Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 53

417

 

 

Ситуационная задача 351 [K005423] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  78  лет  осмотрен  врачом-терапевтом  участковым  на  дому,  предъявляет 

жалобы  на  одышку  смешанного  характера  при  незначительной  физической  нагрузке, 
дискомфорт за грудиной при повышении АД до 180/100 мм рт. ст., сердцебиение, общую 
слабость.  В  течение  недели  неоднократно  забывал  принимать  назначенные  препараты, 
Спириву принимает регулярно. 

Из анамнеза: давящие боли за грудиной в течение 10 лет, в 2006 г. перенес инфаркт 

миокарда,  лечился  стационарно.  В  течение  20  лет  повышение  АД  (максимальное 
повышение  АД  до  210/100  мм  рт.  ст.).  Перенесѐнные  заболевания:  хроническая 
обструктивная  болезнь  лѐгких,  аденома  предстательной  железы.  Курил  в  течение  20  лет 
по  30  сигарет  в  сутки.  Регулярно  принимает  Клопидогрел  75  мг,  Бисопролол  2,5  мг, 
Аторвастатин  40  мг,  Лизиноприл  20  мг,  Амлодипин  5  мг,  Торасемид  10  мг,  Тиотропия 
бромид 18 мкг. 

Аллергологический анамнез не отягощѐн. 
Наследственность  отягощена:  у  матери  гипертоническая  болезнь,  отец  болел 

сахарным диабетом, умер в возрасте 56 лет от инфаркта миокарда. 

Пенсионер, инвалид 3 группы. 
Объективно:  состояние  средней  степени  тяжести.  Рост  168  см,  масса  тела  71  кг, 

индекс  массы  тела  -  26,5  кг/м

2

.  Кожные  покровы  чистые,  сухие,  цианоз  носогубного 

треугольника. Периферические отѐки голеней. Перкуторно коробочный звук. Над лѐгкими 
дыхание  везикулярное,  сухие  хрипы  по  всем  полям.  ЧДД  -  25  в  минуту.  SpO

2

  97%. 

Границы относительной тупости сердца: правая - у правого края грудины, левая - по левой 
среднеключичной  линии,  верхняя  -  в  III  межреберье.  Сердечные  тоны  приглушены, 
ритмичные. АД - 190/110 мм рт. ст., ЧСС  - 76 ударов в минуту. Язык чистый, влажный. 
Живот  увеличен  в  объѐме  за  счѐт  подкожно-жировой  клетчатки,  при  пальпации  мягкий, 
безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный 
с обеих сторон. Стул не нарушен, мочеиспускание затруднено. 

Общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,5×10

12

/л,  гемоглобин  -  125  г/л,  цветной 

показатель  -  0,83;  лейкоциты  -  6,4×10

9

/л,  эозинофилы  -  3%,  палочкоядерные  -  6%, 

сегментоядерные - 60%, лимфоциты -25%, моноциты - 6%, СОЭ - 10 мм/ч. 

Общий  анализ  мочи:  удельный  вес  -  1031,  pH  6,0,  белок  -  0,33  г/л,  глюкоза  - 

отрицательно. 

Биохимический  анализ  крови:  глюкоза  -  6,5  ммоль/л,  общий  холестерин  -  5,5 

ммоль/л,  ЛПНП  -  3,1  ммоль/л,  ЛПВП  -  1,9  ммоль/л,  триглицериды  -  1,7  ммоль/л, 
креатинин - 83 мкмоль/л, мочевина - 4,8 ммоль/л, АСТ - 21 ммоль/л, АЛТ - 25 ммоль/л, К - 
5,8 ммоль/л, Na - 145 ммоль/л, Cl - 99 ммоль/л. 

Электрокардиография:  ритм  синусовый  с  ЧСС  78  ударов  в  минуту,  признаки 

нагрузки на правый желудочек, критерии гипертрофии левого желудочка. 
 

Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

418

 

 

2. Окажите неотложную помощь больному. 

3. Составьте план обследования пациента согласно действующим порядкам оказания 
медицинской  помощи  и  стандартам  медицинской  помощи  с  целью  окончательной 
постановки диагноза. 

