содержание   ..  116  117  118  119   ..

Терапия. Клинические задачи с ответами - часть 2

 - 2017 год

Задача № 14

Вы работаете фельдшером на здравпункте. К вам обращается рабочий с жалобами на боль в правой половине грудной клетки при дыхании. Боль усиливается при кашле, наклоне туловища влево. Боль появилась два дня назад. Четкую причину указать не может.

Объективно: t=37,4°, кожные покровы розовые. Грудная клетка обычной формы. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно над легкими - ясный легочной звук. При аускультации справа дыхание ослаблено, выслушивается шум трения плевры. Тоны сердца ритмичные, чистые.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

4. Определите ваши действия в отношении данного больного.

5. Расскажите о периодах лихорадки, их характеристика, принципы ухода за больными в различные периоды лихорадки.

Эталон ответа

1. Предположительный диагноз: правосторонний фибринозный плеврит – поставлен на основании:

   • жалоб на боль в правой половине грудной клетки при дыхании, кашле, наклонах туловища влево;

   • объективных данных: субфебрильная лихорадка; отставание правой половины грудной клетки при дыхании; при аускультации справа шум трения плевры.

     
      

     Боль связана с тем, что на одном из листков плевры имеются фибринозные наложения, при этом возникают условия для соприкосновения и трения листков друг о друга (на высоте вдоха, при кашле).

     Подтверждает данный факт наличие шума трения плевры с пораженной стороны; больной «щадит» пораженную половину грудной клетки при дыхании.

     
      

2. Дополнительные обследования.

   Поскольку пациент не может четко указать причину заболевания, можно предположить туберкулезную этиологию плеврита, тем более, что интоксикация и лихорадка слабо выражены. Для подтверждения диагноза необходимо:

   • проведение пробы Манту;

   • рентгенография грудной клетки (исключить опухоль, воспаление легких);

   • консультация фтизиатра;

   • общий анализ крови (наличие лейкоцитоза, увеличение СОЭ).

     
      

3. Принципы лечения сухого плеврита:

   • этиотропная терапия (лечение основного заболевания);

   • симптоматическая терапия (анальгетики, ненаркотические противокашлевые средства);

   • дезинтоксикационная терапия.

4. Действия фельдшера.

   Направить пациента к терапевту районной поликлиники, консультация фтизиатра, лечение в условиях соответствующего стационара (туберкулезного, онкологического – в зависимости от причины).

   
    

5. Периоды лихорадки. Различают 3 периода:

   • период подъема температуры: кожа на ощупь холодная, у больного – озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах и суставах.

     Уход: тепло укрыть, к ногам – грелку, дать сладкий горячий чай.

   • период относительного постоянства температуры: начинается потоотделение, беспокоит чувство жара, сухость во рту, головная боль. Возможно нарушение сознания (бред, галлюцинации).

     Уход: не следует тепло укрывать, частое витаминизированное питье (соки, морсы), частое дробное питание (диета

     №13). Установить индивидуальный пост; туалет кожи и слизистых, смазывание губ раствором антисептиков, вазелиновым маслом; смена белья, проветривание помещения, избегать сквозняков. Пузырь со льдом или холодный компресс на голову.

   • период снижения температуры: литическое – в виде постепенного снижения температуры; критическое – резкое снижение температуры. При кризисе возможен коллапс – при этом уложить горизонтально, приподнять ножной конец кровати, обложить грелками, укрыть, дать сладкий крепкий чай или кофе. Необходима частая смена нательного и постельного белья. По показаниям введение раствор кордиамина (кофеина, сульфокамфокаина).

КАРДИОЛОГИЯ

Задача 1

К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.

Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание

везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке - нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Ревматизм, ревматический эндомиокардит.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      синдром интоксикации, боли в области сердца; молодой возраст;

      наличие очагов хронической инфекции;

      ухудшение состояния через 2 недели после ангины;

   2. объективные данные:

   субфебрильная температура;

   при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы; при перкуссии: расширение границ сердца влево;

   при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита - увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.

