содержание   ..  54  55  56  57   ..

Лечебное дело. Ответы на ситуационные задачи (кейс-задания) - часть 3

• • СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 190 [K002037]

    
     

    1. Железодефицитная (хроническая постгеморрагическая) анемия.

       
        

    2. Диагноз поставлен на основании жалоб на утомляемость, головокружения, сердцебиение при физической нагрузке, тѐмную окраску стула; данных анамнеза: с 17- летнего возраста болеет язвенной болезнью 12-перстной кишки, по поводу которой дважды проводилось стационарное лечение; данных объективного осмотра: кожные покровы и слизистые бледноватой окраски ЧСС 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области; лабораторного обследования: клинический анализ крови: гемоглобин – 73 г/л, эритроциты – 3,2х1012/л, ЦП – 0,71, ретикулоциты – 1%, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ – 10 мм/час, MCV –

       70 фл, железо сыворотки – 7 мкмоль/л, ОЖСС – 115 мкмоль/л.

       
        

    3. - Клинический анализ крови;

       • биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа и ферритина; ОЖСС и ЛЖСС;

    4. - Устранение этиологических факторов;

       
        

       • лечебное питание;

         
          

       • лечение железосодержащими препаратами: препараты, содержащие двухвалентное железо (Ферроградумент, Сорбифер дурулес, Тардиферон, Тотема, Актиферрин, Ферретаб, Гемофер) и препараты, содержащие трехвалентное железо (Мальтофер, Феррум лек, Мальтофер фол, Ферлатум).

    5. - Все виды анемий (кроме железодефицитной);

    
     

    • метастазы опухолей;

      
       

    • арегенераторный кризис при гемолитической анемии;

      
       

    • повреждение одного или более ростков кроветворения и выявление атипичных клеток по данным гемоцитограмы;

    • миелодиспластические синдромы;

      
       

    • лучевая болезнь.

      
       

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 191 [K002038]

      
       

      1. Cахарный диабет 1 типа, впервые выявленный. Осложнения: кетоацидоз.

         
          

      2. Диагноз поставлен на основании жалоб на общую мышечную слабость, утомляемость, головные боли, резкое снижение работоспособности, сухость во рту, повышенную жажду, частое обильное мочеиспускание; данных анамнеза: заболел около месяца назад после нервного потрясения (нападение хулиганов); данных объективного осмотра: истощѐн, кожа сухая, шершавая, на спине - следы расчѐсов, язык красный, липкий, изо рта - сладковато-кислый запах.

      3. Уровень гликемии натощак и через 2 часа после еды; клинический анализ крови;

         общий анализ мочи;

         
          

         БХ крови: калий, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина; кетоновые тела; гликозилированный гемоглобин;

         кровь на инсулин; КОС крови.

      4. Инсулинотерапия;

         
          

         дегидратация, восстановление электролитного баланса и борьба с ацидозом.

      5. Кетоацидотическая кома; гиперосмолярная кома; лактатацидотическая кома; гипогликемия.

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 192 [K002039]

      
       

      1. ИБС: вариантная стенокардия Принцметала.

         
          

      2. Диагноз поставлен на основании жалоб на боли по ночам в области верхней трети грудины, которые продолжаются около 15 минут, проходят самостоятельно или после приѐма Нитроглицерина; данных анамнеза: во время приступа болей на ЭКГ, снятой врачом «скорой помощи», были зарегистрированы подъѐм сегмента ST в отведениях II, III и AVF с дискордантным снижением этого сегмента в отведениях V1 и V2 и атриовентрикулярная блокада II степени.

      3. БХ крови: липидограмма; СМЭКГ по Холтеру; стрессЭХОКГ; коронарография.

      4. Антиагреганты;

         
          

         антагонисты кальциевых каналов; бета-адреноблокаторы;

         оперативное лечение: БАП и стентирование.

         
          

      5. ИБС: острый инфаркт миокарда; ИБС: прогрессирующая стенокардия.

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 193 [K002040]

      
       

      1. Несахарный диабет.

         
          

      2. Диагноз поставлен на основании жалоб на сильную жажду, обильное мочеиспускание; данных анамнеза: автомобильная катастрофа с ушибом головы; лабораторного обследования: сахар крови натощак - 5,3 ммоль/л, проба на толерантность к глюкозе – нормальная, сахар в моче и ацетон не обнаружены, низкая плотность мочи; компьютерная томография гипофиза выявила в задней его доле образование, подозрительное на аденому.

      3. Клинический анализ крови;

         
          

    • БХ крови: глюкоза, калий, кальций, мочевина;

    • осмолярность крови и мочи;

      
       

    • УЗИ брюшной полости;

      
       

    • МРТ головного мозга;

      
       

    • тест с десмопрессином;

      
       

    • проба с сухоедением.

      
       

      1. - Устранение причины;

         
          

    • питьевой режим;

      
       

    • десмопрессин.

      
       

      1. Сахарный диабет.

      
       

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 194 [K002041]

      
       

      1. Тромбоз вен левой голени. Тромбоэмболия лѐгочной артерии.

         
          

      2. Диагноз поставлен на основании жалоб на одышку, боли в левой половине грудной клетки при кашле и дыхании, кровохарканье, повышение температуры до 38°С, слабость; данных анамнеза: заболела остро 2 дня назад, когда внезапно возник приступ удушья, сопровождающийся болями в левой половине грудной клетки, сердцебиением, была кратковременная потеря сознания; данных объективного осмотра: состояние больной тяжелое, кожные покровы бледно-цианотичные, отѐки нижних конечностей, больше левой, варикозное расширение вен, гиперемия кожи левой голени с цианотичным оттенком, частота дыханий - 26 в минуту, пульс - 110 ударов в минуту, ритмичный малого наполнения, АД - 90/60 мм рт. ст., I тон на верхушке сердца ослаблен, акцент II тона над лѐгочной артерией; инструментального обследования: на ЭКГ зарегистрировано увеличение зубцов Q в III отведении и S в I отведении, подъѐм сегмента ST и отрицательный зубец Т в III отведении, блокада правой ножки пучка Гиса.

      3. - ЭКГ;

         
          

    • рентгенография органов грудной клетки;

      
       

    • исследование газов артериальной крови;

      
       

    • ЭХОКГ;

      
       

    • вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лѐгких;

      
       

    • спиральная компьютерная томография с контрастированием;

      
       

    • определения уровня Д-димера;

      
       

    • ангиопульмонография;

      
       

    • катетеризация правых отделов сердца;

    • УЗДГ сосудов нижних конечностей.

      
       

      1. - При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лѐгочную реанимацию.

    • Коррекция гипоксии - оксигенотерапия.

      
       

    • Купирование болевого синдрома.

      
       

    • Тромболитическая и антикоагулянтная терапия.

      
       

      1. Показания:

      
       

    • развитие острой массивной ТЭЛА;

      
       

    • наличие противопоказаний к тромболитической терапии;

      
       

    • неэффективность уже проведенной тромболитической терапии. Методы хирургического лечения ТЭЛА:

    • постановка кавафильтра;

      
       

    • клипирование нижней полой вены;

      
       

    • эмболэктомия;

      
       

    • эндоваскулярная катетерная тромбэктомия.

      
       

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 195 [K002052]

      
       

      1. Язвенный колит, проктосигмоидит, среднетяжѐлая атака.

         
          

      2. Иерсиниоз, псевдотуберкулѐз, болезнь Крона, дисбактериоз, псевдомембранозный колит.

      3. Общий анализ крови, б/х анализ крови (глюкоза, ХС, липиды, К, Nа, Са, белок и фракции, СРБ, ЩФ, ГГТП, билирубин, амилаза, креатинин), копрограмма, общий анализ мочи, фекальный кальпротектин, АНЦА, ASCA, токсин А/В, посев кала на дисбиоз, РНГА с псевдотуберкулѐзным антигеном, иерсиниозным антигеном, УЗИ брюшной полости, ЭФГДС, фиброколоноскопия + биопсия кишечника.

      4. В зависимости от степени активности воспаления: препараты 5-Аск системные и местные - ректально, гормоны (Преднизолон, Будесонид) системные и местные - ректально, цитостатики (Метатрексат, Азатиоприн). Генно-инженерная биологическая терапия.

         Симптоматическое: спазмолитики, кишечные антисептики, пробиотики.

         
          

      5. Перфорация кишки, сепсис, анемия, в дальнейшем рак толстого кишечника.

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 196 [K002053]

      
       

      1. Наследственная целиакия. Хроническое врождѐнное мальабсорбтивное заболевание, обусловленное непереносимостью глютена (злакового протеина, содержащегося в пшенице, ржи, ячмени, овсе), возникающее в основном у лиц детского и подросткового возраста.

         Глютен становится субстратом для тканевой трансглютаминазы, ферментирующая его на фрагменты, фагоцитируемые антиген-представляющими клетками.

         Последние презентируют антиген Т-хелперам, которые, высвобождая цитокины, повреждают слизистую проксимального отдела тонкой кишки.

         Повреждения представляют собой потерю ворсинок, выполняющих основную всасывательную функцию.

         Ассоциировано с генными мутациями HLA-DQ2 и DQ8, хромосомными аномалиями (синдром Дауна и Тѐрнера), аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа (самое частое)), также тиреоидит Хашимото).

      2. Диарея, полифекалия, стеаторея.

         
          

         Стул кашицеобразный, маслянистый, пенистый, иногда – водянистый, с крайне неприятным запахом.

      3. Синдром мальабсорбции.

         
          

         Проявления: снижение веса тела, нарушение всасывания жирорастворимых витаминов A (никталопия, ксерофтальмия, кератомаляция), D (остеопения, рахит у детей, остеомаляция у взрослых), E (спиносеребеллярная дегенерация, гемолитическая анемия с акантоцитами), K (гипопротромбинемия -> экхимозы, мелена, гематурия).

         Нарушение всасывания железа - железодефицитная анемия.

         
          

      4. Выявление антител к глиадину (IgG, IgA), эндомизию (Ig A), тканевой трансглутаминазе (tTG) в крови и микроскопическое исследование биоптата двенадцатиперстной кишки.

      5. Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Глюкокортикостероиды при рефрактерном течении. Заместительная терапия препаратами ферментов поджелудочной железы, лечение синдрома мальабсорбции препаратами железа, фолиевой кислоты, жирорастворимых витаминов.

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 197 [K002054]

      
       

      1. Язвенная болезнь желудка, обострение.

         
          

      2. Функциональная диспепсия, гастрит, симптоматические язвы желудка, синдром Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, язвенная форма рака желудка, лимфома, системный мастоцитоз.

      3. ФГДС с прицельной биопсией, определением пристеночного рН.

         
          

         Rg-исследование c контрастированием (симптом «ниши», утолщение и извилистость складок слизистой по направлению к «нише», ограниченный локальный спазм – симптом Де Кервена (указывающего перста).

         АТ к Helicobacter Pylori, уреазный экспресс-тест, дыхательный тест. Исследование базальной и стимулированной секреторной функции желудка. Анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена).

         Клинический анализ крови (снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита при кровотечении).

      4. В течение 2 недель принимать Омепразол 20 мг 2 раза в день, или Лансопразол 30 мг 2 раза в день, или Пантопразол 40 мг 2 раза в день + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или + Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + Метронидазол 500 мг 2 раза в день.

      5. Язвенное кровотечение, перфорация язвы, пенетрация язвы, перивисцериты, пилоростеноз.

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 198 [K002055]

      
       

      1. Вторичная лактазная недостаточность.

         
          

      2. Определение содержания углеводов в кале (должны отсутствовать).

         
          

         Определение уровня pH при копрологическом исследовании (не ниже 5,5). Определение содержания водорода, метана или меченного 14C CO2 во выдыхаемом воздухе и нагрузочные методы с лактозой.

         Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки.

         
          

      3. Лечение основного заболевания.

         
          

         Диетотерапия - ограничение или исключение употребления молока. Рекомендуется употребление низколактозных продуктов (кисломолочные продукты, масла, твѐрдых сыров).

         Не следует полностью исключать молочные продукты, являющиеся источником кальция.

         Через 1-3 месяца диету следует постепенно расширять по переносимости под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм).

      4. Функциональная диарея, СРК, аллергия на молочный белок.

         
          

      5. Физиологическая лактазная недостаточность, врождѐнная (генетическая), приобретѐнная (обусловленная заболеванием кишечника, исчезающая после его устранения).

      СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 199 [K002056]

      
       

      1. Хронический реактивный гастрит (рефлюкс-гастрит, тип С); дуодено-гастральный рефлюкс;

         ЖКБ, состояние после холецистэктомии.

         
          

      2. В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза.

         Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки и забросу еѐ содержимого в желудок.

         Изменение химического состава желчи и хаотическое еѐ поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК.

         При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т. е. развиваются метеоризм и дистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.

      3. Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой этиологии.

      4. УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный дыхательный тест на хеликобактер.

      5. Соблюдение щадящей диеты;

      
       

    • употребление варѐной, полужидкой пищи;

      
       

    • отказ от белого и ржаного хлеба;

      
       

    • жареной, копчѐной, жирной, острой и солѐной пищи;

      
       

    • маринадов и консервации;

      
       

    • сахара, мѐда и варенья;

      
       

    • сдобных изделий и шоколада;

      
       

    • алкогольных напитков;

      
       

    • ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р/сут.);

      
       

    • прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р/сут.);

    • препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250 мг - 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней с увеличением дозы до 15 мг/кг); Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза/сут. или 240 мг 2 раза/сут. в течение 28 дней).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 200 [K002057]

    
     

    1. Диагноз: В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести, фуникулярный миелоз. Хронический гастрит, тип А. Аутоиммунный тиреоидит, эутиреоз.

       
        

    2. Определение уровня витамина В12, фолиевой кислоты, сывороточного железа в крови; определение уровня гастрина, пепсиногена в крови; ФГДС с гистологическим исследованием биоптатов и хелпил-тестом. Консультация врача-гематолога с проведением стернальной пункции для выявления мегалобластического типа кроветворения.

    3. Антитела к париетальным клеткам желудка и фактору Кастла.

       
        

    4. Явления атрофии слизистой оболочки в области тела желудка.

       
        

    5. Витамин В12 в/м по 100-200 мкг через день - 2 недели, затем 50-100 мкг 2 раза в неделю в течение 6 месяцев, в дальнейшем 50 мкг 1 раз в 2 недели; для устранения симптомов диспепсии - прокинетики (Домперидон, Мотилиум - 10 мг 3-4 р/сут).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 201 [K002058]

    
     

    1. Хронический атрофический гастрит, HP-ассоциированный, фаза обострения. Функциональная диспепсия.

    2. Наличие зон атрофии при НР-ассоциированном гастрите - показание для обязательного проведения эрадикационной терапии, поскольку это является профилактическим мероприятием по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

    3. Щадящая диета, стол №1.

       
        

       Тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки) + Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) + Амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней.

       или

       
        

       Четырѐхкомпонентная схема на основе Висмута трикалия дицитрата (120 мг 4 раза в сутки) в комбинации с ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), Тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки), Метронидазолом (по 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10 дней;

       • прокинетики (Домперидон) для устранения симптомов функциональной диспепсии;

       • пробиотики.

    4. А) Факторы агрессии: соляная кислота, пепсин, нарушение эвакуаторной функции желудка, дуодено-гастральный рефлюкс, инфицирование НР;

       Б) факторы защиты слизистой оболочки: образование слизи, секреция бикарбонатов, должный кровоток, регенерация эпителия, простагландины, иммунная защита.

    5. Персистенция НР-инфекции может приводить к формированию язвенных дефектов слизистой, осложняющихся кровотечениями, прободением, пенетрацией в соседние органы, формированием рубцовых деформаций, малигнизацией.

