Лечебное дело. Ответы на ситуационные задачи (кейс-задания) - часть 4

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 259 [K002962]
1. Основной рекомендацией является отказ от курения. Табакокурение является основным модифицируемым фактором риска предотвращения смертности. Курение негативным образом влияет на большинство органов человеческого организма. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире от заболеваний, связанных с курением табака каждые 6 секунд умирает один человек, а ежегодно по этой причине умирают 5 миллионов человек. С курением связана преждевременная смертность по причине злокачественных новообразований, заболеваний сердца, сосудов, хронических болезней лѐгких. У курильщиков риск инфаркта миокарда в 4–5 раз выше, чем у некурящих. Рак лѐгкого примерно в 90% случаев обусловлен длительным курением. У людей, выкуривающих по две или более пачек сигарет в день в течение 20 лет риск рака лѐгкого повышен на 60–70% по сравнению с некурящими.
2. Установлено, что врачебное вмешательство значительно повышает вероятность отказа пациента от курения. Врачу необходимо воспользоваться системным подходом для стимулирования отказа от курения:
  - при каждом обращении пациента спрашивать о курении;
  - посоветовать отказаться от курения с персональными рекомендациями по снижению риска, в данном случае связать курение с хроническим кашлем и одышкой;
  - оценить желание пациента прекратить курение;
  - помочь с отказом от курения посредством консультирования и фармакологической поддержки;
  - обеспечить контроль и поддержку отказа от курения.
3. Существуют два основных подхода к фармакологической поддержке отказа от курения:
  - никотин-заместительная терапия, которая может осуществляться в различных формах, таких как жевательная резинка с никотином, никотиновый пластырь, никотиновый ингалятор и др.,
  - медикаменты, снижающие никотиновую зависимость, к ним относятся Бупропион и Варениклин.
4. У данного пациента наиболее вероятной причиной хронического кашля является курение. Обязательными исследованиями должны быть спирометрия (которая уже выполнена) и рентгенография лѐгких.
  
  Менее вероятными причинами хронического кашля у данного пациента, которые, тем не менее, нельзя полностью исключить, могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс и хронический кашель, связанный с инфекцией верхних дыхательных путей, в связи с чем следует рассмотреть проведение фибродуоденогастроскопии, рентгенографии (или компьютерной томографии) придаточных пазух носа.
5. Курение является важным фактором риска развития ХОБЛ. Однако, для постановки диагноза «ХОБЛ» требуется подтверждение наличия бронхиальной обструкции при спирометрии, что отражается отношением ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. У данного пациента отношение ОФВ1/ФЖЕЛ превышает 0,7 поэтому диагноз «ХОБЛ» является неправомерным.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 260 [K002963]
1. В связи с проведѐнной гистерэктомией по поводу доброкачественной патологии и низким риском пациентке не показано проведение скрининга рака шейки матки.
2. Необходимо выполнить антропометрию, определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, ЭКГ, флюорографию лѐгких, маммографию, мазок с наружного маточного зева и цервикального канала на цитологическое исследование, развѐрнутый общий анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (в объѐме не менее: определения уровня креатинина, общего билирубина, АСТ, АЛТ, глюкозы, холестерина), общий анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, измерение внутриглазного давления.
3. У данной пациентки наследственный анамнез отягощѐн по раку молочной железы, однако он был диагностирован у бабушки в пожилом возрасте, что не даѐт основания предполагать наличия врождѐнных мутаций, ассоциированных с высоким риском развития рака молочной железы BRCA-1 или BRCA-2.
  
  Поэтому скрининг рака молочной железы у данной пациентки должен осуществляться исходя из популяционного риска, и в возрасте старше 50 лет, маммография рекомендуется 1 раз в год.
4. Остеопороз имеет повышенный риск развития у женщин в постменопаузе и увеличивается с возрастом, при курении, низкой массе тела, отягощѐнном анамнезе, низком потреблении кальция с пищей и малоподвижном образе жизни. У данной пациентки имеется недостаточность потребления кальция с пищей, поскольку она избегает молочных продуктов. В таком случае следует рекомендовать дополнительный приѐм препаратов кальция и витамина Д3, суточная доза кальция в возрасте старше 50 лет должна составлять 1200 мг, витамина Д3 – 400–800 МЕ.
5. В «Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (учѐтная форма № 025/у) вносятся результаты всех исследований и осмотров (консультаций) врача, заполняется «Карта учѐта диспансеризации» (учѐтная форма № 13у), заполняется анкета (опросник) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных средств без назначения врача. Анкета (опросник) и «Карта учѐта диспансеризации» подшивается в «Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Учѐт прошедших каждый этап диспансеризации проводится по ежемесячному внесению результатов в отчѐтную форму «Сведения о диспансеризации определѐнных групп взрослого населения» (форма
№ 13о).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 261 [K002964]
1. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова).
  
  Болезнь Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб) – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия).
2. Для синдрома тиреотоксикоза характерны: похудение (часто на фоне повышенного аппетита), потливость, тахикардия и ощущение сердцебиения, внутреннее беспокойство, нервозность, дрожь рук (а порой, всего тела), общая и мышечная слабость, быстрая утомляемость. Как правило, симптомы развиваются и прогрессируют достаточно быстро. При пальпаторном исследовании примерно у 80% пациентов удаѐтся выявить увеличение щитовидной железы, которая обычно безболезненная. Эндокринная офтальмопатия (выраженный экзофтальм, нередко имеющий несимметричный характер, диплопия при взгляде в одну из сторон или вверх, слезотечение, ощущение «песка в глазах», отѐчность век) сочетается только с болезнью Грейвса.
  
  Таким образом, наличие у данной пациентки синдром тиреотоксикоза в сочетании с эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, аменореей позволяет заподозрить болезнь Грейвса.
3. Показано определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) высокочувствительным методом (функциональная чувствительность не менее 0,01 мЕд/л). При обнаружении пониженного уровня ТТГ пациенту проводится определение уровня свободных Т4 и Т3, если хотя бы один из них повышен – речь идѐт о манифестном тиреотоксикозе, если они оба в норме – о субклиническом. Специфическим маркером являются антитела к рецептору ТТГ (АТ–рТТГ).
  
  Часто могут определяться высокие уровни антител к тиреоидной пероксидазе (АТ– ТПО) и антител к тиреоглобулину (АТ–ТГ), но их обнаружение не позволяет провести дифференциальную диагностику. Рутинное определение уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ для диагностики болезни Грейвса не рекомендуется.
4. УЗИ, цветное допплеровское картирование, сцинтиграфия щитовидной железы (ЩЖ), рентгенологическое исследование с контрастированным пищеводом, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
  
  С помощью УЗИ определяется объѐм и эхоструктура ЩЖ. В норме объѐм ЩЖ у женщин не должен превышать 18 мл, у мужчин 25 мл. Эхогенность железы при аутоиммунном тиреотоксикозе равномерно снижена, эхоструктура обычно однородная, кровоснабжение усилено. УЗИ проводится всем пациентам с тиреотоксикозом.
  
  Сцинтиграфия ЩЖ – наиболее часто используются изотопы технеция и йода - 99mTc, 123I, реже 131I. При болезни Грейвса отмечается равномерное распределение изотопа. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере еѐ поражения (диффузном или узловом), о наличии эктопированной ткани. Сцинтиграфия ЩЖ показана при узловом или многоузловом зобе,
  
  если уровень ТТГ ниже нормы и с целью топической диагностики эктопированной ткани ЩЖ или загрудинного зоба.
  
  Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода.
5. Цель лечения: устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания при аутоиммунном тиреотоксикозе. До достижения эутиреоза следует ограничить физическую нагрузку и поступление йодсодержащих препаратов, отказаться от курения.
Методы лечения тиреотоксикоза:
- консервативное (приѐм антитиреоидных препаратов);
- лечение радиоактивным йодом;
- оперативное (тиреоидэктомия).
  
  Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойодтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. Тиамазол (Тирозол, Мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения.
  
  Терапия радиоактивным йодом проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведѐнного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтверждѐнным эутиреозом в течение 12–18 месяцев), невозможности приѐма тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.
  
  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 262 [K002966]
  1. Гипертоническая болезнь 1 стадии, артериальная гипертензия 1 степени, риск 2 (умеренный).
  2. Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). У пациента дважды с интервалом две недели зарегистрировано АД, превышающее 140 мм рт.ст. для систолического и 90 мм рт.ст. для диастолического, кроме того имеются анамнестические указания на повышенное АД, что позволяет утверждать стойкий характер повышения АД. Очевидных признаков симптоматической (вторичной) артериальной гипертензии не имеется, что позволяет считать диагноз гипертонической болезни (эссенциальной гипертензии) правомерным.
    
    АГ классифицируется на степени в зависимости от уровня систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления (мм рт.ст.):
    
    У пациента и САД и ДАД соответствуют 1 степени АГ.
    
    У пациента имеются 2 установленных фактора риска – мужской пол и абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см). Сочетание 2 факторов риска и 1 степени АГ соответствуют умеренному кардиоваскулярному риску. При обнаружении при обследовании дополнительных факторов риска и/или бессимптомного поражения органов-мишеней риск должен быть стратифицирован повторно и может быть оценѐн как
    
    «высокий».
  3. После выявления АГ следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических АГ, определить степень и стадию АГ, а также кардиоваскулярный риск. При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного для диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для чѐткого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
    
    Обязательные исследования: общий анализ крови и мочи; определение микроальбуминурии (при отсутствии протеинурии); содержание в плазме крови глюкозы (натощак); содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина ЛПВП и ЛПНП, триглицеридов (липидный профиль), креатинина, расчѐт скорости клубочковой фильтрации СКФ; содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия и натрия; ЭКГ в 12 отведениях.
    
    Исследования, рекомендуемые дополнительно, в зависимости от анамнестических данных, находок при физикальном обследовании и результатов обязательных исследований:
- гликированный гемоглобин (HbA1c) при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л или сахарном диабете в анамнезе; количественная оценка протеинурии (если тест-полоски дают положительный результат) в пересчѐте на креатинин мочи, концентрация калия и натрия в моче и их отношение;
- домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД;
- ЭхоКГ;
- нагрузочные пробы (стресс-тесты) в случае выявления признаков стабильной ишемической болезни сердца;
- холтеровское мониторирование в случае обнаружения нарушений ритма сердца;
- исследование глазного дна; УЗИ почек и надпочечников; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; определение лодыжечно-плечевого индекса;
- определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий).

Немедикаментозные методы, которые следует рекомендовать пациенту: нормализация массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, следует рекомендовать снижение массы тела на 6 кг и уменьшение объѐма талии до менее 102 см; ограничение потребления алкогольных напитков менее 20–30 г/сут. в пересчѐте на чистый алкоголь;

увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин. 5–7 раз в неделю; снижение потребления поваренной соли до 5–6 г/сут.;

изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, молочных продуктов низкой жирности, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов препаратов: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция), β- адреноблокаторы, диуретики (тиазидные, Хлорталидон и Индапамид). На выбор препарата могут повлиять многие факторы, наиболее важными из которых являются: наличие у больного определенных факторов риска, поражение органов-мишеней, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения различных классов препаратов, предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов, вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам, социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. Результатами многоцентровых рандомизированных исследований доказано, что ни один из основных классов препаратов не имеет существенного преимущества, как в плане снижения АД, так и эффективности снижения кардиоваскулярного риска и смерти. Уменьшение риска больше зависит от величины, на которую снижается АД, чем от используемого класса препарата, и невозможно точно предсказать, какой препарат будет максимально эффективен у конкретного пациента.

Поскольку у данного пациента не выявлены перечисленные важные факторы выбора определѐнного класса препаратов, то ему возможно назначение любого из 5 основных классов препаратов и выбор любого следует признать правильным.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 263 [K002967]

Гипертоническая болезнь 1 стадии, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск 2 (умеренный);

ожирение 1 степени, абдоминальное ожирение; гиперхолестеринемия, дислипидемия.

У данного пациента отсутствуют признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния, поэтому стадия гипертонической болезни оценивается как 1. У пациента на фоне медикаментозной терапии АД находится ниже целевого уровня 140/90 мм рт.ст., что позволяет указать отсутствие артериальной гипертензии (нормотензию). У пациента имеется не менее 5 установленных дополнительных факторов кардиоваскулярного риска: мужской пол, возраст старше 55 лет, дислипидемия, ожирение и абдоминальное ожирение. При наличии 3 и более факторов риска на фоне нормотензии риск оценивается от низкого до умеренного, абсолютный риск (SCORE) для данного пациента составляет 4%, что в сочетании с большим числом дополнительных факторов риска позволяет оценить риск как умеренный.

Ожирение устанавливается по ИМТ=30,7 кг/м2 (значения ИМТ выше 30 – ожирение, от 30

до 34,9 – ожирение 1 степени). Абдоминальное ожирение установлено по окружности талии = 106 см, что превышает порог в 102 см для мужчин европеоидной расы (в ряде рекомендаций указывается пороговое значение 94 см). Гиперхолестеринемия установлена по превышению порогового значения общего холестерина в 4,9 ммоль/л, дислипидемия – на основании гиперхолестеринемии в сочетании с превышением порогового уровня холестерина ЛПНП в 3,0 ммоль/л.
Определение микроальбуминурии, содержание в плазме крови глюкозы (натощак),

уровень креатинина крови и расчѐт скорости клубочковой фильтрации (СКФ), содержание в сыворотке крови мочевой кислоты,

содержание в сыворотке крови калия и натрия,

содержание в сыворотке крови билирубина, АЛТ, АСТ, щѐлочной фосфатазы, γ- глутамил-транспептидазы («печѐночные пробы»),

уровень тиреотропного гормона (ТТГ).
Нормализация массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, и уменьшение объѐма талии до менее 102 см (по некоторым рекомендациям менее 94 см). Ограничить потребление алкогольных напитков менее 20–30 г/сут. в пересчѐте на чистый алкоголь. Регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин. 5–7 раз в неделю (ходьба, бег, езда на велосипеде или плавание) на фоне ЧСС = 65–70% от максимальной для данного возраста.

Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Снижение потребления поваренной соли до 5–6 г/сут. Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, молочных продуктов низкой жирности, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров. Рекомендуемое потребление общих жиров составляет 25–35% от общей калорийности. Количество насыщенных жиров не более 7% от общей калорийности. Продукты, богатые транс-жирами и насыщенными жирами (маргарины, пальмовые масла, жирное мясо, конфеты, сливки, сливочное масло, жирные сыры) следует заменить мононенасыщенными жирами (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенными жирами (растительное масло) с целью ограничения транс-жиров не более 1% от общей калорийности рациона. Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона. Простые углеводы рекомендуется заменить сложными, то есть продуктами, богатыми клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс (овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки). Общее количество фруктов и овощей в ежедневном рационе должно быть не менее 300–400 г. Не менее 2 раз в неделю в рацион рекомендуется включать рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь), богатую омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами.
Приѐм Аспирина в низкой дозе данному пациенту не показан. Для первичной профилактики абсолютное снижение риска сердечно-сосудистых событий при приѐме Аспирина невелико и сопоставимо с повышением риска кровотечений вследствие его приѐма. Поэтому Аспирин показан пациентам с контролируемой артериальной гипертензией, которые перенесли сердечно-сосудистое осложнение (инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку) и, возможно, показан пациентам с нарушением функции почек при высоком риске. Аспирин не рекомендуется пациентам с низким и умеренным риском для первичной профилактики, так польза и вред от его приѐма примерно равны.
Целевым уровнем следует считать достижение холестерина ЛПНП <3 ммоль/л. Пациент относится к группе умеренного кардиоваскулярного риска и имеет холестерин ЛПНП в диапазоне от 4,0 до 4,9 ммоль/л, таким пациентам показано немедикаментозное лечение для достижения целевого уровня ЛПНП и рассмотрение необходимости медикаментозной терапии только в случае если немедикаментозное лечение и изменение образа жизни в течение не менее 6 месяцев не приводит к достижению терапевтической цели. Клинические испытания статинов у пациентов с артериальной гипертензией и умеренным кардиоваскулярным риском дали противоречивые результаты, поэтому гипертоническая болезнь у данного пациента не является основанием для немедленного назначения медикаментозного гиполипидемического лечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 264 [K002968]

Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.
Анамнестические и физикальные признаки, указывающие на возможный сахарный диабет: ожирение, полиурия, акантоз (гиперпигментация и утолщение кожи по задней поверхности шеи и в подмышечных областях), кандидозная инфекция половых путей и, возможно, кожи (под молочными железами), большая масса тела плода (>4500 г) при рождении.

Диагноз «сахарный диабет» устанавливается, если гликемия в цельной капиллярной крови (глюкометром) натощак ≥6,1 ммоль/л или при случайном определении

≥11,1 ммоль/л. У данной пациентки – 12,5 ммоль/л при случайном определении. Следует отметить, что диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни (за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами), таким образом, однократное выявление гипергликемии недостаточно для установления диагноза.

Сахарный диабет 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неѐ, в то время как сахарный диабет 1 типа – деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. У данной пациентки имеются указания на постепенное неуклонное нарастание массы тела, что обычно связано с инсулинорезистентностью и свидетельствует о 2 типе сахарного диабета.

Ожирение устанавливается по ИМТ = 35,8 кг/м2 (значения ИМТ выше 30 – ожирение, от 35,0 до 39,9 – ожирение 2 степени).
Гликированный гемоглобин (НbА1с), общий анализ крови,

общий анализ мочи, микроальбуминурия, белок крови,

общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды (липидный профиль),

билирубин, АСТ, АЛТ («печѐночные пробы»), мочевая кислота,

мочевина,

креатинин крови c расчѐтом СКФ, электролиты крови: калий и натрий.
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжѐлых осложнений и риска тяжѐлой гипогликемии. У пациента молодого возраста без тяжѐлых макрососудистых осложнений и/или риска тяжѐлой гипогликемии целевое значение гликированного гемоглобина (HbA1c) < 6,5%.

Целевые уровни показателей липидного обмена: общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л.
Ограничение калорийности рациона с целью снижения массы тела на 10–15%, рекомендуемый суточный калораж 1350 ккал (рекомендуется дефицит 500–750 ккал/сут., исходя из основного обмена в 1300 ккал/сут. для женщин и коэффициента физической активности 1,6 (работники, занятые лѐгким трудом) бездефицитная калорийность рациона 2080 ккал/сут.). Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов не существует. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное ограничение (в размере половины привычной порции) продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; и неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей).

Следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих дополнительно насыщенные или транс-жиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве, содержащем не более 10 г чистого этанола в сутки (но не ежедневно).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 265 [K002969]

Острый стрептококковый тонзиллофарингит (стрептококковая лакунарная ангина).
Диагноз «тонзиллофарингит» поставлен на основании анамнеза острого заболевания, боли в горле, затруднения глотания и лихорадки, эпиданамнеза контакта с ребѐнком, страдавшим сходным по клинике заболеванием, данных физикального обследования – гиперемии задней стенки глотки, увеличения миндалин, наличия в лакунах налѐта.

Стрептококковая этиология тонзиллофарингита предположена на основании критериев Centor: отсутствие кашля (+1), увеличенные и болезненные передние шейные лимфоузлы (+1), температура тела > 38°C (+1), отѐчность или налѐты на глоточных миндалинах (+1), и критерий возраста – 3–14 лет (+1), 5–44 лет (0) и 45 лет и старше (-1).

Данный пациент набирает 4 балла по шкале Centor, что соответствует вероятности стрептококковой этиологии тонзиллофарингита 52–53%.
Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона дна полости рта (ангина Людвига).
Бактериологический метод – посев материала мазка из зева (носоглотки) на культуральные среды с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антимикробным препаратам;

Молекулярно-генетический метод – полимеразная цепная реакция (ПЦР) материала мазка из зева (носоглотки);

Экспресс-диагностика антигена гемолитического стрептококка (реакция коагглютинации) в ротоглотке у пациентов с тонзиллитом;

Серологические методы – определение титра антистрептолизина–О (АСЛ-О), либо антител против ДНК-азы и других ферментов, в том числе антитоксинов стрептококка в динамике, нарастание титра подтверждает острую стрептококковую инфекцию.
Принципы лечения больных стрептококковым тонзиллитом предусматривают устранение интоксикационного и местного синдромов и предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем (первичную профилактику острой ревматической лихорадки). К средствам этиотропной терапии относят антибиотики: пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (Амоксициллин, Феноксиметил- пенициллин, Бензилпенициллин), препаратом выбора является пероральный Амоксициллин, при непереносимости Пенициллинов могут быть использованы макролиды (Азитромицин, Кларитромицин) или Клиндамицин, либо цефалоспорины 1-го поколения (Цефазолин, Цефалексин, Цефадроксил), но следует учитывать возможные перекрѐстные реакции между антибиотиками бета-лактамовой группы. Возможно использование комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (Амоксициллин

+ Клавулановая кислота) или цефалоспоринов 3 поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), хотя доказательная база этих антибиотиков в лечении стрептококкового тонзиллофарингита очень ограничена.

Срок лечения всеми перечисленными антибиотиками 10 дней, за исключением Азитромицина, курс лечения которым составляет 5 дней, более короткие курсы не обеспечивают эффективной профилактики острой ревматической лихорадки. Для симптоматической терапии используются жаропонижающие (Парацетамол) или нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен и другие), местные антисептики и анестетики для орошения полости рта.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 266 [K002970]

Острый неосложненный амбулаторный (внебольничный) пиелонефрит.
Анализ мочи с обязательной микроскопией, количественной оценкой лейкоцитурии, общий анализ крови, посев мочи с определением чувствительности микробов к антибиотикам – только по показаниям, при неосложнѐнном пиелонефрите и удовлетворительном состоянии пациента не требуется, обязателен при отсутствии эффекта от эмпирической терапии и у беременных пациенток, креатинин крови и расчѐт СКФ, мочевина и электролиты крови для оценки функции почек. Возможны (но не обязательны) анализ мочи по Нечипоренко и анализ мочи по Зимницкому.
Цистит, уретрит, вагинит, эктопическая (внематочная) беременность, мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания женской репродуктивной системы (сальпингоофорит, аднексит), аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит (ЖКБ), инфаркт почки, колит, пневмония, гломерулонефрит, туберкулѐз почки.
Цель терапии – выздоровление с элиминацией возбудителя, нормализация клинико-лабораторных показателей. Как правило, причиной пиелонефрита служит один штамм бактерий, чаще всего (75–95%) – Escherichia coli.

Лечение включает пероральный приѐм антибактериальных препаратов – фторхинолонов – препараты выбора (Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день или Левофлоксацин 750 мг 1 раз в день), при непереносимости фторхинолонов возможно назначение цефалоспоринов 2–3 поколения, Амоксициллина + Клавулоновой кислоты (875 + 125 мг 2 раза в день). Минимальная продолжительность лечения 5 дней, типичная продолжительность терапии 10–14 дней.

Симптоматическая терапия включает гидратацию при признаках гиповолемии и дегидратации, спазмолитики, анальгетики, противорвотные средства, антигипертензивные препараты.
Большинство пациентов полностью выздоравливают, прогноз ухудшается при развитии осложнений, таких как эмфизематозный пиелонефрит, паранефральный абсцесс, сепсис и острое почечное повреждение. Факторами риска развития осложнений являются задержка с назначением антибиотикотерапии, неправильный выбор антибиотиков, структурные нарушения мочевыделительной системы, предрасполагающие к осложнениям и хронизации процесса.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 267 [K002974]

Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, нетяжѐлая.
Критериями диагноза «пневмония» являются рентгенологически подтверждѐнная очаговая инфильтрация лѐгочной ткани плюс по меньшей мере, два клинических признака из числа следующих: острая лихорадка в начале заболевания (температура тела > 38,0°С); кашель с мокротой; физикальные признаки уплотнения лѐгочной ткани (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное

дыхание, укорочение перкуторного звука); лейкоцитоз > 10×109/л и/или палочкоядерный

сдвиг (>10 %).

Таким образом, для подтверждения диагноза «пневмония» у данного пациента требуется выполнение рентгенографии лѐгких в передне-задней и правой боковой проекциях. Также возможно выполнение общего анализа крови для идентификации лейкоцитоза и/или палочкоядерного сдвига.
Прогноз летального исхода внебольничной пневмонии следует определять с использованием прогностических шкал PORT PSI, CURB-65 или CRB-65. В Российской Федерации в амбулаторных условиях рекомендована шкала CRB-65:

спутанность сознания (+1), частота дыхательных движений ≥ 30 в минуту (+1), САД < 90 мм рт.ст. или ДАД ≤ 60 мм рт.ст. (+1), возраст ≥ 65 лет (+1). Таким образом, по CRB-65 пациент набирает 0 баллов, что соответствует риску летального исхода менее 1,2%. Пациенту показано амбулаторное лечение.
Пациенту показано амбулаторное антибактериальное лечение. Пациент относится к первой клинико-эпидемиологической группе: внебольничная пневмония нетяжѐлого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние

3 месяца антимикробных препаратов. Для лечения этой группы препаратами выбора являются Амоксициллин внутрь или макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами (Азитромицин, Кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (Джозамицин, Спирамицин). Первоначальная оценка эффективности терапии должна проводиться через 48–72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение симптомов интоксикации, уменьшение одышки и других проявлений дыхательной недостаточности.

Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным. В этом случае необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Антибактериальная терапия может быть завершена при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней, при таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней.
Для профилактики пневмонии используются пневмококковая вакцина, которая вводится однократно, и гриппозная вакцина, которая вводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь – первая половина ноября. В РФ используется 23-валентная неконъюгированная вакцина, содержащая очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumonia и 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется группам лиц с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций.

Введение гриппозной вакцины с целью профилактики внебольничной пневмонии, рекомендуется при наличии высокого риска осложнѐнного течения гриппа. При наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 268 [K002976]

Артериальная гипертония II стадии, I степени, риск 3. Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия.
Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании повышения АД, данных ЭКГ (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)). Стадия АГ и риск сердечно- сосудистых осложнений (ССО) установлены на основании наличия бессимптомного поражения органов-мишеней (сердца) и отсутствия клинически выраженных заболеваний сердечно-сосудистой системы и ХПБ.

Диагноз «ожирение I степени» определѐн по величине ИМТ.
Группа здоровья IIIa, так как у пациента имеется артериальная гипертония, требующая диспансерного наблюдения.
Пациента необходимо направить на второй этап диспансеризации для уточнения диагноза. В рамках 2 этапа диспансеризации пациенту показано определение липидного спектра крови, так как у него повышенный уровень общего холестерина и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, так как выявлены три фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ): АГ, гиперхолестеринемия, ожирение.
Факторы риска ХНИЗ у пациента: курение, нерациональное питание, низкая физическая активность, ожирение, повышенное АД, гиперхолестеринемия.

Пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации:

отказаться от курения;
изменить рацион питания: уменьшить потребление жиров, углеводов, поваренной соли, увеличить потребление овощей, фруктов, морепродуктов;
увеличить физическую активность: ходить в умеренном или быстром темпе не менее 30 минут в день;
контролировать уровень АД, принимать назначенные врачом антигипертензивные препараты.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 269 [K002977]
1. Группа здоровья I, так как у пациента низкий суммарный сердечно-сосудистый риск и нет заболеваний, требующих диспансерного наблюдения участкового терапевта.
2. Пациента необходимо направить на второй этап диспансеризации для уточнения диагноза, поскольку у пациента имеются клинические симптомы (кашель с мокротой) и факторы риска развития ХОБЛ (курение). В рамках 2 этапа диспансеризации пациенту показано проведение спирометрии.
3. Спирометрические признаки бронхиальной обструкции: снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ ≤0,7.
  
