АЛГОРИТМ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМО­ГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

 

Л.Капитонов

Ростов- на- Дону

 

Роль искусственной и вспомогательной вентиляции легких и комплексе современной интенсивной терапии является неоспоримой и не требует особой рекламы. Осо­бенно это относится к тяжелым формам дыхательной не­достаточности, когда ИВЛ и ВВЛ представляют собой не просто элементарное протезирование жизненно важной функции, а выполняют очень сложную и разноплановую задачу в зависимости от конкретной клинической ситуации и требуют не просто схематичного выполнения определен­ного алгоритма, а творческого подхода к подбору опреде­ленного режима и программы, учитывая всю сложность физиологии дыхания и мониторинга функции внешнего дыхания.

Описание распространенных режимов и методов рес­пираторной поддержки опубликованы широко в специаль­ной литературе, однако нам кажется не лишним поделиться некоторыми нашими наблюдениями, которые позволили добиться очень неплохих результатов при самой различной патологии, сопровождающейся дыхательной недостаточ­ностью.

Возможности нашего центра при наличии аппаратов «ENGSTROM ERICA» и «SERVO VENTILATOR 900S» в плане проведения респираторной терапии и мониторинга функции внешнего дыхания в основном соответствуют современным требованиям.

 

Нами накоплен определенный опыт проведения дли­тельной ИВЛ при тяжелых формах дыхательной недоста­точности различного генеза, и хотелось бы показать разли­чия тактики ее проведения при различной патологии:

1. При повреждении шейного отдела спинного мозга;

2. При тяжелой форме ботулизма с полным выключе­нием дыхательной мускулатуры;

3. При тотальной форме пневмонии;

4. При тяжелой форме колибациллярного сепсиса с множественной тромбоэмболией легочной артерии и прак­тически тотальном интерстициальном и альвеолярном оте­ке легки.

По сути, в кульминационные моменты во всех случа­ях требовалось полное протезирование функции внешнего дыхания, но кардинально отличались и клиническая ситуа­ция, и задачи ИВЛ и тактика перевода на спонтанное ды­хание.

Мы намеренно оставляем без внимания все остальные направления комплексной интенсивной терапии, так как это является предметом отдельного сообщения. Об эффек­тивности комплексного подхода говорит то, что практиче­ски все пациенты вышли из этих критических ситуаций без тяжелых последствий и включились в обычный ритм жиз­ни, за исключением пациента с повреждением спинного мозга.

В первых двух случаях нашей задачей являлось заме­щение функции внешнего дыхания на длительное время, и постепенное включение в работу дыхательной мускулату­ры синхронно с восстановлением нервно-мышечной про­водимости.

При переломе шейного отдела позвоночника с повре­ждением спинного мозга в течение 30 суток проводилась ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, Positive end expiratory pressure - PEEP), так как самостоя­тельного дыхания не было.

За этот период больной прошел через тяжелый трахеобронхит, двухстороннюю субтотальную пневмонию. По адекватная антибактериальная терапия и постоянная сана­ция трахеобронхиального дерена позволили справиться с данным осложнением. Для достаточной оксигснации крови в этот период применяли ПДКВ, которое оставалось одним из основных компонентов ИВЛ и ВВЛ до полного перево­да пациента на спонтанное дыхание. С 35 суток у больного начало проявляться самостоятельное, хотя и неэффектив­ное дыхание. С этого момента больного перевели на режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких с начальной частотой аппаратных вдо­хов как при ИВЛ.

Постепенно снижая количество аппаратных вдохов, частоту дыхания довели до минимально необходимой. Параллельно была начата тренировка дыхательной муску­латуры периодическим переводом пациента на триггерный режим ВВЛ, постепенно снижая чувствительности трип е-ра и заставляя пациента прилагать все больше и больше усилий для создания необходимой для включения аппарат­ного вдоха степени разрежения.

С 40 по 65 сутки постепенно объем вдоха пациента доведен до 350-400 мл. На 65 сутки пациент переведен в ЦВГ ВВ в г.Реутово в Подмосковье. На этапе переводя ИВЛ проводился аппаратом «Дар-05» который в граждан­ском здравоохранении так же не очень широко распро­странен, но во время Чеченских событий показал себя очень хорошо именно на этапах эвакуации. На 96 сутки, продолжая тактику, навязанную у нас, больной полностью переведен на спонтанное дыхание.

