Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 27

Время суток. Ухудшение депрессивного состояния часто наблюдается по утрам, а аменции и делириозных состояний — по вечерам. Больные с депрессией могут чувствовать себя тяжело больными утром и вполне здоровыми — вечером379. Далее, по ночам типичны делирии, состояния беспокойства и тревоги, блуждание сенильных больных, которые днем выказывают вполне нормальную чувствительность. Известны также случаи эпилепсии, при которых припадки случаются только по ночам.
Время года. Что касается вопроса о значении различных времен года, в нашем распоряжении есть статистический материал, на основании которого удается вывести годичные кривые частоты для целого ряда явлений. Так, самоубийства и преступления на сексуальной почве, а также, судя по всему, все те действия, которые могут быть приписаны росту психической активности, чаще всего происходят в мае и июне. Кроме того, весной и летом в клиники поступает особенно много душевнобольных. Годичные кривые, отражающие динамику приема больных в лечебницы, совпадают у разных наблюдателей. Их подробный анализ в клинике Гейдельбергского университета показал, что кривые для жителей сельской местности более характерны, нежели кривые для горожан, а кривые для женщин — более характерны, нежели кривые для мужчин380. Чем старше возраст, тем слабее выражена связь с временем года. Характерны кривые для больных, поступивших в лечебницу впервые (то есть для больных на ранних
стадиях). Судя по всему, динамику годичной кривой определяют не столько обстоятельства социальной жизни, сколько атмосферные влияния.
Погода. Зависимость некоторых нервных и ревматических жалоб от погоды (рост их числа при влажной погоде и падении барометра) объяснима только через прямое воздействие на соматическую сферу. Чувствительность к изменениям погоды, свойственная многим нервным людям, отчасти обусловлена психическими факторами. Но аномальные психические состояния — например, перед грозой или снегопадом — имеют явно причинную природу и не могут быть объяснены в терминах понимающей психологии.
Климат. Рассматривая патогенное влияние некоторых разновидностей климата, мы абстрагируемся от болезнетворных факторов, которые действуют в соответствующих условиях. Неизвестно, каково может быть влияние климата как такового; вполне возможно, например, что так называемое тропическое бешенство во многом обусловлено воздействием социальной среды колоний.

(б) Усталость и истощение

Ослабление физических и психических функций вследствие усилий, предпринимаемых при их осуществлении, называется усталостью; при наличии вредных последствий мы говорим об истощении. Согласно данным физиологии, усталость (Ermuedung) возникает в результате накопления парализующих продуктов метаболизма, которые при нормальном функционировании системы кровообращения вымываются из организма достаточно быстро. Что касается истощения (Erschoepfung), то оно возникает из-за неумеренного потребления организмом жизненно важных веществ, недостаток которых должен быть восполнен. При усталости отмечается множество субъективных явлений.

Наплыв мыслей: безразличные мысли беспорядочно проносятся в голове, или наоборот, человек никак не может избавиться от определенных мыслей, представлений и образов (в особенности от аффективно окрашенных воспоминаний). Явления обретают такую живость, что приближаются к чувственным ощущениям; образные представления начинают походить на псевдогаллюцинации, мысли — на разговор; имеет место также спонтанное чувственное возбуждение. Часто встречаются обманы восприятия наподобие «колокольного звона». Память перестает подчиняться воле; координация мыслей ослабевает; способность к произвольным движениям утрачивается; возникает повышенная двигательная возбудимость, тремор; иногда над всем господствует какое-то немотивированно приподнятое настроение.

Некоторые последствия усталости были продемонстрированы экспериментально.

Были осуществлены измерения работоспособности (способности к счету и т. п.), в процессе которых отмечалась связь между усталостью и голодом, усталостью и сокращением времени сна и т. п.381. В то же время наблюдались: понижение работоспособности, повышенная рассеянность, склонность к неконтролируемой «скачке» ассоциаций.

Вебер (Weber) обнаружил, что при усталости наступает своего рода инверсия поведения тех механизмов, которые ответственны за кровоснабжение органов, причем этот феномен у здоровых людей быстро проходит, тогда как у неврастеников он может быть весьма длительным. У человека, занимающегося умственным трудом, усталость приводит в процессе работы к увеличению объема крови в руке и одновременно к падению объема крови в голове, в головном мозгу; сонная артерия вместо того чтобы расшириться, сужается.

При включении гальванического тока, когда анод приводится в соприкосновение с одним глазом, испытуемый по достижении определенной силы тока видит световую вспышку; когда сила тока повышается еще больше, наблюдатель видит движение другого зрачка. Соотношение силы гальванического тока, при которой появляется световая вспышка (чувствительности к свету), и силы тока, при которой становится заметно движение зрачка (рефлекторной чувствительности), у здоровых людей равно приблизительно 1:3. Эта обнаруженная Бумке закономерность была использована Хайманом382 при исследовании ряда больных. В связи с самыми разнообразными разновидностями

истощения (при конституциональной и приобретенной неврастении, после соматической болезни, при истерии) нормальное соотношение 1:3 превращалось в 1:30 или 1:40. Во всех четырех исследованных случаях травматического невроза соотношение было нормальным; то же относится и к функциональным психозам.

В свое время истощение обычно считалось одной из серьезных причин острых психозов; ныне, однако, мы склонны скорее отрицать существование психозов, первопричиной которых было бы именно истощение. С одной стороны, можно говорить о повышенной (иногда до чрезмерности) утомляемости; с другой стороны, существуют разнообразные внешние проявления усталости, которые зависят от конституциональных особенностей личности. Проявления усталости особенно многообразны при укорененных в конституции психопатических чертах: лазание по горам может привести к депрессии, любая физическая работа — к явлениям деперсонализации; истощение может способствовать развитию долго вызревавшего бреда отношения (сверхценной идеи); возможны такие проявления, как плаксивость, повышенная раздражительность, апатия, тревога и беспокойство, навязчивые представления, короче говоря — полный комплект психопатических феноменов.

Наконец, истощение наряду с другими факторами может оказывать «ускоряющее» воздействие на развитие эндогенных психозов всех типов. Во время Первой мировой войны даже при самых тяжелых случаях истощения никакие психозы не выявлялись; но истощение могло подготовить почву для патологических реакций в связи с тяжелыми эмоциональными потрясениями383.

Хотя психозов, обусловленных истощением, строго говоря, не существует, мы обнаруживаем характерные состояния у людей, которые в силу своей предрасположенности выказывают повышенную утомляемость, равно как и у тех, кто в течение долгого времени вынужден был испытывать значительные физические нагрузки, лишения, стрессы, кто живет в нищете и плохо питается. Усталость у таких людей не проходит никогда. Они страдают от бесчисленных, связанных с их конституцией психопатических явлений. Если они заболевают излечимым эндогенным психозом, развитие которого было «ускорено» истощением, он часто бывает окрашен в своеобычные «астенические» тона — подобно всем психозам, имеющим место при тяжелых соматических заболеваниях (признаки слабости, бессилия, крайняя бедность экспрессивных проявлений).