    При атрофии слизистой оболочки желудка вследствие НР-инфекции возможно еѐ замещение кишечным эпителием (метаплазия), а затем и неоплазия эпителия.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 202 [K002059]

    
     

    1. ГЭРБ. Хронический рефлюкс-эзофагит, обострение.

       
        

    2. Структура пищевода, кровотечение из язв пищевода, пищевод Баррета, аденокарцинома пищевода.

    3. ФЭГДС, гистологическое исследование, pH-метрическое исследование, манометрия пищевода, рентгенологическое исследование, импедансометрия. Проба с Гевисконом на купирование болевого синдрома.

    4. Снижение массы тела, прекращение курения, спать с приподнятым изголовьем кровати, избегать приѐм препаратов, снижающих тонус нижнепищеводного сфинктера (теофилины, нитраты, ингибиторы кальциевых каналов, антидепрессанты), вызывающих воспаление слизистой пищевода и желудка (НПВС, Доксициклин).

       Не есть на ночь, не принимать горизонтальное положение в течение 40-60 минут после еды, избегать употребления кислых фруктовых соков, жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, алкоголя, горячей, холодной и острой пищи, газированных напитков.

    5. Ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Рабепразол), прокинетики (Мотилиум, Ганатон), антациды (Альмагель, Маалокс), альгинаты (Гевискон, Гевискон форте).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 203 [K002060]

    
     

    1. Хронический алкогольный панкреатит средней степени тяжести с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

    2. Формирование псевдокист, подпечѐночная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, сдавление и тромбоз верхней брыжеечной и воротной вен, портальная гипертензия, эрозивный эзофагит, синдром Мэлори-Вейса, гастродуоденальные язвы, хроническая непроходимость двенадцатиперстной кишки, рак поджелудочной железы, инфекционыые осложнения: воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, септические состояния, дефицит жирорастворимых витаминов, остеопороз, эндокринная недостаточность.

    3. Определение уровня амилазы в крови и моче, копрологическое исследование, определение уровня эластазы-1 в кале, рентгенография живота, КТ, МРТ/МРХПГ, ЭРХПГ, УЗИ, эндо-УЗИ,

    4. Прекращение употребления алкоголя, курения.

       
        

       Определение причины боли и попытка снижения еѐ интенсивности. Лечение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

       Выявление и лечение эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Нутритивная поддержка.

       Скрининг по поводу аденокарциномы.

       
        

    5. Отказ от употребления алкоголя.

    
     

    Диета с низким содержанием жира, высоким содержанием белка и углеводов 5-10 раз в день НПВС (Парацетамол) за 30 минут до еды.

    При неэффективности – Трамадол.

    
     

    Заместительная ферментная терапия Липазой (20-45000 на основной приѐм пищи и 10-25 на промежуточный).

    При сохранении симптомов – добавить ингибиторы протонной помпы.

    
     

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 204 [K002061]

    
     

    1. Миокардитический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла: синдром тахикардии-брадикардии. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Синоатриальная блокада 2 степени. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

    2. У больной с миокардитом в анамнезе имеют место комбинированные нарушения ритма и проводимости: пароксизмальная фибрилляция предсердий (ЭКГ1) и стойкая синусовая брадикардия, синоатриальная блокада 2 степени (ЭКГ 2), что является проявлением синдрома тахикардии-брадикардии (синдром Шорта) как одно из клинических проявлений синдрома слабости синусового узла на фоне органического поражения миокарда вследствие миокардитического кардиосклероза. На ЭКГ 2 наблюдается выпадение отдельного сердечного цикла с удлинением интервала P-P во время паузы вдвое. Был однократно эпизод кратковременной потери сознания, который можно расценить как синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

    3. Следует проводить дифференциальный диагноз с ваготонической дисфункцией синусового узла. У пациентов среднего возраста ваготоническая дисфункция синусового узла, как правило, является следствием висцеро-висцеральных рефлексов, и в еѐ основе лежат хронические заболевания внутренних органов. В ЭКГ-картине у таких пациентов превалирует синусовая брадикардия, отсутствуют резкие переходы от брадикардии к тахикардии, эпизоды синоатриальной блокады и синдром Морганьи-Адамса-Стокса. У больной нет данных за хронические заболевания внутренних органов, но есть органическое поражение миокарда после перенесѐнного миокардита.

    4. С целью уточнения диагноза показана чреспищеводная электрокардиостимуляция с медикаментозной денервацией. При проведении последней наиболее важные показатели – время восстановления функции СУ (интервал от последнего электрического стимула при прекращении ЭКС до первого самостоятельного синусового сокращения) и корригированное время восстановления функции СУ (разница между временем восстановления функции СУ и R-R интервалом, предшествующим ЭКС). Значение первого из них не должно превышать 1500 мс, а второго – 525 мс как на фоне исходного ритма, так и после медикаментозной денервации.

    5. У больной – синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости невозможно. Это является абсолютным показанием к постоянной электрокардиостимуляции в режиме DDDR. Учитывая, что у больной – синдром тахикардии-брадикардии, показана одновременная имплантация антиаритмического устройства – кардиовертера. В дальнейшем на фоне постоянной ЭКС возможно назначение антиаритмических препаратов.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 205 [K002062]

    
     

    1. Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст. Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального класса. Сердечная астма.

    2. У больного имеется ревматический анамнез, данные клинико-лабораторные, свидетельствующие об активности ревматического процесса на фоне перенесѐнной ангины. Данные объективного обследования и аускультации сердца свидетельствуют о формировании комбинированного митрального порока сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. Характер пульса, наличие дефицита пульса свидетельствуют о фибрилляции предсердий. Наличие проявлений бивентрикулярной сердечной недостаточности характерно для IIБ стадии и соответствует IY функциональному классу.

    3. Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков. Хроническая сердечная недостаточность IIБ ст., IV функционального класса. Сердечная астма.

    4. Пациенту рекомендовано: выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови;

       определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень митрального стеноза и митральной недостаточности. Оценить характер ремоделирования левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом трансторакальной эхокардиографии. Исключить наличие тромбов в предсердиях методом чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

    5. Антибактериальная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства. Для контроля ЧЖС – Дигоксин. При снижении фракции выброса – Бисопролол или Карведилол, Спиронолактон, ингибиторы АПФ (Эналаприл или Лизиноприл), петлевой диуретик (Торасемид или Фуросемид). Для купирования сердечной астмы – внутривенное введение нитратов.

    Консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга. Хирургическое лечение – протезирование митрального клапана – показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения степени недостаточности кровообращения.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 206 [K002063]

    
     

    1. Эритремия (болезнь Вакеза), развѐрнутая стадия. Вторичная симптоматическая артериальная гипертензия.

    2. Диагностическими критериями эритремии (развѐрнутая стадия), которые имеются у данного пациента, являются:

       увеличение числа эритроцитов крови (более 6×1012/л у мужчин); увеличение содержания гемоглобина (более 177 г/л у мужчин);

       лейкоцитоз более 12×109/л (при отсутствии явных причин для появления лейкоцитоза);

       тромбоцитоз более 400×109/л; увеличение селезѐнки.

       У больного имеются жалобы, связанные с наличием синдрома опухолевой интоксикации (потливость). Кожный зуд объясняется гиперпродукцией базофилами гистамина.

       Повышается объѐм циркулирующей крови, развивается симптоматическая артериальная гипертензия.

    3. У больных развивается вторичная артериальная гипертензия, тромбоэмболические осложнения.

    4. Молекулярно-генетическое исследование, направленное на обнаружение мутации V617F в гене JAK2 (янус-киназа). Недавние исследования обнаружили связь мутации V617F в гене JAK2 с истинной полицитемией (болезнь Вакеза).

       Исследование насыщения артериальной крови кислородом для исключения симптоматических эритроцитозов, обусловленных гипоксией.

       Исследование содержания эритропоэтина крови.

       
        

       Цитохимическое исследование – для эритремии характерна повышенная активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.

       Радионуклидное сканирование костей – для эритремии характерно расширение

       «плацдарма» кроветворения.

       
        

    5. В развѐрнутой стадии болезни при наличии плеторического синдрома, но без значимого лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии. Извлекают по 400-500 мл крови за один раз через день (в условиях стационара) или через 2 дня (в условиях поликлиники). Кровопускания выполняются до целевого уровня гематокрита 45%.

    Для профилактики тромбозов показана терапия дезагрегантами (Аспирин, или Дипиридамол, или Тиклид, или Плавикс, или Аспирин в сочетании с Тренталом). При наличии клиники тромбозов к терапии добавляются непрямые антикоагулянты.

    Если кровопускания недостаточно эффективны, при сохранении панцитоза, нарастающей спленомегалии, выраженной конституциональной симптоматике, тромбозах или, напротив, патологической кровоточивости, назначается цитостатическая терапия. Из цитостатических препаратов на первом этапе назначается гидроксилмочевина (гидреа) под контролем показателей периферической крови 1 раз в две недели.

    Если пациент молод (менее 45 лет) – оптимальным лечением является интерферонотерапия в дозе 3 млн ЕД п/к 3 раза в неделю.

    Показана терапия гипотензивными препаратами с нефрропротективными препаратами (аллопуринол для профилактики мочекислого диатеза), а также препаратами, улучшающими региональную микоциркуляцию: ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 207 [K002065]

    
     

    1. B12-дефицитная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) тяжѐлой степени. Осложнения: Анемическая кома. Фуникулярный миелоз. Циркуляторно-гипоксический синдром.

    2. Критериями В12-дефицитной анемии являются: снижение содержания эритроцитов (менее 3,0×1012/л); повышение цветового показателя (более 1,1);

       макроцитоз;

       
        

       появление мегалоцитов;

       полисегментоядерность нейтрофилов, тельца Жолли и кольца Кэбота;

       
        

       проявления фуникулярного миелоза: боли в поясничной области при резких наклонах, парестезии;

       для окончательного подтверждения диагноза необходимо выявить этиологическую причину В12 дефицитного состояния.

    3. Анемическая кома, фуникулярный миелоз, циркуляторно-гипоксический синдром.

    4. Определение содержания витамина B12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови, содержание железа и ферритина в сыворотке крови, стернальная пункция с оценкой миелограммы (исключить гемопоэтическую дисплазию), оценка ретикулоцитарного криза на фоне терапии, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (исключить дивертикулѐз толстого кишечника), исследование титра антител к гастромукопротеину, кал на яйца глист (исключить глистную инвазию), копрологическое исследование (исключить малабсорбцию).

    5. Гемотрансфузии эритроцитарной массы по 250-300 мл (5-6 трансфузий), Цианкобаламин по 1000 мкг внутримышечно в течение 4-6 недель до наступления гематологической ремиссии. После нормализации костномозгового кроветворения и состава крови витамин вводят 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев, затем в течение полугода 2 раза в месяц в тех же дозах. Это связано с необходимостью создания депо витамина В12. В дальнейшем профилактически вводят 1-2 раза в год короткими курсами по 5-6 инъекций или ежемесячно по 200-500 мкг (пожизненно).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 208 [K002071]

    
     

    1. ХОБЛ, тяжѐлое течение, в фазе обострения. Эмфизема лѐгких.

       
        

       Дыхательная недостаточность 3 степени. Хроническое лѐгочное сердце в фазе декомпенсации. Недостаточность кровообращения IIБ по правожелудочковому типу, 3 функциональный класс. Асцит.

    2. У больного имеются экзогенные факторы риска ХОБЛ - индекс курящего человека 25 лет, работа на вредном производстве.

       Длительное течение заболевания, проявляющегося продуктивным кашлем с частыми обострениями, симптомы необратимой обструкции верхних дыхательных путей, дыхательной недостаточности, хронического лѐгочного сердца с застойной сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу. Наличие нейтрофильного лейкоцитоза, гипертермии, гнойной мокроты свидетельствует о фазе обострения ХОБЛ. Имеются рентгенологические признаки, характерные для ХОБЛ - диффузное усиление лѐгочного рисунка, проявления эмфиземы лѐгких. На ЭКГ - признаки перегрузки правого желудочка. В клиническом анализе крови - вторичный эритроцитоз, что свидетельствует о существовании длительной выраженной гипоксемии.

    3. Дыхательная недостаточность 3 степени.

       Эмфизема лѐгких. Вторичные бронхоэктазы (?)

       Хроническое лѐгочное сердце в фазе декомпенсации.

       
        

       Недостаточность кровообращения 2б по правожелудочковому типу, 3 функциональный класс. Асцит.

       Вторичный эритроцитоз.

       
        

       Согласно шкале mMRC у больного очень тяжѐлая одышка, которая делает невозможным выход из дома и возникает при минимальной физической нагрузке, что соответствует 3 степени дыхательной недостаточности.

       О хроническом лѐгочном сердце в фазе декомпенсации свидетельствует застойная сердечная недостаточность, гепатомегалия, асцит, признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Вторичный эритроцитоз свидетельствует о выраженной гипоксемии.

    4. Ведущее значение в диагностике ХОБЛ имеет исследование функции внешнего дыхания. Обязательным является определение следующих показателей: жизненная ѐмкость лѐгких (ЖЕЛ), фиксированная жизненная ѐмкость лѐгких (ФЖЕЛ), объѐм форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и значение ОФВФЖЕЛ. Критерием диагноза ХОБЛ является величина отношения ОФВФЖЕЛ<70%.

       Компьютерная томография грудой клетки помогает уточнить не только характер эмфиземы, но и обнаружить бронхоэктазы.

       Эхокардиография позволит уточнить состояние правых отделов сердца и определить лѐгочную гипертензию и степень еѐ выраженности.

       Цитологическое исследование мокроты даѐт информацию о характере воспаления и его активности.

       Необходимо проведение бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты с использованием современных методик (ПЦР, ДНК диагностика).

    5. При ХОБЛ тяжѐлой степени базисной терапией является регулярное лечение длительно действующими бронходилататорами: формотерол, сальметерол (по 1 ингаляции 2 раза в день), индакатерол (по 1 ингаляции 1 раз в день), тиотропия бромид (по 1 ингаляции 1 раз в день), гликопиррониум (по 1 ингаляции 1 раз в день).

    Так как у больноо ХОБЛ тяжѐлого течения, то ему показана тройная терапия: тиотропия бромид + серетид или симбикорт или фостер. При наличии вязкой мокроты показана муколитическая терапия. Наиболее эффективен амброксол (лазолван). В связи с обострением ХОБЛ показана парентеральная терапия системными глюкокортикостероидами в среднетерапевтических дозах (эквивалентно 30-40 мг пренизолона), сроком не более 2 недель с постепенной полной отменой. Показана антибактериальная терапия респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). Коррекция гипоксии с помощью оксигенотерапии.

    1. Внебольничная пневмония нижней доли правого лѐгкого тяжѐлого течения. Дыхательная недостаточность 3 степени. Инфекционно-токсический шок. Острое повреждение почек.

    2. Клинические проявления, острое начало заболевания, синдром очаговых изменений лѐгочной ткани с объективными признаками внутриальвеолярной экссудации.

       Тяжѐлое течение пневмонии обусловлено выраженной интоксикацией, тяжѐлым общим состоянием, повышением температуры тела до 40°С, выраженной одышкой (44 дыхания в минуту), тахикардией, проявлениями инфекционно-токсического шока с гипотонией и анурией.

    3. Инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность 3 степени, острое повреждение почек, токсический гепатит.

    4. Ведущую роль в диагностике пневмоний играет обзорная рентгенограмма лѐгких в прямой и боковой проекциях.

       При необходимости проводится томографическое исследование с целью детализации внутренней структуры инфильтрата.

       Комплексное микробиологическое исследование. Бактериоскопию мазков мокроты, окрашенных по Граму. Микроскопию мазков по Цилю-Нильсену.

       Посев материала на питательные среды для выделения, идентификации и определения чувствительности к возбудителю.

       Обнаружение специфических антител в сыворотке крови серологическими методами.

