КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ С РЕШЕНИЯМИ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  101  102  103  104   ..

 

 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА КАРДИОЛОГИИ И ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ


 


 

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ С РЕШЕНИЯМИ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Сборник задач


 

1

 


 

Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 18.02.2015 г., протокол № 6


 


 


 


 

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ С РЕШЕНИЯМИ ПО ПУЛЬМОНОЛОГИИ

Сборник задач


 

2МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ


 

 

Заболевания дыхательной системы чрезвычайно широко распро-странены во всем мире, при этом их нозологическая диагностика нередко вызывает затруднения у практических врачей. Основные пульмонологиче-ские симптомы: одышка, кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье — не являются строго специфичными для заболеваний легких. Рентгенологи-ческие синдромы, выявляемые при исследовании органов грудной клетки, также требуют дифференцированного подхода. В связи с этим необходимо обучать будущих врачей умению видеть за отдельными симптомами и синдромами причины, их вызывающие. Этому способствует объяснитель-ный стиль решения представленных клинических задач.

Цель занятия: усовершенствовать практические навыки постанов-ки клинического диагноза в пульмонологии.

Задачи занятия:

  1. Приобрести опыт клинического мышления при постановке диа-гноза в пульмонологии.

  2. Повысить уровень интерпретации рентгенологических проявле-ний пульмонологических заболеваний.

  3. Углубить методику дифференциальной диагностики в пульмоно-логии.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

  1. Строение бронхиального дерева и легких.

  2. Основы рентгеноанатомии легких.

  3. Методика обследования пульмонологических пациентов.

Контрольные вопросы по теме занятия:

  1. Аускультативные феномены поражения бронхолегочной системы.

  2. Важнейшие рентгенологические синдромы заболеваний легких.

  3. Значение компьютерной томографии, фибробронхоскопии и УЗИ в диагностике заболеваний легких и плевры.

  4. Значение лабораторных методов диагностики заболеваний легких.

  5. Поражение легких при сердечно-сосудистых заболеваниях.

  6. Поражение легких при системных заболеваниях соединительной ткани.

  7. Дифференциальная диагностика инфильтратов различной этио-логии.


 

3

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ


 

 

ЗАДАЧА 1


 

У женщины 52 лет появился мучительный сухой кашель. Темпера-тура тела не повышалась. Лечилась самостоятельно антибиотиками без эффекта. До этого считала себя здоровой. Участковый терапевт при осмотре патологии в легких не выявил. Общий анализ крови в норме. На обзорной рентгенограмме в III сегменте левого легкого определяется одиночное округлое образование с четкими границами и однородной структурой — так называемое «монетовидное образование».

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Какие заболевания необходимо предположить в первую очередь?

  2. Какие заболевания могут проявляться на рентгенограмме в виде

    «монетовидного образования» в легких?

  3. Имеются ли рентгенологические признаки инфекционной приро-ды этого образования?

  4. Имеются ли рентгенологические признаки туберкулезной каверны?

  5. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?


 

ЗАДАЧА 2


 

Пациентка 61 года обратилась к терапевту с жалобами на кашель с трудноотделяемой гнойной мокротой, повышение температуры, нараста-ющую одышку. При аускультации дыхание слева ниже угла лопатки рез-ко ослаблено. На обзорной рентгенограмме в нижнем отделе левого лег-кого определяется однородная тень до IV ребра. Средостение смещено в сторону затенения.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Какие заболевания можно предположить в первую очередь до получения рентгенограммы?

  2. Какие заболевания можно предположить после получения рент-генограммы?

  3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?


 

ЗАДАЧА 3


 

Пациент 72 лет, в прошлом — курильщик. Лечился в отделении кардиологии по поводу «ИБС: кардиосклероз. ХСН ФК III (НIIБ). Право-


 

4

 

сторонний гидроторакс». При поступлении общее состояние средней сте-пени тяжести. Жалобы на одышку, отеки на ногах. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось, одышка и отеки на ногах уменьшились. Однако справа дыхание по-прежнему не проводилось, в связи с чем вы-полнена обзорная рентгенография легких. Выявлены изменения, которые расценены рентгенологом как тотальный правосторонний гидроторакс. Для проведения плевральной пункции и дальнейшего лечения пациент был переведен в отделение пульмонологии, где рентгенограмма пере-смотрена консилиумом врачей. На рентгенограмме — тотальное затене-ние правого легочного поля однородной структуры. Средостение смеще-но вправо, трахея также изогнута вправо. В левой половине грудной клетки тень сердца просматривается не совсем отчетливо. При исследо-вании легочного рисунка хорошо виден левый главный бронх, правый бронх не прослеживается. Определяется отсутствие V ребра справа.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Есть ли экстренные показания для плевральной пункции?

  2. Какими патологическими процессами может быть обусловлено тотальное затенение легочного поля на рентгенограмме?

  3. Какие диагностические ошибки допущены со стороны рентгено-

    лога?


