Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 52

 

  Главная      Учебники - Разные     Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания)

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  50  51  52  53   ..

 

 

Лечебное дело. Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 52

 

 

409

 

 

Ситуационная задача 345 [K005412] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

У пациентки А. 28 лет в женской консультации выявлено повышенное АД – 155/90 

мм  рт.ст.,  по  поводу  чего  была  направлена  на  консультацию  к  врачу-терапевту 
участковому. Срок беременности – 16 недель.  

В анамнезе в течение 2 лет периодическое повышение АД до 150-155/90 мм рт.ст. 

преимущественно после эмоционального напряжения. Принимала непостоянно Папазол.  

Наследственность отягощена по АГ. 
Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. 

Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, чистые, ритм правильный. ЧСС – 
78 в минуту. АД – 155/90 мм рт.ст. Печень не пальпируется. 

Анализ  крови:  гемоглобин  –  130  г/л,  лейкоциты  –  6,6×10

9

/л,  нейтрофилы  –  70%, 

лимфоциты – 25%, моноциты – 4%. СОЭ – 10 мм/час.  

Креатинин сыворотки крови – 0,05 ммоль/л. 
Анализ мочи: удельный вес – 1020, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. 
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 78 в минуту, положение электрической 

оси сердца нормальное, рисунок ЭКГ без существенных отклонений от нормы. 

Эхо-КГ:  толщина  задней  стенки  левого  желудочка  (ТЗСЛЖ)  –  0,8  см,  толщина 

межжелудочковой  перегородки  (ТМЖП)  –  0,9  см,  размер  левого  предсердия  –  3,3  см, 
конечный  систолический  размер  левого  желудочка  (КСРЛЖ)  –  2,3  см,  конечный 
диастолический  размер  левого  желудочка  (КДРЛЖ)  –  5,3  см,  фракция  выброса  левого 
желудочка (ФВ) – 57%. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3. Оцените сердечно-сосудистый риск для матери и плода на период беременности, 
дайте  заключение  о  возможности  пролонгирования  беременности.  Обоснуйте  Ваше 
решение. 

4.  Показаны  ли  антигипертензивные  препараты  в  период  беременности?  Дайте 
рекомендации, обоснуйте свой выбор. 

5.  Какие  антигипертензивные  препараты  противопоказаны  пациентке?  Обоснуйте 
Ваш ответ. 

410

 

 

Ситуационная задача 346 [K005413] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной А. 48 лет, инженер, обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами 

на сжимающие боли за грудиной, возникающие при ходьбе через 100-200 метров, часто в 
покое, исчезающие через 3-4 минуты после приѐма 1-2 таблеток Нитроглицерина (за сутки 
принимает до 5 таблеток), одышку при умеренной физической нагрузке. 

Болен в течение 6 лет. Заболевание постепенно прогрессировало. Вышеуказанные 

жалобы отмечает в течение последних 5-6 месяцев без заметного прогрессирования. АГ в 
течение последних 5 лет повышалось до 170/100 мм рт.ст. 

Общее  состояние  удовлетворительное.  Питание  умеренное.  ЧД  –  16  в  минуту,  в 

лѐгких  дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм  правильный. 
ЧСС – 80 в минуту. АД - 175/100 мм рт.ст. Печень и селезѐнка не пальпируются. 

Липиды  крови:  общий  холестерин  –  4,8  ммоль/л;  триглицериды  –  1,6  ммоль/л; 

холестерин липопротеинов высокой плотности – 1,3 ммоль /л. ХС ЛПНП – 2,8 ммоль/л.  

Креатинин крови – 110 мкмоль/л; СКФ – 67 мл/мин. 
Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. 
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС – 82 в минуту, электрическая ось сердца 

отклонена влево, амплитуда SV2+RV6 = 40 мм. 

