содержание .. 32 33 34 35 ..

Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 34

контроля, липидов. Необходимо максимальное ограничение жиров (прежде всего
животного происхождения) и сахаров; рекомендовано умеренное потребление сложных
углеводов(крахмал) и белков. Рекомендовать употребление углеводов в составе овощей,
цельнозерновых, молочных продуктов. Важно включить в рацион продукты богатые моно
– и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительное масло).

5. Оставить проводимую терапию без изменений, так как отмечается снижение массы тела
и достигнут целевой уровень HbA1c. Продолжить динамическое наблюдение. Контроль
HbA1c 1 раз в з месяца. Самоконтроль гликемии глюкометром.

Ситуационная задача 192 [K000430]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость,
жажду, полиурию, ухудшение зрения.
Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил. На ночь
принимал Метформин 500 мг.
При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 26 кг/м2. Кожные покровы обычной
окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16. Тоны сердца ритмичные,
приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД –
160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень
и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный.
При осмотре окулистом выявлена непролиферативная ретинопатия на правом глазу.
В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л. Общий
холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин – 101
мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции гипергликемии?
Обоснуйте свой выбор.
5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы
рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000430
1. Сахарный диабет тип 2. Целевое значение HbA1c<7,0%. Диабетическая
непролиферативная ретинопатия на правом глазу. Диабетическая нефропатия.
Хроническая болезнь почек II стадия (С2), альбуминурия 2 стадия (А2). Артериальная
гипертония II стадии, 2 степени, риск ССО 4. Гиперлипидемия.

2. Диагноз «сахарного диабета (СД)» установлен на основании жалоб больного: сухость,
жажду, полиурию, ухудшение зрения. Данных анамнеза (пациент болен более 2 лет); в
лабораторных анализах гипергликемия. Стадия ретинопатии установлена в результате
осмотра врача-окулиста. Диагноз «хронической болезни почек» определен по наличию
признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 месяцев (анамнестические
данные) и снижение СКФ. Установление степени артериальной гипертонии основано на
цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия
поражений органов – мишеней (почек, сердца). Степень риска ССО поставлена на
основании наличия у больного сахарного диабета. Гиперлипидемия установлена на
основании повышения холестерина, ТГ и снижения ЛПВП.

3. Определение уровня гемоглобина для исключения анемии, HbA1c; УЗИ почек для
оценки поражения; проведение ЭКГ; ЭХО – КГ для оценки толщины стенок миокарда,
диастолической и систолической функции; мониторирование АД для оценки стабильного
повышения АД,

4. Препараты сульфанилмочевины: гликлазид МВ (диабетон МВ) обладает нефро- и
кардиопротекцией.

5. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из
этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы
антигипертензивных препаратов являются «золотым» стандартом при лечении пациентов
с ХБП II – III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы
АПФ обладает рамиприл, из группы антагонистов рецепторов II – лозартан.

Ситуационная задача 193 [K000431]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
У больной 28 лет сахарный диабет выявлен 3 года назад. С момента постановки диагноза
находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32-46 ЕД), активно
использует средства самоконтроля. Последние 2 недели нарушился режим питания из-за
работы. Часто стала отмечать приступы голода, которые сопровождались дрожью в теле,
сердцебиением, головной болью, агрессивностью поведения. При измерении
глюкометром глюкоза крови в этот момент - 2,8-3,5 ммоль/л. Данные явления купировала
самостоятельно приѐмом пищи, содержащей много углеводов.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.
3. Обоснуйте причину гипогликемических состояний.
4. Обоснуйте необходимость определения гликированного гемоглобина (HbA1c).
5. Дайте рекомендации пациенту для избежание гипогликемических состояний.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000431
1. Сахарный диабет 1тип. Целевой уровень HbA1c < 6,5%. Гипогликемические состояния.

2. Диагноз «сахарного диабета 1 типа» поставлен на основании молодого возраста
пациента. Больной находится на интенсифицированной инсулинотерапии (сут. доза 32-46
ЕД). Целевой уровень < 6,5%, так как молодой возраст, нет тяжѐлых макрососудистых
осложнений.

3. Основная причина - избыток инсулина в организме по отношению к поступлению
углеводов с пищей (нарушился режим питания), а также при ускоренной утилизации
углеводов (мышечная работа)

4. Гликированный гемоглобин важен для контроля лечения сахарного диабета, он
отражает уровень глюкозы, имевшую место на протяжении периода жизни эритроцитов
(до 90 суток). Уровень гликированного гемоглобина является показателем компенсации
углеводного обмена на протяжении этого периода.