     

  4. Какие диагностические ошибки допущены со стороны кардиолога?

  5. Каков заключительный диагноз?


     

    ЗАДАЧА 4


     

    Женщина 68 лет потеряла сознание на улице и была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в отделение интенсивной терапии с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. Произ-ведена срочная интубация, начата искусственная вентиляция легких. По-сле интубации аускультативно дыхание в левой половине грудной клетки не проводится. Выполнена обзорная рентгенография легких. На рентге-нограмме видны ЭКГ-электроды, эндотрахеальная трубка, а также метал-лические застежки от бюстгальтера, тотальное затенение левого легочно-го поля однородной структуры. Если проследить за контуром эндотрахе-альной трубки, тень которой определяет и расположение трахеи, то можно заметить, что вверху она смещена влево, а внизу отклоняется вправо.

    Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

    1. Назовите возможные причины тотального однородного затене-ния левого легкого.

    2. Какие действия необходимо срочно предпринять?

    3. Является ли патология в легких независимым конкурирующим заболеванием у данной пациентки?

5

ЗАДАЧА 5


 

 

Женщина 59 лет обратилась к врачу с жалобами на нарастающую одышку в течение 6 месяцев, слабость. Три месяца назад с этими жало-бами она была госпитализирована в пульмонологическое отделение, где был выставлен диагноз «Двусторонняя пневмония». Проводимая анти-бактериальная терапия не дала эффекта. После выписки из стационара состояние продолжало ухудшаться: усилились одышка, слабость. По-следние 3 дня отмечается повышение температуры до субфебрильной. При аускультации в заднебазальных отделах и в межлопаточной области выслушивается крепитация. На обзорной рентгенограмме органов груд-ной клетки в нижних отделах обоих легких имеется неоднородное зате-нение с ячеистой структурой.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Какой патологический процесс в легких можно предположить?

  2. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  3. Какие лекарственные средства следует прежде всего назначить?

  4. Какова дальнейшая тактика?


 

ЗАДАЧА 6


 

При проведении плановой флюорографии у мужчины 47 лет, эко-номиста по профессии, были выявлены изменения в корне правого легко-го. Пациент жалоб не предъявлял. Физикальный осмотр патологии также не выявил. Выполнена обзорная рентгенография легких. На рентгено-грамме в области корня правого легкого определяется участок затенения округлой формы с ровными закругленными контурами и однородной структурой. За областью затенения просматривается контур восходящей аорты и легочная артерия нормальных размеров. После заключения рент-генолога («Нельзя исключить центральный рак правого легкого») был направлен в пульмонологическое отделение.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. С какими заболеваниями надо дифференцировать образование в правом корне легкого?

  2. Какое заболевание вы бы предположили в первую очередь?

  3. Какое исследование необходимо провести для уточнения диагноза?


 

ЗАДАЧА 7


 

Мужчина 35 лет, сантехник, обратился к врачу с жалобами на сухой кашель, сонливость и потерю аппетита. На обзорной рентгенограмме в

6

 

обоих легких на фоне усиленного деформированного легочного рисунка определяется множество мелкоочаговых теней различной величины, пре-имущественно в средних и нижних отделах. Лимфаденопатия корней легких и средостения отсутствует.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную ди-агностику?

  2. Какие заболевания с подобной рентгенологической картиной наименее вероятны?

  3. Какое заболевание можно предположить прежде всего?

  4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?


 

ЗАДАЧА 8


 

Мужчина 44 лет, слесарь, обратился за помощью в связи с нараста-ющей одышкой, малопродуктивным кашлем. В анамнезе многолетнее курение. Индекс курящего человека 20 пачек/лет. При аускультации рас-сеянные сухие хрипы. На обзорной рентгенограмме легочные поля по-вышенной прозрачности. Диафрагма уплощена и смещена вниз, тень сердца уменьшена. Тени ребер расположены более горизонтально, чем обычно. Видны передние отрезки девяти ребер.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Какое заболевание можно предположить до обзорной рентгено-графии легких?

  2. Какая патология отображена на рентгенограмме?

  3. Какое заболевание можно предположить после обзорной рентге-нографии легких?

  4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?


 

ЗАДАЧА 9


 

Юноша 17 лет, хорошего физического развития. Во время соревно-ваний по велоспорту упал, после чего появились боли в левой половине грудной клетки. Для исключения перелома ребер направлен в травмо-пункт. На обзорной рентгенограмме легочные поля без особенностей, си-нусы свободны. Признаков перелома ребер не выявлено. Однако рентге-нолог обратил внимание на узуры нижних краев задних отрезков IV–VII ребер. Для уточнения причины торакалгии пациент направлен к терапевту по месту жительства.


