СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО МЕДИЦИНЕ И ОТВЕТЫ К НИМ

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  123  124  125  126   ..

 

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО МЕДИЦИНЕ И ОТВЕТЫ К НИМ

 

Ситуационная задача 224 [K002891] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть


 

Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи, субфебрилитет.

Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления. Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчѐтливые боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание, моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня имела небольшой размах 37,4-37,8°С.

В Сибири находился впервые.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчѐсы отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной дуги на 4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглѐн, поверхность гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.


 

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.

Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты – 11,9×109/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ - 15 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок - 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины:

1 – 3, 2 – 12,2, - 6,3, - 23,5%, глюкоза - 5,0 ммоль/л, общий билирубин - 68 (прямой - 50, непрямой - 18) мкмоль/л, АЛТ - 50 U/L (норма - 4-42 U/L); АСТ - 42 U/L (5-37 U/L), холестерин - 6,6 мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП - 170 U/L (норма 7 - 64 U/L), амилаза крови - 28 г/л (12-32 г/л в час). Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед. жирные кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены.

УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли - 169 (норма до 150), левая - 85 (норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных внутрипечѐночных жѐлчных протоков.

Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос. Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.


 

Вопросы:

  1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

  2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

  3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.


     

  4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

  5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.


 

Ответ на ситуационную задачу 224 [K002891]

  1. Наиболее вероятный диагноз: описторхоз.

  2. Диагноз установлен на основании эпидемиологического анамнеза: пребывание в эндемичной зоне, употребление рыбы, в т.ч. возможно термически не обработанной, на основании наличия жалоб и симптомов поражения печени и желчевыводящих путей, наличия в периферической крови эозинофилии и маркеров холестаза.

  3. Дополнительное обследование: дуоденальное зондирование, исследование желчи в т.ч. на наличие описторхов и их яиц, трехкратное исследование кала на яйца гельминтов, ИФА на антитела к антигенам описторхов.

  4. Антигельминтный препарат празиквантел 0,025 г/кг 3 раза в сутки (однодневное лечение), учитывая диагноз и обоснование.

  5. Не употреблять в пищу термически необработанную рыбу.


 

Ситуационная задача 276 [K000317]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ


 

Основная часть


 

Больная В. 38 лет обратилась за консультацией к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра, правого плеча, боль в левом тазобедренном суставе.

Анамнез болезни: врачом выяснено, что заболела четыре месяца назад, когда обнаружила красное пятно на передней поверхности левого бедра, которое в течение 2–3 дней резко увеличивалось в размере. В области эритемы отмечался лѐгкий зуд, общее самочувствие не нарушалось. Проводилось обследование у врача-дерматолога, получала

местное лечение (препараты назвать затрудняется), принимала антигистаминные средства, улучшения не отмечалось. Через три месяца подобное изменение на коже появилось на правом плече. Через четыре месяца появилась боль в левом тазобедренном суставе. Боль в суставе выраженная, трудно было ходить, по поводу чего больная проходила

обследование и лечение в ревматологическом отделении, без улучшения. Направлена на консультацию к инфекционисту.

Эпидемиологический анамнез: за 12 дней до появления эритемы на бедре была в лесу, на следующий день обнаружила присосавшегося клеща на передней поверхности левого бедра, которого удалила пинцетом.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, выявлен участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над непоражѐнной кожей краями, в центре эритема бледная. Местного повышения температуры, болезненности в области эритемы нет. Над левым тазобедренным суставом отѐка, гиперемии нет.

В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 70 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.


 

Вопросы:

  1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

  2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

  3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

  4. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной терапии. Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор.

  5. Назовите методы профилактики данного заболевания.


 

Ответ на ситуационную задачу 276 [K000317]

1. Предположительный диагноз: Болезнь Лайма, хроническое течение : мигрирующая кольцевидная эритема, артрит левого тазобедренного сустава.

  1. Диагноз установлен на основании жалоб на появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра и правого плеча кольцевидного характера, боль в левом тазобедренном суставе; данных анамнеза: больна в течение 4-х месяцев, когда впервые появилась эритема на левом бедре, сопровождающаяся зудом, позднее присоединились боли в левом тазобедренном суставе; данных эпиданамнеза за 12 дней до появления эритемы была в лесу, на следующий день заметила присасывание клеща; данных объективного исследования: участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре на передней поверхности левого бедра и 15 см на правом плече, с интенсивно красными и поднимающимися над непоражѐнной кожей краями, в центре эритема бледная, отека и гиперемии над левым тазобедренным суставом нет.

