содержание   ..  9  10  11  ..

Медицина. Сборник задач на ГОСы (3 этап) - часть 10

ХИРУРГИЯ

Задачи для государственных экзаменов у студентов 6 курса.

Задача № 1.

Больной 53 лет, поступил в клинику с жалобами на боль в икроножной мышце справа, спит со спущенной ногой. После пройденных 100-200 м. наступают судороги в правой голени. На ногтевой фаланге 1 пальца пра­вой стопы определяется участок сухого некроза в диаметре до 1,5 см, ногтевая пластинка в дистальном отделе отслоена. Кожа нижней трети голени и стопы синюшна, холодная на ощупь. Пульс на артериях правой стопы и в подколенной ямке не определяется. На бедренной артерии справа пульс ослаблен, выслушивается систоличе­ский шум.

1. Облитеркрующия атеросклероз сосудов правой нижней конечности, деструктивная стадия (4).

2. Наиболее информатика пункционная артерография или аортоартериографня по Сельдингиру. Можно использовать реоваэографию, ультразвуковую флоуметрию, термографию.

3. Больному показана операция - ампутации правой нижней конечности на уровне верхней и средней трети бедра.

Задача №2.

К хирургу на прием обратилась больная 30 лет с жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи. Опухоль появилась год назад и имеет склонность к увеличению. При осмотре больная обычного питания, пульс 76 уд. в мин. На передней поверхности шеи справа припухлость, которая смещается при глотании. При пальпации определяется опухоль размерами 4x4 см., плотной консистенции с гладкой по­верхностью, четкими границами. Расстройств дыхания нет.

1. Д-з: Узловой зоб.

2. Плотное, смещаемое при глотании образование, без явлений тереотоксикоза.

3. С целью проведения дифференциальной диагностики с Ценкеровским дивертикулом, боковой кистой шеи; Брауновским метастазом необходимо необходимо сделать: УЗИ щитовидной железы, эзофагографию, эзофагоскопию, пункционную биопсию узла.

4. В зависимости от морфологической картины узла возможны варианты: при раке - экстирпация щитовидной железы, при изолированных изменениях в узле энуклеация, при наличии изменений в ткани щитовидной железы - гемиструмэктомия.

Задача 3.

В стационар поступил юноша 16 лет, с жалобами на значительные труднотерпимые боли в средней трети правой голени, повышение температуры до ЗС, наличие болезненной припухлости на передней поверхности голени, болен в течение двух недель. 3 недели назад болел ангиной. При осмотре больного появилось слабофлюктуирующая припухлость в средней трети правой голени на передней поверхности с гиперемией кожи и резкой болезненностью. На рентгенограмме кости правой голени - явление выраженного периостита большеберцовой кости.

1. Острый гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости. Остеомиелитическая флегмона правой голени.

2. Операционное повреждение ростковой зоны с последующим нарушением роста кости.

Задача № 4.

На прием к хирургу обратился больной К., 62 лет, с жалобами на наличие множественных гнойных свищей со скудным отделяемым в области средней трети правой голени. Из анамнеза известно, что после осколочного ранения правой голени в 1943 году больной длительно лечился и был выписан из госпиталя со сформировав­шимся свищами, которые периодически самостоятельно закрывались. В последние годы в связи с обострением процесса многократно находился на стационарном лечении. Ухудшение состояния наступило 2 месяца назад, когда процесс обострился вновь.

1. Диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит правой голени. Свищевая форма. Стадия обострения.

2. Рентгенография костей правой голени, фистулография.

3. При наличии секвестра необходимо оперативное лечение – секвестрэктомия.

Задача №5.

Больной Н., 46 лет, бухгалтер, в течение 4 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей стадии субкомпенсации. 3 дня назад появилась болезненность по ходу расширенной вены заднемедиадьной поверхности левой голени. Болезненность нарастала постепенно. Температура тела 37.8С. При осмотре больно­го в проекции измененной вены определялась резкая гиперемия кожи. Вена утолщена, местами четкообразно изменена, пальпируется в виде шнура. Кожа в окружности инфильтрована, болезненна. Отека на стопе и голени нет.