4. Определите показания для направления на медико-социальную экспертизу. 

5. Составьте план профилактических и реабилитационных мероприятий. 

419

 

 

Ситуационная задача 352 [K005425] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В  поликлинику  к  врачу-терапевту  участковому  обратилась  женщина  56  лет. 

Предъявляет  жалобы  на  боли  в  мелких  суставах  кистей,  коленных  суставах,  хруст  при 
движениях, ограничение движений. 

Анамнез  заболевания:  считает  себя  больной  в  течение  6  лет,  лечилась 

самостоятельно  народными  средствами  без  существенного  эффекта,  за  медицинской 
помощью не обращалась. 

Объективно:  состояние  удовлетворительное.  Рост  -  160  см,  масса  тела  -  80  кг. 

Кожные  покровы  обычной  окраски,  умеренной  влажности.  Распределение  подкожно-
жировой клетчатки равномерное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД  -16 в минуту. 
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС  - 70 ударов в минуту. АД - 120/80 мм 
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание не нарушены. Деформации 
и  болезненность  при  пальпации  дистальных  межфаланговых  суставов,  при  сгибании 
крепитация и болезненность в коленных суставах. 

При  обследовании:  общий  анализ  крови:  эритроциты  -  4,3×10

12

/л,  Нв  -  126  г/л, 

лейкоциты - 8,2×10

9

/л, СОЭ - 12 мм/час. 

Рентгенография  коленных  суставов:  незначительное  сужение  суставных  щелей, 

остеофиты. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе. 

3. Составьте план лечения в условиях поликлиники. 

4. Составьте план диспансерного наблюдения пациентки. 

5. Оцените и обоснуйте наличие показаний для консультации врача-ревматолога. 

420

 

 

Ситуационная задача 353 [K005426] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В  поликлинику  к  врачу-терапевту  участковому  обратилась  женщина  52  лет. 

Работает  воспитателем.  Предъявляет  жалобы  на  выраженную  слабость,  сухость  во  рту, 
жажду, учащѐнное мочеиспускание. 

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение года, не придавала значения 

вышеуказанным жалобам, к врачу не обращалась. 

Объективно:  состояние  удовлетворительное.  Рост  -  176  см,  масса  тела  -  96  кг. 

Кожные  покровы  бледно-розовые,  сухие.  Распределение  подкожно-жировой  клетчатки 
равномерное.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  ЧДД  -16  в  минуту.  Тоны  сердца 
приглушены, ритм правильный. ЧСС - 78 ударов в минуту. АД - 130/80 мм рт. ст. Живот 
мягкий,  безболезненный.  Стул  не  нарушен.  Мочеиспускание  свободное,  безболезненное. 
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. 

При  обследовании:  общий  анализ  крови  -  эритроциты  -  4,2×10

12

/л,  Нв  -  120  г/л, 

цветовой показатель крови - 0,9, лейкоциты - 8,0×10

9

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные 

нейтрофилы  -  2%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  56%,  лимфоциты  -  39%,  моноциты  - 
1%, СОЭ - 20 мм/час. 

Общий анализ мочи - цвет светло-жѐлтый, реакция - кислая, удельный вес - 1020, 

белок  -  отрицательный,  глюкозурия,  ацетон  -  отрицательный,  эпителий  плоский  -  2-3  в 
поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения. 

Глюкоза  крови  натощак  -  9,2  ммоль/л,  гликированный  гемоглобин  -  7%. 

Холестерин - 8,1 ммоль/л. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Составьте план обследования на амбулаторном этапе. 

3. Составьте план лечения в условиях поликлиники. 

4. Составьте план диспансерного наблюдения пациентки. 

5.  Определите  наличие  критериев  нетрудоспособности.  Необходимо  ли  оформить 
листок нетрудоспособности? 

421

 

 

Ситуационная задача 354 [K005428] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Мужчина  40  лет  обратился  к  врачу-терапевту  участковому  в  поликлинику  с 

жалобами на эпизодически возникающие давящие боли за грудиной, длительностью 5-10 
минут  без  иррадиации,  не  снимающиеся  приѐмом  Нитроглицерина,  появляющиеся  как  в 
покое, так и при нагрузке, головокружение, периодические обмороки. 

