Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 35

4. Анаприлин по 20 мг 3раза/сут (в-адреноблокатор для минимизации симптомов
гиперадренергии в результате потенциирующего эффекта избытка тиреоидных гормонов).
Тирозол (тиреостатик, блокирующий образование тиреоидных гормонов в щитовидной
железе) по 10мг 3 раза/сутки до достижения клинического эутиреоза, затем постепенно
снижать дозу на 5 мг/нед до поддерживающей дозы- 10 мг/сутки, через 4 месяца –
контроль АТ к рецептору ТТГ, при уменьшении титра, лечение продолжаем на 1,5–2 года,
затем отменяем тирозол на 2 недели, оценка динамики ТТГ, Т4св, АТ- к рецептору ТТГ.
При высоком титре антител-оперативное лечение ДТЗ

5. Возможны рецидивы тиреотоксикоза, если будет сохраняться высокий уровень АТ к
рецепторам ТТГ на фоне лечения тиреостатиками. Прогноз для жизни и труда –
благоприятный при адекватном лечении. На фоне лечения тиреостатиком – контроль ОАК
в первые 3 месяца лечения 1 раз в 7-10 дней, затем каждый месяц, АЛТ, АСТ, билирубин,
общий белок, контроль АТ к рецептору ТТГ, ТТГ, Т4св во время терапии, после отмены
терапии.

Ситуационная задача 200 [K002016]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина А. 48 лет, слесарь, обратился на приѐм к терапевту поликлиники с жалобами на
головные боли диффузного характера. Выявлена

сужение артерий, расширения и извитость венул, артериовенозные перекресты (С-Г2),
микроаневризмы и единичные точечные кровоизлияния по периферии; глюкоза крови
натощак - 10,1 ммоль/л, в случайное время дня - 15,0 ммоль/л.
Из анамнеза известно: головные боли беспокоят около года, не обследовался.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, чистые.
Отеков, стрий нет. Слизистые чистые. ОТ – 103 см, ОБ –
см. ЧД в покое – 18 в минуту. При перкуссии в лѐгких ясный лѐгочный перкуторный звук.

рт. ст., ЧСС – 100 в минуту. Левая граница сердца расширена на 1 см влево, верхняя и
правая - в норме. Тоны ритмичные, приглушены. Язык обложен белым налѐтом, влажный.
Живот увеличен за счет жирового слоя. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см,
край закруглѐн. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
не учащено, безболезненное. Стул ежедневно. Диурез не считал. При осмотре нижних
конечностей: кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Отсутствует
температурная чувствительность на стопах и в нижней 1/3 голени, тактильная и болевая
чувствительность сохранены. Проведено УЗИ органов брюшной полости: свободной

60) контуры ровные, структура диффузно неоднородна, повышенной эхогенности.
Сосудистый рисунок печени несколько обеднѐн. Внутрипечѐночные желчные протоки не

-6 мм). Поджелудочная железа нормальных размеров,

контуры ровные, чѐткие, структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности.

Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002016
1. СД 2 типа, индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,0%.
Диабетическая непролиферативная ретинопатия;
Диабетическая периферическая нейропатия, сенсорная форма. НАЖБП.
Артериальная гипертензия 2 ст, риск 4.
Ожирение 2 ст (ИМТ=36,1 кг/м²), абдоминальный тип.

2. Диагноз СД 2 тип выставлен на основании синдрома хронической гипергликемии
(натощак уровень гликемии – 10,1, случайно определенный уровень гликемии – 15,0
ммоль/л) и характерных осложнений СД (диабетической ретинопатии, полинейропатии,
стеатогепатоза -НАЖБП).
Диагноз «д. полинейропатии» выставлен на основании отсутствия температурной
чувствительности на стопах и в нижней 1/3 голени, тактильная и болевая
чувствительность сохранены.
Диагноз «д. ретинопатия I степени» подтвержден данными осмотра глазного дна
Диагноз «ожирения (абдоминальный тип)» выставлен на основании ИМТ-36,14 кг/м²;
Диагноз «НАЖБП» подтвержден увеличенными размерами печени (объективно и
данными УЗИ - увеличение КВР правой доли), а также заболеваниями, лежащими в
основе НАЖБП: СД2 и ожирение.
Диагноз «АГ» подтверждается повышением САД- 175 мм рт. ст (2 степень), ГЛЖ, СД,
ожирение (высокий риск),