  Больному показано обследование за рамками диспансеризации для уточнения диагноза ХОБЛ: клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулѐза спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, тест с 6-минутной ходьбой, рентгенография органов грудной клетки, пульсоксиметрия.
  
  При подтверждении диагноза ХОБЛ для оценки выраженности симптомов необходимо провести тестирование по одному из опросников (mMRC, CAT, CCQ) и определить риск обострений.
4. Пациенту необходимо рекомендовать отказ от курения, так как курение – основной фактор риска развития ХОБЛ. Кроме того, необходимо проведение вакцинации против гриппа и профилактика ОРВИ, так как вирусные инфекции провоцируют обострение ХОБЛ.
  
  Методы профилактики ОРВИ – закаливание, рациональное питание, достаточный сон, соблюдение гигиены; возможно рассмотреть (убедительные доказательства эффективности отсутствуют) использование витаминотерапии, приѐм иммуномодуляторов (интерфероны, Циклоферон), использование противовирусных средств для постконтактной профилактики (в случае контакта с больными гриппом).
5. Никотинзамещающие препараты: никотиновая жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, накожный аппликатор, подъязычные таблетки или пастилки.
Препараты, снижающие никотиновую зависимость: Варениклин, Бупропион. Психотерапевтические методы: рациональная психотерапия, аутотренинг, гипноз.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 270 [K002978]
1. Бронхиальная астма, среднетяжѐлое течение, контролируемая.
2. Диагноз «бронхиальная астма» у больной установлен по анамнезу (она состоит на диспансерном учѐте по этому заболеванию, принимает контролирующую терапию). Степень тяжести установлена на основании того, что у пациентки астма контролируется на фоне терапии в объѐме 3 ступени (низкие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с длительно действующими β2-агонистами). Можно отметить, что в последних международных рекомендациях определение степени тяжести на фоне терапии не рассматривается. Уровень контроля определѐн на основании следующих критериев: симптомы астмы возникают менее 2 раз в неделю, ночных симптомов нет, использование препаратов для неотложной помощи (Сальбутамол) менее 2 раз в неделю, активность не нарушена.
3. Больной рекомендовано уменьшить объѐм контролирующей терапии, перейти на 2 ступень в связи с тем, что контроль над астмой сохраняется в течение более 3 месяцев. Предпочтительным является уменьшение кратности приѐма Флутиказона и Сальметерола до 1 раза в сутки, полная отмена длительно действующих β2-агонистов сопряжена с более высоким риском декомпенсации бронхиальной астмы. Контрольный осмотр после изменения терапии через 1 месяц.
4. Пациенту с бронхиальной астмой средней степени тяжести показан осмотр врачом-терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца, врачом- пульмонологом и врачом- аллергологом 1 раз в 6 месяцев, другими специалистами (врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-психотерапевтом) по показаниям.
  
  Рекомендовано проведение следующих диагностических исследований: антропометрия, клинический анализ крови, крупнокадровая флюорография, глюкоза крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, спирометрия.
  
  Возможными (не обязательными) являются исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе и бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности к антибиотикам (при наличии).
5. Направление в бюро медико-социальной экспертизы пациентке не показано, так как у неѐ отсутствуют признаки стойкой утраты трудоспособности: нет нарушений основных функций организма, в частности нет признаков дыхательной недостаточности, сохранена способность к основным категориям жизнедеятельности человека (активность больной не ограничена из-за астмы).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 271 [K002979]
1. Врач-терапевт участковый правильно установил нозологию: о наличии пневмонии свидетельствуют характерные симптомы (кашель, лихорадка), признаки синдрома уплотнения лѐгочной ткани (локальное притупление лѐгочного звука, ослабленное дыхание, крепитация; рентгенологические данные), но формулировка диагноза неполная: не указаны локализация пневмонии, степень тяжести и условия развития, а также сопутствующие заболевания.
  
  Тяжесть пневмонии оценивается по витальным показателям, которые у данного пациента в пределах нормы (ЧДД 18 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 95 в минуту), следовательно, пневмония имеет нетяжѐлое течение. Следует указать сахарный диабет 2 типа, для пациента в возрасте 40–65 лет без тяжѐлых макрососудистых осложнений и с низким риском гипогликемии, целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) < 7%.
  
  Правильная формулировка диагноза «внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкого (S9), нетяжѐлого течения. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c< 7%».
2. Выбор врача-терапевта участкового правильный, пациенту показано лечение в амбулаторных условиях, так как по шкале CRB-65 он набирает 0 баллов: пациент в сознании, ЧД и АД в норме, возраст - 51 год.
3. Препарат выбран неверно, так как пациент имеет сопутствующее заболевание (сахарный диабет), поэтому относится ко 2 группе пациентов, которые могут лечиться в амбулаторных условиях. Наиболее вероятными возбудителями пневмонии у этих пациентов являются пневмококк, гемофильная палочка, хламидия, золотистый стафилококк, энтеробактерии. Пациентам 2 группы рекомендовано назначение ингибиторо-защищѐнных аминопенициллинов (Амоксициллин + Клавулонат или Амоксициллин + Сульбактам) ± макролид (в том числе Азитромицин), либо респираторных фторхинолонов (Левофлоксацин, Моксифлоксацин).
4. Пациент временно нетрудоспособен. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (ВН) при нетяжѐлой пневмонии 20–21 день.
5. После перенесѐнной пневмонии пациент находится под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев, осмотр терапевта проводится 1 раз в 3 месяца. Диспансерное наблюдение необходимо, поскольку острые болезни органов дыхания (БОД) даже у ранее здоровых пациентов являются фактором риска развития хронических БОД. Острые БОД часто развиваются у больных с хроническими БОД, которые могут быть выявлены при дополнительном обследовании пациента в восстановительном периоде после острого процесса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 272 [K002980]
1. ХОБЛ, бронхитический тип, крайне тяжѐлая бронхиальная обструкция (GOLD 4), с выраженными симптомами (САТ – 28), высокий риск обострений, (группа D). Хроническое лѐгочное сердце. ДН 3 ст. ХСН IIБ, ФК III (NYHA).
2. Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании жалоб на кашель с выделением мокроты и одышку, наличии в анамнезе фактора риска (курение), наличии признаков бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы, снижение ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 и снижение ОФВ1), рентгенологических данных. Степень тяжести бронхиальной обструкции установлена на основании данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений), риск обострений установлен на основании данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений) и анамнеза предшествующих обострений (1 госпитализация по поводу обострения в прошлом году). Совокупность этих признаков соответствует клинической группе D (выраженные симптомы, высокий риск). Бронхитический тип установлен на основании жалоб и данных рентгенографии органов грудной клетки, характерных для хронического бронхита. Диагноз «лѐгочное сердце» поставлен на основании данных ЭКГ и клинических признаков правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отѐки нижних конечностей, набухание шейных вен), стадия сердечной недостаточности – на основании симптомов (отѐки на ногах, увеличение печени, набухание шейных вен), ЭКГ. Степень дыхательной недостаточности определена на основании выраженности одышки (при незначительной физической нагрузке) и данных пульсоксиметрии.
3. Поскольку пациент относится к группе D, ему предпочтительно показан один из вариантов лечения:
комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и длительно- действующими бета-агонистами (например, Флютиказон 500 мкг + Сальметерол 50 мкг или Будесонид 320 мкг + Формотерол 9 мкг – по 2 ингаляции в сутки),
длительно-действующие антихолинергические препараты (например, Тиотропия бромид 18 мкг 1 ингаляция в сутки), либо
их комбинация. Альтернативной терапией является комбинация ингаляционного глюкокортикоида + длительно-действующего бета-агониста с ингибитором фософодиэстеразы-4 (Рофлумиласт таблетки 0,5 мг 1 раз в день),

либо комбинация длительно-действующего антихолинергического препарата с ингибитором фософодиэстеразы-4,

либо комбинация длительно-действующего антихолинергического препарата с длительно-действующим бета-агонистом.

Возможно назначение короткодействующих бронхолитиков бета-агонистов (например, Формотерол) или антихолинергических средств (например, Ипратропия бромид) по требованию.

Для лечения ХСН следует назначить ингибитор АПФ (например, Лизиноприл 5 мг/сут.) или блокатор рецепторов ангиотензина (например, Кандесартан 8 мг/сут.), бета- блокатор (один из 4 возможных препаратов – Метопролола сукцинат, Бисопролол, Карведилол или Небиволол в очень низких дозах, например, Бисопролол 1,25 мг/сут.) и диуретики (Торасемид 2,5–5 мг/сут.).
1. Пациенту с ХОБЛ крайне тяжѐлого течения показан осмотр врачом-терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца, врачом-пульмонологом 1 раз в 6 месяцев, другими специалистами (врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом- психотерапевтом) по показаниям.
  
  Рекомендовано проведение следующих диагностических исследований: антропометрии, крупнокадровой флюорографии, ЭКГ, клинического анализа крови, общего анализа мокроты с исследованием на микобактерии туберкулѐза, посева мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрии с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрии, теста с 6-минутной ходьбой. Дополнительно (необязательные исследования) показано исследование углекислого газа в выдыхаемом воздухе, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.
2. Пациенту показано направление в бюро медико-социальной экспертизы, так как у него имеются признаки стойкой утраты трудоспособности: выраженные нарушения функции дыхания (ДН 3 ст.) и функции кровообращения (ХСН IIБ ст.), а также нарушение способностей к передвижению и самообслуживанию 1 степени.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 273 [K002983]
1. Рожистое воспаление левой нижней конечности. Эритематозная форма. Средняя степень тяжести.
2. При дифференциальном диагнозе следует думать о флегмоне, эритеме, дерматите, лимфангиите сетчатом, тромбофлебите и эризепилоиде (свиной краснухе).
3. Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител, выявление бактериальных и L-форм стрептококка в крови больных, что особенно важно при прогнозировании рецидивов у реконвалесцентов. В последнее время для диагностики стрептококковых инфекций начинают использовать полимеразную цепную реакцию.
  
  Кроме обследования, которое позволяет достаточно правильно поставить диагноз рожистого воспаления, следует сделать лабораторные анализы крови и мочи (снижение суточного диуреза; появление белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче).
  
  Для верификации диагноза следует обратить внимание на следующие изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез с токсической зернистостью, снижение числа эозинофилов, повышение СОЭ.
4. Лечение начинают с введения антибиотиков (препараты выбора - пенициллины или тетрациклины) в течении 4-10 дней.
  
  Показаны сульфаниламиды, противовоспалительные и жаропонижающие средства, УФО крови. Левую нижнюю конечность иммобилизируют. Локально назначают УФО (эритемные дозы). Больной должен быть изолирован в отдельную палату. По существующим правилам и приказам эритематозная форма рожистого воспаления должна лечиться в инфекционных стационарах или отделениях. Только буллезно-некротическая и абсцедирующая формы рожистого воспаления лечатся в хирургических стационарах.
5. Профилактика рожистого воспаления сводится к предупреждению травм, потертостей, ссадин, микротравм, являющихся входными воротами для стрептококков. Терапия эпидермофитий, трофических язв и других хронических заболеваний кожи и подкожной клетчатки входит в мероприятия по профилактике рожи.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 274 [K003095]
1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, преимущественно эмфизематозный фенотип, низкий риск обострений (для установления степени тяжести ограничения скорости воздушного потока и выраженности симптомов ХОБЛ необходимо дополнительное обследование).
2. Диагноз поставлен на основании:
жалоб пациента на хронический кашель со скудной слизистой мокротой и прогрессирующую одышку экспираторного характера;
наличия факторов риска развития ХОБЛ: длительного стажа табакокурения (индекс пачка/лет=48) и профессиональных факторов;
признаков эмфиземы при осмотре: бочкообразная форма грудной клетки, коробочный звук при перкуссии лѐгких, диффузное ослабление везикулярного дыхания;
прогрессирующего снижения массы тела как системного проявления ХОБЛ.
1. План дополнительного обследования включает:
спирометрию для выявления ограничения скорости воздушного потока и степени еѐ тяжести;

ХОБЛ;

заполнение опросников mMRC и CAT для оценки выраженности симптомов
- рентгенографию органов грудной клетки для исключения альтернативного диагноза и серьѐзных сопутствующих заболеваний, выявления гиперинфляции;
- ЭКГ для исключения альтернативного диагноза, выявления признаков гипертрофии правого желудочка.

Отказ от курения для снижения темпов прогрессирования ХОБЛ.

После проведения интегральной оценки симптомов, показателей спирометрии и риска обострений и установления группы, к которой относится пациент, назначить лекарственную терапию для предупреждения и контролирования симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Предпочтительным является назначение бронходилататоров длительного действия (учитывая степень выраженности одышки) – М-холинолитиков или бета2-агонистов.

Ежегодная вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции для снижения риска обострений ХОБЛ.

Включение в программу лѐгочной реабилитации (физические тренировки, нутритивная поддержка) для уменьшения симптомов, улучшения качества жизни и повышения физического и эмоционального участия в повседневной жизни.
Пациенты с ХОБЛ наблюдаются врачом первичного звена здравоохранения по группе III диспансерного наблюдения при 1–2 степени тяжести бронхиальной обструкции 2 раза в год; 3–4 степени тяжести — 4 раза в год.

Осмотр врачом-пульмонологом проводится 2 раза в год.

При необходимости проводится осмотр врачами других специальностей – врачом- оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-психотерапевтом, врачом- фтизиатром.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 275 [K003179]

Внебольничная пневмония в нижней доле левого лѐгкого. Абсцедирование с прорывом гноя в бронх.
Общий анализ мокроты; бактериоскопия и посев мокроты на элективные среды для получения культуры возбудителя; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, сиаловые кислоты, серомукоид, фибрин, гаптоглобин, аминотрансферазы; спирография; фибробронхоскопия; компьютерная томография лѐгких в динамике.
Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны или карбапенемы или макролиды), муколитики, Ацетилцистеин. Лаваж бронхов. При необходимости хирургическое лечение.
Бронхоэктатическая болезнь. Центральный рак лѐгкого. Туберкулѐз лѐгкого.
До прорыва гноя в бронх характерны высокая лихорадка, ознобы, проливные поты, сухой кашель с болями в груди на стороне поражения, затруднѐнное дыхание или одышка, при перкуссии – интенсивное укорочение над очагом поражения, аускультативно

ослабленное дыхание с жѐстким оттенком, иногда бронхиальное. При осмотре бледность кожи, цианотичный румянец на лице. Вынужденное положение на больной стороне. После прорыва в бронх: приступ кашля с выделением большого количества гнойной зловонной мокроты (до 500 мл).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 276 [K003180]
1. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Диафрагмальный плеврит.
2. Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ, серомукоид, гаптоглобин; Рентгенологическое исследование легких, компьютерная томография. Посев мокроты.
3. Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины полусинтетические, цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики. Ацетилцистеин.
4. Острый гастрит, острый холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, спонтанный пневмоторакс.
5. Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при глубоком дыхании, повышение температуры тела, общая слабость. Объективно: учащенное поверхностное дыхание, вынужденное положение тела, при аускультации – шум трения плевры.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 277 [K003181]
1. Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония, осложненная плевритом.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи; анализ мокроты, посев мокроты на микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам; биохимический анализ: общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ, серомукоид, гаптоглобин; Рентгенологическое исследование легких в динамике, компьютерная томография.
3. Антибиотики широкого спектра действия (комбинированная терапия цефалоспоринами III поколения в/в и легочные фторхинолоны), муколитики, НПВС.
4. ТЭЛА, абсцедирующая пневмония, острый бронхит, межреберный нейромиозит
5. Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при глубоком дыхании, при перкуссии там же притупление, повышение температуры тела, общая слабость. Объективно: учащенное поверхностное дыхание, вынужденное положение тела.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 278 [K003182]
1. Бронхиальная астма, смешанного генеза, тяжелое течение. Обострение. Астматический статус 1 ст.
2. Общий анализ крови; мочи; кала на яйца гельминтов; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, гаптоглобин, фибрин, С-реактивный протеин; иммунологический анализ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов (Ig E), циркулирующих иммунных комплексов, комплемента, определение функциональной активности Т-лимфоцитов; анализ мокроты: клеточный состав, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, атипичные клетки, бациллы Коха; рентгеноскопия легких, по показаниям - рентгенография придаточных пазух носа; цифровая спирография, определение показателей кривой «объем-поток» (пневмотахометрия), пикфлуометрия; ЭКГ; во вне приступном периоде постановка проб с аллергенами, по показаниям – провокационных проб.
3. Направить в отделение интенсивной терапии. Ингаляционные β2-агонисты короткого действия, обычно через небулайзер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа. Холинолитики ингаляционно. Внутривенные кортикостероиды. Оксигенотерапия. Ацетилцистеин. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Аминофиллин внутривенно медленно. Возможна искусственная вентиляция легких.
4. Хронический обструктивный бронхит, карциноид, сердечная астма, ТЭЛА.
5. Характерны типичные приступы удушья, состоящие из трех периодов: предвестников, разгара и обратного развития, сухие свистящие хрипы. Для астматического статуса характерен кашель с трудноотделяемой мокротой, вплоть до полного ее отсутствия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 279 [K003183]
1. Постоперационная ТЭЛА.
2. Общий анализ крови; мочи; биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, ЛДГ общая и по фракциям, серомукоид, фибрин; ЭКГ в динамике; рентгенологическое исследование легких; вентиляционно-перфузионное сканирование легких, исследование коагулограммы и D- димера в плазме крови; ЭХОКГ; селективная ангиопульмонография, инструментальная диагностика флеботромбозов нижних конечностей.
3. Тромболитическая терапия: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена, гепаринотерапия до 30 000 ЕД в сутки, постоянная оксигенотерапия через носовой катетер (в ряде случаев искусственная вентиляция легких), за 3-5 дней до отмены Гепарина назначают Варфарин, Синкумар, при шоке – Добутамин, при инфаркт- пневмонии – антибиотики (нежелателен Пенициллин), облегчение боли. Катетерные и хирургические эмболэктомии. Установка кава-фильтров. Антиагреганты.
4. Инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, долевая пневмония, пневмоторакс, острый перикардит.
5. Внезапное начало, боль за грудиной разнообразного характера, одышка, кашель, кровохарканье, синдром острого легочного сердца, клиника инфарктной пневмонии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 280 [K003184]
1. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
2. Экстренная госпитализация. До приезда бригады скорой помощи уложить больного, обезболивание (Нитроглицерин сублингвально или ненаркотические аналгетики), 125 мг Аспирина разжевать, 75 мг Клопидогрела.
3. Общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: тропонины T и I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, амилаза; ЭХОКГ; коронарография.
4. Перикардит, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия, артериальная гипертензия
5. Характерна дестабилизация стенокардии (приступы ангинозных болей становятся более интенсивными, продолжительными, вызываются меньшей нагрузкой).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 281 [K003185]
1. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Неактивная фаза. Стеноз митрального отверстия. ХСН ФК III, IIА стадия.
2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти-ДНКаза, антигиалуронидаза, тропонин I. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с допплерографией (цветное допплеровское картирование).
3. Диуретики - Лазикс в/в 20 мг до 2 х раз в сутки, Спироналоктон 100 мг/сут внутрь, Эноксипарин 40 мг/сут п/к. Необходимо хирургическое лечении.
4. Миокардиты неревматической этиологии, кардиомиопатии, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, тромбоэмболия легочной артерии.
5. Для неактивной фазы ревматизма характерен сформированный порок сердца, гемодинамические нарушения различной степени выраженности. Для митрального стеноза характерны: легочная гипертензия, «невозможность ускорить шаг при ходьбе», сухой кашель, одышка, кровохарканье. Часто - мерцательная аритмия. Признаки недостаточности кровообращения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 282 [K003186]
1. Гипертрофическая кардиомиопатия, идиопатический гипертрофический субаоартальный стеноз. Прогрессирующее течение. Частая желудочковая экстрасистолия.
2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, креатинин, фибриноген, С-реактивный протеин, тропонин I, мозговой натриуретический пептид. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с допплерографией (с уточнением наличия обструкции выносящего тракта левого желудочка). Генетический тест для выявления ассоциированной с наследственной гипертрофической кардиомиопатией мутацией.
3. Кордарон внутривенно, бета-блокаторы. Имплантация дефибриллятора- кардиовертера по показаниям. Хирургическое лечение (чрез-аортальная септальная миэктомия).
4. ИБС, инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь. Амилоидоз сердца. Болезнь Фабри. Рестриктивная кардиомиопатия. Аортальный стеноз.
5. Общепризнана наследственная концепция (заболевание или внезапная смерть близких родственников). Ангинозные боли. Систолический шум в III-IV межреберьях слева от грудины. Систолический шум пролапса митрального клапана. Нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковые экстрасистолии, желудочковая пароксизмальная тахикардия). Обмороки. Нарушения диастолической функции на ЭХОКГ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 283 [K003187]
1. Острый экссудативный перикардит. Тампонада сердца. НК IIБ стадии.
2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АЛТ, АСЛ-О. Рентгенологическое исследование грудной клетки. ЭКГ. ЭХОКГ. Диагностическая пункция перикарда.
3. Антибактериальная терапия (цефалоспорины), иммуносупрессивная терапия (Преднизолон 20-30 мг/сут). Лечение недостаточности кровообращения: диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Пункция перикарда с удалением жидкости.
4. ИБС, инфаркт миокарда; миокардит, цирроз печени.
5. Боли в сердце. Одышка, которая уменьшается при наклонах тела вперед. Появляется сухой кашель, иногда рвота вследствие давления экссудата на трахею, бронхи и диафрагмальный нерв. Симптомы тампонады сердца: значительное расширение тени сердца, резкое повышение венозного давления (набухание шейных вен, особенно заметное в горизонтальном положении), снижение артериального давления, появление парадоксального пульса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 284 [K003188]
1. Гипертоническая болезнь III ст. Первично-сморщенная почка. Хроническая болезнь почек, терминальная стадия.
2. Общий анализ крови, мочи. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, липопротеины, калий, натрий, серомукоид, фибриноген, СРБ, мочевина, глюкоза. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ. Исследование глазного дна. Проба Реберга-Тареева.
3. Хронический гемодиализ. Трансплантация почки.
4. Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, Реноваскулярная гипертензия. Синдром Кона.
5. Выраженная слабость, тошнота, кожный зуд, расчесы. Бледность кожных покровов с субиктеричным оттенком. Возможно развитие сухого плеврита, перикардита. В этом случае выслушивается шум трения плевры, перикарда. В крови анемия. Олигурия. Снижение относительной плотности мочи. В биохимическом анализе крови увеличение креатинина, мочевины, электролитов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K003189]
1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Обострение.
2. Общий анализ крови, мочи. Группа крови, резус –фактор. Анализ кала на скрытую кровь. Железо сыворотки крови. Ретикулоциты. Сахар крови. Бактериологический, морфологический, дыхательный и уреазный (СLO- тест) тесты диагностики инфекции Helicobacter pylori. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.
3. Диета. При лечении гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (НР), используется одна из схем для эрадикации НР.
  
