Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 10

 

  Главная      Учебники - Разные     Общая психопатология (Карл Ясперс)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  8  9  10  11   ..

 

 

Общая психопатология (Карл Ясперс) - часть 10

 

 

Пример: тест на ассоциации. Эксперименты по выявлению ассоциаций87 технически просты и поэтому весьма популярны. Произносятся стимулирующие слова, и от испытуемого требуется, чтобы он по возможности быстро реагировал на каждое из них одним, первым же пришедшим на ум словом. Другое задание состоит в том, чтобы побудить испытуемого поддаться спонтанному потоку мыслей и высказываться о них не задумываясь. Чрезвычайно простая процедура теста на ассоциации доказала свою плодотворность; ее главное достоинство заключается не столько в какой-то особой точности, сколько в том, что благодаря ей удается объективировать некоторые существенные моменты.


Ассоциативный тест позволяет нам оценить: 1) скорость отдельных реакций (измеряемую с помощью секундомера); 2) корректность или некорректность воспроизведения отдельных ассоциаций после окончания испытания; 3) количество ассоциаций, принадлежащих различным категориям (звуковых ассоциаций, ассоциаций по содержанию и т. д.) — при этом распределение ассоциаций по категориям осуществляется согласно многочисленным схемам, ценность которых может быть определена только на основании той частной цели, которой призвана служить каждая из них; 4) реакции на качественно различные ассоциации: эгоцентрические реакции, реакции, связанные с завершением предложений, с определением понятий, с обнаружением сходства между словами, с выраженными эмоциональными оттенками и т. п. Ассоциативный тест выявляет: 1) богатство ассоциаций, которыми располагает испытуемый (впрочем, выводы, получаемые на его основании, при всей их внешней убедительности нельзя считать достаточно надежными); 2) эмоционально окрашенные комплексы, оказывающие подавляющее воздействие на жизнь больного (они могут проявляться в форме замедленной реакции, ослабления способности к воспроизведению того или иного содержания, отчетливо выраженных сопровождающих явлений — убедительный, но недостаточно надежный показатель); 3) особые, выходящие за рамки обычного типы развертывания представлений (неконтролируемая «скачка идей», кататоническая бессвязность). Все это спонтанно возникает в процессе тестирования, равно как и в ходе обычного собеседования.


  • Неоднозначность смысла экспериментальных наблюдений. Эксперименты характеризуются большим многообразием: от простых вспомогательных средств, дополняющих собственно психологическое исследование, до сложных и дорогостоящих техник, от простой регистрации того, как реализуются способности, до бесконечных возможностей для случайных, непредусмотренных наблюдений, от методов, ограничивающихся наблюдением со стороны, до самонаблюдения.


    (аа) Вспомогательные средства, дополняющие собственно исследование. К ним относятся некоторые очень простые эксперименты: описание картины, наблюдение за теми обманами восприятия, которые возникают вследствие давления на глазное яблоко, пересказ истории, описание чернильных пятен (тест Роршаха [Rorschach]) и т. д. Во всех этих случаях следует говорить не столько об экспериментах в собственном смысле, сколько о вспомогательных технических средствах, служащих ценным дополнением к обычному собеседованию88. Несколько большей сложностью отличаются методики, служащие для исследования афазии, апраксии и агнозии. Существует целый ряд тщательно систематизированных по степени сложности и предназначенных для определенных ситуаций задач, которые служат четкому и объективному выявлению действительных способностей (равно как и отсутствия способностей) в строго определенной связи с некоторыми специфическими факторами (методики данного рода были особенно тщательно разработаны Хедом [Head]).

    (бб) Точные измерения. Речь идет о тестах на беспрерывную работу, о тестах на обучаемость, об опытах с тахистоскопом. Результаты таких экспериментов выражаются в форме точных цифр и измерений. В них всегда присутствует числовая оценка. Условия эксперимента подвергаются систематическому варьированию; устанавливаются корреляции между действующими факторами.


    (вв) Методики, предназначенные для наглядной демонстрации явлений. Документируется все, что больной говорит во время опыта; описываются его поведение и способы осуществления его способностей, то, как он пишет, как двигается и т. д. К этому же разряду принадлежит механическая регистрация движений для их «объективного» представления, запись речи, использование киносъемки и звукозаписи.


    (гг) Самонаблюдение в экспериментальных условиях. Чисто объективные тесты предполагают сотрудничество со стороны больного или испытуемого, его доступность и понимание им соответствующей задачи, но они не предполагают наличия у него особых психологических способностей и не предусматривают самонаблюдения. Напротив, тесты, требующие самонаблюдения, предполагают как раз наличие определенных психологических способностей и готовность субъекта с полной непредвзятостью осуществить наблюдение над собой. Результаты такого рода экспериментов принадлежат объективному исследованию способностей в той же мере, что и феноменологии — например, когда они служат объяснению отмеченной в ходе феноменологических наблюдений неспособности выполнять те или иные задачи89. В ходе этих экспериментов просто создаются благоприятные условия, при которых благодаря самонаблюдению больного становится возможно осознать некоторые специфические феномены. Больному задаются вопросы о том, что он испытывает в процессе тестирования. Делается попытка связать эти феноменологические сообщения с неспособностью больного реализовать те или иные способности — так, чтобы данная неспособность могла получить психологическое истолкование; это относится в особенности к расстройствам восприятия и движения.


    (дд) Незапланированные наблюдения во время эксперимента. Ценность тестирования в психопатологии во многом определяется наблюдениями, сделанными в процессе постановки эксперимента. Здесь ситуация выглядит совсем не так, как в естественных науках, где экспериментатор лишь регистрирует и измеряет. Больной ставится в условия, в которых он стремится раскрыть себя быстрее и с большей ясностью, нежели это возможно при обычном собеседовании. Неожиданные наблюдения стимулируют исследователя особенно активно. Более того, они существенно важны для корректной интерпретации полученных измерений. Лишь благодаря наблюдениям, а не числам, мы можем заметить шизофренический шперрунг, явление пролонгирования теста под воздействием аффективных пауз, зависимость поведения от лени или невозмутимости темперамента. Чисто механические тесты в применении к таким случаям бесполезны.


    (ее) Цель экспериментального тестирования. Она состоит в числовой оценке той или иной способности, фундаментальной функции, интеллекта, характера или конституции личности. При любом тесте на осуществление способностей необходимо, чтобы очень многие функции оставались нетронутыми. Вот почему, например, ассоциативные эксперименты, опыты по воспроизведению содержания, тесты на работоспособность применимы в равной мере к исследованию единичных функций и к характеристике личности в целом — как в аспекте ее конституциональных признаков (темп психической жизни, сенсорный тип и т. д.), так и в аспекте индивидуальных форм самовыражения.


    (жж) Некоторые тесты — в частности, тест на ассоциации и тест Роршаха — имеют своей целью

    проникновение в бессознательное и освещение скрытых аспектов биографии данного индивида.


  • Ценность экспериментов. Экспериментальная психология оценивается неоднозначно. Одни считают ее бесплодной и пустой тратой времени и сил, тогда как другие рассматривают ее как единственный по-настоящему научный метод. Трезвому наблюдателю ясно, что экспериментальный метод незаменим на своем месте, но отнюдь не заслуживает того, чтобы считаться единственным подлинно научным методом. Главное — уметь ясно формулировать проблемы, что предполагает разностороннее психологическое образование. Конечно, мы должны прибегать к экспериментам всякий

  • раз, когда они могут дать адекватные ответы на наши вопросы; в прочих случаях нам следует обращаться к другим методам — таким, как простое наблюдение, биографическое исследование, сравнительный анализ случаев, статистические и социологические методы.


