содержание   ..  99  100  101  102   ..

Ситуационные задачи и решения по ревматологии - 2011 год

 БЕЛАРУСЬ

Список сокращений

РЗ — ревматические заболевания АТ к ДНК — антитела к ДНК АНФ — антинуклеарный фактор

АНЦА — антинуклеарные цитоплазматические антитела АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСЛ-О — антистрептолизин-О

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ПЦР — полимеразная цепная реакция

РА — ревматоидный артрит

Р-графия ОГК — рентгенография органов грудной клетки РРГ — радиоизотопная ренография

СРБ — С-реактивный белок

ХПН — хроническая почечная недостаточность ХРБС — хроническая ревматическая болезнь сердца ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭХО-КГ — ЭХО-кардиография

3

Мотивационная характеристика темы

На рубеже XX и XXI вв. значительно возросли темпы и увеличились масштабы распространения ревматических заболеваний (РЗ), в том числе и системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ). «Системные заболевания соединительной ткани — группа нозологий, характеризую-щихся выраженными нарушениями иммунорегуляторных процессов, из-менениями гормонального статуса (нарушение функции коры надпочеч-ников, гонад, щитовидной железы и др.), развитием васкулитов и вовлече-нием в патологический процесс жизненно важных органов и систем» (В. А. Насонова и соавт., 1997). Чаще всего они поражают лиц молодого и среднего возраста, имеют прогрессирующее течение, приводят к стойкой утрате трудоспособности, ранней инвалидности больных и, в ряде случаев, к летальному исходу. В связи с этим, они представляют важную проблему как в медицинском, так и в социально-экономическом отношении.

Ранняя диагностика РЗ, умение распознавать первые клинические симптомы с целью прогнозирования развития болезни и выбора адекват-ной терапии для предупреждения развития осложнений является одной из основных задач специалиста, работающего с такими больными.

Цель занятия: ознакомить студентов с клинико-лабораторными проявлениями ревматических заболеваний, сформировать клиническое мышление, обучить навыкам проведения диагностического и дифферен-циально-диагностического поиска, постановки клинического диагноза и назначения грамотного лечения.

Задачи занятия:

1. Изучить: аспекты этиологии и патогенеза, клинические проявле-ния, лабораторную и инструментальную диагностику, диагностические критерии РЗ.

2. Овладеть основами диагностики РЗ, дифференцированно подхо-дить к интерпретации полученных данных.

3. Получить навыки проведения дифференциальной диагностики РЗ.

4. Научить формулировать клинический диагноз.

5. Изучить подходы к назначению дифференцированного лечения РЗ.

Требования к исходному уровню знаний. Для усвоения темы не-обходимо повторить:

• определение РЗ;

• методы лабораторной и инструментальной диагностики в ревма-тологии;

• нормальные значения лабораторных показателей крови, мочи, иммунологических данных;

• пропедевтические навыки обследования пациентов с РЗ.

4

Контрольные вопросы из смежных дисциплин. Механизм дейст-вия, дозировки и побочные эффекты препаратов, применяемых для лече-ния ревматических заболеваний.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Определение РЗ.

2. Современные представления об этиологии и патогенезе РЗ.

3. Клинические проявления РЗ.

4. Лабораторные и инструментальные методы диагностики в ревма-тологии.

5. Дифференциальная диагностика РЗ.

6. Подходы к лечению РЗ.

Учебный материал

ЗАДАЧА № 1

Мужчина 34 лет обратился в клинику по поводу болей в нижней части спины и ягодицах, в позвоночнике, длящихся около года. Он жалу-ется на утреннюю скованность в течение 2 часов, которая уменьшается после различных движений и упражнений. 6 месяцев назад перенес эпизод внезапно возникшей боли в правом глазу, который был расценен как ирит и купирован глазными каплями, содержащими стероиды. У отца пациента были похожие боли в спине. При осмотре: суставы без видимых измене-ний. Пробы Томайера, Шобера, Форестье, Отта положительны. Со сторо-ны внутренних органов особенностей нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Представьте стандарты лабораторно-инструментального обследо-вания пациентов с данной патологией.

4. Представьте стандарты лечения пациентов с данным заболевани-ем. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 2

Мужчина 27 лет, строитель, обратился с жалобами на боли и при-пухлость правого голеностопного сустава. Указанные явления появились 2 месяца назад. В прошлом травм голеностопного сустава не было. При оп-росе пациента установлено, что 3 недели назад был короткий эпизод по-краснения глаз, 2 раза возникали боли при мочеиспускании. Пациент сек-суально активен, имеет несколько партнерш. Температура тела 38,2 °С. Голеностопный сустав опухший, горячий на ощупь, кожа под суставом гиперемирована, движения ограничены из-за болей. Пальцы правой ноги

5

диффузно опухшие и болезненные. На головке полового члена и в области отверстия мочеиспускательного канала — гиперемия.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Представьте стандарты обследования пациентов с данной патоло-

   гией.

   
    

4. Представьте стандарты лечения пациентов с данной патологией.

   Выпишите рецепты.

   
    

   ЗАДАЧА № 3

   Больная Ш., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на боли и припухание в мелких суставах обеих кистей, стоп, в крупных суставах конечностей, ограничения подвижности в них, утреннюю скованность до обеда.

   Болеет 7 лет. Неоднократно лечилась в стационаре. Постоянно при-нимала 7,5 мг преднизолона в сутки, НПВС (по 50–75 мг/сут вольтарена или по 0,5 г/сут напроксена). При осмотре: дефигурация лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и локтевых суставов. ОАК: эритроциты — 3,6 · 1012/л, Нb — 116 г/л, лейкоциты — 9 · 109/л, СОЭ — 50 мм/ч.

   Рентгенография кистей: околосуставный остеопороз, сужение сус-тавных щелей, множественные эрозии и узуры в области проксимальных межфаланговых суставов.

   1. Сформулируйте предварительный диагноз.

   2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

   3. Представьте стандарты обследования пациентов с данной патологией.

   4. Представьте стандарты лечения пациентов с данной патологией. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 4

Больная Р. 26 лет поступила в клинику с жалобами на боль в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, припухлость этих суста-вов, ограничение движений в них. По утрам отмечает скованность в пора-женных суставах до 12 часов дня. Заболевание возникло 7 месяцев назад после ангины.

При осмотре: дефигурация пястно-фаланговых, лучезапястных, ко-ленных суставов, ограничение подвижности, снижение силы сжатия кис-тей. Пульс ритмичный (84 уд./мин), АД — 120/80 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности. В легких и органах брюшной полости изменений не выявлено. ОАК: СОЭ

— 36 мм/ч, СРБ +++, α2-глобулины — 11,6 %, γ-глобулины — 25 %. Р-графия кистей: признаки околосуставного остеопороза в области пяст-но-фаланговых суставов.

