Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 32

 

  Главная      Учебники - Разные     Общая психопатология (Карл Ясперс)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  30  31  32  33   ..

 

 

Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 32

 

 


  • Различным, отграниченным друг от друга сферам исследования соответствуют родственные — пусть наделенные всякий раз собственной спецификой — теоретические представления. Они непременно всплывают на поверхность, когда в связи с той или иной из этих сфер нам приходится мыслить в категориях причинности. Так, в области экспериментальной психологии осуществления способностей развиваются теории, трактующие об элементах и их взаимосвязях, об ассоциативных механизмах, об актах восприятия и воздействии целостных конфигураций (гештальтов). Если говорить о понимающей психологии, то в этой области возникают теоретические представления о диссоциации, внесознательных механизмах, сдвиге (Umsetzung) и т. д.


  • Остается ответить на фундаментальный вопрос: нужна ли теория души в целом? Ответ — отрицательный; ибо в психопатологии любая теория способна объяснить лишь ограниченный круг фактических данных. Существование теории может быть оправдано только ее специфической, ограниченной полезностью, но отнюдь не потенциальным соответствием действительности тех понятий, которые она в себе содержит. Мы не можем утверждать ничего позитивного на тему о том, насколько теоретические понятия, касающиеся универсальных основ, приближаются к «реальности» или «истокам». Универсально значимой теории психической жизни не существует; есть лишь философия человеческого бытия. Именно поэтому нам никак не удается ответить на вопрос: не есть ли всякая теория лишь заблуждение? Не являются ли теории, во всем их случайном многообразии, лишь способами описания и классификации ad hoc некоторых частных феноменов?


  • (д) Методологическая точка зрения на проблему теоретизирования в психопатологии


    Под конец нам нужно со всей отчетливостью сформулировать методологическую установку по отношению к теориям вообще — ибо просто отмахнуться от теорий невозможно, а ценность их в любом случае сомнительна.


    1. Нам необходимо знать, на каких принципах зиждется теоретическое мышление и какие возможности оно открывает; без этого мы не сможем извлечь из теории все то, что она в принципе способна нам дать, и овладеть ею во всей ее полноте. Одновременно нам не следует поддаваться соблазну некритического отношения к какой-либо отдельно взятой теории или верить в то, что она может объяснить человеческую жизнь, бытие как таковое. Любая теория заслуживает нашего непосредственного внимания в тех рамках, которые соответствуют сфере ее компетенции; но ни отдельные теории сами по себе, ни множество теорий вместе взятых не заслуживают того, чтобы восторженно наделять их способностью к проникновению в самую глубь человеческого.

    2. Следуя за ходом теоретической мысли, мы должны точно уловить момент, когда нужно остановиться и отойти в сторону. За теорией нужно идти только постольку, поскольку она служит оформлению нашего материала и делает возможным дальнейшее обогащение нашего опыта. Нам следует довериться ощущению дискомфорта, которое испытывает исследователь в процессе теоретического истолкования фактов, — когда вместо обогащения собственного опыта он постепенно теряется в бесконечных, повторяющих друг друга и смешивающихся друг с другом интерпретациях то ли слишком хорошо знакомого, то ли недостаточно определенного и чрезмерно обобщенного опыта.


    3. Нам часто приходится удовлетворяться неотчетливыми теоретическими представлениями, соответствующими крайним пределам нашего опыта. Такие представления не поддаются дальнейшему развитию; в конечном счете они сводятся к постулированию потребности в некоем теоретическом построении, относящемся к области внесознательного и не поддающемся непосредственному анализу. Предполагается, что анализ такого построения возможен только при условии выявления причинно- следственных связей. В связи с ним мы стремимся к разработке по возможности индифферентной, неспецифической терминологии; например, мы говорим о «внесознательных механизмах», «сдвиге» (Umsetzung), «переключении» (Umschaltung) и т. д. Все эти теоретические понятия не имеют собственного, самостоятельного смысла, а служат лишь своего рода разграничителями, устанавливающими пределы значимости и ценности имеющегося в нашем распоряжении знания.


    4. Вся существующая литература по психиатрии и психопатологии проникнута теми или иными теоретическими представлениями и в значительной своей части находится под их сильнейшим влиянием. В некоторых случаях теории утрачивают даже тот минимум полезности, который обычно бывает им свойствен, становятся излишними и, расползаясь по живому телу науки, подавляют всякое интуитивное понимание реальности, живое наблюдение и научный прогресс. Чтобы прояснить природу и направленность теоретического мышления, мы должны уверенно владеть всей литературой и дифференцированно подходить к ее содержанию. Исходя из тех же соображений, мы должны осознавать реальные масштабы каждой отдельно взятой теоретической доктрины и уметь распознавать ее воздействие в каждый данный момент. Интеллектуальная установка исследователей, захваченных своими теориями и непроизвольно разрешающих последним вести их мысль за собой, диаметрально противоположна такой установке, при которой владение теориями носит совершенно осознанный характер, ибо основано на их полноценном знании и умении ограничивать значимость каждой из них только сферой ее относительной полезности в функции частного методологического инструмента.


    Часть IV. Представление о целостности психической жизни

    Исследуя разнообразные проявления жизни и совершенствуя наш анализ, мы обнаруживаем все новые и новые частные взаимосвязи. Но жизнь как целое остается где-то по ту сторону этой совокупности частностей, которые сами по себе безжизненны и, во всяком случае, не тождественны жизни. Это в полной мере относится и к нашему познанию психической жизни. Мы анализируем отдельные связи (например, проявления способности к запоминанию, проявления работоспособности, экспрессивно значимые движения, смысл, раскрывающийся в действиях и поведении, понятные связи между переживаниями и их следствиями, соматические влияния, наследственность и т. д.); каждый частный анализ предоставляет в наше распоряжение соответствующий набор целостностей (таких, как состояние сознания, совокупная характеристика способностей и т. п.). Но сами эти частные целостности, как компоненты высшей целостности психической жизни, остаются вне нашего рассмотрения. Мы стремимся постичь эти частные целостности как таковые, отразить их в наших клинических анализах, использовать их в диагностических целях. Поступая таким образом, мы, однако

    же, видим, что «целое» как таковое непостижимо, и нам в любом случае не остается ничего иного, кроме как анализировать. Как психическая жизнь в своей истинной сущности, так и личность в целом непознаваемы; но мы интенционально движемся по направлению к этому целому, пользуясь сконструированными совокупностями — такими, как целостный поток жизни (Lebenslauf), совокупность характерологических свойств человека (Artung des Menschen), нозологическая единица (Krankheitseinheit), — которые сами по себе отнюдь не тождественны целому, но являются некими частными «измерительными инструментами», итогами анализа, указывающими нам пути к возможной концепции целого, но не позволяющими овладеть им в полной мере. Вопрос о действительной сущности целого всегда остается открытым; в связи с ним постоянно присутствует идея некоей бесконечности, и то, что мы под нею подразумеваем, никогда не может быть исчерпано. Мыслимое целое — это только схема некоей идеи, которой мы оперируем; но мы не принимаем схему за самое идею. Знание заходит в тупик, если оно пытается обратить целостность как таковую в совокупность элементов, составляющих единство фиксированного и доступного определению объекта.


    Что касается взаимоотношения между частностями и целым, то мы сталкиваемся с двумя противостоящими друг другу и равно односторонними точками зрения. Одна из них заключается в том, что психическая жизнь состоит только из отдельных элементов, то есть изолированных фактов и частных связей; понятие целостности психической жизни не образует нового качества, а представляет собой лишь иной способ выражения связей между отдельными фактами или пронизанности всех событий каким-либо одним из элементов. Другая точка зрения сводится к признанию того, что целостность — это единственная существенно важная характеристика психической жизни. Согласно этой последней точке зрения, в действительности меняется и может стать аномальной одна только эта характеристика; что же касается извлечения из целостности тех или иных элементов в виде множества изолированных фактов, то оно представляет собой чисто искусственную, умозрительную процедуру.