Эхо-КГ:  толщина  задней  стенки  левого  желудочка  (ТЗСЛЖ)  –  1,3  см,  толщина 

межжелудочковой  перегородки  (ТМЖП)  –  1,4  см,  размер  левого  предсердия  –  4,5  см, 
полости желудочков существенно не изменены, фракция выброса левого желудочка (ФВ) 
–  58%,  трансмитральный  диастолический  поток  с  преобладанием  предсердной  систолы 
(Е/А=0,8). 

ВЭМ проба: при выполнении первой ступени нагрузки появилась сжимающая боль 

за грудиной, сопровождающаяся появлением на ЭКГ горизонтальной депрессии сегмента 
ST на 2 мм. В восстановительном периоде депрессия сегмента ST исчезла. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 

3.  Какие  лекарственные  препараты  следует  назначить  пациенту?  Назовите 
препараты, обоснуйте их назначение. 

4. Показана ли пациенту консультация врача-кардиохирурга? Обоснуйте Ваш ответ. 

5.  Проведите  экспертизу  трудоспособности  и  решите  вопрос  санаторно-курортного 
лечения. Обоснуйте Ваш ответ. 

411

 

 

Ситуационная задача 347 [K005414] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Пациент  С.  45  лет,  инженер,  жалоб  на  момент  осмотра  не  имеет.  Лечился  в 

амбулаторных условиях по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, впервые 
выявленной.  По  данным  эзофагогастродуаденоскопии  был  дефект  слизистой  оболочки 
луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 0,4 см. Язва зарубцевалась. 

Общее состояние удовлетворительное. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. 

ЧД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, чистые. ЧСС – 72 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. 
Язык чистый, влажный. Печень и селезѐнка не пальпируются. 

Анализ  крови:  гемоглобин  –  140  г/л,  лейкоциты  –  6,6×10

9

/л,  нейтрофилы  –  70%, 

лимфоциты – 25%, моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/час.  

Анализ мочи: удельный вес – 1018, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения.  
Тест на Нр после эрадикационной терапии (–). 

Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 

2.  Дайте  подробные  рекомендации  по  медикаментозной  профилактике  рецидивов. 
Обоснуйте Ваше решение. 

3. Назовите показания к профилактике рецидивов «непрерывной» (в течение месяцев 
и даже лет) поддерживающей терапии. 

4.  Укажите  длительность  диспансерного  наблюдения,  составьте  алгоритм  (схему 
динамического наблюдения). 

5.  Проведите  экспертизу  трудоспособности,  решите  вопрос  о  санаторно-курортном 
лечении. Обоснуйте Ваше решение. 

412

 

 

Ситуационная задача 348 [K005415] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больной  К.  53  лет,  водитель  автобуса,  жалуется  на  общую  слабость,  быструю 

утомляемость, снижение аппетита, периодически тошноту, тяжесть в правом подреберье, 
увеличение живота, наклонность к запорам. 

Считает  себя  больным  в  течение  года,  когда  стал  отмечать  общую  слабость, 

тяжесть  в  правом  подреберье,  снижение  аппетита.  Похудел  на  7  кг  за  последние  6 
месяцев.  В  течение  последних  2  месяцев  появилось  увеличение  живота.  Злоупотребляет 
алкоголем в течение 20 лет. 

Общее состояние средней степени тяжести. Питание умеренное. Кожа бледновато-

серого  цвета,  небольшая  желтушность.  Единичные  сосудистые  звѐздочки  на  груди.  В 
лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД  – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, 
ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Живот несколько увеличен в 
объѐме,  мягкий,  умеренно  болезненный  в  правом  подреберье.  Печень  +3  см  из-под  края 
рѐберной дуги, поверхность гладкая, край закруглѐн, плотный, умеренно болезненный при 
пальпации. Размеры печени по Курлову  – 15×12×10 см. Размеры селезѐнки  – 12×8 см. В 
боковых отделах живота перкуторно определяется наличие свободной жидкости. 

Анализ  крови:  гемоглобин  –  130  г/л;  лейкоциты  –  4,5×10

9

/л,  эозинофилы  –  1%, 

нейтрофилы – 77%, лимфоциты – 26%. СОЭ – 33 мм/час.  