§2. Яды

Изучать воздействие наркотических веществ и ядов на психическую жизнь относительно легко, поскольку причина этого воздействия кажется достаточно очевидной, а осуществление экспериментов на людях не представляет особых трудностей. Исследования могут проводиться по трем направлениям:

(а) Во-первых, мы можем попытаться получить живое представление о субъективно переживаемых явлениях и о том, как они возникают после принятия определенного яда. Мы можем отметить различия в воздействии одного и того же яда на разных людей или на одного и того же человека в разное время; мы можем отметить также различия в действии разных ядов. Примеры первого рода — разнообразные случаи алкогольного опьянения и отравления гашишем; примеры второго рода — различия в действии алкоголя, гашиша, морфия. В достаточно больших дозах яды приводят к изменениям сознания (таким, как опьянение, потеря сознания, кома) или вызывают сон.

В отдельных случаях мгновенное воздействие яда настолько резко отклоняется от среднестатистического и характеризуется настолько высокой степенью тяжести, что мы говорим о патологической реакции на яд. Особенно широкую известность приобрели случаи патологической реакции на алкоголь. При этом даже относительно небольшие количества алкоголя приводят к помрачению сознания, которое проявляется в форме сумеречного состояния, сопровождающегося бессмысленными действиями, или других аномальных состояний, которые часто кончаются глубоким сном и почти не оставляют следов в памяти. Люди с патологической реакцией на алкоголь часто страдают и иными типами патологических реакций (на инфекции, неудачи, переживания и т. п.).

Известны и случаи непереносимости алкоголя в самых незначительных дозах; у людей с этим синдромом психические изменения наступают почти мгновенно, и для них необходим режим

абсолютного воздержания от алкоголя. Этот синдром может быть как врожденным, так и приобретенным (как результат травмы головы и т. п.).

Переживания, испытываемые во время интоксикации, представляют значительный интерес. Переживания эти примечательны не только как особого рода явления, интригующие нас своей необычностью и тем разрушительным воздействием на организм, которое служит оборотной стороной доставляемого ими удовольствия; они к тому же выступают в качестве своего рода «моделей психозов» («Modellpsychose», термин К. Берингера), при которых переживания похожи скорее на то, что человек испытывает при острых психозах (особенно при шизофрении), нежели на обычные сновидения или переживания, сопутствующие усталости. Литература об этих явлениях необычайно интересна384.

Джеймс (James) пишет: «Наше бодрствующее сознание, — которое есть лишь одна из разновидностей сознания, — окружено другими потенциальными формами сознания, и нельзя сказать, чтобы разделяющая их стена была непроходима. Мы можем жить, не подозревая об их существовании; но при возникновении необходимого стимула им достаточно бывает легчайшего толчка, чтобы проявить себя».

«Самоописания» больных предоставляют огромный объем информации о феноменологии отравлений. С другой стороны, эти разрозненные описания побуждают задаться вопросом о наличии какого-то общего принципа, связывающего все множество феноменов. Бесчисленные случаи отравления — даже принимая во внимание весьма существенные колебания, обусловленные различием между конкретными людьми и ядами, — во многом сходны между собой, что явно указывает на существование чего-то такого, что их объединяет.

(б) Во-вторых, мы исследуем проявления способностей, которые могут быть измерены объективно, — апперцепцию, ассоциации, реальную работоспособность и т. п., — и выясняем, каким образом они модифицируются под воздействием того или иного конкретного яда. Благодаря этой, разработанной Крепелином «фармакопсихологии»385 удалось выявить различия в модификации продуктивности, обусловленные введением в организм различных ядов. Так, обнаружилось, что под воздействием алкоголя двигательная способность вначале повышается, но способность к апперцепции мгновенно падает; с другой стороны, под воздействием крепкого чая апперцепция улучшается, тогда как двигательная способность остается без изменений. Полученные результаты едва ли могут выдержать критику: ведь связи в большинстве случаев отличаются большой сложностью. Методы анализа достигли настолько высокого уровня развития, что простое собирание результатов, представляющих общепсихопатологический интерес, уже никого не может удовлетворить.

(в) Третье направление анализа относится не к непосредственному воздействию токсичных веществ, а к тому последействию, которое наступает за многократным введением яда в организм, осуществляемым как незаметно (при отравлении), так и ради получения удовольствия (при злоупотреблении алкоголем, морфием, гашишем)386. Именно это и есть настоящее поле для клинических наблюдений. Мы обнаруживаем длительное изменение личности как следствие продолжительного злоупотребления алкоголем, морфием, кокаином и т. п. и преходящие острые психозы — как следствие введения в организм ядов, осуществляемого регулярно в течение длительного времени. Принципиально важно отметить, что далеко не все индивиды испытывают одно и то же; например, есть люди, способные подолгу вливать в себя чудовищные дозы алкоголя и при этом не испытывающие никаких отрицательных последствий. С другой стороны, существенно, что воздействие одного и того же яда на разных людей часто выказывает настолько большое сходство, что этот яд удается почти наверняка определить по одному только характеру его влияния на психику. Так, алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) — это один из наиболее типичных психозов, известных психиатрической науке.

Причинные связи между хроническим отравлением и психозом весьма сложны. Мы имеем дело не с непосредственным воздействием отравления; весьма вероятно, что в процессе участвуют какие-то еще неизвестные промежуточные звенья (можно предполагать, что это расстройства метаболизма, образование токсинов, сосудистые изменения). Иногда добавляются и иные причинные факторы — такие, как травма, инфекция и т. п. В каждом отдельном случае причинная связь может однозначно оцениваться только при условии, что имеет место типичный психоз, возникающий, как правило, всякий раз после введения в организм соответствующего яда. В других случаях всегда существует возможность

того, что мы имеем дело с психозом совершенно иного типа, возникшим у человека, находящегося к тому же в состоянии хронического отравления.

Психозы, возникающие в результате хронического отравления, выказывают отдельные черты сходства и целый ряд различий. Черты сходства отчасти связаны с психотическими феноменами, выявляемыми при мозговых процессах и других экзогенных органических заболеваниях (Бонгеффер). Это:

Преходящие состояния помраченного сознания с многочисленными обманами восприятия, явлениями дезориентировки и страхом (делирии). По излечении к больному полностью возвращается рассудок.
Соматические симптомы, указывающие на болезни в других органах и часто характерные для различных ядов.
Судорожные припадки при острых состояниях.
Длительные изменения личности, заключающиеся в огрублении эмоциональной жизни, сужении сферы интересов, преобладании инстинктов, полной утрате силы воли. Все это приводит к упадку отношений с другими людьми, чрезмерной раздражительности; поведение становится крайне грубым и при этом сочетается с настойчивым утверждением собственной невинности; утрачивается всякая ответственность — в особенности в связи с обещаниями в дальнейшем вести воздержанный образ жизни. Такие изменения выступают почти исключительно как следствия воздействия наркотических средств — алкоголя, опия, морфия, гашиша. Они обычно имеют место у изначально психопатических личностей, именно в результате этой своей психопатии ставших пьяницами или наркоманами387. Что касается других ядов (окись углерода, эрготин, соединения свинца и т. п.), то в связи с ними мы наблюдаем лишь состояния психической слабости с признаками синдрома Корсакова, но без тех характерологических признаков, которые сопровождают пьянство или наркоманию.