       КФО почек, мониторинг креатинина и клубочковой фильтрации, мониторинг КОС.

       
        

    5. Антибактериальная терапия внутривенно - цефалоспорины 3-4 поколения, респираторные фторхинолоны, в последующем выбор препаратов с учѐтом результатов бактериологического исследования мокроты. При тяжѐлой пневмонии показано введение двух антибиотиков: Левофлоксацин + Цефтриаксон; Цефотаксим + Макролид; Эртапенем

    + Макролид.

    
     

    Отхаркивающие средства (Ацетилистеин, Лазольван).

    
     

    Восстановление ОЦК, плазмозаменители сочетанием коллоидных и кристаллоидных растворов.

    Дезинтоксикационная терапия (реополиглюкин). Оксигенотерапия. ИВЛ.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 210 [K002073]

    
     

    1. Острый лимфобластный лейкоз. Панцитопения. Агранулоцитоз. Некротическая ангина.

    2. Панцитопения, агранулоцитоз и некротическая ангина могут быть в дебюте острого лейкоза. Основной критерий диагноза «острый лейкоз» - больше 20% бластов в крови или костном мозге. У больной - почти тотальная бласттрансформация костного мозга. В связи с наличием синдрома лимфопролиферации наиболее вероятен лимфобластный лейкоз. Для уточнения диагноза показана стернальная пункция, анализ миелограммы с иммуногистохимическими методами, иммунофенотипированием, цитогенетическое исследование.

    3. Панцитопения, агранулоцитоз, некротическая ангина, геморрагический диатез, возможно развитие нейролейкемии.

    4. Миелограмма с морфологическим и цитохимическим исследованием. Иммунофенотипирование бластных клеток.

       Пункционное исследование увеличенных лимфатических узлов. Цитогенетическое исследование с оценкой цитогенетической группы риска. МРТ головного мозга, оценка появлений нейролейкемии.

       Анализ спинномозговой жидкости.

       
        

       Томография и рентгенография грудной клетки для оценки поражения лимфатических узлов средостения.

    5. Полихимиотерапия, направленная на индукцию и консолидацию ремиссии (протокол T-prolong, CHOP), аллогенная миелотрансплантация, профилактика нейролейкемии, лечение некротической ангины антибактериальными препаратами широкого спектра действия парентерально.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 211 [K002074]

    
     

    1. Болезнь Минковского-Шаффара, фаза обострения, гепатолиенальный синдром, трофические язвы голеней.

    2. Врождѐнная патология, анемический синдром и рецидивирующая в течение жизни желтуха (повышение непрямого билирубина), ретикулоцитоз, микросфероцитоз, спленомегалия, изменения костей черепа.

    3. Отличить микросфероцитарную гемолитическую анемию от негемолитических желтух помогает выраженный микросфероцитоз и ретикулоцитоз в крови, снижение осмотической стойкости эритроцитов, непрямая гипербилиробинемия, уробилинурия, наличие в костном мозге компенсаторной реакции эритроидного ростка на гемолиз, а также обнаружение спленомегалии без признаков портальной гипертензии.

    4. Осмотическая резистентность эритроцитов.

       
        

       Стернальная пункция с изучением эритроидного ростка костного мозга. Исследование длительности жизни эритроцитов, меченых Cr51.

    5. Спленэктомия – единственный метод лечения.

    
     

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 212 [K002075]

    
     

    1. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, тип I, острейшая стадия. Желудочковая экстрасистолия 3 (Lown, Wolf). Сердечная недостаточность II функционального класса (Killip).

    2. Критерии инфаркта миокарда:

       
        

       наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: симптомы ишемии;

       эпизоды подъѐма сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.

       У больного с предшествующим анамнезом ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения развивается клиническая картина острого коронарного синдрома в качестве первичного коронарного события. На ЭКГ - достоверные признаки повреждения миокарда передней стенки левого желудочка с охватом верхушки, маркеры некроза миокарда.

    3. Желудочковая экстрасистолия 3 градации (Lown, Wolf). В условиях электрической нестабильности миокарда у больного в остром периоде инфаркта миокарда желудочковая экстрасистолия высоких градаций является триггером жизнеопасных желудочковых аритмий.

       Сердечная недостаточность II функционального класса (Killip) - у больного имеются одышка, акроцианоз, влажные хрипы в нижних отделах лѐгких.

    4. Экстренная коронароангиография. Непрерывный мониторинг ЭКГ, АД, СИ. Экстренная эхокардиография с допплерографией. Рентген грудной клетки.

       Маркеры повреждения миокарда в динамики. КОС крови в динамике.

       Креатинин крови, глюкоза, липидный спектр.

       
        

    5. Основные лечебные задачи: купирование болевого синдрома;

    торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии;

    
     

    восстановление кровотока по коронарной артерии и профилактика еѐ ретромбоза; гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца.

    Для купирования болевого синдрома у больного с развивающимся отѐком лѐгких предпочтительно внутривенное медленное введение морфина 2-4 мг.

    Ингаляция кислорода (со скоростью 2-8 литров в минуту) – при сохраняющейся ишемии миокарда и явном застое в лѐгких.

    Бета-блокаторы липофильные показаны всем пациентам с ОКС, признаками дисфункции левого желудочка (снижение смертности больных, ограничение зоны инфаркта, уменьшение частоты нарушений ритма, снижение частоты разрывов миокарда).

    Аспирин показан всем больным с ОКС, начальная доза 150-300 мг (без кишечнорастворимой оболочки), затем 75-100 мг/с (I-A).

    Ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелол, Прасугрель, Клопидогрель) должны быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к Аспирину, как можно раньше, при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений). Продолжительность комбинированного лечения 12 месяцев.

    Тикагрелол (180 мг начальная доза, 90 мг 2 раза в день - поддерживающая доза) рекомендуется всем пациентам среднего и высокого риска коронарных событий (например - высокий уровень тропонинов).

    Применение антикоагулянтов рекомендуется всем больным в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

    Больным с ИМ с подъѐмом сегмента ST, поступающим в больницу с возможностью ЧКВ, должно быть выполнено ЧКВ в течение 90 минут после первого контакта с медицинским работником: ангиопластика и стентирование инфаркт- ассоциированной коронарной артерии.

    Если коронарное вмешательство не может быть выполнено в течении 120 минут от первого контакта с медицинским работником - показано проведение тромболизиса с последующим выполнением коронарографии: незамедлительно при неэффективном тромболизисе и в сроки 3-24 часа при эффективном тромболизисе с проведением ангиопластики и стентирования инфаркт-ассоциированой артерии, если сохраняется функционально значимый стеноз.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 213 [K002076]

    
     

    1. Острый коронарный синдром без подъѐма ST. Не Q инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка (?). Желудочковая экстрасистолия.

    2. У больного имеются клинические проявления острого коронарного синдрома: нестабильной стенокардии (прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия покоя) или дебюта не Q инфаркта миокарда, выявлена депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.

       Критерии инфаркта миокарда: наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании с симптомами ишемии.

    3. Экстренная коронароангиография.

       
        

       Оценка маркеров повреждения миокарда (уровень тропонина).

       
        

       
        

       ST.

       Начать длительное многоканальное наблюдение (мониторирование) за сегментом

       
        

       Экстренная эхокардиография с допплерографией.

       
        

       Оценка уровня глюкозы, креатинина и клубочковой фильтрации, липидного спектра крови.

    4. К критериям высокого риска у данного пациента относятся: повторные эпизоды ишемии миокарда; смещения сегмента ST, инверсия зубца T на ЭКГ.

    5. Экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение. Лечение следует начинать с применения:

    Аспирина per os 250-500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно;

    Гепарина (НФГ или НМГ); БАБ.

    При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты per os или в/в.

    В стационаре продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 суток или п/к НМГ.

    
     

    
     

    мг/сут.

    Добавить Клопидогрель (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг, затем 75

    
     

    При наличии целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (Тирофибана или Эптифибатида).

    Так как больной относится к группе высокого риска, ему показана экстренная коронароангиография с ангиопластикой и стентированием.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 214 [K002077]

    
     

    1. Сахарный диабет тип 2. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО 4. Ожирение 2 ст. Гиперлипидемия.

       Диабетическая полинейропатия, дермопатия. Диабетическая нефропатия.

       Хроническая болезнь почек С2 стадии, альбуминурия А2 стадия.

       
        

    2. Сахарный диабет диагностируется на основании анамнестических данных (слабость, сухость в рту, жажда у женщины пожилого возраста с абдоминальным ожирением и отягощѐнной наследственностьою) и согласно рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов 2015 года при повышении уровня гликемии утром натощак до и более чем 7,0 ммоль/л, а также гликированного гемоглобина до или более чем 6,5%.

       Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД; данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 10 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек). Степень риска ССО поставлена на основании наличия сахарного диабета с осложнениями, ХБП. Ожирение соответствует 2 стадии по классификации ВОЗ (ИМТ 32).

       Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2 стадии, альбуминурия А2 стадия» определѐн по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев (анамнестические данные) и снижении СКФ.

    3. Диабетическая полинейропатия - особенности жалоб, для уточнения диагноза требуется осмотр врачом-неврологом.

       Диабетическая дермопатия.

       
        

       Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2 стадии (снижение скорости клубочковой фильтрации до 71%), альбуминурия А2 стадия - 120 мг/сутки.

    4. Пациентке рекомендовано: дневные колебания глюкозы крови; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени почек.

    5. Лечение: диета 1300-1500 ккал/сутки, Сиофор - 850 мг 3 раза в день, увеличение физической активности. Лечение полинейропатии: альфа-липоевая кислота, витамины группы В.

    Антигипертензивные препараты первой линии - ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II c ренопротективными свойствами. Среди ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущество отдается препаратам с двойным путем выведения - печень/почки (при ХБП - Квадроприл, Моэксиприл, Эпросартан, Телмисартан).

    1. Системная красная волчанка, острое течение, III степень активности. Гломерулонефрит, нефротическая форма. Нефротический синдром. Полиартрит. Миокардит. Плеврит. Панцитопения. Дисковидна эритема.

    2. Эритема на щеках, дисковидная эритема.

       
        

       Неэрозивный артрит двух или более периферических суставов с болезненностью, припуханием.

       Плеврит - плевритические боли или шум трения плевры, выслушиваемый врачом. Поражение почек. Высокая протеинурия.

       Гематологические нарушения: панцитопения.

       
        

       Для верификации достоверного диагноза СКВ необходимо наличие четырѐх или более из 11 диагностических критериев.

    3. Волчаночный нефрит с исходом в почечную недостаточность, сердечная недостаточность.

       Геморрагические и инфекционные осложнения на фоне панцитопении.

       
        

    4. Иммунологическое исследование: антитела к двухспиральной ДНК, или AT к Sm-антигену (антигену Смита), антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипинам.

       Комплексное функциональное исследование почек, биопсия почек для уточнения морфологической формы люпус-нефрита.

       Эхокардиография.

       
        

       Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологическоое исследование суставов.

       Проба Кумбса для исключения аутоиммунной гемолитической анемии.

       
        

    5. Иммуносупрессивная терапия. Преднизолон 60 мг в сутки с очень постепенным снижением дозы после достижения клинического эффекта и переходом на поддерживающую дозу, Азатиоприн 100 мг в сутки или Микофенолата мофетил (селсепт) 500 мг 2 раза в день. Учитывая максимальную степень активности процесса, возможна пульс-терапия Преднизолоном, Циклофосфаном.

    При неблагоприятном клинико-морфологическом варианте люпус-нефрита по результатам биопсии возможно проведение пульс-терапии Метилпреднизолоном.

    Для предупреждения побочных действий кортикостероидов показано применение препаратов калия анаболических препаратов, салуретиков, гипотензивных средств (ингибиторов АПФ с нефропротективным действием), антацидных препаратов или ингибиторов протонной помпы.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 216 [K002079]

    
     

    1. Аденома левого надпочечника. АКТГ-независимый синдром Кушинга. Симптоматическая артериальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет.

    2. Аденома левого надпочечника. Обоснование – диагноз «синдром Кушинга» подтверждается жалобами, объективными данными, лабораторными тестами: высоким уровнем кортизола в сыворотке крови в 22 часа (нарушен ритм секреции кортизола), повышена концентрация свободного кортизола в суточной моче и отсутствует подавление секреции кортизола в пробе с 8 мг Дексаметазона (ночной подавительный тест). О АКТГ независимом синдроме свидетельствуют низкий уровень АКТГ в плазме крови и наличие аденомы в левом надпочечнике при МРТ исследовании.

    3. При аденоме надпочечника показано оперативное лечение: радикальная аденомэктомия.

    4. Для профилактики острой недостаточности второго надпочечника в день операции вводится 100 мг гидрокортизона внутримышечно, затем через каждые 6 часов (400 мг в сутки). На следующий день дозу вводимого гидрокортизона уменьшают вдвое.

    5. Заместительная терапия Кортизоном ацетатом в течение 6-8 месяцев до восстановления продукции АКТГ и функции оставшегося надпочечника. Первые три недели при переходе на приѐм Кортизона ацетата внутрь - 50 мг в день, затем в течение 3 месяцев 20 мг в день и ещѐ в течение 6 месяцев 10 мг в день.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 217 [K002080]

    
     

    1. На ЭКГ зарегистрирована непрерывная «синусоидальная» пароксизмальная желудочковая тахикардия – это синусоидальной формы желудочковые комплексы с частотой 120-180 в минуту, напоминающие трепетание желудочков (у больной - с частотой 180 в 1 минуту). Такая желудочковая тахикардия возникает в основном у больных с тяжѐлыми поражениями левого желудочка. Учитывая длительность пароксизма, у больной - устойчивая форма.

    2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Постинфарктный кардиосклероз (Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого желудочка в 2012 году). Гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4. Пароксизм желудочковой тахикардии, устойчивая форма. Аритмический шок I стадии. Сердечная недостаточность II Б стадии, IV функциональный класс.

    3. У больной с документированным инфарктом миокарда в анамнезе имеются клинические проявления стенокардии напряжения III функционального класса. Жалобы в момент обращения связаны с устойчивым пароксизмом желудочковой тахикардии, который осложнился аритмическим шоком. Нельзя исключить интоксикацию сердечными гликозидами, так как синусоидальная форма желудочковой тахикардии характерна для передозировки сердечными гликозидами. Имеются проявления бивентрикулярной сердечной недостаточности в покое, что характерно для сердечной недостаточности II б стадии, IV функционального класса. У больной – гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО IV, учитывая наличие ассоциированного клинического состояния – ишемической болезни сердца.

    4. После купирования пароксизма желудочковой тахикардии пациентке рекомендовано: суточное мониторирование ЭКГ, проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХОКГ для оценки размеров полостей сердца и наличия тромбов, оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени почек.

       Коронароангиография.

       
        

       Лабораторные исследования: оценка маркеров поареждения миокарда, электролитного состава крови, креатинина, клубочковой фильтрации, липидного спектра, дневных колебаний глюкозы крови.

    5. У больной - жизнеугрожающее нарушение ритма, устойчивая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии, осложнившаяся аритмическим шоком. Показана экстренная электрокардиоверсия. Больная должны быть госпитализирована в отделение реанимации.

    Показана отмена сердечных гликозидов и введение Унитиола. Для улучшения прогноза жизни больных, перенесших ИМ и имеющих потенциально злокачественные ЖА, показано назначение b-блокаторов без собственной симпатомиметической активности и амиодарона.

    Решение вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показано назначение ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков после восстановления синусового ритма и подъема АД, верошпирона.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K002679]

    
     

    1. Основной диагноз: обострение хронического гранулезного фарингита.

       
        

    2. Диагноз поставлен на основании жалоб на боли в горле, першение клинической картины: гиперемия задней стенки глотки, наличие увеличенных лимфоидных гранул и боковых валиков глотки, интактность небных миндалин. Частые обострения болезни. В клиническом анализе крови изменений не выявлено.

