Практические аспекты применения препаратов инкретинового ряда у
пациентов с СД 2-го типа. Тесты НМО с ответами (2020 год)
.
8 задач.
Задача 1
Пациентка, 53 года. На приеме у эндокринолога впервые. Жалобы на сухость
во рту, повышенную утомляемость, избыточную массу тела.
Из анамнеза: мать пациентки страдала сахарным диабетом 2-го типа в
сочетании с ожирением.
Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак - 7,3 ммоль/л,
гликированный гемоглобин - 7,2%.
Объективно: рост - 173 см, масса тела - 101 кг, индекс массы тела - 34
кг/м2. Тип распределения жировой клетчатки - абдоминальное ожирение.
Кожа нормальной окраски, сухая на ощупь. Артериальное давление - 125/80
мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 82 в минуту.
Диагноз "сахарный диабет 2-го типа. Ожирение I степени. Индивидуальный
целевой показатель гликемического контроля <7,0%".
Рекомендовано:
• обучение в школе сахарного диабета;
• самоконтроль гликемии по глюкометру не менее 2 раз в сутки;
• соблюдение основных рекомендаций по рациональному питанию и физической
активности для больных сахарным диабетом;
• глибенкламид 1,75 мг по 1 таблетке 1 раз до завтрака.
Согласны ли вы с рекомендациями врача?
Правильный ответ: Нет, на данном этапе следует инициировать терапию
одним из препаратов выбора, (например ингибитором дипептидилпептидазы-4,
метформином или агонистом глюкагоноподобного пептида-1).
Задача 2
Пациентка, 56 лет. Предъявляет жалобы на сухость во рту, учащенное
мочеиспускание.
Из анамнеза: в прошлом году во время диспансеризации выявлено нарушение
толерантности к глюкозе. Был назначен метформин, на фоне приема которого
отмечались выраженные побочные эффекты, не позволившие продолжить прием
препарата.
Мать пациентки страдала ожирением.
Объективно: рост - 162 см, масса тела - 103 кг. Индекс массы тела - 38,7
кг/м2. Окружность талии - 110 см. Кожа нормальной окраски и влажности.
АД - 135/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 75 в минуту.
Результаты лабораторного исследования: глюкоза плазмы крови - 7,2
ммоль/л, гликированный гемоглобин - 7,4%.
Диагноз "сахарный диабет 2-го типа. Индивидуальный целевой показатель
гликемического контроля гликированного гемоглобина <7,0%".
Какой вариант терапии вы считаете наиболее приемлемым для данной
пациентки?
Правильный ответ: Изменение образа жизни + агонист глюкагоноподобного
пептида-1
Задача 3
Пациент, 62 года. Предъявляет жалобы на сухость во рту, повышенную
утомляемость.
Из анамнеза: указанные выше жалобы беспокоят в течение 2 лет. На приеме
повторно, первоначально был направлен терапевтом в связи с повышением
уровня глюкозы натощак до 8,9 ммоль/л.
Объективно: рост - 162 см, масса тела - 83 кг. Индекс массы тела - 31,6
кг/м2. Окружность талии - 95 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД
- 115/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 75 в минуту.
Результаты лабораторного обследования: гликированный гемоглобин - 8,6%
(целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%), гликемия натощак -
8,8 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации (MDRD) - 65 мл/мин.
Сопутствующие заболевания: "ишемическая болезнь сердца, стенокардия
напряжения, функциональный класс IV. Постинфарктный (05.03.2012)
кардиосклероз".
Какой вариант медикаментозной терапии предпочтителен для данного
пациента?
Правильный ответ: Фиксированная комбинация метформина пролонгированного
высвобождения с ингибитором дипептидилпептидазы-4
Задача 4
Пациентка, 62 года. Обратилась с жалобами на учащенное мочеиспускание,
сухость во рту.
Из анамнеза: страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 6 лет.
Принимает метформин 850 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, гликлазид 60 мг
по 1 таблетке 1 раз в сутки. Специалистами подтверждено наличие
осложнений сахарного диабета: "диабетическая невропатия, дистальная
симметричная сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия на стадии С3б
А3 (скорость клубочковой фильтрации 36 мл/мин на 1,73 м2)".
Результаты лабораторного обследования: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л,
гликированный гемоглобин - 8,2%.
Объективно: рост - 170 см, масса тела - 92 кг. Индекс массы тела - 31
кг/м2. Окружность талии - 95 см. Кожа нормальной окраски и влажности. АД
- 125/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 70 в минуту.