    Обе точки зрения ошибочны. Если усматривать в психической жизни одни только элементы и их взаимосвязи, вся она выродится в мозаику или калейдоскоп неживых фрагментов; нам будет недоставать интуитивного ощущения «колорита» — ощущения, обусловленного присутствием некоей целостности высокого порядка; нам будет недоставать также критической точки зрения, которая позволила бы рассмотреть и охарактеризовать каждый отдельно взятый факт в его отношении к целому. С другой стороны, гипостазируя целостность как некую фиксированную сущность и рассматривая ее как то единственное, что должно быть непосредственно понято, мы утратим всякую возможность выработать четко определенные понятия, а вместе с ней — и возможность осуществить точный анализ, требующий ясного определения элементов в терминах частных фактов и их взаимоотношений.

    Следовательно, наука, если она хочет быть плодотворной, должна неизменно придерживаться равновесия между элементами и целым. Конечно, наша установка по отношению к целостности интуитивна; но она может быть отчасти прояснена на основе анализа тех элементов, которые составляют эту целостность. Работа с отдельными элементами, на первый взгляд, дается без труда; но их реальное понимание возможно только тогда, когда мы рассматриваем их в связи с целым. Иногда представление о целостности оказывается доступно лишь «чувствам» наблюдателя, а элементы так и остаются непроясненными; в нашей профессиональной среде принято говорить об умении «видеть» конституцию, нозологические формы, синдромы и т. п. Тем не менее, чтобы точнее и отчетливее понять психическую реальность, мы должны то и дело обращать внимание на элементы: ведь всякое ясное понимание действительности по необходимости предполагает точное определение ее элементов. Та же проблема возникает всякий раз, когда мы сталкиваемся с отдельными целостностями: они недоступны прямому, непосредственному постижению и проясняются только по мере того, как мы их анализируем. Они проявляют присущую им природу именно в наших анализах, благодаря которым к уже имеющимся в нашем распоряжении понятиям и толкованиям фактов добавляются все новые и новые.


    (а) Основная задача


    Мы стремимся постичь душу во всем ее объеме, в ее конкретном состоянии и на протяжении всей ее жизни. Мы хотим обрести доступ к феномену отдельно взятой, целостной жизни, к идее единственного в своем роде человеческого существа, идентичного данному эмпирическому индивиду. Все, о чем до сих пор говорилось в настоящей книге, представляет собой не более чем набор элементов, отдельных факторов, относительных, временных целостностей, имеющих конкретные, ограниченные масштабы. Теперь же мы хотим узнать, как все уже известные нам элементы и их совокупности объединяются

    между собой и что их удерживает друг при друге. Мы хотим узнать, каков тот «центр», который охватывает их со всех сторон и на котором они держатся; что представляет собой та субстанция, по отношению к которой все известное нам на данный момент есть лишь сумма многообразных частных проявлений, локализуемых во времени и способных выступить в функции симптомов.


    (б) Триединая природа основной задачи


    Нам предстоит увидеть, каким образом целостность обретает свою эмпирическую форму.

    Целостность должна видеться и мыслиться биологически — но не в узком смысле отдельно взятого биологического исследования, а в смысле воззрения на человека как на живую целостность: воззрения, согласно которому человек, не будучи сам по себе событием чисто биологическим, тем не менее держится на биологическом субстрате и, по существу, обусловливается им. Человеку отпущен ограниченный срок жизни, в течение которого он проходит через биологические возрастные фазы; в своей неповторимости каждый индивид — это одна из многих вариаций человеческой природы как таковой. Человек становится жертвой болезненных процессов, в которых многообразные явления складываются в целостные биологические события. Можно утверждать, что эмпирический гештальт человека в целом наделен тремя биологическими аспектами.


    Первый аспект — это целостность определенного заболевания. Состояние болезни проявляется в форме определенных заболеваний, которым мы даем соответствующие наименования. Второй аспект — это присущая индивиду соматическая целостность: то соматопсихическое единство, в котором проявляется его «свойство» (характер, Artung) и хранятся его все еще не получившие развития потенциальные возможности; процесс его формирования непременно осуществляется в особом, а в конечном счете — единственном и неповторимом направлении. В-третьих, это весь тот временной промежуток, который соответствует жизненному пути данного индивида: все, что составляет природу человека, связывается во времени, ограничивается и формируется временем. Человек проявляется по мере того, как развивается его природа.


    Таким образом, первая цель исследования — обнаружение конкретного заболевания (нозологической единицы). Картина заболевания предоставляется историей болезни; сформулированное в диагнозе заключительное нозографическое обобщение придает этой картине единство. Эта наука именуется нозологией.


    Вторая цель исследования — выявление того, в чем именно состоит «свойство» данного индивида.

    Картина этого «свойства» должна представлять собой структурированное описание гештальта индивида во всей совокупности его соматических, психических, духовных аспектов. Эта наука именуется эйдологией.


    Третья цель исследования — течение жизни во всей ее целостности. Соответствующая картина должна выглядеть как представление биографических фактов. Эта наука именуется биографикой.


    Все три цели достигаются одинаковыми методами. Это: сбор фактов отдельно взятой человеческой жизни в форме так называемой психобиограммы (психографический метод), а затем — оформление полученного материала либо с точки зрения поддающейся диагнозу нозологической единицы, либо с точки зрения устойчивой совокупности свойств индивида, либо, наконец, с точки зрения последовательного развертывания жизни на протяжении многих лет. Необходимая предпосылка состоит в умении исследователя выделять из всего многообразия явлений ту или иную конкретную целостность, то есть становиться на позиции нозологического, эйдологического, биографического подхода.


    Эти три подхода находятся в неразрывной связи; аналогично, три соответствующие им науки суть ответвления единой научной дисциплины. Нозологическая единица, будучи тесно «привязана» к природе человека во всей ее целостности, может быть выявлена только на путях биографического и эйдологического исследования. Описание болезни включается в биографию — ибо ни один больной не может быть адекватно понят, если неизвестно, чем же именно он болен. Без биографики и нозологии мы

    не постигнем неповторимое «свойство» человека, проявляющее себя как в целостном течении его жизни, так и в природе и течении его заболевания.


    Обычно один из трех подходов оказывается на переднем плане исследовательского интереса; тогда оба остальных отходят на задний план. Во времена Крепелина господствовала нозология; благодаря влиянию Кречмера значительное развитие получил эйдологический подход, а нозология свелась к

    «многомерной диагностике». Пренебрежение идеями нозологических единиц и конституциональных единиц (типов) ограничило бы наш подход одной только биографикой; в этом случае схемы, соответствующие первым двум идеям, использовались бы лишь в качестве вспомогательных средств на службе последней.


    (в) Что может и что не может быть достигнуто при попытке решить основную задачу


    Поскольку нам действительно надлежит постичь человека в его целостности, мы должны воспринимать его как единственного и неповторимого индивида. Все, что известно нам в общих терминах, должно стать средством для познания некоей единственной в своем роде целостности. Познание отдельно взятого индивида невозможно, если мы не обладаем достаточными знаниями общего характера; но в каждом конкретном случае такое познание должно преодолевать пределы общих знаний, ибо должно служить выявлению некоей уникальной целостности. Решить эту задачу до конца мы не в силах. Тем не менее, пытаясь обнаружить целостность как таковую, мы выявляем все новые и новые категории, которые при всей своей специфичности что-то значат и с более общей точки зрения; таким образом, поиск целостности получает все новые и новые импульсы — при том, что конечная цель все равно остается недостижимой. Итак, стоит процессу поиска целостности по- настоящему начаться, как он начинает оправдывать себя в формах все нового и нового частного знания. Дальше мы будем говорить именно о таком знании.