3. ОАК - исключение анемии, воспалительных изменений крови, ОАМ – разовая
протеинурия, возможные микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия
(инфекция мочевыводящих путей при СД), моча на кетоновые тела. Определение МАУ,
суточной протеинурии, СКФ, креатинина, мочевины, калия для оценки функционального
состояния почек и своевременного выявления осложнения СД- д. нефропатии и уточнения
ее стадии, липидограмма (повышение атерогенных фракций липидов), АЛТ, АСТ, общий
белок, билирубин и его фракции-оценка функционального состояния печени, исключение
синдрома цитолиза на фоне стеатогепатита; мочевая кислота (метаболический синдром),
ЭКГ (оценка ритма и проводимости, гипертрофии отделов сердца),
ЭМГ нижних конечностей (уточнение стадии д. полинейропатии), УЗДГ артерий нижних
конечностей (исключение атеросклеротических изменений артерий нижних конечностей,
оценка степени стенозов), гликированный гемоглобин-определение тактики ведения
пациента и назначение стартовой сахароснижающей терапии, динамика изменений на
фоне лечения.

4. Диета 9, так как у пациента имеется ожирение, рекомендуется низкокалорийная диета
(менее 1800, но не 1500 ккал/сут), снижение калорийности от исходно уровня проводится
по 300-500 ккал/нед, голодание запрещено, исключить легкоусвояемые углеводы-сахар,
печенье, конфеты, варенье, вафли, пирожные, мед, сладкие напитки, торты, шоколад,
сухофрукты, бананы, виноград, дыню, манную и рисовую каши, питание дробное 4-6 раз в
день небольшими порциями, ограничение потребления поваренной соли до 3г/сут (АГ),
Метформин с 500 мг/сут постепенно увеличивая дозу до 2000 мг/сут (для уменьшения ИР,
снижения гипергликемии за счет повышения чувствительности клеток к эндогенному
инсулину, улучшения липидного спектра крови, снижения массы тела); статины (при
гиперхолестеринемии), ингибиторы АПФ-(нефропротективный и гипотензивный
эффекты), препараты тиоктовой кислоты, 600 ЕД действующего вещества в 200 мл физ. р-
ра, в/в капельно, 10 дней, затем в таблетках - 600 мг/сут, 2 месяца (при полинейропатии
назначается в связи с антиоксидантным и метаболическим эффектами).

5. При соблюдении рекомендаций, снижении массы тела, контроле гликемии и
компенсации диабета-благоприятный, так как остановится прогрессирование осложнений,
в противном случае прогрессирование осложнений до развития слепоты, ХПН, инфарктов,
инсультов, переход на инсулинотерапию при истощении в-клеток. Выбор терапии и
титрация доз по данным гликемии в течение дня до и через 2 часа после приѐма пищи,
натощак (целевые значения гликемии для пациентки в настоящее время- натощак менее
7,0 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи - менее 9,0 ммоль/л). ОАК, ОАМ – 1 раз в
год, МАУ-1 раз в год, биохимическое исследование крови – общий белок, АЛТ, АСТ,
липидограмма, креатинин, мочевина, билирубин, калий, натрий – 1 раз в год, СКФ – 1 раз
в год, ЭКГ- 1 раз в год, исследование гликированного гемоглобина – 1 раз в 3 месяца,
глазное дно – 1 раз в год, осмотр ног и оценка чувствительности-1 раз в год, измерение
АД - при каждом посещении врача, в домашних условиях, ведение дневника
самоконтроля для коррекции терапии.

Ситуационная задача 201 [K002017]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная М. 36 лет, продавец, обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на
общую слабость, быструю утомляемость, выпадение волос, ухудшение памяти, снижение
интереса к жизни, отѐчность лица, запоры, отсутствие менструаций в течение 7 месяцев.
Из анамнеза: считает себя больной в течение последнего года.
Состояние постепенно ухудшалось, прибавила в весе 5 кг за период болезни.

, на голенях выражено шелушение.