6

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Представьте стандарты обследования пациентов с данной патоло-гией. Какое диагностическое значение имеет латекс-тест и дерматоловая проба?

4. Представьте стандарты лечения пациентов с данной патологией. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 5

Больная Ш. поступила в клинику по направлению ревматолога с жа-лобами на слабость, похудение, плотный отек кожи тыла кистей, предпле-чий, потемнение кожи, зябкость в кончиках пальцев, побеление пальцев на холоде, боли в крупных суставах. Болеет 3 года. В начале появилась зяб-кость пальцев, цианоз и побеление на холоде. В течение последних 3 меся-цев беспокоит слабость, плотный отек кистей, предплечий, температура — 37,5 °С. Обратилась к терапевту, который направил ее на консультацию к ревматологу. При обследовании в ревматологическом центре — анализах

крови: эритроциты — 3,1 · 1012/л, Hb — 90 г/л, цв. показатель — 0,7, лейко-

циты — 8,2 · 109/л, СОЭ — 53 мм/ч; общий белок — 86 г/л, глобулины — 40 %; АНФ + периферическое свечение.

При осмотре: больная пониженного питания, кожа смуглая, уплот-нена. Лимфоузлы увеличены. Пульс — 96 в 1 мин. ритм., АД — 100/60 мм рт. ст. Границы сердца в норме. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. Дыхание в легких везикулярное, в ниж-них отделах с обеих сторон — пневмосклеротические хрипы. Живот при пальпации мягкий, печень у края реберной дуги.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания. Что такое

   CREST-синдром?

3. Представьте стандарты обследования пациентов с данной патологией.

4. Представьте стандарты лечения пациентов с данной патологией. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 6

Больная М., 21 год, заболела после переохлаждения. Заболевание началось с повышения температуры до 39 °С (рефрактерной к антибиоти-кам), слабости, похудания, боли и припухлости в коленных, голеностоп-ных и локтевых суставах, увеличения подчелюстных и подмышечных лимфоузлов.

При осмотре: состояние тяжелое. На лице эритема по типу «бабоч-ки». На слизистой ротовой полости — язвы. Подчелюстные и подмышеч-ные лимфоузлы увеличены. Припухлость коленных, голеностопных, лок-тевых суставов. Движения в суставах болезненны. Пульс — 118 уд./мин,

7

ритмичный; АД — 150/110 мм рт. ст. Границы сердца: правая смещена на 1 см вправо от правого края грудины, левая — на 2 см левее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ослаблены, систолический шум на вер-хушке и в 5-й точке. При перкуссии легких определяется притупление ле-гочного звука нижних отделов. Дыхание везикулярное ослабленное, в нижних отделах легких не проводится. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, мягкая, чувствительная. На голенях есть отеки.

Анализы крови: эритроциты — 2,8 · 1012/л, лейкоциты — 3,2 · 109/л,

тромбоциты — 90 · 109/л, общий белок — 50 г/л, альбумины — 35 %, α2-глобулины — 12 %, -глобулины — 28 %. ОАМ: белок — 5 г/сут, уд. вес — 1020, лейкоциты — 6–8 в поле зрения, эритроциты — 20–25 в поле зрения, гиалиновые цилиндры — 3–5 в поле зрения.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Представьте стандарты обследования пациентов с данной патоло-гией. Назовите иммунологические маркёры заболевания.

4. Представьте стандарты лечения пациентов с данной патологией. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 7

Больная П., 30 лет, жалуется на зябкость, похолодание и посинение кончиков пальцев, тугоподвижность в мелких суставах кистей рук. Болеет 5 лет. Заболевание возникло после обморожения кистей рук (на холоде были онемение и болезненность в кончиках пальцев рук). Через 3 года, осенью, появился плотный отек тыла кистей и пальцев, уплотнение кожи лица, пред-плечий, больная стала худеть. В последнее время появились сгибательные контрактуры в пальцах рук и изъязвления на кончиках пальцев. Госпитали-зирована впервые с целью уточнения диагноза и определения лечения.

При осмотре: состояние средней тяжести. Больная пониженного пи-тания. Кожные покровы цвета «загара». Кожа лица, предплечий уплотнена. Пальцы «муляжные». Телеангиоэктазии на лице, красной кайме губ. Пальцы бледные, холодные на ощупь, на дистальных фалангах симптом

«крысиных укусов». Мышцы гипотрофичны. Пульс ритмичный — 90 уд./мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичны. Дыхание везикулярное. Печень, селезенка не пальпируются. ОАК: эритроциты — 4,7 · 1012/л, лей-коциты — 4,7 · 109/л, СОЭ — 25 мм/ч. ОАМ: уд. вес — 1020, лейкоциты — 1–2 в поле зрения, белка нет.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания. Что такое

   CREST-синдром?

3. Представьте стандарты обследования пациентов с данной патоло-

   гией.

   
    

   8

4. Представьте стандарты лечения пациентов с данной патологией. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 8

Пациент Ш. 52 лет поступил в клинику с жалобами на одышку, уча-щенные сердцебиения при повседневной нагрузке, периодические боли в сердце тупого характера, тяжесть в правом подреберье, отеки ног, больше в вечернее время. Заболел в 14 лет, когда через три недели после перенесенной ангины появилась общая слабость, температура, боли и припухлость в ко-ленных суставах. Был поставлен диагноз «острая ревматическая лихорадка». При осмотре на момент поступления: верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье. В точке Боткина и II межреберье справа — систолический и диастолический шум. Систолический шум грубого тембра, проводится в яремную ямку и сонные артерии. Пальпаторно определяется систолическое дрожание во II межреберье справа от грудины, I и II тоны ослаблены.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Диагностические признаки какого клапанного поражения сердца имеют место у данного больного?

3. Какое дообследование необходимо провести больному? Какие рентгенологические признаки могут помочь в постановке диагноза?

4. Лечебная тактика. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 9

При клиническом обследовании больного 15 лет установлено сме-щение верхушечного толчка влево, границы сердца смещены влево и вверх. При аускультации: на верхушке ослабление I тона, там же — систо-лический шум, акцент II тона над легочной артерией. На рентгенографии увеличены левые отделы сердца, талия сердца сглажена.

1. Какой порок сердца у данного пациента? Обоснуйте ответ имеющимися диагностическими признаками.

2. Назовите наиболее вероятные причины данного порока.

3. Укажите характерные для данного порока изменения гемодина-

   мики. рока?

   
    

4. Укажите методы дообследования больного.

5. Какие рентгенологические признаки характерны для данного по-

   
    

   ЗАДАЧА № 10

   Пациентка П., 59 лет, поступила в отделение ревматологии с жало-

   бами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, по-стоянные перебои в работе сердца, увеличение живота, отеки на ногах.

