содержание   ..  10  11  12  13  14  15  ..

Медицина. Сборник задач на ГОСы (3 этап) - часть 14

Дытельная система

Больной 32 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение темпе­ратуры до 39°С, одышку. Заболел остро, накануне, после охлаждения. При поступлении состояние тяжелое. ЧД - 40 в минуту. При перкуссии справа спереди ниже IV ребра и сзади от середины лопатки притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиленная бронхофония. Пульс - 96 в минуту. АД - 90/60 мм рт. ст. Температура - 38.8°С.

1) Какой процесс в легких отражают вышеописанные физикальные данные?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Вероятный возбудитель? Как его выявить?

4) Тактика лечения.

1) Крупозная пневмония, фаза опеченения, тяжелое течение.

2) Рентгенография органов грудной клетки - гомогенное затемнение в доле легкого.

3) Пневмококк; анализ мокроты.

4) Препараты пенициллина, отхаркивающие, в последующем - физиотерапия, ЛФК.

Больной 40 лет, поступил с жалобами на кашель с выделением гнойно-кровянистой мокроты, одышкой, повышением температуры до 39°С. Забо­лел остро 5 дней назад. Объективно: состояние тяжелое. ЧД - 32 в минуту. В легких справа в задне-нижних отделах укорочение перкуторного звука, звонкие мелкопузырча­тые влажные хрипы. На рентгенограмме затемненные справа соответственно нижней доле нес­колько полостей с уровнем. Лейкоциты крови - 18х109/л со сдвигом влево.

1) Диагноз заболевания легких и его обоснование?

2) Вероятный возбудитель? Как его выявить?

3) Какое антибактериальное лечение показано?

4) Что следует контролировать в процессе лечения?

5) Какой метод лечения следует обсудить помимо антибиотиков?

1) Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония.

2) Стафилококк; посев мокроты.                                                        

3) Полусинтетические пенициллины 8-10 г в сутки, цефалоспорины.

4) Рентгенологический контроль легких, общий анализ крови.

5) Антистафилококковая плазма, дезинтоксикационная терапия.

Больной 39 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39-40°С с ознобами и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 месяцев назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкого­лем и курением. Не работает в течение года. Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглуше­ны, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс - 11О в минуту. АД - 110/80 мм рт. ст. На правом предплечье и левом плече - следы инъекций и лимфангита. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 20хЮ9/л, нейтр. - 85, лимф. - 10, мои. - 5%.

При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше – два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГ - норма.

1) Каков вероятный характер плеврального выпота и почему?

2) Как объяснить изменения на левой руке?

3) Как объяснить данные аускультации сердца?

4) Какие методы подтверждения диагноза?

5) Тактика лечения.

1) Гнойный. Признаки нагноительного синдрома, абсцедирование.

2) Введение наркотиков.

3) Эндокардит трехстворчатого клапана.

4) Посев крови, ЭхоКГ.

5) Выбор: оксациллин, ванкомицин или цефалоспорины в/в, внутриплеврально.

Больному с экссудативным плевритом начато лечение в стационаре противотуберкулезными препаратами. Через 2 недели от начала лечения у боль­ного появились головные боли, раздражительность, бессонница, чувство "бегания мурашек" в конечностях, тремор и подергивание конечностей.

1) Какой препарат вызвал побочную реакцию?

2) Какое лечение необходимо провести

для ликвидации возникших побочных явлений?

1) Изониазид. 2) Курсовое лечение витамином В6.

Мужчина 29 лет заболел остро: повысилась температура до 38°С, появи­лись сильные боли в левом боку при кашле и дыхании. Состояние средней тяжести, ЧД - 24 в минуту, легкий цианоз губ, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних от­делах, в подмышечной области шум трения плевры. В анализе крови: лейк. - 12.5х109/л, СОЭ - 29 мм/час. При рентгеноскопии - ограничение подвижности левого купола диафрагмы, обызвествленные внутригрудные лимфоузлы в области правого корня.

1) Ваш клинический диагноз?

2) Наиболее вероятная этиология заболевания?

3) Какое лечение показано больному?

1) Левосторонний фибринозный плеврит.

2) Туберкулез.

3) Специфическое: стрептомицин, изониазид, этамбутол

Больной 28 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры. Бо­лен 2 недели, участковым терапевтом поставлен диагноз ОРЗ, лечение эффекта не дало и больной был направлен в больницу с диагнозом "пневмо­ния". Начато лечение пенициллином, сульфаниламидами. В течение 10 дней состояние не улучшалось. При рентгенологическом исследовании в правой плевральной полости оп­ределена жидкость. При плевральной пункции удалено 350 мл серозного экссудата, содержа­щего лимфоциты до, 80%, белка - 4.2%. Проба Ривальта (+). К лечению добавлен преднизолон, кефзол, жаропонижающие средства. При повторном обследовании экссудата меньше, другой патологии не обнару­жено.

1) Какая по Вашему мнению, этиология заболевания и почему?

2) На каких этапах наблюдения и лечения совершены врачебные ошибки?

3) Какое лечение должно было быть назначено больному?

1) Туберкулез: молодой возраст, отсутствие эффекта от неспецифического лечения, лимфоцитарный экссудат, отсутствие других причин.

2) Больной не обследован рентгенологически при поступлении, после установления диагноза плеврита не была пересмотрена принципиальная тактика лечения.

3) Противотуберкулезное: рифампицин, изониазид, этамбутол.

Больной 20 лет перенес тяжелую левостороннюю нижнедолевую пневмо­нию. После выписки возобновился кашель, по вечерам стала повышаться температура, постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. В последующем стала выделяться (до 70 мл) елизисто-гнойная мокрота с примесью крови. Через 6 месяцев появилась одутловатость лица, отечность, пальцы кистей в виде "барабанных палочек". На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочно­го рисунка, сегментарные ателектазы в области нижней доли левого лег­кого.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

3) План лечения?

1) Бронхоэктатическая болезнь.

2) Бронхографию.

3) Лобэктомия.

У больной 45 лет внезапно появилась лихорадка до 39°С, потрясающие оз­нобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полусидячее, на правом боку. ЧД - 28 в минуту, дыхание поверхностное. Пульс - 120 в минуту. При осмотре отмечено некоторое выбухание и отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа. В этой области пальпацией отме­чено отсутствие голосового дрожания, резкое притупление звука и ослаб­ленное дыхание.

1) Ваш диагноз?

2) Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза?

3) План рекомендуемого Вами лечения?

1) Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры).

2) Рентгенографию в прямой и боковой проекции, плевральную пункцию.

3) Данные плевральной полости, промывание и введение антибиотиков.

Больной 46 лет в течение многих лет кашляет, в последние 3-4 года с вы­делением до 50-100 мл гнойной мокроты. Отмечает слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при ходьбе. Курит по 1-1.5 пачки в день в печение 20 лет, в детстве перенес пневмонию. Объективно: пониженное питание. В легкие перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования устанавливается диагноз хронического гнойно­го бронхита, эмфиземы легких, ДН I. В развитии бронхита имеет значение длительное и интенсивное курение.