    3. Полоскания горла антисептическими и противоспалительными растворами (с целью очищения слизистой оболочки и уменьшения воспаления).

       Орошения задней стенки глотки антисептическими и антибактериальными растворами.

       Рассасывание препаратов с обезболивающими, противоспалительными средствами.

       Туширование лимфоидных гранул задней стенки глотки раствором коллоидного серебра.

       Физиотерапевтическое лечение (КУФ на заднюю стенку глотки).

       
        

    4. Мазки из носа и глотки для определения флоры и чувствительности к антибиотикам. ФГДС (для исключения патологии ЖКТ). Исследование глюкозы крови (исключение сахарного диабета).

    5. Отказ от курения. Избегать приѐм холодной, раздражающей, кислой, перченой пищи. Исключить поздний приѐм пищи (не позднее 2 часов до сна).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K002692]

    
     

    1. Острый катаральный фарингит.

       
        

    2. Диагноз «острый фарингит» поставлен на основании данных анамнеза (накануне больная съела большое количества мороженного, что является предрасполагающим фактором заболевания), жалоб на першение и жжение в глотке, объективных данных (яркая гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки и умеренная ее инфильтрация, другие ЛОР-органы без патологических изменений), изменений анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг увеличение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов).

    3. Лечение.

       
        

       Местное лечение: полоскание антисептическими растворами (Фурацилин, Мирамистин, Хлорофиллипт), пульверизация глотки аэрозолями (Гексорал, Каметон, Ингалипт, Йокс), таблетки для рассасывания с антибактериальными препаратами, антисептическими, обезболивающими.

       Диета щадящая, исключить острое, копчѐное, солѐное, кислое.

       
        

    4. Возбудители: вирусные (аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа); бактериальная инфекция (Haemophilusinfluenza, золотистый стафилококк, стрептококки группы А, С, G и др.).

       Предрасполагающие факторы: общее и местное переохлаждение, хроническая патология полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, общие инфекционные заболевания, курение и злоупотребление алкоголем, заболевания ЖКТ (ГЭРБ, гастрит с повышенной кислотностью).

    5. Пациентка трудоспособна. В больничном листе не нуждается.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 220 [K002693]

    
     

    1. Острая катаральная ангина.

       
        

    2. Диагноз «острая катаральная ангина» поставлен на основании данных анамнеза (больной связывает начало заболевания с переохлаждением, что является предрасполагающим фактором заболевания), жалоб на боль в горле, усиливающуюся при глотании, повышение температуры тела до 37,5 °С, общее недомогание, объективных данных (в зеве определяется яркая гиперемия слизистой оболочки небных дужек и миндалин, миндалины разрыхлены и выступают за края дужек, гиперемия распространяется и на заднюю стенку глотки), изменения анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз).

    3. Лечение.

       
        

       Местное лечение: полоскания горла (Фурацилин, Мирамистин, раствор соды), сублингвальные таблетки (Фарингосепт, Грамицидин и т. д.), ингаляции антисептиков (Гексорал, Каметон).

       Общее лечение: антибиотики группы пенициллинов (Амоксициллин, Амоксициллин/Клавулановая кислота), при непереносимости – макролиды (Азитромицин, Каритромицин), препарты выбора - цефалоспорины, респираторные фторхинолоны, антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил, Кларитин и т.д.). Назначают НПВС (Парацетамол, Панадол и др.), обладающие жаропонижающим и аналгезирующим действием.

    4. Амбулаторное лечение с изоляцией больного, в тяжѐлых случаях показана госпитализация в инфекционное отделение. Необходимо соблюдать строгий постельный режим в первые дни заболевания, затем переход на домашний режим с ограничением физических нагрузок. Больному выделяют отдельную посуду. Назначают нераздражающую, мягкую пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, обильное тѐплое питье. Дети к больному не допускаются.

    5. В большинстве случаев основным возбудителем ангин является бета- гемолитический стрептококк группы А.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 221 [K002694]

    
     

    1. Фолликулярная ангина.

       
        

    2. Диагноз «фолликулярная ангина» поставлен на основании жалоб (сильные головные боли, боли при глотании, иррадиирующие в оба уха, боли в суставах конечностей и пояснице, повышение температуры тела до 39-40 °С), объективных данных (регионарные шейные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, небные миндалины увеличены в объѐме, гиперемированы, на слизистой миндалин видны желтовато-белые точки), изменений анализа крови (ускорение СОЭ, лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов).

    3. Бактериологическое исследование слизи и пленок с миндалин на палочку дифтерии (Corinebacteriumdiphtheriae).

       Экспресс-тест для определения бета-гемолитического стрептококка со слизистой оболочки миндалин.

       Анализ мочи. ЭКГ.

       Клинический анализ крови в динамике. СРБ.

       РФ. АСЛО.

    4. Местные осложнения: паратонзилярный абсцесс, парафарингеальный абсцесс. Общие: ревматизм, ревматоидный артрит, нефрит.

    5. Рекомендован постельный режим 7-8 дней. Срок нетрудоспособности при ангине в среднем равен 10-12 дням.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 222 [K002888]

    
     

    1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Неэрозивная форма ГЭРБ. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ожирение 2 степени.

    2. Наличие у больного в течение нескольких лет изжоги, а в дальнейшем кислой отрыжки, боли в собственно эпигастрии и за грудиной некоронарогенного характера с частотой более одного раза в неделю за последний год (или 2 раза в неделю и более за последние 6 месяцев) позволяет установить диагноз ГЭРБ.

       Неэрозивная форма установлена в связи с отсутствием эрозий, отѐк и гиперемия слизистой в данном случае классифицируются как НЭРБ.

       Превышение массы тела на 38% характерно для 2 степени ожирения.

       
        

       Скользящая грыжа пищеводного отверстия подтверждается данными эндоскопического и рентгенологического исследования.

    3. Пациенту рекомендовано: исследование на Н.р. (выявлять Н.р. необходимо обязательно, так как лечение ГЭРБ предполагает длительный, иногда пожизненный приѐм ИПП, что при наличии Н.р. будет способствовать развитию атрофии слизистой, а в последующем и метаплазии и возможности развитии дисплазии и неоплазии), ЭКГ (страдает ГБ, необходимо оценивать состояние сердца), рН-метрия (определить количество и интенсивность кислотных выбросов), импедансометрия (проводится в случае, если сохраняется клиническая картина ГЭРБ при отсутствии кислотных выбросов по данным рН-метрии).

    4. Для патогенетической терапии следует выбрать ИПП, причѐм препарат должен обладать наибольшей эффективностью действия, так как от этого зависит эффект противокислотной терапии. При ГЭРБ необходимо повысить рН в желудке до 4 и более и держать на таком уровне не менее 22 часов в сутки. Такими возможностями обладают оригинальные препараты, и в первую очередь Нексиум, затем Париет и Лосек мапс. Нексиум назначается 40 мг 1 раз в сутки (доза специально для лечения ГЭРБ). Продолжительность лечения 4-8 недель, препарат принимается утром за 30 минут до еды. Париет и лосек принимаются в стандартной суточной дозе.

       Учитывая неэрозивную форму ГЭРБ можно назначить прокинетики, однако вряд ли эта группа препаратов окажет хороший эффект, учитывая наличие ГПОД. Пробное назначение Мотилиума по 10 мг 3 раза 1 неделю.

       Рекомендуется назначать альгинаты – Гевискон двойного действия после приѐма пищи и на ночь. Этот препарат способен образовывать в желудке плотную пену «плот», который перегораживает желудок на 2 полости, причѐм над плотом рН значительно выше чем под ним, и если идѐт заброс в пищевод содержимого верхних отделов, то оно не обладает столь выраженными агрессивными свойствами. Двойное действие – это увеличении дозы солей кальция в 2 раза, что обеспечивает двойной эффект и способствует нейтрализации «кислотного кармана»

       Коррекция лекарственной терапии гипертонической болезни: антагонисты кальция отменить, перевести больного на В-блокаторы или ингибиторы АПФ, или ингибиторы ангиотензиновых рецепторов.

       Осмотр врачом-хирургом с Rg-снимками для решения вопроса о необходимости оперативного лечения грыжи ПОД.

       Биопсия с гистологическим исследованием при очередной эзофагогастрофиброскопии с целью выявления метаплазии эпителия пищевода.

    5. Пациента следует перевести на поддерживающую терапию ИПП 20 мг, лучше на ночь. Пациенту рекомендовано продолжить вести дневник самочувствия с записью появления признаков рефлюкса, при отсутствии клинических проявлений в течение 4 недель перейти на терапию по требованию (ИПП и альгинаты принимать в течение 2-3 дней при появлении признаков рефлюкса). Если симптомы рефлюкса исчезают – приѐм препарата прекратить, если нет, то обратиться к участковому врачу.

    Рекомендации по изменению образа жизни: пожизненно (спать с приподнятым головным концом кровати – 15-20 см, снижение массы тела, не лежать после еды в течение 1.5 часов, не принимать пищу перед сном, ограничить прием жиров, прекратить курение, избегать тесной одежды и тугих поясов, не принимать лекарственных препаратов, оказывающих отрицательное действие на моторику и слизистую пищевода).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 223 [K002889]

    
     

    1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжѐлая форма, осложнѐнная перианальным поражением (свищ).

    2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов, неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии среднетяжѐлой степени.

    3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС: исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки – вид булыжной мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно, изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).

    4. В качестве противовоспалительной терапии - ГКС: Преднизолон 150 и более мг в/в капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК: Месалазин (Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например, Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.

       Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс - 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней, Метронидазол парантерально.

       Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.

       
        

    5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 224 [K002891]

    
     

    1. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести.

    2. Диагноз выставлен на основании следующих данных: появление пациента впервые в зоне эндемичной для описторхоза; употребление в пищу рыбы из реки, неблагополучной по описторхозу (Обь и еѐ притоки); появление признаков болезни через 2 недели после путешествия, свидетельствующих о поражении печени: боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, диспептические явления, желтуха с потемнением мочи, субфебрилитет, увеличение печени и признаков поражения кожи, вероятнее всего аллергической природы; наличие эозинофилии в общем анализе крови (аллергия), повышение альфа2 глобулина (острое воспаление), признаки холестаза (повышение ЩФ, холестерина, прямого билирубина); полосовидная гиперемия в желудке и ДПК при ФЭГДС, которая может быть обусловлена миграцией личинок и поверхностным повреждением крючьями и присосками.

       Всѐ это свидетельствует в пользу паразитарного поражения. Отсутствие паразитов в копрограмме обусловлено тем, что яйца описторхов появляются только на 4 неделе от заражения (сроки созревания личинки, когда паразит начинает выделять яйца).

    3. Дополнительные обследования: повторное исследование кала на паразитов (обнаружение яиц гельминтов возможно с 4 недели заболевания), при повторном отсутствии яиц описторхов – кал на описторхоз с обогащением.

       Дуоденальное зондирование с 4 недели от начала заболевания.

       
        

       Обнаружение паразита является самым достоверным в диагностике заболевания. В тех случаях, когда паразит не обнаруживается при повторных исследованиях, рекомендуется провокация Празиквантелом 600 мг однократно. Иммунологические методы обнаружения описторхоза недостаточно специфичны (возможна перекрѐстная иммунизация), титр выше 1:400 свидетельствует о вероятности описторхоза, однако подтвердить описторхоз следует достоверными методами (обнаружение непосредственно паразита).

    4. При достоверном диагнозе (обнаружение паразита) лечение Празиквантелом (Бильтрицид) из расчѐта 60 мг/кг массы тела. Празиквантел – антигельминтное средство, действующее на двуустку. Вызывает спазм мышц и последующий паралич у паразита, что ведѐт к его гибели. Учитывая побочные действия со стороны пищеварительной, нервной систем, аллергические проявления за 2 дня до дачи препарата проводится дезинтоксикационная терапия глюкозой с Витамином С, Ремаксолом, Гемодезом. Суточная доза Празиквантела, рассчитанная по массе тела больного (600 мг на 10 кг) разделяется на 3-4 приѐма, дезинтоксикационная терапия продолжается в день приѐма и ещѐ 2-3 дня после. Затем назначаются спазмолитики (Мебеверин, Но-шпа внутрь на длительное время для расслабления внутрипечѐночных протоков). Также назначаются желчегонные холеретического действия на срок до 3 месяцев, поскольку живые обездвиженные паразиты продолжают выходить в течение этого срока.

       Через 3 месяца проводится контрольное исследование кала или дуоденального содержимого на наличие описторхов.

       Целесообразно назначение Урсофалька, Урсосана 10-15 мг/кг массы тела: эти препараты являются основными в лечении холестаза, они способствуют лучшему отхождению паразитов из протоков.

    5. Противоэпидемические мероприятия занимают важнейшее место в системе профилактики описторхоза и направлены на уничтожение возбудителя и на выключение факторов его передачи. Уничтожение возбудителя производится главным образом путѐм лечения инвазированных лиц. Выключение начальных факторов передачи описторхисов осуществляется поддержанием высокого уровня санитарного состояния водоѐмов. Выключение промежуточных факторов подразумевает уничтожение моллюсков - битиний. Выключение окончательных факторов передачи - неупотребление в пищу инвазированной рыбы (исключение из пищевого рациона сырой рыбы, приготовленной любым способом, кроме тщательной термической обработки).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 225 [K002893]

    
     

    1. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжѐлое течение в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжѐлой степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный.

    2. У больного, длительно употребляющего алкогольные напитки, развился панкреатит (был эпизод острого панкреатита). Затем процесс принял хронический характер и сопровождался болью, вначале периодической, затем постоянной, усилением боли после приѐма пищи, диспептическими явлениями в виде подташнивания, снижением аппетита, быстрым насыщением, а в последующем изменением стула в виде кашицеобразного, а затем и жидкого.

       Несмотря на имеющуюся патологию поджелудочной железы, больной продолжал употреблять алкоголь, не соблюдал диету, не принимал рекомендуемые препараты.

       При обследовании имеется умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево – воспалительный синдром, снижение общего белка, незначительная амилаземия, увеличение глюкозы натощак, что может свидетельствовать о внутрисекреторной недостаточности.

       В копрограмме имеется стеаторея, креаторея, что свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

       Снижена фекальная эластаза (100 мкг и менее – критерий тяжѐлой степени).

       
        

    3. Пациенту рекомендовано:

       
        

       МСКТ органов брюшной полости: визуализация ПЖ; биохимия крови: АЛТ, АСТ, ЩФ, холестерин и липидограмма; кал на яйца глист, яйца описторхов, цисты лямблий;

       повторное исследование глюкозы, при необходимости тест толерантности к глюкозе.

       Указанные исследования назначаются с целью уточнения степени поражения поджелудочной железы, внешнесекреторной и внутрисекреторной еѐ недостаточности.

    4. Снять спазм сфинктера Одди, расслабить протоки поджелудочной железы на всѐм протяжении (снятие спазма сфинктера Одди улучшит отток панкреатического сока, и уменьшит протоковую гипертензию, что клинически снизит боль): М-холиноблокаторы: Бускопан в свечах ректально по 1-2 свечи до 5 раз в сутки – обеспечит быстрый спазмолитический эффект и уменьшит или устранит боль. В дальнейшем можно перейти на таблетированную форму в той же дозе. Из этой же группы возможно назначение Платифиллина п/к 0,2% 1-2 мл 2 раза в день.

       Блокаторы Na – каналов: Мебеверин 200 мг в капсулах 2 раза в день; блокаторы фосфодиэстеразы: Но-шпа, Папаверин парентерально или внутрь (возможно комбинировать с платифиллином).

       Снизить секрецию ПЖ: ингибитор протоновой помпы (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол, Пантопразол) в стандартной дозе 2 раза в день.