   Считает себя больной с 13 лет, когда перенесла острую ревматиче-скую лихорадку. В 21 год при обследовании были обнаружены пороки

   
    

   9

   сердца. 10 лет назад впервые сорвался ритм, был восстановлен медика-ментозно, однако, впоследствии срывался неоднократно. В течение по-следних 5 лет ритм не восстанавливается. Настоящее ухудшение состоя-ния развилось в течение последнего месяца без видимых причин.

   Объективное состояние пациентки средней степени тяжести. Поло-жение вынужденное: полусидя. Наблюдается акроцианоз, цианоз губ, не-значительная одышка при разговоре. Перкуторно отмечается притупление легочного звука над легкими с обеих сторон ниже угла лопатки. Там же дыхание не проводится. Перкуторно правая граница сердца выступает на 2 см от края грудины, левая — до линии axillaries anterior. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Систолодиастолический шум во всех точках. ЧСС — 105 уд./мин, пульс — 89 уд./мин, АД — 125/50 мм рт. ст. Живот увеличен, напряжен (за счет асцита), печень пальпировать не удается. Отеки голеней до уровня верхней трети. Стул: запоры, диурез снижен; пьет около 500 мл/сут, выделяет около 400 мл/сут.

   1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   2. Диагностические признаки какого клапанного поражения сердца имеют место у данной пациентки?

   3. Какое обследование необходимо провести в данном случае?

   4. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапе. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 11

В отделение ревматологии поступил пациент Я. 27 лет (переведен из неврологии) с жалобами на выраженную слабость, похудение (за послед-ние 2 месяца на 15 кг), повышение температуры тела до 37,2–37,5 °С еже-дневно без ознобов, периодическое появление судорог в нижних конечно-стях, а также нарушение чувствительности в правой руке и левой ноге.

Считает себя больным около года, когда впервые без видимых при-чин стали появляться судороги и нарушение чувствительности в руках и ногах, иногда повышение температуры тела до субфебрильной, папулез-ную сыпь на голенях, боль в коленных и голеностопных суставах.

Наблюдение и лечение у невролога эффекта не дало. В последние 2 месяца состояние стало прогрессивно ухудшаться: было зафиксировано повышение АД (без клинических проявлений), лихорадка приобрела по-стоянный характер. Стал сильно худеть. Из перенесенных заболеваний от-мечается гепатит В. Пациент много курит, злоупотребляет алкоголем. Не-сколько раз отбывал наказание в местах лишения свободы. Наблюдался у невролога с диагнозом «полинейропатия алиментарно-токсического генеза». При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Пациент гипо-стеник. Кожные покровы обычной окраски, слизистые иктеричны. На го-ленях — остаточные явления папулезной сыпи. На теле много татуировок. Температура тела — 37,5 °С. С закрытыми глазами пациент не может оп-

10

ределить до какого пальца левой руки и правой ноги к нему дотрагивают-ся. В легких дыхание везикулярное, множество сухих рассеянных хрипов по всем полям. Тоны сердца ритмичны, приглушены. АД на правой руке — 220/130 мм рт. ст., на левой — 200/100 мм рт. ст. Печень не увеличена. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. Отеков нет. Суставы при осмотре внешне не изменены, признаков воспа-ления нет. Стул и диурез без особенностей.

ОАК (пациент принес с собой): эритроциты — 3,1 · 1012/л, Hb — 89 г/л, цв. показатель — 0,7, лейкоциты — 8,2 · 109/л, СОЭ — 65 мм/ч.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Какие диагностические критерии данного заболевания имеют ме-сто у данного пациента?

3. Какое обследование необходимо провести в данном случае?

4. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапе. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 12

Пациентка К., медсестра, 39 лет. Поступила в отделение ревматоло-гии с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 37,2–37,5 °С ежедневно, ознобов нет, головокружение, головные боли, иногда есть неприятные ощущения в области сердца, боли в суставах.

Считает себя больной около года, когда случайно после занятий аэ-робикой в конце тренировки не смогла нащупать пульс у себя на правой руке. Была на консультации у хирурга, после чего направлена на обследо-вание в областной центр, где на УЗИ сосудов с доплерографией было вы-явлено сужение сонных артерий больше слева на 80 %. Направлена на ле-чение в отделение ангиохирургии. Была проведена операция: шунтирова-ние левой сонной артерии. После операции стала чувствовать себя гораздо хуже: появились все вышеуказанные жалобы, выраженные воспалитель-ные изменения в ОАК (увеличение СОЭ до 60 мм/ч).

При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нор-мальное. Кожные покровы чистые, без высыпаний. Келлоидные рубцы на шее слева, симптом Горнера слева. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно — дыхание везикулярное. Границы сердца не рас-ширены. Тоны сердца ритмичны, незначительно приглушены. АД на пра-вой руке — 180/120 мм рт. ст., на левой — измерить не удается. Пульс на правой руке — 72 уд./мин, на левой прощупать не удается. При аускуль-тации выслушивается грубый систолический шум на сонных артериях с обеих сторон и мягкий дующий шум на брюшной аорте. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области. Стул и диурез без особенностей. Суставы внешне не изменены, без признаков воспале-ния, движения в полном объеме.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   11

2. Какие диагностические критерии данного заболевания имеют ме-сто у данной пациентки?

3. Какое обследование необходимо провести в данном случае?

4. Какие изменения в общем и биохимическом анализах крови, ха-рактерные для данного заболевания, можно обнаружить?

5. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапе. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 13

Пациентка Б., 24 года, переведена в отделение ревматологии из от-деления нефрологии в тяжелом состоянии с жалобами на сильную голов-ную боль, выраженную слабость, боли ноющего характера в области серд-ца, боли во всех суставах и мышцах, отеки на лице и на ногах, повышение температуры тела до 39 °С.

Заболела около месяца назад после родов. Внезапно начала повы-шаться температура тела, появилась головная боль, боли в суставах. В это время была эпидемия гриппа, и больная расценила свое состояние как ОРВИ. К врачу обращаться не стала, лечилась народными средствами. В течение 2 недель состояние прогрессивно ухудшалось: похудела на 6 кг, нарастала выраженная слабость, появились отеки на лице и на ногах. Род-ственники вызвали участкового врача. Были взяты анализы крови и мочи. ОАК: эритроциты — 2,1 · 1012/л, Hb — 74 г/л, лейкоциты 3,2 · 109/л, СОЭ — 56 мм/ч. ОАМ: белок — 2,3 г/л, эритроциты — 20–30 в поле зрения, лей-коциты — 15–20 в поле зрения, цилиндры — 5–6 в поле зрения. С диагно-зом «острый гломерулонефрит» пациентка экстренно госпитализирована в

отделение нефрологии. Однако учитывая многие системные проявления, после консультации ревматолога для дальнейшего обследования, уточне-ния диагноза и лечения переведена в отделение ревматологии.