1) Что в приведенных данных противоречит данному диагнозу?

2) При рентгенофафии обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Какое предположение?

3) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

4) Какое лечение по поводу гнойного бронхита?

1) Односторонние хрипы в легких могут быть связаны не с диффузным, а с очаговым процессом.

2) Центральный рак правого легкого у больного с высоким риском (курение, хронический бронхит). Высокое стояние купола диафрагмы может быть связано с ателектазом нижней доли правого легкого.

3) Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией, томография (проходимость бронха). Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной недостаточности),

ЭКГ (признаки легочного сердца).

4) Антибиотики широкого спектра (эритромицин, олететрин, цефалоспорины), дренаж положением, лечебные бронхоскопии.

Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель. Болен око­ло двух лет, в течение которых отмечалось постепенное увеличение одыш­ки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек". В легких ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдо­ха. Крепитируюшие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 88 в минуту. Печень у края реберной дуги. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая деформация легочно­го рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и по­нижение прозрачности в области нижних легочных полей.

1) Определите тип и степень дыхательной недостаточности.

2) Дифференциальный диагноз проводится между хроническим бронхитом, туберкулезом легких, фиброзирующим апьвеолитом. Приведите аргументы "за" и "против" этих заболеваний.

3) Методы подтверждения диагноза?

4) Возможное заключение ВТЭ?

5) Методы лечения?

1) Рестриктивная, III стадия.

2) Хронический бронхит: "за" - кашель 2 года, субфебрильная температура, "против" - основная жалоба одышка, в легких не сухие хрипы, а крепитация. Туберкулез легких: "за" - рентгенологические данные, субфебрильная температура, похудание; "против" - поражение нижних легочных полей.

3) Бронхо-альвеолярный лаваж, биопсия; сцинтиграфия легких, спирография.

4) Возможно установление инвалидности II группы.

5) При обнаружении активности процесса -глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Больной 46 лет, в течение многих лет кашляет. Последние 3 года с выде­лением слизистогной ной мокроты до 100 мл в сутки, одышка при ходьбе, периодически субфебрильная температура. Курит в течение 20 лет. Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробоч­ным оттенком, жесткое дыхание, рассеянные сухие басовые хрипы.

1) Какие заболевания можно предположить?

2) Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Какой основной механизм одышки?

4) Какие методы лечения можно рекомендовать?

1) Хронический гнойный бронхит, бронхоэктазы. Эмфизема легких. ДН - I степени.

2) Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, анализ мокроты, анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания.

3) Эмфизема легких.

4) Прекращение курения, пероральные антибактериальные средства, отхаркивающие

Больной 47 лет работает поваром, курит с 14 лет. В течение 4 лет беспо­коит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, одышка при нагрузке. Грудная клетка бочкообразной формы, надключич­ные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сто­рон. Перкуторно коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдо­хом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсиро­ванном выдохе. При функциональном исследовании снижение ОФВ, МОС75, МОС50, МОС25-

1) Поставьте диагноз?

2) Что такое ОФВ?

3) Перечислите 4 механизма бронхообструктивного синдрома.

1) Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II степени.

2) ОФВ - односекундный объем форсированного выдоха

3) Отек и воспаление слизистой; гиперсекреция; бронхоспазм; экспираторный коллапс стенок бронхов.

Больной 32 лет. Периодически с детства в весенне-осенний период кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Последние 3 года часто периоды фебрильной температуры, отделение гнойной мокроты. От­деление мокроты зависит от положения тела. Изменения ногтевых фаланг. Отставание и западение левой половины грудной клетки при дыхании, при­туплен но-коробочный звук, жесткое дыхание, участки средне-пузырчатых хрипов в зоне притупления, уменьшающихся при откашливании. Рентгенологически: уменьшение объема нижней доли слева, деформация легочного рисунка по крупно-ячеистому типу, кистевидные просветления. Анализ крови: НЬ - 136 г/л, лейк. - 9.4хЮ9/л, СОЭ - 38 мм/час. Моча: белок - 26 г/л. Общий белок крови - 56 г/л.

1) Вероятный диагноз?

2) Какой процесс в легких слева?

3) Причина протеинурии?

4) Какое исследование показано для уточнения легочного процесса?

1) Бронхоэктатическая болезнь.

2) Пневмоцирроз.

3) Амилоидоз почек.

4) Бронхография.

Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год от­мечает появление одышки и сухого кашля, которые возникают в основном на рабочем месте. В настоящее время усилилась одышка, повысилась тем­пература тела до 38°С. Объективно: перкуторный звук легочный, дыхание жесткое ослабленное, над отдельными участками прослушивается крепитация. ЧД - 20 в минуту. Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка по сетчатому типу; плевральные уплотнения. Проведенная антибактериальная терапия не дала положительного эффекта.

1) Предположительный диагноз?

2) Какие обязательные данные необходимы для уточнения диагноза профессиональной патологии?

3) Какое лечение?

4) Определите тактику ВТЭ.

1) Экзогенный аллергический альвеолит.

2) Санитарно-гигиеническая характеристика труда, спирография до и после рабочего дня

3) Прекращение контакта с аллергеном.

4) Вопрос о трудоспособности следует решать с учетом результатов эпиданамнеза.

Больной 40 лет в течение 12 лет работал обрубщиком. Два года назад был диагностирован силикоз I стадии. При очередном обследовании предъявлял жалобы на усиление одышки, кашля, болей в подлопаточных областях. При обследовании: над нижними отделами легких перкуторный звук с ко­робочным оттенком, подвижность легочных краев ограничена. Дыхание жесткое ослабленное, единичные сухие хрипы. На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка в средних и нижних отделах, множественные узелковые тени раз­мером 2-4 мм в диаметре. Корни "обрублены", лимфатические узлы каль­цинированы по типу "яичной скорлупы". 1) Определите стадию и форму силикоза легких. 2) Что вероятно исключает диссеминированный туберкулез легких?

1) Силикоз II стадии, диффузно-узелковая форма.

2) Анамнез, отсутствие лихорадки, поражение нижних отделов легких.

Больной 42 года, 6 месяцев назад перенес правостороннюю пневмонию с длительной высокой лихорадкой и последующим фебрилитетом. Беспо­коит кашель с отделением 100-150 мг/сутки гнойной мокроты, неприятного запаха. Голосовое дрожание в нижнем отделе справа усилено, там же при-тупленно-тим панически и звук, бронхиальное дыхание, крупно- и средне-пузырчатые хрипы.

1) Вероятная причина нагноительного синдрома?

2) Что может быть обнаружено на рентгенограмме легких?

3) Какой элемент в мокроте свидетельствует о распаде легочной ткани?

4) Какой метод лечения показан?

1) Хронический абсцесс правого легкого.

2) Полость с уровнем жидкости.

3) Эластические волокна.

4) Операция.

Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспиратор­ного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчез­новением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с дет­ства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери – бронхиальная астма. При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступном периоде не обнаружено. В анализе крови: эоз. - 6%.