  Например, блокатор Н+К+ - АТФазы (Омепразол по 20 мг 2 раза в день) вместе с Метронидазолом 0,5 г 2 р/сут и Кларитромицином 0,5 г 2 р/сут в течении 14 дней. После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение Ранитидином 300 мг/сут или Фамотидином 40 мг/сут. Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/сут - 8 недель.
4. Язвенная болезнь желудка, рак желудка, гастроэзофагеальная болезнь.
5. Боли, возникающие через 1,5-2 часа после еды, голодные, ночные, проходят после приема щелочей и пищи. Сезонность болей. Рвота. Изжога. Запоры. Выраженность астеновегетативного синдрома.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 286 [K003191]
1. Первичный билиарный цирроз.
2. Биохимический анализ крови: билирубин общий и прямой, холестерин, мочевина крови, общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы, фибриноген. Общий анализ крови + ретикулоциты, тромбоциты. Общий анализ мочи. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы. Эзофагогастродуоденоскопия. Коагулограмма. Ig M. Антимитохондриальные антитела.
3. В основном болеют женщины в период менопаузы. Ведущие жалобы: упорный кожный зуд и желтуха. На поздних стадиях - общая слабость, похудание, боль в костях. У 3 больных заболевание сочетается с калькулезным холециститом. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком. Расчесы. Позже кожа становится смуглой. В развитой стадии болезни - ксантелазмы кожи век. Развивается сухой синдром, тиреоидиты. Печень заметно увеличена, плотная, фестончатость нижнего края (позднее). Спленомегалия. Гибербилирубинемия за счет связанного билирубина, увеличение щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы, холестерина. Возможно повышение индикаторов цитолиза. Позднее проявляется мезенхимально-воспалительный синдром и синдром портальной гипертензии.
4. Подпеченочная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, рак печени, редкие формы цирроза печени: веноокклюзивные циррозы, циррозы при синдроме Бадда- Киари, болезнь Вильсона-Коновалова.
5. Пеницилламин, Азатиоприн, Колхицин. Кортикостероиды осторожно из-за вероятности развития остеопороза. Холестирамин для уменьшения зуда. Гемосорбенты (активированный уголь). Плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, дефицита кальция. При неэффективности – пересадка печени.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 287 [K003192]
1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.
2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы. Копрограмма. Кал на дисбактериоз. Анализ кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия. Ирригоскопия. УЗИ органов брюшной полости и малого таза. ЭКГ. Эзофагогастродуоденоскопия. Колоноскопия с биопсией.
3. Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. Спазмолитики – Дицетел 100 мг 3 раза в сутки, Метеоспазмил 1 кап. 2 раза в сутки перед едой. В случае неэффективности спазмолитиков - Смекта 3-4 пакетика в день, буферный алюминий содержащие антациды (Маалокс, Протаб, Гастал). При отсутствии или нестабильном эффекте назначается терапия, направленная на нормализацию кишечной микрофлоры: Интетрикс (2 капсулы 2 раза в день) с последующим приемом симбиотика Бактиостатин.
4. Неспецифический язвенный колит, Болезнь Крона, опухоли кишечника.
5. Симптомы, подтверждающие диагноз синдрома раздраженного кишечника: частота стула более чем 3 раза в день, разжиженный или водянистый кал, императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время акта дефекации, чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 288 [K003194]
1. Острый пиелонефрит.
2. Общий анализ мочи, крови. Анализ мочи по Нечипоренко. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, СКФр, С-реактивный белок, фибриноген. Хромоцистоскопия. Внутривенная урография. Динамическая нефросцинтиграфия. УЗИ брюшной полости и почек. ЭКГ. Компьютерная рентгеновская томография брюшной полости. МРТ почек.
3. Обязательная госпитализация. Постельный режим. Комплексное лечение с учетом стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального состояния второй почки. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из пораженной почки не только не эффективна, но и опасна развитием эндотоксического шока. При нарушении пассажа мочи у больных острым серозным пиелонефритом следует восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника, установления стента (трубки), чрезкожной пункционной нефростомии или устранения препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном пиелонефрите недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном пиелонефрите одновременно производят декапсуляцию почки; при карбункуле почки –его иссечение или рассечение; при абсцессе –вскрытие и дренирование гнойной полости. В случае тяжелой интоксикации и септического состояния при удовлетворительном состоянии второй почки показана нефрэктомия. В случае тяжелого приступа острого пиелонефрита антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь данных бактериологического исследования мочи. В зависимости от рН мочи используют при щелочной реакции - макролиды и аминогликозиды; в слабокислой – Ампициллин, Ристомицина сульфат, нитрофураны, Нитроксолин; Левомицетин, тетрациклины, цефалоспорины, Палин, фторхинолоны применяют при любом рН мочи. Питье клюквенного морса. Дезинтоксикационная терапия. Диуретики. Противовоспалительные препараты. Аскорбиновая кислота в/м, Трентал. При болях в почке показаны тепловые процедуры.
4. Инфекционные (сальмонелез, грипп, крупозная пневмония, бруцеллез, подострый септический эндокардит), острые хирургические (аппендицит, холецистит, панкреатит) и онкологические (гемобластоз, аденокарцинома почки, лимфогранулематоз) заболевания.
5. Симптоматика зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, температура – 39-40 °С, обильный пот, боли во всем теле, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, резкое усиление болей. На высоте болей возникает озноб, потом жар, повышение температуры. При падении температуры-обильное потоотделение. При пальпации-болезненность в области пораженной почки, напряжение мышц передней брюшной стенки и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Бактериурия, лейкоцитурия, выявление в моче клеток Штернгеймера-Мальбина. В крови- бактериальные антигены и бактериальные антитела иммуноферментным методом.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 289 [K003197]
1. Лимфогранулематоз IB cтадия.
2. Общий анализ мочи. УЗИ брюшной полости. Рентгенография грудной клетки. Радиоизотопная лимфография. КТ брюшной полости и грудной клетки. Иммунногистохимическое исследование биоптата.
3. IB.
4. Хронические лимфопролиферативные заболевания: неходжкинские лимфомы. Миелолейкоз. Туберкулез. Саркоидоз.
5. Сочетанная лучевая терапия и полихимиотерапия (схема BEACOPP, ABVD или МОРР).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 290 [K003201]
1. Хроническая подагра. Среднетяжелое течение. Подагрический артрит. Подагрическая почка. Артериальная гипертензия. Вторичная анемия средней степени тяжести.
2. Общий анализ мочи. Анализ мочи по Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, С-реактивный белок, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, креатинин, СКФр, мочевина. Уровень мочевой кислоты в моче. Клиренс креатинина. Радиоизотопные методы исследования функции почек. УЗИ почек. Рентгенография суставов кистей, стоп, локтевых, плечевых.
3. Антиподагрическая диета. Запрещение алкоголя. Урикодепрессивные препараты (Аллопуринол 100 мг с увеличением дозы до 300 мг или Фебуксостат, добавить Пробеницид). При остром подагрическом артрите - Ибупрофен 800 мг 4 р/сут., при не эффективности Колхицин 1 мг 3 раза в день, со снижением дозировки до 1 мг 2 раза на следующий день, затем по 1 мг/сут. Для контроля АД - Лозартан 50 мг в сутки в комбинации с Урапидилом 30 мг 2 р/сут.
4. Ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, вторичная подагра при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, длительном применении диуретиков.
5. Приступы острого артрита, провоцируемые травмами и микротравмами, физической и психической перегрузкой, инфекцией, приемом диуретиков и других медикаментов, повышающих содержание мочевой кислоты в крови. Характерная картина подагрического приступа: внезапное появление резчайших болей (обычно ночью), чаще всего в I плюснефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией и последующем шелушением. Сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, ускорением СОЭ. При длительном течении подагры число пораженных суставов и локализация изменяются. Образование тофусов. Деформация суставов. Подагрическая нефропатия. Гломерулосклероз и нефросклероз с развитием гипертензии и недостаточности функции почек. Синдром «пробойника» при рентгенографии суставов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 291 [K003202]
1. Системная красная волчанка с поражением почек, кожи, лимфоузлов, сердца, суставным синдромом и анемией. Подострое течение.
2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, креатинин, мочевина, билирубин. Иммунологические показатели: LE-клетки, циркулирующие иммунные комплексы, активность комплемента, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор (АНФ), антинуклеарные антитела- антитела к двуспиральной ДНК, к Sm- антигену. Антитела к C1q компоненту комплимента. Лабораторные маркеры антифосфолипидного синдрома: антитела к фосфолипидам (аФЛ) - волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину. Консультация врача-офтальмолога, врача-психиатра, врача-невролога.
3. Системная красная волчанка характеризуется гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов. Поражение почек с развитием нефротического синдрома. Аутоиммунная гемолитическая анемия.
4. Лекарственная волчанка, гранулематозный васкулит с полиангиитом, ВИЧ- инфекция, хронический гломерулонефрит, ревматоидный полиартрит.
5. Исключить психоэмоциональную нагрузку, уменьшить пребывание на солнце, не применять пероральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. Медикаментозное лечение: нестероидные противовоспалительные средства, Гидроксихлорохин, глюкокортикоиды при неэффективности нестероидных противовоспалительных средств и гидроксихлорохина. При высокой активности показана пульс-терапия Метилпреднизолоном (500-1000 мг в/в капельно в течение не менее 30 минут 3 дня подряд). Циклофосфамид - препарат выбора при лечении волчаночного нефрита. Для поддержания индуцированной Циклофосфамидом ремиссии назначают Азатиоприн или Мофетила микофенолат. Гипотензивные средства - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция. Плазмаферез. ГИБП - Абатоцепт (Оренсия) 125 мг п/к 1 раз в неделю.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 292 [K003223]
1. Гипохромная микроцитарная анемия (вероятно, железодефицитная) средней степени тяжести. Беременность 26 недель.
  
  Диагноз «анемиия» установлен, исходя из снижения концентрации гемоглобина менее 110 г/л. Гипохромия – определяется снижением показателя MCH менее 24 пг, микроцитоз – снижением показателя MCV менее 82 фл. Наиболее часто гипохромия и микроцитоз связаны с дефицитом железа.
  
  Степень тяжести анемии определяется уровнем гемоглобина (80-100 г/л).
2. На первом этапе диагностического поиска необходимо подтвердить дефицит железа у пациентки: для этого показано определение железа сыворотки (снижено), общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС – повышено), вычисление степени насыщения трансферрина железом (отношение железа сыворотки к ОЖСС, снижено). Показателем, отражающим степень запасов железа в организме, является концентрация ферритина, однако этот показатель во время беременности может оставаться нормальным даже при глубоком дефиците и, поэтому, его определение не рационально.
  
  На втором этапе диагностического поиска необходимо определить причину дефицита железа. В данном случае, можно ограничиться консультацией врача-гинеколога, так как пациентка не предъявляет жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта и не имеет отягощѐнного семейного анамнеза.
3. Так как причиной анемии в данном случае, предположительно, является повышенный расход железа в связи с беременностью, то этиологическая терапия не показана. Пациентке необходимо рекомендовать пероральные препараты железа в дозе 120 мг/сутки в комплексе с фолиевой кислотой 0,4 мг/сутки в течение всей беременности и трѐх месяцев после родов для профилактики врождѐнного дефицита железа у ребѐнка. Из препаратов железа возможно назначение двухвалентного железа (сульфат, глюконат, фумарат) или трѐхвалентного железа в форме полимальтозного комплекса гидроокиси железа.
  
  Кроме того, пациентке следует рекомендовать потребление продуктов с максимальным содержанием и всасыванием железа – мясо, рыба, яйца.
4. У пациентки повторно выявляется гипохромная микроцитарная анемия. Необходимо дообследование для подтверждения дефицита железа – железо сыворотки, ОЖСС, концентрация ферритина и выявление причины дефицита с учѐтом имеющихся жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта – фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с проведением исследования на Helicobacterpylori, общий анализ мочи для исключения гематурии, консультация врача-гинеколога.
  
  Для коррекции анемии показано назначение препаратов железа в дозе 100-300 мг/сутки до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л) и далее еще три месяца для восполнения запасов железа. Контроль эффективности проводимой терапии следует проводить на 5-7 дней – необходим общий анализ крови с вычислением числа ретикулоцитов.
5. Пациентка является временно нетрудоспособной: имеется медицинский критерий (анемия средней степени тяжести) и социальный критерий (пациентка не может выполнять профессиональные обязанности).
Средний срок нетрудоспособности в данном случае составляет 14-18 дней: до 15 дней листок нетрудоспособности может быть продлѐн лечащим врачом единолично, более 15 дней – через врачебную комиссию. При выявлении сопутствующей патологии при проведении ФГДС (эрозивно-язвенное поражение, НР-ассоциированный гастрит) срок нетрудоспособности может быть увеличен в соответствии со средними сроками нетрудоспособности при данных патологиях.

Показаний для направления в бюро медико-социальной экспертизы нет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 293 [K003224]
1. В12-фолиево-дефицитная анемия, тяжелой степени. У пациентки выявлен анемический синдром (слабость, снижение гемоглобина менее 120 г/л), а также гиперхромия, микроцитоз, типичные для В12-фолиево-дефицитных анемий. При данном патогенетическом варианте анемий может наблюдаться цитопенический синдром, а также гепатомегалия за счет ускоренного распада эритроцитов.
  
  В то же время нельзя исключить наличие гипо-апластической анемии тяжелой степени тяжести, поскольку у пациентки выявлено угнетение всех трех ростков кроветворения.
2. Пациентка должна быть госпитализирована в неотложном порядке. С учетом подавления трех ростков кроветворения в качестве диагностики пациентке должна быть выполнена стернальная пункция. Кроме того, наличие уровня гемоглобина ниже 60 г/л является показанием для трансфузии эритроцитарной массы, что должно проводиться в условиях терапевтического стационара.
3. У пациентки получен хороший терапевтический ответ (увеличение гемоглобина на 44 г/л за 4 недели), что свидетельствует о правильной тактике ведения. В дальнейшем планируется восполнение депо витамина В12 и постепенное снижение кратности введения до поддерживающих доз. Обычно 500 мкг в сутки назначают в течение 4-6 первых недель терапии, в дальнейшем в течение 2-3 месяцев 500 мкг в неделю. Поддерживающая доза
  
  500 мкг один раз в месяц назначается пожизненно. Витамин В12 (Цианокобаламин) используется только парентерально, т.к. при атрофическом гастрите происходит недостаточная выработка внутреннего фактора Касла в париетальных клетках желудка.
4. Наличие анемии и невозможность самообслуживания являются противопоказаниями для санаторно-курортного лечения. После восстановления уровня гемоглобина и повторной оценки когнитивного статуса, нарушения которого могут быть связаны с анемией, не ранее чем через 3 месяца следует вернуться к решению вопроса о возможности санаторно-курортного лечения. Не существует санаториев, специализирующихся по лечению анемий, в связи с чем в качестве возможных курортных факторов в дальнейшем могут быть использованы климатотерапия в связи с наличием АГ или бальнеотерапия в связи с наличием атрофического гастрита.
5. При атрофическом гастрите возникает дефицит внутреннего фактора Касла – гликопротеина, необходимого для образования связи с экзогенным витамином В12 для последующего его усвоения. Поэтому даже при достаточном поступлении витамина В12 с пищей у человека не произойдет восстановления уровня гемоглобина. В целом диета должна быть полноценной, но она не повлияет на течение заболевания. Для терапии должны использоваться парентеральная форма Цианокобаламина.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 294 [K003226]
1. Хронический гепатит алкогольной этиологии, умеренной степени активности, стадия F2 (умеренный фиброз).
2. Диагноз «хронический алкогольный гепатит» установлен на основании жалоб больного на общую слабость, повышенную утомляемость, тупую ноющую боль в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, периодический кожный зуд; данных анамнеза (пациент злоупотребляет алкоголем в течение 13 лет); данных объективного осмотра (желтушность кожных покровов, иктеричность склер, наличие у больного телеангиэктазий, «пальмарной» эритемы, гепатомегалии).
  
  Подтверждают диагноз «хронический алкогольный гепатит» данные лабораторных исследований: (повышение АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина, щелочной фосфатазы, а также повышение уровня триглицеридов).
  
  Исключена другая (вирусная) этиология хронического гепатита: исследование крови на маркеры гепатита В, С: НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти-НВсIgМ (-); анти-HCV–отрицательный.
  
  Степень активности хронического алкогольного гепатита определена на основании повышения уровня АЛТ и АСТ (в 5 раз по сравнению с нормой). Стадия хронического алкогольного гепатита F2 установлена на основании данных эластометрии печени (по шкале МETAVIR), умеренный фиброз.
3. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения очаговых образований печени, признаков портальной гипертензии, сопутствующей патологии);
  
  ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка; дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для
  
  выявления признаков портальной гипертензии.
4. Рекомендуется соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао.
  
  Целесообразно назначение диеты, богатой белками (не менее 1 г на 1 кг массы тела), с высокой энергетической ценностью (не менее 2000 ккал/сут), с достаточным содержанием витаминов (особенно группы В, фолиевой и липоевой кислот) и микроэлементов – цинка и селена, дефицит которых наиболее часто наблюдается при злоупотреблении алкоголем.
  
  Пациенту показано назначение Адеметионина (Гептрал) в дозе 1600 мг в сутки в течение 4-8 недель.
  
  Применение экзогенного адеметионина позволяет снизить накопление и отрицательное воздействие токсических метаболитов на гепатоциты, стабилизировать вязкость клеточных мембран, активизировать работу связанных с ними ферментов.
5. В результате проведенного лечения отмечена положительная динамика: наблюдается отсутствие болевого, диспепсического, астенического синдромов. Исчезли желтушность кожных покровов, иктеричность склер, телеангиэктазии, «пальмарная» эритема.
Отмечена также положительная динамика биохимических показателей: снижение общего билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, ТГ.

Так как при УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени, рекомендуется продолжить прием Адеметионина (Гептрал) в дозе 1600 мг в сутки внутрь в течение 1 месяца.

Диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 295 [K003227]
1. ГЭРБ: эрозивный эзофагит 2 стадия по Savari–Miller. Недостаточность кардии. СГПОД 1 ст. Хронический антральный гастрит с эрозиями в стадии обострения (Hp статус неизвестен).
  
  Эпизод спонтанно остановившегося кровотечения из верхних отделов ЖКТ от (дата). ДГР 2 степени. Недостаточность пилоруса.
2. Диагноз «ГЭРБ» установлен на основании жалоб пациента на наличие частой и выраженной изжоги, отрыжки пищей, усиливавшихся в положении лежа и при наклонах туловища; анамнестических данных с указанием на связь появления выраженной клинической симптоматики со значительными физическими нагрузками и психоэмоциональным стрессом; на основании данных ФГДС, описывающих практически классическую эндоскопическую картину эрозивной формы ГЭРБ. Стадия заболевания определена на основании результатов эндоскопического исследования пищевода. Диагноз
  
  «хронический гастрит» также подтвержден эндоскопически. Имевший место эпизод мелены, спонтанно купировавшийся, не привел к снижению уровня гемоглобина, но является признаком высокого риска рецидива указанного осложнения при условии отсутствия адекватного лечения.
3. Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано проведение диагностики инфекции H.pylori неинвазивным методом (обнаружение антител к антигену H.pylori в сыворотке крови, выявление антигена H.pylori в кале методом ИФА либо обнаружение ДНК H.pylori в кале методом ПЦР). Использование серологического метода возможно, т.к., известно, что эрадикационная терапия инфекции H.pylori пациенту не проводилась. Показаны рентгеноскопия пищевода и желудка с целью уточнения размеров ГПОД, суточное мониторирование интрапищеводного и интрагастрального рH, с целью уточнения характера рефлюктата в связи с наличием у пациента дуоденогастрального рефлюкса.
4. Лечение возможно проводить в амбулаторных условиях с обязательным соблюдением пациентом особых рекомендаций по образу жизни (соблюдение режима питания и диеты, показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим индивидуальным расширением в рамках стола 5п, отказ от курения, следует избегать состояний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления и т.д.). Эталоном лечения ГЭРБ является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку пищевода и желудка: препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Снижение кислотной продукции считается основным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений. Для лечения эрозивного эзофагита при наличии 2 и большей стадии эзофагита назначаются ИПП в стандартных дозах в течение не менее 8 недель. Поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16-24 недель. В случае выявления инфекции H. pylori пациенту показана эрадикация инфекции. C целью коррекции нарушений двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта пациенту показаны прокинетики. Ситуационно и в виде курсового лечения целесообразно использовать антациды и альгинаты. В терапии эрозивного процесса в желудке пациенту показаны цитопротекторы (Висмута трикалия дицитрат, Ребамипид, Сукральфат) курсами не менее 4 недель.
5. С учетом необходимости достижения максимально быстрого эффекта: стойкого купирования клинических симптомов заболевания оптимальным ИПП является Рабепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки за 30-40 мин до еды в течение 8 недель. Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день за 25-30 мин до еды 4 недели. Гевискон 1 саше 3раза в день через час после еды и перед сном 4 недели. В качестве схемы эрадикации инфекции
1. pylori возможно использование 10-дневной тройной терапии с добавлением Висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4 недель. Поддерживающая терапия с использованием половинной дозы ИПП должна продолжаться в данном случае до 24 недель (продолжительность терапии может корректироваться с учетом результатов контрольного эндоскопического исследования). Контрольная ФГС должна быть проведена 8 недель лечения.
  
  С учетом тяжести клинических проявлений ГЭРБ, профессии пациента его следует признать временно нетрудоспособным и оформить листок нетрудоспособности общей продолжительностью не менее 3 недель.
  
  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 296 [K003228]
  1. НПВП – ассоциированная гастропатия: эрозивно-язвенное поражение желудка, осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая анемия легкой степени. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС по передней стенке и верхушке ЛЖ. Стентирование ЛКА, ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA)
  2. Пациент, страдающий ИБС и получающий двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТТ): Аспирин и Клопидогрел, имеет несколько факторов риска развития у него НПВП-ассоциированной гастропатии (пожилой возраст, ИБС, наличие в анамнезе ЯБ ДПК, проведение в течение 1,5 лет ДАТТ, отсутствие указаний на применение антисекреторных средств на фоне ДАТТ). НПВП – ассоциированная гастропатия представлена множественными гастродуоденальными эрозиями и/или язвами, характеризуется мало- или бессимптомным течением и высокой частотой манифестации с развития осложнений – кровотечений. У пациента имеются убедительные диагностические критерии указанного диагноза: синдром желудочной диспепсии, эпизод желудочно-кишечного кровотечения, наличие клинических признаков анемии (тахикардия, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение показателей MCH и MCHC в общем анализе крови).
  3. Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение ФГДС с биопсией слизистой оболочки желудка из зоны поражения (язвенного дефекта) и стандартных зон биопсии с целью оценки стадии гастрита, уточнения характера поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; диагностика наличия инфекции H. pylori морфологическим методом либо выявление антигена H. pylori в кале методом ИФА, либо обнаружение ДНК H. pylori в кале методом ПЦР. Использование серологического метода нецелесообразно, т.к. неизвестно проводилась ли эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом. В соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБ ДПК рекомендуется анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин), ультразвуковое исследование внутренних органов, анализ кала на скрытую кровь.
  4. Выбор тактики лечения, в том числе решение вопроса о необходимости стационарного лечения, должен быть осуществлен с учетом результатов эндоскопического обследования пациента. Эталоном лечения НПВП - ассоциированных гастропатий является назначение антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую оболочку желудка. Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), используемые в стандартных дозах в острой стадии патологического процесса в гастродуоденальной зоне и в поддерживающих дозах в качестве профилактического средства. Пациенту показана терапия ИПП в постоянном режиме в сочетании с постоянным приемом ДАТТ.
    
    В период острых проявлений НПВП-гастропатии в комбинации с ИПП показана терапия гастропротекторами (Висмута трикалия дицитрат, Ребамипид, Сукральфат) курсами не менее 4 недель.
    
    В случае выявления инфекции H. pylori пациенту показана эрадикация инфекции с целью снижения степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны при продолжающейся терапии Аспирином и Клопидогрелем.
    
    Пациенту показана в постоянном режиме терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется прием гиполипидемического средства (Аторвастатина, Розувастатина), селективного b-блокатора (Бисопрлола), мочегонного средства (Верошпирона, Торасемида), ингибитора АПФ в связи с наличием симптомов сердечной недостаточности и с учетом уровня артериального давления.
    
    В случае выявления сидеропении показана терапия препаратами железа до достижения уровня нормальных значений гемоглобина.
    
    Медикаментозная терапия должна проводиться на фоне использования диетотерапии. Показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим индивидуальным расширением в рамках стола 5п.
  5. При выборе ИПП следует руководствоваться сведениями о лекарственном взаимодействии препаратов. С учетом необходимости использования комбинированной терапии, включающей Клопидогрел, следует выбирать ИПП с наименьшими лекарственными взаимодействиями: оптимальный выбор – Пантопразол 40 мг 2 раза в день или Рабепразол 20 мг 2 раза в день не менее 4 недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе.
В качестве схемы эрадикации инфекции H. pylori возможно использование 10- дневной тройной терапии с добавлением Висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса цитопротектора до 4 недель.

Четырехнедельные курсы цитопротекторов (Ребамипид) целесообразно повторять 3-4 раза в год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 297 [K003232]
1. Хронический бескаменный холецистит бактериальной этиологии, фаза обострения.
2. Диагноз «хронический бескаменный холецистит бактериальной этиологии, фаза обострения» установлен на основании жалоб больного на общую слабость, тупую, ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема жирной, жареной пищи, иррадиирующую в правое плечо, правую лопатку; горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту, неустойчивый стул; (типичны для хронического холецистита).
  
  Подтверждают диагноз «хронический холецистит» данные анамнеза, объективного осмотра (умеренная болезненность при пальпации в области правого подреберья, болезненность в точке Макензи, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского справа).
  
  В общем анализе крови выявлены воспалительные изменения: лейкоцитоз (до 11,2×109/л); повышение СОЭ - до 19 мм/ч.
  
  При УЗИ органов брюшной полости визуализируется увеличенный до 3,5 см, деформированный желчный пузырь с перегибом в шейке, что свидетельствует о хроническом процессе. Выявлено утолщение (до 5 мм) и уплотнение стенок желчного пузыря, наличие «застойной» желчи, что характерно для хронического холецистита.
  
  Подтверждают диагноз «хронический холецистит» данные дуоденального зондирования (при микроскопии желчи определяются скопления слизи, лейкоцитов и клеточного эпителия).
  
  Исключена паразитарная этиология хронического холецистита: иммуноферментный анализ на выявление гельминтов (описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз) – отрицательный, а также отрицательный результат анализа кала на яйца глист (трижды).
3. В план обследования необходимо включить ультразвуковую холецистографию для уточнения функциональной способности желчного пузыря, бактериологическое исследование желчи для определения возбудителя хронического холецистита.
4. Рекомендовано соблюдение диеты (стол №5 по Певзнеру). Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао, орехи. Показан частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей.
  
  Пациентке показано назначение антибактериальных препаратов - фторхинолоны (Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки после еды в течение 7 дней).
  
  Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику.
  
  Для купирования болевого синдрома показано назначение селективного миотропного спазмалитика Мебеверина гидрохлорида (Дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель.
  
  С целью устранения диспепсических явлений рекомендовано назначение Домперидона (Мотилиум) в дозе 10 мг за 30 мин до еды 3 раза в сутки в течение 14 дней.
  
  Показано назначение холекинетиков, которые усиливают мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку (Сорбит, Ксилит, Сульфат магния, Карловарская соль, Холецистокинин, Холосас); Холосас по 1 чайной ложке (5 мл) за 15 мин до еды 3 раза в сутки в течение 1 месяца.
5. У пациентки в результате лечения отмечена положительная динамика. Исчезли проявления астенического, болевого, диспепсического синдромов. При объективном обследовании – «пузырные» симптомы отрицательные.
Воспалительные изменения в крови нивелировались. По данным УЗИ органов брюшной полости также отмечена положительная динамика.

Пациентке рекомендовано соблюдение диеты. Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао, орехи, изделия из теста (особенно сдобного), кремы, мясные бульоны. Исключить продукты, содержащие большое количество холестерина (печень, мозги, яичные желтки, бараний и говяжий жиры и др.). Показан частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей. Энергетическая ценность рациона должна составлять 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Избегать физического и эмоционального перенапряжения.

В фазе ремиссии показана лечебная гимнастика, а также санаторно-курортное лечение, которое проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Белокурихе, Моршине, Джермуке и др.

Диспансерное наблюдение у врача-терапевта участкового, врача-гастроэнтеролога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 298 [K003233]
1. Цирроз печени, ассоциированный с HBV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный).
2. Диагноз «цирроз печени, ассоциированный с HBV-инфекцией, класс А по Child- Pugh» установлен на основании жалоб больного на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тупую боль в правом подреберье; данных анамнеза, объективного осмотра (желтушность кожных покровов, иктеричность склер, наличие у больного телеангиэктазий, гепатомегалии). Подтверждают вирусную этиологию цирроза печени данные исследований: (выявление НВsAg; анти-НВсIgG; анти- НВе; ПЦР ДНКВГВ - положительный, уровень ДНК ВГВ (61000 МЕ/мл); исключена другая этиология цирроза печени: (исследование крови на маркеры гепатита С, D: анти- HCV – отрицательный; анти-HDV - отрицательный), а также исключено злоупотребление алкоголем, приѐм гепатотоксичных лекарственных средств. Класс А ЦП установлен на основании классификации Child-Pugh. Согласно классификационным критериям (печѐночная энцефалопатия, асцит не определены, общий билирубин – 35 мкмоль/л, альбумин – 39 г/л, ПТИ – 55%) определено 5 баллов, что соответствует классу А по Child- Pugh.Диагноз цирроза печени подтверждается данными эластометрии печени: F4 (по шкале МETAVIR), что соответствует циррозу печени. Зарегистрировано изменение биохимических показателей крови: повышение АЛТ, АСТ, общего билирубина, ГГТП, гамма-глобулинов, снижение ПТИ. При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печени.
3. ЭГДС – для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка;
  
  спиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) для получения более точной информации о форме, структуре и размерах печени. При использовании контрастного усиления возможно дифференцировать наиболее часто встречающуюся очаговую патологию печени (кисты, гемангиомы, метастазы);
  
  дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления портальной гипертензии.
4. Рекомендовано соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, солѐное, кофе, газированные напитки, какао.
  
  Рекомендована противовирусная терапия (ПВТ), так как у больных циррозом печени В назначать ПВТ требуется при любом определяемом уровне виремии независимо от активности АлАТ. Среди аналогов нуклеозидов/нуклеотидов предпочтение следует отдавать Энтекавиру и Тенофовиру, поскольку они обладают высокой противовирусной активностью и к ним редко развивается резистентность. Энтекавир (нуклеозидный аналог Гуанозина) внутрь в дозе 0,5 мг/сут в течение 48 недель. Активность АЛТ необходимо оценивать каждые 3 месяца в процессе лечения и после его окончания. При лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов мониторирование уровня ДНК HBVдолжно проводиться 1 раз в 3 месяца как минимум в течение первого года лечения.
5. У пациента получен вирусологический ответ, так как концентрация ДНК ВГВ составила 10 МЕ/мл. Отмечена положительная динамика биохимических показателей (снижение АЛТ, АСТ, ГГТП, общего билирубина) и серологический ответ по НВsAg (клиренс НВsAg с формированием анти-НВsAg). Продолжить противовирусную терапию Энтекавиром внутрь в дозе 0,5 мг/сут до 48 недель. После окончания лечения провести биохимический анализ крови, количественный анализ ДНК HBV, затем 1 раз в 6 месяцев. Несмотря на вирусологическую ремиссию на фоне приема аналогов нуклеозидов/нуклеотидов, пациенты с ЦП должны мониторироваться на предмет развития гепатоцеллюлярной карциномы. Соблюдение диеты, диспансерное наблюдение у врача- гастроэнтеролога.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 299 [K003234]
1. Цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child-Pugh (компенсированный).
2. Диагноз «цирроз печени, ассоциированный с HСV-инфекцией, класс А по Child- Pugh» установлен на основании жалоб больного на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, тупую боль в правом подреберье; данных анамнеза, объективного осмотра (желтушность кожных покровов, иктеричность склер, наличие у больного телеангиэктазий, гепатомегалии).
  