    Эксперимент порождает объективные факты, которые обладают убеждающей силой. Другие методы делают это не столь быстро и очевидно. Многие психические феномены удается заметить только благодаря такой объективации их связи с пациентом. Моменты, не выявляемые в процессе собеседования, могут выявиться благодаря той дистанции, которая создается в экспериментальной ситуации.


    Далее, эксперименты в области нормальной психологии, подобно экспериментам в области физиологии чувств, приводят к существенно важным результатам. Они позволяют нам со всей отчетливостью осознать, что даже в самом простом феноменологическом процессе содержатся чрезвычайно сложные факторы; это касается не только соматического генезиса данного процесса, но и функций и корреляций явлений, обнаруживаемых в ходе эксперимента, но не поддающихся объяснению в соматических терминах. То же подтверждается и экспериментами из области психопатологии. Нам неизменно следует различать действительные показания эксперимента и наши теоретические объяснения того, что происходит в процессе эксперимента. Функционирующий психофизический аппарат может обнаруживаться даже там, где уже не удается найти непосредственную связь с физиологической (соматической) основой — что становится возможно благодаря переводу неврологических концептуальных схем в термины психологии и разработке концепций наподобие тех, которые мы обсуждали в связи с ассоциативной психологией, психологией интенциональных актов и гештальтпсихологией.


    Раздел 1. Проявления отдельных способностей


    Способности классифицируются согласно той форме, в которой они находят свое воплощение. Все, что доступно объективному наблюдению, тестированию и анализу и может быть названо проявлением той или иной способности, естественным образом попадает в тот или иной из разрядов, которые мы собираемся здесь обсудить. Это восприятие, апперцепция и ориентировка, память, движение, речь и мышление. Нас занимают отдельные доступные прямому наблюдению проявления недостаточных способностей или отсутствия способностей. Их описание даст нам общую картину способностей данной личности. Но вначале мы должны дать классификацию отдельных типов способностей.


    §1. Восприятие


    Не все вступающие в соприкосновение с чувствительными нервными окончаниями стимулы достигают сознания. Великое множество центростремительных нервов порождает сложные рефлекторные ответы без всякого участия сознания. Процесс остается всецело автоматическим. Хирургам известно, что желудок и кишечник почти совершенно лишены чувствительности; и тем не менее в многочисленных нервных сплетениях названных органов действуют сложнейшие рефлекторные механизмы. Сохранение равновесия и осуществление многих движений (причем как сокращение отдельных мышц, так и сложные синергии) не предполагают осознания с нашей стороны; тем не менее мы не можем провести четкую разделительную линию между чисто соматическими механизмами и психически обусловленными событиями. Осознаваться могут и чисто рефлекторные явления (например, дыхание) — тогда как события сознательной психической жизни (например, движения, усвоенные при обучении езде на велосипеде) могут автоматизироваться.


    Поскольку речь идет о восприятиях, можно с уверенностью утверждать, что расстройства, затрагивающие нервную систему, воздействуют на восприятия в той мере, в какой последние основываются на первых. Так, известны анестезии, парестезии и прочие расстройства, обусловленные болезненными процессами в зрительном аппарате (такими, как гемианопсия, расстройство зрительного восприятия вследствие повреждения сосудистой оболочки глаза и т. д.) и всеми прочими аномалиями, описанными в неврологии. С точки зрения физиологии эти расстройства подразделяются соответственно тому, является ли их природа преимущественно периферической или центральной. Чем выше уровень нервного механизма, в рамках которого они локализованы, тем ближе мы подходим к

    событиям психической жизни. Кажется, что эта прогрессия не имеет конца. Любое новое открытие в области физиологии нервной системы вводит нас не в сферу собственно психического, а лишь на еще более высокий уровень нервного механизма, лежащего под порогом психической жизни. Тем не менее в наши описания расстроенных восприятий мы обычно включаем нейрофизиологические аномалии, воздействующие на высшие уровни. К ним принадлежат расстройства сенсорного аппарата, некоторые обманы восприятия и, прежде всего, агнозии.


    (а) Расстройства сенсорного аппарата, выражающиеся в простом выпадении той или иной из сенсорных функций, врожденную глухоту, цветовую слепоту, аносмию — мы иногда обнаруживаем в отсутствие каких бы то ни было известных соматических причин. Полные описания разнообразных расстройств восприятия, обусловленных локальными поражениями органов чувств и нервных путей, вплоть до проекционных областей в коре головного мозга, можно найти в руководствах по неврологии, офтальмологии и др.


    (б) Что касается большинства галлюцинаций, то мы не знаем причин и условий их возникновения. И все же существуют такие галлюцинации, этиология которых нам в основном (а иногда и полностью) известна. Галлюцинации возникают вследствие болезней органов чувств и некоторых локальных поражений сенсорной коры (таковы некоторые элементарные световые и звуковые явления). Кроме того, при поражениях вестибулярного аппарата наблюдаются головокружения, при локальных поражениях затылочной доли наблюдаются гемианоптические галлюцинации. При некоторых других галлюцинациях обнаруживается определенная зависимость от внешних стимулов; в органах, предрасположенных к почти спонтанным галлюцинациям, их можно вызывать посредством любого рода стимулов. Хорошо известно, что у больных алкогольным делирием (delirium tremens) и некоторыми другими болезнями видения вызываются простым нажатием на закрытый глаз. Все эти эффекты, однако, слишком грубы для того, чтобы мы могли благодаря им проникнуть в лежащие в основе галлюцинаций внесознательные механизмы.


    (в) Агнозии90. Данным термином обозначаются расстройства способности к узнаванию при неповрежденном сенсорном восприятии. После поражения головы больная сохраняет способность видеть комнату и находящиеся в ней предметы, но не может распознать в этих предметах мебель. Она испытывает замешательство, не зная, что представляют собой эти предметы и, конечно, не узнавая в них собственную мебель. Таким образом, она может воспринимать окружающее, но не может осмыслить воспринимаемое. При агнозии имеет место восприятие, осуществляемое благодаря интенциональному акту, но при этом воспринимаемое не воспринимается и не распознается как определенный объект. Здесь отсутствует момент установления связи с предшествующим опытом, который только и делает возможным узнавание при любом восприятии. Гольдштейн и Гельб сумели до известной степени выявить то, что в действительности происходит в подобных случаях в сознании. У них мы находим следующее описание больного с огнестрельным ранением в голову91:


    В некоторых частях поля зрения больного видны цветные и бесцветные пятна. Он может видеть, находится ли одно пятно ниже или выше другого, справа или слева от него, является ли оно узким или широким, большим или малым, коротким или длинным, может оценивать, на каком расстоянии от него они находятся, но этим все и ограничивается: разнообразные пятна, взятые в совокупности, создают разрозненное впечатление, то есть, в отличие от нормального восприятия, здесь нет речи о впечатлении некоего целого, обладающего более или менее четкими характеристиками. Больной не способен распознавать формы — как прямые, так и изогнутые. С другой стороны, он распознает формы на ощупь. Кроме того, он не видит движений. Он сообщает: «Когда я гляжу на приближающийся поезд, я вижу его на расстоянии примерно пяти метров». После этого он обычно ничего не видит, пока поезд внезапно не останавливается прямо перед ним. Он отчетливо «распознает» движущийся поезд, но не видит его в движении; о том, что поезд движется, он заключает только на основании производимого им шума. Как-то раз он захотел пойти на прогулку со своей свояченицей; она шла впереди него на расстоянии двадцати метров. Он подумал, что она остановилась и стоит на месте, и испытал «большое удивление, что никак не может до нее дойти: расстояние между ними не становилось меньше...» Все, что говорит больной о положении предметов в пространстве, касается мгновенных, вырванных из непрерывно развивающегося контекста впечатлений: у него никогда не бывает свойственного нормальным людям впечатления о движении как о чем-то специфически отличном от изолированной

    статической позиции. В области тактильных ощущений он, однако, сохраняет отчетливое восприятие движения.