3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 10, ограничение поваренной соли, суточное количество жидкости не более 1,5 л Антибактериальная терапия (антибиотики - пенициллин)

   Нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, вольтарен и др.) Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

   Профилактика:

   первичная:

   повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);

   санация очагов хронической инфекции;

   своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии; вторичная:

   бициллинопрофилактика;

   диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

5. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия.

   Задача 2

   Фельдшер вызван на дом к больной Н., 20 лет. Жалобы на боли в коленных, голеностопных, плечевых суставах, высокую температуру. Заболела остро. Накануне вечером поднялась температура до 390С, появились боли в коленных суставах, утром присоединились боли в плечевых и голеностопных суставах. Из анамнеза выяснилось, что 2 недели назад больная перенесла ангину.

   Объективно: температура 390С. Общее состояние средней тяжести. Кожа влажная, отмечается припухлость, покраснение кожи над коленными суставами, резкая болезненность при движении. Дыхание везикулярное. Тоны сердца

   приглушенные, ритмичные ЧСС 115 в мин. АД 115/60 мм рт.ст. Есть кариозные зубы. Миндалины увеличены. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Ревматизм, ревматический полиартрит.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      синдром интоксикации, боли в крупных суставах, летучесть боли; молодой возраст;

      наличие очагов хронической инфекции, частые ангины; связь заболевания с предыдущей ангиной;

   2. объективные данные:

   при осмотре: лихорадка, припухлость и покраснение кожи над пораженными суставами, ограничение движения в них, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;

   при аускультации: приглушение сердечных тонов, тахикардия.

2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом лейкоформулы влево, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: возможны аритмии, изменения зубца Т.

3. При повторных ревматических атаках - формирование порока сердца, острая сердечная недостаточность.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

   Принципы лечения:

   Режим постельный. Диета № 10.

   Антибактериальная терапия: антибиотики — пеницилин.

   Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, вольтарен. Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений. Профилактика:

   первичная:

   повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);

   санация очагов хронической инфекции;

   своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии; вторичная:

   бициллинопрофилактика;

   диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;

5. Техника забора крови на биохимическое исследование - согласно алгоритму действия.

   Задача 3

   На ФАП обратилась больная К., 25 лет, с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель. Накануне было кровохарканье. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Два года назад болела ревматизмом.

   Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

   цианотичны. Дыхание везикулярное, в нижних отделах легких незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной

   тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациентки, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1.Ревматизм. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия в стадии декомпенсации.

Обоснование:

1. данные анамнеза:

   одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье; перенесенный ревматизм;

2. объективные данные:

при осмотре: субфебрильная температура тела, цианоз, одышка ;

при пальпации: симптом «кошачьего мурлыканья» в области верхушки сердца при перкуссии: расширение границ сердца вверх;

при аускультации: на верхушке сердца - хлопающий 1-й тон и диастолический шум, акцент второго тона на аорте, влажные хрипы в нижних отделах легких.

1. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение фибриногена,

   2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

2. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.

3. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Лечение основного заболевания - ревматизма.

   Витамины (вит.В1)

   Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин, дигоксин Диуретики: верошпирон, триампур

   Оксигенотерапия

   Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

   Профилактика:

   раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);

   диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;

   длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);

4. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия.

   Задача 4

   Фельдшер вызван на дом к больной Г., 18 лет, которая жалуется на выраженную одышку, сердцебиение, усиливающиеся при малейшем движении. Больна ревматизмом с 6-летнего возраста, состоит на диспансерном учете. Аккуратно получает противорецидивное лечение. Ухудшение состояния отмечает в течение 3 дней, связывает это с переохлаждением.

   Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренной влажности. Дыхание

   ослабленное, единичные влажные хрипы. ЧДД 30 в мин. Левая граница сердца определяется по левой средне-ключичной линии. Над верхушкой грубый систолический шум, 1-й тон здесь ослаблен. ЧСС 98 в мин., ритмичный. АД 120/70 мм рт.ст. Печень не увеличена, отеков нет.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1.Ревматизм, недостаточность митрального клапана в стадии декомпенсации.