5. Нормализация режима питания, усилить самоконтроль. Для купирования гипогликемий
принять пищу, содержащую углеводы в количестве 1 – 2 ХЕ (10 -20 г глюкозы). Такое
количество содержится, например, в 200 мл сладкого фруктового сока или 2 кусочка
сахара.

Ситуационная задача 194 [K000434]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной 39 лет на приѐме у врача-терапевта участкового жалуется на слабость, учащѐнное
мочеиспускание, нарушение сна, похудение. Из анамнеза известно, что первые симптомы
заболевания появились примерно через 2 месяца после тяжѐлого гриппа, протекавшего с
расстройством сознания и судорогами, по поводу чего пациент был госпитализирован в
инфекционную больницу. После выписки из стационара сохранялась утомляемость,
нарастала слабость, бессонница, ухудшение аппетита, снижение пото-и слюноотделения,
появилась жажда, из-за которой стал ежедневно выпивать до 5-6 литров жидкости,
потерял 4 кг. При обследовании патологии внутренних органов не выявлено. Нарушений
обмена

Вопросы:
1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
2. Нарушение секреции какого гормона приводит к развитию данного заболевания и каков
его патогенез?
3. Какие обследования необходимо провести для установления окончательного диагноза?
4. Сформулируйте и обоснуйте рекомендации по соблюдению питьевого режима для
пациента с таким заболеванием.
5. Какой препарат необходимо назначить пациенту?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000434
1. На основании вышеуказанных жалоб, анамнеза и лабораторных сдвигов установлен
диагноз «центральный несахарный диабет».

2. В основе центрального несахарного диабета лежит дефицит антидиуретического
гормона (АДГ, аргинин-вазопрессин). Это нарушение связано со снижением почечной
реабсорбции воды, выделением большого количества мочи с низким удельным весом, как
следствие уменьшается количество воды в организме, компенсаторно потребляется
большое количество жидкости.

3. Необходимо проведение клинического анализа мочи, а также определение
концентрации калия, кальция, глюкозы, мочевины и креатинина в биохимическом анализе
крови для исключения воспалительных заболеваний почек и наиболее частых
электролитно-метаболических причин возникновения других форм несахарного диабета;
МРТ головного мозга для диагностики причин центрального несахарного диабета.

4. При подтвержденном несахарном диабете необходимо установить свободный (в
соответствии с потребностью/жаждой) питьевой режим. Без адекватного восполнения
выделяемой жидкости при практически не снижающемся обильном диурезе дегидратация
становится выраженной. Это приводит к слабости, психическим нарушениям, усиливается
головная боль, тахикардия, снижается артериальное давление, наступает сгущение крови,
снижается фильтрационная способность почек, может развиться коллапс.

5. При несахарном диабете назначают синтетический аналог Вазопрессина –
Десмопрессин в форме таблеток, подъязычных таблеток или спрея.

Ситуационная задача 195 [K000435]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная 64 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость кожных

е температуры тела, снижение аппетита,

запоры, снижение памяти, сонливость. При осмотре: кожные покровы сухие, холодные на

ощупь. Отѐчность лица. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС - 58 в минуту. АД -

ягкий, безболезненный. Печень +1,5

см из-под края рѐберной дуги. Стул нерегулярный, склонность к запорам. По данным

–

Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назовите наиболее вероятную причину заболевания.
3. Составьте план обследования данной пациентки.
4. Какова тактика лечения данного пациента?
5. Показано ли данной пациентке оперативное лечение?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000435
1. Синдром гипотиреоза (первичный гипотиреоз).

2. При отсутствии в анамнезе указаний на оперативное вмешательство на щитовидной
железе или облучение шеи, наиболее вероятной причиной развития гипотиреоза следует
считать хронический аутоиммунный тиреоидит.

3. С целью уточнения причины и тяжести гипотиреоза необходимо определить уровень св.
Т4, антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину, выполнить УЗИ щитовидной
железы.

4. Назначение препаратов L-тироксина в дозе 1,6-1,8 мкг/кг/сут, начиная с дозы 12,5-25
мкг/сут с постепенным увеличением до 100 мкг (расчетная доза 125 мкг).

5. Необходимость оперативного лечения возникает в связи со значительным увеличением
щитовидной железы и компрессионным синдромом. Клинически симптомов сдавления
близлежащих органов нет, объѐм щитовидной железы следует уточнить при помощи УЗИ.
На данном этапе показаний для оперативного лечения у пациента нет.