Анализ мочи: удельный вес – 1019, белок (–), лейкоциты – 1-2 в поле зрения. 
Биохимические анализы крови: АСТ – 52 ЕД/л, АЛТ – 48 ЕД/л, тимоловая проба – 

12  ЕД,  общий  холестерин  –  4,0  ммоль/л,  билирубин  общий  –  36  ммоль/л,  прямой  –  27 
ммоль/л,  непрямой  –  9  ммоль/л,  общий  белок  –  64  г/л,  альбумины  –  45%  (29  г/л), 
глобулины: альфа-1 – 6%, альфа-2 – 16%, бета – 14 %, гамма – 26%.  

Протромбиновый индекс – 70%. 
Анализ  крови  на  маркеры  вирусов:  Hbs  антиген,  Hbe  антиген,  антитела  к  Hbс 

антигену вируса В, антитела к вирусу С не обнаружены. 

ЭФГДС: пищевод свободно проходим, расширение вен нижней трети пищевода до 

4  мм  в  диаметре,  слизистая  желудка  бледновата,  рельеф  несколько  сглажен, 
двенадцатиперстная  кишка  без  особенностей.  Заключение:  варикозное  расширение  вен 
нижней трети пищевода. 

УЗИ  органов  брюшной  полости:  диффузные  изменения  печени,  гепато-  и 

спленомегалия, расширение портальной вены, наличие свободной жидкости. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте клинический диагноз. 
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 
3.  Где  может  лечиться  пациент  (в  поликлинике  или  стационаре)?  Обоснуйте  ответ. 
Назовите показания к госпитализации в стационар. 
4. Дайте рекомендации по лечению пациента, обоснуйте выбор препаратов. 
5.  Проведите  экспертизу  трудоспособности,  решите  вопрос  о  санаторно-курортном 
лечении. Обоснуйте Ваше решение. 

413

 

 

Ситуационная задача 349 [K005418] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

Больная 26 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на учащение 

приступов удушья в течение дня до 4 раз, появление приступов в ночные часы 2-3 раза в 
неделю, одышку при умеренной физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель. 

Анамнез  заболевания:  наблюдается  на  терапевтическом  участке  с  диагнозом 

«бронхиальная астма» в течение 12 лет. В настоящее время постоянно получает базисную 
терапию - Будесонид 400 мкг/сутки, при этом потребность в симптоматических средствах 
была 1-2 раза в сутки. Обострения редкие - 1 раз в 2 года. Настоящее ухудшение в течение 
недели  развилось  на  фоне  ОРВИ,  когда  участились  приступы  удушья  до  6  раз  в  сутки, 
появились  приступы  в  ночные  часы.  Самостоятельно  увеличила  частоту  приѐма 
Сальбутамола  до  6-8  раз  в  сутки.  Ночью  с  некупируемым  приступом  вызвала  бригаду 
СМП. 

Приступ 

был 

купирован 

внутривенным 

введением 

системных 

глюкокортикостероидов,  рекомендовано  обращение  за  медицинской  помощью  в 
поликлинику. 

Анамнез  жизни:  с  7  лет  диагноз  «Аллергический  ринит.  Аллергический 

конъюнктивит.», ситуационно применяет назальные стероиды. Выявлена сенсибилизация 
-  к  клещу  домашней  и  библиотечной  пыли,  к  пыльце  берѐзы.  Отмечает  частые  ОРВИ  с 
детских лет, последний год - до 4 раз. Работает инженером, профессиональных вредностей 
нет. Вредные привычки отрицает. 

Семейный анамнез: у матери - бронхиальная астма. 
Объективный  статус:  температура  -  36,7  °С,  Sat  в  покое  -  96%,  ПСВ  -  75%. 