Диагноз: Тромбофлебит поверхностных вен левой голени. План лечения:

1. Антикоагулянты (гепарин по 5 тыс.Ед х 3 раза в день п/к).

2. НПВС (аспирин, индометацин).

3. Антибиотики.

4. Десенсибилизирующие средства (димедрол, СаС1₂).

5. Анальгетики.

6. Местное лечение:

1) Возвышенное положение конечности (шина Беллера). 2) Бинтование эластическими бинтами. 3) Гепариновая мазь. 4) покой.

Задача 6.

Больной Б., 46 лет моторист, обратился с жалобами на боль и наличие гнойных свищей в области третьего пальца левой кисти. Три недели назад ранил тыльную поверхность пораженного пальца в области среднего межфалангового сустава. Через 6 дедней был оперирован в поликлинике по поводу панариция. В первые дни после операции отмечал улучшение, а в дальнейшем боли в пальце усилились, повысилась температура тела. Позднее, самостоятельно вскрылось несколько гнойников в области среднего межфалангового сустава. Обгективно отмечалось веретенообразное утолщение пальца с наличием двух гнойных свищей. Перифокальная воспалительная реакция выражена умеренно, активные и пассивные движения в суставах болезненные, определяется симптом крепитации, имеет место патологическая подвижность пальца, на рентгенограмме: деформация пораженного сустава, очаги деструкции в области суставных поверхностей.

1. Суставной панариции 3 п. Левой кости, фаза остеоартрита.

2. Артротомия с секвестрнекрэктомией или резекцией сустава. В тяжелых случаях - ампутация.

3. Функция левой кисти частично утрачена. Профессиональная пригодность сомнительна.

Задача 7.

Больная 18 лет, доставлена в клинику с жалобами на постоянные боли по всему животу, но больше в нижних отделах, общую слабость, тошноту. Заболела остро за 3 часа до поступления, когда на фоне полного здоровья внезапно появилась резкая боль в нижних отделах живота. Из-за резких болей наблюдалась кратковременная потеря сознания. В анамнезе - задержка месячных на 8 недель. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледны, покрыты холодным липким потом. Лежать на спине не может из-за резкого усилия болей. Пульс 120 в мин., ритмичный. Живот резко напряжен. В нижних отделах выражены симптомы раздражения брюшины. Эр -2,5x10, Нв,-90 г/л, Нт-2б%.

1 . Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы свидетельствуют в пользу этого диагноза?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Какова врачебная тактика?

1. Предварительный диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Внутрибрюшное кровотечение. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

2. В подтверждение данного диагноза свидетельствуют следующие симптомы: острое начало с кратковременной потерей сознания, задержка месячных, субъективные симптомы кровопотери, лабораторные показатели.

3. Пункция заднего свода влагалища.

4. Показано оперативное лечение.

Задача №8

Больной Д., 42 лет, поступил в хирургическое отделение, через 12 часов с момента травмы (в. 12 часов ночи на заводе больной упал и ушиб верхнюю часть живота о станок). Всю ночь лежал в медпункте завода. Отмечал небольшие боли в правом подреберье, которые уменьшались после введения баралгина. При осмотре в прием­ном отделении выявлено, что живот втянут, брюшная стенка в дыхании не участвует. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен. Больной срочно взят на операцию, где обнаружено небольшое количество желчи в брюшной полости, имбибиция желчью корня брыжейки поперечно-ободочной кишки; желчь просвечивает через брюшину около 12п. кишки.

1. Диагноз, 2.Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? –

1). Диагноз: Тупая травма живота.

2). Больной во время не доставлен в дежурную больницу.

3). Введение анальгетиков уменьшило выраженность клинических симптомов.

4). На операции по даным признакам (просвечивание желчи через брюшину ДПК, имбибиция желчью корня брыжейки поперечноободочной кишки) можно заподозрить повреждение ДПК.

Задача №9.