§3. Соматические болезни

У одного и того же человека можно наблюдать и соматическую болезнь, и психическую аномалию; связь между ними, однако же, представляется не более очевидной, нежели связь между патологическим мозговым процессом и психозом. Нужно различать несколько возможностей. Во-первых, причиной соматического и психического расстройства может быть одно и то же известное вредоносное воздействие — например, алкоголь может быть причиной как полиневрита, так и синдрома Корсакова. Во-вторых, в качестве причины расстройств обоих видов может выступить неизвестное вредоносное воздействие — например, при кататонии, когда прогрессирующее, несмотря на кормление, нарушение питания сочетается с психотическим истощением (Inanition). В-третьих, в соматической болезни можно усмотреть следствие психического расстройства; таковы, в частности, желудочные недомогания как результат тяжелого эмоционального потрясения или циклотимной депрессии. В-четвертых, соматическая и психическая болезни могут быть совершенно независимы друг от друга — например, рак и dementia praecox. В-пятых, может обнаруживаться статистическая корреляция, указывающая на существование какой-то наследственной связи — например, между туберкулезом и dementia praecox.

Наконец, возможна ситуация, когда соматическая болезнь является одной из причин психического расстройства. К рассмотрению связей именно этого типа мы обратимся в настоящем параграфе.

(а) Внутренние болезни

Почти любые соматические болезни так или иначе влияют на психическую жизнь. С другой стороны, психическая жизнь также воздействует на физическое состояние (о чем говорилось выше, в разделе о соматопсихологии). Здесь иногда возникает порочный круг. Расстройство деятельности сердца развивается как следствие страха перед заболеванием; будучи установлено на соматическом уровне, это расстройство дополнительно усиливает чувство страха. В связи с симптомами, носящими поначалу чисто соматический характер, может образоваться своего рода «невротическое наслоение», что только способствует развитию болезни. Повышенная чувствительность, концентрация внимания на болезни и

ее возможных симптомах и, в особенности, непроизвольное внушение со стороны врача — все это, действуя совместно, образует картину, в рамках которой прямые соматические следствия уже не могут быть отделены от тех, которые в большей или меньшей степени обусловлены психическими факторами. И все же, несмотря на возможность такого порочного круга, существует огромное количество чисто соматических заболеваний; наша задача состоит в выявлении того, как именно они воздействуют на психическую жизнь.

Причинные связи нужно всегда отличать от понятных связей. Соматические болезни действуют либо по принципу причинности, оказывая влияние на локализующийся в головном мозгу физический субстрат психической субстанции (обычно — каким-либо неизвестным способом, например, при посредстве ядов, продуктов внутренней секреции и т. п.), либо способом, доступным пониманию в терминах образа жизни, навязанного человеку его болезнью, и в терминах его чувств, переживаний, несчастной судьбы. Мы часто наблюдаем такого рода воздействия на примере всякого рода

«долгожителей» санаториев и хронических больных; у них развивается умственная ограниченность, сфера их интересов сужается, они становятся сентиментальны, возникает «санаторное слабоумие», развиваются эгоцентризм и эгоизм.

Легкие психические изменения выступают в качестве прямого следствия почти любой соматической болезни; это снижение продуктивности, повышенная утомляемость, тенденция к спонтанным перепадам настроения, к спонтанной раздражительности или эйфории. Иногда — особенно у детей — начало инфекционной болезни может быть распознано именно благодаря смене настроения.

Перечисленные явления относительно редко встречаются у уравновешенных, психически крепких людей; с другой стороны, они могут приобретать богатые и разнообразные формы у тех людей, которых как раз именно в этой связи принято называть «нервными»388.

Вопрос о психических следствиях привлекает внимание в особенности в связи с некоторыми конкретными группами заболеваний. У больных-сердечников389 тяжелые состояния физиологической тревоги наблюдаются как следствия нарушения кровообращения и кислородного голодания тканей. Angina pectoris связывается с невыносимым чувством физического страха; примечательно, однако, что у лиц с тяжелыми сердечными болезнями ощущение болезни часто бывает очень слабым или его не бывает вовсе — тогда как при кардионеврозах это ощущение всегда очень сильно.

По-видимому, туберкулез легких390 сам по себе не имеет специфического значения; причинная обусловленность этой болезнью таких явлений, как эйфория и повышенный эротизм, не доказана. Даже падение продуктивности иногда оказывается явно ничтожным. Известны великие чахоточные, сохранявшие творческую силу чуть ли не до последних дней жизни. Тем не менее смена обстановки и ситуации неизбежно оказывает на больных очевидное влияние, результаты которого могут трактоваться как своего рода «социология туберкулеза». В санаториях развивается определенная атмосфера, обусловленная специфическим «духом заведения», укладом жизни в нем, возможностями ухода за больными. Сообщество больных перерождается в своеобразный мирок со своими особыми обычаями, сплетнями, группировками, интригами и эротическими взаимоотношениями. Больные, вернувшиеся домой после долгого лечения, прошедшие через длительную и полную изоляцию от внешнего мира и вынужденное неучастие в повседневных делах, испытывают значительные трудности с адаптацией.

Больные выказывают особого рода привязанность к собственной болезни даже после физического выздоровления.

(б) Эндокринные нарушения

Из всего множества внутренних заболеваний особенно большое значение для психиатрии имеют эндокринные нарушения. Именно они дали повод для выдвижения гипотез, претендующих на максимально емкое биологическое объяснение психической болезни. Здесь необходимо с полной ясностью обрисовать картину соответствующих биологических факторов391.

Общефизиологическая картина. Жизнь организма — это обширное единство. Оно управляется взаимосвязанными соматическими системами — цереброспинальной нервной системой, вегетативной нервной системой и гормонами желез внутренней секреции. Цереброспинальная нервная система
управляет взаимоотношениями тела с внешней средой и обеспечивает витальный оптимум в аспекте существования тела в его среде. Вегетативная нервная система (симпатическая и парасимпатическая) ответственна за витальный оптимум во внутренней среде соматических функций. Железы внутренней секреции (эндокринные железы) находятся во всесторонней связи друг с другом и выполняют целую совокупность функций, регулируя деятельность нервной системы при посредстве своих «посланцев»- гормонов и подвергаясь регуляции со стороны обеих нервных систем. Так называемая гормональная интеграция функций является итогом взаимодействия этих трех систем. Все три системы регулируют друг друга. Можно выразиться и иначе: жизнь как целое регулируется, с одной стороны, нервными системами (то есть всеприсутствием сообщений и связей, передаваемых по нервным волокнам) и, с другой стороны, гормонами (то есть всеприсутствием стимулов и торможений, достигаемым благодаря системе кровообращения). Органическую целостность, как некий первоначальный набросок, можно усмотреть и в морфологии тела; но она актуализируется только в физиологической, функциональной целостности, в значащем, осмысленном взаимодействии регулирующих факторов. Невозможно сказать, в какой из этих трех систем регуляции скрывается последняя, центральная «инстанция», управляющая всем остальным. Сомнительно, чтобы такая «инстанция» вообще существовала. На передний план в соответствии с отчетливо распознаваемыми взаимосвязями выходит то одна, то другая, то третья из перечисленных систем. Единство никоим образом не «втискивается» в ту или иную из них в отдельности. Любая попытка абсолютизации неизбежно будет опровергнута фактом формирования других единств; в итоге наше физиологическое знание так и останется неполным. Единство гормональной и нервной регуляции — это бесконечно сложная целостность, и лишь немногие ее аспекты могут считаться познанными.