1) Какая форма бронхиальной астмы и почему?

2) Какое предупредительное лечение Вы рекомендуете?

3) Какое лечение при очередном приступе удушья?

4) Патофизиология приступа удушья.

5) Трудоспособность.

1) Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии

(вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2) Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Эффект проявляется в течение первых 2-4 недель. Альтернативный препарат - кетотифен (задитен) по 1 мг 2 раза в день.

3) Ингаляции беротека или сальбутамола, или алупента (астмопента) не более 6-8 вдыханий в день. При отсутствии эффекта от одного вдоха можно повторить ингаляцию через 3 мин. Алупент 0.5 мг п/к или в/м; эуфиллин в начальной дозе 5 мг/кг внутривенно медленно или капельно, в последующем (при продолжении удушья) по 3 мг/кг через каждые 6-часов.

4) Генерализованная бронхиальная обструкция.

5) Трудоспособность сохранена.

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаля­циями р-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по I свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6-8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойная, возбуждение, обильный пот, цианоз. ЧД - 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулату­ры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту. Температура - 38°С. РаСО2 - 58 мм рт. ст.; РаОз - 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови - 7.21; НСОз - 30 ммоль/л. Гематокрит - 55%. Лейкоцитов - 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела - 60 кг.

1) Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2) Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3) Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.

4) Назначьте антибактериальную терапию.

5) Что делать при неэффективности лечения?

1) У больного имеется II стадия астматического состояния ("немое легкое"). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокрота, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2) Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0.24 г в/в каждые 6 часов; алупент 0.6 мг в/в капельно.

3) Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носовой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 часов до рН 7.3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем центрального венозного давления.

4) Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначение антибиотика широкого спектра с пролонгированным действием, например, вибрамицина (доксициклина) 200 мг в/м 1 раз в сутки. Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макролиды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5) Применить методы дыхательной реанимации (газовый наркоз, управляемая вентиляция, лаваж).

Больная 37 лет доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоро­вья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ро­дами. Обычное АД - 140/80 мм рт. ст. Объективно: одышка в покое - 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура - Зб.8°С. В легких дыхание жесткое, с удлинен­ным выдохом, хрипов нет. Пульс - 100 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Жи­вот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиброма матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра. ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, Sj, Qm, высокие и остроконечные Рп, HI, aVF, отрицательные Т в Vj.j.

1) Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензни?

2) Как оценить изменения ЭКГ?

3) С чего начать лечение?

4) Методы контроля?

1) ТЭЛА.

2) Острое легочное сердце.

3) С кислорода, гепарина, эуфиллина.

4) Свертываемость крови, АД, пульс, ЧД, газы крови.

Больной 45 лет в течение 20 лет страдает хроническим бронхитом, в тече­ние 10 лет приступы бронхиальной астмы. Час назад внезапно при кашле почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки и удушье. Объективно: состояние тяжелое, положение вынужденное - больной сидит, тело покрыто холодным потом, кожные покровы цианотичны. Правая по­ловина грудной клетки в дыхании не участвует, перкуторно справа тимпа­нит, голосовое дрожание ослаблено. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева жесткое, рассеянные басовые сухие хрипы. ЧД - 36 в минуту. Левая граница сердца определяется по средней подмышечной ли­нии, тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 100 в минуту. АД - 85/60 мм рт. ст. Печеночная тупость не определяется.

1) Какое осложнение произошло?

2) Метод исследования, подтверждающий данное осложнение?

3) Как объяснить развитие дыхательной недостаточности, падение АД?

4) Тактика неотложной помощи.

1) Спонтанный пневмоторакс.

2) Рентгенография органов грудной клетки.

3) Компрессионный ателектаз правого легкого, смещение средостения.

4) Десуффляция, вазопрессоры.

Больной 65 лет. Страдает хроническим бронхитом с астмоидными присту­пами. Три дня назад после очередного приступа удушья и выраженного над­садного кашля почувствовал резкую боль в груди справа. Появилась одыш­ка и сердцебиение. Эти явления постепенно нарастали, в связи с чем был госпитализирован в реанимационное отделение больницы. Одышка - до 35 в минуту. Пульс - 120 в минуту. Выраженный акроцианоз. Положение вынужденное - полусидячее.

1) Ваш диагноз?

2) План обследования?

3) План лечения?

1) Пневмоторакс.

2) Рентгенография в 2 проекциях (прямая и обратная).

3) Десуффляция и общее лечение.

Больной 56 лет обратился к врачу с жалобами на сухой упорный кашель, тупые боли в груди справа, одышку. Болен 2 месяца. К врачам не обра­щался. За это время похудел на 5 кг. Снизилась работоспособность. При рентгенологическом исследовании в нижней доле правого легкого вы­явлена округлой формы негомогенная тень размером около 5 см в диамет­ре, с волнистыми, местами нечеткими контурами. Тень указанного образо­вания связана "отводящей дорожкой" с корнем легкого.

1) Ваш клинический диагноз?

2) Какие специальные методы исследования Вы используете для подтверждения диагноза?

3) Какое лечение следует рекомендовать больному?

1) Рак нижней доли правого легкого. 2) Томографию, бронхоскопию с цитологическим и морфологическим исследованием. 3) Хирургическое.

Больной 26 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспира­торного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождались обиль­ным выделением из носа, слезотечением, крапивницей. Мокрота светлая. Кожные пробы выявили аллергию на пыльцу ясеня, дуба. В остальное вре­мя года состояние удовлетворительное. Грудная клетка в межприступный период конической формы, перкуторно легочный звук, дыхание везикуляр­ное, хрипов нет.

1) Какая форма бронхиальной астмы имеется у больной?

2) Какие могут быть характерные изменения в анализе мокроты?

3) Какая группа лекарств показана с профилатической целью?

1) Атопическая.

2) Эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана. 3) Протекторы тучных клеток.

Больной 46 лет, поступил с приступом бронхиапьной астмы. В течение 10 лет страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями. Послед­ние 3 года присоединились приступы удушья с затрудненным выдохом, по­сле которых в межприступных периодах сохраняется затрудненное дыха­ние, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, повышение темпера­туры. Приступы купируются внутривенрйм-введением эуфиллина. Объективно: бочкообразная грудная клетка, коробочный звук, жесткое ды­хание, рассеянные дискантовые хрипы, усиливающиеся на выдохе.

1) Какая форма бронхиальной астмы?

2) Какое лечение показано кроме применения бронхолитиков?

3) Какое обследование необходимо провести для проведения антибактериального лечения?

1) Инфекционно-зависимая.

2) Антибактериальное.

3) Посев мокроты.

Больной 56 лет поступил с жалобами на кровохарканье, кашель с выде­лением значительного количества мокроты, повышение температуры. В те­чение 20 лет отмечает кашель с выделением переменного количества слизнсто-гнойной мокроты. 6 месяцев назад в течение недели отмечалось кро­вохарканье. Неделю назад вновь усилился кашель, в мокроте появились прожилки крови, повысилась температура. Объективно: левая половина грудной клетки отстает при дыхании, в ниж­них отделах левого легкого притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание. Рентгеноскопия грудной клетки: в нижнем отделе левого легкого гомоген­ное неинтенсивное затемнение, средостение смещено влево, положитель­ный симптом Голшкнехта - Якобсона.