  Подтверждают диагноз «цирроз печени С» данные исследований (выявление анти- HCV; ПЦР: РНКHCV - положительный, уровень РНК ВГС (31000 МЕ/мл)).
  
  Исключена другая этиология цирроза печени: исследование крови на маркеры гепатита В (НВsAg (-); анти-НВs (-); анти-НВсIgG (-); HBeAg (-); анти-НВе (-); анти- НВсIgМ (-)), а также исключено злоупотребление алкоголем, приѐм гепатотоксичных лекарственных средств.
  
  Класс А ЦП установлен на основании классификации Child-Pugh. Согласно классификационным критериям (печѐночная энцефалопатия, асцит не выявлены, общий билирубин – 36 мкмоль/л, альбумин – 38 г/л, ПТИ – 57%) определено 5 баллов, что соответствует классу А по Child-Pugh.
  
  Диагноз «цирроз печени» подтверждается данными эластометрии печени: F4 (по шкале МETAVIR), что соответствует циррозу печени.
  
  Зарегистрировано изменение биохимических показателей крови: повышение АЛТ, АСТ, общего билирубина, ГГТП, гамма-глобулинов, снижение ПТИ.
  
  При УЗИ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные дистрофические изменения паренхимы печени.
3. ЭГДС для выявления и/или определения состояния вен пищевода и /или желудка, дуплексное сканирование сосудов печеночно-селезеночного бассейна для выявления портальной гипертензии.
4. Рекомендовано соблюдение диеты: исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао.
  
  Пациенту с циррозом печени С класс А по Child-Pugh, генотип 1 рекомендовано назначение тройной схемы противовирусной терапии (ПВТ) с включением ингибитора протеазы второй волны Симепревира.
  
  Симепревир назначают в дозе 150 мг 1 раз в сутки внутрь в комбинации с пегилированным интерфероном (ПЕГ/ИФН) альфа2а в дозе 180 мкг 1 раз в неделю подкожно и рибавирином в дозе 1000 мг в сутки ежедневно внутрь (при массе тела пациента 73 кг) в течение 12 недель; затем терапия ПЕГ/ИФН альфа2а и рибавирином должна быть продолжена в течение 12 недель (общая продолжительность терапии – 24 недели)
  
  Для оценки эффективности ПВТ используется определение уровня РНК ВГС после 4, 12, 24 недели терапии, а также через 24 недели после ее окончания.
5. У пациента отмечено снижение уровня РНК ВГС.
Отмечена положительная динамика биохимических показателей (снижение АЛТ, АСТ, ГГТП). Продолжить противовирусную терапию по указанной схеме до 24 недель.

Рекомендовано определение уровня РНК ВГС после 12, 24 недели терапии, а также через 24 недели после ее окончания. С целью определения биохимического ответа – определение активности АЛТ после 12, 24 недели терапии, а также через 24 недели после ее окончания.

Один раз в 4 недели необходимо проводить исследование клинического анализа крови с подсчетом абсолютного числа нейтрофилов, определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов. В период ПВТ пациенту необходимо исследовать уровень ТТГ и свободного тироксина каждые 3 месяца.

Рекомендован осмотр врачом-офтальмологом (в том числе - исследование глазного дна) с учетом возможных побочных действий противовирусных препаратов.

График посещения врача пациентом – 1 раз в 4 недели до окончания лечения и через 24 недели после завершения лечения. При каждом плановом посещении врача пациент должен заполнять шкалу Бека с целью контроля над возможностью развития депрессии.

Диспансерное наблюдение у врача-гастроэнтеролога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 300 [K003235]
1. Язвенный колит впервые выявленный, дистальная форма, активность средней степени. Хроническая постгеморрагическая анемия лѐгкой степени.
2. Пациент имеет диарейный синдром, патологические примеси в кале (слизь, кровь), ложные позывы на дефекацию, умеренные боли в проекции сигмовидной кишки, маркеры синдрома системного воспаления, высокие показатели фекального кальпротектина и достаточно специфические эндоскопические изменения слизистой оболочки прямой кишки. Заболевание манифестировалось после поездки на юг (воздействие инсоляции, диета с большим содержание растительной клетчатки).
3. Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано проведение ФКС (оценка протяжѐнности поражения толстой кишки) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки из зоны максимального поражения с целью оценки степени тяжести воспалительного процесса. Бактериологическое исследование кала с целью исключения микробного генеза воспаления слизистой толстой кишки. Исследование кала на предмет исключения глистно-паразитарной инвазии. Cерологическая диагностика CMV-инфекции, ВИЧ – инфекции. Биохимический анализ крови (билирубин, АЛТ, АСТ, протеинограмма, железо сыворотки, ферритин, общая железосвязывающая способность крови, глюкоза), ультразвуковое исследование брюшной полости.
4. У больного имеет место впервые выявленное серьѐзное непрерывно прогрессирующее в течение минимум 5 месяцев заболевание кишечника в фазе обострения. Пациент нуждается в динамическом врачебном наблюдении с целью своевременной и адекватной коррекции лечения при необходимости. Показано стационарное лечение в условиях специализированного гастроэнтерологического отделения.
  
  Диетотерапия – стол 4. Активная комплексная медикаментозная терапия, включающая применение стероидных гормонов (системных и местнодействующих: Преднизолон, Будесонид, Гидрокортизон), воздействующих на слизистую оболочку толстой кишки. Препаратами выбора в острой стадии патологического процесса (дистального или левостороннего) являются топические стероиды стандартных дозах (0,5- 1,0 мг/кг/с) в течение не менее 8 недель. Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5- АСК): Месалазин, Сульфасалазин - в виде перорального средства и местнодействующих лекарственных форм (суспезия, суппозитории, пена) назначаются длительно, на стадии достижения клинической и эндоскопической ремиссии - в поддерживающих дозах постоянно. В случае достижения клинической и эндоскопической ремиссии с использованием стероидных гормонов поддержание ремиссии осуществляется с использованием иммунодепрессантов (Азатиоприн, Метатрексат).
  
  Используется симптоматическая терапия по показаниям (панкреатические полиферментные средства, препараты железа и т. д.).
5. Пациент временно нетрудоспособен в течение 4 недель. Продолжительность пребывания на больничном листе будет определяться степенью тяжести процесса, эффективностью применяемой схемы лечения. После завершения стационарного этапа лечения пациент будет продолжать лечение под наблюдением врача-гастроэнтеролога с переводом на поддерживающие дозы базисных препаратов не менее 5 лет. В случае достижения стойкой ремиссии вопрос о прекращении динамического наблюдения решается индивидуально.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 301 [K003238]
1. Первичный остеоартрит с поражением коленных суставов, рентгенологическая стадия 2, с поражением суставов стоп, рентгенологическая стадия 3, реактивный синовит правого коленного сустава, ФНС 1-2. Ожирение 2 степени. Язвенная болезнь ДПК, вне обострения.
2. Диагноз «первичный остеоартрит и синовит» установлен на основании жалоб пациентки на боли в суставах механического и стартового характера, данных анамнеза (постепенное развитие заболевания и эффективность приѐма обезболивающих), внешнего осмотра пациентки (наличие варусной деформации коленных суставов и вальгусной деформации суставов стоп, наличие экссудации в области правого коленного сустава). Стадия остеоартрита установлена на основании рентгенологического обследования. Степень функциональных нарушений поставлена на основании жалоб пациентки.
3. Пациенту рекомендовано: проведение ОАК для исключения анемии на фоне приѐма обезболивающих препаратов (НПВП-гастропатия), проведение ОАМ (для исключения гематурии и протеинурии на фоне приѐма НПВП и для определения возможности их использования в дальнейшем), определение уровня креатинина. В случае торпидного течения синовита (более 10-14 дней) – консультация врача-ревматолога.
4. Из немедикаментозных методов в настоящее время следует использовать коленные ортезы при ходьбе для уменьшения осевой нагрузки на суставы, ортопедические стельки и межпальцевые вкладыши для коррекции вальгусной деформации стоп.
  
  Из методов физиолечения допустимо использование электронейростимуляции или акупунктуры для уменьшения болевого синдрома, однако следует отметить отсутствие убедительных доказательств эффективности их использования.
  
  Из медикаментозных методов следует использовать пероральные НПВП в течение 10-14 дней (неселективные или селективные), топические НПВП, симптоматические лекарственные средства медленного действия - препараты хондроитина и/или глюкозамина, и/или диацереина и/или неомыляемые соединения авокадо и сои в течение нескольких месяцев (допустимо упоминание одной из трѐх групп препаратов).
  
  При сохранении явлений синовита коленного сустава более 14 дней без положительной динамики – консультация врача-ревматолога.
  
  В дальнейшем для профилактики прогрессирования остеоартрита следует провести следующее:
  - проведение с пациентом бесед, включающих разъяснения о факторах риска развития остеоартрита и их профилактике, правилах подъѐма и переноса тяжестей, изменении образа жизни, необходимости выполнения определенного вида упражнений: комплекс упражнений ЛФП выполняемых в домашних условиях, выполнение упражнений на укрепление 4-главой мышцы бедра и аэробных упражнений общей длительностью не менее 30 минут – 5 раз в неделю;
  - снижение веса до нормального (ИМТ менее 25кг/м2) с целью уменьшения нагрузки на коленные и тазобедренные суставы;
  - мануальная терапия – массаж области коленных суставов с целью укрепления мышечно-связочного аппарата, сохранения объѐма движений в суставах;
  - санаторно-курортное лечение – на климатических или бальнеологических курортах (доказанным является использование бальнеотерапии при остеоартрите коленных суставов).
5. Пациентке показана консультация врача-травматолога-ортопеда для определения показаний к эндопротезированию коленных суставов, так как по результатам рентгенологического исследования стадия остеоартрита – 3. Кроме того, следует рекомендовать пациентке ходьбу с опорой на трость (в противоположной максимальному поражению стороне), использование бандажа на коленный сустав. Учитывая прогрессирование болевого синдрома – Трамадол от 50 до 300 мг/сутки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 302 [K003239]
1. Остеопороз сочетанного генеза (постменопаузальный + сенильный), тяжѐлое течение (компрессионные переломы тел позвонков в поясничном отделе).
2. Диагноз «остеопороз» установлен на основании типичных жалоб пациентки (боль постоянного характера, усиливающаяся при нагрузке в поясничном отделе позвоночника), анамнеза заболевания (возникновение боли в пожилом возрасте после интенсивной физической нагрузки), наличия факторов риска (ранняя хирургическая менопауза), данных осмотра (усиленный грудной кифоз, сглаженный поясничный лордоз) и рентгенологического обследования (клиновидная деформация тел позвонков).
  
  Диагноз «артериальная гипертония» установлен исходя из данных анамнеза.
3. Пациентке рекомендовано:
  
  проведение двухэнергетической рентгеновской костной абсорбциометрии (DXA) для оценки минеральной плотности костной ткани (данная методика необходима не только для подтверждения диагноза, но и для динамической оценки и контроля эффективности проводимой терапии);
  
  определение абсолютного риска переломов в течение последующих 10 лет жизни с помощью калькулятора FRAX (показанием к началу лечения считается риск общих переломов более 20%, риск перелома бедра более 3%);
  
  исследование общего кальция и фосфора в сыворотке крови для выявления противопоказаний к лечению либо коррекции нарушений (гиперпаратиреоз, заболевания костей).
  
  По показаниям возможно определение уровня ПТГ (подозрение на гиперпаратиреоз), 25(ОН)D3 (при подозрении на гиповитаминоз Д), Са и креатинина в утренней и суточной моче, клиренса креатинина и ТТГ у женщин (выявление причин вторичного остеопороза).
  
  Кроме того, пациентке показаны консультации смежных специалистов (врача- офтальмолога и врача-невролога) для выявления нарушений, способных увеличить риск падений, и их коррекции.
4. В план ведения данной пациентки целесообразно включить не только методы лечения с целью увеличения плотности костной ткани, но и методы профилактики для уменьшения риска переломов.
  
  Из методов профилактики наибольшее значение имеет:
  
  лечебная физкультура для укрепления мышц и улучшения мышечного чувства (снижение риска падений);
  
  обучение пациентки, а именно - разъяснение поведения в быту и на улице с целью уменьшения риска падений;
  
  выявление сопутствующих заболеваний, которые могут сопровождаться нарушением равновесия.
  
  К методам немедикаментозного лечения следует отнести использование корсета: в первые 8 недель необходимо использовать жѐсткий рамочный корсет (с ограничением движений в позвоночнике), в дальнейшем – динамический корсет.
  
  Из медикаментозных методов следует использовать:
  
  препараты кальция и витамина Д в следующих дозах: кальций – 1200 мг/сутки, витамин Д – 1000-2000 МЕ/сутки;
  
  в качестве антиостеопоротических препаратов можно использовать несколько групп: бисфосфонаты (Алендронат в дозе 70 мг/неделю, Ибандронат в дозе 150 мг/месяц, Ризендронат в дозе 35 мг/неделю, Золедроновая кислота в дозе 5 мг/год), Деносумаб в дозе 60 мг -1 раз в полгода. С учѐтом наличия компрессионного перелома можно предложить кальцитонин лосося в дозе 200 МЕ интраназально или 100 МЕ в/м в течение 2 недель.
5. Следует уточнить у пациентки, насколько точно она выполняла все назначения врача (доза и кратность приѐма препаратов). В случае, если все назначения выполнялись в полном объѐме, следует провести дообследование для исключения метаболических заболеваний скелета – определение уровня кальция, фосфора и витамина Д в сыворотке крови, паратгормона, ТТГ щелочной фосфатазы и направить на консультацию к врачу- ревматологу. При отсутствии иных метаболических заболеваний скелета возможно назначение Деносумаба, или Терипаратида, или
Стронция ранелата в комплексе с препаратами кальция и витамина Д и проведением контрольной денситометрии через 1 год.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 303 [K003241]
1. Ревматоидный артрит, очень ранняя стадия, серопозитивный вариант, активность III, рентгенологическая стадия I, ФНС II.
  
  Гипохромная микроцитарная анемия лѐгкой степени тяжести.
2. Диагноз «ревматоидный артрит (РА)» установлен на основании жалоб пациентки (типичный суставной синдром с развитием симметричных воспалительных болей в суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах; утренняя скованность до половины дня), анамнеза заболевания (постепенное ухудшение в течение более, чем 6 недель, эффект от приѐма НПВП), данных осмотра (наличие экссудации и болезненности в суставах кистей, коленных и лучезапястных суставах), результатов лабораторного исследования (повышение острофазовых показателей – СОЭ и СРП, положительный РФ). Результаты рентгенографии могут не учитываться, т.к. не входят в диагностические критерии РА. При подсчѐте баллов по критериям EULAR/ACR пациентка набрала 10 баллов из 10 (поражение более чем 10 суставов – 5 баллов, повышение острофазовых показателей – 1 балл, увеличение РФ более трѐх норм – 3 балла, длительность артрита более 6 недель – 1 балл). Отрицательный антинуклеврный фактор позволяет исключить диффузные заболевания соединительной ткани и окончательно верифицировать диагноз
  
  «ревматоидный артрит».
  
  Активность РА установлена на основании индекса активности DAS28, определяемого на основании ЧБС и ЧПС, уровня СОЭ/СРП и общей самооценки здоровья пациентом. В данном случае DAS28=6,1 (подсчѐт индекса может производиться только с помощью специального калькулятора on-line, в связи с чем при отсутствии такового не является обязательным), что соответствует высокой активности заболевания.
  
  Рентгенологическая стадии РА определена, исходя из данных рентгенографии кистей – признаки околосуставного остеопороза.
  
  Степень функциональной недостаточности определена на основании жалоб пациентки (ограничение занятий профессиональной деятельностью).
  
  Диагноз «анемия» определѐн на основании снижения концентрации гемоглобина ниже 120 г/л; характеристики анемия – гипохромная и микроцитарная - установлены, исходя из сниженных показателей MCH (27-32 пг) и MCV (80-100 фл); степень анемии определена на основании уровня гемоглобина крови (90-120 г/л). Следует отметить, что жалобы пациентки на слабость и сердцебиение также могут быть объяснены наличием анемии.
3. Пациентке показано определение анти-HCV, HBsAg, антител к ВИЧ для проведения дифференциальной диагностики РА и выявления противопоказаний к терапии, проведение флюорографии лѐгких для исключения патологии и назначения терапии.
  
  Анемия, имеющаяся у пациентки, может быть, как проявлением дефицита железа вследствие постоянного приѐма неселективных НПВП (не исключено эрозивно-язвенное поражение), так и проявлением анемии хронического заболевания (АХЗ) на фоне активного РА. Рекомендован следующий объѐм исследования: определение концентрации железа сыворотки (при ЖДА снижена, при АХЗ – снижена), ОЖСС (при ЖДА повышена, при АХЗ снижена или в норме), ферритина (при ЖДА показатель снижен, при АХЗ - повышен или в норме), трансферрина (при ЖДА повышена, при АХЗ снижена). Также пациентке показан осмотр врачом-гинекологом для исключения возможного источника кровопотери и проведение ФГДС для исключения НПВП-гастроэнтеропатии на фоне лечения неселективными НПВП.
  
  Для назначения базисной терапии РА пациентке показана консультация врача- ревматолога.
4. Анальгетическая и противовоспалительная терапия. Препараты выбора – селективные НПВП: ингибиторы ЦОГ-2 (Мелоксикам 15 мг/сутки, Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки) или коксибы (Эторикоксиб 90 мг/сутки, Целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки).
  
  С учѐтом возможного развития НПВП гастропатии – ингибиторы протонной помпы – Омепразол 20 мг 2 раза в сутки или Пантопразол 20 мг 2 раза в сутки (допустимо упоминание студентом Рабепразола, Лансопразола, Эзомепразола).
5. Так как проведѐнные исследования свидетельствуют в пользу анемии хронического заболевания, то основное значение будет иметь раннее и агрессивное лечение основной патологии - РА под наблюдением врача-ревматолога. Из методов базисной терапии «золотым стандартом» является назначение Метотрексата: начальная доза 7,5-10 мг в неделю с быстрой экскалацией дозы в течение первого месяца до 25 мг в неделю. При назначении Метотрексата для предупреждения побочного действия со стороны органов желудочно-кишечного тракта и гематологических осложнений показано использование препаратов фолиевой кислоты 5-10 мг на следующий день после Метотрексата.
Рекомендован контроль показателей общего анализа крови: в первые 3 месяца с частотой один раз в месяц, затем – один раз в три месяца.

Анемия легкой степени тяжести не требует специального лечения - необходима терапия основного заболевания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 304 [K003262]
1. Первичный туберкулѐз верхней доли левого лѐгкого в фазе инфильтрации.
2. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты мокроты, бактериоскопические методы исследования (люминесцентная микроскопия, микроскопия по Цилю-Нильсену), ПЦР МБТ и посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия.
3. Внебольничная пневмония.
4. Лимфобронхиальный свищ, формирование железистой каверны, кровохарканье, ателектаз.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высокобелковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к которым сохранена чувствительность, осуществляется в противотуберкулѐзном диспансере в течении 6 месяцев. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 305 [K003263]
1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в разе инфильтрации и распада.
2. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты, люминесцентная микроскопия, ПЦР МБТ, посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия.
3. Внебольничная пневмония, обострение ХОБЛ, рак лѐгких.
4. Лѐгочное кровотечение, дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение режима абсолютного покоя в полусидячем положении для лучшего откашливания мокроты. Высокобелковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов — Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в течение 6 месяцев комбинацией из трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическая терапия. Оксигенотерапия. Гемостатическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 306 [K003264]
1. Очаговый туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе инфильтрации.
2. Клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, Проба Манту с 2 ТЕ, проба «Диаскинтест», общий анализ мокроты, бактериоскопия по Цилю – Нильсену, люминесцентная микроскопия, ПЦР МБТ, посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, рентгенография и КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия.
3. Внебольничная пневмония, ХОБЛ, рак лѐгкого.
4. При очаговом туберкулѐзе осложнения редки. В случае неадекватного лечения возможно прогрессирование заболевания переход в фазу распада, появление кровохарканья, диссеминация процесса.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высоко - белковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов — Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения из комбинации трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к которым сохранена чувствительность в течение 6 месяцев. Патогенетическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 307 [K003265]

шок.
1. Казеозная пневмония правого лѐгкого. Осложнения: инфекционно-токсический
2. Клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, определение функциональной активности Т-лимфоцитов, коагулограмма, проба Манту с 2 ТЕ, проба
  
  «Диаскинтест», посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия, ЭКГ.
3. Абсцедирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак лѐгких.
4. Инфекционно-токсический шок, кровохарканье, лѐгочное кровотечение, спонтанных пневмоторакс.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Режим абсолютного покоя. Высокобелковая диета. Противотуберкулѐзное лечение: в интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулѐзных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин). Восстановление центральной гемодинамики. Восстановление микроциркуляции крови. Оксигенотерапия. Дезинтаксикационная терапия. Коррекция водно-электролитных нарушений и борьба с ацидозом. Лечение тромбогеморрагического синдрома. Гормонотерапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 308 [K003266]
1. Туберкулѐз периферических лимфатических узлов.
2. Биохимический анализ крови, посев мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, BACTEC, КТ органов грудной клетки.
3. Инфекционный мононуклеоз, сифилис, лимфогрануломатоз, ВИЧ-инфекция.
4. Формирование свищей, диссеминация процесса.
5. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Назначение щадящего режима относительного покоя. Высокобелковая диета. В интенсивной фазе лечения рекомендуется назначать режим химиотерапии из комбинации шести противотуберкулезных препаратов - Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин) и препарат из группы фторхинолонов (Офлоксацин или Левофлоксацин) в течение 3 месяцев. Фаза продолжения в противотуберкулѐзном диспансере в течение 6 месяцев из комбинации трѐх противотуберкулѐзных препаратов, к которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическое лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 309 [K003268]
1. Основной: инфильтративный туберкулѐз верхней доли левого лѐгкого в фазе распада, МБТ +.
2. Диагноз выставлен на основании:
  - наличия симптомов интоксикации (слабость, потливость, лихорадка до 37,3 - 37,5°С),
  - наличия изменений на рентгенограмме (в левом лѐгком на уровне II—III рѐбер округлая, с нечѐткими контурами, средней интенсивности фокусная тень размером 3,0×3,5 см с участком просветлением в центре и дорожкой к корню),
  - реакции Манту с 2 ТЕ (папула 10 мм), Диаскинтеста (10 мм),
  - фазы распада на основании рентгенологических изменений,
  МБТ.
  - МБТ(+) на основании наличия в мокроте методом бактериоскопии и посевом
3. Клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия.
4. Госпитализация в противотуберкулѐзный стационар. Щадящий режим относительного покоя. Высокобелковая диета. Интенсивная фаза химиотерапии в течение 3 месяцев, включая не менее шести препаратов (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Канамицин (Амикацин), фторхинолоны), фаза продолжения в противотуберкулѐзном диспансере 6 месяцев, включая 3 препарата к которым сохранена чувствительность. Дезинтоксикационная терапия. Патогенетическое лечение.
5. Внебольничными пневмониями (бактериальными, вирусными, грибковыми), раком лѐгкого, эозинофильным лѐгочным инфильтратом, инфарктом лѐгкого.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 310 [K003270]
1. Диагноз - основной: фиброзно-кавернозный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ (+).
  
  Осложнения: ДН 1 степени. Кровохарканье. Хроническое лѐгочное сердце.
  
  Гипотрофия.
2. Диагноз выставлен на основании:
3. Кровохарканье - наличие прожилок крови в мокроте и наличия эритроцитов в мокроте при общем анализе.
  
  Дыхательная недостаточность - появление одышки при расширении обычной физической нагрузки.
  
  Хроническое лѐгочное сердце - на основании косвенных симптомов: акцента II на лѐгочной артерии, изменений на ЭКГ Р-pulmonale во II, III, aVF.
  
  Гипотрофия на основание индекса массы тела 18,3.
4. Дополнительно необходимо выполнить:
  
  КТ ОГК с целью уточнения распространенности и фазы процесса;
  
  пробу Манту с 2ТЕ и Диаскинтест (входит в общий диагностический минимум); фибробронхоскопию с целью исключения патологии бронхов и установления
  
  источника кровотечения;
  
  посевы мокроты на жидкие или плотные питательные среды; использование МГМ диагностики с установлением ЛУ;
  
  определение ФВД для выявления обструктивно/рестриктивных нарушений; ЭХО-КГ для уточнения наличия признаков ХЛС.
5. Комплексное лечение, включающее в себя лечебно-охранительный режим, противотуберкулѐзную химиотерапию, патогенетическую и симптоматическая терапию. Схема противотуберкулѐзных препаратов должны включать не менее 6 препаратов, включая препараты основного ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол) и препараты резервного ряда (Канамицин, Офлоксацин) в адекватной дозировке согласно весу больного. Данная схема обусловлена наличием высокого риска наличия лекарственной устойчивости возбудителя. Гемостатическая терапия, оксигенотерапия, высокобелковое питание.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 311 [K003272]
1. Инфильтративный туберкулѐз нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: в течение двух месяцев нарастали явления интоксикации, кашель. Обратился в связи с повышением температуры, болью в грудной клетке, при аускультации определялись влажные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно: притупление. Рентгенологически в нижней доле правого лѐгкого обнаружены синдромы затемнения с просветлением и множественных очаговых теней. В промывных водах бронхов найдены МБТ.
3. Внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкого. Абсцедирование. Рак лѐгкого.
4. Больной является бактериовыделителем, так как в посевах промывных вод бронхов выявлен рост колоний МБТ. Именно культуральный метод является наиболее достоверным, так как позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом материале нескольких десятков микробных тел. Для сравнения: микроскопия даѐт положительный результат при наличии 104-105/мл микробных тел.
5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. До получения результатов устойчивости МБТ к препаратам назначается комбинация из четырѐх препаратов первого ряда: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 312 [K003273]
1. Казеозная пневмония правого лѐгкого в фазе распада и обсеменения, МБТ+.
2. Диагноз поставлен на основании следующих данных: имел контакты с туберкулѐзными больными в местах лишения свободы. В течение года нарастали явления интоксикации, похудел на 10 кг. Обратился с жалобами на повышение температуры тела до фебрильных цифр, потливость в ночное время, отсутствие аппетита, кашель с мокротой гнойного характера, одышку при небольшой физической нагрузке. При осмотре состояние тяжѐлое, больной пониженного питания, кожные покровы бледные.
  