Пастозность лица, плотные отеки стоп, нижней трети голени. Волосы на голове редкие,
ломкие. Оволосение на туловище соответствует женскому полу и возрасту.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы не изменены.
Лакторея (++). Над симметричными областями грудной клетки перкуторно определяется
ясный лѐгочной звук. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 в минуту.
Область сердца визуально не изменена. Пульс на лучевых артериях ритмичный, слабого

сердечной тупости: правая – 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – нижний край
III ребра, левая – 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,
ритм правильный, шумов нет, 55в минуту. Язык чистый, отпечатки зубов на языке. Живот
мягкий, безболезненный. Печень при пальпации мягкая, безболезненная. Размеры печени
по Курлову: 9×8×7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Мерфи,
Кера, Мюсси, Ортнера) – отрицательные. Поясничная область внешне не изменена.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Не пальпируются. Костно-
мышечная система без особенностей. Щитовидная железа не увеличена при осмотре, при
пальпации плотно-эластичная, безболезненная, узловые образования не определяются.
Симптомы Мебиуса, Кохера, Грефе – отрицательные.
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,2×1012/л (3,5-4,7×1012/л), гемоглобина - 101 г/л;
СОЭ - 15 мм/ч. Общий анализ мочи: жѐлтая, удельный вес - 1022, белок - отр., сахар –
отр., эпителий - 2 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле
зрения, глюкоза – 4,0 ммоль/л; железо – 5,5 мкмоль/л. ТТГ – 22,7 мкМЕ/мл , Т4 своб. – 6,3
пкмоль/л; АТ к ТПО – 250 Ед/мл (0-30). УЗИ щитовидной железы: V общ. – 6,3 см3 (8,3-
18,0). Повышенной эхогенности. Структура выражено диффузно-неоднородная.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002017
1. Хронический аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Манифестный
гипотиреоз. Вторичная аменорея. Хроническая железодефицитная анемия легкой степени
тяжести.

2. Диагноз «гипотиреоза» выставлен на основании данных анамнеза, выделенных
синдромов гипотиреоза: гипотиреоидная дермопатия (сухость, бледность кожи,
выпадение волос), нарушения овариально-менструального цикла (отсутствие
менструаций), поражения нервной системы (астения, когнитивные нарушения),
анемический синдром, сидеропенический синдром (бледность кожи, нарушение трофики
кожи, снижение эритроцитов, гемоглобина, железа), синдром поражения
пищеварительной системы (запоры). Гипотиреоз манифестный: повышен ТТГ, снижен Т4
св. Аутоиммунный синдром - повышенный титр АТ к ТПО (ХАИТ). ХАИТ, атрофическая
форма подтвержден наличием гипотиреоза, АТ-ТПО, данными УЗИ – уменьшение объѐма
железы и диффузные изменения ее паренхимы. Степень тяжести анемии оценена по
уровню гемоглобина. Аменорея подтверждена отсутствием менструаций и обусловлена
наличием гипотиреоза, с последующим повышением тиреолиберина, пролактина и
снижением ЛГ и ФСГ.

3. Липидограмма (на фоне гипотиреоза возможно повышение холестерина); ЭКГ-оценка
ритма и проводимости, для гипотиреоза характерна брадикардия; Эхо-КГ- оценка
состояния сердца, ФВ, полостей сердца, исключение гидроперикарда при гипотиреозе ;
Железистый комплекс-диагностика ЖДА; Пролактин, ФСГ, ЛГ, Эстрадиол, прогестерон –
нарушение выработки при первичном гипотиреозе, подтверждение
гиперпролактинемического гипогонадизма; УЗИ малого таза – возможен поликистоз
яичников, исключение первичного характера аменореи; МРТ гипофиза (исключение
синдрома «пустого турецкого седла», опухоли гипофиза на фоне длительной стимуляции
тиреотрофов и лактотрофов при первичном гипотиреозе).

4. ЗГТ-Левотироксин 1,6 мкг/кг массы тела, начиная с 50 мкг с последующим
повышением дозы до постоянной поддерживающей за 1 месяц. Цель – уровень ТТГ 0,5-
1,5 мкМЕ/мл. Препараты железа для лечения анемии: нормализации уровня гемоглобина.
Этиологического лечения АИТ не существует.