В приемное отделение доставлен больной в крайне тяжелом- состоянии, АД - 80/60 мм.рт.ст. Слева от грудины в 3-ем межреберье имеется резаная рана до 2 см. Повязка на ране умеренно пропитана кровью.

1. Ваше заключение?

2. Какие исследования необходимо провести больному?

3.Тактика.

1. Ножевое ранение сердца

2. При сомнении а диагнозе - рентгенография грудной клетки, ЭКГ.

Задача № 10.

Больная Н., 18 лет, поступила в приемное отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболела остро 2 часа назад, когда появились боли внизу живота больше справа, отмечалась, тошнота, слабость и легкое головокружение. Последняя менструация закончилась 12 дней назад была в срок. При осмотре незначительная бледность кожных покровов. Живот при пальпации мягкий, небольшое напря­жение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, здесь же локальная болезненность. В анализе крови лейкоцитоз 10 тыс. ЭР - 3 млн.. На -10 г/%

1. Ваш диагноз.

2. Предложите Вашу лечебную тактику.

DS: Острый аппендицит?

Так как с начала заболевания прошло только 2 часа больную надо наблюдать в динамике. дополнительно: консультация гинеколога с целью исключения воспалительных изменений  придатках (аднексит и т.д. ), ан. мочи (почечная колика). По прошествии 5-7 часов с момента заболевания, при нарастании указанной клинической картины необходимо предпринять операцию разрезом Волковичу. При сомнения в диагнозе возможны 3 варианта: госпитализация с целью дальнейшего наблюдения, операция доступом В.Дьяконова диагностическая лапароскопия.

Задача №11.

У больной К., 36 лет, появились ноющие боли в правой половине подвздошной области, интенсивность кото­рых в течение дня нарастала. Появились позывы на частые мочеиспускания. Была однократно рвота. Повыси­лась температура до 38,8 С. При осмотре поведение спокойное. Язык сухой. При пальпации живота болевая реакция в правой подвздош­ной области, напряжение мышц брюшной стенки нет. Синдром Щеткина - Блюмберга отрицательный. Положи­тельный сидром Ситковского и Пастернацкого справа. В анализе крови лейкоцитов до 15600. В анализе мочи единичные эритроциты.

I. Ваш предварительный диагноз?

2. Предложите дополнительные способы для дифференциальной диагностики и лечебную тактику для дан­ного больного?

Предваритедьный диагноз: Острый аппендицит с ретроцекальным расположением червеобразного отростка. Вагинальное исследование. Обзорная рентгенография. УЗИ почек. Внутривенная выделительная урография. При необходимости лапароскопия. В эависимости от

результатов исследования определяется тактика лечения.

Задача №12

В приемное отделение больницы доставлена больная Р., в возрасте 65 лет. Жалобы при поступлении на вздутие живота боли распирающего характера. Из анамнеза известно, что в течении последних 6 месяцев страдает упорными запорами. К моменту поступле­ния стула не было в течении 5 суток, газы не отходят. Рвота была однократно. При осмотре поведение больной беспокойное из-за постоянных болей в животе. Живот вздут, при пальпации болезнен во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины слабо выражены. Перкуторно тимпанит. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки пустая.

1. Какой диагноз Вы можете предложить? ,

2. Предложите дополнительные способы обследования и Вашу тактику?

1. Предположительный диагноз: BL. толстой кишки. Острая низкая кишечная непроходимость.

1. Обзорная рентгенография брюшной полости. Колоноскопия или ирригоскопия.

3. После кратковременной предоперационной подготовки показано оперативное лечение.

Задача №13

В приемное отделение доставлен больной Р., 42 лет. Жалобы при поступлении на боли схваткообразного ха­рактера в животе без определенной локализации. Заболел остро, час назад. Вскоре после возникновения боли, рвота желудочным содержимым. В приемном отделении у больного была рвота желудочным содержимым темно-коричневого цвета, с каловым запахом. Рвота не приносит облегчения. Поведение больного беспокойное из-за болей возникающих через каждые 5-10 мин. Пульс 120 уд. в мин. Живот вздут, больше верхних отделах, выражена болевая реакция на пальпацию. Перкуторно тимпанит в зоне вздутия живота. При ректальном пальцевом исследовании патологии не обнаружено, ампула прямой киши пустая.