 

7

 

Данные осмотра: телосложение нормостеническое. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикуляр-ное, шум трения плевры не определяется. При аускультации сердца слышны акцент II тона над аортой, систолический шум в межлопаточном пространстве. При наклоне пациента вперед с опущенными вниз руками вокруг лопатки пальпаторно определяется усиленная пульсация. АД на обеих руках 150/90 мм рт. ст., на обеих ногах — 100/70 мм рт. ст. ЭКГ без изменений.

Из анамнеза: родился в сельской местности от здоровых родителей. Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отставал. С ранних лет занимался велоспортом в школьной секции. Приблизитель-но с 16 лет стала беспокоить головная боль, что связывал с перегрузками (большая учебная программа в школе, компьютерные игры).

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Каков предположительный диагноз?

  2. Объясните причину узурации ребер.

  3. Дальнейшая тактика терапевта.


 

ЗАДАЧА 10


 

Мужчина 30 лет с избыточной массой тела обратился с жалобами на повышение температуры, болезненные красные узлы на обеих голе-нях, припухание и болезненность правого голеностопного сустава. Ле-чился в отделении ревматологии по поводу реактивного артрита правого голеностопного сустава и узловатой эритемы. На обзорной рентгено-грамме легких выявлена двусторонняя лимфаденопатия средостения.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Какие заболевания могут давать изменения, выявленные на об-зорной рентгенограмме?

  2. Для какого заболевания характерно сочетание артрита, узловатой эритемы и поражения легких?

  3. Какой показатель в биохимическом анализе крови и какое обсле-дование необходимо включить для дифференциальной диагностики?


 

ЗАДАЧА 11


 

У пациентки 68 лет в течение 2 недель появилась и стала нарастать одышка. Других жалоб нет. В анамнезе многолетнее курение. Индекс ку-рящего человека 15 пачек/лет. Несмотря на это, всегда чувствовала себя бодрой и здоровой. При аускультации дыхание слева ослаблено, хрипов нет. На обзорной рентгенограмме в области верхней доли левого легкого


 

8

определяется снижение пневматизации. Просветы бронхов на фоне тени не определяются.

 

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Каким будет основное предположение относительно патологиче-ского процесса, развившегося у данной пациентки?

  2. Почему затенение не интенсивное, а лишь снижена воздушность?

  3. Какие рентгенологические признаки появляются в динамике при несвоевременном обращении пациентов?

  4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  5. Сформулируйте предварительный диагноз.


 

ЗАДАЧА 12


 

Мужчина 57 лет доставлен в клинику бригадой скорой медицин-ской помощи с жалобами на кровохарканье. Отмечается также похудение за последний месяц. При физикальном обследовании патологии не выяв-лено. На обзорной рентгенограмме в среднем легочном поле определяет-ся толстостенная полость (толщина стенок превышает 5 мм) с жидко-стью, прилежащая к тени левого корня.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. При каких заболеваниях может образоваться полость в легких?

  2. Какой наиболее вероятный диагноз у данного пациента?


 

ЗАДАЧА 13


 

Мужчина 34 лет предъявлял жалобы на немотивированные подъ-емы температуры тела до высоких значений, слабость, кашель, похуде-ние, потливость. Терапевтом было обнаружено увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. Лимфоузлы безболезненные, плот-ные, подвижные, не спаяны с кожей, без признаков воспаления. На об-зорной рентгенограмме корень правого легкого расширен, с четкими по-лициклическими контурами. Средостение смещено влево.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Обоснуйте предварительный диагноз.

  2. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

  3. Какой признак при морфологическом исследовании ткани лим-фоузла является патогномоничным?


 


 

9

ЗАДАЧА 14


 

 

Пожилая женщина потеряла сознание в поликлинике. Была реани-мирована бригадой скорой медицинской помощи. После первоначального улучшения и безуспешной попытки установить центральный катетер со-стояние пациентки стало быстро ухудшаться. Срочно доставлена в прием-ный покой ближайшей клиники, где была выполнена обзорная рентгено-графия органов грудной клетки. Определяется повышенная пневматизация правого легочного поля в плащевом отделе с отсутствием легочного ри-сунка. Средостение смещено в сторону, противоположную просветлению. При внимательном исследовании снимка выявляется наличие воздуха в мягких тканях в правой надключичной области.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Какова причина повторного ухудшения состояния?

  2. Какое действие необходимо срочно предпринять?


 

ЗАДАЧА 15


 

Пациентка 55 лет обратилась к терапевту после двух эпизодов кро-вохарканья. Курит по 15 сигарет в день в течение многих лет. На обзор-ной рентгенограмме в прямой проекции в средней части легочного поля определяется ограниченное затенение треугольной формы с вершиной, обращенной к корню. Горизонтальная междолевая щель смещена вниз. Купол диафрагмы подтянут кверху. В боковой проекции определяется интенсивное затенение, однородное по структуре.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Для какого патологического состояния данная рентгенологиче-ская картина наиболее характерна?

  2. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную ди-агностику?

  3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  4. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз данной пациентки.