Объективно: масса тела - 54 кг, рост - 169 см. Общее состояние средней степени тяжести.
Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, особенно лица, складок шеи,
ладонных складок, послеоперационного рубца после аппендэктомии. Слизистая полости
рта гиперпигментирована. Кожа умеренно влажная. Отѐков нет. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 76 ударов в минуту. АД –
90/60 мм рт. ст. в положении лежа, сидя - 80/50 мм рт. ст. Границы сердца в пределах
нормы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа
пальпаторно не увеличена, эластичная, безболезненная, узловые образования не
пальпируются.
Исследования.
Общий анализ крови: эритроциты - 3,7×1012/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -
4,0×109/л, эозинофилы - 4%, базофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 3%,
сегментоядерные нейтрофилы - 41%, лимфоциты - 48%, моноциты - 3%, СОЭ - 13 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1018 , белок – 0,01 г/л, сахар – отр.,
эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Биохимические показатели:
АСТ - 21 ед/л, АЛТ - 16 ед/л, глюкоза – 3,5 ммоль/л, мочевина – 6,3 ммоль/л, кальций - 2,5
ммоль/л, калий - 5,6 ммоль/л, натрий - 120 ммоль/л, хлор - 97 ммоль/л, креатинин - 98
мкмоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 79 в мин. ЭОС – вертикальная. Без патологии.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002018
1. Хроническая надпочечниковая недостаточность, средней степени тяжести, ст.
декомпенсация.

2. Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, выделенных синдромов:
дерматопатии (гиперпигментации), астении (общая слабость и слабость в мышцах рук и
ног, нарастающая к вечеру), дистрофии (снижение массы тела на 5 кг), диспепсии
(снижение аппетита), артериальной гипотензии (90/60 мм рт. ст в положении лежа, сидя
80/50 мм рт. ст.); надпочечниковая недостаточность имеет первичный характер вследствие
наличия в клинике гиперпигментации кожных покровов (следствие повышения АКТГ и
МСГ), тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии (вследствие снижения секреции
альдостерона, что указывает на первичный генез поражения), средняя степень тяжести -
пациентка требует назначения заместительной терапии.

3. Кортизол крови (8 и 23.00), АКТГ (8 и 23.00), экскреция свободного кортизола с мочой,
альдостерон, ренин- подтверждение наличия надпочечниковой недостаточности
(дефицита глюко- и минералокортикоидов (альдостерон снижен, активность ренина
плазмы повышена), установление еѐ первичного характера (АКТГ повышен), проба
Манту, ПЦР, рентгенография органов грудной клетки- исключение туберкулеза как
частой причины развития первичной надпочечниковой недостаточности, ВИЧ, сифилис.
КТ забрюшинного пространства-оценка структуры и размеров надпочечников,
гипоплазия, деструкция метастазами, каверны туберкулезные

4. Заместительная гормональная терапия вследствие недостаточной выработки гормонов
корой надпочечников ГКС и МК: Гидрокортизон (Кортизон, Кортеф) 12-15 мг/м2, в
среднем по 30 мг/сут (20 мг утром и 10 мг после обеда), или Кортизона ацетат 40-50 мг (25
г утром и 12.5 мг после обеда) или Преднизолон 5 мг утром и 2.5 мг после обеда.

Минералокортикоиды – Флудрокортизон 0,1мг в день. Если у пациента плохое
самочувствие в вечерние часы и рано утром, то нужно перейти на 3-разовую схему: 1
прием- 1/2 дозы рано утром, 2 прием- 1/4 дозы в 14.00, 3 прием -1/4 дозы- в 20.00 часов.
При стрессовых ситуациях, инфекционных заболеваниях вследствие увеличения
потребности в ГК доза гормонов должна быть увеличена в 1,5-2 раза.

5. Благоприятный прогноз при ранней диагностике и регулярном приѐме гормонов, при
отказе от него – резкая декомпенсация. Больные не должны заниматься тяжелым
физическим трудом, избегать стрессов, инфекционных осложнений, должны быть
обучены, что при этих состояниях дозу ГК необходимо увеличить. При признаках
декомпенсации (слабости, недомогания, гипотонии) обратиться к врачу. Критериями
адекватности терапии являются данные клиники и самочувствия пациента. Динамический
контроль: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, общий белок, калий, натрий, хлор, креатинин,
мочевина, ЭКГ, АД.

