ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ В ХИРУРГИИ

Различные по механизму повреждения грудной клетки нередко сопровождаются нарушением функции грудной полости – нарушением дыхания и кровообращения, что в свою очередь может привести к гибели пострадавшего.

Как следует из даннвх литературы среди всех ле-тальных исходов, которыми заканчиваются различные тра-вмы органов и систем органов человека, 30% приходится на долю повреждений грудной клетки и ее органов. Известно также, что переломы ребер составляют 15% всех поврежде-ний костной системы человека.

Краткие сведения по анатомии и физиологии грудной клетки

Вся грудная полость делится средостением на две замкнутые половины. Существующая в легких эластическая тяга действует присасывающим образом на грудную стенку и на органы средостения, главным образом на сердце. Этим обуславливается наличие в плевральной полости давления ниже атмосферного, равного при среднем положении груд-ной клетки 6-8 мм рт.ст., повышающегося при вдохе до 12-20 мм рт.ст. и понижающегося при выдохе до 5-3 мм рт.ст. Каждый вдох, сопровождающийся расширением грудной клетки, вызывает соответствующее растяжение обоих лег-ких, находящихся в плотном сцеплении с внутренней повер-хностью грудной клетки через соприкосновение плевра-

льных листков. При этом легкие раздуваются устремляю-щимся в них через трахею и бронхи атмосферным воздухом, имеющим положительное давление. Так как дыхательные движения обеих половин грудной клетки совершаются вполне согласовано, то в средостении имеется состояние равновесия.

Классификация повреждений грудной клетки

Состояние пострадавшего с повреждением грудной клетки во многом определяется видом этого повреждения (схема 22 ). Все повреждения грудной клетки делятся на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые или раны, которые в свою очередь могут быть как проникающими в плевральную полость, так и не проника-ющими.

В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытыми повреждениями грудной клетки. Поэтому мате-риал данной лекции будет посвящен имеено этим повре-ждениям.

Закрытые повреждения грудной клетки по механизму их возникновения подразделяются на ушибы, сдавления и сотрясения. При этом ушибы грудной клетки составляют ос-новную группу ее повреждений.

Ушибы грудной клетки нередко сопровождаются пере-ломами ребер, что в свою очередь может привести к повре-ждениям плевры и легкого, а также лимфатического протока, вызывающих образование таких серьезных осложнений, как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс. Эти осложнения, как правило, и приводят к нарушению дыхания и крово-обращения.

Поскольку ведущим в клинической картине при повреждении грудной клетки и ее органов являются такие состояния как пневмоторакс, гемоторакс и хилоторакс, необходимо остановиться более подробно на этих понятиях.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. В зависимости от характера повреждения грудной клетки, воздух в плевральную полость может поступать снаружи через рану грудной стенки – наружный пневмо-торакс, и из раны ткани легкого при закрытой травме грудной клетки – внутренний пневмоторакс. При этом в зависимости от того, может ли попавший в плевральную полость воздух выходить из нее наружу через рану легкого или рану грудной стенки или не может, говорят об окрытом или закрытом пневмотораксе. В клинической практике чаще приходится встречаться с закрытым пневмотораксом.

Если количество воздуха, попавшего в плевральную полость, невелико и не имеет возможности к увеличению (возникшая рана легкого сразу закрывается и при повторных дыхательных движениях остается закрытой), то такой пнев-моторакс называется ненапряженным. Когда количество воздуха в плевральной полости увеличивается из-за невоз-можности выхода воздуха наружу, то такой пневмоторакс называется напряженным, а по механизму его образования – клапанным. В этом случае у пострадавшего возникает нару-шение дыхания и кровообращения.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Он возникает вследствие повреждения сосудов грудной сте-нки и ткани легкого и может быть малым, средним и боль-шим, в зависимости от количества крови. Чем больше крови скапливается в плевральной полости, тем более выражена картина дыхательной недостаточности, развивающаяся на фоне симптомов кровопотери.