1. Ваш диагноз.

2. Какие дополнительные способы обследования Вы предлагаете?

2. Предложите лечебную тактику больному.

1. Диагноз: Острая механическая высокая тонкокишечная непроходимость. 1 стадия ("илеусного криза").

2. Дополнительно необходимо выполнить обзорную R-графию брюшной полости в положения стоя.

3. Наличие чаш Клойбера в сочетании с данными клиническими симптомами является абсолютными; показаниями к оперативному лечению.

Задача №14

У больной 25 лет, оперированной по поводу острого деструктивного аппендицита, на 6-е сутки послеопераци­онного периода отмечено повышение температуры тела до 38С, озноб, частый жидкий стул, тенезмы. Общее состояние средней тяжести. Пульс соответствует температуре тела. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах.

1. Окаком осложнений послеоперационного периода следует думать и Ваши действия?

Д-з: Абсцесс Дугласова пространства.

Дополнительно: ректальное обследование, пункция Дугласова пространства.

Тактиха: Вскрытие и дренирование абсцесса через прямую кишку.

Задача №15

У больного, страдающего циррозом печени за час до поступления в стационар наблюдалась рвота неизмен­ной кровью.

1. Какова причина данного кровотечения?

2. Основные направления врачебной тактики.

3. Какие методы консервативной гемостатической терапии показаны данному больному?

1 . Причина данного кровотечения варикознорасширенные вены пищевода.

2. Необходимо установить:

Возможный источник кровотечения;

2) продолжется оно или нет;

3) степень кровопотери.

3. Консервативное лечение:

1) Зонд Блейкмора.

2) Эндоскопические методы остановки кровотечения.

3) Гемостатическая терапия.

4) Переливание крови и кровезаменителей по показаниям.

Задача №16

Через 7 дней после резекции тонкой кишки по поводу спаечной кишечной непроходимости у больного появи­лись боли в области раны. Повязка обильно промокла тонкокишечным содержимым. При перевязке - кожа.в окружности раны отечна гиперемирована, в дне раны находятся петли тонкой кишки. В одной из них имеется • дефект размером 1,5 х О,5 см, через которой выделяется кишечное содержимое. Через два дня состояние боль­ной ухудшилось. Беспокоит жажда, слабость, головокружение. Пульс 120 в мин., АД 100/40 мм.рт.ст. Был стул. Мочеиспускание 2 раза в сутки. Количество кишечного отделяемого из раны достигает 500 мл.

1. Какое послеоперационное осложнение у больной?

2. Укажите вид, характер и уровень осложнения?

3. Какое местное лечение можно применить?

2. Укажите основные направления медикаментозного лечения в данном случае.

Поздняя несостоятельность межкишечного анастомоза. Неполный наружный несформированный свищ тонкой кишки, открывающийся в гнойную рану, осложненный обменными нарушениями и дерматитом. Для выявления уровня свища необходимо per os ввести раствор метиленовой синьки и проследить время ее появления через свищ.

Временная обтурация свища противопоказана. Предпочтительней "открытое ведение раны" (Аспирация кишечного содержимого в ране, в качестве местного лечения применяются различные пасты. Для зашиты кожного покрова от воздействия кишечных ферментов).

Восполение потери жидкости, электролитов, белка, введение глюкозы и витаминов.

Задача №17

Больному с приступом острого панкреатита в течение 2 суток проводится консервативное лечение. Однако по прежнему беспокоит боль в эпигастральной области, появилась желтуха, в тоже время диастаза крови снизилась с 1024 до 2 (по Вольгемуту), появилась гипергликемия (сахар крови 9 ммоль/л), обнаружены изменения в элек­трокардиограмме - напоминающие инфаркт задней стенки.

1. Имеются ли показания к операции?

2. Какие именно признаки могут указывать на необходимость операции?