При осмотре: состояние тяжелое. Положение пассивное. Больная за-торможена, но на вопросы отвечает правильно. Нормального телосложе-ния. Температура тела — 38,5 °С. Одутловатость лица, век. Гиперемия щек и спинки носа, высыпания по типу крапивницы по всему телу. Мно-жественные язвочки на слизистой в полости рта, хейлит. Периферические лимфоузлы до 1 см, безболезненны. Перкуторно над легкими легочный звук, притупление звука с обеих сторон в нижних долях. Дыхание везику-лярное, ослабленное, в нижних отделах не проводится, единичные рассе-янные сухие хрипы по всем полям. Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, ритмичны, ЧСС — 110 уд./мин, мягкий дующий систоличе-ский шум во всех точках. АД на обеих руках — 160/105 мм рт. ст. Печень не увеличена, живот мягкий, безболезненный. Отечность голеней. Суста-вы кистей несколько отечны, при пальпации болезненны. Стул в норме, диурез снижен: выпивает около 1 литра в сутки, выделяет 800 мл.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

   12

2. Какие диагностические критерии данного заболевания у данной пациентки?

3. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить паци-ентке? Какие изменения в общем и биохимическом анализах крови, ОАМ, характерные для данного заболевания, можно обнаружить? Какие имму-нологические маркёры могут быть обнаружены при обследовании?

4. Какие инструментальные обследования могут выявить поражение тех или иных внутренних органов у этой пациентки?

5. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапе. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 14

Пациент Н., 78 лет, поступил в отделение ревматологии для уточне-ния диагноза и коррекции схемы лечения с жалобами на интенсивные го-ловные боли пульсирующего характера преимущественно в височных об-ластях, головокружения, резкое снижение слуха и остроты зрения, общее недомогание, слабость, периодическое повышение температуры тела до 37,2–37,5 °С.

Заболел около 3 месяцев назад. Обратился за помощью к неврологу, где ему был поставлен диагноз «церебросклероз, дисциркуляторная энце-фалопатия». Проводимое лечение сосудорасширяющими и ноотропными препаратами ощутимого положительного эффекта не дало. Стали ухуд-шаться слух и зрение, появилась слабость и лихорадка. В общем анализе крови выявлено повышение СОЭ до 55 мм/ч.

При осмотре: пациент нормального телосложения, пониженного пи-тания. Кожные покровы обычного цвета. В области висков наблюдается припухание и пульсация височных артерий, при их пальпации отмечается болезненность. Температура тела — 37 °С. Периферические лимфатиче-ские узлы до 0,5 см, безболезненны. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, в нижних отделах — пневмосклеротические хрипы. Границы сердца не расширены. Тоны приглушены, аритмичны, единичные экстрасистолы. ЧСС — 68 уд./мин, наблюдается систоличе-ский шум на верхушке, во II межреберье справа и в точке Боткина–Эрба. АД на обеих руках — 160/80 мм рт. ст. Печень не увеличена, живот мяг-кий, безболезненный. Суставы кистей: в области дистальных фаланг име-ются узловатые разрастания.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Какие диагностические критерии данного заболевания у пациента?

3. Составьте план обследования для данного пациента.

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать это за-болевание?

5. Какие изменения можно обнаружить в общем и биохимическом анализах крови?

   13

6. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапе. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 15

Пациентка 72 лет поступила в ревматологическое отделение с жало-бами на выраженные боли в плечевых суставах, шейном отделе позвоноч-ника, более слабые боли в тазобедренных и коленных суставах, повыше-ние температуры тела до 37,3 °С, Боли усиливаются по ночам, из-за чего больная уже несколько дней не может нормально спать. Она стала плакси-вой, раздражительной.

Считает себя больной около 5 месяцев при постепенном появлении болей в суставах. Интенсивность боли была значительно слабее. Пациент-ка была госпитализирована с диагнозом «первичный остеоартроз», полу-чала стандартное лечение. При обследовании было выявлено повышение СОЭ до 55 мм/ч. После лечения отмечала некоторое улучшение, но в те-чение последнего месяца состояние значительно ухудшилось: снова поя-вились все вышеуказанные жалобы.

При осмотре: состояние удовлетворительное; настроение подавлен-ное. Пациентка отмечает, что значительно похудела за последний месяц, так как из-за болей нет аппетита. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно — дыхание везикулярное. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичны, приглушены. АД — 150/80 мм рт. ст., ЧСС — 72 уд./мин, пульс — 72 уд./мин. Живот мягкий, чувствительный при паль-пации в эпигастральной области. Стул и диурез без особенностей. Суста-вы внешне не изменены, болезненны при пальпации, признаков воспале-ния нет. Движения в плечевых суставах ограничены из-за болей. Отмеча-ется болезненность при пальпации шейно-грудного отдела позвоночника, мышц плечевого пояса.

При обследовании обнаружено увеличение СОЭ до 60 мм/ч, СРБ — 105 г/л. Пациентке был проведен онкопоиск — опухолей не обнаружено.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Какие диагностические критерии данного заболевания у паци-ентки?

3. План обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную болезнь?

5. Какой прогноз при этом заболевании?

6. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапе. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 16

Пациентка П., 70 лет, поступила в отделение ревматологии с жало-бами на выраженные боли в левом тазобедренном суставе, в коленных

14

суставах (больше слева), обоих голеностопных суставах, иногда — в мел-ких суставах кистей. Боли в ногах появляются к концу дня после физиче-ской нагрузки, при спуске с лестницы, после длительного сидения (трудно встать со стула). В последнее время стала меняться походка: появилось прихрамывание на левую ногу.

Впервые боли в суставах появились около 5 лет назад. Ухудшение произошло около года назад при появлении всех вышеуказанных жалоб. К врачам никогда не обращалась, лечилась народными средствами. Болела редкими простудными заболеваниями, 10 лет назад была сделана холеци-стэктомия.

При осмотре: пациентка повышенного питания. Рост 160 см, вес 95 кг. Положение активное. Кожные покровы чистые, обычного цвета. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно — дыхание вези-кулярное. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ритмичны, при-глушены. АД — 160/85 мм рт. ст. ЧСС — 82 уд./мин, пульс — 82 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез без особенностей. Суставы кистей: в области дистальных фаланг имеются узловатые разрастания. Та-зобедренные суставы: отведение, сгибание, ротация в правом суставе бо-лезненны, незначительно ограничены; в левом движения резко ограниче-ны, болезненны. Коленные суставы: небольшая О-образная деформация, дефигурация левого сустава из-за отечности. Движения в обоих суставах несколько ограничены из-за боли (больше слева), при движениях слышна крепитация. Голеностопные суставы не деформированы. Отмечается бо-лезненность при пальпации пояснично-крестцового отдела позвоночника. Симптомов натяжения нет.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Какие диагностические критерии данного заболевания у паци-ентки?

3. Составьте план обследования.

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать это за-болевание?

5. Как называются узловатые разрастания в области дистальных и проксимальных фаланг пальцев кистей?