    Визуальная агнозия («душевная» или «психическая слепота») возникает в случае разрушения обеих затылочных долей. Имеющийся фактический материал не подтверждает наличия связи между этими специфическими расстройствами способностей и какими-либо четко локализованными церебральными поражениями. Зрительная агнозия, слуховая агнозия и тактильная агнозия (стереоагнозия) различаются согласно тому, о каком чувстве идет речь в каждом случае.


    (г) Некоторые из аномалий восприятия, рассмотренных до сих пор только с феноменологической точки зрения, могут быть распознаны с помощью объективных тестов и измерений и объяснены как случаи выпадения соответствующих способностей; к их числу относятся, например, некоторые расстройства чувства времени. Следует различать расстройства восприятия времени (которые мы можем тестировать) и расстройства переживания времени (которые анализировались нами только феноменологически). То же относится к восприятию пространства: в некоторых случаях оказывается возможным связать их с поддающимися тестированию изменениями в области реализации способностей. Например, сокращение поля зрения92 иногда удается объяснить в терминах усталости или расстройства внимания и повышенной рассеянности.


    §2. Апперцепция (способность к охвату целостного содержания, Auffassung) и ориентировка


    Агнозии — это расстройства способности к узнаванию; собственно говоря, это расстройства апперцепции, но поскольку каждая разновидность агнозии ограничена областью определенного чувства, мы относим их к разряду расстройств механизма восприятия. Между ними и расстройствами апперцепции93 в более узком смысле нет отчетливой границы. В данном случае мы имеем в виду одновременное расстройство всех чувств, связанное с психической жизнью в целом. Соответственно, мы можем отличать расстройства подобного рода от таких агнозий, которые, по аналогии с расстройствами в сфере органов чувств, возникают у нормальных людей как более или менее периферические аномалии и поражают только один из механизмов, лежащих в основе психической жизни. Если с точки зрения феноменологии восприятие и апперцепция составляют единое целое, то объективный анализ проявления способностей позволяет отличить механизм восприятия — понимаемый как процесс, благодаря которому действие нервных механизмов приводит к осознанию объективного содержания — от апперцепции как процесса, приводящего к тому, что это содержание как бы «впитывается» в совокупность нашего опыта.


    Апперцепция может, во-первых, замедляться, во-вторых — не выявляться в присутствии каких-либо сложных, труднодоступных объектов и, наконец, в-третьих — приводить к ложным результатам. В самой грубой, приблизительной форме эти факты можно наблюдать в процессе собеседования, при чтении больному коротких рассказов или при показе ему различных изображений94. Время, требующееся для апперцепции, однако, может быть измерено с большой точностью; столь же точно в случае ложной апперцепции может быть определена зависимость констелляции от предшествующих внутренних ассоциаций. Для этой цели удобны опыты с тахистоскопом — аппаратом, показывающим картины, буквы, слова в течение очень кратких измеримых промежутков времени. Подобного рода исследования позволяют осуществить пробную классификацию расстройств апперцепции; можно выделить три группы согласно источнику расстройства.


    1. Уровень умственного развития. Апперцепция относительно сложных объектов не выявляется из-за длящегося дефектного состояния. Корпус знаний, с которым можно было бы связать восприятие, отсутствует.


    2. Апперцепция может быть затронута вследствие расстройства способности запоминать воспринимаемое содержание (как при сенильных явлениях или синдроме Корсакова). Все, что достигает сознания, немедленно забывается. Апперцепция относительно сложного объекта предполагает, что прежние восприятия были сохранены в сознании. В данном случае восприятие забывается еще до появления следующей порции того, что подлежит апперцепции.

    3. Апперцепция зависит от состояния сознания и от изменений типа психической деятельности. В состоянии помраченного сознания апперцепция характеризуется неясностью, часто иллюзорностью; иногда она бывает ясной в деталях, но никогда — в целом. Для маниакальных состояний — в соответствии с быстро меняющимся направлением интересов и отчетливо выраженной рассеянностью — характерна максимально изменчивая апперцепция; вследствие этого возникают случайные констелляции, легко приводящие к ложным апперцепциям. При депрессивных состояниях апперцепция оказывается подавленной и не достигает цели, несмотря на все усилия (часто — весьма интенсивные). Демонстрируя ряды букв с помощью тахистоскопа, мы можем подсчитать ошибки и оплошности и, таким образом, объективно измерить показатели надежности апперцепции и имеющие место отклонения.


    Ориентировка представляет собой очень сложный случай реализации апперцепции. Она, однако, легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей среды или данной конкретной личности. Различаются ориентировка во времени и ориентировка в пространстве, ориентировка по отношению к «Я» и ориентировка по отношению к другим. Ориентировка в одном из перечисленных направлений может остаться без изменений даже при наличии расстройств, затрагивающих ориентировку в других направлениях. Например, один из характерных симптомов алкогольного делирия (delirium tremens) — это полная дезориентировка в отношении места, времени и среды при сохранении правильной ориентировки в отношении собственного «Я». Дезориентировка, однако, не принадлежит к числу однозначных симптомов. Она может возникать самыми разнообразными способами; соответственно, ее значение может варьировать в широких пределах. Она лишь служит последним, легко обнаруживаемым, объективным проявлением отсутствия способности или недостаточной способности в ряду многообразных актов апперцепции. Различные типы дезориентировки отражены в следующей схеме:


    1. Амнестическая дезориентировка. Серьезное расстройство способности к запоминанию — это расстройство апперцепции, возникающее вследствие того, что больной немедленно забывает только что пережитое. Например, сенильные больные считают себя двадцатилетними; женщины снова называют себя девичьими фамилиями; больные пишут неверный год (например, 1860), думают, что находятся в школе или дома (тогда как на самом деле они находятся в клинике), не узнают врача, которого принимают за учителя, чиновника в суде, градоначальника. 2. Бредовая дезориентировка. Больные находятся в полном сознании, но подвержены воздействию бредовых представлений и вследствие этого заключают, например, что время откладывается на три дня — зная при этом, что все остальные считают иначе; они могут заключить, что находятся в тюрьме — хотя все остальные считают, что место, в котором они находятся, представляет собой больницу, и т. д. С этим же явлением связана так называемая двойная ориентировка. Больные ориентируются одновременно правильно и неправильно. Например, они знают свое местонахождение, знают время, знают, что больны психической болезнью; одновременно это лишь видимость, Золотой век уже наступил, и время больше не имеет значения. 3. Апатическая дезориентировка. Больные не знают, где находятся, не знают времени, поскольку не думают об этом; но их ориентировка, собственно говоря, не является ложной. 4. Дезориентировка при помрачении сознания. Способность больных к апперцепции ограничивается деталями. Апперцепция реальной окружающей среды заменяется изменчивыми переживаниями расстроенного сознания, приводящими к появлению множества фантастических дезориентировок (аналогичных сновидениям).