1) Наиболее вероятное объяснение физикальных и рентгенологических данных слева? Причина?

2) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

3) Какое лечение на данном этапе?

4) Какая тактика лечения в последующем?

1) Ателектаз нижней доли слева. Бронхогенный рак левого легкого.

2) Томография, бронхоскопия, анализ мокроты на атипические клетки.

3) Антибиотики широкого спектра действия.

4) Оперативное лечение.

Больной, 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отде­ление с жалобами на резкую одышку, кашель с трудноотделяемой мокро­той, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев. При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцнаноз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутрикожных вен по передней поверхности грудной стенки. Анализ крови: НЬ - 95 г/л, лейк. - 5.0x109/л, п/я - 5%, с/я - 68%, эоз. - 1, лимф. - 23%, мон. - 3%, СОЭ - 30 мм/час. При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологиче­ских изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) С какими заболеваниями

следует проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие методы исследования необходимо применить для уточнения характера патологических изменений?

4) После установления диагноза какие виды терапии возможно применить?

5) Прогноз в отношении данного больного?

1) Медиастинальная форма рака легкого.

2) С гематосаркомами (лимфогранулематозом, лимфосаркомой), саркоидозом легких.

3) Анализ мокроты на атипические клетки, томографию средостения, фибробронхоскопию с чрезтрахеальной или чрезбронхиальной пункцией увеличенных лимфатических узлов средостения с дальнейшим цитологическим исследованием.

4) После верификации диагноза возможна химиолучевая терапия.

5) Прогноз неблагоприятный.

В терапевтическое отделение городской больницы поступил больной 65 лет по поводу впервые выявленных изменений в легких. Жалоб не предъявлял, состояние удовлетворительное, физикально - без изменений. Рентгенологически в Ш сегменте правого легкого определялась интенсив­ная гомогенная фокусная тень с четкими границами в диаметре до 3 см. В анализе крови: НЬ - 96 г/л, СОЭ - 53 мм/час. Проба Коха: местная реакция - инфильтрат 8 мм, самочувствие не изме­нилось, температура, при аускультации стали определяться сухие хрипы.

1) Какая доза туберкулина обычно вводится при проведении пробы Коха и метод его введения?

2) Как Вы трактуете результаты пробы Коха у больного по местной, общей и очаговой реакциям?

3) Можно ли заподозрить у больного туберкулез легких по результатам пробы Коха?

4) Какие дополнительные исследования показаны больному с диагностической целью?

1) 20 ТЕ, подкожно.

2) Проба Коха - отрицательная.

3) Нет.

4) Бронхоскопия с биопсией, повторные рентгенографии.

При поступлении в стационар больной 60 лет жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38°С, одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2.5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиоти­ки, сульфаниламиды, бронхолитики, анти гнетам и иные препараты. Однако состояние больного не улучшилось. При бронхоскопии, выполненной в ста­ционаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1.5 см в диаметре.

1) Какое заболевание может быть установлено?

2) Что следует выполнить для верификации процесса?

3) Ваша лечебная тактика?

1) Центральный рак левого главного бронха.

2) Биопсию образования и цитологическое исследование биоптата.

3) Показана левостороння пульмонэктомия.

На приеме к Вам обратился больной 56 лет, с жалобами на ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при движениях. При осмотре выявлена атрофия мышц правой руки, правосторонний энофтальм и птоз.

1) Ваше мнение о характере заболевания?

2) Какое исследование необходимо произвести для подтверждения Вашего мнения?

3) Что Вы предполагаете в результатах этого исследования?

1) Рак верхушки правого легкого - рак Пенкоста.

2) Рентгенографию органов грудной клетки. При раке Пенкоста на рентгенограмме можно увидеть затемнение в области верхушки легкого и узурацию I-II ребер.

3) У больного рак IV стадии - случай неоперабельный. Показаны только лучевая и химиотерапия.

ССС

Больной 28 лет, поступил с жалобами на боли в суставах рук и ног, головокружение, повышение температуры до 37.5°С. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Резко выра­женная пульсация сонных, подключичных артерий. Верхушечный толчок в VI межреберье на 1 см влево от среднеключичной линии, разлитой, уси­лен. Аускультативно: протодиастолический шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте. Пульс - 90 в минуту, ритмичный, быстрый, высокий. АД - 180/40 мм рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет. ЭКГ: левограмма, гипертрофия левого желудочка.

1) Диагноз и его обоснование?

2) Прямые и косвенные признаки порока сердца?

3) Дополнительные методы исследования?

4) Тактика лечения?

5) Возможно ли оперативное вмешательство?

1) Ревматизм, активная фаза. Недостаточность клапанов аорты.

2) Прямые - протодиастолический шум в точке Боткина - Эрба, ослабление II тона на аорте;

косвенные - гипертрофия левого желудочка, особенности АД и пульса.

3) Ревматические пробы, анализ крови, ЭхоКГ.

4) Нестероидные противовоспалительные, пенициллин.

5) В данное время нет. После ликвидации активного ревматического процесса -консультация кардиохирурга.

Больная 32 лет поступила с жалобами на одышку при ходьбе. С детства частые ангины. В 15-летнем возрасте болели и припухали суставы. В воз­расте 20 лет диагностирован порок сердца, в течение полугода одышка при ходьбе. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В легких везику­лярное дыхание, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2.0 см, грубый систолический шум, акцент II тона во II межре­берье слева. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Печень не уве­личена, отеков нет. На ЭКГ: PQ=0.24 сек.

1) О каком пороке сердца можно думать?

2) Какие дополнительные аускультативные данные возможны?

3) Какая причина порока сердца, фаза?

4) Что требуется уточнить и какими способами?

1) О недостаточности митрального клапана.

2) Ослабление I тона на верхушке и иррадиация шума в подмышечную область.

3) Ревматизм.

4) Активность ревматизма (анализ крови, ревматические пробы).

Больная 18 лет жалуется на потливость, сердцебиения, слабость, одышку при ходьбе. 2 недели назад перенесла ангину. При обследовании: субфебрилитет, пульс - 92 в минуту, ослабление I тона на верхушке, нежный систолический шум. На ЭКГ: PQ=0.26 сек. На ФКГ: систолический низкоамплитудный шум на верхушке, не связан­ный с I тоном, снижение амплитуды I тона. СОЭ - 26 мм/час.

1) Как оценить изменения со стороны сердца?

2) Какой возбудитель данного заболевания?

3) Какое происхождение систолического шума?

4) Какие лабораторные исследования могут подтвердить диагноз?

1) Первичный ревмокардит.

2) Р-гемолитический стрептококк группы А.

3) Вероятно, функциональное.

4) Мазок из зева, АСЛ-О, СРВ, электрофорез белков крови.