6. Какие изменения можно обнаружить на рентгенограммах суставов?

7. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапах. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 17

Пациентка 68 лет страдает РА около 25 лет. Длительное время по-стоянно принимает преднизолон (5–10 мг/сут). За время болезни проводи-лось лечение всеми препаратами базисной терапии, которое не принесло существенного эффекта. В последние 2–3 года сильных болей, припухания в области суставов не отмечает. Однако около 6 месяцев назад стали появ-

15

ляться отеки голеней. Госпитализация связана с необходимостью уточне-ния диагноза и коррекции схемы лечения.

При осмотре: больная повышенного питания, кушингоидной кон-ституции. Положение вынужденное из-за болей в крупных суставах ног при активных движениях. Кожные покровы сухие, есть трофические из-менения на коже рук, голеней, деформация суставов кистей (ульнарная девиация, «шея лебедя»), движения в лучезапястных суставах отсутствуют. Деформация коленных суставов (Х-образная), голеностопных суставов, стоп. Движения в тазобедренных, коленных суставах ограничены из-за ан-килозов. Массивные отеки голеней до уровня коленных суставов.

Над легкими перкуторно легочный звук, аускультативно — дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости расширены вле-во на 2 см. Тоны сердца ритмичны, приглушены. АД — 145/100 мм рт. ст. ЧСС — 82 уд./мин. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Наблюдаются запоры. Диурез соответствует выпитой жидкости.

ОАК: эритроциты — 3,1 · 1012/л, Hb — 85 г/л, лейкоциты — 8,2 · 109/л, СОЭ — 75 мм/ч. ОАМ: белок — 1,52 г/л, есть сахар, лейкоциты

5–6 в п/зр., эритроциты — 0–1 в п/зр. БАК: мочевина — 14,5 мкмоль/л, креатинин — 190 мкмоль/л, СРБ — 5 г/л, общий белок — 42 г/л, серому-коид — 0,16, ревматоидный фактор (РФ) в пределах нормы.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Какие изменения можно обнаружить на рентгенограммах суставов?

4. Объясните механизм появления отеков у пациентки? С какими отеками их необходимо дифференцировать?

5. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапе. Выпишите рецепты.

ЗАДАЧА № 18

Пациентка Х., 56 лет, поступила в отделение ревматологии с жало-бами на боли коленных и голеностопных суставов, в мелких суставах обе-их кистей, резкую слабость и болезненность в мышцах плеч и бедер (са-мостоятельно не может войти в транспорт, с трудом расчесывается и т. д.). Наблюдается повышение температуры тела до 37,5 °С в течение последне-го месяца.

Заболела около 6 месяцев назад. Без видимых причин появились бо-ли и припухание мелких суставов кистей с гиперемией и шелушением над ними, общая слабость. Находилась на лечении в одном из ревматологиче-ских отделений, где был установлен диагноз «РА», назначена терапия ГКС. Состояние сразу же улучшилось: исчезли явления артрита, кожные изме-нения, прошла слабость. Принимала ГКС около 3 месяцев с постепенным снижением и дошла до полной отмены. Чувствовала себя хорошо. Летом поехала отдыхать на юг, активно загорала. По возвращении домой посте-

16

пенно стали появляться вышеуказанные жалобы. Когда появилась лихо-радка и больная практически перестала вставать с кровати, вызвали ско-рую помощь. Пациентка была госпитализирована в отделение ревматоло-гии с целью уточнения диагноза и назначения лечения.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Положение пас-сивное. Из-за болезненности и резкой слабости в мышцах не может вста-вать с постели, удерживать на весу руки, ноги, голову. При пальпации мышц плечевого и тазового поясов отмечается умеренная болезненность. При пальпации суставы кистей болезненны. Над ними выявляется шелу-шащаяся эритема. Над легкими перкуторно легочный звук, аускультатив-но — дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ритмичны, приглушены. АД — 130/80 мм рт. ст. ЧСС — 80 уд./мин. Живот мягкий, безболезненный. Есть запоры. Диурез соответствует выпитой жидкости.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Какой план обследования необходимо провести?

3. Какие изменения можно обнаружить в общем и биохимическом анализах крови?

4. С чем необходимо дифференцировать данное заболевание?

5. Лечебная тактика. Назначьте комплексное лечение на стационар-ном и амбулаторном этапе. Выпишите рецепты.

Ответы

ЗАДАЧА № 1

1. Анкилозирующий спондилоартрит с системными проявлениями

   (ирит), центральная форма.

2. Боль и скованность в поясничном отделе позвоночника, длитель-ностью не менее 3 месяцев, не уменьшается в покое; боль и скованность в грудном отделе позвоночника; ограничение подвижности поясничного от-дела позвоночника; ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки; рентгенологические признаки сакроилеита: симметричного II степени или одностороннего III–VI степени.

3. Р-графия крестцово-позвоночных сочленений, позвоночника, ОАК, ОАМ, ревматоидный фактор, общий белок и белковые фракции, кровь на НLА В-27.

4. НПВС (индометацин — 25 мг, № 30 (по 1 т. 3 раза в день); капсу-лы ретард — 75 мг, № 10 (1 раз в день); найз — 100 мг, № 20 (1 т. 2 раза в день) или мелоксикам — 7,5 мг, № 20 (1 т. 3 раза в день). Сульфосалазин — 0,5 г, № 80 (1 т. в день — 1-я неделя, 2 т. в день — 2-я неделя, 3 т. в день — 3-я неделя, 4 т. в день — 4-я неделя и т. д.).

ЛФК, массаж, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение.

17

1. Болезнь Рейтера.

   ЗАДАЧА № 2

2. Артрит, конъюнктивит, поражение кожи и слизистых, уретрит.

3. Обнаружение хламидий и другой внутриклеточной инфекции в соскобах слизистой уретры (метод РИФ, ПЦР, ИФА).

4. Антибактериальные препараты: макролиды (азитромицин (сума-мед) в 1-й день — 1 г/сут, далее — 0,5 г 1 раз/сут и т. д. в течение 10 дней), фторхинолоны (ципрофлоксацин — 400 мг 2 раза в день в течение 10 дней) с последующим подтверждением этиологической излеченности.

НПВС: диклофенак — 50 мг (1 т. 3 раза в день); ретард — 100 мг (1 т. в день), раствор для инъекций — 3 мл (75 мг), № 5 (в/м 1 раз в день); найз — 100 мг, № 20 (по 1 т. 2 раза в день) или мелоксикам — 7,5 мг, № 20 (по 1 т. 3 раза в день).

ГКС в полость голеностопного сустава однократно (кеналог — ам-пулы по 1 мл (40 мг) (1 мл в/суставно); дипроспан — ампулы по 1 мл (2 мг) и 1 мл (5 мг) — по 1 мл в/суставно при отсутствии эффекта от НПВС.