Эндокринная система функционирует во взаимодействии желез внутренней секреции, к числу которых относятся гипофиз, половые железы, щитовидная и паращитовидная железы, надпочечники, поджелудочная железа и т. д.

Продуцируемые этими железами гормоны принадлежат к числу действенных биохимических факторов, то есть веществ, которые оказывают стимулирующее и регулирующее воздействие. Биохимические факторы, вводимые извне, с пищей, называются витаминами. Биохимические факторы, продуцируемые в самом организме, называются гормонами. Если ферменты — это вещества, присутствие которых служит необходимым условием химических реакций (главным образом реакций восстановления), то гормоны только действуют на живое вещество. Для функционирования гормонов достаточно бывает крайне малого их количества. Химический состав некоторых из них известен, и они могут быть синтезированы.

Необозримо многообразные регулирующие воздействия, осуществляемые гормонами как своего рода
«посланцами», имеют отношение прежде всего к метаболизму, а также к росту, созреванию, процессам, связанным с воспроизводимостью (например, таким, как менструальные циклы), вазомоторному поведению, деятельности органов пищеварения и т. п.

Большинство гормонов человеческого организма не отличается от тех, которые вырабатываются другими позвоночными. Но витальное значение единства функций возрастает по мере эволюционного приближения к тому уровню развития, на котором находится человек. Результаты оперативного удаления гипофиза почти никак не сказываются на низших позвоночных, вызывают более или менее тяжелые расстройства у млекопитающих и приводят к смертельному исходу у людей. По существу, эндокринные заболевания известны только у людей.

Вся эта область исследований означает возрождение гуморальной патологии на таких основаниях, которые в эмпирическом аспекте не возбуждают никаких сомнений. В отличие от древних греков мы уже не строим сомнительных гипотез о вариациях в соотношении «соков» внутри организма как основе темперамента; науке удалось выявить ряд специфических, уловимых воздействий и тем самым открыть обширную исследовательскую перспективу. Гетевское выражение «Blut ist ein ganz besonderer Saft» («Кровь — вещество особенное») ныне обнаруживает кое-какие совершенно неожиданные дополнительные значения.
Методы исследования. Представленный здесь набросок действующей целостности разработан благодаря сочетанию различных методов исследования: клинических наблюдений, физиологических и фармакологических экспериментов, анализа состава крови и метаболизма. Столь впечатляющие итоги оказались возможны только благодаря сотрудничеству специалистов в области клинической медицины, фармакологии, физиологии и химии. Патологоанатомическое исследование желез, терапевтические наблюдения в связи с введением в организм экстрактов желез или чистых гормонов, фармакологический анализ эндокринно-вегетативных систем, серологические наблюдения, опыты над животными — все это привело к весьма существенному расширению рамок терапевтической науки.
Известные терапевтам эндокринные заболевания и их психические симптомы. Обширная область таких заболеваний, включающая, в частности, базедову болезнь, микседему, тетанию, акромегалию, болезнь Кушинга и т. п., не может быть предметом нашего рассмотрения. Среди множества результатов общего характера специальный психопатологический интерес представляют прежде всего следующие:

(аа) Исключительно важна контролирующая роль гипофиза, и есть нечто удивительное в том, что эта железа расположена в голове. «Все корреляции в эндокринной системе осуществляются через гормоны передней доли гипофиза... Не существует таких нарушений деятельности эндокринных желез, за которыми не последовали бы морфологические изменения гипофиза... Показано, что практически все, происходящее в нашем организме, небезразлично к влиянию гипофиза — вплоть до деятельности кроветворных органов, белкового обмена, давления крови» (Jores).

(бб) При эндокринном заболевании регуляция нарушается, что выражается в нарушении количества продуцируемых гормонов и временной динамики их секреции. Нейроэндокринные регуляции пребывают в постоянно лабильном состоянии. Можно сказать, что нейроэндокринная система постоянно регенерируется из состояния лабильности благодаря бесчисленным и тончайшим модификациям, которые сопровождаются варьирующими состояниями соматических и психических изменений. Эндокринные заболевания возможны именно из-за этой лабильности. «Мы обнаруживаем плавные переходы между ясно выраженными болезнями эндокринной системы и нормой; и мы говорим о тиреоидной, акромегалической или тетаноидной конституции» (Jores). Вопрос заключается в том, существует ли у расстройства определенная простая, однозначно определяемая исходная точка или в случае расстройства мы имеем дело со сложным, комплексным, бесконечно изменчивым событием.
Наследственная конституция играет важную роль, причем применительно не столько к конкретной болезни, сколько к общей готовности организма к эндокринному расстройству; это удается показать на примере повышенной частоты метаболических нарушений и болезней эндокринной системы в пределах отдельных семей. Эндокринные болезни развиваются «во многом благодаря недостаточности вегетативной системы, выражают нарушенную связь между психофизическими потребностями и активностью нейроэндокринной системы» (Jores) .

(вв) Эндокринные болезни приводят к изменению телосложения больного, его экспрессивных проявлений и характерологической природы. Нарушение функции щитовидной железы в форме микседемы приводит к развитию неуклюжести движений, тяжеловесности, апатии, больной приобретает перманентно усталый вид; при базедовой болезни оно же приводит к суетливости и беспокойству движений, тревожному настроению и внешним проявлениям возбужденности. Больные с акромегалией — это обычно «добродушные, туповатые, неповоротливые больные, отчетливо осознающие те изменения, которые происходят с их природой. Повышенную возбудимость у таких больных приходилось наблюдать крайне редко» (Jores) .

На фоне относительно широко распространенных психических изменений собственно психозы при эндокринных расстройствах встречаются редко. Рейнхардт (Reinhardt) утверждает, что, хотя все болезни желез внутренней секреции способны привести к душевным заболеваниям, их практическая значимость для психиатрии близка к нулю.

(гг) Сплошь и рядом мы не знаем, на каком именно участке связи между центральной и вегетативной нервной системой и эндокринной системой кроется первопричина нарушений. Неизвестно, следует ли считать базедову болезнь первичным нарушением щитовидной железы или первичным вегетативным
неврозом, или и тем и другим одновременно. Не исключено, что базедова болезнь может выступать в обеих формах.

(дд) Считается, что нарушения метаболизма, также способные внести изменения во внешний соматический облик человека, связаны с эндокринной системой какой-то причинной связью. Такую связь удалось выявить для диабета (с поджелудочной железой), для некоторых случаев ожирения (но не для артрита или подагры). Роль нервной системы и психических факторов в этих заболеваниях удается понять именно на основе замеченных связей.
Эндокринные изменения при психозах. Развитие знания о болезнях, обусловленных эндокринными нарушениями, привело к изменению точки зрения на соматические основы психических расстройств392.

К сожалению, результаты, полученные психиатрами, незначительны. Выработать определенную точку зрения, основываясь на представленных обобщениях, невозможно хотя бы потому, что данные роковым образом противоречат друг другу393. Известно множество разрозненных фактов, которые, методологически рассуждая, ценны как описания изолированных случаев, но лишены какой бы то ни было систематичности. Пытаясь формулировать гипотезы, мы не застрахованы от опасности подпасть под нежелательное влияние используемых нами эмпирических (физиологических и клинических) данных и пойти по пути фантазирования в духе старой гуморальной патологии.