  Рентгено-томографически: в правом лѐгком определяется субтотальная инфильтрация лѐгочной ткани средней и высокой интенсивности, многочисленные полости распада в правом лѐгком, очаги и фокусы отсева в S1+2 левого лѐгкого. В мокроте методом микроскопии обнаружены КУМ в большом количестве.
3. Внебольничная пневмония правого лѐгкого. Абсцедирование.
4. Характерны следующие рентгенологические изменения: большая площадь поражения лѐгочной ткани – от доли и больше, высокая интенсивность тени за счѐт преобладания казеозного некроза в структуре воспаления, смещение органов средостения в сторону поражения, подъѐм купола диафрагмы на стороне поражения из-за гиповентиляции и ателектазирования измененной лѐгочной ткани, быстрое появление очагов и фокусов бронхогенного обсеменения.
5. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. В связи с пребыванием больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ назначается комбинация из шести препаратов: четырѐх препаратов первого ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 313 [K003274]
1. Диссеминированный туберкулѐз лѐгких в фазе инфильтрации и распада, МБТ+.
2. Диагноз поставлен на основании характерных клинических данных: предъявляет жалобы на слабость, потливость, повышение температуры тела до 37,5°С, снижение аппетита, похудел на 4 кг, кашель, при аускультации - в верхних отделах – дыхание жѐсткое, в нижних отделах – ослабленное везикулярное, перкуторно: незначительное притупление лѐгочного звука в верхних отделах. Контакт с больными туберкулѐзом имел в местах лишения свободы. Освободился 3 месяца назад. Рентгенологически – синдром очаговой диссеминации в верхних и средних отделах обоих лѐгких. Очаги сливаются между собой, имеются признаки распада. Микроскопически найдены КУМ.
3. Больному назначается свободный двигательный режим, 11 стол. В связи с пребыванием больного в местах лишения свободы, можно предполагать у него множественную лекарственную устойчивость МБТ. До получения результатов устойчивости МБТ назначается комбинация из шести препаратов: четырѐх препаратов первого ряда (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол), а также по одному препарату из группы аминогликозидов и фторхинолонов. Затем схема корректируется согласно устойчивости МБТ.
4. Саркоидозом, грибковыми поражениями лѐгких, пневмокониозами, экзогенным аллергическим альвеолитом, идиопатическим фиброзирующим альвеолитом.
5. Неблагоприятный. У больного можно предполагать множественную лекарственную устойчивость МБТ в связи с пребыванием в местах лишения свободы. В крови обнаружены маркеры гепатита С. Так как большинство противотуберкулѐзных препаратов гепатотоксичны, у данного больного может развиться лекарственный гепатит. Из-за МЛУ и гепатита С не удастся, скорее всего, подобрать эффективную схему терапии. При увеличении трансаминаз более, чем в 5 раз, придѐтся отменять препараты. На этом фоне сроки лечения будут удлиняться, процесс может трансформироваться в хронический диссеминированный либо фиброзно-кавернозный туберкулѐз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 314 [K003295]
1. Артериальная гипертензия II стадии, 2 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Дислипидемия IIb тип по Фредриксону. Хроническая болезнь почек С1, риск ССО 3.
2. Диагноз «артериальная гипертензия (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 4 лет); установление 2 степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема – 170/100 мм рт.ст. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании 2 степени АГ исубклинического поражения органов-мишеней – ГМЛЖ (на ЭКГ индекс Соколова- Лайона 39 мм), факторы риска – семейный анамнез, дислипидемия.
  
  Диагноз «дислипидемия IIБ типа» установлен на основании повышения общего холестерина за счѐт ХС-ЛПНП и ТГ.
  
  Диагноз «ХБП С1» установлен на основании СКФ 95 мл/мин, функция почек оценивается как высокая и оптимальная (критерий: СКФ >90 мл/мин).
3. Пациентке рекомендовано проведение суточного мониторирования АД для оценки вариабельности АД, суточного профиля АД; проведение ЭХО-КГ для оценки структурно-функционального состояния камер сердца и клапанного аппарата; ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и выявления/исключения стенозов и атеросклеротических бляшек; консультация врача- офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.
4. Пациентка нуждается в коррекции лечения, поскольку целевые значения АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) не были достигнуты на текущей терапии.
  
  Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их кардиопротективных свойствах. Доказана их способность замедлять темп развития и прогрессирования ПОМ (ГЛЖ, включая еѐ фиброзный компонент, уменьшение МАУ и протеинурии, замедление темпа снижения функции почек). Предпочтение отдается длительно действующим препаратам с однократным приѐмом в сутки (Периндоприл, Фозиноприл, Рамиприл). При непереносимости препаратов группы ИАПФ рассмотреть антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
  
  С учѐтом 2 степени АГ и высокого риска ССО показана комбинированная антигипертензивная терапия. Рациональной будет комбинация ИАПФ и дигидропиридинового антагониста кальция (длительно действующего, 3 поколения - Амлодипин), которые продемонстрировали высокую эффективность в отношении замедления прогрессирования атеросклероза сонных артерий и уменьшения ГЛЖ. Возможно применение препаратов ИАПФ и АК в виде фиксированной комбинации.
5. Рекомендации по немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска, формирование навыков ЗОЖ):
обучение в школе здоровья для пациентов с АГ;

рациональное питание с целью коррекции дислипидемии. Приѐм пищи частый, диета, сбалансированная по белку и пищевым волокнам с исключением жирных и жареных продуктов. Сокращение животных жиров в рационе. Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;

увеличение физической активности (аэробные нагрузки - ходьба, езда на велосипеде, плавание, не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), с постепенным увеличением продолжительности нагрузок до 1 часа в день. Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется в связи с опасностью повышения АД.

Самоконтроль АД, ведение дневника АД.

Соблюдать режим труда и отдыха, минимизировать стрессовые ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи врача-психотерапевта).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 315 [K003296]
1. Ожирение I ст. Дислипидемия IV типа. Нарушение толерантности к глюкозе (метаболический синдром)
2. Диагноз метаболического синдрома установлен на основании наличия ожирения, степень ожирения определена по критериям ВОЗ, ИМТ - 32,8 кг/м2, окружность талии - 108 см.
  
  Дислипидемия определена по классификации Фредрексона (повышение уровня ТГ, снижения уровня ЛПВП).
  
  Нарушенная толерантность к глюкозе определена на основании гипергликемии натощак и после нагрузки глюкозой, а также уровня HbA1c.
3. Пациенту рекомендовано ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; ультразвуковое исследование брахоцефальных артерий для оценки ремоделирования сосудистой стенки, выявления атеросклероза, стенозов. Проведение суточного мониторирования АД.
4. Целевые значения липидного спектра достигнуты не были. В связи с недостаточной эффективностью немедикаментозного лечения необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном назначении статинов: Розувастатин 10 мг или Аторвастатин 10 мг. Перед этим необходимо оценить содержание АЛТ, АСТ, КФК. Назначение фибратов в качестве препаратов выбора у данного пациента не показано.
5. Через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При отсутствии побочных эффектов через 3, 6 месяцев следует провести повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК. Впоследствии контроль не реже 1 раза в год: оценка АД, риска SCORE, АСТ, АЛТ, КФК, глюкозы крови натощак, HbA1c, креатинина, ЭКГ. 1 раз в 3 года ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 316 [K003297]
1. ИБС: вазоспастическая стенокардия. Дислипидемия IIБ тип по Фредриксону.
2. Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на приступ болей, характерный для стенокардии по локализации.
  
  Диагноз «вазоспастическая стенокардия» установлен на основании характеристики болевого приступа: загрудинные боли с иррадиацией в левую руку, возникающие в ночные и ранние утренние часы, купирующиеся самостоятельно в течение нескольких минут, наличие высокой толерантности к физической нагрузке.
  
  Диагноз «дислипидемия IIБ типа» установлен на основании повышения общего холестерина за счет ХС-ЛПНП и ТГ.
  
  Анализ данных анамнеза позволяет выявить наличие у пациента следующих факторов риска атеросклероза как основного этиологического фактора ИБС: мужской пол, возраст, курение, семейный анамнез.
3. Пациенту рекомендовано:
  
  суточное мониторирование ЭКГ для выявления эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, их характера (особо обратить внимание на возможность появления эпизодов элевации сегмента ST наиболее характерных для этого вида стенокардии), общего количества и длительности; возможных нарушений ритма и проводимости, которые, наряду с обширной зоной ишемии при приступе, могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе заболевания;
  
  проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и акинезии миокарда, оценки диастолической и систолической функции миокарда и состояния клапанного аппарата сердца.
  
  Также пациентке показано выполнение стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 50%) для оценки толерантности к физической нагрузке. У части пациентов свазоспастическая стенокардия развивается на фоне атеросклероза коронарных артерий. Следующий этап диагностики – выполнение коронароангиографии (КАГ). Главным диагностическим критерием вазоспастической стенокардии является верифицированный при КАГ спазм коронарной артерии - спонтанный или во время фармакологической пробы. Провокационные пробы проводят, как правило, лицам с интактными или малоизмененными КА по результатам предыдущего ангиографического исследования. Основными пробами для выявления вазоспастической стенокардии являются - холодовая проба, интракоронарное введение Ацетилхолина, Метахолина, Гистамина, Дофамина.
4. Нитраты короткого действия. Короткодействующие нитраты рекомендуют для купирования ангинозных приступов. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счѐт системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого желудочка и таким образом уменьшает работу миокарда. Нитраты также действуют непосредственно на коронарное кровообращение. Для сублингвального приема используются таблетки нитроглицерина (0,5-1 мг), аэрозольные формы нитратов (Нитроглицерин и Изосорбидадинитрат).
  
  Антагонисты кальция. В качестве антиангинальных препаратов для профилактики приступов вазоспастической стенокардии. Действие обусловлено замедлением тока Са через α1 и α 2 адренергические пути и кальциевые каналы периферических сосудов, уменьшением чувствительности артериальных сосудов к эндогенным влияниям прессорных аминов, что приводит к снижению общего периферического сосудистого сопротивления и АД. Дигидропиридиновые антагонисты кальция оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических артерий, не влияют на проводящую систему сердца и не вызывают значимого снижения сократительной функции миокарда. Для недигидропиридиновых антагонистов кальция (Верапамил и Дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. С учѐтом наклонности к брадикардии, пациенту предпочтительнее применение дигидропиридиновых антагонистов кальция – Амлодипин 10 мг в сутки. При недостаточной эффективности антагонистов кальция рассмотреть добавление блокатора калиевых каналов – Никорандила.
  
  Прогностическое действие АСК, статинов, ингибиторов АПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных коронарных артерий не изучено. Несмотря на это, учитывая атерогенный тип дислипидемии целесообразно применение статинов. Целями лечения является уровень ХС-ЛНП < 1,8 или уменьшение уровня ХС-ЛНП > 50%, если целевой уровень не может быть достигнут.
5. Продолжить терапию в полном объѐме. Сделать акцент на немедикаментозной терапии: соблюдение диеты и режима физической активности, прекращение курения, минимизировать стрессовые ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи врача- психотерапевта).
Диспансерное наблюдение: контроль липидного спектра через 6 месяцев первые 1,5 года, затем ежегодно. Контроль АСТ, АЛТ, глюкозы 1 раз в год. При невозможности достижения целевых значений ТГ < 1,7ммоль/л - рассмотреть возможность добавления фибратов к схеме терапии. Контроль ЭКГ не реже 1 раза в год. Суточное мониторирование ЭКГ в динамике по показаниям, при возобновлении приступов загрудинных болей. Ультразвуковое исследование сонных артерий для выявления экстракардиального атеросклероза при взятии на диспансерное наблюдение. Ежегодная вакцинация против гриппа. Объяснение пациенту и/или обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента наиболее высокая (развитие ОИМ, жизнеугрожающих аритмий).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 317 [K003298]
1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения 2 ФК. Дислипидемия IIА тип по Фредриксону. Ожирение 1ст.
2. Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на приступы болей, характерных для типичной стенокардии по локализации, провоцирующим и купирующим боль факторам (клиническая классификация болей в груди, рекомендации АСС/АНА, 2003 г.). Претестовая вероятность ИБС составляет 77%.
  
  Диагноз «стабильная стенокардия» установлен на основании данных анамнеза – продолжительность болей около года, за это время частота, длительность и интенсивность болей не изменилась.
  
  Согласно классификации Канадского кардиологического общества, установлен 2ФК стабильной стенокардии, которому соответствуют приступы стенокардии при обычной нагрузке: быстрой ходьбе на расстояние более 500 метров, подъѐму по лестнице (более 1-2 пролетов).
  
  Диагноз «дислипидемия IIА типа» установлен на основании повышения общего холестерина за счѐт ХС-ЛПНП при нормальном уровне ТГ. Диагноз «Ожирение 1 ст.» установлен на основании ИМТ 30,44кг/м2.
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭКГ покоя; проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и акинезии миокарда, оценки диастолической и систолической функций миокарда, состояния клапанного аппарата; с учѐтом претестовой вероятности ИБС 77% показано выполнение стресс тестов – предпочтительно выполнение визуализирующих исследований - стресс ЭХО-КГ (особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности выполнения исследования с визуализацией – может проводиться стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 50%). Ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и выявления/исключения стенозов и атеросклеротических бляшек.
  
  По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии.
4. β-адреноблокаторы. Уменьшают адренергическое влияние на сердце: снижается ЧСС, САД, снижается потребность миокарда в кислороде, оказывается антиангинальное действие. В лечении предпочтительнее селективные β-блокаторы без симпатомиметической активности с длительным периодом полувыведения. Лечение необходимо проводить под контролем гемодинамических показателей. Адекватность дозы определяется урежением ЧСС в покое до 55-60 в минуту. Рекомендуется использование Метопролола сукцината или Бисопролола, которые снижают риск смерти (уровень доказательности IА).
  
  Нитраты короткого действия. Короткодействующие нитраты рекомендуются для купирования ангинозных приступов. Уменьшают потребность миокарда в кислороде за счѐт системного расширения вен и артерий, которое снижает пред- и постнагрузку левого желудочка и таким образом уменьшают работу миокарда. Нитраты также действуют непосредственно на коронарное кровообращение. Для сублингвального приѐма используются таблетки Нитроглицерина (0,5–1 мг), аэрозольные формы нитратов (Нитроглицерин и Изосорбида динитрат).
5. Оставить антитромбоцитарную и гиполипидемическую терапию без изменений, т.к. основанием для отмены статина является повышение трансаминаз в 3 раза и более. Увеличить дозу β-адреноблокатора до достижения эффективного контроля ЧСС 55-60 ударов в минуту для уменьшения количества приступов стенокардии, продолжить динамическое наблюдение. Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания пациента и его физическую активность для снижения массы тела. Контроль липидного спектра через 6 месяцев. Контроль АСТ, АЛТ 1 раз в год. При невозможности достижения целевых значений ХС-ЛПНП < 1,8 ммоль/л - рассмотреть возможность добавления Эзетимиба к схеме терапии. Контроль ЭКГ не реже 1 раза в год.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 318 [K003299]
1. Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии, изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), риск ССО 3. Цереброваскулярная болезнь: дисциркуляторная энцефалопатия I степени.
2. Диагноз «артериальная гипертензия» (АГ) установлен на основании указаний на повышение АД; установление ИСАГ основано на цифрах АД. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней, а именно значении пульсового АД (ПАД). ПАД равное или превышающее 60 мм рт. ст. у пациентов пожилого и старческого возраста рассматривается как проявление повышенной ригидности и жесткости сосудистой стенки. Уровень ПАД равен: 162 - 62 = 100 мм рт. ст. Степень риска ССО поставлена на основании поражения органов мишеней. Диагноз «цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), дисциркуляторная энцефалопатия I степени» обоснован указаниями на снижение памяти у пациентки с длительным стажем ГБ.
3. Пациентке показано медикаментозное лечение. Наиболее предпочтительными для лечения пожилых пациентов с ИСАГ, с точки зрения действующих национальных рекомендаций по АГ, являются сочетания блокаторов кальциевых каналов+тиазидный диуретик. При плохой переносимости блокаторов кальциевых каналов, как периферических вазодилататоров, рекомендовано использовать в лечении ИАПФ или АРА. Пациентке также показана гиполипидемическая терапия. С учѐтом того, что пациентка пожилого возраста с дефицитом массы тела, назначение статинов сопряжено с риском развития миопатии, рабдомиолиза. С точки зрения безопасности лицам пожилого возраста начинать лечение статинами необходимо с минимальной дозы, предпочтение следует отдавать гидрофильным статинам (Розувастатин).
4. Гипотензивный эффект от проводимого лечения может быть расценен как положительный. Целевое систолическое АД у пожилых пациентов - 140-150 мм рт.ст.- достигнуто. Гиполипидемическую терапию следует продолжать, однако, в связи с недостаточным эффектом, может быть рекомендовано повышение дозы статина, под контролем АЛТ, АСТ, КФК через 4-6 недель после повышения дозы или комбинация с ингибитором обратного всасывания холестерина – Эзетимибом в дозе 10 мг.
5. Посещения не реже 2 раз в год с оценкой эффективности лечения, общий осмотр.
Не реже 1 раза в год оценка биохимического анализа крови (глюкоза, креатинин, липидный спектр, АЛТ, АСТ, КФК, ОАМ), ЭКГ, ЭхоКГ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 319 [K003301]
1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ по задней стенке ЛЖ от 2011 г). Дислипидемия IIА тип по Фредриксону. ХСН IIb стадия по Стражеско-Василенко, IIФК по NYHA.
2. Диагноз «ИБС: постинфарктный кардиосклероз» установлен на основании анамнеза (ОИМ по задней стенке ЛЖ 5 лет назад), изменения на ЭКГ (патологический зубец Q и отрицательный зубец T в III, aVF отведениях).Диагноз «дислипидемия IIА типа» установлен на основании повышения общего холестерина за счѐт ХС-ЛПНП при нормальном уровне ТГ.
  
  Диагноз «ХСН» установлен на основании жалоб пациента (одышка, отѐки в области стоп, общая слабость, повышенная утомляемость), анамнеза (перенесѐнный ОИМ, давность симптоматики, постепенное еѐ развитие), результатов осмотра (пастозность нижних конечностей до нижней трети голени, ЧД - 20 в 1 минуту, приглушѐнные тоны сердца, систолический шум на верхушке, ЧСС - 92 в минуту, увеличение размеров печени).
  
  Согласно классификации СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) установлен 2ФК ХСН, т. е. заболевание сердца приводит к лѐгкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку. Исходя из классификации хронической сердечной недостаточности ОССН (2003 г.) установлена IIb стадия ХСН по Стражеско-Василенко, что подтверждается выявлением выраженных изменений гемодинамики в большом (отѐки, увеличение печени) и малом (одышка, тахипноэ) кругах кровообращения.
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-КГ для выявления зон гипо- и акинезии миокарда, диастолической и систолической функции миокарда, оценки состояния клапанного аппарата; рентгенография органов грудной клетки для выявления / исключения некоторые виды заболеваний лѐгких; измерение содержания натрийуретических гормонов (BNP или NT-proBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и для определения прогноза; выполнение стресс тестов
предпочтительнее выполнение визуализирующих исследований - стресс ЭХО-КГ (особенно при ФВ ЛЖ < 50%), при невозможности выполнения исследования с визуализацией – может проводиться стресс ЭКГ с физической нагрузкой (при ФВ ЛЖ > 50%); ультразвуковое исследование сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и выявления/исключения стенозов, атеросклеротических бляшек.

По результатам неинвазивного обследования проводится стратификация риска и принимается решение о целесообразности выполнения коронароангиографии.

Пациент нуждается в приѐме диуретиков.

Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. Рекомендованы препараты из группы антагонистов минералокортикоидов (АМКР): Спиронолактон в дозе 25-50 мг в сутки конкурентно по отношению к альдостерону связывается с его рецепторами, блокируя биологические эффекты альдостерона, оказывая антифибротическое действие, а также повышает экскрецию натрия и хлора и снижает экскрецию калия, водорода, кальция и магния. Применение препарата возможно, т.к. тяжелой ХБП у пациента нет, СКФ - 92 мл/мин. Эплеренон также продемонстрировал положительный эффект при сердечной недостаточности и может использоваться как альтернатива Спиронолактону. При сохранении застойных явлений, рассмотреть добавление малых доз петлевых диуретиков с пролонгированным действием– Торасемида, который обладает антиальдостероновым эффектом и в меньшей степени активирует РААС, чем Фуросемид.
Необходимо уточнить и отрегулировать рацион питания пациента: избегать солѐной пищи и отказаться от еѐ досаливания, суточное потребление хлорида натрия 1,2 - 1,8 г/сут (II - III ФК ХСН), соблюдением гиполипидемической диеты.

Рекомендовать пациенту обучение в школе здоровья; объяснение пациенту поведения при развитии жизнеугрожающего состояния, вероятность развития которого у пациента высока и обеспечить его памяткой содержащей алгоритму неотложных действий.

Уточнить уровень его физической активности, порекомендовать методы кардиологической реабилитации: ходьба, или тредмил, или велотренинг 5 раз в неделю по 20 - 30 минут при достижении 80% от максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) или при достижении 50-70% от максимального потребления кислорода.

Объяснить необходимость проведения ежегодной вакцинации против гриппа, поскольку данное заболевание может иметь фатальные последствия для пациента с ИБС и ХСН.

Объяснить необходимость отказа/минимизации приѐма обезболивающих противовоспалительных препаратов из группы НПВС и ингибиторов ЦОГ-2, которые провоцируют задержку натрия и жидкости, что повышает риск развития декомпенсации у больных ХСН.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 320 [K003302]

Первичный гиперальдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия II степени. Хроническая болезнь почек С2.
Диагноз «первичный гиперальдостеронизм (ПГА)» установлен на основании жалоб пациентки на повышение АД, рефрактерного к комбинированной терапии ИАПФ и антагонистам кальция (данные анамнеза), возраста и пола, сочетания артериальной гипертензии и миастенического синдрома, полиурии, парестезий и ночных судорог. Кроме того, изменения, выявленные на ЭКГ и в лабораторных тестах в виде гипернатриемии, гипокалиемия, а также гипостенурия и щелочная реакция мочи подтверждают предварительный диагноз. Первичный характер заболевания установлен на основании анамнеза – отсутствие указаний на состояния, приводящие к вторичному гиперальдостеронизму (ХСН, нефротический синдром, длительный прием диуретиков и т. д.), а также семейный анамнез - цереброваскулярных заболеваний в молодом возрасте.

Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2» определѐн по снижению СКФ до

88 мл/мин.
Пациентке рекомендовано определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС) после предварительной отмены Эналаприла за 2-3 недели до исследования. Для контроля АД возможно применение агонистов имидазолиновых рецепторов. Диагноз будет подтвержден при выявлении низкой активности ренина плазмы (АРП) и повышенной секреции альдостерона. При выявлении высокого АРС проводят дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и гиперплазии коры надпочечников (проба с 4-часовой ходьбой, Фуросемидом, Каптоприлом, Дексаметазоном). УЗИ почек, надпочечников для визуализации образования в проекции надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием для уточнения локализации и размеров образования либо выявления гиперплазии коры надпочечников. Консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; проведение ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции, состояния клапанного аппарата.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Препараты этой группы не только устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий уровнях, но и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Спиронолактон в минимально эффективной дозе, начиная с 25 мг в сутки, постепенно повышая еѐ до 100 мг в сутки или более.

Альтернатива: Эплеренон с начальной дозы 25 мг два раза в сутки – селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов, не обладающий антиандрогенными и прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных эффектов. При недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция.

Из направлений немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска, формирование навыков ЗОЖ): обучение в школе здоровья по АГ, провести беседу о важности рационального питания (прежде всего, включать в рацион продукты, богатые калием, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, увеличение потребления растительной пищи, а также уменьшение потребления животных жиров) и постепенное увеличение физической активности (умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание, фитнесс не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), самоконтроль АД.
Пациентке показано первичное обследование и начало медикаментозной терапии на амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом и врачом- эндокринологом. При невозможности провести обследование в амбулаторных условиях (КТ, нагрузочные пробы) - решение вопроса о госпитализации в эндокринологическое отделение. При выявлении образования в проекции надпочечников (альдостеромы) - осмотр врачом-хирургом и госпитализация в отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения (одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей заместительной терапией).

В дальнейшем, пациентка находится под диспансерным наблюдением врача- эндокринолога и врача-кардиолога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 321 [K003303]

Феохромоцитома. АГ 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гипергликемия натощак. Риск ССО 4 (очень высокий)
Диагноз феохромоцитомы установлен на основании кризового течения АГ с подъемами АД до 200/110 мм рт.ст. сопровождающимися характерной клиникой (головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством беспокойства, страха, дрожью во всем теле, потливостью), продолжительностью от нескольких минут до 1 часа и самостоятельным прекращение криза).

Диагноз подтверждается данными осмотра – кожа бледная, влажная, нормальные значения АД вне криза. При обследовании выявлена гипергликемия натощак с повышение глюкозы сыворотки до 6,4 ммоль/л, что также характерно для данного заболевания.

Диагноз артериальной гипертензии (АГ) установлен на основании жалоб пациентки на нестабильность АД, данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение года); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема – 200/110 мм рт.ст. Степень риска ССО поставлена на основании наличия 3 степени АГ и субклинического поражения органов-мишеней – ГМЛЖ (на ЭКГ индекс Соколова-Лайона 38 мм), факторы риска – семейный анамнез.
Пациентке рекомендовано: проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции, состояния клапанного аппарата; УЗИ надпочечников и парааортальной области для визуализации образования в проекции надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием для уточнения локализации и размеров образования. Консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.

Лабораторно: натрий и калий сыворотки крови, тест толерантности к глюкозе, HbA1c, исследование метаболитов катехоламинов (ванилинминдальной кислоты, метанефрина и норметанефрина) в суточной моче, повышение которых свидетельствует о наличии гормонально активного образования мозгового вещества надпочечников.
Медикаментозное лечение: селективные α-адреноблокаторы. Препараты этой группы препятствуют прохождению сосудосуживающих импульсов через адренергические синапсы и вызывают за счет этого расширение артериол и прекапилляров. Кроме того, они улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодинамику. Препарат выбора – Доксазозин в дозе 1-2 мг в сутки. В дальнейшем, могут быть присоединены β- блокаторы. Монотерапия β- блокаторами без достаточной блокады α-адренорецепторов может привести к резкому повышению АД.

Рекомендации по немедикаментозной терапии: ограничение тяжѐлых физических нагрузок (возможны умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание), минимизировать стрессовые ситуации (при необходимости прибегнуть к помощи врача-психотерапевта).
Пациентке показано обследование и начало медикаментозной терапии на амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом, затем осмотр врачом-хирургом и госпитализация в отделение эндокринной хирургии для оперативного лечения.

С учѐтом нестабильного течения АГ, участившихся эпизодов повышения АД, пациентка нетрудоспособна, ориентировочный срок пребывания на листке нетрудоспособности 5-9 дней. Показания для направления в бюро медико-социальной экспертизы отсутствуют.

В дальнейшем пациентке противопоказана работа, связанная с физическим и умственным напряжением средней и тяжѐлой степени; напряжением брюшного пресса, вибрацией и воздействием профессиональных вредностей, работа в неблагоприятных микроклиматических условиях.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 322 [K003626]

Беременность 33 недели. Гестационный пиелонефрит. Анемия лѐгкой степени.
Жалобы на боль в поясничной области, явления дизурии. Температура тела 38,5°С, пульс – 106 ударов в минуту.

При осмотре: положительный симптом поколачивания.

Общий анализ мочи: моча мутная, реакция щелочная, лейкоцитурия, бактериурия.

Общий анализ крови: снижены количество эритроцитов, уровень гемоглобина, повышено количество лейкоцитов, сдвиг лейкоформулы влево, повышено СОЭ.
Анализ мочи по Нечипоренко.

Консультация врача-терапевта участкового, врача-уролога. Бак.посев мочи.

УЗИ почек.
Антибактериальная терапия. Инфузионная терапия. Спазмолитическая терапия.

Фитотерапия: для усиления пассажа мочи, снижения pH мочи клюквенный морс.