Из анамнеза: указанные симптомы беспокоят около года. 
Наследственный  анамнез:  брат  и  отец  умерли  в  молодом  возрасте  от  заболевания 

сердца. 

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост - 170 см, масса тела - 70 

кг. Кожные покровы обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 
18 в минуту. Сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок усилен. Тоны сердца 
приглушены, на верхушке и у левого края грудины довольно грубый систолический шум, 
уменьшается к основанию, на сосуды шеи не проводится. АД - 130/90 мм рт. ст. ЧСС - 80 
удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Отѐков нет. 

ЭКГ:  ритм  синусовый  80  в  минуту,  признаки  выраженной  гипертрофии  и 

перегрузки левого желудочка, инверсия зубца Т. 
Вопросы: 

1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Составьте план обследования на амбулаторном этапе. 

4. Составьте план лечения в условиях поликлиники. 

5.  Объясните,  почему  Нитроглицерин  неэффективен  и  плохо  переносится 
пациентом? 

422

 

 

Ситуационная задача 355 [K005433] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

На приѐм к врачу-терапевту участковому обратился пациент А. 60 лет с просьбой 

оформить справку для получения путѐвки. Со слов пациента, в последний раз обращался в 
медицинскую организацию два года назад для оформления медицинской справки на право 
владения оружием. 

Жалобы на боли в поясничной области, без чѐткой связи с физической  нагрузкой, 

незначительные  дизурические  расстройства,  кашель  с  отхождением  небольшого 
количества мокроты по утрам. 

Анамнез  заболевания:  наличие  хронических  заболеваний  в  анамнезе  отрицает.  В 

медицинские организации обращается редко. Аллергологический анамнез не отягощѐн. 

Наследственный анамнез отягощѐн по онкологическим заболеваниям (BL желудка 

у родного брата). Курит по 5 сигарет в день в течение 30 лет. 

Объективно  при  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы 

физиологической окраски. В зеве спокойно. В лѐгких дыхание жѐсткое, хрипов нет. Тоны 
сердца слегка приглушены, акцент второго тона над аортой. АД - 150/80 мм рт. ст. Живот 
мягкий,  чувствительный  при  пальпации  в  эпигастральной  области.  Печень  по  краю 
рѐберной  дуги.  Стул  -  склонность  к  запорам.  Диурез  -  периодически  дизурические 
расстройства. 
Вопросы: 

1. Определите объѐм обследования пациента. 

2. Определите группу здоровья. 

3. Составьте план диспансерного наблюдения. 

4. Назовите возможные противопоказания для санаторно-курортного лечения. 

5. Определите объѐм обследования для оформления санаторно-курортной карты. 

423

 

 

Ситуационная задача 356 [K005435] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  36  лет  до  последнего  времени  чувствовал  себя  удовлетворительно, 

работал. В течение года после значительной физической нагрузки отмечает сердцебиение, 
одышку. Дважды кратковременная потеря сознания. Обратился в поликлинику. 

Объективно  при  осмотре:  состояние  удовлетворительное.  Кожные  покровы 

бледные. Пульсация сосудов шеи. Перкуссия сердца - границы относительной сердечной 
тупости  смещены  влево.  При  аускультации  сердца  ритм  правильный,  грубый 
интенсивный  систолический  шум  во  II  межреберье  справа  от  грудины,  в  точке  Боткина, 
проводится на сосуды шеи. АД - 110/95 мм рт. ст. 

По  данным  электрокардиограммы:  высокий  зубец  R  в  I,  aVL,  V

5

,V

6

,  переходная 

зона смещена к правым грудным отведениям (V

2

 - V

3

), QRS 0,12 секунд. 

Вопросы: 

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 

2.  Определите  объѐм  обследования  пациента  в  амбулаторных  условиях  с  целью 
уточнения диагноза и дальнейшую тактику ведения. 

3. Определите показания для направления на МСЭ после проведѐнного оперативного 
лечения. 

4. Проведите экспертизу временной нетрудоспособности. 

5.  Решите  вопрос  о  возможности  санаторно-курортного  лечения  для  данного 
пациента.