Лечение у уролога.

ЗАДАЧА № 3

1. Ревматоидный артрит, серопозитивный (негативный), 3-я степень активности, стадия III, ФНС (1–2).

2. Диагностические критерии ревматоидного артрита у больной: ут-ренняя скованность более 1 часа, поражение 3 и более суставов, пораже-ние кистей, симметричность поражения, наличие ревматоидного фактора, рентгенологические признаки.

3. ОАК, общий белок и белковые фракции, ОАМ, кровь на ревмато-идный фактор, антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP), рентгенография кистей рук.

4. НПВС: диклофенак — 50 мг (1 т. 3 раза в день); ретард — 100 мг (1 т. в день), раствор для инъекций — 3 мл (75 мг), № 5 (в/м 1 раз в день); найз — 100 мг, № 20, (по 1 т. 2 раза в день) или мелоксикам — 7,5 мг,

№ 20 (по 1 т. 3 раза в день).

Базисные препараты: метотрексат — 2,5 мг, № 100, назначают 7,5 мг в неделю (1 т. 3 раза с интервалом в 12 часов) и др.

ЗАДАЧА № 4

1. Ревматоидный артрит, серопозитивный (негативный), 2-я степень активности, стадия I, ФНС (1–2).

2. Утренняя скованность более 1 часа, поражение 3 и более суставов, кистей, симметричность поражения, ревматоидный фактор в сыворотке крови, рентгенологические признаки.

   
    

   18

3. ОАК, общий белок и белковые фракции, ОАМ, кровь на ревмато-идный фактор, рентгенография кистей рук.

4. НПВС: диклофенак — 50 мг (1 т. 3 раза в день); ретард — 100 мг (1 т. в день), раствор для инъекций — 3мл (75 мг), № 5 (в/м 1 раз в день); найз — 100 мг, № 20, (1 т. 2 раза в день) или мелоксикам — 7,5 мг, № 20 (1 т. 3 раза в день) и др.

Базисные препараты: метотрексат — 2,5 мг, № 100, назначают 7,5 мг в неделю (1 т. 3 раза с интервалом в 12 часов) или сульфосалазин (по схе-ме) и др.

ГКС в/суставно: кеналог—ампулы по 1 мл (40 мг); дипроспан — по

1 мл.

Дозы ГКС, рекомендуемые для в/суставного введения, представлены

в табл.

Дозы ГКС

Таблица

ское.

ЗАДАЧА № 5

1. Системный склероз , 2-я степень активности, течение хрониче-

   
    

2. Плотный отек, синдром Рейно, гиперпигментация кожи. CREST-

   синдром — это симптомокомплекс, включающий кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилию, телеангиоэктазии.

3. Р-графия ОГК с контрастированием пищевода, ЭХО-КГ.

4. Таблетки преднизолона (5 мг, № 100, назначаются внутрь в дозе 15–20 мг/сут), купренила (250 мг, № 100; капсулы по 150 и 250 мг, № 100; препарат принимается внутрь по 125–500 мг через сутки натощак).

Антагонисты кальция (нифедипин — 10 мг, № 50 (1 т.

3 раза в день); дилтиазем — 60 мг, № 30 (1 т. 2–3 раза в сутки).

Дезагреганты (таблетки пентоксифиллина — 100 мг и 400 мг (400 мг

3 раза в сутки). ФТЛ.

ЗАДАЧА № 6

1. Системная красная волчанка (СКВ), острое течение, 3-я степень активности, люпус-нефрит с нефротическим синдромом, полисерозит (пе-

   19

   рикардит, плеврит), эритема лица по типу «бабочки», язвы слизистой по-лости рта, полиартрит.

2. Диагностические критерии СКВ у больной: эритема — «бабочка», язвы слизистой ротовой полости, артрит 2 и более суставов, серозит, по-ражение почек (протеинурия > 0,5 г/сут), гематологические нарушения (лейкопения, тромбоцитопения).

3. Р-графия ОГК, ЭХО-КГ, проба Реберга. Иммунологические мар-кёры заболевания: АНФ, АТ к ДНК.

4. ГКС (таблетки преднизолона — 5 мг, № 100 (1 мг/кг веса). Цитостатики (флакон циклофосфана с сухим веществом для инъек-

ций по 200 мг, 500 мг и 1000 мг, № 10 (200 мг в/м 2 раза в неделю) в соче-тании с пульс-терапией ГКС (солу-медрол — 1000 мг в/в капельно, № 3).

ЗАДАЧА № 7

1. Системный склероз, 2-я степень активности, течение хроническое.

2. Синдром Рейно, плотный отек кожи, склеродактилия, телеангио-эктазия.

   CREST-синдром — это симптомокомплекс, включающий кальциноз, синдром Рейно, эзофагит, склеродактилию, телеангиоэктазию.

3. Р-графия ОГК с контрастированием пищевода, ЭХО-КГ.

4. Таблетки преднизолона — 5 мг, № 100 (внутрь в дозе 15–20 мг/сут); купренила — 250 мг, № 100; капсулы по 150 мг и 250 мг, № 100 (внутрь по 125–500 мг через сутки натощак).

Антагонисты кальция: нифедипин — 10 мг, № 50 (1 т. 3 раза в день; дилтиазем — по 60 мг, № 30 (1 т. 2–3 раза в сутки).

Дезагреганты: таблетки пентоксифиллина — 100 мг и 400 мг (400 мг

3 раза в сутки).

ЗАДАЧА № 8

1. ХРБС: сочетанный аортальный порок сердца (стеноз и недоста-точность). ХСН ФК 3 (Н II Б).

2. Аортальный стеноз. Аортальная недостаточность.

3. ЭКГ, ЭХО-КГ, Р-графия сердца с контрастированием пищевода, ОАК, ревмопробы, титр АСЛ-О, посев из зева.

   Аортальная конфигурация: увеличение 1-й и 4-й дуги по левому контуру сердца на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Талия серд-ца подчеркнута.

4. Сердечные гликозиды: дигоксин — 0,00025 г, № 50 (1 т. утром.) Диуретики: индапамид — 2,5 мг, № 30 (1 т. утром); фуросемид —

0,04 г, № 50 (1 т. утром, натощак), ампулы по 2 мл 1%-ного р-ра (0,02 г), в/в струйно по 2–4 мл; верошпирон — 0,025 мг, № 30 (по 1 т. 1–2 раза в день).

20

Ингибиторы АПФ: таблетки эналаприла — 2,5 мг, 10 мг и 20 мг,

№ 20 (2,5 мг 2 раза в день, поддерживающая доза — 10 мг 2 раза в день) и др. Метаболические препараты: милдронат — 250 мг, № 40 (1 капс.

3 раза в день), предуктал — 20 мг, № 60 (1 т. 3 раза в день), флакон неото-на — 50 мл, № 6 (в/в капельно 1 раз в день).