Позиционная терапия: коленно-локтевое положение в течение 10-15 минут несколько раз в день, сон на здоровом боку.
Пиелонефрит, сочетающийся с артериальной гипертензией и/или азотемией, хроническая почечная недостаточность; пиелонефрит единственной почки, хроническая почечная недостаточность.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 323 [K004227]

Поскольку причиной развития заболевания является изменение наследственного материала (наличие дополнительной хромосомы в кариотипе больного), заболевание является наследственным и относится к категории хромосомных болезней.
С учѐтом проведенного анализа кариотипа, рождение данного ребѐнка обусловлено не наличием структурных перестроек хромосом у родителей, а случайной вновь возникшей генеративной геномной мутацией, то есть аномальным набором хромосом в гамете у одного из родителей (24 хромосомы вместо 23 в норме). Такие мутации являются следствием нарушения расхождения хромосом в гаметогенезе, в данном случае – хромосом по 21 паре, в результате чего в гамету попадают обе хромосомы 21. Такие мутации наиболее часто происходят в женском гаметогенезе. Фактором риска возникновения таких мутаций является возраст женщины. Чем старше женщина, тем выше риск возникновения подобных мутаций.
Учитывая тот факт, что рождение данного ребѐнка явилось следствием случайной мутации в гаметогенезе и возраст женщины составляет 23 года, генетический риск на последующую беременность – в пределах низкого (общепопуляционный).
При планировании последующей беременности, необходимо рекомендовать паре проведение преконцепционной профилактики (ПП), которая представляет собой комплекс мероприятий, направленный на создание оптимальных условий для формирования здоровых гамет.

ПП включает:

нормализацию режима труда и отдыха; лечение соматической патологии; санацию очагов инфекции;

консультацию врача-акушера-гинеколога; консультацию врача-андролога (анализ спермограммы); вакцинацию;

прием витаминно-минерального комплекса (фолиевая кислота 800 мг/сут.).
Применяется УЗИ скрининг.

исследование – при сроке беременности 10-14 недель: УЗИ маркеры хромосомных аномалий плода: ТВП (до 2,5 мм); длина костной спинки носа (3-5 мм).
исследование – при сроке беременности 20-22 недели: проводится детальная оценка анатомии плода и диагностика видимых врожденных пороков развития.
исследование – при сроке беременности 30-32 недели. Применяется также биохимический скрининг беременных женщин:

исследование – при сроке беременности 10-14 недель в крови беременной определяют: PAPP-A – белок, ассоциированный с беременностью, βХГЧ – субъединица хорионического гонадотропина человека (при анеуплоидии у плода – синдром Дауна: PAPP-A↓ βХГЧ ↑);
исследование – при сроке беременности 16-20 недель определяют: α- фетопротеин (АФП), ХГЧ (при анеуплоидии у плода – синдром Дауна: АФП↓ и ХГЧ ↑).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 324 [K004228]

Неонатальный скрининг – обследование всех новорожденных с целью раннего (доклинического) выявления моногенного заболевания. Забор крови у новорожденного осуществляется на 5-7 сутки жизни на специальные бланки, которые отправляются в биохимическую генетическую лабораторию соответствующей медико-генетической консультации. Предположительный диагноз ФКУ основан на определении гиперфенилаланинемии – повышенного содержания фенилаланина в крови новорожденного. Предположительный диагноз требует подтверждающей диагностики – молекулярно-генетического обследования (ДНК-диагностика) с целью определения мутации в гене фенилаланингидроксилазы.
ФКУ является наследственным моногенным заболеванием, так как развитие его обусловлено изменением наследственного материала – мутацией в гене фенилаланингидроксилазы (фермента, катализирующего биохимическое преобразование фенилаланина в тирозин).
Болезнь манифестирует в возрасте 2-6 месяцев. Характерно: вялость ребѐнка, отсутствие интереса к окружающему; иногда повышенная раздражительность, беспокойство, срыгивание; нарушение мышечного тонуса (чаще мышечная гипотония); судороги, признаки аллергического дерматита; «мышиный» запах.

Постепенно формируется: задержка психомоторного развития; микроцефалия; эпилептические приступы; умственная отсталость глубокой степени.
Тип наследования – аутосомно-рецессивный, то есть развитие заболевания обусловлено рецессивным геном, локализованным в аутосоме. Больной человек всегда является гомозиготой по патологическому рецессивному аллелю (аа). Родители ребѐнка являются гетерозиготными носителями патологического рецессивного аллеля (Аа х Аа). По закону Менделя генетический риск на любую последующую беременность составляет 25% - это высокий генетический риск.
Учитывая высокий генетический риск рождения ребѐнка с моногенным заболеванием, необходимо рекомендовать паре при последующей беременности инвазивные методы пренатальной диагностики: внутриматочное вмешательство и забор тканей плода, плаценты или околоплодных вод: биопсию хориона (9-10 неделя), амниоцентез (15-20 неделя), плацентоцентез (18-20 неделя). Забранный материал направляется на молекулярно-генетическую диагностику с целью определения генотипа плода. Генотипы АА или Аа позволяют исключить наличие заболевания и дать благоприятный прогноз; генотип плода аа свидетельствует о наличии моногенного заболевания у плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 325 [K004624]

Бронхиальная астма эндогенная форма, среднетяжѐлого персистирующего течения, впервые выявленная, неконтролируемая. Дыхательная недостаточность 1 степени.
План обследования:
- клинический анализ крови;
- ЭКГ;
- спирометрия + проба с бронхолитиком;
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
- общий анализ мокроты;
- консультация врача-пульмонолога;
- консультация врача-оториноларинголога.
План лечения:
- Отказ от курения.
- С целью купирования приступа заболевания ингаляционно применять β2- адреномиметики короткого действия (Сальбутамол или Фенотерол).
- Для постоянного приѐма - комбинация низких доз ингаляционных ГКС (Флутиказон 100-250 мкг/сут, Будесонид 200-400 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 200-500 мкг/сут) с длительно действующими β2-агонистами (Салметерол 100 мкг/сут или Формотерол 9-18 мкг/сут).
- Обучение навыкам самоведения бронхиальной астмы.
Временно нетрудоспособен. Выдать ЛН на 3-4 дня. Нетрудоспособность при среднетяжѐлом течении бронхиальной астмы продолжается до стабилизации процесса. Противопоказан тяжѐлый физический труд, контакт с токсическими веществами, работа в неблагоприятных метереологических условиях, длительные командировки, работа в горячих цехах, длительная ходьба, профессиональная речевая нагрузка. Рациональное трудоустройство через ВК.
Неудовлетворительный ответ на лечение (ОФВ1<50% от должного после применения бронходилятаторов);

симптомы обострения астмы нарастают или отсутствует положительная динамика в течение 3 часов с момента начала неотложных лечебных мероприятий;

не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов после начала лечения системными глюкокортикоидами.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 326 [K004632]

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2005г.). Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант (впервые выявленный)? Гипертоническая болезнь стадия 3, степень АГ 3, риск 4. ХСН IIа, ФК 3.
Диагноз «ИБС, постинфарктный кардиосклероз» поставлен на основании данных анамнеза – ИМ в 2005 году. Наиболее частой причиной приступов сердцебиения и перебоев в работе сердца в данной клинической ситуации является пароксизм фибрилляции предсердий. Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на нестабильность АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 20 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД (160- 180/100-110 мм.рт. ст). Стадия ГБ установлена на основании наличия ассоциированных клинических заболеваний (ИБС, ПИКС, ХСН). Степень риска ССО поставлена на основании наличия ассоциированных клинических заболеваний (ИБС ПИКС, ХСН).

Диагноз «хроническая сердечная недостаточность» определѐн по наличию симптомов (одышка, слабость), физикальных признаков (пастозность в области стоп и голеней).
Необходимо немедленно вызвать кардиологическую бригаду СП для проведения ЭКГ и госпитализации пациента в кардиологическое отделение.
Наиболее характерные электрокардиографические признаки мерцания (фибрилляции) предсердий:

отсутствие во всех отведениях зубца Р;

наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF;

нерегулярность желудочковых комплексов QRS- неправильный желудочковый ритм (различные про продолжительности интервалы R-R);

наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
Пациенту необходимо восстановление синусового ритма, так как он чѐтко указывает на то, что выше указанные жалобы беспокоят его около 1 суток, то есть давность пароксизма не более 48 часов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 327 [K005306]

Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенокардия напряжения стабильная, функциональный класс (ФК) II. Постинфарктный кардиосклероз (дата). Артериальная гипертония III стадии, II степени, ОВР (очень высокий риск). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIА стадии, ФК II. Ожирение 2 степени. Гиперлипидемия.
Диагноз «ИБС и стабильной стенокардии напряжения» установлен на основании жалоб больного на боль в области грудины давящего характера (возможно наличие иррадиации в левую руку, спину или нижнюю челюсть, длительность 2-5 мин, эквивалентами боли бывают одышка, ощущение «тяжести», «жжения», боль возникает во время физической нагрузки; вышеописанная боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки либо после приѐма Нитроглицерина); данных анамнеза (пациент 2 года назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда). Установление II ФК стенокардии напряжения основано на жалобах (имеется небольшое ограничение повседневной жизни, приступ стенокардии возникает при ходьбе по ровной местности на расстояние более двух кварталов (более 200 м) или подъѐме на 1 этаж стандартной лестницы в обычном темпе.

Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 10 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). 4 степень риска (ОВР) поставлена на основании наличия метаболических нарушений (ожирение, дислипидемия), ИБС, ХСН.

Стадия ХСН установлена на основании наличия нарушения гемодинамики преимущественно в одном (малом) круге кровообращения, установление ФК обусловлено наличием умеренного ограничения физической активности (обычная физическая нагрузка вызывает слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку и др. симптомы).
Пациенту рекомендовано проведение общего анализа крови, биохимического анализа крови, который должен включать определение креатинина, глюкозы, липидного спектра (общий холестерин, ХС-ЛВП, ХС-ЛНП, триглицериды), печеночных тестов (АЛТ, АСТ), показателей свертывающей системы крови (МНО, АЧТВ, ПВ, фибриноген). Проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ в покое; суточного мониторирования ЭКГ (формы нарушения сердечного ритма), ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; рентгенографии грудной клетки.

Консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.

В связи с тем, что почечная функция оказывает влияние на прогноз необходимо определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI.
Медикаментозное лечение должно проводиться с учѐтом сочетания АГ и ИБС. Рекомендуется диета (гипохолестериновая, потребление пищевой соли не должно превышать 5 г в сутки, овощей и фруктов не менее 400 г в сутки, включение в рацион рыбы). Контроль массы тела. Рекомендуются целевые уровни САД/ДАД в диапазоне 130- 139/80-85 мм рт. ст. Наряду с использованием короткодействующих нитратов (Нитроглицерин 5 мг) или Изосорбида динитрат 10 мг сублингвально или в виде аэрозоля, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов, гиполипидемических средств (статины), антиагрегантов (Аспирин ежедневно в низкой дозе, при непереносимости Клопидогрел) для лечения АГ, в составе комбинированной терапии наиболее обоснованно назначение антигипертензивных препаратов из групп ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину II (БРА), а также блокаторов кальциевых каналов.
Прогноз для жизни при соблюдении рекомендаций врача относительно благоприятный, для трудовой деятельности - неблагоприятный. Больной является инвалидом III группы (необходимо рациональное трудоустройство). Санаторно-курортное лечение с выездом в другие регионы нежелательно, возможно лечение только в местных санаториях кардиологического профиля или больнице восстановительного лечения.

Диспансерное наблюдение в течение первого года после мелкоочагового инфаркта миокарда проводит врач-терапевт участковый и врач-кардиолог поликлиники 2-4 раза в год, с контролем общего анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ, липидного профиля, показателей свертывающей системы крови (МНО, АЧТВ, ПВ, фибриноген), суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии. В дальнейшем больной должен наблюдаться у врача-терапевта участкового с периодическими консультациями врача-кардиолога.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 328 [K005307]

Анемия железодефицитная (ЖДА), микроцитарная, гипохромная, средней степени тяжести.

У данной больной имеются признаки железодефицитной анемии, генез которой предположительно связан с меноррагиями.
Диагноз «анемия» установлен на основании жалоб на слабость, одышку, данных анамнеза (пациентка отмечает обильные и длительные меноррарагии), объективного исследования (гипотония, систолический шум в области верхушки сердца); установление степени тяжести основано на цифрах гемоглобина. Из анализа крови следует, что анемия является микроцитарной и гипохромной, что является характерными признаками железодефицитной анемии.
Пациентке рекомендовано определение содержания сывороточного железа, консультация врача-гинеколога для выявления гинекологических заболеваний, сопровождающихся обильными менструальными выделениями (дисфункция яичников). Необходимо также исключить и другие причины дефицита железа путѐм расспроса, анализа кала на выявление яиц гельминтов, скрытую кровь, ФГДС, ФКС, ЭКГ.
Диета больных должна включать больше мясных продуктов. Не оправдано назначение большого количества яблок, гранатов, гречневой крупы и других продуктов растительного происхождения, так как усвоение Fe из них ограничено (из мяса всасывается 22% железа; из фруктов – 3% железа). Одной диетой вылечить ЖДА нельзя (так как всасывается 2-2,5 мг в сутки), а нужно 100-300 мг 2-валентного железа.

Следует предпочесть препараты для внутреннего приѐма при анемии средней степени тяжести, так как при использовании инъекционных форм чаще возможны осложнения (аллергические реакции, инфильтраты в месте инъекции, заражение вирусным гепатитом), а при неоправданно длительном курсе – сидероз (отложение

избытка железа в органах). Препараты для приѐма внутрь содержат соли как двухвалентного (Fe2+), так и трѐхвалентного (Fe3+) железа и по химическому строению подразделяются на простые, легко ионизирующиеся соли (ферроцены (металлоорганика)), хелатные соединения Fe2+ и Fe3+ и сложные полинуклеарные гидроксидные комплексы Fe3+. Следует предпочесть те средства, которые при достаточной эффективности оказывают меньше всего побочных эффектов.

К неионным соединениям на основе гидроксидполимальтозного комплекса относятся препараты: Мальтофер, Мальтоферфол, Феррум-лек.

Их отличает:

а) улучшенное всасывание в ЖКТ (оно происходит активно, а не по градиенту концентрации); на всасывание не влияет приѐм чая, кофе, тетрациклинов, Алмагеля и т.д.; всасывание «лишнего» Fe исключено, следовательно, не будет передозировки;

б) они не повреждают слизистую (в отличие от ионных соединений Fe, которые вызывают образование свободных радикалов, повреждающих слизистую желудка до некроза).

Мальтофер 10 мл (50 мг в 5 мл) 2 раза в день.
Клиническое улучшение от приѐма препаратов железа наступает раньше, чем нормализуется уровень гемоглобина. Повышение концентрации последнего наступает лишь на 4-5 неделе приѐма. После нормализации уровня гемоглобина лечение препаратами железа продолжают в течение 3 месяцев (для пополнения запасов в депо) в поддерживающих дозировках, которые приблизительно в 2 раза меньше лечебных. Профилактическое лечение можно проводить в последующем после обильных месячных, при продолжающихся кровопотерях в течение недели каждого месяца.

При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на еѐ устранение (оперативное лечение опухоли желудка, кишечника, лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.). Однако в целом ряде случаев радикальное устранение причины ЖДА не представляется возможным (например, при продолжающихся меноррагиях, наследственных геморрагических диатезах, проявляющихся носовыми кровотечениями, у беременных, а также при некоторых других ситуациях). В таких случаях основное значение приобретает патогенетическая терапия железосодержащими лекарственными препаратами.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 329 [K005308]

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 3 ФК. Постинфарктный (дата) кардиосклероз. ХСН 1 стадия, 1 ФК.
Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 3 ФК» установлен на основании жалоб больного (сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через

300 метров при подъѐме на второй этаж, исчезающие в покое или после приѐма Нитроглицерина).

Диагноз «постинфарктный кардиосклероз» поставлен на основе данных анамнеза (лечился в стационаре по поводу инфаркта миокарда), данных ЭКГ (патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF, сегмент ST на изолинии, зубец Т слабо отрицательный свидетельствуют о старом инфаркте с зубцом Q нижней стенки левого желудочка), данных Эхо-КГ (гипокинез нижней стенки).

ХСН I стадия установлена на основании диастолической дисфункции миокарда левого желудочка по гипертрофическому типу (трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы: Е/А=0,8) и дилатации левого предсердия. ХСН I ФК установлен по шкале оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву) (1 балл, то есть менее 3,5 баллов).
Необходимо назначить статины (Аторвастатин 20-40 мг или Розувастатин 10-20 мг в сутки) (целевой уровень ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л), ингибиторы АПФ или сартаны (с целью замедления прогрессирования ХСН), два антиагреганта (Аспирин 75-100 мг/сут + Клопидогрель 75 мг/сут) на 1 год (через год продолжить приѐм Аспирина 75-100 мг/сут), бета-адреноблокаторы под контролем ЧСС (целевой уровень ЧСС – 60 ударов в минуту в покое и 110 ударов в минуту при физической нагрузке), так как эти группы препаратов снижают риск развития повторного инфаркта, замедляют прогрессирование ХСН, снижают риск внезапной смерти и улучшают долгосрочный прогноз.

Для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения переносимости физических нагрузок необходимо назначить к бета-блокатору 1-2 препарата из группы антиангинальных лекарственных средств таких, как антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, Триметазидин, Ранолазин.

Для купирования приступов стенокардии необходимо назначить Нитроглицерин в таблетках или спрее.
Учитывая наличие стенокардии 3 ФК, при отсутствии эффекта от антиангинальных препаратов, при согласии пациента на хирургическое вмешательство показаны консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга и коронароангиография.
Больной временно нетрудоспособен. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности – до 4 месяцев (необходимо продление листка нетрудоспособности врачебной комиссией с периодичностью 15 дней). После окончания срока временной нетрудоспособности необходимо направить пациента на МСЭ. Работа водителя автобуса связана со значительным эмоциональным напряжением и большим риском для жизни других людей при внезапном еѐ прекращении и поэтому противопоказана для данного пациента с постинфарктным кардиосклерозом. Пациент может выполнить работу с умеренным эмоциональным или незначительным физическим напряжением. Пациент ограниченно трудоспособен (ограничение трудоспособности 1 степени, ограничение способности к передвижению 1 степени), необходимо направить на МСЭ (2 группа инвалидности).

Санаторно-курортное лечение противопоказано, так как постинфарктный кардиосклероз в сочетании со стенокардией 3 ФК является противопоказанием к санаторно-курортному лечению.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 330 [K005309]

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 2 ФК. ХСН 1 стадия, 1 ФК. Гиперлипидемия IIа тип (тяжѐлая).
Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 2 ФК» установлен на основании жалоб больного (сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе более 500 метров, на вторые этажи, исчезающие после приѐма Нитроглицерина), данных анамнеза (болен около года), данных ХМ-ЭКГ (появление ишемических изменений на ЭКГ при умеренной физической нагрузке).

Гиперлипидемия IIa тип (тяжѐлая) определена на основании липидного спектра (повышен ХС ЛПНП более 3,9 ммоль/л при нормальном уровне ТГ).

ХСН I стадия установлена на основании диастолической дисфункции миокарда левого желудочка по гипертрофическому типу (трансмитральный диастоличекий поток с преобладанием предсердной систолы: Е/А=0,7) и дилатации левого предсердия.

ХСН I ФК установлен по шкале оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву) (1 балл, то есть менее 3,5 баллов).
Необходимо назначить антиагреганы (Аспирин 75 – 100 мг/сутки), статины (Аторвастатин 20-40 мг или Розувастатин 10-20 мг в сутки), иАПФ (Периндоприл 8 мг/сутки), так как они снижают риск развития инфаркта и улучшают долгосрочный прогноз. Данный пациент относится к группе очень высокого ССР, поэтому целевой уровень ХС ЛПНП на фоне приѐма статинов должен быть менее 1,8 ммоль/л или снизить на 50 % от исходного. Если целевой уровень не достигнут, дозу статинов можно увеличить (Аторвастатин – до 80 мг/сутки, Розувастатин – до 40 мг/сутки). При плохой переносимости больших доз статинов или недостаточном эффекте статины можно комбинировать с ингибитором всасывания холестерина в кишечнике – Эзетимибом.

Для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения переносимости физических нагрузок необходимо назначить 1-2 препарата из группы антиангинальных лекарственных средств таких, как бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, Триметазидин, Предуктал, Ранолазин.

Для купирования приступов стенокардии необходимо назначить Нитроглицерин в таблетках или спрее.
Опасно применять бета-адреноблокаторы в комбинации с Верапамилом или Дилтиаземом, так как суммируется их кардиодепрессорное действие. Обе группы препаратов угнетают функцию синусового узла и атриовентрикулярное проведение, сократительную функцию миокарда желудочков, поэтому при их комбинации увеличивается риск остановки сердца, развития тяжѐлых атриовентрикулярных блокад.
Триметазидин и Ранолазин не оказывают существенного влияния на показатели гемодинамики (ЧСС и уровень АД), поэтому их можно комбинировать с бета- адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитратами.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 331 [K005310]

Гипертоническая болезнь II стадии. Степень артериальной гипертензии 3. Риск ССО 4 (очень высокий). Гипертрофия миокарда левого желудочка. Гиперлипидемия II б тип (тяжѐлая). Избыточное питание. Хроническая болезнь почек 3А cтадия (С 3А, А 2).
Диагноз «гипертоническая болезнь (ГБ)» установлен на основании жалоб больного (головная боль, повышение АД), данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 6-8 лет).

Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца и почек), установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.

Гипертрофия миокарда левого желудочка установлена по ЭКГ (индекс Соколова Лайона = 45 мм).

Гиперлипидемия II б тип (тяжелая) установлен по данным липидного спектра (по формуле Фридвальда ХС ЛПНП = до 4,3 ммоль/л).

Избыточное питание установлено по индекс массы тела 28,6 кг/м2 (более 29,9 и менее 30 кг/м2).

Хроническая болезнь почек (ХБП) определен по наличию признаков поражения почек (СКФ 56 мл/мин и альбуминурия) на протяжении трѐх и более месяцев (анамнестические данные) и снижение СКФ.

Риск ССО 4 (очень высокий) установлен на основании наличия поражения органов мишеней, гиперхолестеринемии и 3 степени АГ. По таблице SCORE – 13 % (очень высокий риск).
Пациенту рекомендовано:

проведение суточного мониторирования АД, для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД;

проведение ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;

консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической ретинопатии;

УЗИ почек для исключения почечной патологии;

учитывая сочетание избыточного питания, АГ и гиперлипидемии необходимо УЗИ брахиоцефальных артерий для исключения атеросклероза.
Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II в сочетании с антагонистами кальция. Выбор препарата из этих групп основан на их кардио- и нефропротективных свойствах. Данные группы антигипертензивных препаратов уменьшают выраженность гипертрофии левого желудочка и являются «золотым» стандартом при лечении пациентов с ХБПI-III стадии. Выбор двух препаратов обусловлен очень высоким риском ССО и 3 степенью АГ.

При недостаточном эффекте добавить третий препарат – тиазидный или тиазидоподобный диуретик (Индапамид или Гипотиазид, или Хлорталидон) в небольшой дозе.
Показаны статины (Аторвастатин 40 мг или Розувастатин 20 мг), так как у пациента гиперлипидемия и очень высокий ССР необходимо снизить ХС ЛПНП (целевой уровень менее 1,8 ммоль/л или на 50 % от исходного). При достижении целевых уровней АД (менее 140/90 мм рт ст), ССР снизится до высокого или целевого уровня, ХС ЛПНП будет менее 2,5 ммоль/л.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 332 [K005312]

Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек II стадии, альбуминурия 2А стадия.
Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 6 лет).

Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.

Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек).

ХБП.

Степень риска ССО поставлена на основании наличия метаболического синдрома,

Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП)» определѐн по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев (анамнестические данные) и снижении СКФ.

Диагноз «метаболический синдром» установлен на основании наличия ожирения, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии натощак.
Пациенту рекомендованы: проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД, проведение ЭКГ, проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции, консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.
Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы антигипертензивных препаратов являются «золотым» стандартом при лечении пациентов с ХБП I-III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II – Лозартан.
Оставить антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его физическую активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время нельзя говорить о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может быть связано в частности с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции и данное значение СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 333 [K005313]

Гипертонический криз неосложнѐнный (гиперкинетический). Артериальная гипертония II стадии, III степени, риск ССО 4. Избыточная масса тела. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Диагноз «гипертонический криз (ГК)» поставлен на основании анамнеза АГ, внезапного повышения АД до индивидуально высоких цифр, сопровождавшегося характерными жалобами.

Диагноз «АГ» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 2 лет).

Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время осмотра.

Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца).

Степень риска ССО поставлена на основании наличия трех факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней.

Гиперторофия миокарда левого желудочка установлена по изменению границ относительной тупости сердца, индексу Соколова-Лайона и индексу массы миокарда левого желудочка.
Пациенту рекомендованы: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза натощак, креатинин, ОХС, ХС ЛВП, ТГ), определение клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта, определение МАУ, проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД, консультация врача- офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.
С учѐтом неосложнѐнного ГК пациенту необходима пероральная гипотензивная терапия с постепенным снижением АД на 20-25% в течение 2-6 часов и последующим подбором плановой гипотензивной терапии. Учитывая гиперкинетический тип ГК и пожилой возраст пациента, рекомендован Нифедипин в дозе 10-20 мг под язык. Если через 5-30 минут не наблюдается постепенного снижения САД и ДАД (на 20-25%) и улучшение самочувствия, то приѐм препарата надо повторить через 30 минут. Возможно назначение Пропранолола в дозе 10-20 мг сублингвально.
Пациенту рекомендовано изменение образа жизни и медикаментозная терапия. Целевой уровень АД – ниже 140/90 мм рт.ст. Учитывая 2 стадию ГБ и 3 степень, наличие ГМЛЖ, группами выбора будут БРАII, ИАПФ, длительно действующие АК и Индапамид. Лечение нужно начать с комбинации из двух препаратов: ингибиторы АПФ и тиазидный диуретик (предпочтительно Индапамид), например, Периндоприл по 5 мг 1 раз в сутки и Индапамид по 2,5 мг 1 раз в сутки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 334 [K005314]

1. Первичный остеоартроз коленных суставов, рентгенологическая стадия II-III, осложнѐнный синовитом правого коленного сустава, функциональная недостаточность 2-

Гипертоническая болезнь 2 степени, достигнутая степень 1, риск 3 (высокий). Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия.
1. Диагноз ОА поставлен на основании анамнеза, характерных ФР (женский пол, ожирение, работа, связанная с частой ходьбой по лестницам), характерных жалоб, данных объективного осмотра, данных лабораторного и рентгенологического исследования.
  
  Диагноз АГ установлен на основании данных анамнеза; установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время осмотра. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (сердца). Степень риска ССО поставлена на основании наличия трех факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней.
  
  Гиперторофия миокарда левого желудочка установлена по изменению границ относительной тупости сердца.
2. Липидный профиль, эхокардиография, консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии, УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени почек, осмотр врачом-ревматологом.
3. Немедикаментозное лечение: ограничить хождение по лестницам, коррекция массы тела. Медикаментозное: неселективный НПВП, ингибитор ЦОГ-1 и ЦОГ-2, так как у больной ГБ, например, Напроксен по 250 мг 2 раза в день, для защиты слизистой ЖКТ – блокатор протонной помпы – Рабепразол по 1 капсуле (20 мг) 1 раз в день за 20 минут до еды, медленно действующие болезнь-модифицирующие препараты, например Хондроитинсульфат по 1к (500 мг) 1 раз в день, 6 месяцев, компрессы с Димексидом (1 столовая ложка Димексида + 1 столовая ложка воды комнатной температуры) на 40 минут перед сном №14, консультация врача-физиотерапевта.
  