 

ЗАДАЧА 16


 

У женщины 26 лет в раннем послеродовом периоде появились вы-раженная одышка, цианоз, тахикардия, понизилось АД. Над всей поверх-ностью легких выслушиваются свистящие хрипы, в нижних отделах — крепитация. Пациентку подключили к аппарату ИВЛ. Через сутки состо-яние остается крайне тяжелым — РаО2 снижается до 35–45 мм рт. ст., возрастают легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной

10

 

артерии. На обзорной рентгенограмме выявляются множественные круг-лые тени, на фоне которых прослеживаются просветления линейной формы — просветы бронхов.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Какой диагноз наиболее вероятный?

  2. Назовите причину данного состояния.


 

ЗАДАЧА 17


 

Мужчина 54 лет, пожарный, поступил в отделение реанимации с диагнозом «Острый панкреатит». Через 3 дня у пациента появились жа-лобы на нарастающую одышку. Была выполнена обзорная рентгеногра-фия органов грудной клетки в положении лежа на спине, учитывая тяже-лое состояние. Все левое легочное поле затенено, структура затенения довольно однородная. В правом легочном поле патологических измене-ний не выявляется, смещение органов средостения отсутствует.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Назовите возможные причины данного состояния.

  2. Проведите дифференциальную диагностику.

  3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.


 

ЗАДАЧА 18


 

Мужчине 59 лет была выполнена плановая флюорография, на кото-рой в нижних отделах обоих легких между передними отрезками VI и VII ребер по среднеключичной линии обнаруживается небольшая, размером 1,5 см, тень овальной формы с четкими контурами.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Каков предположительный диагноз?

  2. Какие дополнительные обследования следует провести?


 

ЗАДАЧА 19


 

Мужчина 24 лет обратился к терапевту с жалобами на кашель и боль в грудной клетке, усиливающуюся при кашле и глубоком вдохе. Ра-нее ничем не болел. На обзорной рентгенограмме определяется полоса просветления в плащевом отделе левого легочного поля шириной до 2 см. На фоне просветления отсутствует легочный рисунок.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Каков предположительный диагноз?


     


     

    11

  2. Какие дополнительные обследования следует провести?

     

  3. Есть ли в данном случае необходимость пункции?


 

ЗАДАЧА 20


 

Женщина 35 лет, преподаватель иностранного языка в высшем учебном заведении, не замужем, была доставлена в приемный покой бри-гадой скорой медицинской помощи с жалобами на повторяющееся кро-вохарканье в течение последних 3 дней. Госпитализирована в пульмоно-логическое отделение. Все проведенные лабораторно-инструментальные методы обследования не выявили причины заболевания. На фоне прово-димой терапии кровохарканье не возобновлялось. Однако в день выписки у пациентки в присутствии лечащего врача вновь повторился эпизод кро-вохарканья. При осмотре полости рта были обнаружены многочисленные прикусы языка и слизистой ротовой полости разной степени давности.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Каков предположительный диагноз?

  2. Какие ошибки в алгоритме обследования были допущены леча-щим врачом?

  3. Какие дополнительные обследования следует провести?


 

ЗАДАЧА 21


 

Мужчина 74 лет обратился к врачу с жалобами на утомляемость и похудение в течение 2 месяцев. Пациент отмечал также боль в правом плече с иррадиацией в область предплечья по внутренней поверхности. При физикальном обследовании выявлено патологическое сужение пра-вого зрачка. На обзорной рентгенограмме в верхнем отделе правого лег-кого определяется ограниченное затенение, на фоне которого не про-сматриваются просветы бронхов. Задний отрезок I и II ребер разрушен.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Каков предположительный диагноз?

  2. Чем обусловлены боль в правом плече и анизокория?


 

ЗАДАЧА 22


 

У пациента 75 лет появилась постоянная интенсивная боль в правой половине грудной клетки, из-за которой он начал самостоятельно прини-мать нестероидные противовоспалительные средства. Учитывая хоро-шую ответную реакцию на терапию, к врачу не обращался. Однако боль вскоре возобновилась, в связи с чем к лечению добавил таблетки аналь-

12

 

гина. Показаться терапевту его убедил сосед, поскольку боль сохранялась более 2 месяцев. Терапевтом была назначена обзорная рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме в среднем легочном поле правого легкого определяется округлое затенение однородной структуры, с неровными, нечеткими контурами. Целостность V и VI ребер нарушена.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Каков предположительный диагноз?

  2. Какие дополнительные обследования следует провести?


 

ЗАДАЧА 23


 

Пациент 65 лет, курильщик, обратился с жалобами на кашель и одышку в течение месяца. На обзорной рентгенограмме в верхнем поле левого легкого определяется ограниченное гомогенное затенение, верх-няя доля левого легкого уменьшена в объеме. Трахея смещена влево, ле-вый купол диафрагмы приподнят «в форме палатки».

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Каков предположительный диагноз?

  2. Какие дополнительные обследования следует провести?