Ситуационная задача 196 [K000436]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
В поликлинику к врачу-терапевту участковому обратилась женщина 36 лет с жалобами на
выраженную общую слабость, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов,
избыточную массу тела (ИМТ
известно, что 2 года назад пациентка оперирована по поводу узлового зоба.
Заместительная терапия не назначалась. При осмотре: кожные покровы сухие, бледные с
желтушным оттенком. Лицо одутловатое, язык с от
ст. По данным лабораторного обследования выявлена анемия: гемоглобин - 102 г/л,

убцов.

Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Составьте диагностический алгоритм обследования данной пациентки.
3. Консультации каких специалистов следует включить в план обследования?
4. Какова тактика лечения данного пациента?
5. Какова длительность назначения патогенетической терапии?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K000436
1. Синдром гипотиреоза (первичный послеоперационный гипотиреоз).

2. С целью уточнения причины и тяжести гипотиреоза, а также объѐма предшествующего
оперативного вмешательства необходимо определить уровень ТТГ, свободного Т4,
антител к тиреопероксидазе, антител к тиреоглобулину, выполнить УЗИ щитовидной
железы.

3. Рекомендуются консультации врача-кардиолога, врача-гинеколога, врача-
гастроэнтеролога, врача-гематолога.

4. У лиц моложе 50 лет, при отсутствии сердечно-сосудистой патологии, первоначальная
доза L-тироксина может составлять 50 мкг с быстрым повышением до полной
заместительной дозы (1,6-1,8 мкг на кг веса). Исследование уровня ТТГ проводится не
ранее, чем через 2 месяца после подбора полной заместительной дозы препарата.

5. Заместительная терапия препаратами L-тироксина проводится пожизненно. Оценка
адекватности заместительной терапии проводится по уровню ТТГ. У большинства
пациентов контроль уровня ТТГ осуществляется 1 раз в год.

Ситуационная задача 197 [K002013]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больная Б. 26 лет, домохозяйка, поступила в эндокринологическое отделение в плановом
порядке с жалобами на головную боль по утрам, кошмарные сновидения, «разбитость» в
утренние часы.
Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом 1 типа 3 года. На протяжении всех
лет регулярно вводит препараты инсулина: Протафан (продленный инсулин) 12 Ед в 8.00
и 14 ед. п/к в 20.00 и Ново-Рапид (инсулин короткого действия) 8ед. – 6 ед. – 4 ед. п/к.
НbA1c 3 месяца назад – 6,0%. В течение последней недели стала отмечать
вышеописанные жалобы. Регистрировала глюкозу утром натощ

-8,2 ммоль/л.

Самостоятельно увеличила вечернюю дозу Протафана до 16-18 ед., улучшения не
отмечалось, просыпалась ночью от кошмарных сновидений и выраженной потливости.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное Активна. Кожные покровы и

ясные, ритмичные, ЧСС -
удовлетворительного качества. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не
увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Тактильная,
болевая, температурная чувствительность сохранена. Щитовидная железа не увеличена,
безболезненная. Лактореи нет.

Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002013
1. Сахарный диабет 1 типа, индивидуальный уровень гликированного гемоглобина менее
6,5%. Гипогликемические состояния.

2. Диагноз поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза – пациентка страдает СД 1
типа в течение 3 лет, использует интенсифицированную схему инсулинотерапии,
инъекции Протафана (с выраженным пиком действия) и Ново - Рапида;

3. Пациенту рекомендовано: гликемический профиль с обязательным измерением уровня
гликемии перед сном и в ночное время между 02.00-03.00 часов – пик действия вечерней
дозы Протафана (для оценки адекватности доз ИСД и прандиального инсулина),
биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, калий, натрий (оценка
состояния почек, печени при СД), липидограмма, МАУ, суточная протеинурия (д.
нефропатия), расчет СКФ, ЭКГ (оценка ритма, ЧСС, возможных метаболических
изменений, ГЛЖ), УЗИ органов брюшной полости (оценка структурных изменений
печени, увеличение ее размеров), осмотр глазного дна офтальмологом (микроангиопатии
при СД, ретинопатия), ЭМГ нижних конечностей (д.полинейропатия).

4. 1) Диета N9, 35-40 ккал/кг/сут; ≈ 24 УЕ.
2) Протафан– снизить вечернюю дозу на 3 ЕД и вводить в 23.00, далее коррекция по
уровню гликемии в 3 часа ночи и натощак утром.
3) Ново-рапид в прежней дозе с коррекцией по гликемическому профилю.