    Расстройства ориентировки появляются при многочисленных острых психозах и хронических состояниях. Они легко распознаются и играют важную роль в оценке соответствующего случая. В каждом отдельном случае необходимо точно знать, каковы характеристики ориентировки в каждом из четырех перечисленных выше измерений. Установление того, что больной не утратил ориентировки в том или ином направлении, оказывает воздействие на дальнейший ход исследования.


    Расстройства апперцепции дифференцируются и исследуются соответственно своему содержанию — например, неспособность узнавать людей95 и т. п. В каждом отдельном случае речь идет об объективном расстройстве способности, но типы и происхождение таких расстройств могут быть самыми разнообразными.

    Так, неспособность узнавать людей возникает при изменениях сознания (делириях), в форме конфабуляций при амнестическом синдроме, в форме «дурашливого» поведения при маниакальных состояниях, в форме измененных (иллюзорных) восприятий при острых психозах, в форме бредовых восприятий при шизофрении. Типы переживаний столь же многообразны, сколь и причины, обусловливающие эти переживания.


    §3. Память96


    Психологическое введение. Различаются:


    (1) Способность к запоминанию (способность регистрировать, примечать, Merkfaehigkeit): способность добавлять новый материал к тому, который уже хранится в памяти. Далее, в рамках данной способности различаются: способность к обучению (повторяющееся представление материала) и способность к запоминанию в более узком смысле (одноразовое представление материала). (2) Память (Gedaechtnis): обширный резервуар длящихся диспозиций, которые при подходящем случае могут войти в сферу сознания. (3). Способность к воспроизведению (способность вспоминать, Reproduktionsfaehigkeit): способность выводить определенный материал в определенный момент при определенных обстоятельствах из резервуара памяти в сферу сознания. Способность к регистрации и способность вспоминать — это функции, тогда как собственно память — это длящееся во времени обладание диспозициями. Существуют патологические расстройства, касающиеся любой из названных трех сфер. Все они могут быть обозначены как «расстройства памяти»; но на самом деле они различны по своему характеру. Уже в норме память бывает с изъянами; она немыслима без ограничений и флюктуаций достоверности (надежности), долговременности, готовности (пригодности). Благодаря масштабным экспериментальным исследованиям в области психологии был установлен ряд представляющих интерес законов: это законы запоминания (например, зависимость запоминания от внимания, интереса, от того, усваивается ли в процессе обучения целое или часть, ухудшение запоминания вследствие одновременного установления другой ассоциации: генеративная ингибиция) и законы воспроизведения в памяти (ухудшение под воздействием других одновременно протекающих психических процессов, ингибиция под воздействием ассоциаций, стремящихся одновременно выйти в сферу сознания: процессуальная ингибиция). Нам следует осознать, что памяти, как способности вообще, не существует; в действительности память состоит из ряда специальных факторов памяти. Так, у слабоумных иногда обнаруживается феноменальная долговременная память.


    До сих пор, говоря о памяти, мы имели в виду некий механизм, работающий либо хорошо, либо плохо. Но память также выказывает доступную психологическому пониманию связь с аффектом, значением, желанием забыть. Ницше говорил: «Моя память утверждает, что я сделал это; моя гордость утверждает, что я не мог этого сделать; в конце концов, моя память уступает». Одно дело — память в аспекте того, что было усвоено как знание, и совсем другое — память в аспекте опыта, пережитого данной личностью, то есть в аспекте воспоминаний. У одного и того же человека эти два аспекта могут выказывать весьма существенное различие. Воспоминания могут быть свежими, действенными, значимыми, не дистанцированными от данной личности, но они же могут стать объективными, превратиться в «историческое», отстраненное знание. Многие из доступных пониманию связей исследованы экспериментально; к их числу относится, например, связь между степенью приятности переживания и способностью удерживать его в памяти97. Приятные переживания удерживаются лучше, чем неприятные, а последние — лучше, чем безразличные. Согласно старой поговорке, горе быстро забывается. Память по природе оптимистична: мы стремимся прежде всего вспоминать приятное.

    Воспоминания о страшных болях при тяжелой операции, при родах или при особо тяжелых аффективных переживаниях быстро утрачивают всякую остроту. В конечном итоге мы просто знаем, что в свое время испытали нечто могущественное, болезненное и необычное, но ничего не помним о самом переживании. Возникает вопрос: можно ли утверждать, что неприятные переживания плохо запоминаются с самого начала, или мы просто испытываем относительно большие трудности с их воспроизведением в памяти? Или: забываем ли мы их быстрее просто оттого, что реже о них думаем? Ситуацию, когда мы забываем о своих обязанностях, о неприятных задачах и мучительных сценах, поскольку не думаем о них, следует отличать от непреднамеренного подавления неприятных материй, которое может привести к действительному «отщеплению» соответствующего содержания (и последующей невозможности воспроизвести его в памяти) .

    Рассматривая расстройства памяти, мы должны отличать те из них, которые проистекают из аномальных состояний сознания (амнезии), от тех, которые не связаны с такими состояниями.


    (а) Амнезии


    Данным термином обозначаются расстройства памяти, относящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить; кроме того, под

    «амнезией» понимаются менее жестко привязанные к определенному времени переживания. Возможны, в частности, следующие ситуации: (1) никакого расстройства памяти нет вообще; есть состояние глубоко расстроенного сознания, совершенно не способного к апперцепции и, соответственно, к запоминанию. Никакое содержание не получает выхода в память; соответственно, ничто не вспоминается. (2) Апперцепция становится возможной на какой-то ограниченный промежуток времени, но способность к запоминанию серьезно нарушена, вследствие чего никакое содержание не удерживается в памяти. (3) В условиях аномального состояния возможно мимолетное, едва заметное запоминание, но материал, отложившийся в памяти, разрушается под воздействием органического процесса. Наиболее отчетливо это проявляется при ретроградных амнезиях — например, после травм головы, когда все, что было пережито в течение последних часов или дней перед получением травмы, совершенно угасает. (4) Имеет место только расстройство способности вспоминать. Содержание в полном объеме присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена; успешное воспроизведение этого содержания, однако, становится возможным под воздействием гипноза. Амнезии данного типа были исследованы Жане98. Больные не могут вспомнить некоторые переживания (систематическая амнезия) или какие-то определенные периоды своей жизни (локализованная амнезия), или свою жизнь в целом (общая амнезия) . Наблюдая за больными, страдающими этой последней разновидностью амнезии, мы обнаруживаем, что они не ведут себя так, будто действительно утратили отложившийся в памяти материал. Они не кажутся субъективно пораженными амнезией. Их отношение к собственной амнезии характеризуется безразличием и изобилует противоречивыми моментами. В конце концов амнезия может исчезнуть — либо сама собой (нередко она периодически исчезает и появляется вновь), либо под влиянием гипноза.


