в преимущественной степени. По всей вероятности, симптомокомплексы, какими мы их представляем в общих чертах, и впредь будут выказывать характерные модификации в зависимости от своего появления в той или иной отчетливо отграниченной группе заболеваний. Например, амнестический симптомокомплекс у сенильных больных обнаруживает многочисленные конфабуляции, тогда как при травмах головы ничего подобного не бывает492. Симптомокомплексы пока не удается объяснить в терминах причинности. Мы можем указать разве что на ряд теоретических возможностей: Симптомокомплексы могут быть обусловлены «индивидуальными церебральными свойствами» (Гохе), то есть предрасположенностью личности к тому, чтобы ее реакции принимали форму определенных преформированных симптомов, между которыми просматривается какая-то связь. Существование взаимосвязанных наследственных (конституциональных) особенностей может служить доводом в пользу именно этого предположения. Вполне можно представить себе, что параноидные, двигательные, маниакально-депрессивные аффективные состояния, равно как и неврастенические, истерические и т. п. синдромы зависят от наследственных предрасположенностей, которые проявляют себя, будучи активизированы болезнью. Но с нашей стороны было бы утопией надеяться на постижение этих симптомокомплексов в терминах топологии мозга — при том, что топологическая постановка вопроса имеет какой-то смысл в применении к органическим симптомокомплексам и расстройствам сознания. Крепелин рассматривал симптомокомплексы так, как если бы они располагались на различных иерархических уровнях. Тип симптомокомплекса, по Крепелину, определяется степенью разрушения и сохранными функциями. При разрушении относительно высоких уровней нервной системы имеет место снятие торможения на более низких уровнях (этот факт, известный из области неврологии, по аналогии переносится в сферу психики). Параллелизм с филогенетическим и онтогенетическим уровнями развития предполагает, что при самых серьезных разрушениях «обнажаются» наиболее примитивные элементы — такие, например, как круговые кататонические движения наподобие тех, которые совершаются некоторыми животными. Таково одно из возможных объяснений; иногда оно выглядит вполне убедительно. Симптомокомплексы все еще остаются чисто спекулятивными возможностями, не обретшими реального значения; Карл Шнайдер был первым, кто попытался на основе наблюдений (за шизофреническими расстройствами) выявить это реальное значение в биологических процессах, проявляющихся в форме взаимосвязанных симптомов. Современное состояние психиатрии Шнайдер рассматривает как хаос исследовательских направлений. Психопатология и соматопатология, учение о локализации, генетика, неврология понимают природу жизненных процессов по-разному. Эта множественность взаимно отчужденных подходов осложняет выработку обобщающего взгляда на множество закономерностей, управляющих биологическими процессами. Не существует какой-либо единой исследовательской гипотезы, которая, основываясь на интуитивном знании о сути жизненных процессов, могла бы регулировать «взаимосвязи отдельных ветвей и обеспечить возможность взаимной верификации выводов, сделанных на основе смежных подходов. Дисциплины сомневаются в достижениях друг друга; каждая из них хотела бы подтвердить, дополнить, развить другую. Но их исходные точки зрения слишком разнородны для того, чтобы какая-либо отдельная дисциплина могла помочь своим „соседям“ и, таким образом, способствовала бы углублению их методологии». Шнайдер полагает, что эту потребность в единой исследовательской гипотезе удается удовлетворить благодаря наблюдениям за устойчивыми симптомокомплексами. Вначале мы схематически представим его учение, затем обсудим его теоретические основы и, наконец, перейдем к его критике. Схема теории. При шизофрении различаются три симптомокомплекса. Каждый из них может проявиться в чистом виде, но обычно они сочетаются либо в рамках единой синхронной картины, либо диахронически; впрочем, даже в этих случаях они развиваются параллельно и независимо друг от друга. Каждый из симптомокомплексов получает название по основному симптому: Комплекс «отнятия мыслей» (Gedankenentzug): мировоззренческие и религиозные переживания — обрыв, «отнятие» мыслей — беспомощность — «вкладывание» мыслей — «сделанные» переживания, как бы навязываемые человеку со стороны, или переживания, при которых воля кажется отнятой, — нарушение нормальной речи — шперрунги. Комплекс «скачкообразности»: скачкообразное мышление — торможение аффектов, ослабленные влечения, недостаточность витальной динамики, эластичности и реактивности — отмирание печали и радости — состояния страха, ярости, слезливости, отчаяния — изменение телесного чувства, соматических ощущений — соматические галлюцинации. Комплекс нарушенного мышления: бред значений, первичные бредовые переживания — неясное, разорванное мышление — утрата интереса к конкретным вещам и ценностям — бессвязность — неадекватные аффекты — парабулические импульсы. Каждый из перечисленных симптомокомплексов характеризуется собственной типологией переживаний. Комплекс «отнятия мыслей» характеризуется чувством отчуждения от собственных представлений и симптомом звучания мыслей. Комплекс нарушенного мышления характеризуется первичным бредом значений, а комплекс скачкообразности — расстройством общего чувства и телесными галлюцинациями. Отдельные симптомы в рамках этих комплексов не выказывают каких-либо очевидных психологических или каких-либо иных взаимосвязей; нет никаких оснований утверждать, что они могут быть выведены друг из друга или поняты в терминах принадлежности друг другу. Можно говорить лишь о том, что они фактически выступают совместно. В основе их взаимосвязанности лежит изначально нормальная, но затронутая болезнью взаимосвязанность психических функций. Три симптомокомплекса соответствуют трем нормальным функциональным комплексам, в существовании которых мы убеждаемся, наблюдая за патологическими проявлениями. Эти функциональные комплексы суть своего рода биологические радикалы. Выдвигается «новая гипотеза о структуре психической жизни», гласящая, что в нормальной психической жизни события всегда объединяются в функциональные группы, представляющие собой биологически самостоятельные единства.
У психически здоровых людей функциональные комплексы теснейшим образом переплетены друг с другом. С другой стороны, у больных шизофренией каждый из функциональных комплексов может подвергнуться воздействию болезненного процесса сам по себе, безотносительно к остальным; без этого дифференциация комплексов была бы неосуществима. «Различные комплексные функциональные группы отвечают на повреждения, продуцируя взаимно независимые симптомокомплексы согласно законам, присущим каждой из этих групп по отдельности». Таким образом, выдвигается новое понимание «элемента»: в качестве элементов всей соматопсихической жизни принимаются функциональные комплексы (устойчивые функциональные группы). «Симптомокомплекс — это, так сказать, биологический элемент психиатрии, подобно тому как атом является элементом физики и химии, а слой земной коры — элементом геологии». Эти новые элементы не статичны, а динамичны. Комплексы оказывают воздействие друг на друга. Между ними происходит своего рода «игра» биологических реакций; аналогичная игра происходит и между патологическими изменениями с одной стороны и тем, что не выходит за рамки нормы, — с другой стороны. Развитие комплексов осуществляется в результате взаимодействия с окружающей средой. Благодаря патологическим событиям мы имеем возможность увидеть динамику этого развития и обрести объективную основу для умозрительной дифференциации психической жизни вообще. Впрочем, функциональные комплексы (устойчивые функциональные группы) не являются чем-то последним и окончательным. Над ними существует некая направляющая сила, источник которой — целостность самой жизни. И все это по отдельности или вместе может подвергнуться сокрушающему воздействию шизофренического болезненного процесса. Подведем итог. Для наблюдения решающее значение имеет то обстоятельство, что существование трех симптомокомплексов и соответствующих им функциональных комплексов удается показать в их взаимодействии под влиянием меняющихся условий. С точки зрения гипотезы решающее значение приобретает идея биологических радикалов психической функции. Мышление, чувство, воля и все прочие категории, известные психологической науке, конструируются