Задача 1
Женщина, 42 лет, обратилась к врачу по поводу запоров, которые беспокоят
ее в течение 20 лет. У пациентки бывают одна-две дефекации в неделю в
виде шероховатого или твердого стула. Она натуживается во время
дефекации, а после ощущает чувство неполного опорожнения кишечника. При
этом кровь в стуле, боль или дискомфорт в животе, потеря веса или понос
отсутствуют. В остальном считает себя здоровой. Из препаратов иногда
использует безрецептурное слабительное или средство, размягчающее кал.
Объективно: основные физиологические показатели в пределах нормы.
Аноректальной тонус не изменен. При ректальном исследовании выталкивает
палец врача во время выполнения имитации движений кишечника.
Лабораторные данные в пределах нормы. При исследовании с помощью
рентгеноконтрастного вещества выявлено замедление его прохождения в
области восходящей ободочной кишки.
Каков наиболее вероятный диагноз?
Правильный ответ: Функциональный запор
Задача 2
Женщина, 62 лет, с болезнью Паркинсона в течение 2 лет отмечает
усугубление запоров. Дефекация происходит 2 или 3 раза в неделю с
необходимостью натуживания. Крови в стуле нет. Колоноскопия, выполненная
6 мес назад, выявила дивертикулез, в остальном без патологии. Пациентка
принимает следующие лекарства: карбидопа + леводопа (противопаркинсонический
препарат); тразодон (антидепрессант) для сна и верапамил (блокатор
кальциевых каналов) для лечения гипертонии. Объективно: частота
дыхательных движений (ЧДД) - 70 в минуту, артериальное давление (АД) -
138/82 мм рт.ст. При осмотре отмечаются типичное для паркинсонизма
маскообразное лицо и тремор покоя в руках. Живот мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови, электролиты сыворотки крови, биохимические
печеночные пробы, а также функции щитовидной железы - в пределах нормы.
Какое из следующих действий наиболее целесообразно в ведении данной
пациентки?
Правильный ответ: Отменить тразодон и верапамил
Задача 3
91-летняя женщина, страдающая артериальной гипертензией, обратилась к
врачу с жалобами на запоры в течение последних 2 мес. В анамнезе: 10 лет
назад - гистерэктомия; 6 мес назад - хирургическое лечение по поводу
пролапса мышц тазового дна. При ректальном исследовании кал твердый.
Внешне стул без крови, однако анализ кала на скрытую кровь
положительный. В анализе крови: гематокрит - 29%, показатель ширины
распределения эритроцитов (RDW) - 33%, раково-эмбриональный антиген в
сыворотке крови - 18 нг/мл (норма 0-5 нг/мл).
Какое исследование необходимо для дальнейшей диагностики?
Правильный ответ: Колоноскопия
Задача 4
65-летняя женщина, страдающая хроническими запорами, доставлена скорой
медицинской помощью из дома престарелых в приемное отделение с жалобами
на боль в животе и его выраженное вздутие. При осмотре: живот вздутый,
болезненный в области левого нижнего квадранта.
Какой диагноз наиболее вероятен? Какая тактика лечения целесообразна?
Правильный ответ: Заворот сигмовидной кишки. Оперативное вмешательство
Задача 5
Женщина, 45 лет, обратилась к терапевту с жалобами на запор в течение 1
нед. Самостоятельно пробовала применять свечи с глицеролом на ночь с
положительным эффектом. Со слов пациентки ранее к врачам практически не
обращалась. Хронических заболеваний нет. Ведет сидячий образ жизни.
Отмечает повышенную психо-эмоциональную нагрузку на работе. Питается
нерегулярно.
Какая из перечисленных ниже причин наиболее часто приводит к
возникновению запоров у взрослых?
Правильный ответ: Несбалансированный рацион питания, малоподвижный образ
жизни
Задача 6
Женщина, 72 лет, обратилась по поводу запоров. При расспросе отмечает,
что в течение всей взрослой жизни ей необходимо натуживаться для
осуществления дефекации, а иногда, чтобы способствовать эвакуации, она
давит рукой на область левого нижнего квадранта живота. У пациентки
происходит от трех до пяти дефекаций в неделю, при этом большую часть
дней она отмечает ощущение неполной эвакуации; клизмы и слабительные
использует через день. Со слов пациентки, стул без примеси крови, вес не
изменился. Из анамнеза: артериальная гипертензия, по поводу которой
получает лизиноприл и гидрохлортиазид, и гипотиреоз, медикаментозно
компенсированный левотироксином натрия. Общий осмотр - без особенностей.