3. Свидетельствует ли снижение диастазы о прекращении патологического процесса в поджелудочной же­лезе?

4. Какие признаки деструктивного панкреатита можно обнаружить в данном случае?

5. Возможно ли проведение операции при обнаруженных изменениях в ЭКГ?

1). Больному показана срочная операция.

2). Показаниями к операции - явления деструктивного панкреатита, осложненного механической желтухой.

3). Снижение диастазы на фоне сохраняющейся клиники острого панкреатита является критерием панкреонекроза.

4). Также к признакам деструктивного панкреатита относится гипергликемия.

5). Данные изменения на ЭКГ характерны для панкреатокардиоваскулярного синдрома и не являются противопоказанием ори экстренной операции.

Задача №18

В хирургическом отделении в течение 3-х дней находится на лечении больной с закрытой травмой клетки гру­ди: переломы 3-4-5 ребер справа. При поступлении диагностирован правосторонний пневмоторакс. Попытка расправить легкое пункционно не удалась. Произведено дренирование плевральной полости с активной аспира­цией. Воздухотечение продолжается. Легкое поджато на S объема. l. Baшe заключение. 2.Тактика.

Имеется повреждение крупного бронха (2-3 сегмента).

Показана торакотомия.

Задача №19

Больная С., 40 лет, страдает варикозным расширением поверхностных вен правой нижней конечности 10 лет, от неоднократно предлагаемой операции категорически отказывалась. На одном из этапов заболевание ослож­нилось острым распространенным тромбозом всей поверхностной вены, ухудшилось общее состояние, появи­лись припухлость и покраснение по ходу вены, температура тела поднялась до ЗС.

1. Тактика хирурга в таких случаях?

2. Предложите объем лечебных мероприятия..

Показана консервативная терапия с последующей операцией удаления поверхностных вен, в холодном периоде? Комплекс консервативных мероприятии должен состоять:

1. ' Эластичное' бинтование конечности

2. Активный режим

3 . Противовоспалительная терапия - индометации, бутадион, реопирин и т.д. 1 4. Непрямая антикоагулянтная терапия финилин, эскузан и т.д.

6. Местно: повязки с противовоспалительными мазямй, 30% димексидом.

7. Физиотерапия - ионофореэ реопирина, химотрипсина.

S. Паравазальные новокоиновые блокады с добавлением гепарина..

Задача №20

Больная 30 лет, поступила с признаками желудочно-кишечного кровотечения. Кожные покровы бледные, пульс 110-120 ударов, АД 100/70 мм.рт.ст. Рвоты не было. Неоднократный жидкий стул черного цвета. Эр. -2900000, Нв - 5,6 г%. Из анамнеза известно, что в 10 летнем возрасте была оперирована - выполнена спленэктомия. Болезнью Боткина не болела. На протяжении последних 15 лет были 6 раз желудочно-кишечные кровотече­ния. При рентгенологических исследованиях находили то язвенную болезнь ДПК, то варикозное расширение вен пищевода.

Ваша тактика и план обследования больной?

Наиболее вероятный предположительный диагноз - Язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением. Первый этап - это выполнение диагностической  ФГДС. Данный метод исследования позволяет выявить источник кровотечения, а также состояние гемостаза на момент осмотра. При профузном продолжающемся кровотечении показана экстренная операция. В других случаях необходимо проведение консервативной гемостатической терапии и последующей отсроченной операцией.

Задача №21

Больная 40 лет, оперирована 8 месяцев тому назад по поводу острого холецистита. Произведена экстренная, холецистэктомия. В желчном пузыре было 20 камней, размерами от 0,2 до 1,0 см в диаметре. Операционная холангиография дежурным хирургом не произведена.

После операции в течение 6 месяцев больная чувствовала хорошо. Затем дважды были кратковременные интенсивные боли в правом подреберье. Два дня назад после приема жирной пищи появились боли в верхней половине живота справа. На следующий день окружающие заметили желтизну глаз. По словам больной моча стала цвета "пива".