Больная 40 лет в течение длительного времени находится под наблюдением ревматолога. В последнее время усилилась одышка, появились отеки на но­гах. При обследовании - цианотичный румянец на щеках, пульсация в эпигаст-ральной области под мечевидным отростком. Сердце расширено влево и вверх; дрожание над областью верхушки. При аускультации над верхуш­кой громкий I тон, раздвоение II тона, ритм сердечной деятельности непра­вильный. Печень на 3 см ниже реберной дуги, отеки голеней.

1) Чего не хватает в описании аускультативных данных?

2) За счет чего имеется раздвоение II тона?

3) О чем свидетельствует эпигастрапьная пульсация?

4) Стадия сердечной недостаточности?

5) Препарат выбора?

1) Диастолического шума.

2) За счет щелчка открытия митрального отверстия.

3) О гипертрофии правого желудочка.

4) НКНА.

5) Сердечные гликозиды.

Больной 36 лет до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правиль­ный, грубый интенсивный систолический шум во второй точке. АД - 110/95 мм рт. ст.

1) Какой порок сердца можно предполагать?

2) Куда должен проводиться шум?

3) Какой пульс характерен для данного порока?

4) Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного?

5) Что может быть обнаружено на ЭКГ?

1) Аортальный стеноз.

2) На сосуды шеи.

3) Малый, твердый.

4) Малое пульсовое давление.

5) Признаки гипертрофии левого желудочка.

Больной Г., 24 года, страдает коарктацией аорты с АД - 200/100 мм рт. ст. на руках. Внезапно появились сильные боли сжимающего характера в груд­ной клетке спереди с иррадиацией в обе руки и спину. При обследовании: обильный пот, одышка - 36 в минуту. Температура -36.2°С. Тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте и паравертебрально. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, слева меньшего наполнения. АД справа -150/100 мм рт. ст., слева - 100/70 мм рт. ст. Пульсация на бедренных арте­риях и артериях стоп усилена. ЭКГ: левограмма, высокая амплитуда R в V4.6, avt там же асимметричные отрицательные зубцы Т. Зубцы Q отсутствуют. Рентгенография: расширение тени аорты. АсАТ - 3.2 ммоль/мл/ч. На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт. ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась пра­восторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.

1) Какова причина болевого приступа?

2) Как объяснить различие пульса и АД на руках?

3) Как объяснить развитие гемиплегии?

4) Какова причина шока?

5) Как объяснить изменения ЭКГ?

6) Какие два признака противоречат поставленному диагнозу?

1) Расслаивающая аневризма аорты.

2) Нарушением проходимости артерий, отходящих от аорты.

3) Возможен ишемический инсульт (нарушение кровоснабжения по экстракраниальным сосудам).

4) Нарушение проходимости аорты и гиповолемия.

5) Гипертрофия левого желудочка.

6) Усиленная пульсация артерий на ногах и гиперферментемия.

Больной 35 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливаю­щиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро 2 дня назад. Объективно: состояние .средней тяжести. Температура тела - 38°С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины - систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надав­ливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс - 93 в минуту, напол­нение его уменьшается на выдохе. АД - 110/85 мм рт. ст. ЧД - 24 в минуту При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена. ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицательные в периферических и ле­вых грудных отведениях. На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, бо­ли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличе­ние печени. АД - 100/90 мм рт. ст. Пульс - 120 в минуту, вялый, мягкий.

1) Диагноз при поступлении?

2) Укажите два противоречия в описании исходных данных.

3) Ваши назначения?

4) Что произошло на 3-й день?

5) Что следует предпринять?

1) Острый экссудативный перикардит.

Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).

2) а) уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе; б) при перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).

3) Постельный режим. Реопирин по 1 таблетке 3-4 раза в сутки или другой препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойным характером экссудата.

4) Синдром тампонады сердца.

5) Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее исследование (в том числе бактериологическое).

Больной 42 лет, вызвал СМП в связи с жалобами на выраженную слабость, головокружение, одышку при малейшей физической нагрузке. Около 3 не­дель назад перенес ОРВИ. 5 дней назад вновь появилась субфебрильная температура, затем появились постоянные боли за грудиной средней интен­сивности, облегчающиеся в вертикальном положении и приемом анальгина. Последние 2 дня боли не беспокоят, но появилось ощущение тяжести в правом подреберье, пастозность стоп и голеней. Сегодня утром принял 2 таблетки фуросемида, выделил около 1.5 л мочи. Состояние ухудшилось, одышка усилилась, при попытке встать - кратковременная потеря сознания. Вызвана бригада СМП. При осмотре: состояние средней тяжести, в сознании. Лежит низко, голени пастозны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 22 в минуту. Шейные вены набухшие. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие. Пульс - 128 в минуту, ритмичный. АД - 110/90 мм рт. ст. На вдохе систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. Печень +4см, чувстви­тельная при пальпации. На ЭКГ - синусовая тахикардия. Амплитуда желу­дочковых комплексов во всех отведениях снижена, зубец Т во всех груд­ных отведениях сглажен.

1) Как оценить состояние кровообращения?

2) Как оценить снижение АД на вдохе?

3) Какова причина этих нарушений?

4) Имеется ли связь между приемом фуросемида и клиническим ухудшением? Обоснуйте ответ.

5) Какой срочный метод лечения показан?

1) Тампонада сердца.

2) Пародоксальный пульс.

3) Острый экссудативный перикардит.

4) Маловероятно.

5) Пункция перикарда.

Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокардии при фи­зической нагрузке, иногда головокружение с кратковременной потерей соз­нания. Нитроглицерин боли не купирует, усиливает головокружение. 8 мо­лодом возрасте находили порок сердца. Указанные симптомы около года. Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца явные, на верхушке и у левого края грудины довольно грубый систолический шум, уменьшается к основанию, на шею не проводится. АД - 130/90 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту. На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки левого желу­дочка. При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, скле­ротическая недостаточность митрального клапана. Цереброваскулярная не­достаточность.

1) При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий, может наблюдаться типичная стенокардия напряжения?

2) Как можно у данного больного

объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка, помимо митральной недостаточности?

3) Какое исследование для уточнения диагноза? Что ожидается?

4) Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится?

5) Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать.

1) При коронаритах, аортальном стенозе, приобретенном или врожденном, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП).

2) ГОКМП.

3) Эхокардиография. Резкая гипертрофия левого желудочка, особенно меж желудочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка.

4) Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление, увеличивает градиент давления

и ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.

5) Методы выбора - постоянное лечение р-блокаторами с подбором эффективных и переносимых доз. Например, обзидана 80-160-240 мг и более.

При недостаточном эффекте испытать действие антагонистов кальция. Избегать физических перегрузок. Сердечные гликозиды - только при мерцательной аритмии и НК.