  2. План обследования: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ), серологическая диагностика (ИФА,РНИФ) определение антител к боррелиям проводить в парных сыворотках с интервалом через 2-4 нед., обнаружение фрагментов ДНК в ПЦР; рентгенологическая диагностика пораженных суставов( тазобедренных суставов)

  3. Основным препаратом при лечении хронической форме болезни Лайма являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 2,0 г в сутки в/м, продолжительность лечения 21 день, цефотаксим и др.); препаратом выбора является пенициллин по 2 -3 млн.ЕД в/м или в/в – 6-8 раз в сутки, продолжительность лечения 21день).

5.Профилактика данного случая: ношение защитной одежды при прогулках в лесу; индивидуальное применение репеллентов; само-и взаимоосмотры после посещения леса; немедленное удаление обнаруженного клеща и обработка места укуса настойкой йода; при первых признаках заболевания – немедленное обращение к врачу; экстренная профилактика –доксициклин, бициллин-3, амоксициллин, амоксиклав.


 

Ситуационная задача 277 [K000320]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ


 

Основная часть


 

Больной М. 27 лет обратился к врачу-терапевту участковому на 2 день болезни с жалобами на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность носа и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной.

Анамнез заболевания: заболел 15.01. в первой половине дня, когда почувствовал озноб, повысилась температура до 39,0°С, появилась головная боль в области лба, боль при движении глазными яблоками. Ночью не спал, озноб сменялся чувством жара. На следующий день появился сухой кашель, заложенность носа, чувство першения за грудиной, температура повысилась до 39,5°С, головная боль усилилась.

Эпидемиологический анамнез: за 2 дня до заболевания навещал друзей в общежитии, среди которых были лица с подобными симптомами.

Объективно: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Лицо одутловатое, несколько гиперемировано. На теле сыпи нет. Носовое дыхание затруднено. В зеве разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость, отмечаются единичные кровоизлияния на слизистой мягкого нѐба. В лѐгких – жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс – 102 уд/мин, ритмичный, АД – 115/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.


 

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

  1. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

  2. Составьте план лабораторного обследования больного для верификации диагноза.

  3. Какие противовирусные препараты Вы бы рекомендовали пациенту? Назовите механизм их действия на вирусы гриппа. Обоснуйте свой выбор.

  4. Кто подлежит обязательной вакцинации против гриппа? Назовите современные вакцины для профилактики гриппа.


 

Ответ на ситуационную задачу 277 [K000320]

  1. Предположительный диагноз: Грипп, типичный, среднетяжелая форма.

  2. Диагноз установлен на основании жалоб при обращении: на сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, общую слабость, отсутствие аппетита, частый сухой кашель, заложенность носа и незначительные выделения из носа, чувство першения и царапанье за грудиной; данных анамнеза заболевания: заболел остро после посещения друзей в общежитии, у которых были аналогичные симптомы заболевания; данных объективного исследования: наличие интоксикационного

синдрома(температура 39,00 С головная боль в глазных яблоках и надбровных дугах)

предшествующего катаральному синдрому: лицо одутловатое, несколько гиперемировано, носовое дыхание затруднено, в зеве разлитая яркая гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость, отмечаются единичные кровоизлияния на слизистой мягкого нѐба, в лѐгких – жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы)

3.План лабораторного обследования: ОАК (лейкопения, лимфо-моноцитопения), метод иммунофлюоресценции (антигены вируса из мазков- отпечатков из носа и ротоглотки); ПЦР - метод – обнаружение фрагментов вируса; серологические методы (ИФА) – в парных сыворотках.

4. Противовирусные препараты должны применяться при лечении пациентов с гриппом с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов; противовирусные препараты следует назначать не позднее 48 часов от появления первых симптомов болезни.

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир. Осельтамивир (Тамифлю, Номидес) применяется перорально в капсулах по 75 мг 2 раза в день

Занамивир (Реленза ) взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Занамивир может применяться в случаях резистентности вируса A(H1N1)pdm09 к осельтамивиру.