Обоснование:

1. данные анамнеза:

   одышка и сердцебиение в состоянии покоя;

   ухудшение состояния в связи с переохлаждением и физическим переутомлением; состоит на диспансерном наблюдении по поводу ревматизма;

2. объективные данные:

при осмотре: лихорадка, влажность кожи, ЧДД - 30 в мин.; при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при аускультации: на верхушке сердца ослабление первого тона и грубый систолический шум.

1. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

2. Острая сердечная недостаточность, формирование комбинированных и сочетанных пороков сердца.

3. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Лечение основного заболевания (ревматизм)

   Витамины (вит.В1) Сердечные гликозиды Оксигенотерапия

   Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

   Профилактика:

   раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);

   диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;

   длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя);

4. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия

   Задача 5

   К фельдшеру обратился мужчина 23 лет с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение при выполнении физической работы. Подобные симптомы возникли 2 месяца назад. В прошлом году лечился в стационаре по поводу инфекционного эндокардита, был выписан в удовлетворительном состоянии.

   Объективно: температура 36,80С. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре отмечается ритмичное

   покачивание головы, пульсация сонных артерий, определяется капиллярный пульс. Кожа чистая. ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное. Левая граница сердца определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Определяется диастолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 88 в мин. АД 160/50 мм рт. ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1.Инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана в стадии компенсации.

Обоснование:

1. данные анамнеза:

   быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке; перенесенный бактериальный эндокардит;

2. объективные данные:

при осмотре: симптом Мюссе, ―пляска каротид‖, капиллярный пульс, одышка, повышение систолического АД и понижение диастолического АД;

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при аускультации: диастолический шум в точке аускультации аортального клапана.

1. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: возможно увеличение фибриногена, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография.

2. Острая сердечная недостаточность.

3. Пациента следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты Витамины (вит.В1)

   Оксигенотерапия

   Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

   Профилактика:

   раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);

   диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;

   длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

4. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия.

   Задача 6

   К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит.

   Объективно: температура 36,70С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области

   основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Инфекционный эндокардит, стеноз устья аорты в стадии компенсации

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок; перенесенные заболевания - частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит

   2. объективные данные:

   при осмотре: бледность кожи;

   при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево; при перкуссии: расширение границы сердца влево;

   при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия;

2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, 2-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.

3. Острая сердечная недостаточность.

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Терапия основного заболевания при обострении процесса: антибактериальные препараты Витамины

   Оксигенотерапия

   Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, по мере прогрессирования порока следует решить вопрос о хирургической его коррекции.

   Профилактика:

   раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, исходом которых может быть формирование порока сердца (ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз, сифилис и др.);

   диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм; круглогодичная бициллинопрофилактика при ревматизме;

   длительное поддержание порока сердца в состоянии компенсации (рациональное трудоустройство, запрещение тяжелого физического труда, достаточный сон, занятия лечебной физкультурой, рациональное питание, запрещение курения и приема алкоголя).

5. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия.

   Задача 7

   Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.

   Объективно: температура 36,40С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая

   граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота; многолетнее течение заболевания;

   2. объективные данные:

   при перкуссии: расширение границ сердца влево; при пальпации: пульс твердый, напряженный;

   при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения).

2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.

3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.

4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл

   В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол Диуретики: верошпирон, гипотиазид Комбинированные препараты: капозид, логимакс Лечебная физкультура

   Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник

   Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений

   Профилактика:

   режим труда и отдыха; нормализация сна; рациональное питание;

   устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция; запрещение курения и употребления алкоголя;

   диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;

   поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).

5. Техника измерения АД - согласно алгоритму действия.

   Задача 8

   К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.

   Объективно: температура 36,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая

   граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон; онемение пальцев рук;

      перемежающаяся хромота;

   2. объективные данные:

   при перкуссии: расширение границы сердца влево;

   при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД; при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп.