 

ЗАДАЧА 24


 

Пациент 24 лет, работник торговли, направлен участковым тера-певтом с домашнего визита на экстренную госпитализацию с диагнозом

«Двусторонняя пневмония. Плеврит». При поступлении предъявлял жа-лобы на повышение температуры тела до 38,8 °С, одышку, кашель с мок-ротой желтого цвета, боль по бокам грудной клетки с обеих сторон при глубоком вдохе, слабость. Причину заболевания ни с чем не связывает. При аускультации с обеих сторон по задним подмышечным линиям по-чти на всем протяжении выслушивается грубый шум трения плевры. На обзорной рентгенограмме в прямой и боковой проекции определяются диффузное усиление и деформация легочного рисунка со сгущением в нижних долях с множеством полостных образований. Корни фиброзно изменены. Синусы облитерированы с обеих сторон за счет массивных плевральных наложений, плевродиафрагмальные и плеврокостальные спайки. В общем анализе крови: лейкоциты — 10,0 × 109/л, эозинофилы — 26 %, СОЭ — 8 мм/ч. Из анамнеза заболевания выяснилось, что полгода назад был эпизод повышения температуры до 39 °С с кашлем, но к врачу пациент не обращался, поскольку был в отпуске в Приморском крае, и ле-

чился самостоятельно антибиотиками. До настоящего момента считал себя здоровым.


 

13

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

 

  1. Какие данные, с вашей точки зрения, могут стать основополага-ющими в постановке диагноза?

  2. Какое дополнение к анамнезу необходимо для уточнения диагноза?

  3. Каков предположительный диагноз?

  4. Какие дополнительные обследования следует провести?

  5. Дальнейшая тактика пульмонолога.


 

ЗАДАЧА 25


 

Женщина 37 лет, фотограф, поступила в пульмонологическое отде-ление с жалобами на повышение температуры до 39 °С, одышку, мало-продуктивный кашель. За последние 3 месяца второй раз болеет пневмо-нией, периодически возникает жидкий стул. После первой госпитализа-ции одышка сохраняется постоянно. При осмотре: питание пониженное (за полгода потеряла в весе 10 кг). При осмотре полости рта — кандидоз слизистой. На латеральных поверхностях языка — белесоватые, высту-пающие над поверхностью складки, перемежающиеся с участками неиз-мененной розовой слизистой оболочки. При аускультации в легких дыха-

ние ослабленное, хрипы не выслушиваются. В общем анализе крови: лей-коциты — 2,1 × 109/л; лимфоциты — 12 %; Hb — 94 г/л; СОЭ — 30 мм/ч. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки признаки двусто-ронней полисегментарной пневмонии. В связи с отсутствием эффекта от проводимой антибактериальной терапии, сохраняющейся лихорадкой и прогрессирующей одышкой (ЧД — 32 в 1 мин, SрО2 — 78 %) пациентка была переведена в отделение реанимации.

Обоснуйте ответы на следующие вопросы:

  1. Какие данные, с вашей точки зрения, могут стать основополага-ющими в постановке диагноза?

  2. Наиболее вероятная этиология пневмонии?

  3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

  4. Какое антибактериальное средство является препаратом выбора в данном случае?


 

14

РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ


 

 

ЗАДАЧА 1


 

  1. Чаще всего такая тень выявляется при первичном раке легкого или метастазе из другого органа.

  2. Дифференциальная диагностика проводится между многими за-болеваниями: инфекционным воспалением, ревматоидным узелком, доб-рокачественной опухолью (гамартомой).

  3. Для очага инфекционной природы характерно наличие воздуш-ной бронхограммы (т. е. видны просветы бронхов). В данном случае структура однородная.

  4. Отсутствие участка просветления на фоне тени позволяет исклю-чить туберкулезную каверну.

  5. Уточнение анамнеза. Анализ мокроты на атипичные клетки. Компьютерная томография органов грудной клетки. Фибробронхоскопия с промывными водами бронхов на атипичные клетки. При наличии пока-заний — биопсия. Онкопоиск для исключения первичной опухоли в дру-гих органах. Определение онкомаркеров. Консультация онколога (у этой пациентки после дообследования была выявлена аденокарцинома толстой кишки с единичным метастазом в левое легкое).


 

ЗАДАЧА 2


 

  1. Левосторонняя пневмония, осложненная экссудативным плевритом.

  2. Центральный рак левого легкого, обструкция долевого бронха слева пробкой из вязкой мокроты, осложненные ателектазом нижней до-ли левого легкого.

  3. Компьютерная томография органов грудной клетки. Санацион-ная фибробронхоскопия с исследованием промывных вод бронхов на атипичные клетки. При наличии показаний — биопсия. Консультация онколога.


 

ЗАДАЧА 3


 

  1. Экстренных показаний для пункции нет, поскольку при тоталь-ном гидротораксе состояние крайне тяжелое, и пациентов госпитализи-руют в отделение реанимации. У данного пациента общее состояние не соответствует заключению рентгенолога. Решение о проведении пункции следует отложить до уточнения диагноза.