Из отечественных препаратов для лечения гриппа используют Ингавирин, механизм действия которого направлен на увеличение количества и восстановления активности интерфероновых рецепторов зараженной клетки по 90 мг 1 раз в сутки, перорально 1 раз в сутки.

Умифеновир (Арбидол) – ингибитор фузии – прием по 0,2 г 4 раза в день

5. Контингенты, подлежащие вакцинации против гриппа: лица старше 60 лет, прежде всего проживающие в учреждениях социального обеспечения; лица, страдающие заболеваниями эндокринной системы (диабет), нарушениями обмена веществ (ожирение),

болезнями системы кровообращения (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), хроническими заболеваниями дыхательной системы (хронический бронхит,

бронхиальная астма), хроническими заболеваниями печени и почек; беременные женщины (только инактивированными вакцинами); лица, часто болеющие острыми респираторными вирусными заболеваниями; дети старше 6 месяцев, дети, посещающие дошкольные образовательные организации и (или) находящиеся в организациях с постоянным пребыванием (детские дома, дома ребенка); школьники; медицинские

работники; работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений; воинские контингенты.

Современные вакцины: Субъединичные вакцины (Гриппол® плюс, Инфлювак, Агриппал S1), сплит-системы (Бегривак, Ваксигрипп, Флюарикс), виросомальные (Инфлексал)


 

Ситуационная задача 278 [K000321]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть


 

image

Больной М. 16 лет направлен с приѐма в поликлинике в инфекционную больницу

20.08. с жалобами на плохой аппетит, ноющие боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушную окраску кожи и склер.

Анамнез болезни: заболел 14.08., когда повысилась температура до 38°С, появилась головная боль, тошнота, двукратная рвота. Все последующие дни сохранялась температура в пределах 37,6–38 °С, беспокоила общая слабость, головная боль, тошнота, плохой аппетит. 19.08. заметил потемнение мочи и посветление кала. 20.08. появилась желтушность кожи и склер.

Эпидемиологический анамнез: живѐт в студенческом общежитии, в комнате 4 человека. Периодически питается в столовой по месту учѐбы.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура 37,5 °С. Кожные покровы и склеры умеренно желтушны, сыпи нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 64 уд/мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня белым налѐтом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный.

Печень выступает на 2 см из-под края рѐберной дуги, чувствительная при пальпации. Пальпируется селезѐнка. Поколачивание по поясничной области отрицательное с обеих сторон.

Биохимические показатели: билирубин общий – 160 ммоль/л, прямой – 102 ммоль/л, непрямой – 58 ммоль/л, АлТ – 640 МЕ/л, АсТ – 488 ммоль/л, щѐлочная фосфатаза – 102 ед, протромбиновый индекс – 60%.

В анализе мочи определяются желчные пигменты.

Вопросы:

  1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

  2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

  3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

  4. Тактика ведения пациента. Обоснуйте свой выбор.

  5. Назовите методы профилактики данного заболевания.


 

Ответ на ситуационную задачу 278 [K000321]

  1. Наиболее вероятный диагноз: вирусный гепатит А, желтушный вариант, средней тяжести

  2. Диагноз установлен на основании эпидемиологического анамнеза: возраст пациента, живет в общежитии, питается в столовой, на основании симптомов начала заболевания: преджелтушный период по «диспепсическому» варианту, наличия симптомов поражения печени: желтуха, гепатомегалия, темный цвет мочи, осветленный кал.

  3. План лабораторной диагностики: кровь маркеры вирусного гепатита А: anti-HAV IgM, общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на биохимические показатели: билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, альбумин, кровь на коагулограмму, УЗИ органов брюшной полости.

  4. Основу терапии при ВГА составляет базисная терапия : режим полупостельный и диета белково-углеводная, дезинтоксикационная терапия – энтеросорбенты, обильное питье до 2,0-3,0х л в сутки, поливитамины, в период реконвалесценции – гепатопротекторы, желчегонные препараты.