  Для лечения ГБ увеличить дозу Эналаприла до 10 мг 2 раза в день, дозу Амлодипина оставить прежней, в связи с тем, что целевой уровень АД не достигнут. Аторвастатин 10 мг 1 раз в день, вечером.
4. Пациентке необходимо рекомендовать продолжить немедикаментозные методы коррекции: режим двигательной активности, коррекция веса, добавить ЛФК в положении лежа и сидя. Рекомендовать продолжить приѐм Хондроитина сульфата в течение 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 335 [K005315]

ИБС: Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. Гиперлипидемия.
Диагноз поставлен на характерных жалобах, данных объективного осмотра, данных лабораторного исследования и холтеровского мониторирования ЭКГ.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, липидный профиль, ЭХОКГ, велэргометрия, консультация врача-кардиолога.
Лечение в амбулаторных условиях. Госпитализация не показана. Длительность временной нетрудоспособности 10-15 дней. Необходимо назначить следующие группы препаратов:

БАБ, например, Бисопролол 5 мг 1 раз в день; ИАПФ, например, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день;

дезагрегант, например, ацетилсалициловую кислоту 75 мг 1 раз в день; вечером статины, например, Аторвастатин 10 мг 1 раз вечером.
Сухой кашель является побочным эффектом ИАПФ. Надо рекомендовать заменить препарат из группы ИАПФ на препарат из группы БРА, например, Валсартан в дозе 40 мг 1 раз в день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 336 [K005316]

Повторный Q-инфаркт переднее-перегородочной и верхушечной области левого желудочка, острейшая стадия. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Н I.
Диагноз «инфаркт миокарда (ИМ)» поставлен на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра, данных ЭКГ.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, липидный профиль, МВ-КФК, тропонины, АСАТ, АЛАТ, глюкоза, креатинин, микроальбуминурия, определение СКФ, ЭХО-КГ, коронарография.
Срочная госпитализация.

До приезда скорой помощи успокоить, уложить больного, мониторировать ЧСС и АД. Назначить Аспирин 325 мг разжевать, Пропранолол 20 мг внутрь, Нитроглицерин в/в капельно 5-20 мкг/мин, при необходимости увеличивая скорость введения до 200 мкг/мин под контролем АД и ЧСС (АД должно быть не менее 100 мм рт.ст., а ЧСС – не более 100 в минуту), кислород со скоростью потока 2-4 л/мин.
Политропная желудочковая экстрасистолия относится ко второй группе осложнений и является противопоказанием для санаторного этапа реабилитации больных ИМ.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 337 [K005317]

Вероятный диагноз «внебольничная пневмония в нижней доле правого лѐгкого».
Диагноз «внебольничная пневмония» является вероятным, так как он не подтверждѐн рентгенологически пневмонической инфильтрацией лѐгочной ткани, но у пациентки есть 3 клинических признака: острое начало с повышением температуры выше 38 ˚С, кашель с мокротой, физикальные признаки пневмонии (притупление перкуторного звука, при аускультации на фоне ослабленного визикулярного дыхания - крепитация).
Общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, у пациентов с дыхательной недостаточностью - пульсоксиметрия, исследование мокроты на микобактерии туберкулѐза.
Лечение в амбулаторных условиях врачом-терапевтом участковым. Повторные визиты назначаются на 3-4 сутки, 7-10 сутки, 14-16 сутки.

Эмпирическая антибактериальная терапия нетяжѐлой внебольничной пневмонии у пациентки в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний предполагает назначение Амоксициллина или макролидов внутрь, альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны. Данных за «атипичную» этиологию пневмонии в данном случае нет, поэтому препаратом выбора является Амоксициллин внутрь по 500 мг 3 раза в сутки, 10 дней. Также надо назначить муколитик - Амброксол по 1 таблетке (30 мг 3 раза в день) 10 дней, Парацетамол по 1 таблетке (500 мг) при повышении температуры выше 38˚С.
Продолжить антибактериальную терапию. Следующий визит к больной через 7 суток. Длительность нетрудоспособности 16-21 день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 338 [K005318]

Вероятный диагноз «внебольничная пневмония в нижней доле левого лѐгкого. Гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнутая артериальная гипертензия 1 степени, риск 4 (очень высокий). Гипертрофия миокарда левого желудочка. Сахарный диабет 2 типа. Ожирение 1 степени».
Диагноз «внебольничная пневмония» является вероятным, так как он не подтверждѐн рентгенологически пневмонической инфильтрацией лѐгочной ткани, но у пациентки есть 3 клинических признака: острое начало с повышением температуры до 37,3 ˚С, кашель с мокротой, физикальные признаки пневмонии (при аускультации на фоне ослабленного везикулярного дыхания - влажные звучные хрипы). 3 стадия ГБ поставлена на основании наличия сахарного диабета 2 типа, 1 степень - на основании АД 150/90 мм рт. ст. при осмотре, риск 4 (очень высокий) поставлен с учѐтом наличия СД, ФР (ожирение, гиподинамия) и поражения органов-мишеней (по данным ЭКГ - гипертрофия миокарда левого желудочка).
Общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, у пациентов с дыхательной недостаточностью - пульсоксиметрия, исследование мокроты на микобактерии туберкулѐза.
Лечение в амбулаторных условиях участковым врачом-терапевтом. Повторные визиты назначаются на 3-4 сутки, 7-10 сутки, 14-16 сутки.

Эмпирическая антибактериальная терапия нетяжѐлой внебольничной пневмонии у пациентки в возрасте старше 60 лет с сопутствующей патологией предполагает назначение Амоксициллина/Клавуланата (Амоксиклав, Аугментин) или цефалоспоринов 3 поколения в таблетированном виде. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны. Пациентке назначен Амоксиклав по 625 мг 3 раза в день, муколитик - Амброксол по 1 таблетке (30 мг 3 раза в день) 10 дней. Пациентка продолжает приѐм Эналаприла, но препарат надо назначить по 5 мг 2 раза в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, Манинил по 3,5 мг 1 раз в сутки.
Продолжить антибактериальную терапию до 7-10 суток. Следующий визит к больной через 7 суток.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 339 [K005319]

Рак правой молочной железы Т4 N2 М1. Правосторонний гидроторакс. Хронический болевой синдром.
Т4, так как опухоль имеет прямое распространение на кожу молочной железы. N2, так как есть метастазы в подмышечные лимфоузлы на стороне поражения.

М1, так как имеются отдалѐнные метастазы (у данной пациентки в правое лѐгкое).

Правосторонний гидроторакс, так как правая сторона грудной клетки отстаѐт при дыхании. Определяется притупление перкуторного звука справа, ниже угла лопатки. Дыхание справа, ниже угла лопатки значительно ослаблено.
Рекомендованы: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий анализ мокроты, рентгенограмма органов грудной клетки, исследование мокроты на микобактерии туберкулѐза, ЭКГ, осмотр врачом-онкологом.
Вероятно, пациентке надо оставить терапию второй ступени, увеличив дозу Трамадола до высшей терапевтической - 400 мг в сутки. При отсутствии эффекта перейти к препарату третьей ступени - Морфин в суточной дозе 40-60 мг в виде таблеток-ретард в

2 приѐма. Хроническая боль средней и высокой интенсивности, не устраняемая неопиоидными анальгетиками.
Адьювантная терапия: Фуросемид 40 мг 1 раз в 2-3 дня. При ухудшении состояния показан торакоцентез. Возможно применение Эуфилина в таблетках, транквилизаторов - Диазепам 10 мг на ночь.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 340 [K005320]

Хронический панкреатит, стадия обострения.
Диагноз поставлен с учѐтом характерных жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра. Для постановки диагноза «хронический панкреатит (ХП)» требуется проведение морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопакратографии, что не всегда доступно. У данного больного можно предположить диагноз «хронический кальцифицирующий панкреатит». Для данной формы характерно рецидивирующее течение с эпизодами обострения, на ранних этапах напоминающими острый панкреатит.
Обязательные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, копрограмма, определение активности амилазы в сыворотке крови и моче, липазы в сыворотке крови, определение глюкозы. УЗИ поджелудочной железы.

Для уточнения варианта - проведения морфологического исследования поджелудочной железы и эндоскопической ретроградной холангиопакратографии.
Голод 3-5 дней, затем стол № 5, холод на эпигастральную область, анальгетики (Метамизол натрия 50% 2 мл), спазмолитики (Дюспаталин), антисекреторные препараты (ИПП - Омепразол, Рабепразол или Н2-блокаторы - Фамотидин, Ранитидин), препараты, устраняющие нарушение моторики ЖКТ (Домперидон по 10 мг 3 раза в день).
Больной временно нетрудоспособен до 20-26 дней (при наличии внешнесекреторной недостаточности), до 28-35 дней (при наличии и внешнесекреторной, и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 341 [K005321]

1. ИБС: стабильная	стенокардия	напряжения	II ФК. Кардиосклероз
постинфарктный (Q-инфаркт	миокарда в	2012 году).	Пароксизмальная форма

фибрилляции предсердий. Дислипидемия. НК IIБ. ФК III.

Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на боли в сердце сжимающего характера, данных анамнеза (Q-инфаркт миокарда 4 года назад). Пароксизмальная форма ФП установлена с учѐтом длительности пароксизма менее 7 суток. Стадия НК - с учѐтом характерных жалоб и недостаточности по двум кругам кровообращения, дислипидемия (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП).
Общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО, коагулограмма, АСАТ, АЛАТ, общий белок, проведение ЭКГ, проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции.
Риск развития системный тромбоэмболий у пациента высокий, риск развития кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варфарин под контролем МНО (2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг 2 раза в день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день).
Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3), Соталол по 80 мг 2 раза в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1 раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг 1 раз вечером, Триметазидин по 35 мг 2 раза в день 3 месяца.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 342 [K005323]

Железодефицитная анемия, вероятно обусловленная хронической кровопотерей (меноррагия). Степень тяжести требует уточнения.
Диагноз «железодефицитная анемия» поставлен на основании основных клинических синдромов заболевания: анемического (слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение работоспособности, тахикардия, нежный систолический шум на верхушке) и сидеропенического (заеды в углах рта, выраженная атрофия сосочков языка, трещины).
Общий анализ крови, биохимия крови (определение концентрации сывороточного железа, ферритина, железосвязывающей способности сыворотки крови, процента насыщения трансферрина железом), дополнительно: ФГДС, колоноскопия, возможно - рентгенография желудка, осмотр врача-гинеколога.
Железодефицитная анемия, вероятно обусловленная хронической кровопотерей (меноррагия), лѐгкой степени тяжести.
Щадящий режим. Следует воздержаться от интенсивных физических нагрузок, психоэмоционального перенапряжения, гиперинсоляции. Рекомендованы регулярные прогулки на свежем воздухе.

Диета взрослого больного железодефицитной анемией должна включать ежедневный прием мясных блюд. Рекомендуется мясо кролика, курицы, индюшки, говядина, телятина, говяжий язык. В ежедневный рацион включают продукты, богатые железом: гречневая и овсяная крупа, бобовые культуры, яйца, зелень, яблоки, персики, абрикосы, чернослив, изюм, фруктовые соки, морсы, какао и шоколад, мед, гематоген.

Медикаментозное лечение: осуществляется препаратами железа перорально в 3 этапа. Для купирования анемии применяют препараты железа, например, Мальтофер по 1 жевательной таблетке (100 мг) 2 раза в день в течение 1 месяца. На 2 этапе (терапия насыщения) используют 1 т. / сутки – 2 месяца. Поддерживающая терапия проводится по 1 таблетке в сутки на протяжении 7-10 дней во время каждой последующей менструации.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 343 [K005324]

Желчнокаменная болезнь с приступами желчных колик, осложнѐнная острым холециститом.
Диагноз «ЖКБ» установлен на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и данных УЗИ. Диагноз «осложнение ЖКБ (острый холецистит)» установлен с учѐтом повышения температуры тела, тахикардии при осмотре, сухости языка при осмотре, положительных симптомов Керра и Мѐрфи.
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови (АСАТ, АЛАТ, ЩФ, ГГТП, билирубин), УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ЭКГ.

УЗИ-признаки острого холецистита: утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм, выявление «двойного контура» стенки желчного пузыря.
Пациентке показана госпитализация в хирургический стационар, так как в анамнезе - рецидивирующие желчные колики, а при настоящем обострении у пациентки развилось осложнение в виде острого холецистита.
Диетотерапия: 4-6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключаются копчѐности, тугоплавкие жиры и раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность желчи.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 344 [K005328]

Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Вторичная артериальная гипертензия 3 степени. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Диагноз «первичный альдостеронизм» поставлен с учѐтом характерных жалоб, анамнеза (повышение АД, мышечная слабость, судороги), данных объективного осмотра, результатов лабораторного исследования (низкий уровень калия в крови).

ст.

Диагноз «АГ 3 степени» поставлен с учѐтом повышения АД выше 180/110 мм рт.
Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, ЭхоКГ. Дополнительное обследование должно включать проведение рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ щитовидной железы, КТ головного мозга, МРТ или КТ надпочечников, исследование крови на содержание катехоламинов, 17-ОКС и 17-КС, оценку содержания альдостерона в крови, оценку активности ренина плазмы в вертикальном положении, пробу с Альдактоном (Верошпироном), основанную на способности Альдактона блокировать действие альдостерона на канальцы почек (после приѐма внутрь Альдактона по 100 мг 4 раза в день в течение 3 дней, повышение уровня калия в крови утром 4 дня более чем на 1 ммоль/л указывает на гиперальдостеронизм).
При двусторонней гиперплазии надпочечников назначают калийсберегающие диуретики (Триамтерен 100-300 мг в сутки) с Нифедипином 10-20 мг 3 раза в день или без него (в зависимости от уровня АД после назначения диуретиков); при аденоме надпочечников показан предоперационный курс Спиронолактона 100-400 мг в сутки с последующей хирургической резекцией.
Срок временной нетрудоспособности при первичном гиперальдостеронизме составляет 40-45 дней с последующим направлением пациентки на МСЭ не позднее 4 месяцев с момента начала нетрудоспособности при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 345 [K005329]

Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 1 степени. Гиперлипидемия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек I стадии, альбуминурия 2 стадия.
Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 5 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек). Степень риска ССО поставлена на основании наличия метаболического синдрома, ХБП.

Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП)» определѐн по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев (анамнестические данные) и снижении СКФ.

Диагноз «метаболический синдром» установлен на основании наличия ожирения, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии натощак.
Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени почек.
Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы антигипертензивных препаратов являются «золотым» стандартом при лечении пациентов с ХБП I-III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к ангиотензину II - Лозартан.
Оставить антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его физическую активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время нельзя говорить о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может быть связано в частности с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции, и данное значение СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 346 [K005331]

ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ф. кл. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Н IIБ. ФК III.
Диагноз «ИБС» установлен на основании жалоб больного на боли в сердце сжимающего характера при активности менее обычной. Постоянная форма ФП установлена с учѐтом длительности более 3 лет. Стадия НК с учѐтом характерных жалоб и недостаточности по двум кругам кровообращения.
Пациенту рекомендовано: общий анализ крови, общий анализ мочи, МНО, коагулограмма, АСАТ, АЛАТ, Креатинин, Глюкоза, общий белок, проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции.
Риск развития системный тромбоэмболий у пациентки высокий, риск развития кровотечения низкий, следовательно, можно назначить Варварин под контролем МНО (начать с 2,5 мг 1 раз вечером) или новый непрямой антикоагулянт (Дабигатран по 150 мг 2 раза в день или Ривароксабан 20 мг 1 раз в день). Пациентка ведет неактивный образ жизни, поэтому для контроля за ЧСС ей надо порекомендовать Дигоксин.
Варфарин по 2,5 мг 1 раз в день, вечером (целевой уровень МНО от 2 до 3), Дигоксин по 1 таблетке в день, низкие дозы ИАПФ, например, Периндоприл по 2,5 мг 1 раз в день, Нитроглицерин при болях в сердце, статины, например, Аторвастатин по 20 мг 1 раз вечером, Верошпирон по 25 мг 2 раза в день, Фуросемид 1 таблетке (40 мг) утром натощак 2 раза в неделю (одну неделю), возможно, Метопролол по 12,5 мг 2 раза в день.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 347 [K005332]

Кортизол крови, слюны, суточной мочи.
Туберкулѐз надпочечников, кровоизлияние в надпочечники, аутоиммунное поражение надпочечников, метастатическое поражение надпочечников.
При первичной надпочечниковой недостаточности по механизму отрицательной обратной связи происходит повышенная продукция АКТГ и его предшественника проопиомеланокортина. В результате протеолиза последнего помимо АКТГ образуется ещѐ и меланоцитстимулирующий гормон, который обуславливает гиперпигментацию кожи и слизистых.
Гидрокортизон + Флудрокортизон, титрация дозы по уровню АД и самочувствию пациентки.
Увеличение дозы гидрокортизона при воспалительных заболеваниях, при оперативных вмешательствах, эмоциональных и физических стрессах.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 348 [K005333]

Тиреотоксикоз.
Тиреоидные гормоны увеличивают чувствительность миокарда к гормонам мозгового слоя надпочечников.
ТТГ, свободный Т4, Т3.
УЗИ щитовидной железы, при наличии узлового образования - сцинтиграфия щитовидной железы, при наличии узлового образования более 1 см в диаметре - пункция щитовидной железы.
Тиреостатики в качестве предоперационной подготовки, бета-1- адреноблокаторы с пульсурежающей целью до достижения эутиреоза, антикоагулянты на весь период до восстановления синусового ритма, антигипертензивная терапия при недостаточном эффекте бета-1-адреноблокаторов, по достижении эутиреоза - оперативное лечение (предельно субтотальная резекция щитовидной железы).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 349 [K005338]

Диагноз «грипп, средней степени тяжести».
Учитывая то, что специфических изменений в лабораторных показателях при гриппе, как правило, не наблюдается, общеклиническое обследование не назначается. Вирусологическое обследование по распоряжению Роспотребнадзора.
Программа лечения:

режим домашний с ограничением физической нагрузки. Обильное тѐплое питьѐ. Влажные обтирания с гигиенической целью. После нормализации температуры гигиенический душ. Питание легкоусвояемыми продуктами. Исключить алкоголь, курение, горячее, холодное, острое, газированные напитки;

медикаментозная терапия. По рекомендации экспертов ВОЗ как можно раньше, без лабораторного подтверждения этиологии заболевания, показана противовирусная терапия, что позволит сократить сроки заболевания, предотвратить развитие осложнений;

препараты выбора - ингибиторы нейраминидазы озельтамивир - Тамифлю (75 мг 1 раз в сутки) или занамивир (Реленза по 2 ингаляции 1 блистер по 5 мг на ингаляцию в общей дозе 10 мг дважды в день), имидазолилэтанамид пентадионовой кислоты (Ингавирин 90 мг в сутки). Препараты адамантанового ряда (Ремантадин) не показаны из- за нечувствительности к ним основных штаммов вируса гриппа.

При температуре тела более 38,5°С – Парацетамол 0,5 г (до 2 г в сутки). При появлении симптомов ринита – топические деконгестанты не более 5 дней (Ксилометезолин, Оксиметазолин, Нафазолин).
Больной нетрудоспособен, так как является источником вирусной инфекции и по состоянию здоровья не может выполнять профессиональные обязанности. Выдаѐтся листок нетрудоспособности на 5 дней с последующими осмотрами и решением вопроса о восстановлении трудоспособности.
Пациенты, перенѐсшие грипп, при отсутствии осложнений диспансерному наблюдению не подлежат.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 350 [K005403]

Хроническая обструктивная болезнь лѐгких (смешанный фенотип) средней тяжести в фазе ремиссии. ДН 1 степени. Умеренные нарушения вентиляционной функции лѐгких, преимущественно по обструктивному типу.

Недостаточная (дефицит) масса тела.
Диагноз «хроническая обструктивная болезнь лѐгких (ХОБЛ)» установлен на основании жалоб больного (кашель со слизистой мокротой, одышка), данных анамнеза (курит в течение 23 лет), данных осмотра (бочкообразная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, наличие сухих хрипов).

Смешанный фенотип установлен на основании одинаковой выраженности признаков эмфиземы лѐгких и бронхита.

Средняя степень установлена на основании снижения ОФВ1 по данным спирографии <80%, но >50% (57%).

Фаза ремиссии установлена на основании слизистого характера мокроты, отсутствия ухудшения в течение нескольких месяцев.

Дыхательная недостаточность 1 степени установлена на основании жалоб на одышку при умеренной физической нагрузке и уровне сатурации кислорода – 92%.

Недостаточная масса тела установлена на основании индекса массы тела менее 18,5 кг/м2 (18 кг/м2).
Антибактериальные препараты не показаны, так как у пациента состояние ремиссии заболевания.

Рекомендуются ингаляционные бронхолитические препараты длительного действия для уменьшения бронхообструкции и профилактики рецидивов (Тиотропия бромид, Гликопиррония бромид, Формотерол, Салметерол, Индакатерол, Олодатерол) или Теофиллин.

Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры ингаляционные короткого действия: Сальбутамол, Фенотерол или комбинированный препарат Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид).
Больной подлежит диспансерному наблюдению у врача-терапевта участкового (по III группе диспансерного наблюдения) с кратностью осмотров врачом-терапевтом участковым и врачом-пульмонологом 2 раза в год. Осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом – 1 раз в год с целью санации очагов инфекции. Клинический анализ крови, анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулѐза и бактерии, спирография, флюорография, тест с 6-минутной ходьбой, ЭКГ – 1 раз в год.

Индивидуальная программа реабилитации включает:

противорецидивное лечение (бронхолитические препараты длительного действия, а для быстрого снятия симптомов - короткого действия);

отказ от курения;

вакцинацию с целю профилактики пневмонии и гриппа;

физическую реабилитацию: дыхательная гимнастика с инспираторной нагрузкой по 20 минут 2-3 раза в день (выдох с сопротивлением, выдох через сомкнутые губы), физические тренировки с мощностью более 60% от максимальной продолжительности 20- 30 минут в день (тренировка мышц рук – упражнения с гантелями, тренировка мышц ног

– ходьба, приседание).

Учитывая дефицит массы тела необходима нутритивная поддержка: включать в рацион питания продукты с высоким содержанием белка (содержание животного белка 60% – молочные продукты, яйца, рыба, мясо), жиров (молочные продукты, жирная рыба, растительное масло), минералов и витаминов (свежие фрукты и овощи), пищевые добавки (Нутридринк по 200 мл 2 раза в день между приѐмом пищи).

Обучение пациента с целью приверженности к лечению. Психологическая поддержка.

Санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента: курорты климатические, бальнеологические с углекислыми и хлоридно-натриевыми водами, грязевые.
Учитывая среднюю тяжесть ХОБЛ в фазе ремиссии и профессию пациента (инженер), больной трудоспособен, так как профессия не противопоказана.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 351 [K005404]

Ожирение абдоминальное 1 степени. Гиперхолестеринемия тяжѐлая.
Ожирение абдоминальное 1 степени поставлено на основании осмотра и данных антропометрии (увеличение живота, индекс массы тела более нормы (до 24,9 кг/м2), более чем избыточное питание (25-29,9 кг/м2), окружность талии – более 102 см). Гиперхолестеринемия тяжѐлая выставлена на основании данных лабораторных исследований (ОХС более 5,9 ммоль/л – выраженное повышение).
Пациент нуждается в направлении на 2 этап диспансеризации. Учитывая наличие тяжѐлой гипрхолестеринемии, необходимо назначить исследование крови на липидный спектр: определить холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ) и холестерин липопротеинов низкой плотности ХС ЛПНП). Провести краткое профилактическое консультирование.
Краткое профилактическое консультирование включает рекомендации по изменению образа жизни (отказаться от курения, снизить потребление легкоусвояемых углеводов и жиров, увеличить потребление фруктов и овощей до 400 г в сутки, увеличить физическую активность – ходьба на работу в обычном или ускоренном темпе не менее 30 минут в день).
ОХС повышен (норма – до 5 ммоль/л), ХС ЛПВП нормальный (для мужчин нижняя граница нормы – 1 ммоль/л), ТГ умеренно повышен (норма – менее 1,7 ммоль/л, умеренное повышение – 2,2-4,5 ммоль/л), ХС ЛПНП умеренно повышен (норма – менее 3 ммоль/л, умеренное повышение – 3-3,9 ммоль/л). Ожирение 1 степени абдоминальное. Гиперлипидемия IIб тип, умеренная.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 352 [K005406]

Ожирение абдоминальное 1 степени. Гиперлипидемия IIа типа умеренная.
Ожирение абдоминальное 1 степени поставлено на основании осмотра и данных антропометрии (увеличение живота, индекса массы тела более нормы (до 24,9 кг/м2) и более чем избыточное питание (25-29,9 кг/м2)), окружности талии – более 102 см.

Гиперлипидемия IIа типа умеренная выставлена на основании данных лабораторных исследований: ОХС повышен (норма – до 5 ммоль/л); ХС ЛПВП нормальный (для мужчин нижняя граница нормы – 1 ммоль/л), ТГ умеренно повышены (норма – менее 1,7 ммоль/л, умеренное повышение – 2,2-4,5 ммоль/л), ХС ЛПНП умеренно повышен (норма – менее 3 ммоль/л, умеренное повышение – 3-3,9 ммоль/л).
Абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск высокий. Высокий риск по шкале SCORE считается при уровне 5-9%.
Пациент отнесѐн ко 2 группе состояния здоровья, так как не выявлены хронические неинфекционные или иные заболевания, при которых необходимо диспансерное наблюдение у врача-терапевта или врача-специалиста, но выявлены факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, нерациональное питание) при высоком абсолютном суммарном сердечно-сосудистом риске.
Необходимо провести краткое профилактическое консультирование по изменению образа жизни, которое включает рекомендации по изменению образа жизни (отказаться от курения, снизить потребление легко усвояемых углеводов и жиров, увеличить потребление фруктов и овощей до 400 г в сутки, увеличить физическую активность - ходьба на работу в обычном или ускоренном темпе не менее 30 минут в день).

Направить пациента в кабинет медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углублѐнного индивидуального или группового консультирования.

Пациент подлежит диспансерному наблюдению в кабинете медицинской профилактики или центре здоровья по I группе диспансерного наблюдения с целью контроля устранения имеющихся факторов риска.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 353 [K005409]

Диспансеризацию прошли 391 пациент (2 пациентов, которые не заполнили анкету и 2 других, которые не явились на осмотр врачом-терапевтом участковым, не включают в число, прошедших диспансеризацию, так как заполнение анкеты и осмотр врачом-терапевтом участковым являются обязательными для каждого пациента).
Показатель «Охват диспансеризацией» на терапевтическом участке рассчитывается как отношение количества пациентов, прошедших в данном календарном году диспансеризацию, к количеству взрослого населения, проживающего на этом участке. Диспансеризацию прошли 391 пациент. Охват диспансеризацией на данном участке составил 23%, что свидетельствует о достаточном охвате (плановое значение – не менее 23%).
Диспансеризацию следует считать завершѐнной, так как объѐм выполненных исследований в рамках 1 этапа составил 86% (плановое значение – не менее 85%), в рамках 2 – 100% (плановое значение 100%).
Пациенты с высоким или очень высоким сердечно-сосудистом риском должны быть направлены в кабинет медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углублѐнного индивидуального или группового профилактического консультирования. По итогам диспансеризации охват пациентов углублѐнным профилактическим консультированием составил 62%, то есть охват достаточный (плановое значение – не менее 60%).
Все пациенты с впервые выявленными заболеваниями, включѐнными в список заболеваний, при которых устанавливается диспансерное наблюдение, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Показатель «Охват пациентов с впервые выявленными заболеваниями диспансерным наблюдением» рассчитывается как отношение числа пациентов, взятых под диспансерное наблюдение, к числу пациентов, нуждающихся в диспансерном наблюдении (в процентах). В данном случае все пациенты с впервые выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями взяты под диспансерное наблюдение, то есть показатель «Охват пациентов с впервые выявленными заболеваниями диспансерным наблюдением» составил 100%. Это хороший показатель, так как целевой уровень этого показателя должен быть близок к 100%.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 354 [K005412]

Гипертоническая болезнь I стадия, АГ умеренная. Сердечно-сосудистый риск 1 (низкий). Беременность 16 недель.
Диагноз «гипертоническая болезнь (ГБ)» установлен на основании жалоб больного (головная боль, повышение АД), данных анамнеза (пациента отмечает периодическое повышение АД до беременности в течение последних 2 лет).