а в течение 10 лет отмечаются загрудинные боли утром при ходьбе, быстро проходящие при остановке или приеме нитроглице­рина. Регулярно не лечился. Курит по 10 сигарет в день. Несколько часов назад развились интенсивные боли за грудиной, не полностью купировав­шиеся нитроглицерином. Госпитализирован в БИТ. Объективно: рост - 170 см, масса тела - 80 кг, АД - 120/80 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Во время осмотра появились повторные загрудинные боли, потребовавшие применения морфия. На ЭКГ: левограмма, отрицательный Тщ, АЛТ, АсАТ повторно - 0.4-0.5 ммоль/л/ч.

1) Основное заболевание?

2) Оцените происхождение болевых приступов, аргументы "за" и "против" инфаркта миокарда.

3) Методы контроля за больным?

4) Тактика лечения?

1) ИБС, стенокардия напряжения.

2) Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Против инфаркта миокарда - ЭКГ, отсутствие гиперферментемии.

3) Повторно ЭКГ, ферменты, гемодинамика.

4) Постельный режим, нитраты, р-блокаторы, гепарин или непрямые антикоагулянты, аспирин.

У больного 47 лет 2 недели назад при быстром подъеме на 4-й этаж воз­никла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем боли стали появляться при быстрой ходьбе, подъеме на 2-3-й этаж.

1) Форма стенокардии?

2) Тактика врача поликлиники?

3) Назначьте препарат для купирования боли?

4) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза?

1) Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2) Госпитализация.

3) Нитроглицерин.

4) ЭКГ в динамике, нагрузочная проба.

Больного 62 лет в течение 8 лет беспокоят боли в области сердца. Боли возникают при прохождении 400-500 метров, подъеме на один этаж, длятся несколько минут, проходят в покое и после приема нитроглицерина.

1) Определите форму и функциональный класс стенокардии?

2) Какова основная причина заболевания?

3) Каков основной механизм действия нитроглицерина?

1) Стенокардия напряжения, ФКШ.

2) Атеросклероз.

3) Периферический вазодилататор венозного действия.

Больного 53 лет в течение года беспокоят приступы болей за грудиной дли­тельностью 10-15 минут, возникшие чаще ночью в предутренние часы. Фи­зическую нагрузку переносит хорошо.

1) Какая форма стенокардии имеется у больного?

2) Ведущий патогенетический механизм данного заболевания?

3) Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному?

1) Стенокардия Принцметала.

2) Спазм коронарных артерий.

3) р-блокаторы.

Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загру­динные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающие­ся в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с ды­ханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧД - 20 в минуту, в легких хрипов нет. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. АД - 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Диагноз инфаркта миокарда подтвержден ЭКГ. В БИТе начато лечение: дроперидол, фентанил, 1% нитроглицерин в/в, строфантин, гепарин, клофелин. Укажите неправильное (избыточное) лечение. 1 3) Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.

Какие исследования не нужны, какие обязательные не назначены? 4) Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД - 160/95 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту, экстрасистолы 4-6 минут. Какое лечение наиболее показано?

5) На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура - 37.8°С, при аускультации шум трения плевры. О каком осложнении следует думать?

6) Какое требуется дополнительное лечение?

1) Инфаркт миокарда. Не исключается также расслаивающая аневризма аорты, учитывая наличие артериальной гипертензии. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда.

2) Строфантин - так как отсутствуют признаки сердечной недостаточности;гепарин - нужно вначале определить свертываемость крови;клофелин - АД в пределах пограничных цифр; кроме того, одновременно применяетсянитроглицерин и нейролептаналгезия, действующие гипотензивно,

3) Не нужны: газы крови, электролиты, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной

и дыхательной недостаточности, не проводится инфуэионная терапия. Мочевина и билирубин - нет показаний. Не назначены - АсАТ (более существенно для диагноза, чем АЛТ), КФК; свертываемость крови.

4) Р-блокаторы и малые дозы аспирина.

5) О синдроме Дресслера. Показаны НПВС или преднизолон 15-20 мг/сут.

6) Повторить ЭКГ, анализ крови, велоэргометрию - для определения уровня физической работоспособности.

У больной 52 лет диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне ко­торого развилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе перио­дически появляются ранние экстрасистолы типа "R" на "Т". В отведениях I, aVL, У]_з зубцы QS и подъем ST выше изолинии.

1) Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2) Развитие какого вида аритмий возможно у больного?

3) Тактика лечения больной?

1) Трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда.

2) Пароксизм ал ьная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

3) Лидокаин, нитраты, антикоагулянты.

Больной 54 лет вызвал СМП в связи с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, головную боль, тошно­ту. В течение 6 лет страдает гипертонической болезнью, систематически гипотензивных препаратов не принимает. Рабочее АД 140/80 мм рт. ст. Ухудшение в течение 6 часов: нарастала головная боль, тошнота. Около 40 минут назад появился приступ "раздирающих" болей за грудиной, позже - с иррадиацией в межлопаточную область. На прием нитроглицерина - усиление головных болей. При осмотре врачом СМП состояние средней тяжести. Сознание ясное. Гиперемия кожи лица. Периферических отеков нет. В легких дыхание ве­зикулярное, единичные сухие рассеянные хрипы. Систолический шум над аортой. АД - 230/120 мм рт. ст. Пульс - 88 в минуту. Пульсация на левой лучевой артерии ослаблена. Печень у края реберной дуги. ЭКГ - ритм си­нусовый, гипертрофия и перегрузка левого желудочка.

1) В пользу какого осложнения гипертонического криза свидетельствует систолический шум над аортой и асимметрия пульсации лучевых артерий?

2) До какого уровня следует снижать АД?

3) Куда в оптимальном варианте должен быть госпитализирован больной?

1) Расслаивающей аневризмы дуги аорты.

2) До нормы.

3) Показана госпитализация в реанимационное отделение стационара, имеющего отделение сосудистой хирургии.

Вызов к больному 66 лет. I час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает апрессин по 1 таблетке 3 раза. Объективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД - 36 в минуту. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны серд­ца приглушены, ритм галопа. Пульс - 110 в минуту, ритмичный, напряжен­ный. АД - 230/140 мм рт. ст. В остальном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0.05% 0.5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кислород из подушки. Состояние не улучшается. АД - 210/130 мм рт. ст. Пульс - 130 в минуту.

1) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение?

2) Оценить проведенное неотложное лечение, Ваши рекомендации?

3) Что делать дальше?

4) До какого уровня снижать АД?

1) Гипертоническая болезнь III стадии. Гипертонический криз, ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Острый отек легких.

2) Лечение неадекватно: неправильно выбраны гипотензивные, фуросемид внутрь действует медленно, строфантин эффективен только после разгрузки малого круга, кровопускание мало по объему, кислород из подушки бесполезен.

3) Требуется более энергичные меры по разгрузке малого круга и снижению АД: пентамин 5% - 1.0 или арфонад 0.1% 40-60 капель/мин в/в или нитроглицерин 1 табл. каждые 5-10 минут под контролем АД; полусидячее или сидячее положение; фуросемид 80 мг в/в; жгуты на конечности.  Желательная оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта, 4) До 160-170/95-100 мм рт. ст., учитывая пожилой возраст больного.