  5. Используют специфическую и неспецифическую профилактику. Специфическую профилактику осуществляют инактивированными вакцинами ( Аваксим, Вакта, Хаврикс- 720, Хаврикс 1440). Вакцинация против ВГА включена в календарь прививок по эпидемическим показаниям. Вакцинация против ВГА разрешена с 12 мес. 2 дозы с интервалом в 6 мес.

Неспецифическая профилактика включает санитарно-гигиенические мероприятия, обеспечение доброкачественной питьевой водой и продуктами питания.


 

Ситуационная задача 279 [K000323]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ


 

Основная часть


 

Больной Е. 32 года, бизнесмен, госпитализирован на 2 день болезни с диагнозом

«грипп, гипертоксическая форма». Заболевание началось остро, даже внезапно. На фоне нормального самочувствия появился озноб, заболела голова, повысилась температура тела

до 40,2 ºС. Отмечал светобоязнь, лежал с закрытыми глазами, просил выключить телевизор. Вечером была дважды рвота, сохранялась «пульсирующая» головная боль. Утром следующего дня самочувствие ухудшилось: не понимал, где находится, стремился пойти на работу, при попытке встать упал.

При поступлении состояние тяжѐлое, сознание затемнено. Дезориентирован, но отзывается на своѐ имя, жалуется на сильную головную боль. Температура тела 39,2 °С. Лицо очень бледное. На коже живота, ягодиц и нижних конечностей мелкая звѐздчатая сыпь сине-фиолетового цвета, имеются также петехиальные элементы на руках. Резко выражены ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс – 116 уд/мин, ритмичный, АД – 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. При спинномозговой пункции получена под высоким давлением мутная жидкость с высоким нейтрофильным (99%) плеоцитозом – 15400 кл/мл; белок – 2,64 г/л; реакция Панди (++++).


 

Вопросы:

  1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

  2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

  3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

  4. Укажите план лечения данного пациента.

5.Через 1 месяц у больного жалобы на умеренную слабость, умеренную головную боль, снижение работоспособности, иногда головокружение. Миндалины не увеличены, налѐтов нет. АД – 100/60 мм рт.ст., пульс – 76 уд/мин. Контрольный бактериальный посев мазка из носоглотки и из носа отрицательный. В общем анализе мочи повышение СОЭ – 26 мм/час. Какова дальнейшая тактика ведения пациента?


 

Ответ на ситуационную задачу 279 [K000323]

  1. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, смешанная: менингококкцемия + менингит, тяжелое течение.

  2. Диагноз установлен на основании жалоб на сильную головную боль, температуру до 39,2°С, данных анамнеза – заболел остро, внезапно с высокой температуры, выраженной головной боли, на высоте головной боли рвота, светобоязнь, данных объективного обследования: дезориентирован, геморрагическая звездчатая сыпь на нижних и верхних конечностях, положительные менингеальные симптомы, данные лабораторного исследования: ликвор мутный, нейтрофильный плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация.

  3. План обследования: ОАК (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ), микроскопия крови и ликвора на менингококк (внутриклеточные диплококки), мазки из носоглотки на менингококк, бактериологическое исследование крови на менингококк, РЛА, ПЦР, биохимический анализ крови (коагулограмма, электролиты, креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок, альбумины).

  4. Лечение комплексное: этиотропное – бактерицидные препараты- пенициллин 300-500 тыс на кг массы тела 6-8 раз в сутки в/м, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон 4,0г в сутки в/в), бактериостатические препараты – хлорамфеникол – 80-100 мг/кг в сутки – 2-3

    раза в день, продолжительность лечения 7-10 дней. Дезинтоксикационная терапия по общим правилам: соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1( до 6,0 л в сутки, режим формированного диуреза), дегидратационная терапия – осмодиуретики (маннит,маннитол) и петлевые диуретики(фуросемид), препараты для улучшения микроциркуляции сосудов головного мозга (трентал), ноотропы в период реконвалесценции.

  5. После перенесенной менингококковой инфекции долго сохраняется церебральная астения, астеновегетативные явления. Больной наблюдается у врачей-инфекциониста и невролога. Прием препаратов ноотропов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию, поливитамины.


 

Ситуационная задача 280 [K000324]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ


 

Основная часть


 

У студента, навестившего больного товарища, на 2 сутки появились озноб, температура тела 39,1 °С, сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, тошнота, слабость, отсутствие аппетита. К концу 1 дня

болезни появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.