Диагноз "сахарный диабет 2-го типа. Диабетическая нефропатия на стадии
С3б А3. Диабетическая невропатия, дистальная симметричная сенсомоторная
форма. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель
гликемического контроля гликированного гемоглобина <8,0%".
В связи с тем что прием метформина не рекомендуется при снижении
скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин на 1,73 м2, врач принял
решение о коррекции сахароснижающей терапии.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
Правильный ответ: Отменить метформин, добавить в схему сахароснижающей
терапии линаглиптин, увеличить дозу гликлазида модифицированного
высвобождения до 90 мг/сут
Задача 5
Пациентка, 59 лет. Обратилась с жалобами на повышенную утомляемость,
учащенное мочеиспускание, периодически возникающее покалывание и жжение
в нижних конечностях.
Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 6 лет назад.
Принимает метформин 1000 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Консультирована кардиологом: "гипертоническая болезнь 3-й степени, II
стадии. Риск 4". Получает комбинированную терапию.
Объективно: рост - 158 см, масса тела - 86 кг. Индекс массы тела - 34,45
кг/м2. Окружность талии - 100 см. Кожа нормальной окраски и влажности.
АД - 115/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 75 в минуту.
Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак - 8,1 ммоль/л,
гликированный гемоглобин - 8,4%.
Диагноз "сахарный диабет 2-го типа. Гипертоническая болезнь 3-й степени
II стадии. Риск 4. Ожирение I степени. Индивидуальный целевой показатель
гликемического контроля гликированного гемоглобина <7,5%".
Какой вариант интенсификации сахароснижающей терапии в данном случае
будет наиболее безопасным и физиологичным?
Правильный ответ: Дулаглутид 1,5 мг 1 раз в неделю + метформин 2000
мг/сут
Задача 6
Пациент, 59 лет. Жалобы на учащенное мочеиспускание, повышенную
утомляемость, сухость во рту, периодически возникающие боли и жжение в
нижних конечностях.
Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 5 лет назад.
Принимает метформин пролонгированного высвобождения 2000 мг/сут и
саксаглиптин 5 мг/сут. Специалистами подтверждено наличие осложнений
сахарного диабета: "диабетическая невропатия, дистальная симметричная
сенсорная форма".
Результаты лабораторного обследования: гликемия натощак - 8,6 ммоль/л,
гликированный гемоглобин - 8,2%.
Объективно: рост - 171 см, масса тела - 97 кг. Индекс массы тела - 33,1
кг/м2. Окружность талии - 98 см. Кожа нормальной окраски, повышенной
влажности. АД - 140/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 71 в
минуту.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
Правильный ответ: Добавить к текущей сахароснижающей терапии гликлазид с
модифицированным высвобождением либо ингибитор НГЛТ2
Задача 7
Пациентка, 68 лет. Жалобы на сухость во рту, повышенную утомляемость.
Из анамнеза: сахарный диабет 2-го типа диагностирован 9 лет назад.
Принимает метформин пролонгированного высвобождения 2000 мг/сут,
глимепирид 4 мг/сут.
Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак - 7,6 ммоль/л,
гликированный гемоглобин - 8,1%.
Объективно: рост - 158 см, масса тела - 88 кг. Индекс массы тела - 32,3
кг/м2. Окружность талии - 96 см. Кожа нормальной окраски, повышенной
влажности. АД - 135/85 мм рт.ст., частота сердечных сокращений - 72 в
минуту.
Диагноз "сахарный диабет 2-го типа. Ожирение I степени. Индивидуальный
целевой показатель гликемического контроля гликированного гемоглобина
<7,5%".
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
Правильный ответ: Добавить к текущей сахароснижающей терапии ингибитор
дипептидилпептидазы-4 или агонист ГПП-1
Задача 8
Пациент, 62 года. Предъявляет жалобы на сухость во рту, учащенное
мочеиспускание.
Из анамнеза: страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет. В
течение последних 3 лет получает глимепирид 6 мг/сут, метформин 2000 мг
в день.
Испытывает затруднение при соблюдении основных принципов диетотерапии
при сахарном диабете в связи с повышенным аппетитом.
Результаты лабораторного исследования: гликемия натощак - 8,6 ммоль/л,
гликированный гемоглобин - 8,4%.
Объективно: рост - 168 см, масса тела - 115 кг. Индекс массы тела -
40,75 кг/м2. Окружность талии - 116 см. Кожа нормальной окраски,
повышенной влажности. АД - 135/85 мм рт.ст., частота сердечных
сокращений - 72 в минуту.
Какова наиболее верная тактика эндокринолога в данном случае?
Правильный ответ: Добавить к текущей сахароснижающей терапии дулаглутид
1,5 мг 1 раз в неделю