       Ингибиторы протонной помпы, блокируя соляную кислоту, снижают выделение секретина клетками APUD – системы, которой стимулирует в поджелудочной железе объѐм секреции, уменьшение объѐма снижает внутрипротоковую гипертензию, и уменьшают боль.

       Дезинтоксикационная терапия: Ремаксол, Реамбирин в/в капельно. Улучшение микроциркуляции в ПЖ: Пентоксифиллин в/в капельно.

       Заместительная ферментная терапия: микрогранулированные ферменты (Креон 25000 ЕД) 3 раза в день во время еды; дражжерованные ферменты: Мезим форте по 2-4 капсулы после еды.

       Ферменты назначаются, когда больной начинает принимать пищу.

       
        

    5. При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой вторичной профилактики является алкогольная абстиненция.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 226 [K002894]

    
     

    1. Язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная тяжѐлой степени, с локализацией язвы на передней стенке луковицы ДПК. Послеязвенный рубец задней стенки луковицы. Хронический антральный активный гастрит (Н.р.?), дуоденит.

    2. Диагноз «язвенная болезнь ДПК» поставлен на основании наличия поздних и ночных болей, снимающихся антацидами и молочной пищей; диспептических явлений: кислая отрыжка, изжога. Усиление указанных симптомов и появление рвоты, которые характерны для тяжѐлой степени заболевания. Наличие язвенного дефекта в ДПК, язвенный рубец на задней стенке свидетельствуют о длительном течении язвенной болезни, однако она выявлена только в настоящее время, поэтому шифруется как впервые выявленная. Имеются признаки хронического активного гастрита – очаги отѐка и яркой гиперемии, а также дуоденита – очаги гиперемии.

    3. Пациенту рекомендовано:

       исследование на Н.р.: забор на цитологическое исследование при ФЭГДС; определение антигена Н.р. методом ИФА (определение Н.р. имеет существенное

       значение, так как до 80% язвы желудка и 90% язвы ДПК являются Н.р. - ассоциированными).

       УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной полости. Кал на скрытую кровь для исключения микрокровотечения из язвы.

    4. Для язвозаживляющей терапии следует назначить ИПП (Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол). Учитывая тяжѐлую степень болезни, следует назначить наиболее эффективные препараты (Нексиум 20 мг 2 раза, Париет 20 мг 2 раза, Лосек мапс 20 мг 2 раза), в тех случаях если ночная симптоматика на фоне ИПП будет сохраняться, следует подключить на несколько дней Н2 -гистаминоблокаторы – Фамотидин 40 мг на ночь.

       ИПП в стандартной дозе назначаются до полного заживления язвы (4-6 недель), следует учитывать, что язва заживает вначале красным рубцом, который отличается нестойкостью и может разрушиться при прекращении противокислотной терапии. При заживлении язвы красным рубцом назначается поддерживающая терапия – ИПП в половине от лечебной дозы на 1-2 месяца (время формирования белого рубца, лишѐнного сосудов).

    5. Пациенту следует провести эрадикационную терапию: ИПП + Кларитромицин + Амоксициллин, курс - 10 дней. ИПП для эрадикационной терапии назначается по 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды, следует назначить самые эффективные препараты (оригинальные) групп эзомепразола, рабепразола, омепразола. Это обстоятельство связано с тем, что агрессивность Н.р. обусловлена разностью рН на мембране бактериальной клетки (рН - 1) и рН внутри клетки (рН - 7). Оригинальные препараты имеют наилучший клинический эффект, активно защелачивают пространство вокруг бактерии и снижают разницу рН. Бактерии при этом теряют свою агрессивность и становятся чувствительными к антибиотикам. В группе кларитромицинов следует выбрать Клацид, как препарат, имеющий наилучшую очистку, наименьшее количество примесей и более высокий эффект. Из амоксициллинов следует выбрать Флемоксин-Солютаб, поскольку растворимая форма препарата обладает наибольшей биодоступностью – 93% против 70% у других амоксициллинов.

    После проведения эрадикации, через 4-6 недель следует определить эффективность лечения - исследование кала на антиген Н.р. методом ИФА. При отрицательном результате на Н.р. - больной должен находиться на диспансерном учѐте, и при каждой ФЭГДС проводить забор материала на Н.р. При неэффективной эрадикации – рекомендуется квадротерапия: ИПП + Де-нол + Тетрациклин + Фуразолидон.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 227 [K002895]

    
     

    1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная, с локализацией язвы в средней трети желудка по малой кривизне. Хронический неактивный гастрит, вероятнее всего Н.р.

  • ассоциированный.

  
   

  1. Наличие у пациента ранних болей (через 20-30 минут после еды), уменьшение или исчезновение болей через 1,5-2 часа, диспептических явлений в виде изжоги и горечи во рту, свидетельствующих о забросе содержимого желудка и жѐлчи в пищевод (вследствие увеличения давления в желудке), а также наличие дефекта слизистой и подслизистого слоя с воспалительным валом вокруг, что подтверждается биопсией, даѐт основание установить язвенную болезнь желудка.

     О хроническом неактивном гастрите Н.р. – ассоциированном, говорит наличие очагов неяркой гиперемии во всех отделах желудка.

  2. Пациенту рекомендовано:

     
      

     обследование на Н.р.: определение антигена Н.р. в кале, цитологическое исследование (взятие материала при ФЭГДС);

     УЗИ органов брюшной полости для исключения другой патологии органов брюшной полости;

     кал на скрытую кровь (наличие микрокровотечения).

     
      

  3. Для язвозаживляющей терапии следует выбрать ИПП (Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол) 20 мг 2 раза в день за 30 минут до еды. Возможно назначение Н2 – гистаминоблокаторов: Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, Фамотидин 20 мг 2 раза или 40 мг 1 раз до полного заживления язвы с формированием красного рубца. Вследствие того, что красный рубец без кислотосупрессивной терапии способен разрушаться, и язвенный дефект может открыться вновь, следует назначить поддерживающую терапию: ИПП 20 мг 1 раз в день на 4-8 недель – сроки формирования белого рубца, не содержащего сосудов, поэтому более стойкого. При формировании белого рубца, что следует оценить при ФЭГДС, назначается терапия по требованию – при появлении признаков поражения желудка в течении 1-2 дней принимать ИПП.

  4. Профилактика обострений заболевания включает рекомендации по диете (регулярный дробный приѐм пищи, запрет на алкоголь, курение, запрет на употребление ряда лекарственных средств).

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 228 [K002904]

  
   

  1. ХОБЛ, крайне тяжѐлой степени тяжести, обострение. ДН2.

     ИПЛ - 120 пачко-лет.

     
      

     ХЛС, декомпенсация. НК 2Б. ФК3. Лѐгочная гипертензия. Вторичный эритроцитоз.

     
      

  2. Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании фактора риска – курение 120 пачколет, снижения индекса Тиффно - менее 70%, стойкого снижения после бронходилатационного теста ОФВ1 (объѐма форсированного выдоха за первую секунду) - менее 80% от должной величины. Обострение – на основании усиления одышки, лейкоцитоза в общем анализе крови и ускорения СОЭ.

     Крайне тяжѐлая степень установлена на основании ДН в покое, признаков НК в покое и показателя ОФВ1 - 29%.

     ДН 2 на основании - тахипное, показателей КЩС - PО2 - 46 мм рт. ст., SаO2 - 78% ХЛС - установлен на основании увеличения размеров сердца вправо при осмотре.

     ХСН - на основании отѐков на нижних конечностях, гепатомегалии, сердцебиения, слабости, недомогания, одышки смешанного характера. Лѐгочная гипертензия установлена на основании акцента 2 тона при осмотре на лѐгочной артерии, рентгенологически выбухания ствола лѐгочной артерии.

     Вторичный эритроцитоза установлен на основании – повышения уровня гемоглобина и эритроцитов выше нормы.

  3. Рекомендовано: общий анализ мокроты для уточнения характера воспаления, посев мокроты для выявления возбудителя, вызвавшего обострение.

     ЭХОКГ для уточнения гипертрофии правых отделов сердца и уровня давления в лѐгочной артерии. ЭКГ - для уточнения нарушений ритма на фоне ХЛС.

  4. Для неотложной помощи – оксигенотерапия, так как имеется выраженная гипоксия. Для купирования бронхообструктивного синдрома - небулайзеротерапия с Беродуалом (25 капель) и Будесонидом 0,5% (2 мл) 3-4 раза в сутки.

     С целью купирования обострения ХОБЛ, вызванного как правило микробной микрофлорой, рекомендовано назначение антибиотиков. С учѐтом наиболее частых возбудителей и неотягощѐнного аллергологического анамнеза – Амоксиклав 1,2 в/в 3 раза в сутки. Отхаркивающие препараты.

     Для снижения эритроцитоза – Гепарин 5000×4 раза подкожно в живот.

     
      

     Для уменьшения признаков ХСН – мочегонные препараты – Диувер 10 мг.

     
      

     В качестве базисной терапии рекомендовано отказ от курения и назначение М- холинолитика продлѐнного действия Тиотропия бромид (спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжѐлого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бета- агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки. Домашняя оксигенотерапия.

  5. Продолжить амбулаторно оксигенотерапию малопоточную по 16 часов в сутки, продолжить приѐм базисной терапии М-холинолитик продлѐнного действия Тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг утром или Спирива-респимат 5 мкг утром. Поскольку ХОБЛ крайне тяжѐлого течения рекомендовано назначение комбинированного препарата серетид – Мультидиск (бета-агонист продлѐнного действия Сальметерол 50 мкг в сочетании с иГКС флутиказона пропионат 500 мкг) 2 раза в сутки.

  Вакцинация Пневмо-23 и Антигемофильная вакцина. Продолжить динамическое наблюдение через 6 месяцев. Контроль спирометрии и пикфлоуметрии через 6 месяцев.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 229 [K002906]

  
   

  1. Синдромы:

     
      

     инфекционно-токсический синдром – повышение температуры тела, общая слабость, потливость, ознобы, анемия как общая реакция организма на инфекционный агент (системный воспалительный ответ);

     сосудистый феномен – геморрагическая (петехиальная) сыпь на нижних конечностях;

     синдром сердечной недостаточности – отѐки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия;

     синдром цитолиза – увеличение печѐночных маркеров (АСТ и АЛТ).

     
      

  2. Первичный стафилококковый инфекционный эндокардит, острое течение, с локализацией на трикуспидальном клапане, недостаточность трикуспидального клапана. ХСН IIa (правожелудочковая), ФК II.

  3. Первичный инфекционный эндокардит: так как предположительно развился на неизменѐнном клапане.

     Острое течение: так как давность развития до 3 месяцев.

     
      

     Локализация на трикуспидальном клапане и его недостаточность, так как выслушивается систолический шум над мечевидным отростком (точка выслушивания трикуспидального клапана).

     ХСН IIa – признаки застоя по большому кругу кровообращения (отѐки нижних конечностей, гепатомегалия, асцит), увеличение границ правых отделов сердца при объективном осмотре, по обзорной рентгенограмме грудной клетки.

  4. Эхо-КГ, биохимический анализ крови: К, Na, креатинин, глюкоза, коагулограмма (МНО, ПТИ, РФМК, АЧТВ, фибриноген), ревматоидный фактор, СРБ, прокальцитонин.

  5. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

  Консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга. Принципы лечения:

  режим полупостельный;

  
   

  диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием;

  оксигенотерапия.

  
   

  Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

  Лечение включает в себя:

  
   

  назначение 2 или 3 антибиотиков (АБ) синергидного действия с учѐтом чувствительности выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов, коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию, которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ.

  Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются:

  
   

  раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2 до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).

  Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным способом введения.

  Проведение АБТ не менее 4-6 при раннем и 8-10 недель при поздно начатом лечении.

  Использование АБ с учѐтом чувствительности к ним бактерий.

  
   

  Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).

  Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3 поколения с аминогликозидами при отрицательных результатах посевов крови.

  Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.

  Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5 дней.

  Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев резистентны к пенициллину, однако чувствительны к пенициллиназоустойчивым полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального и золотистого стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют Ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг 2 раз/сут, в/в или в/м) в виде монотерапии или в комбинации с аминогликозидами (Гентамицин 60-80 мг 2-3 раз/сут; Амикацин 5 мг/кг каждые 8 ч.). Использование Ванкомицина (500 мг через 6 часов в/м или в/в) с Гентамицином (60-80 мг 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. У больных ИЭ, вызванным метициллинрезистентным штаммом золотистого стафилококка, в лечении используют Ванкомицин (1000 мг через 12 часов в/в).

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 230 [K002907]

  
   

  1. Синдромы:

     
      

     болевой ангинозный или острый коронарный синдром (status anginosus);

     
      

     сердечной недостаточности (острой) – одышка, хрипы, тахикардия, гипотония, мраморность и холодность кожных покровов;

     гипоксической энцефалопатии (головокружение); гипергликемический (сахарный диабет).

     Ведущий - острый коронарный синдром.

     
      

  2. ИБС. Инфаркт миокарда, Q-необразующий, передний распространѐнный (с элевацией сегмента ST), осложнѐнный острой митрально-папиллярной дисфункцией, отѐком лѐгких, кардиогенным шоком, Killip IV.

     Плановое чрескожное коронарное вмешательство со стентированием ПНА в августе 2014 г.

     Фон: гипертоническая болезнь III риск 4. Транзиторная ишемическая атака в 2011 г. Дислипидемия, Гипертрофия левого желудочка, ожирение.

     Сахарный диабет 2 тип, декомпенсация.

     
      

  3. На основании клиники (ангинозный болевой синдром в грудной клетке в течение 7,5 часов, не купирующийся Нитроглицерином), ЭКГ-признаков субэпикардиального повреждения миокарда передней стенки левого желудочка, повышения концентрации маркера некроза миокарда - КФК-МВ - диагностирован инфаркт миокарда.

     Признаки кардиогенного шока – стойкая гипотония, периферическая гипоперфузия (бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения), начинающийся отѐк лѐгких (тахипноэ, влажные хрипы в подлопаточных областях).

  4. Развѐрнутый общий анализ крови с определением гематокрита и тромбоцитов. Кровь на сахар, липидограмму, кардиомаркеры (КК-МВ, КК, тропонины).

     Кислотно-основное состояние (рН, PСО2, dE).

     
      

     Анализ мочи на кетоновые тела (степень компенсации сахарного диабета).

     
      

     Кровь на калий, натрий, креатинин, мочевину для оценки повреждения почек при кардиогенном шоке.

     Кровь на АСТ, АЛТ, билирубин для оценки повреждения печени. Коагулограмма.

     Гликемический профиль (компенсация сахарного диабета 2 типа). ЭхоКГ.

     Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.

     
      

  5. Наркотические анальгетики (морфин) в/в, оксигенотерапия, инотропная поддержка (Дофамин, Норадреналин), включая механическую (ЭКМО, внутриаортальную баллонную контрпульсацию), антикоагулянты, антиагреганты, статины, диуретики. Экстренно выполнить ЧКВ всех пораженных артерий. При невозможности ЧКВ - провести тромболитическую терапию.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 231 [K002908]

  
   

  1. Синдром дыхательной недостаточности, синдром острого лѐгочного сердца, болевой синдром в грудной клетке, синдром венозной недостаточности, интоксикационный синдром.

     Ведущий – синдром острого лѐгочного сердца.

     
      

  2. Ритм синусовый, тахикардия, острая перегрузка правых отделов сердца, симптом SI-QIII-TIII, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

  3. Острый тромбоз общей бедренной вены справа. Массивная тромбоэмболия лѐгочной артерии. Острое лѐгочное сердце.

  4. Рентгенография органов грудной клетки. D-димер.

     Тропонины T и I. Эхо-кардиография.

     ЦДС вен нижних конечностей и таза.

     
      

     Компьютерная томография органов грудной клетки. Коронароангиография.