При объективном осмотре выявлены гиперемия и одутловатость лица, заложенность носа, в зеве разлитая умеренная гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость. В лѐгких – жѐсткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс – 102 уд/мин, ритмичный, АД – 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.


 

Вопросы:

  1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

  2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

  3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

  4. Укажите план лечения данного пациента.

  5. Через 1 месяц у больного жалоб нет. Состояние и самочувствие хорошее. Ваша дальнейшая тактика по ведению данного пациента.


 

  1. Предположительный диагноз: Грипп, типичный, среднетяжелая форма.

  2. Диагноз установлен на основании наличия интоксикационного синдрома (температура тела 39,1 °С с ознобом, сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках,

мышцах и суставах, тошнота, слабость, отсутствие аппетита) и присоединившегося к концу первых суток катарального синдрома (заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной), данных эпиданамнеза – накануне заболевания навестил больного товарища.

3.План лабораторного обследования: ОАК (лейкопения, лимфо-моноцитопения), метод иммунофлюоресценции (антигены вируса из мазков- отпечатков из носа и ротоглотки); ПЦР - метод – обнаружение фрагментов вируса; серологические методы (ИФА) – в парных сыворотках.

4. Противовирусные препараты должны применяться при лечении пациентов с гриппом с целью предупреждения развития тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов; противовирусные препараты следует назначать не позднее 48 часов от появления первых симптомов болезни.

Антивирусными препаратами выбора являются ингибиторы вирусной нейраминидазы осельтамивир и занамивир. Осельтамивир (Тамифлю, Номидес) применяется перорально в капсулах по 75 мг 2 раза в день – 5дней, Занамивир (Реленза ) взрослым и детям старше 5 лет используется в следующем режиме: 2 ингаляции по 5 мг два раза в день в течение 5 дней. Из отечественных препаратов для лечения гриппа используют Ингавирин по 90 мг 1 раз в сутки, перорально 1 раз в сутки, Умифеновир (Арбидол) – ингибитор фузии – прием по 0,2 г 4 раза в день – 5 дней

5. Диспансерное наблюдение не показано. Рекомендации: избегать переохлаждения, прием поливитаминов в течение 1 мес, закаливание, ежегодная вакцинация против гриппа в межэпидемический сезон.

Ситуационная задача 281 [K000337]


 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть


 

Больной Т. 21 года обратился в поликлинику на 5 день болезни с жалобами на головную боль в лобной области, небольшое головокружение, светобоязнь, озноб, заложенность носа с обильными слизисто-серозными выделениями из носовых ходов.

Заболевание началось остро: температура тела поднялась до 38°С, появились умеренная головная боль, боли в глазных яблоках, светобоязнь, слезотечение, жжение в глазах, сильный насморк, боли в горле при глотании. На следующий день и все последующие дни температура тела до 40 °С. Заболевание связывает с переохлаждением.

При осмотре больного температура тела 38°С, вялый. Общее состояние средней тяжести. Носовое дыхание затруднено, обильные серозно-слизистые выделения из носовых ходов. Веки отѐчны. Конъюнктивы обоих глаз резко гиперемированы. Выявлены умеренная гиперемия дужек, язычка, миндалин и умеренная гиперемия и зернистость задней стенки глотки. Миндалины не увеличены. Пальпируются мягкие, безболезненные подчелюстные, шейные и подмышечные лимфатические узлы. В лѐгких при аускультации жѐсткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс – 102 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца отчѐтливые. Язык чистый, влажный.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не пальпируются. Менингеальных симптомов нет.

Лабораторная диагностика.

Кровь: эритроциты – 3,5х1012/л, Нв – 116 г/л, лейкоциты – 7,8х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 53%, лимфоциты – 36%, моноциты – 2%.

Моча: без патологии.

Рентгенография грудной клетки – без патологии.


 

Вопросы:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

  3. Составьте план обследования.

  4. Составьте план лечения.

  5. Какова тактика врача-терапевта участкового,?


 

Ситуационная задача 282 [K000341]


 

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть

Больной А. 18 лет, учащийся, заболел 4 дня назад, когда температура тела повысилась до 38 °С, появилась слабость, ломота в теле, головная боль.