Значительные надежды связывались с применением метода Абдергальдена394, однако им не суждено было сбыться. Этот метод предназначался для дифференциации органических и функциональных психозов395 путем оценки физического «износа» отдельных органов (например, щитовидной железы, мозга, половых желез). Те или иные проявления износа органов — пусть с разной частотой — обнаруживаются при любых болезнях; у истериков износ часто достигает значительной степени, тогда как у здоровых людей он наблюдается относительно редко. Очевидно, во всех случаях существенную роль играют эндокринные процессы. Мы обладаем большим объемом медицинской информации, относящейся к специфическим расстройствам, связанным со щитовидной железой, гипофизом и т. п.; но до сих пор не существует окончательно выверенных данных, которые указывали бы на значимость эндокринных расстройств с точки зрения развития психозов. Можно отметить только кое-какие
«намеки», из которых никак не удается вывести что-либо эмпирически надежное: временную динамику событий, связанных с половой сферой, у больных маниакально-депрессивным психозом и шизофренией (у последних иногда наблюдается первоначальный резкий рост полового инстинкта, за которым следует его затухание), а также, в отдельных случаях, морфологические и функциональные изменения, выказывающие сходство с известными эндокринными нарушениями.

Впрочем, разочарования этим не исчерпываются. Предположение, будто психозы обусловлены недостатком гормонов, побудило поставить эксперимент с введением в организм экстракта яичников. Но полученные при этом блестящие терапевтические результаты впоследствии не нашли всестороннего подтверждения. Были осуществлены опыты по оперативному удалению половых желез или щитовидной железы у больных шизофренией. Интересно, что такие сильнодействующие процедуры поначалу приводят к благоприятным результатам, но затем постепенно и незаметно исчезают из медицинского обихода как методы, фактически доказавшие свою неэффективность. Рациональная терапия внутренних болезней — например, лечение тетании путем введения экстракта паращитовидной железы — представляет собой нечто совершенно иное. При отсутствии отчетливо выявляемой причинной связи любые выводы о терапевтическом эффекте представляются сомнительными. Железы психотических больных исследовались патологоанатомическими методами, но в результате обнаружилось, что полученные данные ни в коей мере не специфичны для психиатрических синдромов. Никто так и не нашел доказательств в пользу эндокринной обусловленности психозов — если не считать очень редких случаев настоящих психозов при базедовой болезни и т. п. Едва ли, однако, приходится сомневаться в том, что при психозах имеют место некие существенно важные события, происходящие в соматической сфере396.

Определенный интерес представляют некоторые самонаблюдения врачей, сделанные в связи с гипогликемическими состояниями, наступающими вследствие инсулиновой шоковой терапии397: чувство голода, усталость, апатия, повышенная раздражительность, сверхчувствительность к шуму,
чувство отсутствия мыслей, фазовые вариации степени ясности сознания, ложное истолкование ситуаций, аномальные восприятия.
Гипотетически расширенное понимание эндокринной сферы. Эндокринная система так или иначе принимает участие в любых физиологических и патологических событиях; но знание о специфически эндокринных заболеваниях побуждает нас, не особенно задумываясь, использовать эти события в качестве простых аналогий для объяснения все еще не познанных связей. Соблазн тем более велик, что вторичная вовлеченность эндокринной системы в такого рода события встречается почти всегда.

Болезни эндокринной системы изменяют форму и внешний вид тела. Поэтому конституциональные типы, по существу, воспринимаются как эндокринно обусловленные типы — при том, что определенных, эмпирических оснований для этого нет. Любые типы конституции рассматриваются по аналогии с диспластической, евнухоидной конституцией и т. п., то есть с теми конституциональными типами, для которых специфична именно зависимость от гормонов; но вплоть до нашего времени вариации в рамках соматической нормы так и не удалось привести в соответствие с вариациями, относящимися к эндокринной функции (несмотря на все попытки Йенша [Jaensch] и его школы). Нет никаких оснований для того, чтобы объяснять типы соматической структуры в терминах их зависимости от эндокринной системы.

Эндокринные заболевания изменяют ход психической жизни и изредка приводят к развитию симптоматических психозов. Поэтому некоторые исследователи ошибочно полагают, будто причина эндогенных психозов кроется в неизвестных эндокринных болезнях, а различия между характерологическими типами представляют собой следствие каких-то эндокринных вариаций. В опровержение этого можно сказать следующее: хотя существует эмпирически отчетливо выделенная группа эндокринных нарушений, влияющих как на тело, так и на душу, у нас нет никаких оснований считать эндокринные расстройства существенно важной причиной эндогенных психозов, психопатий и характерологических вариаций. Склонность к тому, чтобы приписывать эндокринной системе преувеличенную значимость, указывает на развитие своего рода «биологической мифологии», идущей на смену «мифологии головного мозга». В связи с таинственными событиями, лежащими в основе психозов и расстройств личности, равно как и в связи с сопровождающими их соматическими, функциональными проявлениями прежде принято было говорить о «нарушениях метаболизма», а ныне — об «эндокринных заболеваниях».

(в) Симптоматические психозы

Термином «симптоматические» обозначаются такие психозы, которые возникают под воздействием соматической болезни на соматический субстрат психической жизни. Научившись распознавать психотические состояния, обусловленные соматической болезнью и являющиеся реакцией на эту болезнь, и последовательно наблюдая за исключительным типологическим многообразием таких реакций, мы научимся в принципе — если не абсолютно точно — различать экзогенные и эндогенные формы реакции398. Согласно Бонгефферу, экзогенные формы реакции выступают исключительно или почти исключительно как следствие явно соматических причин (таких, как типичные делирии, синдром Корсакова); что касается эндогенных форм, то они не связаны с подобного рода причинами (таковы галлюцинозы, сумеречные состояния, аменции и т. п.).

Пытаясь классифицировать симптоматические психозы399, мы сталкиваемся с тем этиологически значимым обстоятельством, что почти любые соматические болезни при случае способны вызвать психические расстройства; с симптоматической же точки зрения обнаруживается, что огромное многообразие клинических состояний и едва ли не все клинические симптомы могут при случае вызываться экзогенными причинами (из числа известных к настоящему времени исключений отметим, в частности, паранойяльные синдромы в узком смысле).

С точки зрения симптоматики мы различаем острые состояния (например, при инфекционных заболеваниях) и более или менее длительные состояния (например, последействие инфекции или хронической соматической болезни). Среди острых состояний наиболее обычны делириозные аментивноподобные картины, тогда как среди хронических форм — «состояния эмоционально-

гиперестетической астении» (Бонгеффер) и синдром Корсакова. Существует примечательный параллелизм между типичными клиническими картинами болезней мозга и заболеваний, развивающихся вследствие отравлений и расстройств соматического характера. Все эти болезни проявляются благодаря действию соматических причин.