     

    15

     

  2. Возможными причинами тотального затенения легочного поля являются наличие жидкости в плевральной полости, ателектаз легкого, оперативное удаление правого легкого.

  3. Рентгенолог не учел многих важных деталей при изучении рент-генограммы:

    в левой половине грудной клетки тень сердца просматривается не совсем отчетливо, трахея изогнута вправо, что свидетельствует о сме-щении средостения вправо. Это позволяет исключить наличие жидкости в правой плевральной полости и предположить значительное уменьшение объема правого легкого;

    при исследовании легочного рисунка хорошо виден левый глав-ный бронх, а правый не прослеживается, что может быть следствием или тотального ателектаза из-за рака главного правого бронха, или отсутствия правого легкого из-за правосторонней пульмонэктомии;

    для дифференциальной диагностики надо было: а) целенаправ-ленно искать следы оперативного вмешательства (наличие цепочки тан-таловых скобок в области правого корня; отсутствие V ребра справа); б) прочитать в истории болезни анамнез о перенесенных заболеваниях и предварительный диагноз терапевта; в) рекомендовать проведение УЗИ плевральных полостей.

  4. Ошибки кардиолога:

    неполно собран анамнез (пациент скрывал перенесенную право-стороннюю пульмонэктомию по поводу рака с поражением правого глав-ного бронха);

    при осмотре не обратил внимания на послеоперационный рубец справа, что дало бы возможность уточнить анамнез заболевания;

    не обратил внимание на несоответствие между общим состояни-ем пациента и заключением рентгенолога. Проведение плевральной пункции в данном случае привело бы к ятрогенному пневмотораксу.

  5. Заключительный диагноз: основной — «ИБС: кардиосклероз. ХСН ФК III (НIIБ)». Фоновое заболевание — «Правосторонняя пульмон-эктомия по поводу рака правого главного бронха (2006). ДН II».


 

ЗАДАЧА 4


 

  1. На первый взгляд, смещение тени эндотрахеальной трубки влево, в сторону тотального затенения, может навести на мысль об имеющемся у данной пациентки центральном раке левого легкого с тотальным ате-лектазом. Однако внизу тень эндотрахеальной трубки сместилась вправо. Это может означать, что во время проведения интубации трубка была продвинута слишком далеко и попала в правый главный бронх. В связи с этим вентиляция левого легкого быстро прекратилась, и легкое спалось.

    16

  2. Необходимо подтянуть трубку вверх примерно на 5 см так, что-бы ее конец располагался над килем грудины — на уровне бифуркации.

     

  3. Патология в легких является осложнением интубации трахеи. После подтягивания трубки вверх вентиляция левого легкого восстано-вилась, следовательно, ателектаз левого легкого был связан с неправиль-ной установкой эндотрахеальной трубки.


 

ЗАДАЧА 5


 

  1. Идиопатический легочный фиброз.

  2. Компьютерная томография органов грудной клетки, спиромет-рия, диффузионная способность легких.

  3. Глюкокортикостероиды.

  4. В соответствии с инструкцией «Порядок отбора и учета пациен-тов для трансплантации легких» пациенты с идиопатическим легочным фиброзом должны быть направлены в ГУ «РНПЦ трансплантации орга-нов и тканей» для решения вопроса о внесении в лист ожидания.


 

ЗАДАЧА 6


 

  1. Причиной появления тени в области корня могут быть увеличе-ние лимфоузлов, опухоль, аневризма кровеносных сосудов.

  2. Ровный контур тени позволяет предположить, что это сосудистое образование, но просматриваемые нормальные контуры восходящей аор-ты и легочной артерии исключают эту возможность. Увеличенные лим-фоузлы имеют дольчатую структуру, а у тени опухоли неровные контуры со спикулами. Поэтому высказаться однозначно в пользу определенной этиологии не представляется возможным.

  3. Компьютерная томография органов грудной клетки показала, что затенение образовано мешковидной аневризмой восходящего отдела аор-ты. Аневризма имеет узкую шейку, поэтому контур восходящей аорты сохранен и отчетливо виден на снимке. Такая картина не является типич-ным изображением аневризмы аорты. Этот случай представлен, чтобы подчеркнуть, насколько сложной может оказаться постановка диагноза только по обзорной рентгенограмме.


 

ЗАДАЧА 7


 

  1. Дифференциальную диагностику следует проводить с туберкуле-зом, метастазами злокачественной опухоли, пневмокониозом.


     


     

    17

     

  2. Причиной появления подобной картины может быть пневмоко-ниоз, однако в анамнезе нет соответствующего упоминания о работе в условиях запыленности. Метастазы опухоли обычно локализуются в пе-риферических или базальных отделах.

  3. Локализация очагов на представленном снимке чаще всего наблюдается при саркоидозе. Поскольку корни легких не увеличены, это саркоидоз легких, III стадия.