Врач-терапевт участковый диагностировал острое респираторное заболевание, назначил лечение на дому.

На 5 день болезни температура снизилась, но появилась тѐмная моча, на 6 день – желтушность кожи и склер. Повторно осмотрен врачом-терапевтом участковым.

Направлен в стационар.

При объективном обследовании были отмечены иктеричность кожных покровов и видимых слизистых, адинамия. Язык покрыт густым, белым налѐтом. Живот обычной формы, мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Печень увеличена на 3 см, плотно-эластичной консистенции, чувствительная. Селезѐнка не прощупывается. Моча цвета «пива», кал ахоличен.

Одновременно заболело ещѐ несколько учащихся.


 

Вопросы:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Назовите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику.

  3. Составьте план обследования.

  4. Составьте план лечения.

  5. Какова тактика врача-терапевта участкового?


 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ


 

Основная часть


 

Больная Б. 54 лет вызвала врача на дом на 3 день болезни по поводу с жалоба ми на повышение температуры тела до 39 °С, озноб, слабость, головную боль, тошноту, мышечные боли, припухлость и чувство жжения в области правой щеки.

В области правой щеки имеется разлитая гиперемия кожи с неправильными контурами, возникшая впервые. На месте гиперемии имеется отѐк ткани. При пальпации поражѐнного участка умеренно-выраженная болезненность. Тоны сердца приглушены.

Пульс – 94 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.


 

Вопросы:

  1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Проведите дифференциальную диагностику между основным и альтернативными заболеваниями.

  3. Составьте план обследования.

  4. Составьте план лечения.

  5. Какова тактика врача-терапевта участкового?


 


 

Больная С. 44 лет предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 39 °С, сухой кашель, заложенность носа. Заболела накануне вечером.

Объективно: состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, лимфатические узлы не увеличены. При осмотре ротоглотки: миндалины, язычок, дужки набухшие, гиперемированы, с небольшим цианотичным оттенком. В лѐгких при аускультации дыхание везикулярное. Пульс – 95 уд/мин, АД – 100/70 мм рт.ст.


 

Вопросы:


 

  1. Какой предварительный диагноз можно поставить пациентке?

  2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

  3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациентки.

  4. Препараты какой фармакологической группы Вы бы рекомендовали пациентке в качестве этиотропной терапии?

  5. Какие клинические проявления у пациентки свидетельствуют об эффективности этиотропной терапии?


 

Больной 32 лет приехал из Узбекистана 7 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры до 38 °С, слабости, снижения аппетита. В течение 5 дней температура утром 38 °С, вечером 39 °С, нарастала головная боль, слабость, исчез аппетит, задержка стула, бессонница. При осмотре врачом-терапевтом участковым на 7 день болезни – состояние средней тяжести, температура 38,4 °С, вялый, адинамичный. Кожа бледная, сухая, на коже живота выявлена розеолезная единичная сыпь. В лѐгких без патологии. Тоны сердца приглушены, АД – 90/60 мм рт.ст., Пульс – 78 уд/мин. Язык обложен густым серым налѐтом у корня, на боковых поверхностях отпечатки зубов.

Живот вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Пальпируются печень и селезѐнка. Госпитализирован.


 

Вопросы:

  1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

  2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

  3. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики с целью подтверждения диагноза.

  4. Препараты какой группы Вы бы назначили пациенту в составе комбинированной этиотропной терапии? Обоснуйте свой выбор.

  5. Перечислите патогенетически обусловленные и опасные осложнения при данном заболевании.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 286 [K000358] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ


     

    Основная часть


     

    Больной А. 18 лет вызвал врача на дом по поводу жалоб на слабость, повышенную температуру тела. В течение 7 дней головная боль, температура 38 °С, недомогание. Лечился амбулаторно, диагноз «ОРВИ». На 8 день болезни появилась тѐмная моча, окружающие заметили желтушность кожи и склер, в связи с чем госпитализирован. Объективно: иктеричность кожи и видимых слизистых, адинамия. Отмечает незначительный кожный зуд. Тоны сердца приглушены, пульс – 58 уд/мин, АД – 95/60 мм рт.ст. Живот чувствительный при пальпации в области правого подреберья. Печень выступает на 2 см ниже края рѐберной дуги, край эластичный, чувствительный при пальпации. Селезѐнка не пальпируется. Моча цвета «пива», кал обесцвечен. Известно, что

    «желтухой» заболели ещѐ несколько человек по месту учёбы. Госпитализирован.