Специфические синдромы для некоторых типов соматических болезней — таких, как тиф или просто

«лихорадка», — не выявлены доныне. Иногда исследование одного только душевного состояния может дать основание для того, чтобы заподозрить у больного симптоматический психоз. Вместе с тем, чтобы поставить окончательный диагноз болезни, необходимо исследовать также и физическое состояние пациента.

При соматических болезнях симптоматические психозы относительно редки. Соматическая болезнь оказывает такого рода воздействие только при наличии у больного соответствующих конституциональных предрасположенностей. Это с полной отчетливостью удалось продемонстрировать на примере летаргического энцефалита, который возникает преимущественно у лиц, отягощенных психическими и соматическими отклонениями, а также у членов «дегенеративных» семей400.

Помимо случаев, не выходящих за рамки известных категорий соматических болезней, работникам психиатрических лечебниц известен ряд острых, сопровождающих тяжелые соматические болезни психозов, которые завершаются летальным исходом, но никогда — даже при исследовании post

mortem — не могут быть диагностированы. В истории психиатрии они получили наименование delirium acutum; в рамках данной группы удалось выделить случаи острого паралича, тяжелых случаев хореи, других инфекционных заболеваний. Тем не менее остается множество случаев неизвестной природы401. К ним следует добавить случаи острой фебрильной шизофрении402, не так давно исследованные с точки зрения физиологии (на предмет метаболических изменений, разрушения и восстановления кровяных телец и т. п.) и выделенные в особую соматическую группу. Здесь соматическая болезнь, часто смертельная, очевидным образом распознается на основании определенных симптомов; но никакой

«осевой симптом» при этом не выявляется, и внутренняя болезнь остается без конкретного диагноза.

Интересно, что соматические болезни способны не только оказывать вредоносное воздействие на психическую жизнь; известны случаи, когда они улучшали состояние психотиков, а изредка даже приводили к их исцелению403. Несколько раз удавалось наблюдать, как во время приступов брюшного тифа больные с тяжелой формой хронической кататонии, сохранявшие полную инертность в течение долгих лет, вновь становились контактными, их поведение обретало естественность — то есть, короче говоря, их психическое состояние шло на поправку. По окончании приступа они возвращались в прежнее состояние. При некоторых психозах непонятной природы (по всей вероятности, принадлежащих к группе шизофренических процессов) более или менее устойчивое выздоровление изредка наблюдалось после тяжелых соматических болезней — таких, как рожистое воспаление или тиф.

Обобщая имеющиеся в нашем распоряжении факты, можно утверждать, что различение настоящих симптоматических психозов часто дается с большим трудом404. Симптоматическим называется только тот психоз, который причинно связан с определенной известной соматической болезнью и поэтому в своем развитии синхронизирован с ее течением. Психозы этого типа обыкновенно проходят раньше, чем наступает излечение от самой соматической болезни. Точный диагноз на основании одних только психических симптомов не представляется возможным. Иногда — хотя и редко — при симптоматических психозах наблюдаются шизофренические симптомы; приблизительно столь же редко при острой шизофрении обнаруживаются бонгефферовские «типы предрасположенности» (Praedilektionstypen). Мы должны различать: (1) болезни, выступающие в качестве простого сопровождения психоза: ведь, скажем, больной шизофренией может заболеть какой угодно соматической болезнью примерно с той же долей вероятности, что и психически здоровый человек; (2) соматические болезни, «провоцирующие» психоз, который сам по себе имеет иную этиологию (например, шизофрению, маниакально-депрессивную фазу; сюда же относятся многие случаи послеродового психоза); (3) физические болезни неизвестной нам природы, представляющие собой существенную часть того же болезненного процесса, который проявляет себя и в психозе, — например, «фебрильные эпизоды» при шизофрении. Во время таких эпизодов рост температуры идет

параллельно ухудшению психического состояния — тогда как «просто сопровождающие» болезни иногда приводят к прояснению и улучшению психического состояния.

(г) Смерть

Говорить о смерти как об определенном «переживании» нельзя. «Переживания» могут быть только у живых людей. Как говорил Эпикур: «Если я есмь, значит, смерти нет; если же есть смерть, значит, нет меня». Но переживания, испытываемые в процессе смертельной соматической болезни, принадлежат к тому же роду, что и переживания при болезнях, заканчивающихся выздоровлением (таков, например, невыносимый страх смерти при angina pectoris). Этот стихийный страх смерти обусловлен соматическими причинами и встречается также у животных; то, что лежит в его основе, часто, хотя и не всегда, бывает смертельно для организма. Смерть познаваема только для человека; и страх смерти, подобно любому другому переживанию, приобретает совершенно особый аспект благодаря этому знанию, которое, возможно, как-то воздействует на ход болезни.

У Йоханнеса Ланге (Lange) читаем: «Самое важное заключается в том, хочет ли человек жить или ищет смерти как избавления. Только в первом случае борьба может быть длительной и болезненной. Особенно страшна бывает борьба не столько за воздух, сколько за то, чтобы сохранить сознание.

Приходится наблюдать, как умирающий вновь и вновь силится вырваться из нарастающей тьмы в сознание и тем самым обрекает себя на новую агонию. Я никогда не забуду те редкие переживания, которые мне доводилось испытывать, наблюдая умирающих от фосгена русских солдат, истекающего кровью боевого товарища и одного человека с больным сердцем. Насколько мне удалось понять, ход борьбы со смертью всецело зависит от характерологических свойств исходной личности. Такая смерть грозит только сильным, энергичным людям; и даже в этих случаях нарастающее отравление окисью углерода, надвигающаяся тьма, медленное угасание жизни приводят к тому, что борьба со смертью вырождается в событие чисто соматической природы».

С соматической точки зрения смерть представляет собой не внезапное событие, а достаточно медленный процесс. Внезапный скачок может наступить с потерей сознания, прекращением дыхания или деятельности сердца. Смерть наступает, когда эти состояния необратимы, — хотя многие клетки остаются живыми (и жизнь в них удается поддерживать экспериментально). Сердце продолжает биться в течение короткого времени даже после декапитации.

Но что бы ни происходило на соматическом уровне — конвульсии и т. п., —потеря сознания кладет конец любым переживаниям. Поэтому любые сообщения об умирающих относятся к их поведению перед лицом смерти, но не к смерти как таковой. Внешние проявления психической жизни умирающих — это феномены, предшествующие смерти; как таковые, они относятся к области понимающей психологии. Их описания представляют огромный интерес405.

§4. Мозговые процессы

(а) Органические заболевания мозга

Доступные наблюдению мозговые процессы (Hirnprozesse) — так называемые органические заболевания мозга — почти всегда меняют ход психической жизни.

Для психиатрии особенно важен прогрессивный паралич406. Известны также приводящие к идиотии органические мозговые заболевания пренатального возраста и раннего детства, разнообразные опухоли мозга (глиомы, цисты, цистицеркозы и т. п.), абсцессы, энцефалит, менингит, мозговые травмы и кровотечения, размягчение мозга, распространяющиеся атеросклеротические процессы, анатомически характерный тип болезни Альцгеймера, мозговой люэс, рассеянный склероз, хорея Хантингтона

и т. д407. Все эти мозговые процессы были открыты и дифференцированы исключительно на основе соматических симптомов и поддаются надежной диагностике только благодаря соматическим, неврологическим признакам.