    Некоторые из этих четырех разновидностей амнезии могут выступать одновременно, но в большинстве случаев одна из них преобладает. Особенно характерен способ сохранения того, что относится к амнестическому периоду. Амнезия очень редко бывает полной: та или иная подробность может всплыть. Различаются два вида спонтанных воспоминаний99: (1) суммарное воспоминание: смутное, не детализированное воспоминание о самом существенном; (2) воспоминание о массе разрозненных, мелких, несущественных подробностей, при котором ни их взаимоотношение во времени, ни их контекст не выявляются. Эти два типа соответствуют тому, что может быть выявлено благодаря стимуляции или использованию некоторых поддерживающих память элементов: (1) существуют средства (наиболее поразителен среди них гипноз), благодаря которым мы умеем выявлять целостные систематические контексты, целостные комплексы переживаний; (2) воздействуя на самые различные ассоциативные пути и тем самым вызывая к жизни изобилующие подробностями образы, мы иногда можем выявлять многочисленные частности; что же касается течения времени и контекста, то они выявляются с огромным трудом или не выявляются вовсе. Говоря схематично, первый метод подходит к истерическим амнезиям и амнезиям, наступающим после особо сильных аффектов, тогда как второй метод применим скорее к амнезиям у эпилептиков, амнезиям, обусловленным органическими состояниями, к случаям расстройства сознания и т. д.


    Стоит заметить, что благодаря гипнозу могут иногда сниматься даже органически обусловленные амнезии. Подобный эффект неоднократно отмечался в связи с эпилептическими амнезиями100; известен также сходный случай с ретроградной амнезией у лица, выжившего после попытки повеситься101.


    (б) Расстройства способности вспоминать, способности хранить в памяти, способности к запоминанию


    Четко ограниченные во времени амнезии встречаются редко; значительно чаще мы сталкиваемся с расстройствами памяти в относительно простой форме преувеличенной повседневной забывчивости, ухудшенной (по сравнению с обычной) способности к запоминанию и т. д. Здесь также действительна

    та классификация, согласно которой различаются способность вспоминать, способность хранить в памяти и способность запоминать.


    1. Расстройства способности вспоминать. Больные, страдающие гебефренией, говоря невпопад или выказывая мимоговорение и шперрунги, производят обманчивое впечатление утративших память; нечто аналогичное происходит и с меланхоликами, всецело занятыми своими личными жалобами, и с больными манией, обнаруживающими неконтролируемую скачку идей и отсутствие способности к концентрации102. Во всех подобных случаях способность к воспроизведению содержания памяти может временно ослабеть, но сама память сохраняется и по истечении расстройства возвращается неповрежденной. Больные утрачивают разум лишь на некоторое время. Расстройства способности вспоминать наблюдаются и у психастеников. Они все знают, но в тот самый момент, когда хотят воспользоваться своим знанием — например, во время экзамена, — не могут ничего вспомнить. О неспособности к воспроизведению содержания памяти при истериях мы уже говорили в связи с амнезиями. Данный тип неспособности всегда бывает связан с рядом целостных комплексов и представляет собой не столько мгновенный пробел в памяти, сколько диссоциацию или отщепление определенной, четко отграниченной области содержания воспоминаний.


    2. Расстройства памяти в узком смысле. Возможности нашей памяти возрастают или усиливаются благодаря нашей способности к запоминанию; одновременно, однако, наша память постоянно стремится к дезинтеграции. Отложившиеся воспоминания с течением времени угасают и забываются. В старости и при органических процессах память подвергается особенно значительной дезинтеграции. Больной обнаруживает, что у него отнята память о его прошлом, начиная с событий самого последнего времени. От этого страдает также его словарный запас: в первую очередь из памяти исчезают конкретные термины, тогда как абстрактные термины, союзы и другие служебные слова сохраняются значительно дольше. Общие понятия, обороты и категории сохраняются, а все непосредственно наблюдаемое и индивидуальное утрачивается. Из числа личных воспоминаний те, которые относятся к самому последнему времени, исчезают первыми; более отдаленные воспоминания поглощаются медленнее, а воспоминания детства и юности сохраняются дольше всех и иногда характеризуются особенной живостью.


    3. Расстройства способности к запоминанию. Больные больше ничего не запоминают, хотя предшествующее содержание памяти, возможно, остается в их распоряжении. Расстройства данного рода исследовались экспериментально. В частности, один из тестов заключается в запоминании пар слов — как бессмысленных, так и осмысленных; результаты оценки этой способности доказали свою плодотворность. Таким образом создается возможность количественной оценки расстройств памяти.


    Г. Э. Штерринг103 наблюдал случай изолированной, полной утраты способности к запоминанию при отсутствии каких бы то ни было иных расстройств, кроме тех, которые были обусловлены этой катастрофической утратой. Судя по сделанному превосходному описанию, данный случай уникален и одновременно необычайно поучителен:


    31 мая 1926 года 24-летний слесарь отравился газом. В 1930 году он подвергся исследованию.

    Воспоминания, предшествовавшие дню отравления, сохранились, но с того времени к ним ничего не добавилось. Любое новое впечатление улетучивалось через две секунды. Любой более или менее длинный вопрос забывался еще до того, как его успевали сформулировать до конца. Больной мог отвечать только на самые краткие вопросы. «Вчера» для него было всегда 30 мая 1926 года; все, противоречащее этой убежденности, на мгновение озадачивало его, но противоречие тут же забывалось. После случившегося инцидента его невеста вышла за него замуж. Он не знал, что это действительно произошло, и на вопрос: «Вы женаты?» отвечал: «Нет, но я собираюсь вот-вот жениться». Последнее слово фразы он произносил с некоторой неуверенностью: он уже не знал, почему он его говорит. Глядя в окно на зимний пейзаж, он правильно определял время года как «зиму»; но стоило ему закрыть глаза, как он говорил «лето»: ведь «стоит такая жара». Мгновением позже, глядя на огонь в камине, он говорил: «Сейчас зима, потому что горит огонь». Во время обычного исследования кожи с использованием болезненных стимулов — таких, как булавочные уколы и т. п. — каждый укол мгновенно забывался, хотя неприятное ощущение оставалось. Ничего не подозревая, он протягивал

    руку для укола снова и снова, но за суммацией неприятного чувства в конечном счете следовал элементарный страх и реакция отдергивания.


    Пока целостный опыт прошлой жизни был в его распоряжении, он сохранял правильную апперцепцию, узнавал предметы окружающего мира, верно судил о вещах в момент апперцепции. Он узнавал людей, которых знал до 1926 года, — тогда как те люди, с которыми он впервые встретился позднее (например, его врачи), несмотря на свои частые контакты с ним, каждый раз вызывали у него удивление как незнакомые, новые лица. Он не был ни туп, ни апатичен; напротив, он характеризовался внимательностью, полным присутствием и активным участием в ситуациях, наблюдательностью, способностью радоваться жизни, непосредственностью в движениях и разговоре. Его эмоциональная жизнь не претерпела изменений; его личность, реакции, ценности, симпатии и антипатии остались теми же, что и прежде. По сравнению с прошлым отмечалась возросшая интенсивность чувства (его жена утверждала, что он начал чувствовать глубже, чем прежде). Любая ситуация в его сознании изолировалась, не включаясь ни в прошлое, ни в будущее; любое переживание было внезапным и поэтому более острым. Его чувства были менее сложными, нежели ранее, когда они бывали обусловлены непосредственным прошлым. Он жил всецело в настоящем, но не во времени.