     

    Вопросы:

     

    1.

    Предположите

    наиболее

    вероятный

    диагноз.

    2.

    Обоснуйте

    поставленный

    Вами

    диагноз.

    1. Перечислите и обоснуйте клинические синдромы периода разгара болезни.

    2. Проведите клинико-патогенетические параллели между клиническими и патогенетическими синдромами данного заболевания.

    3. Составьте и обоснуйте план лабораторной диагностики.


       

      Ответ на ситуационную задачу 286 [K000358]


       

      1. Наиболее вероятный диагноз: вирусный гепатит А.

      2. Диагноз установлен на основании эпидемиологического анамнеза: возраст пациента, по месту учебы имеются случаи заболевания «желтухой», на основании симптомов начала заболевания: преджелтушный период по

        «гриппоподобному» варианту, наличия симптомов поражения печени: желтуха, темный цвет мочи, осветленный кал.

      3. Клинические синдромы периода разгара болезни: желтуха, темная моча, светлый кал, гепатомегалия, наличие кожного зуда, что свидетельствует о наличии холестаза.

      4. В преджелтушный период (первая неделя болезни), после репликации вируса в печени вирус попадает в кровь, у пациента виремия, сопровождающаяся катаральными и диспепсическими симптомами. Затем, после выработки специфических антител, уровень виремии быстро снижается, самочувствие пациента улучшается, но в печени продолжается воспаление, что сопровождается появлением цитолитического и холестатического синдромов.

      5. План лабораторной диагностики: кровь маркеры вирусного гепатита А: anti- HAV IgM, общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на биохимические показатели: билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, альбумин, кровь на коагулограмму, УЗИ органов брюшной полости.


 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 287 [K000380] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть


 

Больной Е. 42 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на появление в области спины кольцевидной формы ярко-розового образования диаметром около 15 см, которое не сопровождалось субъективными ощущениями; заметил его случайно накануне вечером.

Из анамнеза известно, что около 2 недель назад был в лесу. После этого самостоятельно удалил клеща.

При осмотре состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 37,5 °С. На коже спины, в области правой лопатки чѐтко отграниченный от нормальной кожи участок гиперемии с несколько приподнятыми краями, ярко-розового цвета. Пальпация в проекции этого образования безболезненная. Пульс – 78 уд/мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.


 

Вопросы:

  1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учѐтом синдромального подхода, и обоснуйте его.

  2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.

  3. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.

  4. Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторнополиклинической помощи?

  5. Перечислите профилактические мероприятия, направленные на предупреждение данного заболевания.


 

Ответ на ситуационную задачу 287 [K000380]


 

  1. Предварительный диагноз на основании имеющихся симптомов: лихорадки, кольцевидной формы образования в месте укуса клеща, болезнь Лайма.

  2. Заболевание вызывается ба кт е ри й ями рода Borrelia (Borrelia burgdorferi). Заболевание относится к зоонозам. Источник инфекции – животные: грызуны, собаки, олени, крупный рогатый скот. Трансмиссирный путь передачи. Переносчики – иксодовые клещи.

  3. В данной ситуации необходимо проводить дифференциальную диагностику с эритематозной формой рожи и аллергической реакцией на укус насекомых.

  4. Терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи: назначить специфическое обследование – ИФА на обнаружение IgM к боррелиям. Назначить терапию антибактериальными препаратами группы тетрациклинов или цефалоспоринов.

  5. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение данного заболевания – антикорицидные: уничтожение клещей – потенциальных переносчиков заболеваний, использование репеллентов, отпугивающих клещей при нахождении в лесу.


 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 288 [K000384] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть


 

Больной И. 44 лет отмечает пожелтение склер, кожи, тѐмную мочу, слабость, отвращение к пище, лѐгкую тошноту. Считает себя больным 15 дней. В течение этого времени температура тела держалась в пределах 37,2–37,5 °С, болели крупные суставы, исчез аппетит, в последние 2 дня – тѐмная моча, желтушность склер и кожи. Принимал Анальгин, Антигриппин, витамины. Три месяца назад лечился в неврологическом отделении по поводу функционального расстройства нервной системы, получал лекарства в виде таблеток подкожных и внутривенных инъекций.