    В нозологии мы не приходим к единичным, строго определенным единицам, но, движимые идеей нозологической единицы, отдаем предпочтение отдельным частным элементам и выделяем те из них, которые лучше всего подходят для наших конкретных диагностических целей. Наличие движущей идеи одновременно указывает на конкретные пробелы в искомом знании.


    Также и в эйдологии человеческое «свойство» в каждом конкретном случае постигается в терминах неких четко определенных обобщенных форм, выступающих не столько как различные типологические характеристики бытия как такового, сколько как эталоны, по отношению к которым осуществляются конкретные оценки. Целостное «свойство» человека как таковое всегда ускользает от нас; но в связи с ним всегда затрагивается множество типологических моментов, с помощью которых это «свойство» удается отчасти представить в опосредованной форме.


    В биографике мы пытаемся прийти к видению целого с точки зрения его изменчивости во времени, возраста, истории жизни, отдельных факторов (таких, как первое переживание, кризис и т. п.).


    Впрочем, все эти три типа попыток познания целого могут быть принципиально отвергнуты. Мы можем сказать, что нозологических единиц не существует, соответственно, мы лишь гоняемся за призраками; далее, мы можем отрицать существование фундаментального совокупного «свойства» индивида — мы слышим лишь об обобщенных типах и частных факторах, а каждое постигнутое нами

    «свойство» есть лишь отдельный момент целого, а не само целое; наконец, мы можем утверждать, что и целостных биографий тоже не существует, а есть лишь случайные наборы фактических данных, состав которых в каждом отдельном случае субъективен и обусловливается конкретной задачей исследования. В конечном счете, жизнь есть всего лишь беспорядочное нагромождение происшествий, а отнюдь не связное, развивающееся целое. Из такого огульного отрицания всех трех подходов следует неизбежный вывод: если мы на что-то и способны, то в лучшем случае на комбинирование случайным образом подобранных биографических фактов, на произвольные разъяснения типичных человеческих возможностей, на составление так называемых многомерных диагнозов.


    Но отрицание в данном вопросе оправданно только перед лицом устойчивых и упорных притязаний на познание целого. Отрицание лишается оправдания, если оно не признает путей, по которым идеи

    ведут к обретению нового знания, — иными словами, если оно оставляет частности в виде разрозненного множества, которое может быть приведено в порядок только средствами одномерного рассудка, но не позволяет, воспользовавшись поддержкой идеи, увидеть в частностях компоненты некоей связной картины. Во всех случаях проблема по сути своей остается неизменной: речь должна идти не об экзистенции объекта, а об истинности идеи.


    (г) Энтузиазм по поводу целостности и заблуждение, которым он чреват


    Истинный, неподдельный энтузиазм всегда был движущим фактором в поиске целостности. Знание стремится к последним, конечным факторам, к глубинам жизни, к постижению истоков, по отношению к которым все прочее есть всего лишь следствие. Возникает вера в возможность познания природы вещей. Этот энтузиазм оправдан в той мере, в какой он постоянно подпитывается идеями. Но стоит решить, что целое познано, как энтузиазм сразу вырождается в догматическую узость. На место идей приходит бессмысленное подчинение всего многообразия явлений двум-трем категориям — таким, как нозологическая единица, конституция и т. п.


    Когда дело доходит до представления общей психопатологической картины, этот ложный энтузиазм стремится исходить из целостности как из чего-то уже познанного; он начинает с личности как соматопсихического единства, принимает важнейшие нозологические единицы как некие не требующие обоснования данности и т. д. и лишь после этого переходит к адаптации всех частностей к изначально постулированной обобщенной схеме. Подобное представление психопатологической картины имеет свои преимущества — такие, как широкоохватность и простота; начав с наиболее существенного и важного, мы сразу возбуждаем в других неподдельный интерес. Недостаток же состоит в том, что мы не в силах выполнить первоначальные обещания. Частности сами по себе не выводятся из целого. Нам приходится удовлетворяться громкими декларациями; в то же время фундаментальные проблемы ускользают от нас, и мы утрачиваем готовность к исследованию чего бы то ни было с непредвзятых позиций. В свое время считалось, что целое можно, так сказать, взять штурмом, овладеть им раз и навсегда; но ныне мы уже понимаем, что стоит нам обойти этап методического и критически осмысленного структурирования частностей (то есть тот самый этап, когда мы обращаем внимание на все, что может и должно быть постигнуто в процессе исследования), как мы непременно упремся в тупик без надежды найти новые, обещающие выходы и обречем себя на постоянное, до бесконечности, повторение одного и того же.


    (д) Познание человека как путь к открытости истинно человеческого


    Итак, на путях критического познания мы то и дело приходим к выводу, что целое на самом деле не есть целое. Человек не ограничивается тем, что в нем доступно познанию. В нем всегда есть нечто сверх того, что он сам может о себе знать. Его природа, его истоки — все это пребывает за пределами познаваемого. Мы можем судить об этом по следующему обстоятельству: стоит нам решить, будто мы сумели постичь человека с помощью какой-либо гипотетической целостности, как эта самая целостность тут же становится жертвой дезинтеграции, обусловленной нашим критическим подходом. Ложная полнота предполагаемых целостностей не может не быть поставлена под сомнение и в итоге разрушена. В каждой из глав, посвященных обсуждению относительных целостностей, мы так или иначе приходим к ощущению пределов этих целостностей. В конечном счете мы осознаем беспредельность человеческого и сталкиваемся с некоторыми неизбежно возникающими вопросами, ответы на которые невозможно найти на путях эмпирического исследования. В шестой части настоящей книги мы коснемся таких вопросов; их подробное освещение входит в компетенцию философии.


    Важно, что человек не ограничивается тем, что известно о нем как о биологическом организме и что служит темой настоящей, четвертой части книги. Каждая из относительных целостностей, о которых говорится в этой части, совершает скачок из биологической в духовную, а в конечном счете и экзистенциальную реальность. Болезнь может быть постигнута как особое, присущее именно данной личности свойство бытия (persoenliche Artung des Wesens) (именно так дело обстоит у невротиков); в конечном счете такое особое свойство бытия формируется исходя из экзистенциального источника, а биологическое событие, развивающееся во времени под воздействием факторов человеческого поведения, превращается в биографию.

    (е) Исследование, руководствующееся идеями


    Великолепное соображение об идеях находим у Канта: когда я хочу постичь целое — будь то весь мир или отдельный человек, — объект ускользает от меня, ибо то, что я имею в виду, есть не нечто частное, замкнутое и конечное, а идея (то есть предмет такого исследования, которое не может иметь конца). То, что мне удается познать — это не сам мир, а лишь нечто, принадлежащее миру. Мир — это не объект, а идея. Если я по недоразумению пытаюсь судить о нем как об объекте, я оказываюсь в плену неразрешимых антиномий. Я могу расширять свое знание по всем направлениям в мире; но познать сам мир я не в силах477.


    Сказанное относится и к человеку. Человек так же всеобъемлющ, как и мир. Он может стать для меня объектом, но лишь определенным образом и с определенной точки зрения; он никогда не бывает явлен мне как целое. Но целостность тем не менее остается. Поиск целостности — это поиск бесконечных связей между любыми известными и познаваемыми фактами (отличительный признак трудов, в которых поиск целостности руководствуется определенной идеей, заключается в том, что им удается обратить разрозненное множество данных в связную систему и в конечном счете прийти к суждению об этом множестве в таких обобщенных терминах, как если бы оно было чем-то единым). Хотя я и не могу прямо познать целое как идею, я могу (по Канту) приблизиться к нему через «схему» идеи. Схемы — это некие модели, которые, будучи объяснены как реалии или фундаментальные теории, могут ввести в заблуждение; но в качестве методологически вспомогательных средств они уместны и могут бесконечно корректироваться и видоизменяться.