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какая ошибка была допущена при оперативном делении больной?

3. Лечебная тактика.

ЖКБ. Резидуальный холедохолитиаз.

Учитывая мелкий размер камней необходимо было провести интраоперационную холангиографию.

Исследование больной: УЗИ, ретроградная холангиография - для уточнения причины желтухи. При наличии холедохолигиаза показана эндоскопическая папилосфинктеротомия с последующем удалением камня при помощи корзиночки Доржиа, При невозможности или неэффегтивиостн данной процедуры; показано оперативное лечение: холедохотомия, удаление конкремента, ревизия внепеченочных желчных протоков.

Задача №22

Больной О., 23 Лет, оперирован по поводу гангренозного аппендицита, осложненным местным неограничен­ным перитонитом. На 3 сутки послеоперационного периода у больного усилились боли в животе, нарастает вздутие живота, за­держан стул, не отходят газы. В течение суток несколько раз повторялась рвота. При пальпации живот болезнен и напряжен в нижних отделах как справа так и слева. Положительный син­дром Щеткина-Блюмберга, температура 38.6С. В анализе крови 16500 лейкоцитов, 12 палочкоядерных. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде?

2. Какой вид кишечной непроходимости следует заподозрить?

3. Предложите лечебную тактику.

1) Прогрессирование перитонита.

2) Динамическая кишечная непроходимость.

3) Экстренная санационная релапаротомия.

Задача №24

Больной Н.,23 лет, госпитализирован в клинику через 2 часа после ножевого ранения груди. При осмотре лицо пепельносерого цвета, порыто холодным потом, губы цианотичны. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс 100, малый, мягкий, аритмичный. АД 100/80 мм.рт.ст. В 5 межреберье слева по передне-подмышечной линии имеется линейная рана длиной 1 см., не кровоточит. При пальпации в окружности раны определяется крепитация. Грудная клетка на стороне поражения малоподвижна, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно определяется коробочный звук. При аускультации дыхание слева резко ослаблено.

1. Установите клинический диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какие методы лечения необходимо применять в этом случае?

4. Какие изменения в состоянии больного потребуют торакотомии?

Проникающее ранение грудной клетки слева, пневмоторакс.

Обзорная рентгенография грудной клетки в прямой и левой боковой проекции.

ПХО раны, дренирование грудной клети.

Неустраняемый дренированием напряженный пневмоторакс, внутриплевральное кровотечение, ранение сердца.

Задача №25

Во время неотложной операции по поводу острого живота хирург обнаружил, что в средней трети тонкого кишечника имеется участок кишки длиной 30 см черного цвета, пульсация сосудов брыжейки и перистальтика кишечника в зоне участка не определятся. На остальном протяжении кишечник обычного цвета, перистальтика его ослаблена. Пульсация верхней брыжеечной артерии сохранена.

1. Ваш диагноз?

2. Какая операция необходима в данном случае?

3. Укажите основные этапы операции.

4. Какие ранние послеоперационные осложнения в брюшной полости бывают после такой операции?

5. Какой объем операции является оптимальным?

Сегментарный тромбоз мезентериальных сосудов. Гангрена участка тонкого кишечника.

Резекция гангренозно измененного участка тонкой кишки, отступив от участка омертвения проксимально на 40 см, дистально на 20 см.

Средне-серединная лапаротомия, ревизия, определение границ резекции, перевязка сосудов брюжейки, отсечение резицируемого участка кишки между жомами (дополнительное отграничение между салфетками), наложение межкишечного анастомоза двухрядным швом.

Несостоятельность швов анастомоза, внутрибрюшное или внутрикишечное кровотечение, прогрессирование мезеятернтериального тромбоза.

Задача №26

У больной 68 лет, страдающей в течении длительного времени запорами, около 3-х месяцев назад появилось, постепенно прогрессирующее затрудненное отхождение кала и газов, вздутие живота, урчание в животе. Прием слабительных и очистительных клизм к желаемому эффекту не приводили. Периодически начала отмечать примесь крови в кале в виде прожилок или розоватого цвета, слизи. Одновременно появилась общая слабость, недомогание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования, позволят подтвердить или отвергнуть Ваш диагноз?

