ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ХИРУРГИИ

По характеру повреждения брюшной стенки могут быть разделены на закрытые и открытые (схема 23). При этом травмы, когда повреждается только брюшная стенка, встречаются не столь часто. Поэтому каждое повреждение брюшной стенки должно нацелить врача на необходимость решения вопроса о возможности нарушения целости органов брюшной полости.‌

При тупой (закрытой) травме брюшной стенки воз-никают ушибы ее мягких тканей, в них могут образоваться кровоизлияния и гематомы. В некоторых случаях травма приводит к полному или частичному разрыву мышц брюш-ной стенки. Диагностика повреждений брюшной стенки при закрытой травме может быть достаточной простой, но в не-которых случаях она бывает довольно сложной.

Следует всегда помнить, что значительное поврежде-ние мягких тканей брюшной стенки при закрытой травме живота проявляется симптомами, которые сходны с таковы-ми при повреждении внутренних органов брюшной стенки. Это, безусловно, ставит врача в трудное положение при ре-шении вопроса тактики лечения пострадавшего, поскольку изолированная травма брюшной стенки обычно не требует выполнения хирургического вмешательства, тогда как при повреждении органов брюшной полости операция необхо-дима.

При ранении брюшной стенки (открытая травма) во-прос о тактике лечения пострадавшего должен решаться в зависимости от механизма травмы, вида раны и клинической картины.

В тех случаях, когда имеется поверхностная рана брюшной стенки, образовавшаяся при скользящем действии внешнего фактора, повреждения органов брюшной полости, как правило, не бывает. В тех же случаях, когда по механиз-му ранение брюшной стенки имеет колюще-режущий ха-рактер, образовавшаяся на брюшной стенке рана может иметь раневой канал как проникающий в брюшную полость (проникающее ранение), так и непроникающий (непрони-кающее ранение). Установить характер ранения брюшной стенки можно только с помощью первичной хирургической обработки раны (ПХО).

Если при ПХО окажется, что раневой канал проникает в просвет брюшной полости, показана диагностическая лапа-ротомия для ревизии органов брюшной полости даже в тех случаях, когда при осмотре больного не было обнаружено

никаких симптомов, характерных для повреждения послед-них.

Клиническая картина при повреждении живота зависит от характера травмы (тупая закрытая или открытая), а также от наличия или отсутствия повреждений органов брюшной полости, а также от анатомии этих органов. Так при повреж-дении паренхиматозных органов (печень, селезенка) в кли-нической картине преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения и кровопотери, а при повреждении органов пищеварения (желудок, кишечник, желчный пузырь, подже-лудочная железа) – на первый план выступают признаки вос-паления брюшины – перитонита.

Диагностика закрытой травмы брюшной стенки и органов брюшной полости ‌

Главной жалобой пострадавшего при тупой травме брюшной стенки является боль, локализующаяся обычно в зоне приложения внешнего агента. Боль имеет различную интенсивность и иррадиацию. При этом необходимо отме-тить, что более выраженные повреждения брюшной стенки нередко сопровождаются очень резким болевым симптомом, который может скрыть симптомы повреждения органов брюшной полости. Поэтому врач всегда должен помнить о том, что отсутствие четких симптомов повреждения органов брюшной полости при массивной травме тканей брюшной стенки не исключает отсутствие их повреждений. Тем более что в первые часы после травмы симптомы нарушения цело-стности органов брюшной полости могут действительно от-сутствовать.

Повреждение паренхиматозных органов, сопровожда-ющееся массивной кровопотерей, прежде всего, проявляется симптомами острой кровопотери: бледность кожных покро-вов, частый пульс, снижение АД, учащение дыхания, а при небольшой кровопотери на первое место выступают явления местного перитонита – наличие симптома местного раздра-

жения брюшины при отсутствии напряжения мышц брюш-ной стенки (симптом Куленкампфа).