2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование.

3. Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, ―брюшная жаба‖, некроз петель кишечника.

4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания.

   Принципы лечения:

   Режим общий

   Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ

   Лечебная физкультура

   Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин Витамины: ксантинола никотинат

   Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений.

   Профилактика:

   рациональное питание; регулярная физическая работа; пребывание на свежем воздухе;

   отказ от курения и злоупотребления алкоголем; нормализация массы тела;

   ликвидация артериальной гипертензии;

   коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет); диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом;

   назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен.

5. Техника исследования пульса - согласно алгоритму действия.

   Задача 9

   Больной В., 44 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев..

   Объективно: температура 36,60С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка

   развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу, боли непродолжительные;

      возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

   2. объективные данные:

   избыточная масса тела;

2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, , электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием Самопомощь во время приступа стенокардии:

   Удобно сесть

   Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень

   Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить

   При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи

   Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция

   Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

   Профилактика:

   первичная:

   рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);

   запрещение курения и злоупотребления алкоголем; физическая активность;

   вторичная:

   диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;

   профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;

   правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).

5. Техника записи ЭКГ - согласно алгоритму действия.

   Задача 10

   Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

   Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,80С. Больной мечется, беспокоен.

   Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования

   3. Перечислите возможные осложнения

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

   5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. ИБС: инфаркт миокарда, острый период.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      боли в области сердца, давящего характера, жжение за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку; продолжительность боли - 2 часа;

      отсутствие эффекта от приема нитроглицерина;

      связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

   2. объективные данные:

   беспокойство больного; приглушение сердечных тонов; тахикардия.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови (повышение глобулинов, фибриногена, ферментов КФК, АСТ, ЛДГ), электрокардиография: изменения комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т.

3. Кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность (левожелудочковая), нарушение сердечного ритма.

4. Пациент нуждается в срочной госпитализации, транспортировка осуществляется на носилках в присутствии фельдшера.

   Неотложная помощь:

   Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил и дроперидол) Антикоагулянты прямого действия (гепарин)

   Принципы лечения:

   Строгий постельный режим. Индивидуальный пост Диета № 10, профилактика запоров Фибринолитическая терапия: стрептокиназа, урокиназа Антикоагулянты прямого действия: гепарин Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота

   Нитраты пролонгированного действия: изосорбид - 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг

   После стационарного лечения пациента переводят в санаторий кардиологического профиля для проведения реабилитации, затем он находится на диспансерном наблюдении в поликлинике.

   Прогноз для жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.

   Профилактика:

   первичная: рациональное питание; физическая активность;

   запрещение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция;

   вторичная:

   диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда; лечение атеросклероза, на фоне которого развивается ИБС;

   рациональное трудоустройство пациентов, запрещение тяжелого физического труда; решение вопроса об оформлении инвалидности при стойкой утрате трудоспособности; решение вопроса о хирургическом лечении при соответствующих показаниях.

5. Техника записи ЭКГ - согласно алгоритму действия.

   Задача 11

   Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

   Объективно: температура 36,40С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних

   отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

Обоснование:

1. данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда

   признаки сердечной недостаточности - постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке; признаки застоя крови по малому кругу кровообращения - одышка, кашель со слизистой мокротой;

   признаки застоя крови по большому кругу кровообращения - постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

2. объективные данные :

при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД - 26 в мин.; при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких; при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

1. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография .

2. Острая сердечная недостаточность.

Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения.

Принципы лечения:

Режим постельный, высокое изголовье

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием Оксигенотерапия

Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин Диуретики: верошпирон, фуросемид

Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл .

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

Профилактика:

своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;

диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы; формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.

1. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.

   
    

   Задача № 12

   
    

   Вы работаете на здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам - небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта.

   Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см к наружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

   3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

   4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки.

   5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии.