Состояние лѐгкой степени тяжести. Кожные покровы чистые, влажные. Периферических 
отѐков  нет.  Дыхание  через  нос  затруднено.  В  зеве  умеренная  гиперемия  задней  стенки 
глотки, нѐбных  дужек,  мягкого  нѐба.  Грудная  клетка  нормостенической  формы,  ЧД  -  16 
ударов  в  минуту.  Грудная  клетка  при  пальпации  безболезненная.  При  сравнительной 
перкуссии  лѐгочный  звук  ясный.  При  аускультации  лѐгких  -  дыхание  проводится  во  все 
отделы,  выдох  длиннее  вдоха  в  2  раза,  в  подлопаточных  областях  в  обоих  лѐгких 
выслушиваются  высокодискантовые  хрипы.  При  аускультации  сердца  -  тоны  ясные, 
ритмичные, 78 ударов в минуту, Ps 78 удара в минуту удовлетворительного наполнения, 
АД - 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены. 
Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии 
нет. 

Клинический  анализ  крови:  Hb  -  125  г/л,  лейкоциты  -  7100,  эозинофилы  -  6%, 

палочкоядерные  нейтрофилы  -  2%,  сегментоядерные  нейтрофилы  -  63%,  лимфоциты  - 
24%, моноциты - 5%, СОЭ - 10 мм/час. 

Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений не выявлено. 
Спирография: ЖЕЛ - 89%, ОФВ₁  - 72%, ОФВ₁ /ФЖЕЛ - 0,73, МОС 25 - 63%, МОС 

50 - 59%, МОС 75 - 48%. После пробы с бронходилататором: ОФВ

₁  - 92%, ОФВ₁ /ФЖЕЛ 

- 0,78, МОС 25 - 73%, МОС 50 - 79%, МОС 75 - 78%. 

ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту. 

 

414

 

 

Вопросы: 

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 

2. Оцените результаты спирометрии. 

3.  Проведите  экспертизу  трудоспособности.  Назовите  критерии  стойкой  утраты 
трудоспособности при бронхиальной астме. 

4. Составьте план лечения для данной больной в условиях поликлиники. 

5. Перечислите принципы реабилитации больных с бронхиальной астмой. 

415

 

 

Ситуационная задача 350 [K005420] 

Инструкция:  ОЗНАКОМЬТЕСЬ  С  СИТУАЦИЕЙ  И  ДАЙТЕ  РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ 

Основная часть 

В  городской  поликлинике  у  врача-терапевта  участкового  на  диспансерном  учѐте 

хронических  заболеваний  состоит  больной  К.  65  лет  с  диагнозом  «язвенная  болезнь 
желудка.  Гастрэктомия  (1995  г.).  Артериальная  гипертония  2  степени,  3  стадии,  риск  3. 
ХСН I, ФК II» в течение 20 лет. 

На  очередной  явке  больной  обратился  с  жалобами  на  нарастающую  выраженную 

слабость, 

быструю 

утомляемость 

при 

минимальной 

физической 

нагрузке, 

головокружение,  сердцебиение  в  покое,  снижение  веса  на  3  кг  в  течение  месяца.  При 
активном  опросе  больной  отмечает  боль,  жжение  в  языке  при  приѐме  пищи,  а  также 
ползание мурашек и онемение обеих нижних конечностей постоянного характера. 

Из анамнеза: вышеперечисленные симптомы появились в течение 1,5-2 месяцев. На 

назначенные  явки  приходит  согласно  плану  наблюдения.  Гипотензивные  препараты 
принимает  в  течение  10  лет  -  Периндоприл  0,005  утром,  Амлодипин  0,005  на  ночь.  АД 
контролирует  2  раза  в  день  на  уровне  130/80  мм  рт.  ст.  Курит  в  течение  20  лет  по  0,5 
пачки в день. 

Аллергологический анамнез не отягощѐн. 
Профессиональный  анамнез:  в  настоящее  время  не  работает,  на  пенсии, 

профмаршрут - 51 год электрик на производстве строительных материалов. 