Наличие свободной жидкости в брюшной полости мо-жет быть обнаружено при перкуссии брюшной стенки, когда выявляется укорочение перкуторного звука в боковых отде-лах живота (перкуссию надо выполнять в положении постра-давшего на боку). Границы укорочения перкуторного звука изменяются при изменении положения тела пострадавшего (симптом Джойса положительный).

Говоря о повреждениях паренхиматозных органов брю-шной полости, следует указать на то, что развивающееся при них кровотечение может быть двухэтапным. На первом этапе кровь скапливается под неповрежденной капсулой органа. При этом признаков кровопотери и местного перитонита не будет. На втором этапе, который наступает через несколько часов после травмы, происходит разрыв капсулы и возникает массивное кровотечение с большой кровопотерей, которая проявляется присущими ей симптомами.

Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при тупой травме живота возникает реже, чем повреждение паренхиматозных органов. Нарушение целостности стенки желудка, кишечника, желчного пузыря сопровождается раз-витием картины перитонита, которая при массивной травме выявляется достаточно рано, а при небольших повреждениях

– появляется спустя некоторое время после травмы. Поэтому пострадавших с тупой травмой живота не всегда госпитали-зировать в хирургическое отделение для наблюдения. Во всех сомнительных случаях, когда подозревается возмож-ность повреждения органов брюшной полости, необходимо выполнять диагностическую лапароскопию.

Большую помощь в диагностике в диагностике повреж-дений стенки желудка или кишечника может оказать обзор-ная рентгенография брюшной полости. При повреждении стенки этих органов в брюшной полости может быть обна-ружено скопление свободного воздуха, расположенного под одним из куполов диафрагмы (когда рентгенография произ-

водится в положении стоя) и по латеральному каналу (когда рентгенография выполняется в положении на боку).

Определенную помощь в диагностике повреждений ор-ганов брюшной полости оказывают методы лабораторной диагностики. Так уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов могут способствовать выявлению внутреннего кровотечения, а повышение количе-ства лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов (влево) – характерны для воспалительного про-цесса в брюшной полости, развивающегося при повреждении полых органов. Повышение уровня амилазы (диастазы) в мо-че бывает при повреждении поджелудочной железы.

Диагностическую ценность для выявления патологиче-ского процесса, развившегося в брюшной полости в резуль-тате тупой травмы живота и не имеющего выраженной кли-нической картины, может иметь и лапароцентез. Суть этого метода исследования заключается в следующем. В брюшную полость через пункционную иглу вводится эластический ка-тетер, который оставляется в ней. Через катетер в брюшную полость вводят шприцем 20 мл стерильного физиологическо-го раствора и аспирируют его тем же шприцем, изучая при этом характер аспирируемой жидкости.

При кровотечении в брюшную полость жидкость окра-шивается в красный цвет, наличие желчи определяется по желтой окраске жидкости, а примесь кишечного содержимо-го говорит о повреждении кишечника. При сомнительном результате исследования катетер в брюшной полости остав-ляют на более длительное время, в течение которого иссле-дование повторяют. По своей информативности лапароцен-тез не уступает лапароскопии, он менее травматичен и не имеет противопоказаний для применения.

В настоящее время для выявления жидкости в брюш-ной полости стало широко применяться ультразвуковое ис-следование, которое позволяет обнаружить уже 200 мл ее в 94,3% случаев.

Лечение пострадавших с тупой травмой брюшной стенки

Лечение пострадавших с тупой травмой брюшной стен-ки определяется состоянием внутренних органов – органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Во всех случаях, когда обнаружено повреждение внутренних орга-нов, показано экстренное оперативное лечение для устране-ния причины кровотечения или лечения воспалительного процесса. Характер оперативного вмешательства определя-ется видом повреждения и метом его локализации (ушивание раны органа, резекция части органа, удаление органа). Под-робно об оперативных вмешательствах при повреждении ор-ганов брюшной полости и забрюшинного пространства будет сказано при изучении вопросов частной хирургии и уроло-гии.