    (ж) Методы типологии


    Определяя познаваемые аспекты объекта, я отношу их к соответствующим родам; идеализированные объекты я распределяю по типам. Ради прояснения наших представлений совершенно необходимо соблюдать дифференциацию родов и типов. Конкретный случай болезни либо принадлежит, либо не принадлежит тому или иному роду (так, по своей родовой принадлежности болезнь может представлять собой либо паралич, либо не паралич); с другой стороны, конкретный случай болезни может лишь более или менее соответствовать тому или иному типу (например, типу истерической личности). Понятие рода — это понятие, представляющее реально существующий и отграниченный от всех прочих вариант. Что касается понятия «тип», то это фиктивное построение, в действительности имеющее зыбкие границы; оно служит для оценки отдельных случаев, но не может быть использовано с целью их классификации. Поэтому, дабы исчерпать все возможности описания того или иного конкретного случая, имеет смысл оценивать его в терминах множества типов. С другой стороны, отнесение случая к определенному роду будет, по всей вероятности, окончательным и бесповоротным. Род либо есть, либо его нет. Что же касается типа, то он либо доказывает свою плодотворность для понимания отдельных случаев (предположительно, представляющих собой разновидности той сущности, которая соответствует именно данному типу), либо оказывается непригодным для этой цели. Благодаря родам мы устанавливаем реальные границы, тогда как благодаря типам мы лишь структурируем преходящее многообразие.


    Как образуются типы? Мы сами создаем их в итоге мысленного созерцания, посредством которого строим связную целостность. Мы проводим грань между усредненным и идеальным типами.

    Усредненные типы создаются, в частности, в тех случаях, когда мы, исследуя группу людей, устанавливаем определенные измеримые свойства (такие, как рост, вес, способность примечать и запоминать, утомляемость и др.) и подсчитываем средние величины. Совокупность последних и есть усредненный тип для данной группы. Идеальные типы создаются в тех случаях, когда мы исходим из определенных предпосылок и разворачиваем все их следствия, конструируя их на основе причинности или психологического понимания; таким образом, нам удается увидеть целостность как бы «по случаю» нашего опыта, но не в качестве результата самого опыта. Чтобы установить усредненный тип, мы должны иметь в своем распоряжении значительное число случаев; в качестве повода для установления идеального типа достаточно бывает опыта общения с одним или двумя индивидами. Из природы идеальных типов следует, что они не могут иметь никакого значения для классификации реалий, но тем не менее предоставляют в наше распоряжение средства оценки реальных, конкретных случаев.

    Последние доступны пониманию в той мере, в какой они соответствуют идеальному типу.

    Истерический характер конкретного, отдельно взятого человека не есть нечто отчетливое и «чистое». Там, где действительность перестает соответствовать идеальному типу, мы должны еще раз задаться вопросом: почему? Если же мера соответствия реальности идеальному типу оказывается высокой, это можно считать поводом для удовлетворенности, дающим основание задаться вопросом о первопричине данной целостности. Кроме того, идеальные типы предоставляют нам возможность сообщить упорядоченность и смысл психическим состояниям и моментам психического развития in concreto — то есть не через их разрозненное перечисление, а через выявление идеальных типичных взаимосвязей в той мере, в какой они реально существуют. Лица, обладающие даром описания, отличаются от простых

    «регистраторов» историй болезней (которые часто похваляются своей объективностью, хотя на самом деле вся их работа ограничивается одними только сопоставлениями и перечислениями); первые, в противоположность вторым, используют идеальные типы инстинктивно, то есть вовсе не обязательно выказывают хотя бы минимальную меру объективности478.


    ТипологииТТТТтТ возможны везде, где ведется поиск целостностей. Существуют типы умственных способностей и слабоумия, характерологические типы, типы телосложения (они выражаются как в морфологическом, так и в физиогномическом строении), типы клинических картин болезни и т. п. Все они суть попытки схематизировать идею каждой данной целостности.


    Но мы имеем в виду нечто существенно большее, нежели нескончаемое установление разнообразных типов. Ценность типов определяется их близостью к реальности. Этой реальностью должен быть человек как целостное биологическое событие. Следовательно, мы должны иметь в виду по возможности широкие биологические горизонты, включающие историю онтогенетического и филогенетического развития и наследственность. Чтобы постичь то целое, на основании которого можно было бы объяснить индивидуальные отличия, мы должны связать все со всем (устанавливая при этом количественные корреляции): соматические аспекты должны быть охвачены в их совокупном анатомо-физиологическом и морфологическом смысле, а при рассмотрении психических аспектов должны быть сведены воедино типы переживания, показатели способностей, характерологические особенности. Нельзя не отметить, что при этом существует опасность ошибочной абсолютизации той или иной частной области, в которой, возможно, будет осуществляться исследование; эта опасность обусловливается потребностью в обобщающем взгляде на целое. Но поскольку любое частное исследование, будучи приложено к реальности, неизбежно вновь выявит свою частную природу, целостность так и останется лишь идеей. Именно благодаря такой идее исследования Крепелина, Кречмера, Конрада оказались столь значимыми для нашей науки. Что касается критики, то она нужна, дабы дополнительно утвердить истинность идей перед лицом их неверного понимания.


    (з) Психограмма


    Универсальный технический метод постижения человека в его целостности заключается в сборе всего доступного материала и исследовании человека со всех возможных точек зрения. Наиболее поверхностная процедура — удостовериться в существовании целостности, как если бы она была простым скоплением элементов. Процесс включения все новых и новых фактов в единую, изначально упорядоченную схему называется составлением психограммы. Единственная цель этого метода — напоминать, с помощью всеохватывающей (по возможности) схемы, о необходимости для исследователя не упускать из виду что бы то ни было479.


    Только собрав воедино весь психографический материал, мы можем приступить к методичному и наглядному конструированию относительных целостностей, каковыми являются: биография как пластичное представление данного неповторимого индивида в контексте целостного течения его жизни; типология как ряд специфических форм (гештальтов), на основании которых постигаются эйдологически существенные показатели (пол, конституция, раса и т. п.); история болезни, представленная в унифицированной форме для данной болезни.

    Глава 12

    Синтез картин болезни (нозология)


    Как правило, психопатология вначале имеет дело с отдельными, изолированными явлениями — такими, как галлюцинации, скачка идей, бредовые идеи. Мы мыслим эти явления по отдельности, а затем задаемся вопросом о том, что они могут иметь общего — например, при какой болезни они выступают совместно? Но в действительности каждое из них, будучи обнаружено в связи с различными болезнями, выказывает множество разнообразных нюансов. Последние состоят не только в большей или меньшей степени развития, но и — при равной степени развития — в характере тех изменений, которым подвергаются события психической жизни и которые проистекают отчасти из различий между отдельными индивидами, отчасти же — из психических изменений самого общего характера. Во многих случаях мы скорее чувствуем эти нюансы, нежели можем их внятно сформулировать. Если бы психические явления были структурами, лишенными гибкости и во всех случаях поддающимися однозначной идентификации, каждую отдельно взятую нозологическую единицу уместно было бы рассматривать как мозаичную картину, составленную из множества элементов, — причем в составе различных «мозаик» обнаруживались бы одни и те же элементы. Нам оставалось бы только обозначить эти, в общем одинаковые элементы определенными названиями, выяснить, при какой болезни тот или иной элемент обнаруживается особенно часто, и поставить диагноз путем суммирования частотных показателей для всех элементов. Этот «мозаичный» метод (нередко используемый в рудиментарной форме) ложен, поскольку превращает психопатологическое исследование и диагноз в нечто сугубо механическое и приводит любые выявленные в процессе анализа данные к безнадежно «застывшему» состоянию. Многие начинающие исследователи выказывают склонность именно к этому методу, ибо он относительно понятен и ему легко обучиться. Целые учебники — например, учебник Циэна (Ziehen) — обязаны ему своей популярностью, понятностью и одновременно безжизненностью. Очень важно устоять перед соблазном этой слишком легко дающейся простоты и постараться вместо предназначенного для механической зубрежки перечня симптомов разнообразить и дифференцировать точки зрения.