  5. Проведение системного лекарственного тромболизиса (Стрептокиназа 250 000 МЕ в качестве нагрузочной дозы за 30 минут, далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 часов, либо Альтеплаза 100 мг в/в в течение 2 часов), антикоагулянтная терапия (Нефракционированный гепарин - 5000-10000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия 10-15 Ед/кг/мин – 5-7 дней либо низкомолекулярный Гепарин – фраксипарин 0,1 мл на 10 кг массы в течение 10 дней; Варфарин – за 5 дней до отмены Гепарина под контролем МНО, в течение 6-12 месяцев).

  Альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с Варфарином являются: Ривароксабан 15 мг 2 раза в день – 3 недели, затем 20 мг/сут или Апиксабан 10 мг 2 раза в день – 7 дней, затем 5 мг 2 раза в день. Инотропы (Добутамин 5-20 мкг/кг/мин или Допамин 5-30 мкг/кг/мин в/в инфузия), ингаляция кислородом (6-8 литров/мин), эластическая компрессия нижних конечностей, в подостром периоде физиопроцедуры, назначение НПВС, флеботоников. При наличии флотирующего тромба в просвете вены – установка съѐмного кава-фильтра.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 232 [K002909]

  
   

  1. Артериальная гипертензия 3 степени, неуточнѐнной этиологии. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. Желудочковая экстрасистолия. Ожирение II степени (ИМТ = 33,8 кг/м2). Метаболический синдром. Риск 4.

  2. На ЭКГ ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 130-150 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 43 мм). QRS = 80 мс, QT = 240 мс. 1 желудочковая экстрасистола. Депрессия сегмента ST по боковой стенке, обусловленная систолической перегрузкой ЛЖ.

  3. УЗИ почек, щитовидной железы, ЦДС периферических артерий; креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза крови; коагулограмма;

     глазное дно, ретгенография грудной клетки;

     
      

     ТТГ, Т4-свободный. Альдостерон, Ренин, Ванилилминдальная кислота, Метанефрин крови.

     
      

  4. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) или рено- паренхиматозная артериальная гипертензия на фоне хронического пиелонефрита, осложнѐнные нарушением ритма сердца – персистирующая тахисистолическая форма фибрилляция предсердий, неритмированная форма трепетания предсердия, синусовая тахикардия с частой экстрасистолией.

  5. В виду давности пароксизма более 48 часов необходимо назначить антикоагулянты: Варфарин 5 мг ежедневно под контролем МНО, после достижения целевых значений (2-3) решить вопрос о целесообразности восстановления ритма. Если принято решение о восстановлении ритма (то есть нет противопоказаний) повести ЧП- Эхо-КГ с целью исключения тромбоза и спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛП или продолжить приѐм Варфарина в течение 4 недель, а затем провести медикаментозную (например, Кордарон 600-1200 мг в/в течение суток) или электрическую кардиоверсию (биполярным дефибриллятором 120-150-200 Дж). Если имеются противопоказания к восстановлению синусового ритма, продолжить приѐм Варфарина или Дабигатрана 150 мг 2 раза в день или Апиксабана 5 мг 2 раза в день или Ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки пожизненно.

  Необходимо усилить антигипертензивную терапию, например, назначить Эналаприл 10-20 мг 2 раза в день в комбинации с диуретиками (Индапамид замедленного высвобождения 1,5 мг утром или Гидрохлортиазид 12,5-100 мг утром) или заменить ИПФ на Азилсартан медоксамил 40 мг утром.

  Контроль ритма сердечных сокращений - Метопролол 12,5 мг 2 раза в день с последующей коррекцией под контролем ЧСС.

  Профилактика и лечение обострений хронического пиелонефрита.

  
   

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 233 [K002910]

  
   

  1. Синдромы: нарушение ритма сердца; соединительнотканной дисплазии; кардиалгии; поражения клапанного аппарата (относительная недостаточность митрального клапана); церебральной недостаточности (синкопа).

  2. Ревматическая болезнь сердца с поражением митрального клапана, пароксизмальное нарушение ритма, пароксизм фибрилляции предсердий.

  3. Синдром соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального клапана I степени без регургитации. Пароксизмальная AV тахикардия. ХСН0.

  4. Холтеровское мониторирование-ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС), инвазивное электрофизиологическое исследование.

  5. Абляция дополнительного пути проведения в стационарных условиях. Купирование пароксизма - АТФ либо Верапамил. С целью профилактики пароксизмов - Пропафенон.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 234 [K002911]

  
   

  1. Синдромы: острой левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии; электрокардиографический синдром острого субэпикардиального повреждения. Ведущий синдром - острой левожелудочковой недостаточности, основой которой является снижение систолической функции вследствие острого повреждения миокарда левого желудочка.

  2. ИБС: инфаркт миокарда задненижний, атипичный (астматический) вариант начала, осложнѐнный отѐком лѐгких. Killip III. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4.

  3. На основании остро возникшей левожелудочковой сердечной недостаточности (эквивалент ангинозного болевого синдрома в грудной клетке), признаков субэпикардиального повреждения задненижней стенки миокарда левого желудочка по ЭКГ, повышения концентрации маркера некроза миокарда - КФК-МВ.

  4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение электролитов (К, Na) в крови, гликемии, креатинина (с расчетом СКФ), рентгенография органов грудной клетки, эхокардиография, коронарография.

  5. Наркотические анальгетики (Морфин в/в), оксигенотерапия, петлевые диуретики (Лазикс в/в), при переносимости горизонтального положения – по экстренным показаниям выполнить чрескожное коронарное вмешательство на инфаркт-связанной артерии, при невозможности проведения ЧКВ – провести тромболитическую терапию (Стрептокиназа или Альтеплаза или другим тромболитиком). Непрямые антикоагулянты, двойная антиагрегантная терапия (Аспирин + Клопидогрел / Тикагрелор), ингибитор АПФ, статин в высокой дозировке (Аторвастатин 80 мг/сут.).

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 235 [K002912]

  
   

  1. Синдромы: острый коронарный (ангинозный), острой левожелудочковой недостаточности: шок (кардиогенный), отѐк (интерстициальный) лѐгких.

     Артериальной гипертензии (в анамнезе). Ведущий – острый коронарный синдром.

     
      

  2. ИБС: инфаркт миокарда передний распространенный, осложнѐнный кардиогенным шоком, интерстициальным отѐком лѐгких (сердечной астмой), Killip IV. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий).

  3. На основании клиники (ангинозный болевой синдром в грудной клетке в течение

     4 часов, не купирующийся Нитроглицерином), ЭКГ-признаков субэпикардиального повреждения миокарда передней стенки левого желудочка, повышения концентрации маркера некроза миокарда - КФК-МВ - диагностирован инфаркт миокарда. Признаки кардиогенного шока - стойкая гипотония, периферическая гипоперфузия (бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения), начинающийся отѐк лѐгких (тахипноэ, влажные хрипы в подлопаточных областях).

  4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (тропонин Т или I, глюкоза, креатинин с расчѐтом СКФ, К, Na), КЩС, ЭКГ в динамике, коронароангиография, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, мониторирование центральной гемодинамики (установка катетера Сван-Ганса).

  5. Наркотические анальгетики (Морфин) в/в, оксигенотерапия, инотропная поддержка (Дофамин, Норадреналин), включая механическую (ЭКМО, внутриаортальную баллонную контрпульсацию), антикоагулянты, антиагреганты, статины, диуретики. Экстренно выполнить ЧКВ всех пораженных артерий. При невозможности ЧКВ – провести тромболитическую терапию.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 236 [K002913]

  
   

  1. Синдромы: нарушения ритма и проводимости, коронарной недостаточности, хронической левожелудочковой недостаточности. Ведущий – синдром нарушения ритма и проводимости.

  2. Ритм синусовый, атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц I (с периодикой Самойлова-Венкебаха).

  3. ИБС: стенокардия ФК II. Постинфарктный кардиосклероз. Атриовентрикулярная блокада II степени, тип Мобитц I. ХСН II А, ФК III.

  4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (тропонин Т или I, глюкоза, креатинин с расчѐтом СКФ, К, Na), ЭКГ в динамике, коронароангиография, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.

  5. Неотложные мероприятия при приступе: пациента уложить, обеспечить доступ свежего воздуха, оценить витальные функции, обеспечить удаление слюны. Реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и ИВЛ) – по показаниям. Показана имплантация временного, а в последующем – постоянного электрокардиостимулятора. С учѐтом результатов коронарографии определить показания к реваскуляризации миокарда (ЧКВ и/или коронарное шунтирование).

  Медикаментозная терапия должна включать назначение дезагрегантов, статинов, ингибиторов АПФ, после имплантации электрокардиостимулятора – β-блокаторов.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 237 [K002915]

  
   

  1. Синдромы: малого сердечного выброса, подклапанного аортального стеноза, нарушения ритма, ангинозный болевой (относительной коронарной недостаточности).

     Механизм болевого синдрома: относительная коронарная недостаточность. Синкопальное состояние: обструкция выносящего тракта левого желудочка и возможно пароксизмальные нарушения ритма.

  2. ГКМП, ИБС: стенокардия, ПИКС, пароксизмальные нарушения ритма; аортальный стеноз ревматической этиологии.

  3. ГКМП, асимметричная, субаортальный стеноз. Пароксизмальная тахикардия, Синкопальные состояния.

  4. Коронарография, суточное мониторирование ЭКГ.

     
      

  5. Ограничить физические нагрузки, β–блокатор, амиодарон. Возможно хирургическое лечение.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 238 [K002916]

  
   

  1. Синдром стенокардии (типичный болевой синдром);

     артериальной гипертензии (АД 150/95 мм рт. ст., признаки ГЛЖ – смещение верхушечного толчка влево и данные ЭХО-КГ);

     острый коронарный синдром (изменение характеристик болевого синдрома: настоящее ухудшение отмечает в течение последних 2 недель, вышеописанные боли в грудной клетке стали появляться ежедневно до 2–3 раз в день и более длительные, купируются приѐмом Нитроглицерина через 3– 5 мин.).

  2. ЭКГ: синусовый ритм, признаки ГЛЖ, систолической перегрузки. ЭХО-КГ: признаки ГЛЖ.

  3. В план дифференциального диагноза следует включить стабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда. Дифференциально-диагностическим признаком считать повышение кардиоспецифических маркеров (КФК МВ, тропонины).

  4. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь III. Риск 4 (ГЛЖ, гиперхолестеринемия, наследственность).

  5. Мужской пол, наследственность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 239 [K002918]

  
   

  1. Синдром:

     
      

     • артериальной гипертонии;

       
        

     • синдром кардиомегалии, преимущественно левых отделов;

       
        

     • синдром перемежающей хромоты.

       
        

  2. В план дифференциальной диагностики необходимо включить изолированную систолическую гипертонию (для лиц пожилого возраста), гипертоническую болезнь, вазоренальную гипертонию. Общим являются признаки артериальной гипертонии (повышение АД, шум в ушах, головокружение), повышенные цифры АД.

     Однако, для изолированной систолической гипертонии цифры диастолического давления должны быть в пределах нормы. Повышение систолического АД в пожилом возрасте связано с повышением ОПСС (стенка сосудов становиться «жесткой», снижена эластичность сосудистой стенки).

     Для гипертонической болезни характерно более раннее начало (45-50 лет), длительный анамнез артериальной гипертонии. Для вазоренальной гипертонии - пожилой возраст, стойкое повышение АД, сосудистые шумы, повышен уровень холестерина плазмы крови.

  3. Атеросклероз аорты, почечных сосудов. Вазоренальная гипертония. Перемежающаяся хромота, ишемия 2А степени.

     Основные диагностические признаки: возраст больного (72 года), монотонно высокая гипертензия, наличие сосудистых шумов (признаки атеросклероза аорты: акцент II тона над аортой, систолический шум брюшной аорты, повышен уровень холестерина плазмы), боли, усталость в ногах при ходьбе до 200 метров, заставляющие больного останавливаться, снижение пульсации на артериях тыла стоп.

  4. Дообследование:

     
      

     По возможности определение ренина плазмы (из почечных вен); Проба Реберга (определить функцию почек);

     УЗИ почек;

     
      

     Экскреторная урография (выявить запаздывание нефрографического эффекта); Липидограмма;

     Контрастная аортография с ангиографией почечных артерий (выявить наличие стеноза почечных артерий).

  5. План лечения:

  
   

  • диета с ограничением животных жиров, соли (стол № 10);

    
     

  • статины (стабилизация атеросклеротических бляшек, гипохолестеримическое действие);

  • Норваск 10 мг 1 раз в день утром (вазодилатация, нефропротективные свойства);

    
     

  • малые дозы диуретиков: Индапамид 1,25 мг (тиазидоподобный диуретик с вазодилятирующим действием);

  • аспирин, профилактика тромбоза в сосудах.

    
     

    Активное выявление признаков коронарного атеросклероза (коронарография) и атеросклероза БЦА (ЦДС). Консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга для диагностики и определения показаний к хирургическому лечению (нефрэктомия, либо реконструктивная операция на почечных сосудах – удаление атеросклеротических бляшек из почечных артерий, либо ангиопластика).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 240 [K002919]

    
     

    1. Синдромы: ХСН II-Б, ФК IV, кардиомегалии, нарушения ритма (фибрилляция предсердий, желудочковая э/с), анемии.

    2. ДКМП, хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием митрального порока, миокардит.

    3. ХСН с признаками застоя по обеим кругам кровообращения, быстрое прогрессирование болезни, резистивность к лечению, нарушение ритма, кардиомегалия.

       Диагноз «дилатационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий постоянная форма (перманентная), ХСН II-Б, ФК IV. Состояние после эмболии мелких ветвей правой стопы».

    4. СРБ, КФК, АСЛ, АСГ, тропонины, суточное ЭКГ мониторирование, белковые фракции, коагулограмма.

    5. Антикоагулянтная терапия (Гепарин не более 30 тыс. ЕД в течение 7–10 дней; затем Варфарин (под контролем MHO) постоянно).

    Лечение ХСН: ограничение соли, жидкости, ингибиторы АПФ (начать с малых доз), β-блокаторы, диуретики.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 241 [K002924]

    
     

    1. Интоксикационный, мочевой, геморрагический, поражения аортального клапана, сердечной недостаточности, гепатомегалии.

    2. ОАК – признаки анемии, лейкоцитоз, повышение СОЭ – признаки воспалительной реакции;

       ОАМ – микрогематурия;

       
        

       Б/х крови – повышение СРБ – признаки системного воспаления;

       
        

       ЭКГ – признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, обменно-трофические изменения миокарда ЛЖ.

    3. Инфекционный эндокардит, вторичный, острое течение, активность высокая. Недостаточность аортального клапана. ХСН II Б ФКIV.

       Вторичная анемия. Гломерулонефрит. ХПН – 0.

       
        

    4. Билирубин крови, АСТ и АЛТ, протромбированный индекс, посев крови на гемокультуру (3 раза) с определением чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам. ЭхоКГ с допплерографией, рентгенография грудной клетки, 2-часовая термометрия.

    5. Показана экстренная госпитализация. Антибактериальная терапия (2 антибиотика, в/в путь введения). Дезинтоксикационная терапия. Консультация врача- сердечно-сосудистого хирурга: удаление септического очага, протезирование аортального клапана.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K002925]

    
     

    1. Синдромы: поражения трикуспидального клапана (недостаточность), нарушения ритма (фибрилляция предсердий), сердечной недостаточности. Ведущий – синдром сердечной недостаточности.

    2. Инфекционный эндокардит. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока. Первичная лѐгочная гипертензия. Миокардит. Перикардит.

    3. Инфекционный эндокардит, первичный, хроническое течение, активность минимальная. Недостаточность трикуспидального клапана. Персистирующая нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. ХСН II-А. ФК III.