    Центральные чувства, тесно связанные с его личностью, были больше «на виду» по сравнению с периферическими, относительно более безразличными чувствами. Его личность ощущалась окружающими очень сильно, так как он внушал им большую симпатию. Прежде он обладал спокойным темпераментом; теперь же его действия стали порывистыми и торопливыми. С самого начала он выказывал явные внешние признаки беспокойства: благодаря феномену суммации порывы его чувств внезапно разряжались по достижении соответствующей степени интенсивности. Сам больной не сознавал, что его память нарушена, и не замечал этого обстоятельства. Впрочем, если бы он это даже заметил, он бы об этом мгновенно забыл; он, однако, просто-напросто ничего не замечал, так как любое впечатление улетучивалось за то время, пока он хотел поразмыслить над ним. В итоге его беспомощность и беспокойство в связи с определенными ситуациями обусловливались не осознанием им собственной забывчивости, а чувством, что он собирался что-то сделать, в соединении с незнанием о том, что именно ему предстояло или хотелось сделать, — разве что другие каждую секунду сообщали ему об этом снова и снова. Чувство беспомощности было постоянно написано на его лице. Штерринг уподобляет описанную ситуацию внезапно окаменевшей восковой табличке: прежние отпечатки все еще читаются, но сделать новые уже невозможно.


    Расстройства часто затрагивают способность запоминать и способность вспоминать одновременно; при этом уже существующие в памяти диспозиции затухают. Картина станет более ясной, если мы представим память как целостную способность, а также опишем частные случаи обусловленного этой способностью поведения. Например, В. Шайд104 дает прекрасное описание недостаточности памяти при алкогольном синдроме Корсакова. Возникают бесчисленные «островки» памяти; провалы и случаи успешного осуществления способности к запоминанию распределяются абсолютно неупорядоченно.

    Полная потеря памяти встречается и после некоторых особенно тяжелых переживаний — хотя память на мелкие подробности может сохраняться. Во всех случаях осуществления такой способности, как память, важную роль играют ситуация и жизненная установка личности.


    (в) Ложные воспоминания


    До сих пор мы описывали провалы памяти только в применении к общему объему знаний и воспоминаний данной личности. Теперь перейдем к феноменам принципиально иного порядка — ложным воспоминаниям (Erinnerungsfaelschungen). Они то и дело возникают и у здоровых людей. Эксперименты по снятию свидетельских показаний105 выявили удивительно высокую степень их распространенности. Эксперименты, о которых идет речь, подобно большинству экспериментов в психологии, включают определенную «задачу», дают своего рода «разрез» психической жизни личности, позволяют рассмотреть некоторые явления более отчетливо, чем это возможно в результате обычного клинического исследования, и наглядно представить их количественные характеристики106.


    Ложные воспоминания играют существенную роль в душевных болезнях107. Прогрессивный паралич часто сопровождается хвастливыми байками, параноидное слабоумие — бесконечно долгими и беспорядочными фантазиями, выдвигаемыми на роль воспоминаний и пересказываемыми в качестве

    таковых; кроме того, встречаются ложные воспоминания, аналогичные галлюцинациям (см. выше, §1 раздела 1 первой главы части I). При определенных условиях нам может показаться, что мы хорошо понимаем, каким образом больные после серьезных расстройств способности к запоминанию с одновременной утратой прежних воспоминаний пытаются заполнить пробелы первым приходящим на ум содержанием (так называемые конфабуляции). При этом они сохраняют прежний уровень умственных способностей, мышления, способности к суждению. Они понимают ситуацию, но не могут прийти к верным выводам, поскольку не обладают жизненно необходимым набором ассоциаций. Они непреднамеренно выдумывают то, что кажется им подходящим для каждого данного момента; даже если больной провел целую неделю в постели, он может говорить, что этим утром он был на рынке или работал на кухне и т. д.


    В. Шайд (Scheid) наблюдал истинные, хотя и искаженные, как при конфабуляции, воспоминания у больного алкогольным синдромом Корсакова; в представлениях больного эти воспоминания, однако, были неотличимы от сновидений, хотя он и сомневался: «А не приснилось ли мне все это?». То, что описывает Шайд, — это, по существу, действительное переживание воспоминания. В норме мы вспоминаем прошлое как то, что произошло в определенный момент времени в непрерывном ряду с другими событиями; как то, что предшествовало определенным точкам на временной оси и следовало за другими точками на той же оси. Некоторые конфабуляции, возможно, также могут переживаться как воспоминания аналогичного рода, но, вообще говоря, они характеризуются значительно меньшей степенью несомненности: конфабуляции — это воспоминания без всякого действительного основания, не имеющие временных и причинных связей с памятью как целым. Правда, мы можем вспоминать отдельные вещи вне контекста, не локализуя их во времени; но если установить связь между ними и другими нашими воспоминаниями не удается, мы остаемся в неуверенности относительно того, не приснились ли они нам. Именно так обстояло дело у упомянутого больного с синдромом Корсакова.

    Отсутствие связей заставляло его думать, что его действительные воспоминания — это всего лишь сны.


    §4. Двигательная активность (Motorik)


    С точки зрения психической рефлекторной дуги все события психической жизни в конечном счете выливаются в двигательные проявления, с помощью которых итог процесса внутренней переработки стимулов находит выход во внешний мир. С точки зрения внутреннего смысла субъективное осознание воли преобразуется в движение. Этот волевой акт подчинен внесознательному двигательному механизму, от которого зависит его действенность.


    Соответственно, мы можем исследовать многообразные, часто нелепые движения душевнобольных с двух различных точек зрения. Во-первых, мы можем сосредоточиться на расстройствах самого двигательного механизма, которые часто совершенно не зависят от какой бы то ни было психической аномалии; таков подход, принятый в неврологии. Во-вторых, мы можем попытаться познать аномальную психическую жизнь через доступные нашему наблюдению движения, которые выражают осознание больным собственной воли (Willensbewustsein). В зависимости от того, насколько хорошо мы улавливаем взаимосвязи, движения могут стать для нас формой психологически понятного поведения: так обстоит дело, например, с наслаждением, которое доставляет маниакальному больному бьющее через край изобилие совершаемых им движений, или со стремлением как можно больше двигаться у больных, испытывающих тревогу. Посредине между неврологическими феноменами, рассматриваемыми как расстройства двигательного аппарата, и психологическими феноменами, рассматриваемыми как следствия воздействия психической аномалии на неповрежденный двигательный аппарат, локализуются психотические двигательные феномены, которые мы регистрируем, не будучи в состоянии удовлетворительно постичь тот или иной из их взаимодополняющих аспектов. Неврологические феномены мы называем расстройствами способности передвигаться (Motilitaet), психотические феномены — расстройствами двигательной активности (Motorik). Явления психологического плана рассматриваются не как первичные двигательные явления, а как экспрессивные проявления, которые необходимо понять.


    (а) Неврологические расстройства способности передвигаться

    Способность передвигаться и ее регуляция находятся в зависимости от трех систем: пирамидной системы (ее заболевание есть не что иное, как простой паралич), экстрапирамидной системы базальных ганглиев и ствола головного мозга (ее заболевания выражаются в изменениях тонуса, мимики, жестикуляции и координации — например, в исчезновении автоматического маятникового движения рук при ходьбе, в хореических и атетотических движениях) и системы спинного мозга и мозжечка (заболевания данной системы выражаются в атаксии, расстройстве двигательной координации вследствие повреждения сенсорных факторов). Психопатологи должны хорошо знать эти расстройства двигательной способности, чтобы не поддаваться соблазну интерпретировать их психологически.