Мужчина 30 лет, обратился по поводу тяжелых головных болей. Болен 5 месяцев. 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого. Объективно: рост - 175 см, масса тела - 95 кг. АД - 210/100 мм рт. ст. Пульс - 80 в минуту, ритмичный. Слева в околопупочной области выслуши­вается систолический шум.

1) Вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3) Какие уровни ренина и альдостерона плазмы ожидаются?

4) Препараты выбора для лечения?

5) Показания к оперативному лечению?

1) Стеноз левой почечной артерии.

2) УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы.

3) Ренин повышен, альдостерон снижен.

4) Ингибиторы АПФ.

5) По данным проведенных исследований.

Больной 43 лет, жалуется на мышечную слабость, полиурию, головную боль. В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления. При­менение гипотиазида переносит плохо. Объективно: ЧСС - 88 в минуту. АД - 180/110 мм рт. ст. Признаки гипер­трофии левых отделов сердца. Анализ крови - без изменений. Анализ мочи - относительная плотность 1002-1008.

1) Вероятная причина артериальной гипертензии?

2) Какие изменения электролитов крови ожидаются?

3) Какие другие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4) Тактика лечения?

1) Первичный гиперальдостерониш (синдром Конна, альдостерома).

2) Гипокалиемия, гипернатриемия.

3) УЗИ или томография надпочечников, экскреция альдостерона.

4) Верошпирон, операция.

В клинику доставлена женщина 27 лет спустя 2 часа после внезапного возникновения сильных болей в левой ноге. С детства страдает митральным пороком сердца. В последние годы отмечается одышка. Несколько раз кровохарканье, дважды были приступы мерцательной аритмии. При поступлении больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мра­морной окраски. Вены на стопе пустые ("симптом канавки"). Движения в пальцах и голеностопном суставе ограничены. Наступать на ногу не мо­жет. Пальпаторно: стопа и голень холодные. Пульс на дорзальной, заднеберцо-вой и подколенной артериях не определяется, на бедренной усилен. Так­тильная и болевая чувствительность снижены, глубокая - сомнительна. Ле­вая икроножная мышца мягкая, нормальной* плотности, слегка болезненная при сдавлении. Пульс 98 в минуту, ритмичный, частые экстрасистолы. На верхушке сердца хлопающий I тон, слабый систолический и грубый диастолический шумы с пресистолическим усилением, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии. В легких рассеянные алажные хрипы в задне-нижних отделах.

1) Чем обусловлено внезапное ухудшение состояния больной?

2) Укажите наиболее вероятную причину развития Осложнения.

3) Какие специальные дополнительные методы исследования показаны?

4) Какие исходы могут быть?

5) Какой метод лечения показан?

1) Острым нарушением кровообращения левой ноги на уровне бедренной артерии.

2) Эмболия из ушка левого предсердия у больной с митральным стенозом.

3) Никаких, диагноз ясен.

4) Гангрена.

5) Эмболэктомия.

Больной 60 лет обратился к врачу с жалобами на интенсивные боли в пра­вой голени в покое и по ночам и усиливающиеся при ходьбе. Эти явления появились внезапно 2 месяца назад и постепенно прогрессировали. При осмотре выявлено, что кожа правой стопы имеет цвет слоновой кос­ти, на ощупь холоднее, чем слева. Симптом "плантарной ишемии" положи­тельный. Пульс на подколенной артерии и ниже не определяется.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Тактика ведения больного?

3) Варианты возможной тактики лечения в стационаре?

I) Атеросклеротический тромбоз на уровне бедренной артерии.

2) Необходима срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии.

3) После обследования с применением допплерографии и ангиографии возможно или консервативное лечение или оперативное: резекция пораженного сосудистого участка или шунтирование

Больной 25 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на силь­ные боли, возникающие в икроножных мышцах при ходьбе и вынуждаю­щие его останавливаться через каждые 250-300 метров. Заболел 2 года на­зад, когда стал отмечать чувство похолодания обоих нижних конечностей, затем быструю утомляемость при движении, что вынуждало больного оста­навливаться и отдыхать. В последние 6 месяцев стал худеть, появилась нер­возность, плаксивость. Пальцы ног, особенно справа, синюшно-багрового цвета. Подъем ноги со­провождается неравномерным побледнением, а опускание - замедленным покраснением кожи. Температура кожи стоп снижена на 5°С. Пульс на зад­ней большеберцовой артерии отсутствует на обоих конечностях.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие методы обследования назначите?

3) Рекомендуемая тактика лечения?

1) Облитерирующий эндоартериит нижних конечностей II стадии.

2) Использование специальных функциональных проб (Оппеля, Самюэльса, Гольдфлама, Панченко и др.); осциллографию, ангиографию, допплерографию.

3) Показано стационарное комплексное консервативное лечение.

Через сутки от начала заболевания в приемное отделение доставлен боль­ной 53 лет. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в левой ноге, постоянного характера, появившиеся внезапно на фоне относительно­го благополучия. Состояние средней тяжести. Кожные покровы левой сто­пы и голени до уровня верхней трети бледные, холодные на ощупь, с "мраморным рисунком". Отеков нет, активные движения в суставах паль­цев сохранен, на подколенной и артериях стопы - отсутствует. Из анамнеза жизни известно, что больной около года назад перенес ин­фаркт миокарда.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Что, по Вашему мнению, могло явиться причиной возникновения данного заболевания?

3) Как Вы будете лечить больного?

1) У больного клиническая картина эмболии бедренной артерии, ишемия 11Б стадии.

2) Постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия,

3) Показана экстренная операция - эмболэктомия.

Больной 26 лет поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голе­ней.  Болен в течение 6 месяцев, до этого перенес нервное потрясение, мно­го курит. При обследовании пульс на бедренной и подколенной артериях несколько ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля - 30 секунд. Проба Дененнедо - Лавастина - 18 секунд. Реоиндекс - 0.5. На теплограммах - тепловая "ампутация" пальцев стоп. На ангиограмме стенозирование дистальных участков артерий голени.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Круг дифференциальной диагностики?

3) План дополнительного исследования?

4) Тактика лечения?

1) Облитерирующии эндартериит II стадии.

2) Стенозирующий атеросклероз.

3) Радинуклидное исследование микроциркуляции.

4) Лечение консервативное: режим, спазмолитические смеси, квантовая терапия (УФОК и рефлексотерапия) для улучшения микроциркуляторных процессов, прекращение курения.

Поступает больной с атеросклеротической гангреной стопы с распростране­нием отека на голень вплоть до коленного сустава. Гангрена носит влаж­ный характер и сопровождается выраженным эндотоксикозом. У больного несколько тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и ды­хательной системы, в анамнезе 2 инфаркта миокарда. Сахарный диабет средней тяжести.

I) Ваша тактика?

1) Показана срочная ампутация конечности на уровне средней или нижней трети бедра после минимальной терапевтической подготовки.