исходя из гетерогенных биологических процессов. Но в случае с первичными функциональными комплексами мы сталкиваемся с такими жизненными процессами, которые не просто служат фоном для сознания со всем его многообразным содержанием, аффектами и влечениями; они также господствуют над сознанием и при некоторых условиях могут быть распознаны в отдельности от него. Соматическим жизненным процессам соответствует именно этот тип, а не собственно сознание со всеми своими переживаниями. Теоретическое обоснование. Существование симптомокомплексов в первую очередь выявляется при клиническом наблюдении. Их идентификация становится возможна на основе наблюдений за редкими чистыми случаями (случаями «неполной шизофрении»), при которых проявляется только один симптомокомплекс, тогда как все остальные полностью отсутствуют. Таким образом, сочетание симптомов в пределах комплекса — это не просто умозрительная конструкция; сочетания такого рода отчетливо обнаруживаются в отсутствие симптомов, принадлежащих другим шизофреническим комплексам. Далее, факт существования комплексов доказывается их поведением (Verhalten). Клиническое наблюдение позволяет обнаружить внутри отдельных комплексов частые единообразные последовательности проявления симптомов. Если говорить о терапии, то различным комплексам свойственно реагировать на лечение по-разному. Симптомокомплекс «нарушенного мышления» отвечает на лечение инсулином, комплекс «скачкообразности» — на электрошок, а комплекс «отнятия мыслей» — на трудовую терапию. В прогностическом аспекте значение трех симптомокомплексов различно. Комплекс «отнятия мыслей» выказывает тенденцию к излечению или слабо выраженной биологической активности. Что касается двух других симптомокомплексов, то в отношении их прогноз значительно менее благоприятен. Особенно тяжелый прогноз — для чистых форм синдрома «нарушенного мышления» (причем чем «чище» синдром, тем тяжелее общий прогноз). Функциональные комплексы (устойчивые функциональные группы) не наблюдаются, а дедуцируются теоретически. Их существование гипотетично. Гипотетическое представление об их реальности поддерживается не только клиническими наблюдениями, но и историей развития в период полового созревания: последовательность трех типичных фаз созревания интерпретируется как раздельное развитие трех функциональных комплексов (устойчивых функциональных групп). Дальнейшая поддержка гипотезы обеспечивается наблюдением за переживаниями в процессе засыпания; последние, подобно шизофреническим переживаниям, также варьируют в соответствии с тремя различными функциональными группами. Кроме того, клинические наблюдения свидетельствуют о том, что для каждой отдельно взятой группы типичны определенные конкретные метаболические явления. Шнайдер специально отмечает, что еще невозможно говорить об окончательной верификации целого ряда этих фундаментальных аргументов. По его мнению, эвристическая ценность гипотезы о симптомокомплексах заключается прежде всего в том, что благодаря ей мы получили возможность задавать определенного рода вопросы; соответственно, она способствует развитию детальных исследований по некоторым направлениям. В конечном счете только статистика докажет существование «генетического или конституционально-биологического закона, выводимого на основании подсчета отдельных случаев с некоторыми взаимосвязанными характеристиками». По аналогии с кречмеровским методом из «чистых» случаев выводятся «нозологические законы», которые затем распространяются на взаимосвязи чистых случаев, на многообразные сочетания и случаи частичной реализации. Шнайдер пока не привел ни статистических подтверждений своих выкладок, ни разъяснений по поводу того, как именно следует осуществлять подсчеты, чтобы прийти к искомому знанию. Надлежащая проверка его наблюдений возможна только в условиях клиники, в которой введена трудовая терапия. 