   ЭТАЛОН ОТВЕТА

   1. Гипертоническая болезнь, II стадия, предположительный диагноз поставлен на основании:

      • данных семейного анамнеза;

      • клинических данных: поражение органов – мишеней (сосудов головного мозга, сердца, сетчатки глаза, почек)с появлением симптомов поражения данных органов (характерные жалобы и объективные данные);

      • наличия симптомов гипертрофии левого желудочка (расширение границ сердца влево);

      • показателей АД; характера пульса.

        
         

   2. Дополнительные обследования:

      • ЭКГ, УЗИ сердца для подтверждения наличия гипертрофии левого желудочка);

      • Осмотр окулиста для определения состояния сосудов глазного дна (сужение артерий сетчатки, расширение вен);

      • Общий анализ мочи (возможно наличие микрогематурии и умеренной протеинурии).

        
         

   3. Возможные осложнения:

      • инсульт;

      • инфаркт миокарда;

      • недостаточность кровообращения;

      • почечная недостаточность;

      • облитерирующий эндартериит;

      • нарушения зрения, вплоть до слепоты.

        
         

   4. Действия фельдшера в отношении данной пациентки:

      • рекомендовать немедленно обратиться к терапевту;

      • диспансерное наблюдение у цехового терапевта;

      • постоянное, непрерывное лечение гипертонической болезни препаратами, назначенными терапевтом: антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики и т.д.

      • научить элементам самопомощи при внезапных подъемах АД.

        
         

   5. Внутривенная пиелография – рентгенконтрастное исследование почек и мочевыводящих путей с использованием верографина (триомбраста) 60% (76%) раствора.

      • за 2 – 3 дня до исследования исключить из рациона продукты, способствующие газообразованию (грубую клетчатку, молоко, черный хлеб, сахар);

      • в течение этих же дней давать карболен по 1,0 4 раза в день;

      • накануне исследования после обеда дать 30,0 касторового масла, рекомендовать ограничение приема жидкости, а за 12 часов до исследования прием жидкости прекратить.

      • вечером накануне и за 2 часа до исследования поставить высокие очистительные клизмы;

      • исследование проводить после предварительной проверки на чувствительность к контрастному веществу, утром натощак.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Задача 1

К фельдшеру обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.

Объективно: температура 36,60С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом.

Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      боль в эпигастральной области; связь с приемом пищи; отрыжка кислым, изжога; нарушение режима питания;

   2. объективные данные :

   при осмотре языка - обложенность;

   при пальпации живота - болезненность в эпигастральной области;

2. Фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки.

3. Язвенная болезнь.

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 1, механически, химически и термически щадящая, т.е. измельченная, без пряностей и острых приправ, в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища - жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Не рекомендуется черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты

   Холинолитики: гастроцепин Антациды: альмагель, маалокс Спазмолитики: но-шпа, папаверин

   Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол Санаторно-курортное лечение

   Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии.

   Профилактика:

   первичная:

   соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время); исключение сухоедения;

   тщательное пережевывание пищи; разнообразное питание;

   запрещение курения, злоупотребления алкоголем; санация очагов хронической инфекции;

   при отсутствии зубов - протезирование;

   воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд);

   вторичная:

   диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии;

   осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт (нестероидные противовоспалительные препараты).

5. Техника фракционного желудочного зондирования - согласно алгоритму действия.

   Задача 2

   Больной И., 30 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие вскоре после еды, частую отрыжку тухлым, отмечает похудание. Считает себя больным в течение 5 лет. Последние 2 дня ухудшение самочувствия связывает с погрешностью в диете (выпивал). Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.

   Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации нерезкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью в стадии обострения.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      чувство полноты и боли в эпигастральной области, возникающие после еды, отрыжка тухлым, похудание; длительность заболевания;

      связь обострения с погрешностями в диете;

      вредные привычки: курение, употребление алкоголя;

   2. объективные данные :

   при осмотре: бледность кожи, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка при пальпации: болезненность в эпигастральной области.