3. Назначьте лечение больной.

Рак сигмовидной кишки

Ирригоскопия (колоноскопия).

Оперативное лечение:

1) первый этап - колостомия. Второй этап - резекция сигмовидной кишки с восстановлением кишечной непрерывности 5) или операция Гартмана.

Задача №27

Больной поступил в клинику с жалобами на сильные боли в животе. Заболел за 2 часа до поступления в стационар. Заболевание началось внезапно. Появились резкие сильные боли в эпигастрии. Боли постепенно усилились, появилось вздутие живота, В течение 17 лет страдает язвенной болезнью 12п. Кишки. Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледны, покрыты холодным липким потом. Температура пота 37.5С. Пульс 100 в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 160/80 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах и резкая болезненность; выражены симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует. При аускультации - кишечные шумы резко ослаблены. Стул и газы - отсутствуют. Мочеиспускание свободное. В анализе крови - лейкоциты х19.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие клинические симптомы говорят в пользу данного диагноза.

3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

4. Какие виды оперативных пособий возможны у данного больного?

Язвенная болезнь. Хроническая язва 12-перстной кишки, осложненная перфорацией.

Острая "кинжальная боль, "доскообразный" живот, исчезновение печеночной тупости.

Обзорная рентгенография брюшной полости: наличие свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве, ФГДС.

Ушивание перфорационного отверстия возможно с ваготомией или резекция 2/3 желудка по Бильрот-2

Задача №28

Больной А., 50 лет, поступивший на 4е сутки в хирургическое отделение от начала заболевания; диагноз: ост­рый аппендицит не вызывает сомнения. При пальпаторном обследовании, а так же ери ректальном и вагиналь­ном обследовании убедительных данных за наличие аппендикулярного инфильтрата не получено. Принято решение больную оперировать. При вскрытии брюшной полости обнаружен аппендикулярный ин­фильтрат.

Предложите объем хирургического вмешательства и тщательно его обоснуйте.

1) Рыхлый инфильтрат, разделение спаек, аппендэктомия. дренирование брюшной полости.

2) Плотный инфильтрат, отграничение от брюшной полости тампонами и дренажами.

3) Аппендикулярный абсцесс: вскрытие гнойника, дренирование, отграничение от брюшной полости.

Задача №29

Больной 72 лет, доставлен в приемное отделение по истечению 3-х суток с момента начала заболевания. Заболевание началось с резких болей в паховой области, где имелась грыжа. Грыжа стала плотной, не вправ­лялась в брюшную полость. Подобное состояние у больного было раньше. С надеждой, что все пройдет, боль­ной за медицинской помощью не обращался. При поступлении в приемное отделение, дежурным хирургом диагностирована ущемленная паховая грыжа, осложненная флегмоной.

1.Предложите лечебную тактику для данного больного, объем и последовательность хирургического вмешательства.

1). Показано оперативное лечение.

2). Лечение начинается с лапаротомии; отсечение ущемленного органа (петли кишки, сальника) от грыжевых ворот со стороны брюшной полости. Если ущемлена кишка наложение анастомоза. Грыжевые ворота отграничиваются от брюшной полости дупликатурой брюшины. Далее вскрывается флегмона, удаляется измененная кишка или сальник, выполняется санация и дренирование гнойника. Пластика грыжевых ворот выполняется после купирования гнойного процесса (через 2-3 недели).

Задача №30

Больная 76 лет, доставлена в приемное отделение дежурной больницы с диагнозом лимфаденит паховой об­ласти. Из анамнеза известно, что припухлость в паховой области у больной появилось двое суток назад. Больная вела себя беспокойно из-за сильных болей, отмечалось небольшое вздутие живота, была рвота, накануне был оформ­ленный стул. При осмотре в правой паховой области имеется припухлость туго эластичной консистенции, умеренная гипе­ремия кожных покровов. Хирург диагностировал гнойный паховый лимфаденит и произвел вскрытие. При этом выделилось до 50 мл, Бурой жидкости с ихорозным запахом. В последующие дни из раны стало выделяться кишечное содержимое.