Ситуационная задача 203 [K002021]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная П. 35 лет обратилась на консультативный приѐм в поликлинику с жалобами на
сонливость, слабость, пастозность лица, сухость кожных покровов, запоры.
Из анамнеза заболевания: данные симптомы беспокоят в течение последние 5 месяцев.
Полгода назад была прооперирована по поводу диффузного токсического зоба (ДТЗ). С
этого времени к врачам не обращалась, лечения не получала.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие. Пастозность
лица, отпечатки зубов на языке. Отѐков, стрий, гирсутизма нет. При перкуссии лѐгких над
всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочной звук. Дыхание везикулярное,

в норме. Тоны

безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. Почки не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицателен с обеих сторон. На коже шеи послеоперационный рубец.
Щитовидная железа пальпаторно не определяется. Лактореи нет
Результаты исследования. Общий анализ крови: эритроциты - 3,3×1012/л, гемоглобин -
105 г/л, лейкоциты - 6,4×109/л, эозинофилы - 1%, базофилы - 1%, палочкоядерные
нейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 24%, моноциты -
7%, СОЭ - 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет - жѐлтый, удельный вес - 1022, белок - отр.,
сахар – отр., эпителий - 4 в поле зрения, лейкоциты - 0-2 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в
поле зрения. Биохимический анализ крови: сахар – 4,2 ммоль/л, АСТ - 17 Ед/л, АЛТ – 21
Ед/л, Na – 139 ммоль/л, К – 4,2 ммоль/л, Fе – 4,7 мкмоль/л. УЗИ щитовидной железы: V
пр. доли – 0 см3, V лев. доли – 1,1 см3, V общ. – 1,1 см3. Нормальной эхогенности.
Структура диффузно-неоднородная, узловые образования не определяются.
ЭКГ: ритм - синусовая брадикардия, ЧСС - 56 в минуту, ЭОС горизонтальная. Умеренные
метаболические изменения миокарда. Гормональный профиль и определение антител:
ТТГ – 19,8 мкМЕ/мл, Т4 своб. – 7,0 пкмоль/л
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002021

1. Послеоперационный гипотиреоз (субтотальная резекция щитовидной железы 2010 г.),
манифестный, ст. декомпенсация.
Хроническая железодефицитная анемия, лѐгкой степени тяжести.
2. Диагноз «гипотиреоза» выставлен на основании анамнеза (операция на щитовидной
железе по поводу ДТЗ), выделенных синдромов: гипотиреоидная дермопатия (сухость,
пастозность кожи, отпечатки зубов на языке), поражение сердечно-сосудистой системы
(брадикардия, артериальная гипотония), поражение нервной системы (сонливость,
слабость), анемический (снижены гемоглобин, эритроциты). Гипотиреоз манифестный
(клиника гипотиреоза, ТТГ-повышен, Т4 св-снижен); железодефицитная анемия легкой
степени (по уровню снижения гемоглобина и сывороточного железа).

3. Липидограмма (на фоне гипотиреоза повышение холестерина); ЭКГ-оценка ритма и
проводимости, для гипотиреоза характерна брадикардия; Эхо-КГ- оценка состояния
сердца, ФВ, полостей сердца, исключение гидроперикарда при гипотиреозе; железистый
комплекс (диагностика ЖДА); в динамике на фоне лечения левотироксином исследование
ТТГ, Т4 св. (для решения вопроса о необходимости титрации доз Л-тироксина),
исследование железистого комплекса (коррекция дефицита железа).

4. Восполнение дефицита тиреоидных гормонов проводить Левотироксином 1,6 мкг/кг
массы тела/сутки. Начинать с суточной дозы 50 мкг (молодой возраст и нет тяжелого
поражения сердца) с последующим повышением дозы (в течение 1 месяца) до постоянной
поддерживающей. Цель – достижение клинического эутиреоза и уровня ТТГ 0,5-1,5
мкМЕ/мл. Препараты железа (лечение ЖДА) до нормализации уровня гемоглобина

5. Благоприятный прогноз при регулярном приѐме тиреоидных гормонов, при отказе от
него - развитие ИБС, сердечной недостаточности, гидроперикарда, когнитивных
нарушений, гипотиреоидной комы. В динамике: и следование ОАК, железистого
комплекса (оценка коррекции анемии), ТТГ, Т4 св- на фоне терапии через 3 месяца, при
нормализации ТТГ – сначала 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год.