Общее состояние средней тяжести. Температура 36,8 °С. Склеры и кожа умеренно желтушны. Периферические лимфоузлы не изменены. Пульс – 52 уд/мин, АД – 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии. Печень выступает из-под края рѐберной дуги на 3 см, пальпируется нижний полюс селезѐнки. Моча тѐмно-коричневого цвета, кал серый.


 

Вопросы:

  1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных, с учѐтом синдромального подхода, и обоснуйте его.

  2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.

  3. Укажите основные методы лабораторной диагностики.

  4. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.

  5. Какова тактика врача на этапе стационарного лечения?


 

Ответ на ситуационную задачу 288 [K000384]


 

  1. Предварительный диагноз: вирусный гепатит В. Диагноз установлен на основании эпидемиологического анамнеза: три месяца назад парентеральные манипуляции, на основании симптомов начала заболевания: преджелтушный период по «артралгическому» варианту, наличия симптомов поражения печени: желтуха, темный цвет мочи, осветленный кал.

  2. Заболевание вызывается ДНК-содержащим вирусом гепатита В. Источник инфекции – больной острым или хроническим вирусным гепатитом В. Заболевание передается парентеральным путем через биологические жидкости: половой путь передачи, при парентеральных манипуляциях, гемотрансфузиях, трансплантации органов.

  3. Специфическая лабораторная диагностика – ИФА кровь на маркеры вирусного гепатита В: HBs Ag, HBe Ag, anti-HB cor, anti-HBe, anti-HBs, полимеразно-цепная реакция на наличие ДНК вируса гепатита В.

  4. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими вирусными поражениями печени: вирусным гепатитом А, Е, С, а так же с экзогенно-токсическими: алкогольными и лекарственными гепатитами.

  5. Тактика врача на стационарном этапе: необходими постельный режим, диета 5, назначение сорбентов, гипоаммониемических препаратов (лактулоза), инфузионной терапии (ремаксол, гепасол), гепатопротекторов: адеметионина, урсодезоксихолиевой кислоты.


 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 289 [K000386] Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть


 

Больной Д. 18 лет обратился в поликлинику на 2 день болезни с жалобами на заложенность носа, першение в горле, слабость, головокружение. Накануне утром почувствовал недомогание, появились неприятные ощущения в горле. Измерил температуру тела – 37,6 °С. На следующий день продолжали беспокоить слабость, разбитость, боль в горле, заложенность носа, появилась головная боль, температура выше 37,8 °С не повышалась. Из анамнеза известно, что больной 6 дней назад навещал друга, который на следующий день был госпитализирован в тяжѐлом состоянии в инфекционный стационар с подозрением на менингит. При осмотре температура тела 37,5

°С, общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожа нормальной окраски, без сыпи. Выявлена небольшая гиперемия и сухость мягкого нѐба, задней стенки глотки, миндалины увеличены, несколько отѐчны, отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. Симптомы ригидности затылочных мышц, Брудзинского, Кернига отрицательные.


 

Вопросы:

  1. Установите предварительный диагноз на основании полученных данных с учѐтом синдромального подхода и обоснуйте его.

  2. Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.

  3. Укажите основные методы лабораторной диагностики.

  4. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.


 

Ответ на ситуационную задачу 289 [K000386]


 

  1. Предварительный диагноз: менингококковый назофарингит. Диагноз установлен на основании эпидемиологического анамнеза: контакт с больным менингитом, на основании симптомов заболевания: субфебрильная температура, наличие назофарингита.

  2. Заболевание вызывается грамотрицательным диплококком - Neisseria meningitidis. Источник инфекции – больной менингококковой инфекцией или бактерионоситель. Заболевание передается воздушно-капельным путем.

  3. Специфическая лабораторная диагностика – выделение культуры менингококка из биологических жидкостей: отделяемое из носоглотки, кровь, ликвор.

  4. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими вирусными и бактериальными респираторными заболеваниями и менингитами различной этиологии.

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  123  124  125  126   ..