    В предыдущих главах мы, как кажется, охватили все точки зрения и указали на все, что можно увидеть с каждой из них. Рассуждая аналитически, мы могли бы удовлетвориться теми методами, которые нам удалось узнать. Но с незапамятных времен самым важным для клиницистов был вопрос о том, каким именно образом сочетаются отдельные симптомы в каждом конкретном случае? С какой именно болезнью — или, иначе говоря, с какой нозологической единицей — мы имеем дело? Какие вообще существуют нозологические единицы? Будучи аналитиком, психиатр, так сказать, «расщепляет» каждый отдельный случай по всем возможным направлениям; но будучи в то же время клиницистом, он хочет поставить диагноз. Любые явления суть для него симптомы болезней. Конкретная нозологическая единица имеет свои симптомы; эти симптомы ожидаемы и дают возможность прийти к определенному выводу относительно того, какая именно болезнь кроется за ними. Итак, самое главное — узнать, что кроется за симптомами.


    §1. Исследование, руководствующееся идеей нозологической единицы


    На вопрос о том, что такое нозологическая единица в психиатрии, существует два принципиально различных ответа; надо сказать, что ответы эти были известны еще в древности. Один из них исходит из учения о едином психозе, согласно которому в психопатологии вообще нет нозологических единиц, а есть только бесчисленные, повсюду и во всех направлениях смешивающиеся друг с другом разновидности безумия с текучими, неотчетливыми дифференциальными признаками. Различные формы безумия можно систематизировать только как типичные последовательности состояний (так, согласно одной из точек зрения, любая душевная болезнь начинается как меланхолия, затем переходит в стадию буйного помешательства, после которой наступает бредовое помешательство и, наконец, слабоумие; в противовес этой точке зрения было разработано учение об «исходной [оригинальной] паранойе»). Второй ответ исходит из представления, согласно которому основная задача психиатрии состоит в обнаружении естественных нозологических единиц, которые принципиально отличаются друг от друга, характеризуются различной симптоматикой, различным течением, различными причинами и соматическими проявлениями и не могут переходить друг в друга. Представители двух борющихся школ всячески демонстрировали презрительное отношение друг к другу; каждый был убежден в

    неизбежном провале любых попыток, предпринимаемых его идейными противниками. Исторические соображения подсказывают нам, что борьба между этими двумя противостоящими точками зрения все еще не окончена; судя по всему, в позиции каждой из сторон содержится нечто ценное, и вместо того чтобы враждовать, они могли бы успешно дополнить друг друга. Вместо того чтобы принимать на веру ту или иную однобокую формулировку, нам следовало бы взяться за решение сложной задачи, а именно — попытаться понять смысл реально осуществленных опытов синтетической интерпретации болезней и отделить ядро реальных результатов от скорлупы бездоказательных утверждений480.


    Принципиально важно то обстоятельство, что психические болезни весьма многообразны. С одной стороны, многообразию известных причин и формирующих моментов явно не может соответствовать расплывчатая масса по существу одинаковых клинических картин. Было бы правильнее сказать, что огромное большинство случаев соответствует определенным клиническим типам, тогда как переходные и атипичные, не поддающиеся классификации случаи относительно малочисленны. Но с другой стороны, такие неклассифицируемые случаи, безусловно, существуют; более того, они настолько впечатляющи и способны ввести в настолько откровенное недоумение, что побудили современного специалиста по генетике, сторонника однозначно определенных нозологических единиц, заявить следующее: «Нет ничего невозможного в ситуации, когда больной шизофренией наряду с полным шизофреническим генотипом бывает наделен побочной предрасположенностью (Teilanlage) к маниакально-депрессивному психозу или эпилепсии; столь же возможна и прямо противоположная ситуация... Я даже думаю, что один и тот же индивид может сначала заболеть эпилепсией, затем шизофренией и, наконец, маниакально-депрессивным психозом. Современная генетика не дает нам повода предполагать, что наследственные психозы непременно должны исключать друг друга... Против мнения о несовместимости различных наследственных психозов свидетельствует наблюдение, согласно которому вдобавок к чрезвычайно распространенным их сочетаниям в рамках одной семьи (даже среди братьев и сестер) существует множество атипичных случаев шизофрении, циклотимии и эпилепсии, а также ряд с трудом диагностируемых случаев, известных под общим названием „смешанных психозов“ („Mischpsychosen“)» (Luxenburger).


    В процессе исторического развития психопатологии почти за всеми ее единицами хотя бы раз признавался статус нозологических единиц. В давние времена галлюцинации считались «одним из» психических заболеваний; аналогично, «одним из» заболеваний считался бред; в качестве отдельных заболеваний воспринимались различающиеся по своему содержанию типы поведения (пиромания, клептомания, дипсомания и др.). В настоящее время этих воззрений уже никто не придерживается, поскольку они ведут к однообразным и нескончаемым перечислениям и допускают возможность ситуации, когда один и тот же человек одновременно страдает несколькими различными «болезнями»; и все же именно они были у истоков следующих точек зрения, которые доныне служат для определения болезней:


    1. Вплоть до начала 1880-х гг. господствующими нозологическими единицами считались группировки симптомов, которые в соответствии с различными точками зрения образовывали особого рода единства — симптомокомплексы (таковы меланхолия, буйное помешательство [Tobsucht],

      «спутанность мыслей» [Verwirrtheit], слабоумие [Bloedsinn]). Были осуществлены попытки проникнуть в глубь симптомокомплексов и, абстрагируясь от бесчисленного множества деталей, обнаружить фундаментальную психологическую структуру этих аномальных событий психической жизни. Мейнерт вывел феномен аменции из «бессвязности» или «инкогеренции» (отсутствия ассоциаций); Вернике продолжил анализ в том же духе; но оба исследователя исходили из представлений, основанных на анатомии головного мозга и теории ассоциаций, и поэтому не могли выявить психологические

      «фундаментальные структуры» где бы то ни было. Пожалуй, этого удалось добиться лишь в наши дни в рамках учения Блейлера о шизофрении — самого глубокого из всех известных доныне психологических описаний фундаментальной формы аномальной психической жизни.


    2. Пока исследование психологических единств не приводило к убедительным и заслуживающим общего признания результатам, делались попытки выявить «наиболее естественную» структурообразующую единицу; считалось, что такую единицу следует искать на уровне причин душевной болезни. Все, что обусловлено одной и той же причиной, должно составлять единство. Приоритетное значение данной точки зрения отстаивалось в особенности французскими учеными

      (Морелем, Маньяном). Основываясь на ней, они разработали учение о предрасположенности и наследственности. Согласно им, подавляющее большинство психозов принадлежит к категории наследственных душевных болезней (болезней, обусловленных вырождением). Введенный ими термин

      «дегенеративное помешательство» оказался настолько широкоохватным, вобрал в себя такое многообразие гетерогенных элементов, объединенных одной-единственной — и к тому же в лучшем случае гипотетической — категорией дегенерации, что больше не может считаться удовлетворительным.