Объективный  статус:  состояние  средней  степени  тяжести,  при  контакте  с  врачом 

заторможен, переспрашивает вопросы. Неуверенность при ходьбе. Вес – 56 кг, рост – 175 
см.  Лицо  одутловатое,  склеры  бледно-желтушные.  Кожные  покровы  смуглые, 
повышенной  влажности.  Пастозность  голеней.  Грудная  клетка  астеническая.  В  лѐгких 
дыхание  везикулярное,  ЧД  -  16  в  минуту,  хрипов  нет.  Область  сердца  при  осмотре  не 
изменена.  Границы  относительной  сердечной  тупости:  правая  -  на  1  см  кнаружи  от 
правого края грудины, верхняя - на III ребре, левая - в пятом межреберье на 1,0 см кнутри 
от  левой  срединно-ключичной  линии.  Тоны  сердца  приглушены,  ритмичные,  ЧСС  -  90 
ударов  в  минуту,  систолический  шум  на  верхушке  сердца.  АД  на  правой  конечности  - 
130/80, на левой - 120/80 мм рт. ст. Пульс 90 ударов в минуту. 

Язык  ярко-розовый,  блестящий,  с  небольшим  количеством  сглаженных  сосочков 

бледно-белого цвета, имеются участки воспаления с белым налѐтом, трещины, влажный. 
Живот  мягкий,  вздут,  болезненный  в  области  эпигастрия.  Печень  из-под  края  рѐберной 
дуги  выступает  на  1  см,  ординаты  Курлова  13×8×7  см,  селезѐнка  пальпируется, 
безболезненная,  ординаты  Курлова  8/7  см.  Симптом  поколачивания  отрицательный  с 
обеих  сторон.  Стул  неоформленный,  примеси  крови  и  гноя  отрицает,  периодически 
отмечает  запоры  до  3  дней  в  течение  месяца.  Мочеиспускание  безболезненное, 
затруднения при мочеиспускании отрицает, не учащено. 

Клинический  анализ  крови  по  cito:  эритроциты  -  2,0×10

12

,  Hb  -  79  г/л,  ЦП  -  1,2, 

лейкоциты  -  3,5×10

9

,  эозинофилы  -  0%,  палочкоядерные  нейтрофилы  -  5%, 

сегментоядерные  нейтрофилы  -  45%,  лимфоциты  -  43%,  моноциты  -  7%,  Тц  -  160×10

9

СОЭ  -  16  мм/час.  Выявлены  морфологические  изменения  клеток  крови:  мегалобласты, 
анизоцитоз,  зернистость  эритроцитов,  тельца  Жолли,  кольцо  Кэбота,  гиперсегментация 
нейтрофилов. 

416

 

 

Биохимический  анализ  крови:  общий  белок  -  58  г/л,  общий  билирубин  -  28,3 

мкмоль/л,  прямой  билирубин  -  2,1  мкмоль/л,  глюкоза  сыворотки  -  4,5  ммоль/л,  общий 
холестерин - 6,3 ммоль/л, ЛПНП - 3,5 ммоль/л, ЛПВП - 1,3 ммоль/л, триглицериды - 0,9 
ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, АСТ - 65 Ед/л, АЛТ - 58 Ед/л. 

Флюорография органов грудной клетки: без патологии. 
ЭКГ: ритм синусовый 82 в минуту. 
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени за счѐт левой доли, небольшое 

увеличение селезѐнки. 
Вопросы: 

1. Сформулируйте предварительный диагноз. 

2.  Назначьте  консультации  узких  специалистов,  дополнительные  методы 
исследования с их обоснованием. 

3. В результате проведѐнного обследования другие причины В

12

 дефицитной анемии 

не  выявлены.  Определите  тактику  лечения  больного  врачом-терапевтом 
участковыми,  необходимые  контрольные  исследования  для  оценки  эффективности 
терапии. 

4.  Определите  возможность  направления  больного  на  санаторно-курортное  лечение 
(СКЛ).  Какое  заболевание  является  основанием  для  направления  на  СКЛ,  и  какие 
документы необходимо заполнить? 

5.  Составьте  план  дополнительных  исследований  для  диспансерного  наблюдения 
данного больного после компенсации В

12

-дефицитной анемии. 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  50  51  52  53   ..