Такой же примерно алгоритм нами применен при тя­желой форме ботулизма. В данном случае нашу задачу значительно усложняла тучная комплекция пациентки (ожирение IV степени). При проведении ИВЛ мы вынуж­дены были находить разумное соотношение объема ндоха и создаваемого давления в дыхательных путях, так как при увеличении объема вдоха для наилучшего расправления периферических участков легких мы столкнулись с фено­меном «редукции легочного кровотока».

Это требовало определенного позиционирования па­циентки и вентиляции постоянно в полусидячем положе­нии. При появлении минимальных экскурсий, сначала диа­фрагмы, затем и грудной клетки мы перевели больную опять же на синхронизированную перемежающуюся при­нудительную вентиляцию легких, постепенно доводя коли­чество аппаратных вдохов до минимально необходимого.

В последующем продолжалась та же тактика трени­ровки дыхательной мускулатуры периодическим перево­дом пациентки на триггерный режим ВВЛ, синхронно снижая триггерную чувствительность и уменьшая уровень поддержки давлением, а затем и потоком.

Пациентка, как признавалась она сама впоследствии, оказывается, но комфорту, создаваемому при проведении ИВЛ и ВВЛ, буквально отслеживала график дежурств на­ших врачей. Это свидетельствует о том, насколько важен тонкий подбор режимов вентиляции и тактики перевода на спонтанное дыхание. И хочется особо отметить, что эф­фективная санация ТБД и уход, обеспечиваемый нашими медсестрами, позволил избежать у столь сложной пациент­ки и легочных осложнений и кожных проявлений. Это еще один предмет нашей гордости. Полный перевод на спон­танное дыхание у данной пациентки состоялся на 21 сутки.

 

Так же предметом нашей гордости являются два сле­дующих случая:

Больной Ш. проходил у нас лечение по поводу тром­бофлебита, илеофеморального тромбоза, диффузного гло-мерулонефрита, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, колибациллярного сепсиса, двусторонней тотальной дест­руктивной септической пневмонии, эмпиемы плевральной полости, бронхоплеврального свища, а больная Д. - по поводу тотальной двусторонней бактериальной пневмонии.

Оставляя для отдельного сообщения весь комплекс интенсивной терапии, хочу опять же остановиться на алго­ритме ИВЛ, который мы применили и у данных пацисіггов. Самой сложной задачей у этих пациентов являлся не пере­вод на спонтанное дыхание, с которым мы уже научились справляться, а обеспечение достаточной оксигенации кро­ви при минимально сохранившейся альвеолярной поверх­ности и преодоление критического нарушения вентиляци-онно-перфузионного соотношения. Все возможные в на­ших условиях режимы вентиляции оказывались неэффек­тивными и насыщение гемоглобина кислородом снижалось до 45-50% при 100% О; на вдохе. Попытки добиться эф­фекта постепенным увеличением ПДКВ буквально приво­дили к гемодинамической катастрофе и сопровождались сердечной недостаточностью с интерстициальным и альве­олярным отеком легких.

И только ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным Ti:Te (Pressure controlled inverse ratio ventilation -PC-1RV) позволила у обоих пациентов обеспечивать мини­мально необходимыи уровень оксигенации крови в течение трех суток, до начала разрешения пневмонии и дыхатель­ной недостаточности. Частые, иногда по несколько раз в сутки, санации ТБД позволили преодолеть следующий этап буквально лавинообразного отхождения мокроты.

Перевод на спонтанное дыхание производился в по­следующем по общепринятому алгоритму.

Таким образом, хотя алгоритмы длительных ИВЛ и перевода на спонтанное дыхание достаточно хорошо осве­щены в литературе, каждый конкретный случай требует индивидуального и творческого подхода.

Никакая клиническая ситуация, какой бы фатальной она не казалась, не дает нам прав опускать руки и пускать течение заболевания на самотек.

Наличие хорошей аппаратуры с необходимыми ре­жимами ИВЛ и ВПЛ позволяет значительно улучшить ре­зультаты лечения тяжелых форм дыхательной недостаточ­ности.