    3. Примерно тогда же был выдвинут императив, согласно которому единицы должны выявляться исходя из данных анатомии. Нозологическая единица — это то, что обусловливается одинаково протекающими мозговыми процессами. Но данная точка зрения есть не более чем императивное заявление. Вдобавок к известным в неврологии мозговым процессам — рассеянному склерозу, опухоли, мозговому сифилису и другим процессам, вызывающим среди прочих симптомов также и душевные болезни, было выявлено еще одно заболевание нервной системы — прогрессивный паралич. Вначале оно было обнаружено на основании соматических симптомов (паралич и др. — Бейль [Bayle], Кальмейль [Calmeil]), а затем и на основании характерных изменений, затрагивающих кору головного мозга (Ниссль, Альцгеймер). Достаточно долго прогрессивный паралич считался своего рода

    «парадигмой» душевной болезни. Он представлял собой единственную известную в психопатологии нозологическую единицу. Но его симптомы оказались настолько похожи на симптомы других известных заболеваний головного мозга (если не считать более выраженного разрушительного воздействия)481, что его пришлось отнести именно к этой группе, а не к психозам как таковым.

    Прогрессивный паралич — это происходящий в нервной системе процесс, при котором в любом случае возникают «симптоматические» психозы; но последние вполне сходны с другими психозами, сопровождающими органические мозговые болезни, и сходство это проявляется как в психологической симптоматике, так и на уровне тех закономерностей, которые управляют чередованием психических явлений по мере развития болезни. Итак, прогрессивный паралич — это образец, на основании которого моделируются анатомические исследования и анализ причинно-следственных связей; но его — в противоположность распространенному некогда мнению — вовсе не приходится считать моделью для клинического психиатрического исследования. По существу, в спецификации этой болезни психологические моменты никогда не играли роли; по природе своей она всегда представляла собой нечто сугубо неврологическое.


    Ни фундаментальные психологические формы, ни учение о причинах (этиология), ни данные из области анатомии головного мозга не смогли обеспечить нас системой нозологических единиц, в рамках которой можно было бы найти место для всех психозов. Кальбаум, а вслед за ним и Крепелин, преисполненные надежды преодолеть любые трудности и прийти к обнаружению искомых единств, вступили на совершенно новый путь. Кальбаум сформулировал два фундаментальных требования: во- первых, в функции важнейшей основы для определения нозологической единицы должно выступать все течение душевной болезни; во-вторых, следует основываться на целостной картине психоза, полученной в итоге всестороннего клинического наблюдения. Сделав акцент на течении болезни, он выдвинул новую точку зрения вдобавок к трем предшествующим, а его второе требование связало все эти точки зрения воедино: теперь они перестали соперничать и перешли к взаимодействию при построении нозологических единиц. Приведем классический отрывок из Кальбаума:


    Задача состоит в «использовании клинических методов для развития таких описаний болезней, в которых по возможности все явления жизни больного оцениваются в диагностических целях и к тому же учитывается весь ход заболевания. Группировки нозологических разновидностей, образуемые в результате объединения симптомов, выказывающих наибольшую частоту совпадений, и отграниченные друг от друга на основании чисто эмпирических критериев, отличаются большей отчетливостью и понятностью... Более того, основанная на них диагностика позволяет прийти к относительно точной реконструкции прошлого течения болезни исходя из настоящего состояния больного. Кроме того, мы можем со сравнительно большой вероятностью предсказать дальнейшее развитие болезни не только в общих терминах, относящихся к оценке здоровья и жизнеспособности, но и в частностях, относящихся к различным фазам клинической симптоматологии. Степень точности при этом оказывается значительно выше той, которая достижима с применением прежних классификационных схем»482.

    Влияние идей Кальбаума резко возросло после того, как они были подхвачены Крепелином.

    Следовавшие друг за другом издания его «Учебника» могут служить свидетельством пройденного им пути: от первых попыток преодоления разного рода эфемерных и односторонне трактуемых единиц — к плодотворному усвоению кальбаумовских идей. Он проявил немалое упорство в формировании и реформировании этих идей, на основании которых ему в конечном счете удалось реализовать свое понятие нозологической единицы в применении к специальной психиатрии. Клинические картины заболеваний, вызванных одинаковыми причинами, имеющих одинаковую фундаментальную психологическую форму, одинаковые развитие и течение, одинаковый исход и одинаковую мозговую патологию — то есть картины, в полной мере согласующиеся друг с другом, — представляют собой настоящие, естественные нозологические единицы. Обнаружение таких единиц возможно с помощью всестороннего клинического наблюдения. Согласно Крепелину, особенно плодотворных результатов нужно ожидать от исследования исходов болезней: его основная предпосылка состояла в признании фундаментального различия между полностью излечимым и полностью неизлечимым заболеваниями.

    Во-вторых, Крепелин полагал, что знание психологической структуры исхода болезни позволит распознать фундаментальную психологическую форму болезненного процесса даже в самых малозаметных признаках, обнаруживаемых на начальной стадии психоза. Итогом этих исследований стало разделение всех психозов, которые не поддаются объяснению в терминах осязаемых мозговых процессов, на две большие группы. Первую группу составляют маниакально-депрессивные психозы (сюда же входит описанное французскими учеными «циркулярное расстройство» [folie circulaire], а также заболевания аффективного характера), тогда как вторую — dementia praecox (включающая кальбаумовские кататонию и гебефрению, а также бредовое помешательство). Кроме того, все относительно легкие аномалии были отнесены к группе «помешательств, обусловленных вырождением» («Entartungsirresein»). Попытаемся разобраться в результатах этого подхода, активно применявшегося начиная примерно с 1892 года:


    1. На этом пути не удалось выявить ни одну реальную нозологическую единицу. Психиатрической науке не известна ни одна болезнь, которая удовлетворяла бы требованиям, предъявляемым к нозологическим единицам:


      (а) Нозологическая единица прогрессивного паралича относится всецело к области неврологии, гистологии мозга, этиологии. Что касается событий психической жизни при прогрессивном параличе, то в них нет ничего характерного — если не считать общего разрушения мозга, которое лишь количественно (по степени своей тяжести) отличается от разрушений, сопровождающих другие органические мозговые процессы. Результатом паралитического мозгового процесса может стать какое угодно патологическое событие. Открытие прогрессивного паралича никоим образом не способствовало обнаружению таких единиц, которые могли бы быть охарактеризованы в терминах психологии и психопатологии.


      (б) Что же касается двух семейств эндогенных психических заболеваний — маниакально- депрессивного психоза и dementia praecox, — то нам почти ничего не известно ни об их причинах, ни о связанной с ними мозговой патологии. Их определение зиждется скорее на их фундаментальной психологической форме или на характере их течения (в сторону выздоровления или в противоположном направлении). Некоторые исследователи (например, Блейлер) выдвигают на передний план психологическую форму болезни; в результате группа dementia praecox расширяется у них до совершенно невозможных масштабов. Другие исследователи (например, Вильманс) отрицают фундаментальную значимость психологической формы и склонны акцентировать главным образом течение болезни (выздоровление с полноценным возвращением рассудка или отсутствие выздоровления); в итоге группа dementia praecox неправомерно сужается, поскольку исследователи этой последней группы указывают на излечимые — и посему не заслуживающие включения в группу dementia praecox — заболевания с кататоническими симптомами и шизофреническими переживаниями. Таким образом, в течение долгих лет грань между маниакально-депрессивным помешательством и dementia praecox сдвигалась то в одну, то в другую сторону; понятно, что это никоим образом не способствовало развитию науки. Более того, рамки обоих нозологических семейств настолько растяжимы483, что нам приходится считать их жертвами того же рока, который в течение последнего столетия постиг все нозологические единицы, претендовавшие на психологическое обоснование.