ЗАДАЧА № 9

1. Недостаточность митрального клапана. Имеющиеся диагностиче-ские признаки: ослабление I тона на верхушке, систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией. Границы сердца смеще-ны влево и вверх. Талия сердца сглажена.

2. Ревматическая болезнь сердца, миксоматозная дегенерация, травма.

3. Обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие, сниженный сердечный выброс, выраженная гипертрофия левого желудоч-ка, повышение давления в легочной артерии, нормальное артериальное давление.

4. ЭКГ, ЭХО-КГ, Р-графия сердца с контрастированием пищевода, ОАК, титр АСЛ-О, посев из зева.

5. Талия сердца сглажена. 2-я и 3-я дуги по левому контуру сердца увеличены. Пищевод отклонен по дуге большого радиуса.

ЗАДАЧА № 10

1. ХРБС: комбинированный порок сердца, сочетанный аортальный и сочетанный митральный. Перманентная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. ХСН ФК 4 (Н III) (двусторонний гидроторакс, асцит).

2. Систоло-диастолический шум во всех точках, смещение границ относительной сердечной тупости, наличие фибрилляции предсердий.

3. ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ), ЭКГ, ЭХО-КГ, Р-графия ОГК.

4. Для лечения необходимо назначить препараты из 5 групп: ингиби-торы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.), β-адреноблокаторы (бисопролол), сердечные гликозиды (дигоксин), спиронолактон, мочегонные (фуросемид, торасемид). Метаболическая терапия для миокарда, дезагреганты.

ЗАДАЧА № 11

1. Узелковый полиартериит.

2. Потеря массы тела, миалгии, мононеврит и полинейропатия, ар-териальная гипертензия с повышением диастолического давления, инфек-ция вирусом гепатита В.

3. ОАК, ОАМ, БАК (мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ), иммунологическое исследование крови (АНФ, АТ

   21

   к ДНК, АНЦА); маркёры вирусов гепатитов В и С, бактериологическое исследование крови (исключить инфекции), серологические тесты на си-филис (исключить сифилитическую инфекцию); УЗИ сосудов с доплеро-графией, ангиография; биопсия кожно-мышечного лоскута; консультация офтальмолога, невролога и сосудистого хирурга.

4. В данном случае лечение необходимо начинать с проведения пульс-терапии ГКС в сочетании с цитостатическими препаратами (солу-медрол — 1000 мг в/в капельно в течение 3 дней. Затем больную надо пе-ревести на пероральный прием ГКС (преднизолон или метилпреднизолон

+ циклофосфамид — 600–1000 мг в/в капельно однократно). Далее цикло-фосфамид можно вводить в/в капельно по схеме: 600–1000 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем перевести больную на пероральный прием цитоста-тиков (азатиоприн). Доза подбирается индивидуально. Симптоматическая терапия состоит из НПВС, гипотензивных препаратов (ингибиторы АПФ), сосудистые препараты и др. Возможно применение лечебного плазмафереза.

ЗАДАЧА № 12

1. Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу).

2. Возраст до 40 лет, ослабление пульса на плечевой артерии, раз-ница АД более 10 мм рт. ст., шум на сонных артериях и на брюшной аорте, изменения при ангиографии.

3. ОАК, ОАМ, БАК, с целью дифференциальной диагностики надо провести иммунологическое исследование крови (АНФ, АТ к ДНК); ан-гиография, УЗИ сосудов с доплерографией; консультация офтальмолога и сосудистого хирурга.

4. Может быть нормохромная анемия, тромбоцитоз, увеличение СОЭ и СРБ. Изменения в общем и биохимическом анализах крови неспе-цифичны, отражают общевоспалительные изменения, а также зависят от преобладающего поражения органов.

5. Лечение в стационаре можно начать с проведения пульс-терапии ГКС (с целью индукции ремиссии), затем перевести на пероральный при-ем. Доза подбирается индивидуально. Длительность подавляющей тера-пии не менее 3–4 недель, затем при стабилизации клинико-лаборатлорных данных доза постепенно снижается до поддерживающей. При необходи-мости можно назначать цитостатики (метотрексат, азатиоприн). Также на-значаются сосудистые препараты для лечения вазоспастических и ишеми-ческих синдромов (пентоксифиллин, кавинтон и др.). Возможно примене-ние лечебного плазмафереза.

ЗАДАЧА № 13

1. Системная красная волчанка, острое течение, 3-я степень активности, люпус-нефрит с нефротическим синдромом, люпус-кардит, нейро-люпус,

   
    

   22

   пульмонит, полисерозит, полиартрит, стоматит, хейлит, эритема лица по типу

   «бабочки», лихорадка. Симптоматическая артериальная гипертензия.

2. Сыпь, язвы слизистой полости рта, артрит, полисерозит, пораже-ние почек, поражение ЦНС, анемия, лейкопения.

3. ОАК (анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения, по-вышение СОЭ), ОАМ (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия, ци-линдрурия), анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому, суточная про-теинурия, БАК (мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, К+, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, глюкоза). Изменения в биохимическом анализе крови неспе-цифичны и зависят от преобладающего поражения органов. Иммунологи-ческие исследования (антинуклеарный фактор (↑), антитела к ДНК (↑), уровень комплемента (↓), антитела к C1q (↑), ложноположительная реак-ция Вассермана, антифосфолипидные антитела.

4. ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ органов брюшной полости, РРГ, биопсия почки (для уточнения морфологического варианта нефрита), Р-графия ОГК, консультация невролога.

5. В данном случае лечение необходимо начинать с проведения пульс-терапии ГКС в сочетании с цитостатическими препаратами (1000 мг солу-медрола в/в капельно в течение 3 дней. Затем больную следует пере-вести на пероральный прием ГКС (преднизолон или метилпреднизолон + 600–1000 мг циклофосфамида в/в капельно однократно). Далее циклофос-фамид можно вводить в/в капельно по схеме: 600–1000 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем перевести больную на пероральный прием цито-статиков (азатиоприн). Доза подбирается индивидуально. Симптоматиче-ская терапия состоит из НПВС, гипотензивных препаратов (ингибиторы АПФ), мочегонные препараты и др.

ЗАДАЧА № 14

1. Гигантоклеточный височный артериит (болезнь Хортона). Сопут-ствующие диагнозы — ИБС: кардиосклероз. Экстрасистолия. Артериаль-ная гипертензия степень 2, риск 4. ХСН ФК I (Н 1). Эмфизема, пневмоск-лероз. ДН 1. Первичный полиостеоартроз, узелковая форма.

2. Развитие болезни после 50 лет, появление сильных нетипичных головных болей; болезненность при пальпации височных артерий; повы-шение СОЭ до 55 мм/ч; приглушенность тонов сердца, нарушение ритма, повышение АД, пневмосклеротические хрипы в нижних отделах легких, узелки Гебердена.