5. Прогноз для пациентов при хорошей компенсации сахарного диабета – благоприятный,
инсулинотерапия пожизненно, с коррекцией доз по данным гликемии в течение дня до и
через 2 часа после приѐма пищи, натощак, целевые значения гликемии для пациентки в
настоящее время- натощак менее 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи - менее 8,0
ммоль/л. ОАК, ОАМ – 1 раз в год, МАУ - 1 раз в год, биохимическое исследование крови
– общий белок, АЛТ, АСТ, липидограмма, креатинин, мочесина, билирубин, калий,
натрий – 1 раз в год, СКФ – 1 раз в год, ЭКГ- 1 раз в год, исследование гликированного
гемоглобина – 1 раз в 3 месяца, глазное дно – 1 раз в год, осмотр ног и оценка
чувствительности-1 раз в год, измерение АД - при каждом посещении врача.

Ситуационная задача 198 [K002014]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Б-я И. 54 лет, секретарь-референт, обратилась на приѐм к врачу с жалобами на приливы
жара несколько раз в день на фоне постоянного сердцебиения, бессонницу, плаксивость,
непереносимость духоты.
Из анамнеза известно, что за последний год после стресса похудела на 10 кг. С детства
витилиго. Менструальный цикл с 15 лет до настоящего времени, регулярный, 2
беременности и 2 родов. При осмотре: состояние удовлетворительное, больная
эмоционально лабильна, суетлива, мелкоразмашистый тремор век, пальцев рук. Вес - 61

Периферических отѐков нет. Гиперемия шеи, зоны декольте, депигментированы кисти. ЧД
-

нуту. Сердечные тоны громкие,

железа видна на глаз, при пальпации увеличена, эластична, подвижна при глотании,
безболезненна. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера, Краузе положительны; отѐчный
экзофтальм с двух сторон. Гормональный профиль: ТТГ = 0,05 мкМЕ/мл (0,3-3,2); св. Т4 =
76,2 пкмоль/л (12,3-
минуту, ритм синусовый.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002014

1. Диффузный токсический зоб II ст. (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени тяжести.
Эндокринная офтальмопатия II ст. Витилиго.

2. Диагноз зоба II степени поставлен на основании видимого на глаз увеличения
щитовидной железы, диагноз тиреотоксикоза средней тяжести поставлен на основании:
связи заболевания со стрессом, похудания на 10 кг, тахикардии-118 уд/мин, увеличение
пульсового АД; глазных симптомов, симптома Мари, повышенной потливости,
эмоциональной лабильности, снижения ТТГ, повышения св. Т4, высокого титра АТ к
рецепторам ТТГ. Диагноз витилиго установлен на основании анамнеза (витилиго с
детства), депигментации кистей. Эндокринная офтальмопатия II стадии - отѐчный
экзофтальм с 2 сторон.

3. УЗИ щитовидной железы, ОАК (оценка лейкоцитарной формулы, использование
тиреостатиков для лечения заболевания вызывает лейкопению), R-графия ОГК
(исключение инфильтративных изменений во избежании инфекционных осложнений на
фоне лечения тиреостатиками); офтальмометрия, глазное дно, УЗИ орбит- оценка стадии
офтальмопатии; ЭХО КГ- оценка функции сердца, ФВ, недостаточности клапанов,
гипетрофии миокарда отделов сердца, дилатация полостей- на предмет развития
тиреотоксического сердца; ОГТТ : возможно развитие нарушений углеводного обмена,
т.к. тиреоидные гормоны относятся к контринсулярным ; липидограмма; биохимия крови
– общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина- на фоне некомпенсированного
тиреотоксикоза возможно развитие дистрофических изменений в печени, почках; на фоне
лечения тиреостатиками в динамике –ТТГ, Т4 св, АТ к рецептору ТТГ, ОАК, ЭКГ,
офтальмометрии.

4. В-адреноблокатор для минимизации симптомов гиперадренергии в результате
потенциирующего эффекта избытка тиреоидных гормонов. Тиомазол (тиреостатик,
блокирующий образование тиреоидных гормонов в щитовидной железе) по 10 мг 3
раза/сутки до достижения клинически эутиреоза, затем с постепенным снижением на 5
мг/нед до поддерживающей дозы -10 мг/сутки, через 4 месяца – контроль АТ к рецептору
ТТГ, при уменьшении титра, лечение продолжаем на 1,5–2 года, затем отменяем Тирозол
на 2 недели, оценка динамики ТТГ, Т4св, АТ- к рецептору ТТГ.

Лечение эндокринной офтальмопатии при отсутствии фиброза в ретроорбитальной
клетчатке – ГКС (противовоспалительный эффект, уменьшение отека и блокирование
фиброза), преднизолон в начальной дозе 50 мг/сут в течение 2 недель, с уменьшением в 2
раза, с постепенным снижением в течение 3 месяцев до 5 мг/сут на 2 месяца (для
профилактики ульцерогенного эффекта ГКС – ИПП, Омепразол, 20 мг/сутки).