      В психиатрии время от времени обнаруживаются болезни, которые можно сравнить с кругами, образуемыми на поверхности воды каплями дождя. Как известно, круги по воде вначале малы и отчетливы по форме, а затем постепенно расширяются, поглощают друг друга и исчезают; аналогично, болезни, о которых идет речь, неуклонно увеличиваются в масштабах и в конце концов исчезают, не выдержав собственной грандиозности. В качестве примеров можно привести мономанию Эскироля, паранойю 1880-х гг. и аменцию Мейнерта. Такие относительно четко определенные болезни, как гебефрения и кататония, с течением времени превратились в почти безграничную dementia praecox; аналогично, циркулярное расстройство (folie circulaire) превратилось в столь же безграничное маниакально-депрессивное расстройство.


    2. Но крепелиновские нозологические единицы существенно отличаются от этих неумеренно разросшихся группировок более раннего происхождения. Конструируя свои единицы, Крепелин намеревался по меньшей мере следовать наблюдениям за общей картиной и течением болезни. Само наличие двух, и именно двух групп, как бы стремящихся отвоевать друг у друга часть территории, способствовало исследовательским усилиям, которые привели к весьма ценным результатам — пусть даже последние не дали ничего особенного в смысле окончательного определения обеих

      «конкурирующих» групп. В дифференциации этих двух групп, безусловно, присутствует момент некоей непреходящей истины, которого не было в прежних классификациях. Классификационная схема Крепелина получила всемирное признание и в этом смысле превзошла все более ранние классификации психозов, не имеющих известной органической основы; в принципе она сохраняет свое значение вплоть до наших дней. Далее, она привела к интенсификации усилий, направленных на совершенствование диагностики. Застойная «окончательность» удобной, но лишенной гибкости диагностической рубрикации была преодолена. Идея выявления конкретной нозологической единицы стала и все еще остается целью, способной действовать в качестве стимула для развития психиатрической науки.

      Самому Крепелину удалось достичь замечательных глубин в познании психологической структуры аффективных синдромов, равно как и заболеваний группы шизофрении (именно от его исследований ведет свое происхождение идея Блейлера о шизофрении). Ученикам Крепелина блестяще удавались описания течения болезней в контексте целостных биографических исследований; кроме того, они внесли большой вклад в исследование типичных мелких групп психозов.


    3. В какой-то момент широко распространилась надежда на то, что клинические наблюдения за психическими феноменами, за течением жизни и за исходом заболеваний дадут возможность выявить характерные группировки, реальность которых в дальнейшем подтвердится результатами анатомических исследований мозга. Но надежда эта не оправдалась. История учит нас следующему: (а) соматически осязаемые мозговые процессы обнаруживались только и исключительно благодаря применению чисто соматических методов исследования, без какой бы то ни было предварительной психопатологической работы; (б) в том, что касается психопатологии, мозговые процессы не выказывают никакой специфичности, то есть при мозговых процессах какой угодно разновидности рано или поздно могут обнаружиться какие угодно психопатологические симптомы. Отличным примером может служить прогрессивный паралич. В начале 1890-х гг. — то есть в то время, когда соматический аспект прогрессивного паралича был изучен уже достаточно хорошо, — Крепелин полагал, что эту болезнь он может диагностировать психологически. Он пытался ставить диагнозы, привлекая множество недостаточно отчетливых явлений соматического толка; в результате он поставил великое множество диагнозов, ложность которых была однозначно доказана последующим течением болезни484. В то время процент случаев, квалифицированных как прогрессивный паралич, составлял в клиниках 30%; в дальнейшем же, с введением в употребление спинномозговой пункции и принятием в качестве основы для диагноза соматических данных, процент упал до 8—9 и все еще более или менее регулярно колеблется в этих пределах. Относительное постоянство этой последней цифры свидетельствует о корректности современного диагностического метода. Вывод очевиден: даже известное соматическое заболевание не может быть хоть сколько-нибудь надежно диагностировано на основании чисто психологических критериев. Но как же можно использовать психологические средства для обнаружения и определения неизвестной болезни (напомним, что исследование течения и исхода основных психозов также носит чисто психологический характер)? История доказывает нам, что об этом не может быть и речи.

    Уроки истории подтверждаются фактическими возражениями против крепелиновской формулировки задачи поиска реальных нозологических единиц:


    1. По Крепелину, диагноз может быть поставлен только на основе целостной картины — когда изначально ясно, что речь должна идти о болезни, которая доступна диагностике и отчетливо отграничена от других болезней. Но на основе целостной картины невозможно обнаружить какую бы то ни было отчетливо отграниченную нозологическую единицу. Такая картина предоставляет в наше распоряжение лишь те или иные типы, которые в отдельных случаях то и дело выказывают признаки

      «переходности». Опыт учит нас, что в очень многих случаях даже тщательнейший анализ всего комплекса биографических данных не дает оснований для плодотворного обсуждения вопроса о том, имеем ли мы дело с маниакально-депрессивным психозом или dementia praecox485.


    2. Когда болезни имеют одинаковый исход, это само по себе вовсе не доказывает, что сами болезни тоже одинаковы. Разнообразные органические болезни мозга завершаются совершенно одинаковым слабоумием. С другой стороны, непонятно, почему одна и та же болезнь в одном случае может завершиться выздоровлением, а в другом случае — нет. Впрочем, многое свидетельствует в пользу того, что некоторые процессы неизлечимы в принципе. Но в нашем распоряжении до сих пор нет средств, с помощью которых мы могли бы нозологически отграничить такие процессы от других, факультативно излечимых процессов.


    3. Идея нозологической единицы никогда не реализуется в изолированных, отдельно взятых случаях. Знание закономерностей, связывающих одинаковые причины с одинаковыми проявлениями, одинаковым течением, исходом и мозговой патологией, по необходимости предполагает полноценное знание всех частных связей; последнее же достижимо лишь в бесконечно отдаленном будущем. Идея нозологической единицы — это, по существу, идея в кантовском смысле: понятие цели, которая не может быть достигнута, поскольку пребывает в бесконечности. В то же время эта идея указывает пути плодотворного исследования и предоставляет верные ориентиры для отдельных эмпирических анализов486. Мы обязаны изучать целостные картины психических болезней со всех точек зрения и предпринимать усилия для выявления всех возможных связей. Поступая так, мы обнаруживаем, с одной стороны, отдельные связи, тогда как с другой стороны — определенные типы течения клинических картин; эти типы, не будучи отчетливо отграничены друг от друга, все же выглядят значительно более

    «естественно», чем все прежние, односторонние и искусственно сконструированные классификационные схемы. Идея нозологической единицы — это не цель, которую можно и необходимо завоевать, а наиболее плодотворный из всех существующих ориентиров. Эта идея, столь эффективно и беспрецедентно стимулировавшая научный прогресс, все еще остается вершиной психопатологических устремлений. Заслуга Кальбаума заключается в том, что он сумел уловить ее; благодаря Крепелину она стала «работать». Ошибка начинается там, где место идеи занимает кажущаяся реализация идеи, где готовые, априорные описания нозологических единиц типа dementia praecox или маниакально-депрессивного психоза занимают место исследования отдельно взятого, неповторимого случая. Описания подобного рода всегда стремятся к невозможному; поэтому мы всегда имеем основания полагать, что они будут ложны и ничем не докажут свою плодотворность. В специальной психиатрии будущего такие описания будут вытеснены описаниями органических мозговых заболеваний, отравлений и т. п., а также описаниями не связанных друг с другом нозологических типов, обнаруживаемых исключительно в результате исследований отдельных случаев. В качестве прообраза такой специальной психиатрии можно указать на спорадически применяемую в наше время практику, согласно которой к описанию случая прилагается не обобщенный диагноз dementia praecox или маниакально-депрессивного психоза, а указатель больных, страдавших данным типом болезни в прошлом. Стремление к синтезу, для которого идея нозологической единицы служит совершенно правильным ориентиром, должно все-таки слегка ограничивать себя — иначе оно утратит связь с возможным предметом научного познания. Я не могу достичь ничего иного, кроме как эмпирической репрезентации реальных случаев, позволяющей выявить типичные клинические картины психозов, каждая из которых соответствует небольшой группе случаев. Стоит мне попытаться расширить эти группы, как обретенное знание утратит ясность и место конкретных исследований займут «обобщенные описания», основанные на недостаточно контролируемых «остаточных» данных моего опыта. При попытке получить ясное представление о том, какая именно нозологическая единица лежит в основе каждого конкретного случая, читатель непременно обнаружит, что общая картина

    ускользает от него даже тогда, когда он полностью концентрируется на ней. В прежние времена общей основой всех психических явлений считали злых духов. Ныне эти злые духи превратились в нозологические единицы, которые могут быть выявлены в итоге эмпирического исследования. Но, как выясняется, нозологические единицы — это также не более чем идеи.