    Например, такие автоматические движения, как насильственный смех при бульбарном параличе, ни в коей мере не являются выражением психических факторов; они всецело обусловлены локализованным поражением мозга.


    (б) Апраксии


    Осваивая уровни нервной системы один за другим, неврология постепенно приближается к центру осознания воли, то есть к психике как таковой. Апраксии — это расстройства на высшем из всех до сих пор описанных уровней108. Апраксия состоит в неспособности больного осуществлять движения, адекватные его представлению о цели, — при том, что у него нет ни атаксии, ни паралича, то есть его психическая жизнь не повреждена, а двигательные способности, начиная от коры головного мозга и вплоть до периферии, не нарушены. Например, он хочет зажечь спичку; но вместо этого он закладывает спичечный коробок себе за ухо. «Модель движения», координирующая его жестикуляцию, не действует. Липман локализовал данное расстройство в головном мозгу и даже наблюдал его односторонние проявления: больной может успешно осуществлять движения только одной рукой, тогда как механизм, ответственный за движения второй руки, поражен апраксией.


    Неврологические расстройства при апраксии имеют общие черты с психотической и нормальной двигательной активностью. Мы можем распознать их как чистые расстройства двигательного механизма, только если они имеют место у лица, которое в остальном вполне здорово, и если они анатомически точно локализуются в мозгу. Вполне возможно, что между описанными механизмами апраксии и осознанным волевым импульсом существует целый ряд иерархически ранжированных внесознательных функций. Наше знание в данной области движется снизу вверх, но стоит нам выйти за пределы двигательной апраксии, как мы оказываемся в совершенно незнакомой области.


    (в) Психотические расстройства двигательной активности


    Помимо чисто неврологических двигательных явлений у душевнобольных, равно как и других явлений, оставляющих впечатление внешнего выражения событий психической жизни и доступных пониманию как нечто, имеющее нормальную мотивацию, существует большое количество удивительных явлений, доступных в настоящее время в лучшем случае регистрации, описанию и гипотетической интерпретации109. Вернике различал акинетические и гиперкинетические расстройства двигательной активности; кроме того, в качестве контрастной по отношению к обоим этим видам формы он выделял паракинетические расстройства, обозначая данным термином безуспешную, неадекватную двигательную активность.


    1. Описание. Акинетические состояния. (а) Мышечный тонус. Челюсти прочно стиснуты, кулаки сжаты, веки крепко-накрепко закрыты, голова неподвижно поднята относительно подушки. Попытка слегка сдвинуть с места руку или ногу больного наталкивается на сопротивление. Напряженность подобного рода служит характерным признаком так называемой кататонии. Впрочем, в настоящее время кататонические симптомы обозначают не только эту напряженность; они включают все множество психологически непонятных моторных явлений, которые мы собираемся здесь описать. (б) Восковая гибкость (flexibilitas cerea): легкая, без труда преодолимая напряженность; конечностям можно придать любое положение, и они сохраняют это положение, словно сделаны из воска. Данное явление называют также каталепсией. Это, несомненно, переходное явление, непосредственно ведущее к таким психическим явлениям, которые доступны пониманию: больные пассивно сохраняют случайное положение или то положение, которое им было придано извне; они не сопротивляются движениям, а позволяют их на основе своего рода естественной «кооперации». (в) Безвольная неподвижность.

      Больные лежат без движения, как в описанных выше случаях; мы можем, иногда с удивительной легкостью, приводить в движение все их конечности, после чего они вновь оседают согласно закону гравитации. (г) Странные, статуарные позы. Кальбаум сравнивает некоторых больных с египетскими статуями. Они абсолютно ничего не выражают, словно их обратили в камень; один сидит в такой позе на подоконнике, другой стоит в углу и т. д.


      Гиперкинетические состояния. В связи с состояниями моторного возбуждения говорят о «натиске движения» («Bewegungsdrang»). Мы, однако, обычно ничего не знаем об этом «натиске» и поэтому считаем более предпочтительным нейтральный термин «моторное (или двигательное) возбуждение». В прошлом был распространен термин «двигательное безумие» («Bewegungstollheit»). Движения данного типа разнообразны, бесцельны и к тому же, судя по всему, не имеют психического сопровождения в виде радостных или тревожных аффектов или в какой-либо иной форме. Если неподвижные больные кажутся иногда египетскими статуями, то такие сверхподвижные больные похожи скорее на бездушные механизмы. Исследование отдельных случаев внушает прочное впечатление, что иногда мы имеем дело с чисто нейронными явлениями, иногда же — с психологически понятными действиями. Бывает, что оба объяснения кажутся верными, поскольку нейронные явления, по-видимому, дополняются экспрессивными движениями; Вернике называл случаи такого рода «дополнительными движениями» («Ergaenzungsbewegungen»). Как бы там ни было, суждения общего характера по данному вопросу не могут иметь ценности. В настоящее время мы можем удовлетвориться лишь описанием наблюдаемых движений во всем многообразии их разновидностей.


      По внешним признакам многие из этих движений напоминают нам те атетотические, хореические и принудительные движения, с которыми мы сталкиваемся у больных с поражением мозжечка или исходящих из него нервных путей. Больные корчатся, катаются по земле, напряженно вытягивают спины, нелепо выкручивают пальцы, выбрасывают конечности. Другие движения оставляют скорее впечатление реакций на соматические ощущения: корчась и извиваясь, больные внезапно кладут руки на живот, на бок, нажимают на гениталии, ковыряют в носу, широко открывают рот и что-то там щупают, крепко закрывают глаза, наклоняются над чем-то или хватаются за что-то, словно пытаясь удержаться на ногах и не упасть. Далее, встречаются и такие движения, которые оставляют скорее впечатление экспрессивных. К ним принадлежат самые разнообразные гримасы, нелепые жесты, которые долгое время считались особенно характерным признаком безумия, выражение восторга или ужаса на лице или глупая, инфантильная шутливость. Больные бьются головой о стену, размахивают руками, принимают позу фехтовальщика или проповедника; большинство движений быстро прерывается и сменяется новыми, а иногда отдельные движения непрерывно повторяются в течение целых недель или месяцев. К этому разряду движений относятся пританцовывания, неестественные, как бы манерные подпрыгивания и подскакивания, движения наподобие гимнастических упражнений и прочие бесчисленные ритмические движения. Следующая группа движений может быть отнесена к категории стереотипов, каким-то образом связанных с чувственными впечатлениями. Больные трогают все, что попадается им под руку, вертят предметы так и этак, прощупывают пальцами их контуры, подражают движениям, которые видят (эхопраксия), или бездумно повторяют все, что слышат (эхолалия). Они произносят названия всех предметов, на которые падает их взгляд. Все эти движения объединяет то, что они осуществляются беспрерывно, путем стереотипных повторений. Наконец, существует группа движений, характеризующихся сложностью и сходством с целенаправленными действиями. Больной подпрыгивает и сбивает с головы прохожего шляпу, другой принимается шагать по-военному, третий внезапно выкрикивает бранные слова. В подобных случаях мы говорим об импульсивных действиях. Особенно заметны они после того, как больной провел много дней в неподвижности. Он внезапно осуществляет подобного рода импульсивное действие, чтобы сразу же после него вновь вернуться в состояние полной неподвижности.