5. Возможны рецидивы тиреотоксикоза, т.к. высокий уровень АТ к рецепторам ТТГ.
Прогноз для жизни и труда – благоприятный при проведении адекватной и своевременной
терапии. На фоне лечения тиреостатиком – контроль ОАК в первые 3 месяца лечения 1
раз в 7-10 дней, затем каждый месяц, АЛТ, АСТ, билирубин, общий белок на фоне приема
тиреостатиков, контроль АТ к рецептору ТТГ, ТТГ, Т4св во время терапии, после отмены
терапии. УЗИ щитовидной железы.

Ситуационная задача 199 [K002015]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Пациентка П. 31 года, учитель географии, поступила в эндокринологическое отделение с
жалобами на сердцебиение, бессонницу, чувство жара, периодические подъѐмы
температуры до 37,1°С, снижение массы тела на 5 кг.

Из анамнеза известно, что больна около года, когда сама стала обращать внимание на
повышенную раздражительность, сердцебиение по ночам, иногда бессонницу. Около двух
месяцев стала ощущать повышение температуры до 37,2°С, постоянное чувство жара,
приступы сердцебиения при физической нагрузке. Около месяца назад появилась
светобоязнь, чувство «песка» в глазах.

Кожные покровы телесного цвета, диффузно влажные, тѐплые. Подкожная жировая
клетчатка истончена. Отмечается мелкоразмашистый тремор вытянутых рук, языка.
Отѐчность век. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы.

Пальпация живота безболезненная. Печень по краю рѐберной дуги. Щитовидная железа
визуализируется на расстоянии, диффузно увеличена обеими долями, плотная, с неровной
поверхностью, безболезненная, шум не определяется. Симптом Мебиуса (+) с обеих
сторон, Грефе (+), Кохера (-).
При лабораторных исследованиях:
общий анализ крови: СОЭ - 15 мм/час, гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 5,6×109/л;
глюкоза плазмы – 6,61 ммоль/л, мочевина - 6,3 ммоль/л, общий билирубин - 17,5 ммоль/л;
холестерин – 3,3 ммоль/л, ТТГ - 0,035 мкМЕ/мл, Т4св - 40 пкмоль/л.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Составьте и обоснуйте план лечения.
5. Оцените прогноз для пациента. Тактика дальнейшего наблюдения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002015
1. Диффузный токсический зоб IIст (ВОЗ), тиреотоксикоз средней степени. Эндокринная
офтальмопатия I ст. Нарушенная гликемия натощак.

2. Диагноз «ДТЗ, тиреотоксикоз» поставлен на основании увеличения щитовидной железы
(видна на глаз), синдромов тиреотоксикоза – потливость, снижение массы тела,
раздражительность, тахикардия, увеличение пульсового АД, глазных симптомов,
симптома Мари, субфибрилитета, ТТГ снижен, Т4 св-повышен.
Степень зоба II – щитовидная железа пациентки видна на глаз.
Диагноз «Эндокринная офтальмопатия I стадии» подтверждает припухлость век,
ощущение «песка в глазах», светобоязнь,
нарушенная гликемия натощак - уровень глюкозы плазмы натощак 6,6 ммоль/л

3. АТ к рецептору ТТГ-подтверждение диагноза ДТЗ, ОАК (оценка лейкоцитарной
формулы, использование тиреостатиков для лечения заболевания вызывает лейкопению),
биохимия крови – общий белок, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина- на фоне
некомпенсированного тиреотоксикоза возможно развитие дистрофических изменений в
печени, почках; УЗИ щитовидной железы - оценка размеров зоба, структурных изменений
ЩЖ, поиск узловых и объемных образований, R-графия ОГК (исключение
инфильтративных изменений во избежание инфекционных осложнений на фоне лечения
тиреостатиками); офтальмометрия, глазное дно, УЗИ орбит - оценка, уточнение стадии
офтальмопатии; ЭКГ-оценка нарушения ритма и проводимости, гипертрофии отделов
сердца. ЭХОКГ- оценка состояния сердца, ФВ, недостаточности клапанов, гипертрофии
миокарда отделов сердца, дилатация полостей- (диагностика развития тиреотоксического
сердца); гликемический профиль, НвА1с; на фоне лечения тиреостатиками в динамике
исследование ТТГ, Т4 св, АТ к рецептору ТТГ, ОАК, ЭКГ, офтальмометрии.

содержание .. 32 33 34 35 ..