    4. Посев гемокультуры (3 раза), Эхо-КГ, рентгенография органов грудной клетки, острофазовые показатели (С-РБ), коагулограмма.

    5. Показана экстренная госпитализация. Антибактериальная терапия (2 антибиотика). Посиндромная терапия. Консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга: удаление септического очага, протезирование трикуспидального клапана.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K002928]

    
     

    1. Острый лейкоз (неуточнѐнный вариант). Метапластическая анемия, средней степени тяжести. Метапластическая тромбоцитопения средней степени тяжести. Тяжѐлый геморрагический синдром. Метапластическая нефропатия. ХПН II Б по Рябову.

    2. Диагноз поставлен на основании выделенных синдромов: геморрагический, анемический, гиперпластический, интоксикационный. В основе всех синдромов лежит замещение костного мозга опухолевой тканью с замещением нормального костного мозга бластными клетками и инфильтрацией всех органов и систем бластными клетками (нормохромная нормоцитарная анемия, тромбоцитопения, снижение факторов свѐртывания снижение гуморального и клеточного иммунитета).

    3. Пациенту рекомендовано: стернальная пункция (миелограмма) для подтверждения диагноза;

       цитохимическая реакция на бластных клетках; проведение иммунофенотипирования (наиболее информативно) – для установления варианта острого лейкоза.

       Для дальнейшей динамики при проведении химиотерапии: фракции билирубина; расчѐт СКФ. УЗИ органов брюшной полости. ЭКГ.

       Маркеры вирусного гепатита.

       
        

    4. Госпитализация в отделение гематологии.

       
        

       Специфическая химиотерапия в зависимости от установленного варианта острого лейкоза (острый миелолейкоз или острый лимфолейкоз).

       Коррекция анемии – эритроцитарная масса или отмытые эритроциты, СЗП.

       
        

       Тромбоконцентрат – показаний нет: геморрагический синдром в первую очередь обусловлен инфильтрацией печени и снижением выработки факторов свѐртывания (о чѐм говорит удлинение АЧТВ при нормальном ПТИ). Гепатопротекторы. Сорбенты.

    5. Прогноз относительно неблагоприятный. При адекватной терапии – возможно достижение ремиссии и выздоровление.

    На период лечения – полная потеря трудоспособности, направить на МСЭ для определения группы инвалидности, так как терапия в среднем занимает около 1,5 лет.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K002930]

    
     

    1. Хронический лимфолейкоз, В-стадия. Метапластическая анемия лѐгкой степени тяжести. Метапластическая нефропатия. ХБП.

    2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов: лимфопролиферативный: лимфоаденопатия и гепатоспленомегалии инфильтрация

       всей лимфоидной ткани опухолевыми клетками;

       
        

       анемический – вследствие вымещения нормального костного мозга, опухолевой массой;

       иммунодефицита – с одной стороны аналогично анемическому синдрому, а с другой стороны патологические лимфоциты вырабатывают неполноценные иммуноглобулины – в первую очередь страдает гуморальный иммунитет;

       цитолиза – разрушение клеток печени;

       
        

       мочевой – лейкоцитурия, гематурия, протеинурия;

       
        

       интоксикации – за счѐт снижения иммунитета и присоединения различных воспалительных процессов, а также за счѐт лизиса опухолевых клеток.

       Хронический лимфолейкоз, В-стадия (лимфоцитоз в крови и костном мозге Hb≥100 г/л; количество тромбоцитов крови ≥100×109/л; определяемое пальпаторно увеличение лимфоидной ткани в 3 областях и более).

       
        

       Метапластическая анемия лѐгкой степени тяжести (Hb - более 90 г/л). Метапластическая нефропатия (мочевой синдром).

    3. Пациенту рекомендовано: стернальная пункция (миелограмма). Возможно, будет выявлена выраженная лимфоидная инфильтрация (лимфоциты составляют более 30% (иногда 50–60% и даже больше) от общего количества миелокариоцитов); значительное уменьшение количества клеток гранулоцитарного ряда.

       Проведение иммунофенотипирования для определения специфической, для каждого вида лейкоза, комбинации СD – рецепторов.

    4. В настоящее время специфическое лечение не показано (только при лимфоцитозе более 80% или выраженной лимфаденопатии).

       Рекомендовано только динамическое наблюдение за показателями лейкоцитов и лимфоцитов.

       Избегать инсоляции, препаратов, влияющих на иммунную систему.

       
        

    5. Прогноз благоприятный.

    Больной трудоспособен в случае отсутствия производственных провоцирующих факторов.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K002931]

    
     

    1. Синдромы:

       
        

       а) артериальной гипертензии (АД =180/100 мм рт. ст. расширение границ сердца, акцент 2 тона на аорте);

       б) нефротический (отѐки, массивная протеинурия 10,2 г/сут., селективная, гипопротеинемия – 50 г/л, гипоальбуминемия – 25 г/л, гиперхолестеринемия – 14,2 ммоль/л);

       в) мочевой (протеинурия, эритроцутурия, цилиндрурия).

       
        

       При поражении почечного фильтра (подоцитов или базальной мембраны) возникает протеинурия. Из-за меньшей величины альбумины в первую очередь проходят почечный фильтр. Это сопровождается снижением альбуминов в крови и приводит к снижению онкотического давления плазмы и появлению отѐков у больных.

       Основными причинами возникновения артериальной гипертензии являются: увеличение объѐма циркулирующей крови за счѐт задержки воды активация ренин-

       ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы занижением функции депрессорной системы почек.

    2. Дифференциальный диагноз «ХГН, смешанная форма».

       
        

       При смешанной форме хронического гломерулонефрита проводится диагностика синдромов: нефротического и гипертонического.

       При нефротическом синдроме помимо хронического гломерулонефрита проводится дифференциальная диагностика с ОГН, амилоидозом почек.

       При артериальной гипертензии проводится дифференциальная диагностика с гипертонической болезнью. Характерно следующее: проявления артериальной гипертензии по срокам их появления значительно опережают симптомы поражения почек; при гипертонической болезни чаще преобладает кризовое течение. Исключить вазаренальную гипертонию (стеноз почечных артерий).

    3. Диагноз основной «хронический гломерулонефрит, смешанная форма, а/ф».

       
        

       Диагноз установлен на основании анамнестических данных о рецидивирующей в течение 5 лет гематурии, артериальной гипертензии, отмечаемой в течение полугода, развитии симптомов заболевания через две недели после вакцинации и рецидивировании симптомов заболевания после развития явлений фарингеальной инфекции и выделенных в настоящее время гипертонического и нефротического синдромов.

    4. Пункционная биопсия почки, УЗДМ сосудов почек, ЭХО-КГ, глазное дно, ФГДС, железистый комплекс, группа крови, Rh + фактор; рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости.

       Определить СКФ по формуле Кокрофта – Гоулта 140 – возраст × вес (кг)

       0,81 × уровень креатинина в мкмоль/л × 0,85 (для ж).

       
        

    5. Лечение.

    
     

    Ограничение потребления хлорида натрия и воды с учѐтом диурезу.

    
     

    Показана четырехкомпонентная схема (глюкортикостероиды, цитостатики, антиагреганты, гепарин KS- преднизолон (1 г на кг/веса) + Циклофосфан по схеме «пульс- терапия», далее классическая схема, СЗП в/в капельно + Альбумин. Антиагреганты (Курантил). Гепарин по схеме либо НМГ (Фраксипарин, Клексан), статины, мочегонные (Фуросемид, Диувер). Нефропротекция – ингибиторы АПФ либо БРА (при непереносимости АПФ). Антигипертензивные (блокаторы кальциевых каналов, b- блокаторы, диуретики, инг. АПФ, БРА). При дефиците железа: Венофер в/в либо Сорбифер внутрь.

    Симптоматическая терапия по показаниям (защита желудка).

    
     

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K002933]

    
     

    1. Синдромы:

       
        

       болевой поясничный фланковый - обусловлен повышением внутрилоханочного давления и растяжением капсулы почки,

       дизурический синдром вследствие воспаления слизистой мочевыводящих путей, мочевой,

       интоксикационно-воспалительный.

       
        

       Ведущим является болевой поясничный фланковый синдром.

       
        

    2. Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом на фоне мочекаменной болезни, состоянии после почечной колики, острым аппендицитом, ущемлѐнной паховой грыжей, кишечной коликой.

    3. Хронический обструктивный (вторичный) пиелонефрит, рецидивирующие течение, обострение. фон. Мочекаменная болезнь (камень правой почки). Состояние после правосторонней почечной колики.

    4. План обследования: общий клинический анализ крови, общий клинический анализ мочи, УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография, суточная моча на соли, посев мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам.

    5. Лечение в стационаре. Лечение:

  • спазмолитики (миотропные и М-холинолитики) в течение 2–3 недель, можно сочетать с анальгетиками;

  • антимикробная терапия, сначала эмпирическая, а затем по результатам посева мочи на флору – в течение 7–10 дней;

  • если нарушен пассаж мочи, то восстановление пассажа (стентирование), в последующем возможно дистанционная литотрипсия.

    После выписки из стационара необходимо соблюдение водного режима, диетотерапия, фитотерапия.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K002935]

    
     

    1. Синдромы: дизурический, мочевой, артериальной гипертензии, болевой (поясничный), анемический, воспалительный. Ведущий синдром: дизурический.

    2. Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом, мочекаменной болезнью, хроническим циститом, дорсопатией.

    3. Предварительный диагноз «хронический пиелонефрит, двухсторонний, рецидивирующие течение, в стадии обострения, хронический цистит, обострение».

       Диагноз установлен учитывая анамнестические сведения о хроническом течение заболевания, симптомах воспалительной интоксикации, выделенные синдромы (дизурический, артериальной гипертензии, болевой и мочевой).

    4. Дополнительные исследования: бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам, УЗИ почек; экскреторная урография; ренография. Консультация врача-невролога.

    5. Лечение: антибактериальная терапия, назначенная с учѐтом данных бактериологического исследования мочи, антигипертензивные (ингибиторы АПФ), миотропные спазмолитики.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K002936]

    
     

    1. Основной: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, активная фаза. Артериальная гипертония 2 степени, очень высокий риск.

       Осложнения: ХБП – C5 стадия. Анемия (нефрогенная), средней степени тяжести.

       
        

    2. Хронический гломерулонефрит – протеинурия, эритроцитурия в анамнезе, гипостенурия, нефросклероз почек.

       Гипертоническая форма – в клинической картине ведущий синдром артериальной гипертензии (повышение АД, акцент II тона над аортой).

       ХПН: гиперкалиемия, диспепсический синдром, кожный зуд, уровень креатинина – 0,59 ммоль/л. ХБП – 5 стадия, по СКФ = 13,79 мл/мин.

       Анемия средней степени тяжести гемоглобин – 85 г/л.

       
        

    3. Пациенту рекомендовано:

       
        

  • УЗДГ сосудов почек для исключения вазоренальной гипертензии;

    
     

  • ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;

  • консультация врача-офтальмолога и осмотр глазного дна для исключения офтальмопатии;

  
   

  
   

  ХПН;

• ФГДС для исключения эрозивного поражения слизистой и кровотечения на фоне

  
   

  • железистый комплекс для уточнения генеза анемии;

    
     

  • группа крови и Rh + фактор для гемотрансфузии эритроцитарной массы при наличии показаний; биопсия почек для подтверждения диагноза.

    1. Ограничение соли, белков животного происхождения (0,6 г/кг/сут.).

       
        

       Кетостерил 12 таб./сутки (1 таб. на 5 кг веса в сутки) с целью коррекции гипоальбуминемии.

       Нефропротекция – ингибиторы АПФ (Лизиноприл) либо БРА (при непереносимости иАПФ; Лозартан).

       Гипотензивные препараты (блокаторы кальциевых каналов, β-блокаторы), возможно диуретики.

       Эритропоэтин п/к до 6000 МЕ в неделю (до достижения нормальных значений Hb и Ht) с целью коррекции анемии.

       При дефиците железа: Венофер в/в либо Сорбифер внутрь.

       
        

       Прокинетики, антациды, ИПП с целью купирования диспептического синдрома. Симптоматическая терапия.

    2. Возможна подготовка к ЗПТ (заместительная почечная терапия):

    
     

  • аллотрансплантация почки при ХБП- 5 стадия;

    
     

  • программный гемодиализ. Прогноз неблагоприятный.

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K002937]

    
     

    1. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, активная фаза. Симптоматическая артериальная гипертензия, степень АГ 3, риск 4 (очень высокий), желудочковая экстрасистолия. ХБП С5. Вторичная анемия средней степени тяжести. Уремический колит. Уремический перикардит.

    2. Диагноз «хронический гломерулонефрит» выставлен на основании: дебюта в 19 лет, сочетания мочевого, нефротического синдромов, артериальной гипертензии, отсутствия других причин нефротического синдрома, симметричного сморщивания почек.

       Симптоматическая артериальная гипертензия – повышение АД до 220/120 мм рт. ст., акцент II тона над аортой. III стадии – наличие клинического ассоциированного состояния, степень АГ 3 – повышение АД до 220/120 мм рт. ст., риск 4 (очень высокий).

       ХПН III Б – диспепсия, кожный зуд, шум трения перикарда, креатинин – 1,4 ммоль/л.

       Анемия средней степени тяжести – Нв – 72 г/л.

       
        

    3. Пациенту рекомендовано:

       
        

  • проба Реберга для определения СКФ;

    
     

  • определение суточной протеинурии для подтверждения нефротического синдрома;

  • протеинограмма для подтверждения нефротического синдрома;

    
     

  • липидограмма для подтверждения нефротического синдрома;

    
     

  • КЩС, электролиты крови для уточнения ХПН и определения тактики лечения;

    
     

  • ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции;

  • рентгенография органов грудной клетки для исключения поражения лѐгких;

    
     

  • биопсия почек для уточнения формы гломерулонефрита и десны для исключения амилоидоза.

    1. Диета с ограничением поваренной соли, белка, щелочное питьѐ.

       
        

       Бикарбонат Na в/в капельно под контролем КЩС с целью коррекции КЩС, гиперкалиемии.

       Сорбенты: Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез с целью выведения азотистых шлаков, коррекции азотемии.

       Клизмы с 4% раствором пищевой соды с целью коррекции КЩС, гиперкалиемии.

       Гипотензивные препараты (диуретики, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов).

       Аспирин (0,125 г/сут.), Дипиридамол (400 мг/сут.) с целью улучшения микроциркуляции, профилактики тромбообразования.

       Статины с целью коррекции гиперхолестеринемии. Препараты эритропоэтина с целью коррекции анемии.

    2. Диета с ограничением соли и белка, щелочное питье, очистительные клизмы, гипотензивная терапия, Аспирин, перитонеальный диализ, гемодиализ, трансплантация почки.

    Направление на МСЭ по показаниям.

    
     

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 250 [K002939]

    
     

    1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит. Симптоматическая артериальная гипертензия, 2 степени, риск 4. Острая почечная недостаточность.

    2. Возникновение поражения почек вскоре после переохлаждения и ангины (10 дней), отсутствие указаний в анамнезе на наличие других причин. Сочетание АГ, макрогематурии и нефротического синдрома (отѐки, суточная протеинурия – 7,3 г/л, гиперхолестеринемия – 8,0 ммоль/л, гипоальбуминемия – 35%).

       ОПН: признаки олигоурии, азотемии: креатинин – 0,96 ммоль/л.

       
        

    3. Пациенту рекомендовано: определение рСКФ по креатинину и отношения альбумина к креатинину; анализ мочи по Нечипоренко для уточнения клеточного состава осадка мочи, иммунограмма для уточнения аутоиммунного процесса; LE-клетки в крови, антинуклеарные антитела АТ к ДНК и Sm - антигену для исключения поражения почек при СКВ; АТ к антигенам стрептококка для подтверждения этиологии заболевания и определения тактики лечения; УЗИ органов брюшной полости и почек; биопсия почки для подтверждения и определения формы гломерулонефрита.