(б) Общие и специфические симптомы

Наряду с неврологическими симптомами, специфичными для определенных болезней (такими, как особого рода хореатические подергивания, нистагмы, интенциональный тремор, скандированная речь, рефлекторно неподвижные зрачки и т. п.), существуют неврологические симптомы общего характера, не выказывающие специфической привязанности к тому или иному конкретному процессу: конвульсии, симптомы повышенного давления в головном мозгу и др. Собственно психические изменения, по всей вероятности, не входят в число явлений, специфичных для тех или иных конкретных органических мозговых процессов, — при том, что для некоторых из них бывает характерна более или менее устойчивая частота изменений определенного типа. Так, при прогрессивном параличе всегда имеет место тяжелая общая деменция — тогда как у больных атеросклерозом она развивается несравненно реже, нежели «частичная» деменция, при которой первоначальная личность сохраняется относительно хорошо. Но если сравнивать явления при мозговых процессах с остальными психозами, можно прийти к выводу, что едва ли не всем мозговым процессам свойствен ряд характерных симптомов. Так, среди психических симптомов при органических мозговых заболеваниях регулярно встречаются следующие группы:

Состояния оглушенности. Степень ясности сознания при таких состояниях может варьировать от полной ясности до глубочайшей комы. Характерны: опустошенность сознания, сонливость, пониженная способность к концентрации и пониманию, медленная реакция, слабость, утомляемость, трудности с ориентацией (впрочем, никогда не перерастающие в ложную ориентацию). Нередко обнаруживаются также:
Делириозные состояния. Сознание не опустошено, сонливость отсутствует; вместо этого имеет место хаотическое состояние с утратой ориентировки, фрагментарными переживаниями; больной предается иллюзорным занятиям, бродит по помещениям, все время что-то ищет, подолгу возится с одеялами и простынями и т. д.; затем часто наступает амнезия.
Для органических мозговых процессов характерен также синдром Корсакова, основные признаки которого — тяжелейшее расстройство способности примечать в сочетании с утратой ориентировки и многочисленными конфабуляциями.
Наконец, органические болезни мозга приводят к характерологическим изменениям, которые могут быть истолкованы как утрата прежнего, нормального для данного индивида уровня торможения (ингибиции): индивид перестает сопротивляться собственным инстинктивным влечениям, выказывает аффективную лабильность, при которой смех легко сменяется слезами и наоборот. Далее, эйфорическое настроение непосредственно соседствует с раздражительностью, угрюмостью, неприязненным отношением ко всему окружающему. У некоторых из таких больных даже малейшее противоречие способно вызвать страшную вспышку гнева. Умственные способности ослаблены из-за ухудшения памяти и способности примечать, и к тому же часто они бывают слабы сами по себе: больной утрачивает способность к суждению и сам не замечает, что он слеп или парализован.
Особого рода «церебральный синдром» выступает в качестве типичного следствия травмы головы408; он заключается в головной боли, головокружении, расстройстве памяти и, в частности, способности к запоминанию (регистрации), аффективных аномалиях (апатии и/или эмоциональных взрывах), сверхвозбудимости высших органов чувств, потере толерантности к алкоголю, повышенной чувствительности черепа к любому внешнему прикосновению; при этом никакие специфические гистологические изменения не выявляются.

Помимо всех этих характерных явлений при органических мозговых заболеваниях (особенно на их начальной стадии) иногда обнаруживаются чуть ли не все известные болезненные психические явления. Сказанное не касается субъективно переживаемых событий психической жизни у больных шизофренией — событий, которые могут исследоваться феноменологически и при которых объективные кататонические симптомы наблюдаются регулярно.

То обстоятельство, что при определенных органических мозговых заболеваниях никакие специфические психические симптомы не выявляются, не снимает вопроса о психических симптомах, специфичных для отдельных затронутых болезненным процессом участков мозга. Этот вопрос имеет

фундаментальное значение. По существу, он сводится к следующему: существуют ли основания для того, чтобы приписывать элементам психической жизни какую бы то ни было локализацию? Ответ на него оказал бы определяющее воздействие на формирование наших представлений о психической жизни человека. Данный вопрос не перестает живейшим образом интересовать психологов и психопатологов.

(в) История развития представлений о локализации

То, что мозг — вместилище души, отнюдь не всегда считалось самоочевидной истиной. Биша (Bichat, 1771—1802) учил, что разум помещается в мозгу, тогда как эмоции — в органах вегетативной жизни: печени (гнев), желудке (страх), кишечнике (радость), сердце (доброта). Уже Алкмеон (около 500 г. до н. э.) знал, что мозг — это орган восприятия и мышления. Но вопрос о том, каким образом мозг связан с душой и каков смысл утверждений типа «мозг — вместилище души», при ближайшем рассмотрении оказывается источником неразрешимых антиномий. В древности люди наивно предполагали существование «пневмы» («духа») — этой, так сказать, тончайшей из всех материй, с которой отождествлялась также и душа. «Пневма» представлялась чем-то таким, что способно распространяться по мозгу и артериям со скоростью молнии, что присутствует везде и одновременно заключено в определенном месте. Декарт, считая психику чем-то совершенно нематериальным, связывал ее с шишковидным телом, тогда как Земмеринг (Soemmering) локализовал «пневму» психической субстанции в жидкости желудочка мозга. На все это Кант ответил утверждением, что душу в принципе нельзя считать чем-то материальным — пусть даже самым что ни на есть «тончайшим» — и, соответственно, имеющим свое «вместилище» в пространстве. По Канту, душа может мыслиться только во временных, но не в пространственных категориях; у нее могут быть «инструменты», но не может быть никакого «вместилища». В своем ответе Земмерингу Кант отмечал, что «инструменты» души должны иметь определенную внутреннюю организацию, то есть они ни в коем случае не могут представлять собой жидкость. Сказанное Кантом истинно поныне; и все же это лишь критическое, а не позитивное знание.

Прогресс в решении данного вопроса может быть достигнут не спекуляциями, раз и навсегда снимающими все сомнения, а лишь конкретными опытами; последние, однако, почти всегда связываются с такими обобщениями, которые чреваты абсолютизацией.

Галль (Gall) был первым, кто предпринял систематические поиски вместилища не души как таковой, а отдельных ее свойств (черт характера) и функций в рамках высокодифференцированной структуры головного мозга. Любопытно, что как в его исследованиях, так и — особенно — в трудах позднейших ученых, работавших в данной области, выдающиеся открытия соседствуют с самыми что ни на есть бесплодными, спекулятивными фантазиями. Галль открыл пересечение пирамидальных путей и объяснил гемиплегию в связи с очаговым повреждением в противоположном полушарии мозга; это его открытие имеет непреходящее значение. Он различал способность к речи и способность к математике; эту его психологическую догадку следует считать верной, хотя и несколько расплывчатой.

«Локализовав» эти способности, а также множество других характерологических признаков, он систематизировал их согласно их «местоположению» на поверхности головного мозга; ему казалось, что осязаемая форма черепа находится в прямой зависимости от степени их развития. Это его учение (так называемая френология) ныне безнадежно устарело; но именно благодаря ему Галль считается отцом физиологической идеи локализации, справедливость которой ему столь блестяще удалось доказать на неврологическом уровне.