3. ОАК, ОАМ, БАК (СРБ); биопсия височной артерии; УЗИ брахио-цефальных сосудов.

4. Болезнь следует дифференцировать с РА, плечелопаточным пе-риартритом, воспалительными миопатиями, злокачественными новообра-зованиями, инфекциями, гипотиреозом, болезнью Паркинсона, атероскле-ротическим поражением сосудов.

   23

   
    

   СРБ.

5. В ОАК — выраженное повышение СОЭ, в БАК — концентрация

   
    

6. При установлении диагноза и исключении других заболеваний —

   немедленное назначение ГКС (40–60 мг/сут преднизолона до нормализа-ции клинико-лабораторных данных с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены.) Длительность терапии и дозы подбираются индивидуально.

   ЗАДАЧА № 15

   1. Ревматическая полимиалгия.

   2. Возраст не менее 50 лет, боли в плечевом, тазовом поясе, в шее; двусторонняя локализация; увеличение СОЭ более 35 мм/ч.

   3. ОАК, ОАМ, БАК (ЩФ, КФК, Са2+, Р+, РФ, общий белок, протеи-нограмма).

   4. Заболевание надо дифференцировать с ревматоидным и псориа-тическим артритами, с парапротеинемическими гемобластозами (миелом-ная болезнь), полимиозитом, системными васкулитами, гиперпаратирео-зом, острыми инфекциями.

   5. Прогноз благоприятный: выздоровление. Быстрый и яркий эф-фект от ГКС.

   6. Единственным эффективным средством лечения являются ГКС. Начальная доза преднизолона — 15 мг/сут. При стабилизации клинико-лабораторных данных — постепенное снижение дозы до полной отмены.

ЗАДАЧА №16

1. Первичный полиостеоартроз с преимущественным поражением ко-ленных и левого тазобедренного сустава, стадия 4 (возможно), реактивный синовит левого коленного сустава. ФНС. Артериальная гипертензия ст. 2.

2. Боль, крепитация в суставах, характерная деформация, возраст

   (70 лет), превышение веса.

3. ОАК, ОАМ, БАК (СРБ, РФ, серомукоид, протеинограмма), имму-нологическое исследование (антитела к циклическому цитрулиновому пеп-тиду); Р-графия суставов, сцинтиграфия суставов, пункция левого коленно-го сустава с исследованием синовиальной жидкости; профиль АД, ЭКГ.

4. Заболевание надо дифференцировать с ревматоидным и псориа-тическим артритом.

5. Разрастания в области дистальных фаланг пальцев кистей —

   узелки Гебердена, в проксимальных — узелки Бушара.

6. На рентгенограммах крупных суставов можно увидеть сужения суставных щелей, остеофиты, субхондральный остеосклероз.

7. НПВС внутрь (до купирования болевого синдрома) + мази мест-но с компрессами из димексида на область левого коленного сустава; хон-дропротекторы (курсовое лечение). В стационаре возможно внутрисустав-

24

ное введение хондропротекторов. Гипотензивная терапия. ФТЛ. Изготов-ление протезов. При резком сужении суставной щели, деформации голов-ки левой бедренной кости — эндопротезирование.

ЗАДАЧА № 17

1. Ревматоидный артрит с системными проявлениями, серонегатив-ный, 2-я степень активности, 4-я стадия. Амилоидоз почек. Симптоматиче-ская артериальная гипертензия. ХПН. Сахарный диабет II типа (возможно).

2. Контроль ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, мочевина, креатинин, К+, протеинограмма, СРБ, РФ, глюкоза); суточная протеинурия, анализы мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Биопсия почки (слизистой десны, прямой кишки). Профиль глюкозы.

3. На рентгенограммах суставов можно обнаружить эпифизарный ос-теопороз, сужение суставных щелей, эрозии, узуры, подвывихи и анкилозы.

4. В связи с потерей белка с мочой, его концентрация в плазме кро-ви снижается. За счет повышения онкотического давления жидкость про-потевает в подкожную клетчатку. Дифференцировать необходимо с сер-дечными отеками, отеками при гипотиреозе.

5. Симптоматическая терапия (альбумин, мочегонные, НПВС, гипо-тензивные).

ЗАДАЧА № 18

1. Дерматомиозит, подострое течение, 3-я степень активности с по-ражением мышц шеи, проксимальных отделов верхних и нижних конеч-ностей, полиартрит, эритема Готрона, лихорадка.

2. ОАК, ОАМ, БАК (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ), иммунологические ис-следования (ANA, Jo-1), электромиография, мышечная биопсия, проведе-ние онкопоиска.

3. В ОАК изменения неспецифичны: редко возможно увеличение СОЭ. В БАК — увеличение концентрации мышечных ферментов.

4. Прежде всего, необходимо исключить опухолевый характер про-цесса. Дифференцировать необходимо с миастенией, наследственными мышечными заболеваниями, лекарственными миопатиями.

5. Глюкокортикоиды: начальная доза от 1 до 2 мг/кг/сут. При отсут-ствии положительной динамики в течение месяца дозу надо увеличить. В данном случае на стационарном этапе лечения можно применить пульс-терапию. Также надо применять метотрексат (7,5–25 мг/нед. Внутрь). Реа-билитационные мероприятия.

25

Литература

1. Клиническая ревматология : рук. для практических врачей / под ред. В. И. Мазурова. СПб. : Фолиант, 2001. 416 с.

2. Клиническая ревматология / под ред. Х. Л. Ф. Каррея ; пер. с англ. Ю. А. Олюнина. М. : Медицина, 1990. 446 с.

3. Насонова, В. А. Системные заболевания соединительной ткани : этиология и патогенез / В. А. Насонова // Врач, 2000. № 9. С. 3–5.

4. Насонова, В. А. Ревматические болезни в практике семейного врача / В. А. Насонова, Л. Н Денисов // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 6. С. 307–313.

5. Насонова, В. А. Клиническая ревматология / В. А. Насонова, М. Г. Астапен-ко. М. : Медицина, 1989. 591 с.

6. Ревматология 2006 : клинические рекомендации / под ред. Е. Л. Насонова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 267 с.

7. Ревматические болезни : рук. для врачей / под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. М. : Медицина, 1997. Т. 3. 520 с.

8. Сигидин, Я. А. Диффузные болезни соединительной ткани /

   Я. А. Сигидин, М. М. Иванова, Р. Г. Гусева. М. : Медицина, 1994. 544 с.

9. Иммунологические методы исследования в современной ревматологии : сб. науч. работ / Н. Ф. Сорока [и др.]. Минск, 1999. С. 34–39.

26

Оглавление

Список сокращений 3

Мотивационная характеристика темы 4

Учебный материал 5

Ответы 17

Литература 26

27

Учебное издание

Хидченко Светлана Викторовна

Апанасович Валерий Генрихович

содержание   ..  99  100  101  102   ..