При ректальном исследовании были выявлены повышенный ректальный тонус и
кал в виде осадка на своде прямой кишки. Общий анализ крови, электролиты
сыворотки крови, биохимические печеночные пробы, а также функции
щитовидной железы - в пределах нормы. По данным колоноскопии годичной
давности: дивертикулез сигмовидной кишки, без особенностей.
Какое из диагностических исследований должно быть проведено на следующем
этапе?
Правильный ответ: Аноректальная манометрия
Задача 7
Мужчина, 65 лет, обратился с жалобами на хронические запоры и вздутие
живота в течение 5 дней. Его также беспокоят отсутствие аппетита и общее
недомогание. Объективно: определяются значительное вздутие живота и
гиперактивный кишечный шум. При ректальном исследовании: минимальное
количество кала. Положительный анализ кала на скрытую кровь. При
ректороманоскопии патологии не выявлено. На рентгенографии органов
брюшной полости: слепая кишка увеличена и расширена (до 10 см);
поперечная и нисходящая ободочная кишка заполнена жидкостью; небольшое
количество газа в прямой кишке.
Что служит наиболее вероятной причиной представленной клинической
картины?
Правильный ответ: Рак толстой кишки
Задача 8
Мужчину, 56 лет, в течение 3-4 мес беспокоят повторяющиеся эпизоды
тошноты, рвоты и запоров. За последние 6 мес масса его тела уменьшилась
на 9 кг. В течение этого периода он несколько раз был госпитализирован
по поводу предполагавшейся обструкции тонкой кишки, которая всегда
проходила самостоятельно. Диагностическая лапароскопия после эпизода
рвоты не выявила каких-либо изменений; спаечного процесса или
повреждения органов обнаружено не было. Состояние пациента
удовлетворительное, препаратов не принимает. Стаж курильщика - 30
пачка-лет. Объективно: без особенностей. На серии рентгенограмм тонкой
кишки выявлена дилатация кишечника без признаков обструкции. Данные
верхней эндоскопии и колоноскопии без отклонений. Рентгенограмма грудной
клетки выявила заостренный узелок размером 9 мм в левой верхней доле
легкого.
Какой диагноз наиболее вероятен?
Правильный ответ: Паранеопластический синдром
Задача 9
Мужчина, 45 лет, обратился по поводу боли в средней части живота,
утомляемости и снижения массы тела на 4 кг за последние 6 мес. В
анамнезе: синдром раздраженной кишки (СРК) с преобладанием запоров.
Пациент сообщает, что настоящая боль в животе отличается от той, которая
была связана с СРК. Понос, кровавый стул, мелену не отмечает. Жалоб со
стороны мочеполовой системы нет. Употребление алкоголя или наркотиков
отрицает. Хирургических вмешательств в анамнезе не было. Объективно:
ожирение (вес 118 кг), живот мягкий, болезненный при пальпации
околопупочной области. Гепатоспленомегалия, объемное образование,
напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют.
Лабораторные анализы, включая уровень гемоглобина, сывороточный уровень
креатинина, печеночные показатели, сывороточный уровень липазы и анализ
мочи, в норме. Результаты колоноскопии также не выявили патологии.
Какое из следующих обследований будет наиболее подходящим для данного
пациента? Какова возможная причина запоров у пациента?
Правильный ответ: КТ органов брюшной полости. Синдром раздраженной кишки
Задача 10
Женщина, 57 лет, обратилась к терапевту по поводу выраженной боли в
коленных суставах, продолжавшейся 2 нед. Пациентке поставили диагноз
"остеоартрит тяжелой степени" и для купирования болевого синдрома
назначили опиоиды. При расспросе удалось выяснить, что последняя
дефекация состоялась за неделю до прихода в клинику. При этом пациентка
принимала различные слабительные без эффекта. У нее также возникло
чувство депрессии. Из анамнеза: артериальная гипертензия, подагра, ХОБЛ,
гипотиреоз после лечения гипертиреоза радиоактивным йодом много лет
назад. Пациентка принимает телмисартан + гидрохлортиазид, фуросемид,
левотироксин натрия по 100 мкг в день, индометацин, лоразепам.
Объективно: гиперстенического телосложения; частота сердечных сокращений
- 51 в минуту, АД - 170/90 мм рт.ст; дыхание везикулярное, хрипов нет;
живот мягкий, безболезненный. Обращает на себя внимание припухлость,
болезненность суставов, S>D.
Какое исследование необходимо провести для выявления причины запоров?
Какова дальнейшая тактика лечения?
Правильный ответ: ТТГ и Т4. Повышение дозировки левотироксина натрия,
назначение препаратов сенны