3. Критика. В противоположность безнадежно отрицательной позиции, принятой Гохе и Крамером по отношению к факту реального существования симптомокомплексов, Шнайдер стремится придать этой проблеме позитивный смысл и сделать ее ключом к любому психиатрическому знанию. Он отвергает крепелиновскую идею нозологических единиц, которая, как он полагает, основывается на ошибочном допущении, будто классификация психозов должна быть одинакова независимо от того, исходит ли она из этиологических, психопатологических или патологоанатомических критериев; ведь с такой точки зрения факты видятся только в форме целостностей, а в отношении того, что им соответствует, царят догматические предрассудки. Шнайдеровская критика затрагивает отнюдь не центральную идею Крепелина, а лишь одну из ее схематизированных формулировок. С другой стороны, концепция самого Шнайдера — идея динамики жизненных событий как взаимодействия функциональных комплексов, управляемых жизнью в целом, — носит столь же всеобъемлющий характер. Эта концепция заслоняет от него идею нозологической единицы. Симптомокомплексы выступают, по существу, в качестве неизбежных заменителей последней. Но их значение достигается благодаря другой всеобъемлющей концепции, призванной объяснить структуру жизни как таковой. Комплексы ничуть не обогащают наше знание об истинной сущности шизофрении; с другой стороны, если Шнайдер прав, они могли бы помочь нам умозрительно проникнуть в глубинную структуру психической жизни. Его основная идея сообщает его труду несомненную «изюминку», отличающую его от массы других аналогичных работ.
Но центральная идея становится схемой теории, которая фактически превращается в новую догму, призванную объяснить бытие как таковое: ведь она «без всяких спекулятивных предпосылок» гарантирует подчинение некоторых изолированных жизненных процессов чисто биологическим событиям. Эта центральная теория устанавливает основные элементы жизни по аналогии с тем, как физика устанавливает атомное строение материи. Уже нет речи о поиске или утверждении «фундаментального шизофренического расстройства»; вместо этого осуществляется поиск события, имеющего фундаментальное значение как для души в целом, так и для отдельных функциональных комплексов, расстройство которых приводит к многочисленным и разнообразным психическим явлениям. Эту идею можно признать эффективной постольку, поскольку исходя из новой гипотезы осуществляется синтез некоторого множества исследовательских усилий и фундаментальных понятий; в итоге данная гипотеза становится узловой точкой для всей современной науки. «Функции» и «комплексы явлений», догадки и прозрения, относящиеся к области генетики и биологии развития, — все это, объединяясь, выстраивается в весьма объемную картину. Последняя, в своей теоретической форме, занимает место в ряду исследований, направленных на обнаружение «радикалов» (элементов, динамических фундаментальных единиц, комплексных признаков, которые могут исследоваться как единицы наследственности). Рассматриваемой теории присущ недостаток, общий для всех теорий, которые так или иначе претендуют на всеохватность: она зиждется на широком спектре взаимозависимых условий, наличие общих звеньев между которыми ни в одном пункте нельзя признать безусловным. Подобно другим теориям аналогичного рода, она включает в себя настолько большое число предпосылок, что в ее рамках любые факты могут получить убедительное толкование; но при этом, по существу, ничего не может быть доказано. Благодаря разработанным в рамках теории схемам она способна придать исследовательским усилиям определенную направленность; но в качестве универсальной теории она неизбежно выявляет свою ошибочность. Итак, основной вопрос заключается не в том, является ли эта новая теория симптомокомплексов правильной или ложной, а в том, добавила ли она что-либо новое к нашему знанию. Шнайдер признает, что идея Крепелина весьма способствовала приумножению клинических данных. Каковы же результаты, достигнутые к настоящему моменту благодаря концепции самого Шнайдера? Исходный пункт для наблюдений — три шизофренических симптомокомплекса. Их реальное существование составляет основу всей теории. Различение трех симптомокомплексов находится в одном ряду со все еще не удавшимися попытками разделить шизофрению на подгруппы и особые типы нозологических единиц. Фундаментальный опыт крепелиновской школы можно обобщить следующим образом: было задумано собрать и описать все множество явлений, имеющих место в процессе развития отдельных заболеваний, и с самого начала дифференцировать отдельные группы dementia