      Иногда кажется, что все до сих пор описанные расстройства двигательной активности ограничиваются определенными областями. Так, больные могут беспрерывно и бессмысленно говорить, но сохранять полное спокойствие в движениях или, наоборот, быть в постоянном движении и в то же время молчать. Повышенный мышечный тонус часто бывает локализован в отдельных группах мышц: например, веки и челюсти крепко сжаты, тогда как движения рук вполне свободны.

      Заслуживает упоминания еще одно наблюдение. При акинетических состояниях существенно то, что спонтанные движения (по Вернике — движения, обусловленные собственной инициативой, Initiativbewegungen) отличаются от движений, осуществляемых по требованию (реактивных движений, Reaktivbewegungen). Больной справляет свои естественные потребности, глотает пищу, сам подносит пищу ко рту — при том, что в остальном он абсолютно неподвижен. При наличии такого рода спонтанных движений больной не реагирует ни на какие требования. Когда во время тестирования врач пытается вызвать больного на те или иные движения, ставя перед ним соответствующее требование или

      «задание», больной может начать движение и тем самым создать впечатление, будто он понял свою задачу и направил свое движение к нужной цели; движение, однако, не находит своего завершения, внезапно прерывается другим движением, или просто «зависает», или заменяется обширной мышечной напряженностью или противоположно направленным движением (негативизм); может случиться и так, что после длительного колебания, сопровождаемого значительным мышечным напряжением и судорожными движениями, осуществляется слабая попытка в нужном направлении, и в конечном счете требуемое движение выполняется вполне корректно. Все это удается наблюдать, в частности, в ответ на обращенную к больному просьбу просто поднять руку. Во время подобного рода тестов может показаться, что больной напрягает все свои силы: он краснеет, покрывается потом, часто бросает на врача своеобычные моментальные взгляды без определенного выражения. У больных с кататонией часто наблюдаются так называемые реакции последнего мгновения (Клейст [Kleist]): когда врач после долгого сидения у постели больного встает, чтобы уйти, больной что-то говорит, но стоит врачу обернуться, как обнаруживается, что из больного уже ничего невозможно вытянуть. Поэтому в связи с больными кататонией у врачей укоренилась привычка быть особенно внимательными как раз в момент ухода, чтобы суметь уловить хотя бы какой-нибудь обрывок информации. Больной, который никогда не говорит, может записать свой ответ, а неподвижный больной может сообщить, что он не может сдвинуться с места. Но в таких случаях у нас возникает впечатление, что мы имеем дело всего лишь с механическими двигательными расстройствами наподобие двигательных апраксий; проявления данного типа представляют собой большую редкость среди тех многочисленных феноменов, которые все еще озадачивают нас и для обозначения которых мы все еще прибегаем к явно упрощенному термину

      «двигательные расстройства».


      Первоначальное, ограниченное по своему содержанию понятие «кататонии» было впоследствии существенно расширено и в итоге включило все многообразие этих недоступных пониманию двигательных явлений. Последние обычны у больных с различными разновидностями шизофренических процессов. Судя по всему, нечто аналогичное обнаруживается и при глубокой идиотии. Согласно описанию Пласкуды110, среди двигательных проявлений у идиотов наиболее обычны ритмические покачивания туловища, верчение головой, гримасничанье, щелканье языком, стучание зубами, верчение руками, топанье, дерганье, вращательные движения ногами, ритмические подпрыгивания, бег по кругу. Каталепсии, сопровождаемые помрачением сознания, наблюдаются и у детей с соматическими заболеваниями111.


    2. Интерпретация. Мы уже достаточно ясно указали на то, что в настоящее время возможна интерпретация далеко не всех описанных двигательных феноменов. Неврологические интерпретации, разработанные в рамках учения Вернике о психозах, связанных с расстройствами способности передвигаться, были применены Клейстом в его новой теории апраксии; однако, несмотря на наличие превосходно выполненных описаний, его работу в данном направлении в целом трудно признать успешной. Возможно и даже вероятно, что при некоторых кататонических расстройствах одним из факторов служат расстройства неврологического порядка. В таких случаях речь идет не о психических явлениях, а о расстройствах механизма, с которыми лишь затем сталкивается воля субъекта; но есть и другие случаи, когда расстройства механизма связываются непосредственно с расстройствами психической жизни и воли. Аномалии движения имеют место при чисто неврологических болезнях подкорковых нервных узлов (corpus striatum); одновременно они бывают связаны с некоторыми психическими аномалиями (такими, как отсутствие инициативы) и сравнимы с кататонией. Но различия психологического свойства кажутся очевидными. Сравнение может быть плодотворным только при условии более точного описания того, что принадлежит сфере неврологии, — ведь только тогда, по контрасту, удастся яснее понять природу кататонического психического расстройства112. Расстройства движения после перенесенного энцефалита внешне очень похожи на кататонию и весьма показательны:

    Обнаруживаются мышечная ригидность, отсутствие спонтанных движений. Клиническая картина поначалу выглядит как кататония: «лежание на спине с наклоненной вперед головой так, что голова не соприкасается с подушкой. Длительное пребывание в приданных извне позициях, в том числе неудобных; фиксация последней позиции после совершения того или иного действия или

    „замораживание“ позиции посреди действия: в момент, когда ложка подносится ко рту, рука застывает на полпути, или руки при ходьбе держатся совершенно ригидно113. Но внутреннее состояние не имеет ничего общего с кататонией. Больные сохраняют объективную точку зрения на те расстройства, от которых они страдают; хотя спонтанные движения представляют для них огромную трудность, они способны осуществлять их по требованию другого лица (таким образом больные применяют к самим себе разного рода психологические уловки: они самовозбуждаются, доводят сами себя до состояния ярости или восторга оттого, что движение им удается). Стоит им отвлечь свое внимание, как тонус повышается и движения становятся более затрудненными. Возрастание мышечного тонуса бывает особенно мучительно, когда они хотят уснуть. Если, благодаря вмешательству чужой воли, удается сосредоточить внимание больного на осуществлении нужного движения, напряженность ослабевает, и движение осуществляется с относительной легкостью. Часто наблюдаются повторяющиеся (реитеративные) проявления: ритмическое надувание щек, щелканье пальцами, ритмическое высовывание и втягивание языка. Больные ощущают эту свою неспособность остановиться как некое принуждение. Их сознание не нарушено, мышление упорядоченно, ориентировка соответствует норме, поведение не выказывает психотических черт, таких, как негативизм, сопротивление и противодействие.


    В описаниях тяжелых случаев энцефалита мы то и дело сталкиваемся с фразами, напоминающими нам о кататонии: „физически эти люди почти полностью заторможенны“, у них „неподвижная мимика и устремленный в одну точку взгляд“, они «не произносят ни звука и неподвижны, как статуи». Часто отмечаются «приступы ярости, внезапные, явно немотивированные крики, беспричинный плач, даже спонтанные порывы задушить кого-то из своего окружения (последнее особенно часто наблюдается у молодых больных энцефалитом)» (Dorer).


    Дальнейшие описания относятся к взаимопереплетению преднамеренных движений и таких движений, которые детерминированы нейронными механизмами. В результате движений, осуществляемых больными, перенесшими эпидемический энцефалит, их конечности приобретают то же положение, с каким мы сталкиваемся в случаях хореического или атетотического типа движения при торсионных спазмах114.

     

     

     

     

     

     

     

    содержание   ..  8  9  10  11   ..