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли по ходу варикозно расши­ренных вен по медиальной поверхности верхней трети правой голени, ниж­ней и средней трети бедра, общее недомогание, повышение температуры до 37.5°С. Больна вторые сутки. Процесс начался после ушиба голени и быст­ро распространяется кверху. Варикозное расширение вен 20 лет. При осмотре: выраженное варикозное расширение вен системы большой подкожной вены без признаков трофических нарушений, гиперемия и при­пухлость по ходу вены. Пальпаторно - повышение кожной температуры и болезненное уплотнение на всем протяжении.

1) Сформулируйте развернутый диагноз.

2) Назовите причину данного осложнения.

3) В чем опасность осложнения и представляет ли оно угрозу жизни больного?

4) Какой должна быть тактика поликлинического хирурга и дежурного хирурга стационара при поступлении такого больного?

1) Варикозная болезнь. Острый тромбофлебит поверхностных вен, быстро распространяющийся кверху.

2) Ушиб голени в проекции варикознорасширенной вены.

3) В быстром нарастании тромбоза в проксимальном направлении и угрозе тромбоэмболии легочной артерии.

4) Хирург поликлиники должен немедленно госпитализировать больную, а дежурный хирург стационара выполнить в экстренном порядке операцию Троянова - Тренделенбурга.

Больной 55 лет поступил в клинику с диагнозом: варикозное расширение поверхностных вен обоих ног. Жалобы при поступлении на боли по наруж­ной поверхности левой голени и бедра и в пояснице, отеки в области ниж­ней трети голеней к вечеру, повышенную утомляемость и ощущение полно­ты в ногах. К утру проявления болезни исчезают, за исключением болей. При осмотре: выраженное варикозное расширение больших подкожных вен и их ветвей, небольшой отек с умеренной пигментацией кожи в области медиальных и индурацией подкожной клетчатки в этой области, больше слева. Пульс на артериях стопы нормальный.

1) Дополните диагноз при поступлении.

2) Какие дополнительные исследования нужны и для чего?

3) В каком лечении нуждается больной?

4) Если Вы за хирургическое лечение, то каким должен быть его объем?

1) Варикозная болезнь обеих нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими нарушениями.

2) Функциональные пробы для оценки состояния клапанов поверхностных, глубоких и коммуникативных вен и проходимости глубоких вен; флебография: восходящая -в случае нарушения проходимости глубоких вен и ретроградная -при планировании коррекции клапанной недостаточности глубоких вен.

3) В хирургическом.

4) Флебэктомия по Троянову - Тренделенбургу, Бебкоку и Нарату и операция Линтона, а возможно и экстравазальная коррекция клапанной недостаточности глубоких вен по Веденскому.

Больная 60 лет, страдающая варикозной болезнью более 20 лет, жалуется на внезапно возникшие боли в икроножной мышце левой голени. При осмотре выявлено резкое расширение больших подкожных вен с уме­ренными трофическими нарушениями, небольшим отеком в нижней трети правой голени. Пальпаторно - болезненность в области левой икроножной мышцы. Симптомы Левенберга, Хоманса, Опитца - Раминеса и Мозеса по­ложительны. Пульсация периферических артерий нижних конечностей хо­рошая.

1) Сформулируйте полный диагноз.

2) Какими специальными методами исследования можно уточнить диагноз?

3) В чем суть симптома Опитца - Раминеса?

4) Как Вы представляете себе лечение этой больной?

1) Варикозная болезнь нижних конечностей. Острый тромбофлебит глубоких вен левой голени.

2) Уточнить диагноз позволяет метод радиоиндикаиии с использованием радиоактивного фибриногена.

3) Суть симптома Опитца - Раминеса состоит в усилении болей в икроножной мышце при повышении давления до 40 мм рт. ст. в манжетке, наложенной выше коленного сустава и уменьшением их после устранения давления.

4) Постельный режим на неделю, возвышенное положение конечности, эластическое бинтование стопы и голени, антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбина, вазопротекторы, аспирин по схеме.

Больная 47 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, пол­ноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходь­бе, эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение 12 лет. При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Какие функциональные пробы следует выполнить?

3) Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз?

4) Лечение?

1) Варикозная болезнь левой нижней конечности в стадии трофических расстройств.

2) Пробы Броди - Троянова - Тренделенбурга, Пратта и Шейниса.

3) Флебография, реовазография нижней конечности.

4) Радикальная операция. Флебэктомия по Троянову - Тренделенбургу, Бсбкоку, Коккету, Кохеру, Нарату.

Больная 36 лет перенесла 14 лет назад послеродовый тромбофлебит глу­боких вен конечностей, после чего появились расширенные вены на голе­нях. В настоящее время жалобы на тяжесть в правой ноге, отеки голени и стопы, возникающие к вечеру и проходящие к утру. При осмотре: расширение вен в бассейне большой скрытой вены и ее при­токов. Проба Броди - Троянова - Тренделенбурга положительная, проба Бэрроу - Шейниса положительная, Мейо - Претта отрицательная. В ниж­ней трети голени имеется участок гиперпигментации и индурации жировой клетчатки.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

3) Какие дополнительные исследования необходимо назначить?

4) Тактика лечения больной?

1) Посттромботическая болезнь нижней конечности. Варикозная форма, 3 стадия.

2) С болезнью Вебера - Рубашова.

3) Рентгенофлебографическое исследование.

4) Хирургическое лечение - флебэктомия, субфасциальная коррекция глубоких вен (клапанов).

Больная 24 лет 6 месяцев назад после перелома костей голени перенесла острый тромбофлебит глубоких вен левой голени, лечилась консервативно амбулаторно. При поступлении предъявляет жалобы на тупые, распирающие боли в ле­вой голени, появляющиеся при длительном пребывании на ногах, почти уменьшающиеся за ночь после отдыха вы положении лежа, отмечается вы­раженное варикозное расширение вен. Трофических расстройств нет. По­ложительные пробы Броди - Троянова - Тренделенбурга, Бэрроу - Шейни­са, Мейо - Претта.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное заболевание?

3) Дополнительное обследование больного?

4) Тактика лечения?

1) Посттромботическая болезнь. Варикозная форма, II стадия.

2) С лимфостазом. С острым тромбофлебитом (обострение хронического тромбофлебита),

3) Рентгенеконтрастная антеградная флебография.

4) Консервативное лечение: антикоагулянты, сосудорасширяющие.

Больной 45 лет отмечает отек и распирающие боли в правой голени. При флебографическом исследовании выявлены суженные магистральные вены голени с фестончатыми внутренними контурами, разрушение клапанного аппарата, такие же изменения выявлены и подколенной вене. Поверхност­ные вены расширены в области притоков. Отмечается ретроградный кро­воток по коммуникантным венам. Трофических расстройств мягких тканей нет.

1) Ваш предположительный диагноз?

2) Круг дифференциального диагноза?

3) План дополнительного обследования?

4) Тактика лечения?

1) Постромботическая болезнь. Варикозная форма, II стадия,

2) Хронический тромбофлебит.

3) Не нужно.

4) Консервативное лечение.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  ..