Слабая обоснованность большинства воззрений Галля сделала его легкой мишенью для критики.

Флуранс (Flourens) (1822) занял прямо противоположную позицию. Опыты с удалением участков мозга у животных показали, что с разрушением вещества мозга страдают все психические функции и что по прошествии первоначального шока остаток мозга продолжает нормально осуществлять все функции. На основании этого был сделан вывод о том, что мозг имеет гомогенную структуру и ни о какой локализации функций речи быть не может. Для проверки теорий Галля Французская Академия сформировала комиссию с участием таких выдающихся ученых, как Кювье и Пинель; комиссия отвергла воззрения Галля и поддержала концепцию мозга как структурно однородного железистого органа.

Тем не менее благодаря выдающимся успехам, достигнутым учеными последующих поколений, представления этих трезвомыслящих, критически настроенных естествоиспытателей были поколеблены, и чаша весов склонилась в пользу основной теории сумасбродного Галля — то есть теории локализации функций и структурной неоднородности вещества мозга. Брока (Broca) (1881) наблюдал и описал расстройства речи, совершенно отчетливо связанные с разрушением некоторых участков коры левого полушария. Хитциг (Hitzig) и Фрич (Fritsch) (1870) показали, что электрическая стимуляция отдельных участков коры приводит к высокодифференцированным двигательным эффектам. С тех пор локализация стала рассматриваться как непреложный факт. Но остался вопрос: что же именно локализовано? К настоящему времени неврологией накоплено множество разнообразных данных. Неврологические симптомы характеризуются определенной спецификой в зависимости от того, в каких именно местах мозга локализованы соответствующие процессы. Благодаря клиническим наблюдениям в сочетании с физиологическими экспериментами удалось вывести учение о нейрофизиологической локализации на чрезвычайно высокий уровень. Ныне вопрос ставится следующим образом: в каком смысле можно говорить о локализации применительно именно к психическим расстройствам?

Энтузиазм, обусловленный быстрым и чрезвычайно успешным развитием этой области неврологии, побудил одного из наиболее значительных исследователей, Мейнерта, составить всеохватывающую схему церебральной и психической деятельности. Его не до конца продуманная, в своих основных принципах едва ли по-настоящему осознанная предпосылка может быть сформулирована следующим образом: объекты наблюдения в психопатологии (психические феномены, переживания, характерологические признаки, психологически понятные взаимосвязи и т. п.) должны быть представлены согласно тому, каким именно пространственно локализованным в мозгу событиям они соответствуют; иными словами, структура психической жизни — такая, какой мы разнообразно представляем ее в нашем психологическом мышлении, — должна найти свое воплощение в структуре головного мозга. То же самое можно было бы выразить так: структура души и структура мозга непременно должны совпадать. Данный постулат никогда не был доказан. Более того, он принципиально недоказуем, поскольку лишен смысла. Между гетерогенными категориями не может быть совпадений; в лучшем случае одна из них может служить для метафорического выражения другой. Постулат Мейнерта возник из потребности в осязаемом, доступном пространственной репрезентации объекте; но в рамках собственно психологического мышления и исследования такая потребность не может быть удовлетворена. Можно сказать также, что постулат Мейнерта обязан своим появлением прежде всего позитивистскому и естественнонаучному духу нашего времени.

С другой стороны, мейнертовская схема принесла пользу науке о головном мозге. Его представления о структуре центральной нервной системы в целом, о сенсорных и моторных проекциях на определенные области головного мозга, об ассоциативных системах и т. д. полностью сохраняют свою значимость в анатомическом аспекте. Подобно Галлю, он смешал действительно ценные научные прозрения и догадки с богатой фантазией, которая у него, впрочем, имеет совершенно иное содержание. Он тщился объяснить любые события психической жизни, переводя их в термины структуры и физиологии мозга; таким образом, он представил плоды своей совершенно ненаучной фантазии в своеобычном псевдонатуралистическом облике.

Затем пришла очередь конкретной реализации уже известной нам формулы Гризингера: «душевные болезни — это болезни мозга». Казалось, что это фундаментальное воззрение восторжествовало в момент, когда его подхватил Вернике. Этот гениальный ученый попал в ловушку своего учения об афазии. Он открыл сенсорную афазию и ее локализацию в левой височной доле. Он составил основанную на данных ассоциативной психологии схему, согласно которой результаты анализа речевой деятельности и способности к пониманию должны были коррелировать с топографией коры левой височной доли (1874: «Синдром афазии» [«Der aphasische Symptomenkomplex»]). Казалось, ему удалось продемонстрировать в области афазии то, что он обозначил терминами «психическая рефлекторная дуга» («psychischen Reflexbogen»), «очаговая психическая болезнь» («psychische Herderkrankung»). И действительно, его концепция способствовала внесению порядка в хаос явлений, обогатила и прояснила множество клинических представлений; но при этом целый ряд противоречий поначалу остался незамеченным. Было высказано следующее положение: «Благодаря анализу афазии мы имеем парадигму для любых других событий психической жизни». Это положение стало основанием для того,

чтобы попытаться вывести всю психиатрию из принципов церебральной локализации. Но исходное представление, будучи ложным, оказалось одновременно весьма плодотворным (так часто бывает с принципиально ошибочными идеями, когда они подхватываются и разрабатываются выдающимися людьми). Такие ученики Вернике, как Липман и Бонгеффер, делали одно открытие за другим; и поскольку их установка заключалась в приятии того, что может быть продемонстрировано на эмпирическом и — по возможности — соматическом уровне, они сумели пожертвовать исходной идеей. Их труды положили конец всем фантастическим элементам исходного учения. Но пример самого Вернике способствовал частичному возрождению этого фантастического аспекта в виде широко распространенной готовности строить гипотезы на тему о локализации — как, например, в случае с Клейстом (Kleist), у которого идея локализации все еще сохраняет потенциал, позволяющий делать на ее основе новые открытия.

На фоне всего этого движения важно отметить следующий исторически значимый факт: уже выдающиеся ученые старших поколений, знакомые с фактическим материалом, на котором основывалась теория локализации, и отчасти даже принявшие участие в ее разработке, были принципиальными противниками какой бы то ни было локализации психических функций в головном мозгу. Это Браун-Секар (Brown-Sequard), Гольц (Goltz), Гудден (Gudden); из более поздних исследователей к этому же ряду относится фон Монаков409.

(г) Факты, значимые с точки зрения теории локализации

Три группы фактов исследовались по отдельности: клинические данные, структура мозга и патологоанатомические данные. Понять локализацию явлений можно только после установления связей между перечисленными группами. Но развитие техники исследований приводит к прогрессирующему взаимному разделению групп и, соответственно, осложняет задачу установления взаимосвязей; поэтому кажется очевидным, что более или менее отчетливое рассмотрение проблемы локализации возможно лишь при условии ее широкого, обобщающего охвата.

1. Клинические данные. Можно говорить о неупорядоченном множестве явлений, выступающих в качестве последствий мозговых травм или сопровождения опухолей мозга и органических мозговых процессов. Явления эти изучались в связи с клиническими наблюдениями и время от времени сопоставлялись с топографическими данными, полученными post mortem или при операциях по удалению опухолей410.

содержание .. 25 26 27 28 ..