    4. Режим строгий постельный на 2-4 недели до ликвидации отѐков и снижения АД. Ограничение жидкости и поваренной соли, ограничение белка.

       Этиотропное лечение: антибактериальная терапия – при доказанной связи ОГН со стрептококковой инфекцией и (или) наличия явных очагов хронической инфекции: (цефалоспорины, при аллергии – фторхинолоны).

       Устранение отѐков: мочегонные – Фуросемид, Диувер.

       
        

       Гипотензивные препараты (при неэффективности постельного режима, ограничения воды и соли): Гипотиазид 25 мг в сутки, Лозартан 25 мг 2 раза в сутки, Дилтиазем 40 мг 2 раза в сутки.

       Противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия: глюкокортикоиды (Преднизолон) 40 мг в сутки; при не эффективности иммунодепрессанты (Циклофосфамид 150 мг в сутки).

       Улучшение микроциркуляции и профилактика тромбообразования: Гепарин, Курантил.

    5. После купирования симптомов нефрита больной в течение 1 года должен находиться под «Д» наблюдением, проводится симптоматическое лечение.

    Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Возможно выздоровление (до 70% случаев), трансформация в хронический гломерулонефрит, летальный исход (до 5% при быстропрогрессирующем гломерулонефрите с полулуниями).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251 [K002940]

    
     

    1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП С4 стадии. Симптоматическая артериальная гипертензия, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Гипохромная анемия лѐгкой степени тяжести.

    2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов: артериальной гипертензии (повышение АД, признаки гипертрофии ЛЖ), хронической почечной недостаточности (диспепсия, кожный зуд, креатинин – 0,54 ммоль/л, СКФ – 25 мл/мин.), анемический (слабость, одышка, Нв – 106 г/л).

    3. Пациенту рекомендовано: протеинограмма, СРБ, фибриноген для определения острофазовых показателей; сывороточное железо для уточнения генеза анемии; консультация врача-офтальмолога с осмотром глазного дна для выявления офтальмопатии; УЗИ почек и УЗДГ почечных артерий. ЭхоКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; биопсия почки для уточнения морфологической формы гломерулонефрита. ЭГДС для выявления возможного поражения желудка.

    4. Гипотензиваные препараты (не менее 2 препаратов пролонгированного действия, предпочтительно ингибитор АПФ + антагонист кальция группы верапамила).

       Дезинтоксикационная терапия, выведение азотистых шлаков (сорбенты): Активированный уголь, Полифепан или Энтеродез.

       Коррекция анемии: препараты железа 2-валентного и Эритропоэтин.

       
        

       При наличии активности основного заболевания (ХГН) – иммуносупрессиваная терапия (ГК, цитостатики).

    5. Прогноз – сомнительный, из-за возможности обострения ХГН, прогрессирования утраты функционирующей почечной ткани, нарастания ХПН и необходимости проведения заместительных видов терапии (трансплантация почек и хронический программный гемодиализ).

    СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 252 [K002941]

    
     

    1. Ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, активность 3, эрозивный (R ст – IV), АЦЦП – положительный, ФК – 3.

       Анемия средней степени тяжести, вторичная.

       
        

    2. Ревматоидный артрит (симметричное поражение мелких суставов кистей, утренняя скованность более 1 часа, длительность синовита более 6 недель),

       серопозитивный (РФ+), поздняя стадия (R ст – IV),

       активность 3 (острофазовые показатели), эрозивный (R ст – IV),

       ФК – 3 (затруднение самообслуживания). Анемия средней степени тяжести (Hb 70 г/л).

    3. Лабораторное исследование – маркеры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С (дифдиагностика суставного синдрома и определение возможности использования генно- инженерных биологических препаратов и/или цитостатиков).

       Иммунологическое исследование – АНФ, иммунограмма (дифдиагностика). Инструментальные исследования:

       рентгенография ОГК (тубнастороженность); ФГДС (длительный приѐм НПВП, анемия); ЭХО-КГ (выявление поражения сердца);

       двуэнергетическая рентгеновская денситометрия (выявление остеопенического синдрома).

    4. Базисные противовоспалительные препараты (Метотрексат 15 мг/нед. подкожно). При неэффективности базисных противовоспалительных препаратов добавить генно-инженерные биологические препараты Этарнецепт 50 мг 1 раз в 2 недели подкожно.

       Нестероидные противовоспалительные препараты (предпочтительно селективные)

• Нимесулид 100 мг 2 раза в сутки.

  
   

  Глюкокортикоиды (в том числе внутрисуставно или пульс-терапия). Местная терапия (Димексид, НПВП).

  Бисфосфонаты пожизненно – при выявлении остеопенического синдрома.

  1. Прогноз относительно благоприятный. Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин.

  Возможно получение стойкой ремиссии. Бисфосфонаты и базисная терапия пожизненно. Излечение в настоящее время не достигается. Рекомендовано определение группы инвалидности.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 253 [K002942]

  
   

  1. Основной: остеоартроз, генерализованная форма: гонартроз, поражение дистальных межфаланговых суставов кистей, R-стадия II, ФК I.

     Сопутствующий: ожирение I степени.

     
      

  2. Остеоартроз: боли механического типа, скованность в пределах 20 минут, деформация суставов за счѐт костных разрастаний.

     Рентгенологическая стадия: сужение суставной щели, остеофиты, остеосклероз. Функциональный класс:

     затруднение профессиональной деятельности. Ожирение I степени (ИМТ - 31,3 кг/м2).

  3. Пациенту рекомендовано:

     
      

     для уточнения степени активности – определение острофазовых показателей (фибриноген, СРБ, протеинограмма).

     Рентгенография поясничного отдела позвоночника. УЗИ коленных суставов (дообследование опорно-двигательного аппарата).

  4. Базисная терапия (хондропротекторы) – Хондроитин сульфат, Глюкозамин сульфат (Дона, Структум, Артра, Алфлутоп).

     НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид).

     
      

     ГК внутрисуставно при наличии синовита. Препараты гиалуроновой кислоты внутрисуставно.

     Антиагреганты и антагонисты Са для улучшения микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии.

     ЛФК, массаж, физиотерапия (магнитотерапия, УВЧ, ультразвук). Местная терапия (НПВП, Димексид).

     Лечение сопутствующих заболеваний (коррекция массы тела). Санаторно-курортное лечение.

     Запрещается длительная ходьба, длительное стояние на ногах, ношение тяжестей; не рекомендуются частые подъѐмы и спуски по лестнице.

  5. Жизненный прогноз благоприятен. Возможно инвалидизирующее поражение коленных и тазобедренных суставов.

  На момент обострения – временная нетрудоспособность.

  
   

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 254 [K002943]

  
   

  1. Ревматическая болезнь сердца с формированием порока (стеноза митрального клапана), активная фаза. ХСН II-А. ФК II.

  2. Диагноз «ХРБС с формирование порока сердца» поставлен на основании прямых, косвенных, дополнительных признаков митрального стеноза; наличии ревматической атаки в анамнезе.

     Активная фаза (лихорадка, острофазовые показатели).

     
      

     ХСН II-А (признаки застоя в малом круге кровообращения). ФК II (одышка при подъѐме на 2 этаж).

  3. Пациенту рекомендовано:

     
      

     Эхо-КГ (визуализация полостей и клапанов сердца),

     
      

     ЭКГ (состояние миокарда, выявление нарушений ритма).

     
      

     Для подтверждения связи с БГСА-инфекцией и еѐ активности – АСЛ-О, АСГ, мазок из зева на БГСА-культуру; посев крови для исключения септического процесса и анализ крови на прокальцитонин.

  4. Этиотропная терапия (пенициллины, в т.ч. защищѐнные, или макролиды, или линкозамиды) – при положительной БГСА-культуре из зева.

     НПВП (Мовалис, Напроксен, Нимесулид).

     
      

     ГК (при наличии выраженного кардита и/или полисерозита).

     
      

     Лечение ХСН (диуретики, ингибиторы АПФ или БРА, адреноблокаторы).

     
      

     Хирургическое лечение (характер вмешательства определяется морфологией клапанных изменений и состоянием больного).

  5. Прогноз относительно неблагоприятный. Абсолютно показана хирургическая коррекция порока.

  На период лечения – полная потеря трудоспособности.

  
   

  В последующем вероятна стойкая утрата трудоспособности.

  
   

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 255 [K002944]

  
   

  1. СКВ, подострое течение, активность III ст. Артрит пястнофаланговых и межфаланговых суставов кистей. Анемия лѐгкой степени тяжести, нормохромная.

  2. Диагноз поставлен на основании выделенных синдромов:

     
      

     кожный, суставной, лихорадочный, лимфоаденопатии, анемический, мочевой.

     
      

  3. Пациенту рекомендовано:

     
      

     ЭхоКГ (выявление поражения сердца),

     
      

     определение СКФ расчѐтным методом (определение ХПН и ХБП), биопсия почки (золотой стандарт диагностики).

     Иммуноблодинг на системные иммунные маркеры, Sm антиген, антифосфолипидные антитела.

  4. Госпитализация в профильное отделение.

     
      

     Диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция, вит.

     Д.

     Цитотоксические препараты (Циклофосфамид 1 г/м2 болюсом ежемесячно не

     менее 6 мес. или Метотрексат 15 мг/нед. подкожно), ГК (высокие дозы, пульс-терапия), НПВП, плазмаферез, генно-инженерные биологические препараты (Ритуксимаб или Оренсия).

  5. Прогноз относительно благоприятный: возможно достижение стойкой клинико- лабораторной ремиссии при пожизненной поддерживающей терапии.

  Необходимо определение группы инвалидности (II).

  
   

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 256 [K002945]

  
   

  1. Системная склеродермия, хроническое течение, активность II, лимитированная кожная форма с синдромом Рейно, склеродактилией, дисфагией, лѐгочным фиброзом, ДН I, лѐгочным сердцем с экстрасистолией.

  2. Диагноз выставлен на основании выделенных синдромов: синдромы Рейно, склеродермии, суставной, дисфагии, дыхательной недостаточности, анемический, иммунных нарушений.

  3. Пациенту рекомендовано (для подтверждения и уточнения диагноза): широкопольная капилляроскопия ногтевого ложа, иммунограмма, R-графия пищевода с контрастированием, биопсия кожи, ЭхоКГ, СМ ЭКГ, ФВД, ФГДС, глазное дно, антитела к ДНК, АНФ, атицентромерные антитела, анти Scl 70.

  4. Лечение сосудистых осложнений: антагонисты кальция (Амлодипин), Пентоксифиллин, Лозартан 25–100 мг/сут;

     для заживления дигитальных язв – препараты Простагландина Е, Силденафил (Виагра);

     подавление прогрессирования фиброза: D-пеницилламин 250–500 мг/сут.;

     если подтверждается интерстициальное поражение лѐгких, то комбинированная терапия Преднизолон + Циклофосфамид;

     учитывая поражение пищевода, необходимо дробное питание, последний приѐм пищи не позже 18 часов, при выраженной дисфагии – Метоклопрамид 10 мг 3–4 р/сут., при наличии рефлюкс-эзофагита – Омепразол 20 мг/сут.

     Санаторно-курортное лечение противопоказано. Вне активности заболевания массаж, ЛФК.

  5. Прогноз неблагоприятный, связан с висцеральными поражениями. Больной нетрудоспособен, требуется определение группы инвалидности (II).

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 257 [K002960]

  
   

  1. Определение уровней общего холестерина в крови, глюкозы в крови, определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска, ЭКГ, флюорография лѐгких, клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала на скрытую кровь, измерение внутриглазного давления.

  2. Измерение АД (скрининг артериальной гипертензии) и исследование липидов (холестерина) крови (скрининг дислипидемии).

  3. В рамках первого этапа диспансеризации проводятся флюорография лѐгких и исследования кала на скрытую кровь, в рамках второго этапа – эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия или ректороманоскопия, анализ крови на уровень содержания простатспецифического антигена (ПСА).

  4. Суммарный сердечно-сосудистый риск умеренный (≥1% и <5%). Абсолютный сердечно-сосудистый риск по SCORE рассчитывается с учѐтом возраста пациента (54 года), пола (мужской), курения (нет), уровня систолического АД (127 мм рт. ст.) и уровня холестерина крови (4,1 ммоль/л), а также уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (необязательный параметр). Для данного пациента абсолютный риск составляет выше 1%, но менее 2%, поскольку все модифицируемые факторы риска находятся ниже целевых значений, но базовый риск в данном возрасте для мужчин в Российской Федерации превышает 1%.

  5. Пациенту следует рекомендовать занятия физическими упражнениями и соблюдение здоровой диеты. Физические упражнения значительно снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения и смертности в целом. Следует рекомендовать не менее 30 минут умеренной физической активности в день. Здоровая диета должна препятствовать возникновению и прогрессированию таких алиментарно-зависимых факторов риска, как избыточная масса тела (что имеется у данного пациента), дислипидемия, артериальная гипертензия. Данному пациенту

  необходимо рекомендовать снижение массы тела для достижения целевого ИМТ ≤25 кг/м2. Калорийность рациона должна не превышать 2100 ккал в сутки, при этом белками обеспечивается 10–15%, жирами – 20–30%, а углеводами – 55–70% (не более 10% простыми углеводами) калорийности. Потребление поваренной соли должно составлять

  <6 грамм в сутки. Потребление фруктов и овощей должно быть не менее 500 г в сутки (≥5 порций), без учѐта картофеля.

  СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 258 [K002961]

  
   

  1. У пациента имеется острый моноартрит с вовлечением левого коленного сустава без системных проявлений. У пациента имеется артрит, так как присутствуют признаки воспалительного поражения сустава – боль, экссудация, гиперемия, повышение локальной температуры, нарушение функции сустава, в сочетании с лейкоцитозом и ускорением СОЭ. Число поражѐнных суставов – один, следовательно, имеет место моноартрит. Продолжительность суставного синдрома менее 6 недель, следовательно, процесс классифицируется как острый. У пациента отсутствуют системные проявления, так как нет поражения кожи, нервной системы, внутренних органов, ретикулоэндотелиальной системы, гематологических проявлений.

  2. Наиболее вероятный основной клинический диагноз «подагра, острый подагрический (микрокристаллический) артрит левого коленного сустава». Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, медикаментозно достигнутая нормотензия, риск I; ожирение I ст.

  3. Артроцентез левого коленного сустава, аспирация синовиальной жидкости и еѐ исследование на наличие кристаллов моноурата натрия методом поляризационной микроскопии, микроскопия по Граму и посев синовиальной жидкости на культуральные среды для исключения инфекционного характера артрита.

  4. На предполагаемый диагноз «подагры» указывают следующие признаки: моноартикулярное поражение, анамнез вовлечения первого плюснефалангового сустава, характеристики поражения сустава – эритема над поражѐнным суставом, резкая болезненность при пальпации, значительные затруднения при ходьбе и ограничение движений в суставе;

     типичное течение приступов – достижение максимума болевого синдрома в первые сутки, разрешение симптомов в течение нескольких дней, отсутствие симптомов в межприступном периоде. Дополнительными факторами риска развития подагрического артрита являются приѐм тиазидного диуретика, употребление алкоголя, мясных (и других богатых пуринами) продуктов.

  5. Для лечения острого подагрического артрита могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды или Колхицин (в низких дозах). Проведѐнные клинические испытания не показали значимых преимуществ какого-либо из перечисленных медикаментозных средств перед другими, поэтому выбор конкретного вмешательства зависит от доступности, цены и предпочтений пациента и врача. Чаще всего для лечения острого подагрического артрита используются НПВП. Сравнительные исследования различных НПВП показали сопоставимую эффективность и безопасность, поэтому можно использовать любой доступный НПВП в эффективной дозе.

содержание   ..  54  55  56  57   ..