    Напомним исходный вопрос о нозологической природе душевных болезней: существуют ли только стадии и вариации некоего единого психоза или следует говорить о ряде отдельных, отграниченных друг от друга нозологических единиц? Ответ гласит: обе точки зрения одинаково верны и в то же время одинаково ошибочны. Вторая точка зрения верна постольку, поскольку идея нозологической единицы доказала свою плодотворность в качестве ориентира для исследований в области специальной психиатрии. Что касается первой точки зрения, то она верна постольку, поскольку в научной психиатрии фактически нет реальных нозологических единиц.


    В реальной исследовательской работе уже давно учитываются как уроки истории, так и выводы, сделанные исходя из трех приведенных выше принципиальных возражений. Наряду со всеми возможными аналитическими подходами, описанными в предыдущих главах, исследования, стремящиеся к синтезу и руководствующиеся идеей нозологической единицы, осуществляются по двум направлениям:


    1. Во-первых, это изучение мозга, которое, по существу, не оглядывается на клинику, не отягощено знанием психопатологии, нацелено исключительно на обнаружение болезненных процессов в головном мозгу. Если в результате применения методов исследования мозга удается выявить такие процессы, психопатология получает возможность задать свой вопрос: какие именно психические изменения вызываются выявленными мозговыми процессами? Ясно, что при любом органическом мозговом процессе может иметь место какая угодно психическая аномалия (впрочем, необходимо иметь в виду, что понятие «психическая аномалия» употребляется здесь в аспекте объективного, внешнего проявления, но не в смысле определенного рода переживания — в особенности шизофренического). По мере прогресса исследований в данной области психические болезни обретают статус заболеваний,

      «симптоматических» по отношению к обусловившим их неврологическим процессам. Будучи рассмотрено с точки зрения исследований мозга, понятие нозологической единицы постоянно смещается из области психопатологии в сторону неврологии; и это следует признать совершенно правильным в той мере, в какой сущность отдельных психических болезней может быть распознана в терминах конкретных процессов, происходящих в головном мозгу.


    2. Во-вторых, это клиническая психиатрия, которая исследует отдельные случаи со всех возможных точек зрения ради того, чтобы получить целостную картину каждого из них. Она выделяет в отдельные группы случаи, которые, как кажется, согласуются друг с другом. Впрочем, что касается специальной психиатрии, то она далека от того, чтобы иметь в своем распоряжении концептуально сформированные типы хотя бы для большинства психозов.


    Клинические картины формируются благодаря нозографическому подходу — как его называл Шарко, пытавшийся, впрочем, найти подтверждение своим выводам в данных анатомии; позднее Крепелин применил тот же подход, не прибегая к контролю средствами анатомии. Клиническое описание картины представляет собой метод беспристрастного, свободного от изначальной концептуальной заданности перевода всего того, что дано наблюдению, в слова; по существу, данный метод

    «доконцептуален» (vorbegrifflich) и чужд какого бы то ни было схематизма. Его успех прямо зависит от того, насколько адекватно мы умеем его практиковать, то есть от нашей проницательности.

    Концептуальный (понятийный) аппарат развивается по мере выдвижения формулировок, создающих исходную форму (гештальт). Лишь очень немногие психиатры владеют искусством наглядного представления материала — и недостаток умения в этой области очень часто бывает обусловлен отсутствием специфической способности к описанию, к «схватыванию» сущности видимых проявлений и настроений. Кроме того, широкое распространение получил уклон в сторону абстракций, безапелляционных и многословных утверждений, бессодержательных понятий и суждений, которые ни в коей мере не могут служить заменой лаконичным и живым характеристикам. Лучшими описаниями последнего времени нужно признать те, которые принадлежат перу Крепелина. Но даже ему часто

    приходилось блуждать среди бесконечной мозаики, составленной из фрагментарных, не складывающихся в целостную картину опытных данных.


    Метод Крепелина состоял в обзоре целостных биографий на основе катамнезов; задача в каждом случае заключалась в целостном охвате клинической картины. В результате все попытки разграничения отдельных психозов, направленные на их отделение от шизофрении или систематизацию внутри группы шизофрении, окончились неудачей. Все отграниченные поначалу случаи (пресенильный бред ущерба, парафрения и др.) в конечном счете все равно приходилось возвращать обратно в группу шизофрении. Если после сопоставления нескольких биографий картина отдельно взятой болезни сохраняет те характеристики, которые делают ее уникальной, значит, мы имеем дело не с нозологической единицей, а с частной причинной связью, с изолированным явлением.


    Конструирование нозологических типов возможно только с помощью полных биографических описаний. Исследование типов на основе обстоятельных и наглядных биографий принадлежит к числу наиболее многообещающих задач психиатрии. Реального прогресса можно ожидать только при условии, что руководитель клиники или приюта полностью владеет разнообразными точками зрения и фактическими данными общей психопатологии и пользуется поддержкой независимо мыслящих ассистентов, которые также свободно ориентируются во всех областях общей психопатологии; эта команда должна обрабатывать свой материал таким образом, чтобы в результате получались типологически отчетливые построения, основанные на многостороннем сопоставлении всех доступных случаев, и чтобы иллюстративный материал постоянно обеспечивался хорошими, свободными от излишеств, тщательно упорядоченными историями болезней. Пожалуй, Крепелин был единственным, кто решился работать именно в этом духе; он проявил немалое упорство в следовании своей линии.


    Диагностический подход к душевной болезни может либо следовать самым общим категориям психопатологии (таким, как шизофренический процесс или развитие личности, мозговые расстройства со специальной неврологической диагностикой и т. п.), либо держаться ближе к реальности и, соответственно, к четко отграниченным типам — если только типы эти могут доказать свою плодотворность. Такие диагнозы, как «парафрения», «утрата контроля над собственным поведением» и т. п., не должны удовлетворять психиатра, потому что они ничего не объясняют и концептуально расплывчаты. С другой стороны, конкретные сопоставления с опубликованными аналогичными случаями, как правило, приносят пользу, поскольку приближают понятие нозологической единицы к особенностям данного, и именно данного индивида. Правда, Клейст (Kleist) именует мою точку зрения

    «диагностическим нигилизмом» и утверждает, что «под воздействием этой конструктивной типологии психиатрия как таковая перерождается в психиатрию частных случаев». Но существует и точка зрения Курциуса—Зибека (Curtius—Siebeck), относящаяся к области терапии: «Таким образом, от диагноза болезни мы приходим к диагнозу личности — то есть к всесторонней оценке личностных особенностей больного и его жизненной ситуации; именно в этом и состоит конечная задача врачебной диагностики». Имея в виду паранойю, Крепелин писал: «Клиническая систематизация картин паранойи наталкивается на особые трудности, ибо число различных форм этой болезни равно количеству больных». Это замечание имеет общее значение, выходящее за рамки одной только паранойи.

     

     

     

     

     

     

     

    содержание   ..  30  31  32  33   ..