Стадия АГ установлена на основании отсутствия поражения органов-мишеней, умеренная АГ основана на цифрах АД, измеренных во время приѐма (для беременных 140-159/90-109 – умеренная АГ, более или равно 160/110 мм рт.ст. – тяжѐлая).

ССР 1 (низкий) установлен на основании отсутствия факторов риска, поражения органов-мишеней и 1 степени АГ.
Риск для матери низкий, так как I стадия ГБ (без поражения органов-мишеней), риск для плода высокий (при ГБ увеличивается риск гипотрофий, невынашивания плода за счѐт ухудшения плацентарного кровотока, обусловленного спазмом сосудов плаценты). Пролонгирование беременности и роды через естественные половые пути не противопоказаны.
Антигипертензивные препараты показаны, так как уровень САД более 150 мм рт.ст. (показанием к антигипертензивным препаратам при ГБ 1 стадии у беременных является уровень АД более 150/95 мм рт.ст.).

Препаратами выбора являются Метилдопа, Нифедипин ретард, Метопролол сукцинат или Бисопролол. Учитывая срок беременности 16 недель, следует назначить Нифедипин ретард с низких доз под контролем АД и СМАД. В период 16-20 недель Метилдопа противопоказан (негативное влияние на дофаминовые рецепторы плода).
В период беременности противопоказаны следующие антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (сартаны), Атенолол, так как вызывают тератогенный эффект. Нельзя назначать новые препараты (потому что мало изучено влияние на плод): Физиотенз, Алискирен.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 355 [K005413]

ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 4 ФК. Гипертоническая болезнь 3 стадия, степень артериальной гипертензии 2, риск ССО 4. Гипертрофия миокарда левого желудочка. ХСН 1 стадия, 1 ФК.
Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения стабильная 4 ФК» установлен на основании жалоб больного (сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через 100-200 м, часто в покое, исчезающие после приѐма Нитроглицерина), данных анамнеза (последние несколько месяцев без ухудшения), положительной ВЭМ-пробы с низкой толерантностью к физической нагрузке.

ГБ 3 стадия, АГ 2 степени – на основании наличия ассоциированного заболевания (ИБС) и уровня офисного АД 175/100 мм рт.ст.

Гипертрофия миокарда левого желудочка – на основании ЭКГ (индекс Соколова- Лайона – более 35 мм), Эхо-КГ (утолщение стенок левого желудочка более 1,1 см).

Риск ССО 4 – на основании наличия множественных факторов риска и ИБС.

ХСН I стадия установлена на основании диастолической дисфункции миокарда левого желудочка по гипертрофическому типу (трансмитральный диастолический поток с преобладанием предсердной систолы: Е/А=0,8) и дилатации левого предсердия. ХСН I ФК установлен по шкале оценки клинического состояния (ШОКС по Марееву).
Необходимо назначить статины (Аторвастатин 20-40 мг или Розувастатин 10-20 мг в сутки) (целевой уровень ХС ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л), ингибиторы АПФ или сартаны (целевой уровень уровня АД – менее 140/90 мм рт.ст.) и антиагреганты (Аспирин 75-100 мг/сут) после достижения целевого уровня АД, так как эти группы препаратов снижают риск развития инфаркта, ХСН и улучшают долгосрочный прогноз.

Для уменьшения частоты приступов стенокардии и улучшения переносимости физических нагрузок необходимо назначить 2 препарата из группы антиангинальных лекарственных средств, таких как бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, пролонгированные нитраты, Триметазидин, Ранолазин.

Для купирования приступов стенокардии необходимо назначить Нитроглицерин (в таблетках или спрей).
Учитывая наличие тяжѐлой стенокардии, при отсутствии эффекта от антиангинальных препаратов, при согласии пациента на хирургическое вмешательство показаны консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга и коронароангиография.
Больной нетрудоспособен в обычных производственных условиях (ограничение трудоспособности 2 степени, ограничение способности к передвижению 2 степени), необходимо направить на МСЭ (2 группа инвалидности). Если пациенту будет проводиться хирургическая реваскуляризация миокарда – больной временно нетрудоспособен (ориентировочно 2-4 месяца). После окончания срока временной нетрудоспособности экспертиза стойкой трудоспособности будет зависеть от эффективности и исхода операции.

Санаторно-курортное лечение в данное время противопоказано, так как имеется 4 ФК стенокардии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 356 [K005414]

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, лѐгкое течение, фаза ремиссии.
Показана профилактика рецидивов «по требованию». Рекомендовано: при появлении первых симптомов обострения заболевания необходим приѐм препаратов протонной помпы в лечебной дозе (Омепразол по 0,02 × 2 раза в день, или Лансопразол по 0,03 × 2 раза в день, или Пантопразол по 0,04 × 2 раза в день, или Рабепразол по 0,02 × 2 раза в день, или Эзомепразол по 0,02 × 2 раза в день) в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе в течение 2 недель. Если в течение первых 2-3 дней лечения симптомы не исчезнут, необходимо явиться к врачу и сделать эзофагогастродуаденоскопию.

Рекомендована медикаментозная профилактика рецидивов «по требованию», так как течение заболевания лѐгкое и эрадикационная терапия была успешной (тест на Нр после лечения (–)). Данный вид медикаментозной профилактики рекомендуется при лѐгкой и средней тяжести течения язвенной болезни и успешной эрадикационной терапии.
Показания для «непрерывной» (в течение месяцев и даже лет) поддерживающей терапии антисекреторным препаратом в половинной дозе (ежедневно вечером по 150 мг Ранитидина или по 20 мг Фамотидина):

неэффективность проведѐнной эрадикационной терапии; осложнения (язвенное кровотечение или перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;

больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию;

выраженная рубцовая деформация поражѐнного органа; язвенная болезнь у злостных курильщиков.
Пациент подлежит диспансерному наблюдению у врача-терапевта участкового в течение 5 лет после обострения.

год.

Кратность осмотра – 1 раз в год. Консультация врача-гастроэнтеролога – 1 раз в

Эзофагогастродуаденоскопия и анализ кала на скрытую кровь – при обострении.

снять.

Если в течение 5 лет не было рецидива заболевания с диспансерного учета можно
В период ремиссии пациент трудоспособен, так как работа инженера связана с умеренным эмоциональным напряжением и не противопоказана пациенту. В период обострения больной временно нетрудоспособен. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности – 14-16 дней.

Санаторно-курортное лечение – в период ремиссии в санаторно-курортных организациях в климатической зоне проживания пациента. Курорты: бальнеологические с питьевыми минеральными водами, грязевые и климатические. В период обострения заболевания санаторно-курортное лечение противопоказано.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 357 [K005415]

Цирроз печени алкогольный, быстропрогрессирующее течение, активность 2 степени, субкомпенсированный (класс В по Чайлд-Пью): печѐночно-клеточная недостаточность 2 степени, портальная гипертензия 2 стадии (умеренное расширение варикозных вен пищевода, асцит, спленомегалия).
Диагноз «цирроз печени алкогольный» поставлен на основании жалоб (общая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, периодически тошнота, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота), анамнеза (злоупотребляет алкоголем) и отсутствия маркеров вирусного поражения печени.

Быстропрогрессирующее течение – на основании похудания и быстрого нарастания симптомов.

Активность 2 степень – на основании лабораторных синдромов цитолиза (повышены АСТ и АЛТ до 1 степени активности, билирубин – до 2) и иммунного воспаления (повышены тимоловая проба и гамма-глобулины – до 2 степени активности).

Индекс тяжести по Чайлду-Пью класс В – по сумме баллов (характеризующих уровень билирубина, протромбинового индекса, альбумина, наличия энцефалопатии и асцита). Сумма баллов составила 8. (Класс А – 5-6 баллов; класс В – 7-9 баллов; класс С – 10 и более).

Печѐночно-клеточная недостаточность 2 степени – на основании снижения уровня альбуминов, холестерина и протромбинового индекса.

Портальная гипертензия 2 стадии – на основании наличия асцита и спленомегалии (по данным осмотра и УЗИ), варикозных вен пищевода (по данным ЭФГДС).
Показана госпитализация больного в стационар, так как активность 2 степени, появился асцит.

Показаниями к госпитализации являются: класс тяжести по Чайлд-Пью В и С; подозрение на кровотечение из варикозных вен пищевода; гепаторенальный синдром; асцит, осложнѐнный нарушением дыхания; энцефалопатия III и IV стадии, а также II стадии при невозможности адекватно осуществлять лечение и наблюдение в амбулаторных условиях.
В первую очередь необходим отказ от алкоголя, так как этиологическое лечение является приоритетным.

Необходимо назначение гепатопротекторов, предпочтительно Гептрала, так как эффект этого препарата при алкогольном циррозе доказан.

Лечение асцита должно включать ограничение поваренной соли до 2 г в сутки, диуретики (Верошпирон или Эплеренон по 100 мг/сутки, Торасемид 5-20 мг/сутки) под контролем ежедневной оценки массы тела (критерием эффективности и безопасности диуретической терапии является снижение массы тела на 500-600 г в сутки). По мере уменьшения асцита дозу диуретиков необходимо снижать до поддерживающей.

Учитывая наклонность к запорам, необходимо назначить Лактулозу (в среднем 30- 60 мл/сутки) с индивидуальным подбором дозы (до частоты стула 2-3 раза в сутки).

Для уменьшения диспепсических проявлений – ферментные препараты (Панкреатин, Креон, Мезим) во время приѐма пищи.

При появлении симптомов энцефалопатии – ограничение белка в рационе питания до 1 г/кг массы тела.
Учитывая медицинские критерии (активность цирроза, наличие печѐночно- клеточной недостаточности 2 степени, портальной гипертензии 2 стадии) и социальные критерии (работа водителя автобуса противопоказана, так как связана с вибрацией и значительным эмоциональным напряжением) больной временно нетрудоспособен (ориентировочный срок временной нетрудоспособности 30-45 дней). После окончания временной нетрудоспособности (но не позднее чем через 4 месяца) необходимо направить больного на медико-социальную экспертизу (больной ограничено трудоспособен, снижение способности к трудовой деятельности 1 степени) для определения 3 группы инвалидности.

Санаторно-курортное лечение противопоказано, так как есть активность процесса, печѐночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 358 [K005418]

Экзогенная бронхиальная астма (сенсибилизация к клещу домашней и библиотечной пыли, к пыльце берѐзы), обострение средней степени тяжести. ДН 1.

Аллергический ринит, обострение. Аллергический конъюнктивит.
Результаты спирометрии: обструктивные нарушения на уровне всех бронхов,

ЖЕЛ не снижена. Проба с бронходилататором положительная (прирост по ОФВ₁ > 12%,).
На момент обращения у пациентки признаки обострения бронхиальной астмы

(обструктивные нарушения по результатам спирометрии, ночные симптомы, ежедневные приступы удушья, причиняющие беспокойство пациентке).

В период обострения больные бронхиальной астмой временно нетрудоспособны, при наличии условий выдается листок нетрудоспособности.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении лѐгкой степени тяжести 12-18 дней.

Критерии стойкой утраты трудоспособности при бронхиальной астме:
- среднетяжѐлое частично-контролируемое течение с частыми обострениями (4-5 раз в год) или тяжелыми обострениями и ДН I степени;
- тяжѐлое, неконтролируемое течение с частыми тяжелыми обострениями более 4 раз в год и ДН II - III степени.
  
  Признаков стойкой утраты трудоспособности у пациентки нет.
В процессе лечения обострения бронхиальной астмы врач-терапевт участковый обязательно назначает консультацию врача-пульмонолога для коррекции терапии.

Лечение обострения бронхиальной астмы средней степени тяжести: системные ГКС (Преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг) перорально в течение 7 дней без постепенного снижения дозы.

В базисной терапии переход со второй ступени выше, для начала на третью ступень. Учитывая в анамнезе аллергический ринит, к минимальной дозе ингаляционного ГКС (Будесонид 400 мкг/сутки) предпочтительно добавить антилейкотриеновый препарат (Монтелукаст 10 мг/сутки).

Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (Сальбутамол 200-400 мкг через ДАИ или 2,5-5 мг через небулайзер) каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов, в дальнейшем ситуационно для купирования приступов удушья.
Обучение больных по программе коллективного (астма-школы) и индивидуального образования.

Исключение контакта с причинным аллергеном (консультация врача-аллерголога для решения вопроса о возможности АСИТ).

ЛФК. После купирования обострения бронхиальной астмы рекомендуется массаж грудной клетки.

Подбор по ступенчатой схеме базисной терапии для достижения контроля заболевания.

Санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: климатические, бальнеологические с углекислыми водами, хлоридно-натриевыми водами.

Вакцинация от гриппа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 359 [K005420]

Анемия средней степени тяжести, В12-дефицитная. Язвенная болезнь желудка. Гастрэктомия (1995 г.).

Артериальная гипертония 2 степени, 3 стадии, риск 4. ХСН I, ФК II.
Биохимический анализ крови: дополнительно ЛДГ, Fe сыворотки крови, трансферин, транскоболамин, гомоцистеин. Эти показатели наиболее точно верифицируют дефицит витамина В12 и оценивают возможный сопутствующий дефицит железа на фоне гастрэктомии.

Если нет возможности провести исследование транскоболамина, то обязательно проводится стернальная пункция. Она назначается также при отсутствии эффекта от терапии с целью дифференциальной диагностики заболеваний крови (например, миелодиспластический синдром).

Исследование кала на гельминты не менее 3 раз. Одна из наиболее частых причин дефицита витамина В12 глистная инвазия (например, дифиллоботриоз).

ЭФГДС с биопсией. Выявление также наиболее частых причин В12 дефицитной анемии атрофического аутоиммунного гастрита, рака данной локализации.

Для выявления рака другой локализации необходимо провести исследования по типу онко-скрининга: кал на скрытую кровь, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ почек и мочевого пузыря, предстательной железы, ПСА.

Антитела к антигенам желудка крови. Проводят в случае выявления атрофического гастрита с целью верификации аутоиммунного генеза.

Консультация врача-невролога для диагностики синдрома периферической полинейропатии, фуникулярного миелоза.
Лечение должно проводиться в амбулаторных условиях, так как на данный момент нет показаний для госпитализации: Hb - 79 г/л, нет гемодинамических нарушений.

Лечение В12 дефицитной анемии:
- терапия насыщения: парентеральное введение Цианкобаламина по 400-500 мкг/сутки - 4-6 недель;
- поддерживающая терапия: парентеральное введение Цианкобаламина 1 раз в неделю по 400-500 мкг - 2 месяца;
- профилактика: парентеральное введение Цианкобаламина 2 раза в месяц по 400- 500 мкг - пожизненно.
  
  Лечение фуникулярного миелоза:
- Цианкобаламин по 1000 мкг ежедневно - 7-10 дней, далее - по 500 мкг/сутки (по схеме);
- Аденозилкобаламин 500 мкг/день, в/м (это коферментная форма витамина В12, более активно участвующая в обмене жирных кислот и не участвующая в кроветворении)
  
  - 7-10 дней.
  
  Контрольные исследования:
- клинический анализ крови через 5-7 дней - для оценки ретикулоцитоза, дальнейшее исследование клинического анализа крови 1 раз в 7-10 дней до нормализации показателей;
- биохимический анализ крови: концентрация ЛДГ (ее нормализация свидетельствует об эффективности терапии).
На санаторно-курортное лечение пациента можно отправить только при компенсации анемии, фуникулярного миелоза и подтверждающих это контрольных исследованиях через 3-4 месяца после окончания 2 этапа лечения.

Сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями для направления на санаторно-курортное лечение, если находятся в фазе компенсации.

С учѐтом всех заболеваний показанием для направления на СКЛ являются язвенная болезнь желудка, резекция желудка (1995 г.) и В12-дефицитная анемия. Артериальная гипертензия с ХСН - сопутствующие заболевания.

Санаторно-курортные организации рекомендуются в климатической зоне проживания пациента. Курорты: бальнеологические, с питьевыми минеральными водами; климатические (кроме горных).

Для направления на СКЛ необходимо заполнить справку для получения путѐвки № 070/у с соответствующей записью в медицинской карте амбулаторного больного. При наличии путѐвки выдается санаторно-курортная карта № 072/у, о чѐм также делается запись в медицинской карте амбулаторного больного.
Наблюдение у врача-терапевта участкового с явкой 1 раз в 6 месяцев.

Консультация врача-гастроэнтеролога 1 раз в 12 месяцев, врач-гематолог по показаниям.

Перечень лабораторных исследований: клинический анализ крови два раза в год.

Учитывая причину В12-дефицитной анемии и высокую вероятность малигнизации при язве желудка - ЭФГДС 1-2 раза в год, кал на скрытую кровь 1 раз в год.

Профилактическое лечение: парентеральное введение Цианкобаламина 2 раза в месяц по 400-500 мкг - пожизненно.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 360 [K005423]

Основной диагноз «артериальная гипертония 3 степени, 3 стадии, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2006 г.)».

Осложнения основного диагноза «ХСН IIа. ФК III (по NYHA)».

Сопутствующий диагноз «Хроническая обструктивная болезнь лѐгких» (курение), группа B, средней степени тяжести (по GOLD). ДН 1. Аденома предстательной железы. Сахарный диабет 2 типа? Анемия легкой степени».
Снижение АД медленно на 25% от исходного в первые 2 часа, с последующим достижением целевого уровня.

Диуретики - Фуросемид 40 мг внутрь.
Общий анализ крови.

Биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, натрий, калий, хлор, гликолизированный гемоглобин, ПСА).

Тест для определения толерантности к глюкозе. Исследования анализа мочи на МАУ.

Ультразвуковое исследование предстательной железы. Спирография, спирометрия.

Электрокардиография.

Суточное мониторирование АД, ЭКГ. Эхокардиография.

Офтальмоскопия.

Ультразвуковое исследование почек. Консультация врача-кардиолога.

Консультация врача-пульмонолога. Консультация врача-эндокринолога. Консультация врача-уролога.
Быстропрогрессирующий (злокачественный) вариант артериальной гипертензии; острые осложнения артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт миокарда); стенокардия напряжения III и IV ФК; выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы после перенесѐнного инфаркта миокарда; стойкая декомпенсация функционирования органов-мишеней (СН, ХПН); стойкие нарушения ХСН II-III, ДН 2-3 степени.
Профилактика и реабилитация: борьба с факторами риска артериальной гипертензии, ИБС, ХОБЛ (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек); адекватное лечение и диспансерное наблюдение; профилактика риска сердечно-сосудистых осложнений; составление ИПР и контроль за ее выполнением, вакцинация.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 361 [K005425]

Первичный деформирующий остеоартроз коленных суставов, дистальных межфаланговых суставов кистей, 2 стадия рентгенологических изменений, нарушение функции суставов 1 степени. Ожирение 1 степени.
Анализ крови общий. Анализ мочи общий.

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, кальций, мочевая кислота, СРБ, ревматоидный фактор).

ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография поражѐнных суставов.
Обучение пациента.

Снижение массы тела (гипокалорийная диета, физические нагрузки). Защита суставов (например, ортезы), ЛФК, физиолечение.

Нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Ибупрофен, Нимесулид, Мовалис) в минимально эффективной дозе не более 1 месяца. Препараты глюкозамина сульфата/гидрохлорида или хондроитина сульфата (Терафлекс, Артра) по схеме длительно.
Повторное посещение врача через 1-6 недель в зависимости от тяжести заболевания. При эффективности терапии частота наблюдения 1 раз в 4-6 месяцев. С целью мониторинга состояния пациента, эффективности терапии и профилактики обострений рекомендуется использовать клинические (боль, функция суставов, наличие выпота) и лабораторные (СОЭ, СРБ) параметры. При постоянном приѐме НПВС - контроль общего анализа крови, общего анализа мочи, уровня трансаминазы, креатинина, контроль артериального давления. Рентгенологическое исследование не должно использоваться для наблюдения за прогрессированием заболевания. При плановых визитах проводится контроль соблюдения рекомендаций, контроль функции суставов и ежедневной активности, вносятся коррективы в проводимую терапию, реабилитационные мероприятия.
В настоящее время показания для консультации врача-ревматолога отсутствуют, поскольку в настоящее время нет системных проявлений заболевания, признаков осложнений, нет показаний к хирургическому лечению, нет тяжелых нарушений функции суставов.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 362 [K005426]

Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Индивидуальный целевой уровень гликемического контроля НвА1с<7,0%. Ожирение 1 степени алиментарно- конституциональное. Гиперлипидемия.
Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Гликированный гемоглобин.

Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, липидограмма, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, мочевая кислота).

Анализ мочи на микроальбуминурию. Скорость клубочковой фильтрации.

ЭКГ.

Рентгенография органов грудной клетки. УЗИ внутренних органов.

Консультация врача-эндокринолога. Консультация врача-офтальмолога.
Диета № 9.

Снижение массы тела (гипокалорийная диета, физические нагрузки). Обучение.

Стартовая монотерапия сахароснижающими препаратами: приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (Метформин, иДДП-4, аГПП-1). При ожирении предпочтительнее Бигуаниды (Метформин) и аГПП-1 (Эксенатид, Лираглутид) в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического артериального давления. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с других классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0,5 % за 6 месяцев наблюдения.

Гиполипидемическая терапия.
Периодичность осмотров врачом-терапевтом участковым 1 раз в 3 месяца. Длительность диспансерного наблюдения - пожизненно. Приѐм (осмотр, консультация) врача-эндокринолога по показаниям. При плановых визитах вносятся коррективы в проводимую терапию на основания мониторинга состояния пациента, эффективности терапии (основной показатель для оценки эффективности - гликированный гемоглобин), реабилитационные мероприятия.
В настоящее время у пациентки присутствуют критерии временной утраты трудоспособности: признаки декомпенсации нарушений углеводного обмена. Поскольку пациентка работает, необходимо оформить листок нетрудоспособности.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 363 [K005428]

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. ХСН-0.
Диагноз «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия» установлен на основании наличия у пациента нетипичных ангинозных болей, головокружения, синкопальных состояний, отягощѐнного наследственного анамнеза, типичных изменений гемодинамики, признаков гипертрофии левого желудочка по данным объективного обследования и ЭКГ.
Анализ крови общий. Анализ мочи общий.

Биохимический анализ крови (глюкоза, липидограмма, ACT, АЛТ, общий белок, белковые фракции, калий, натрий, креатинин).

Электрокардиография.

Эхокардиография.

Рентгенография органов грудной клетки. Консультация врача-кардиолога.
При подтверждении диагноза:
- ограничение значительных физических нагрузок;
- В-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол) с подбором эффективных и переносимых доз, при недостаточном эффекте - недигидропиридиновые антагонисты кальция (Верапамил);
- для определения показаний к хирургическому лечению необходима консультация врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга).
Нитроглицерин является периферическим вазодилататором, уменьшает наполнение левого желудочка в диастолу, ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 364 [K005433]

В данном случае необходимо направить пациента на прохождение первого этапа диспансеризации. Объѐм обследования включает:
- опрос (анкетирование);
- антропометрию;
- измерение артериального давления;
- определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска;
- электрокардиографию в покое;
- флюорографию лѐгких;
- клинический анализ крови;
- анализ крови биохимический общетерапевтический (в объѐме не менее определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы, аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина);
- общий анализ мочи;
- исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом;
- ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости и предстательной железы;
- измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);
- приѐм (осмотр) врача-терапевта.
  
  Учитывая анамнез, у пациента есть показания для направления на второй этап диспансеризации:
- фиброгастродуоденоскопия;
- консультация врача-уролога;
- спирометрия;
- исследование уровня простатспецифического антигена.
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
Пациент подлежит включению в регистр с факторами риска: повышенный уровень артериального давления, курение табака, отягощѐнная наследственность по злокачественным новообразованиям. При уточнении диагноза должен быть взят под диспансерное наблюдение по поводу артериальной гипертонии.

Артериальная гипертония 1 степени, без поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний - диспансерный осмотр не реже 1 раза в году, возможно наблюдение в отделении профилактики. Д-наблюдение включает в себя:
- анализ данных самоконтроля АД;
- общий осмотр;
- исследование крови на сахар, холестерин;
- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска, липидограмма,
  
  уровень калия и натрия, креатинина в крови (при постановке на учѐт, затем не реже 1 раза в два года);
- анализ мочи на микроальбуминурию (при постановке на учѐт, затем не реже 1 раза в два года);
- ЭКГ, ЭхоКГ;
- дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
Согласно приказу Минздрава России от 5 мая 2016 г. №281н в общий перечень противопоказаний включены: новообразования неуточнѐнного характера, злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии. Поэтому необходимо исключение онкопатологии (со стороны ЖКТ, предстательной железы).
Обязательными обследованиями в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2009 г. № 984н являются: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 365 [K005435]

Стеноз аортального клапана.
Необходимо провести дообследование: ЭхоКГ, обзорную рентгенографию грудной клетки, клинический минимум.

Направить к врачу-сердечно-сосудистому хирургу для решения вопроса о возможности хирургической коррекции данного порока.
При наличии протезированного сердечного клапана показанием для направления на МСЭ будет являться умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой системы, обусловленная вышеуказанными заболеваниями, приводящими к ХСН IIА стадия, ФК II, III (40-50%, что соответствует третьей группе инвалидности).
Пациент нетрудоспособен на весь период уточнения диагноза, оперативного лечения и послеоперационного периода. При благоприятном прогнозе - изолированном пороке, небольшом объѐме операции, выполненной до развития тяжѐлых органических изменении в сердце и лѐгких, положительной динамике гемодинамических нарушений, отсутствии тяжѐлых осложнений - целесообразно лечение по временной нетрудоспособности в пределах 10 месяцев до полного или частичного восстановления трудоспособности.

У больных с сомнительным и отягощѐнным прогнозом после эффективной операции и при неудовлетворительных результатах лечения длительность временной нетрудоспособности не должна превышать 4 месяца с последующим направлением на МСЭ.
Аортальный порок при ХСН IIА стадии (ФК II) без прогностически неблагоприятных нарушениях сердечного ритма, без признаков активности ревматического процесса, без приступов стенокардии - показание для лечения в местных кардиологических санаториях.

содержание .. 55 56 57

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 259 [K002962]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 260 [K002963]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 261 [K002964]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 262 [K002966]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 263 [K002967]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 264 [K002968]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 265 [K002969]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 266 [K002970]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 267 [K002974]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 268 [K002976]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 269 [K002977]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 270 [K002978]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 271 [K002979]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 272 [K002980]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 273 [K002983]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 274 [K003095]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 275 [K003179]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 276 [K003180]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 277 [K003181]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 278 [K003182]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 279 [K003183]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 280 [K003184]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 281 [K003185]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 282 [K003186]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 283 [K003187]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 284 [K003188]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K003189]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 286 [K003191]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 287 [K003192]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 288 [K003194]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 289 [K003197]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 290 [K003201]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 291 [K003202]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 292 [K003223]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 293 [K003224]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 294 [K003226]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 295 [K003227]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 296 [K003228]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 297 [K003232]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 298 [K003233]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 299 [K003234]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 300 [K003235]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 301 [K003238]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 302 [K003239]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 303 [K003241]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 304 [K003262]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 305 [K003263]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 306 [K003264]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 307 [K003265]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 308 [K003266]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 309 [K003268]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 310 [K003270]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 311 [K003272]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 312 [K003273]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 313 [K003274]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 314 [K003295]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 315 [K003296]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 316 [K003297]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 317 [K003298]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 318 [K003299]

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 319 [K003301]