  4. Бактериоскопия мокроты на кислотоустойчивые бактерии, посев мокроты на микобактерии туберкулеза, включая ВАСТЕС и молекуляр-но-генетические тесты (GeneXpert). Компьютерная томография органов грудной клетки. Видеоторакоскопия с биопсией. Определение уровня Са2+ в сыворотке крови.


 

ЗАДАЧА 8


 

  1. Хроническая обструктивная болезнь легких.

  2. Эмфизема легких. Легочные поля повышенной воздушности, диафрагма уплощена. Ребра расположены более горизонтально. В норме на снимке видны передние отрезки семи ребер, а здесь девять.

  3. Хроническая обструктивная болезнь легких.

  4. Спирометрия с бронходилатационной пробой, бодиплетизмогра-фия, определение уровня альфа-1-антитрипсина в сыворотке крови.


 

ЗАДАЧА 9


 

  1. Коарктация аорты, кардинальные симптомы которой выявлены у пациента: АД на нижних конечностях ниже, чем на верхних, усиленная пульсация вокруг лопатки при пальпации, систолический шум.

  2. Поскольку потоку крови приходится преодолевать место суже-ния, развивается большая сеть коллатеральных сосудов. Узурация ниж-них краев задних отрезков IV–VII ребер вызвана давлением резко расши-ренных межреберных артерий. Узуры имеют полулунную форму с вогну-тостью, обращенной к нижнему краю ребра.

  3. Экстренная консультация кардиохирурга.


 

ЗАДАЧА 10


 

  1. Двусторонняя лимфаденопатия средостения может быть при сар-коидозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, других опухолях легких и средостения.


     


     

    18

  2. Такое сочетание характерно для острого течения саркоидоза (синдром Лефгрена).

     

  3. Определение уровня Са2+ в сыворотке крови. Компьютерная то-мография органов грудной клетки.


 

ЗАДАЧА 11


 

  1. Учитывая, что единственной жалобой пациентки является нарас-тающая одышка, вероятнее всего, это связано с обтурацией левого верх-недолевого бронха опухолью.

  2. Просвет левого верхнедолевого бронха обтурирован не полно-стью, поэтому снижение воздушности отражает гиповентиляцию верхней доли.

  3. При полной обтурации бронха развивается ателектаз: поражен-ная доля уменьшается в размере, затенение становится однородным. Ор-ганы средостения смещаются в сторону ателектаза. Элевация купола диафрагмы на стороне поражения.

  4. Фибробронхоскопия с биопсией. Консультация онколога.

  5. Основной диагноз: «Центральный рак левого верхнедолевого бронха». Осложнение основного: «Ателектаз верхней доли левого легко-го. ДНII».


 

ЗАДАЧА 12


 

  1. Злокачественная опухоль при ее распаде, дренирующий абсцесс легкого.

  2. Если толщина стенок полости превышает 5 мм, то наиболее ве-роятной причиной является злокачественная опухоль с распадом. В поль-зу этого диагноза свидетельствуют также похудение, кровохарканье и от-сутствие признаков инфекции, характерных для абсцесса.


 

ЗАДАЧА 13


 

  1. Увеличение надключичных, подмышечных лимфоузлов без при-знаков воспаления, а также тень медиастинальных лимфоузлов переднего средостения с четкими полициклическими контурами у молодого человека дает основание предположить лимфогранулематоз (лимфому Ходжкина).

  2. УЗИ периферических лимфатических узлов, брюшной полости и малого таза. Компьютерная томография органов грудной клетки. Биопсия лимфатического узла.

  3. Наличие гигантских клеток Березовского–Штернберга.


 

19

ЗАДАЧА 14


 

 

  1. Ятрогенный правосторонний пневмоторакс при попытке устано-вить центральный катетер на этой стороне.

  2. Срочное дренирование плевральной полости.


 

ЗАДАЧА 15


 

  1. Это типичная картина ателектаза средней доли правого легкого.

  2. Рак среднедолевого бронха, инородное тело дыхательных путей, пневмония с ателектазом, ТЭЛА.

  3. Фибробронхоскопия с промывными водами бронхов на атипич-ные клетки. При наличии показаний — биопсия. Компьютерная томогра-фия органов грудной клетки. Д-димеры.

  4. Диагноз основной: «Центральный рак среднедолевого бронха». Осложнение: «Ателектаз средней доли. Рецидивирующее кровохарканье. ДНII».


 

ЗАДАЧА 16.


 

  1. Острый респираторный дистресс-синдром (синдром Мендельсона).

  2. В основе развития синдрома Мендельсона лежит аспирация желу-дочного содержимого, что вызывает химический ожог дыхательных путей и альвеол, а также обструкция дыхательных путей рвотными массами.


 

ЗАДАЧА 17


 

  1. Причиной такого обширного затенения могут быть ателектаз легкого, пневмония, наличие жидкости в плевральной полости.