praecox, выделив их из общей массы. На этом пути достигались отдельные временные успехи; клинические описания часто бывали убедительны, а при постановке диагноза использовались новые, более четко определенные единицы. Но в дальнейшем то и дело обнаруживались переходные и смешанные формы, что приводило к отказу от уже установленных различений. Этот негативный опыт накапливался десятилетиями; в итоге среди исследователей возобладало скептическое отношение к любым усилиям, направленным на то, чтобы выйти за пределы простого типологического описания многообразных форм, принимаемых болезнью в процессе ее развития494. Метод дифференциации согласно нозологическим единицам казался бесконечным повторением бесплодных попыток, предпринимавшихся психиатрией прошлого. В настоящее время для определения нозологической единицы требуется нечто большее, нежели простое клиническое описание типичных случаев. С нашей точки зрения, единственные способы получения доказательств — это постоянные наблюдения за большим количеством случаев и тщательно составленные, выразительно изложенные и связанные со статистикой биографические описания. Можно надеяться, что полученные таким образом результаты уже невозможно будет ни просто отбросить по истечении нескольких лет, ни незаметно «забыть» о них после публикации отдельных противоречащих им случаев. В этом ряду попыток систематизации Шнайдер ставит перед собой новую задачу. Он не стремится очертить новые нозологические единицы (равно как и дифференцировать шизофрению на отдельные подгруппы); он не стремится также описывать типичные симптомокомплексы, плавно перетекающие друг в друга и обретающие свой смысл исходя из некоей конкретной внутренней взаимосвязи. Его надежды связаны с выявлением комплексных функциональных единств, составляющих как нормальную, так и шизофреническую психическую жизнь. Факт раздельного существования таких единств обнаруживается только в условиях болезни, избирательно затрагивающей то или иное из них. Поэтому Шнайдер отвергает прежние попытки, характеризуя их как «бесконечное стремление к разделению изменчивых синдромов и их воссоединению в нозологические группы, которые, как предполагается, имеют какое-то биологическое обоснование». В то же время он полагает, что идет по следу реальных биологических элементов. Но он находится лишь в начале пути. Не сталкиваемся ли мы здесь с очередной формой бесконечности? Шнайдер рассматривает свою формулировку трех комплексов как первый путевой столб. Его наблюдения над ними не кажутся мне убедительными. Вполне можно предположить, что в том смысле, который он в них вкладывает, их вообще не существует. Как предполагаемая сила, так и слабость теории всецело заключаются в основном тезисе о трех симптомокомплексах и соответствующих им функциональных комплексах (устойчивых функциональных группах) — тезисе, в котором клинические наблюдения тесно переплетены с теорией. Лишь будущие наблюдения позволят точно определить, существуют ли три симптомокомплекса как поддающиеся разделению единства не только в типологическом смысле, но и в качестве отчетливо отграниченных и различимых реалий. Если здесь и возможны какие-либо доказательства, то только статистические — что признает и сам Шнайдер (здесь мы усматриваем момент методологической критики в отношении того, что именно может быть подсчитано и как могут интерпретироваться выявляемые корреляции). Клинический взгляд и клинические наблюдения сами по себе и в том виде, в каком они применялись доныне, не могут предоставить неопровержимых доказательств; доказательства не удается получить и с привлечением тезисов, касающихся филогенетического развития, терапии, просоночных переживаний и т. п. Каждая из таких связей сама по себе может рассматриваться как некая возможность; но никакое количественное накопление неопределенностей ни при каких обстоятельствах не перейдет в нечто определенное. В ряду клинических наблюдений особый интерес представляет опыт трудовой терапии. Только в связи с ним у нас есть основания говорить о фактических данных принципиально нового типа; что же касается пассивного наблюдения за симптомокомплексами, то оно не предоставляет в наше распоряжение качественно новых данных.
содержание ..
31
32
33
34 ..
|
|