2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: снижение содержания соляной кислоты и пепсина, , эндоскопическое исследование желудка: атрофия слизистой оболочки, рентгенологическое исследование: истончение складок слизистой оболочки..

3. Рак желудка, железодефицитная и В12-дефицитная анемии, гиповитаминозы.

4. Пациент нуждается в амбулаторном лечении.

   Принципы лечения:

   Режим полупостельный

   Диета № 2, механически и термически щадящая, т.е., измельченная и в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища - жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Разрешаются пряности и приправы.

   Заместительная терапия - натуральный желудочный сок, соляная кислота с пепсином Фитотерапия: сок подорожника, плантаглюцид

   Ферментные препараты во время еды: фестал, панзинорм Санаторно-курортное лечение .

   Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии.

   Профилактика:

   первичная:

   соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время); исключение сухоедения;

   тщательное пережевывание пищи; разнообразное питание;

   запрещение курения и злоупотребления алкоголем; санация очагов хронической инфекции;

   при отсутствии зубов - протезирование;

   воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд);

   вторичная:

   диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии;

   осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт.

5. Техника фракционного желудочного зондирования - согласно алгоритму действия.

   Задача 3

   Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен

   несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

   Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      интенсивные ―ранние‖ боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение;

      самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли; аппетит сохранен;

      сезонность обострений;

      связь обострений с психоэмоциональными перегрузками; вредные привычки - курение;

   2. объективные данные :

   при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки; при пальпации: болезненность в эпигастральной области;

2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией.

3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

   Принципы лечения:

   Режим постельный

   Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты)

   Седативные средства: настойка валерианы, пустырника Холинолитики: гастроцепин

   Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин Антациды: альмагель, смесь Бурже Спазмолитики: галидор, но-шпа

   Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол

   Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации) Санаторно-курортное лечение

   Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.

   Профилактика:

   первичная:

   соблюдение режима питания;

   исключение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция;

   правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт;

   диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная:

   диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; строгое соблюдение диетических рекомендаций;

   проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.

5. Техника фракционного желудочного зондирования - согласно алгоритму действия.

   Задача 4

   Больной О., 20 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на сильные боли в животе, возникающие через 3-4 часа после еды, натощак, нередко ночью, боли проходят после приема молока. Отмечается склонность к запорам, похудание. Аппетит сохранен. Больным считает себя в течение года. Из анамнеза выяснилось, что больной много курит, злоупотребляет алкоголем.

   Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Со стороны легких и сердечно-сосудистой системы патологии нет. Язык обложен бело-желтым налетом. При пальпации живота отмечается резкая болезненность справа от средней линии выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.

   Задания

   1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

   2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

   3. Перечислите возможные осложнения.

   4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

   5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования.

ЭТ АЛ ОНЫ ОТ ВЕ Т ОВ

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения.

   Обоснование:

   1. данные анамнеза:

      боли в животе ―поздние‖, ―голодные‖, ―ночные‖, проходят после приема молока; склонность к запорам;

      похудание на фоне сохраненного аппетита;

      вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем;

   2. объективные данные :

   при осмотре: бледность кожи, обложенность языка;

   при пальпации: резкая болезненность живота в проекции двенадцатиперстной кишки.

2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование: симптом «ниши», эндоскопическое исследование.

3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, малигнизация.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

   Принципы лечения:

   Режим постельный

   Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты).

   Седативные средства: настойка валерианы, пустырника Холинолитики: гастроцепин

   Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол Антациды: альмагель, маалокс

   Спазмолитики: галидор, но-шпа

   Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол

   Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации) Санаторно-курортное лечение.

   Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.

   Профилактика:

   первичная:

   соблюдение режима питания;

   исключение курения и злоупотребления алкоголем; психическая саморегуляция;

   правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно- кишечный тракт ( нестероидные противовоспалительные препараты)

   диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом; вторичная:

   диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью; строгое соблюдение диетических рекомендаций;

   проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.

5. Техника дуоденального зондирования - согласно алгоритму действия.

содержание   ..  116  117  118  119   ..