Ситуационная задача 204 [K002022]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная В. 45 лет поступила в стационар по направлению врача-терапевта участкового.
Беспокоят головные боли, мелькание мушек перед глазами, постоянная жажда, учащенное
мочеиспускание, боли в пояснице, резкая слабость, изменение внешности.
Из анамнеза: за последние 5 лет после прекращения менструаций заметно изменилась
внешность: покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился в объѐме
живот, стала сухой кожа, поредели волосы на голове, появились усы. Наблюдалась
невропатологом в течение 3 лет в связи с болями в пояснице, которые трактовались как
остеохондроз. В течение 2 лет наблюдалась терапевтом по поводу АГ (максимальное АД -
170/100 мм рт. ст.)
Об
старше своих лет, отмечается перераспределение подкожной жировой клетчатки, еѐ
избыточное отложение в области VII шейного позвонка, в надключичных областях, на
груди и животе. Кожа сухая, «мраморная», истончена, множество геморрагий; на локтях,
животе, в подмышечных впадинах - гиперпигментация. На бедрах - багрово-красные

сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС -
190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счѐт подкожной жировой
клетчатки. Печень по краю реберной дуги, безболезненная.

Лабораторное исследование. Общий анализ крови: эритроциты – 5,3×109/л, гемоглобин -
135 г/л, лейкоциты – 10,2×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные
нейтрофилы - 76%, лимфоциты - 12%, моноциты - 2%, эозинофилы – 0%, СОЭ - 3 мм/ч.
Биохимический анализ крови: глюкоза - 7,7 ммоль/л, К+ - 2,5 ммоль/л, Nа – 170 ммоль/л,
холестерин - 5,7 ммоль/л, Са - 3,6 ммоль/л, АЛТ - 34 МЕ, АСТ - 42 МЕ, общий белок - 57
г/л.
Общий анализ мочи: реакция - щелочная, удельный вес - 1025, сахар ++, белок - 0,25,
лейкоциты ++.
ЭКГ: ритм -

уту. Электрическая ось горизонтальная.

Гипертрофия ЛЖ. Дистрофические изменения миокарда ЛЖ.
При рентгенологическом обследовании черепа и позвоночника выявлены выраженный
остеопороз спинки турецкого седла, остеопороз костей позвоночника.
При МРТ отмечается диффузное увеличение обоих надпочечников.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002022
1. Болезнь Иценко-Кушинга, средней степени тяжести, прогрессирующее течение.
Стероидный сахарный диабет.

2. Диагноз «болезнь Иценко-Кушинга (БИК)» поставлен на основании: жалоб на головные
боли, мелькание мушек перед глазами, постоянную жажду, учащенное мочеиспускание,
боли в пояснице, резкую слабость; данных анамнеза: заметно изменилась внешность
больной (покраснело и округлилось лицо, похудели конечности, увеличился в объеме
живот, стала сухой кожа, поредели волосы на голове, имеются усы, отсутствие
менструаций в течение 5 лет), выделенных синдромов:матронизма; дермопатии;
гирсутизма; АГ; хронической гипергликемии; гипокалиемии; нарушения обмена кальция;
миопатии; гипогонадизма, ожирения.

3. Пациентке рекомендовано:
определение уровня кортизола в крови в 8.00 и 23.00 для подтверждения
гиперкортицизма. Определение АКТГ в плазме крови: характерно повышение АКТГ
утром и отсутствие снижения вечером.
Дексаметазоновый тест для дифференциальной диагностики с функциональным
гиперкортицизмом.
Малая проба: Характерно отсутствие подавления продукции кортизола надпочечниками
дексаметазоном.
Большая проба (для диф. диангостики БИК и СИК): положительная.
МРТ и КТ головного мозга: позволяет выявить микро- или макроаденому гипофиза.

4. Основными методами лечения БИК являются хирургический (транссфеноидальная
аденомэктомия) и лучевой (протонотерапия).

Хирургическое лечение.
Транссфеноидальная аденомэктомия используется практически при любойстепени
тяжести БИК, при наличии аденомы гипофиза по данным МРТ или КТ. Быстрая и стойкая
ремиссия заболевания достигается в 84-95% случаев. Этот метод практически не имеет
противопоказаний (кроме тяжелых сопутствующихсоматических заболеваний),
сопровождается минимальным количеством серьезных осложнений (около 2-3%) и низкой

содержание .. 33 34 35 36 ..