Тактика хирурга при открытых повреждениях брюшной стенки

Открытые повреждения брюшной стенки, в отличие от закрытой травмы ее, характеризуются меньшей площадью поражения тканей, что в свою очередь во многом определяет клиническую картину, которая зависит главным образом от состояния органов брюшной полости. Если в момент ранения брюшной стенки возникает повреждение органов брюшной полости или забрюшинного пространства, то на первый план выступают признаки, связанные с последствиями поврежде-ния этих органов – развития внутреннего кровотечения и кровопотери, перитонита, образования забрюшинного воспа-лительного процесса. Такая ситуация возникает при прони-кающих ранениях брюшной стенки и сомнений в диагности-ке наличия – проникающего ранения брюшной стенки не воз-никает.

Если при ранении брюшной стенки в момент осмотра пострадавшего признаков повреждения внутренних органов

нет, это совсем не означает, что раневой канал не проникает в брюшную полость или забрюшинное пространство, по-скольку при ранении брюшной стенки повреждение внут-реннего органа может быть небольшим и признаки этого по-вреждения появятся значительно позже, что приведет к не-обходимости выполнять оперативное вмешательство при не-благоприятных для пострадавшего условиях.

Исходя из этого в хирургии принято правило: при вся-ком ранении брюшной стенки, если нет признаков повреж-дения внутренних органов, необходимо произвести ревизию раны, при которой изучают ход раневого канала и устанав-ливают его сообщение с брюшной полостью или забрюшин-ным пространством. При обнаружении факта проникновения раневого канала в брюшную полость, даже при отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости, показана лапаротомия для тщательной ревизии органов брюшной по-лости и выполнения в случае необходимости соответствую-щего оперативного вмешательства. Нарушение этого правила обычно приводит к возникновению неблагоприятных по-следствий.

При проникающей ране брюшной стенки, когда ране-вой канал идет в забрюшинное пространство, вопрос об опе-рации следует решать после тщательного обследования ор-ганов забрюшинного пространства, направленного на опре-деление признаков их повреждения. Для этого широко при-меняется ультразвуковое и контрастное рентгеновское ис-следования органов мочевыводящей системы. При наличии повреждения органов забрюшинного пространства показано оперативное вмешательство, характер которого определяется видом повреждения.

Для определения проникновения раневого канала в за-брюшинное пространство (при ранах, расположенных в по-ясничной области), может быть использован метод вульнеро-графии, суть которого заключается в рентгенографии за-брюшинного пространства в двух проекциях после введения в раневой канал 20 мл водорастворимого контрастного рас-

твора. Обнаружение следов контрастного раствора в забрю-шинном пространстве свидетельствует о том, что рана пояс-ничной области должна считаться проникающей.

Большие трудности в выборе тактики лечения возни-кают при травме брюшной стенки в комбинации с черепно-мозговой травмой. Бессознательное состояние этих постра-давших затрудняет диагностику повреждений органов брю-шной полости, поскольку симптом мышечной защиты при травме головы может появиться при отсутствии поврежде-ний внутренних органов, а при коматозном состоянии по-страдавшего часто не удается обнаружить симптома раздра-жения брюшины даже при повреждении органов брюшной полости. Развивающаяся внутричерепная гематома нередко протекает на фоне развития брадикардии и высокого артери-ального давления, что может завуалировать признаки крово-потери внутрибрюшном кровотечении. Поэтому во всех слу-чаях комбинированных травм брюшной стенки необходимо проводить тщательное обследование органов брюшной по-лости и забрюшинного пространства, чтобы вовремя обна-ружить их повреждение и выполнить соответствующее хи-рургическое вмешательство.

В заключении следует отметить, что при травме живота гипердиагностика, которая приводит к выполнению «ненуж-ного хирургического вмешательства» всегда лучше, чем бла-годушное отношение к пострадавшему, которое не позволит своевременно выявить катастрофу в брюшной полости и своевременно произвести необходимую операцию.

содержание .. 20 21 22 23 ..

Лекция 22‌‌‌‌‌‌‌