1.Какая диагностическая ошибка была допущена хирургом?

2.Какие факты надо было выяснить в анамнезе?

3.Какую лечебную тактику Вы предложите для данной больной?

У больной ущемленная паховая грыжа справа с развитием флегмоны грыжевого мешка.

Грыженосительство: Связь начала заболевания с физической нагрузкой. Наличие клиники кишечной непроходимости.

Оперативное лечение лапаротомия, резекция ущемленной петли с межкишечным анастомозом, удаление резецированной ущемленной петли через паховый доступ.

Задача №31

У больного 36 лет, через 12 месяцев после ущемления паховой грыжи выполнено грыжесечение. При вскры­тии грыжевого мешка в нем обнаружены две петли тонкого кишечника. После рассечения ущемленного кольца цвет кишечных петель стал обычной окраски, они перистальтировали, пульсация сосудов брыжейки была хо­рошей. Обе петли погружены в брюшную полость, произведена пластика передней стенки пахового канала. Через сутки после операции у больного появились признаки прогрессирующего разлитого перитонита.

1. Объясните причину возникшего перитонита?

2. Предложите лечебную тактику.

1). Пропущено ретроградное (W-образное) ущемление кишечника.

2). В настоящий момент больному показано оперативное лечение. При наличии разлитого перитонита: резекция измененной петли кишки, санация брюшной полости; энтеростомия с межкишечным анастомозом с помощью компрессионого устройства; лаларостомия. Далее метод программированных санаций брюшной полости через 48 часов.

Задача №32

Больная Н., 47 лет, оперируется по поводу непроходимости кишечника. При лапаротомии обнаружено заворот подвздошной киши. Заворот хирургом ликвидирован.

1. Какими признаками вы оцените жизнеспособность кишки?

2. Предложите объем хирургического вмешательства при наличии признаков нежизнеспособности терминальным отделом подвздошной кишки.

1) сохранение цвета 2) пульсация сосудов брыжейки 3) сохранение перистальтики

2. Резекция подвздошной кишки с наложением межкишечного анастомоза: От демаркационной линии необходимо отступить - в проксимальном направлении 40 см, в дистальном - 20 см.

Задача №33

Больная в течении 10 лет страдала типичными приступами желчнокаменной болезни колики. Периодически приступы сопровождались появлением желтушной окраски кожи и обесцвеченного кала. Полтора года назад оперирована. Во время операции найден небольших размеров желчный пузырь со склерозированной стенкой; камней в нем не обнаружено. При операционной холангиографии теней не выявлено, общий желчный проток шириной до 16-17мм с конусообразным сужением в терминальном отделе, контрастное вещество свободно поступало в 12п кишку. Была выполнена холецистэктомия, дренирование общего желчного протока по Холстеду-Пиовскому. После операции у больной несколько раз, обычно после приема жирной пищи, возникли такие же приступы как и до операции.

1. Какие ошибки допущены хирургом?

2. Какова наиболее вероятная причина постхолецистэктомического синдрома?

3. Методы лечения.

1. Ошибки: Учитывая желтуху в анамнезе необходимо было выполнить диагностическое зондирование холедоха, холедохоскопию.

2. Папиллостеноз 3-4 степени.

3. Операция: Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, или эндоскопическая папиллосфинктеротомия. При продолжительной стриктуре показано наложение билиодигестивного анастомоза.

Задача №34

При хирургическом вмешательстве по экстренным показателям у больной Н., 65 лет обнаружена опухоль, циркулярно стенозирующая просвет сигмовидной кишки. Приводящий отдел кишки раздут, заполняет каловыми массами и газом. Признаков нежизнеспособности кишки нет.

1.Предложите и обоснуйте объем хирургического вмешательства у данной больной.

Трехэтапная резекция сигмовидной кишки или операция Гартмана

содержание   ..  9  10  11  ..