  2. Ателектаз исключается, так как отсутствует смещение трахеи влево и нет уменьшения объема левого легкого. Пневмония исключается, так как затенение достаточно однородное, значит это не инфильтрация. Типичной картины плеврального выпота также не наблюдается, посколь-ку не определяется уровень жидкости. Однако необходимо учесть, что обзорная рентгенограмма выполнена в положении пациента лежа на спине, поэтому жидкость не скапливается в нижних отделах, как это бы-вает в вертикальном положении, а растекается, и на снимке обнаружива-ется диффузное затенение низкой плотности (слабоконтрастное).

  3. Диагноз основной: «Острый панкреатит». Осложнение: «Реак-тивный левосторонний экссудативный плеврит».


 

20

ЗАДАЧА 18


 

 

  1. Поскольку эти тени симметричные, с ровными контурами, опре-деляются с обеих сторон, скорее всего они являются изображением сос-ков грудных желез.

  2. Наиболее простой способ выяснить происхождение тени – по-вторить снимок с маркером в области сосков.


 

ЗАДАЧА 19


 

  1. Левосторонний спонтанный пневмоторакс.

  2. Компьютерная томография органов грудной клетки для исклю-чения буллезной трансформации легких.

  3. Поскольку пневмоторакс небольшого размера и у пациента от-сутствует одышка, пункция не требуется.


 

ЗАДАЧА 20


 

  1. Синдром Мюнхгаузена, геморрагический тип.

  2. Осмотр полости рта должен быть проведен при первичном об-следовании.

  3. Консультация психиатра.


 

ЗАДАЧА 21


 

  1. Рак Панкоста.

  2. Неврологическая симптоматика обусловлена вовлечением в про-цесс плечевого сплетения и нервов, отходящих от ганглиев шейного от-дела симпатического ствола.


 

ЗАДАЧА 22


 

  1. Периферический рак правого легкого с деструкцией ребер.

  2. Консультация онколога.


 

ЗАДАЧА 23


 

  1. Смещение трахеи и элевация левого купола диафрагмы свиде-тельствуют об уменьшении объема легкого, что характерно для ателектаза.


     

    21

     

  2. Показано проведение фибробронхоскопии, так как причиной раз-вития ателектаза у данного пациента может быть закупорка левого верх-недолевого бронха опухолью или инородным телом.


 

ЗАДАЧА 24


 

  1. Наличие массивных плевральных наложений отражает давность процесса. Гиперэозинофилия в общем анализе крови свидетельствует в пользу паразитарного заболевания.

  2. Эпидемический анамнез. Выяснилось, что первый эпизод заболе-вания проходил в Приморском крае РФ, где пациент гостил у родствен-ников. В пищу употреблял раков, которых самостоятельно отлавливал. Родственники здоровы.

  3. Поскольку Приморский край (низовья Амура) является эндемиче-ским очагом парагонимоза, наиболее вероятный диагноз — «Хронический парагонимоз с поражением легких и плевры, стадия обострения». Возбу-дителем парагонимоза является легочная двуустка — Paragonimus westermanii. Заражение происходит при употреблении недостаточно обра-ботанных крабов, раков или с питьевой водой. Являясь строгими аэрофи-лами, подавляющее число паразитов проникает из кишечника через диа-фрагму в плевральные полости и легкие. Здесь они достигают зрелых форм. Ранняя стадия проявляется симптомами пневмонии, экссудативного плеврита, летучих инфильтратов. Без специфического лечения через 2–3 месяца наступает хроническая стадия.

  4. Исключить туберкулезное поражение легких и плевры (анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, консультация фтизиатра). Дока-зать паразитарную этиологию заболевания (анализ мокроты на яйца гли-стов).

  5. Перевести пациента для дальнейшего лечения в инфекционную больницу.


 

ЗАДАЧА 25


 

  1. Волосистый язык, кандидоз полости рта, рецидивирующие пнев-монии на фоне лимфопении свидетельствуют об иммунодефиците (ВИЧ-инфекции).

  2. Пневмоцистная пневмония.

  3. Анализ крови на ВИЧ, анализ мокроты на пневмоцисты. Исклю-чить туберкулез. Консультация инфекциониста.

  4. Сульфаметоксазол/триметоприм.


 

22

 

ЛИТЕРАТУРА


 

Основная

  1. Пульмонология : национальное руководство / под ред. А. Г. Чучалина. Минск : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с.

  2. Власов, П. В. Лучевая диагностика органов грудной полости / П. В. Власов. 2-е изд., перераб. и доп. Минск : Видар-М, 2008. 376 с.

    Дополнительная


     

    23

     

  3. Корн, Дж. 100 рентгенограмм грудной клетки / Дж. Корн, К. Пойнтон; под ред. Л. Д. Линденбратена; пер. с англ. Минск : Практическая медицина, 2009. 206 с.

 

 

 

 

содержание   ..  101  102  103  104   ..