Хилоторакс – скопление в плевральной полости лим-фатической жидкости (лимфы) в результате повреждения грудного лимфатического протока. Он встречается часто в тех случаях, когда при травме грудной клетки происходит перелом на уровне 3-4-го межреберий слева по паравертеб-ральной линии.

Клиническая картина ушиба мягких тканей грудной клетки проявляется болями в зоне локализации патологиче-

ского процесса возникновением здесь подкожных кровоиз-лияний, а возможно, и гематом. Выраженного нарушения функции дыхания при этом не отмечается. Если ушиб груд-ной клетки сопровождается переломом ребер, то к описанной выше картине присоединяются симптомы перелома ребер – резкая боль в зоне перелома, наличие симптома крепитации при пальпации области повреждения. Больной отмечает зна-чительное усиление болей во время вдоха, при движении. На рентгенограмме грудной клетки видны признаки перелома ребер.

В тех случаях, когда при переломе ребер повреждается плевра, состояние больного становится более тяжелым. Ды-хание у пострадавшего резко затруднено, нередко отмечается одышка. Он дышит поверхностно, стремиться задерживать дыхание и особенно кашель, который резко усиливает боль. Перкуторные данные при повреждении плевры скудны, при аускультации в поздние сроки после травмы удается опреде-лить шум трения плевры, вызванный кровоизлиянием и от-ложением фибрина. Иногда появляется умеренное количест-во реактивного плеврального выпота, который при отсутст-вии инфекционного начала быстро рассасывается и клиниче-ски определяется с трудом.

Клиническая картина закрытых повреждений легкого имеет характерные особенности и определяется тяжестью и обширностью этих повреждений. При значительных разры-вах легочной ткани и больших костных повреждениях со-стояние больного может быть крайне тяжелым. Напротив, небольшие надрывы кортикального слоя легкого едва прояв-ляются. О повреждении легкого, независимо от характера вызвавшей его причины, свидетельствуют следующие при-знаки: кровохаркание, гемоторакс, пневмоторакс и подкож-ная эмфизема. Частота этих признаков варьирует. Из них легче всего клинически определяется подкожная эмфизема.

Для образования подкожной эмфиземы необходимо на-личие двух отверстий – одного в легком и другого в присте-ночной плевре. Воздух из грудной полости через отверстие в

пристеночной плевре проникает в подкожную клетчатку гру-дной стенки и выявляется определяемым при пальпации сим-птомом крепитации.

Если при повреждении легкого повреждается медиа-стинальная плевра, то воздух проникает в средостение, вы-зывая тяжелые явления сдавления органов средостения. По клетчатке средостения воздух поднимается вверх и над яре-мной ямкой под глубокой фасцией шеи заполняет клетчаточ-ное пространство, окружающее дыхательное горло, а выше – клетчатку сосудистого ложа по внутреннему краю грудино-ключичной мышцы. Так как воздух накапливается под непо-датливой фасцией в непосредственном соседстве с трахеей и давит на последнюю, то возникает состояние выраженного и нарастающего удушья.

Скопление в плевральной полости крови в количестве до 200 мл не распознается ни клинически, ни рентгенологи-чески. Следовательно, каждый случай, когда гемоторакс про-является клинической картиной, указывает на среднее или же большое внутреннее кровотечение. При большом и быстро нарастающем гемотораксе имеются все признаки острой анемии. К тому же возникающее при нем сдавление легкого сопровождается развитием симптома дыхательной недоста-точности. Скопление большого количества крови в плевра-льной полости приводит также к смещению средостения в здоровую сторону. В результате сдавливаются тонкостенные полые вены, что вызывает нарушение гемодинамики.

При большом нарастающем пневмотораксе состояние пострадавшего тяжелое. У него появляются тяжелая одышка, синюшность кожных покровов, которые свидетельствуют о резко выраженной дыхательной недостаточности.

Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом VII-Х ребер на участках, распо-ложенных между задней подмышечной и лопаточной линия-ми. Это объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая.

При множественных переломах ребер без повреждения органов грудной полости наблюдаются выраженные нару-шения дыхания, чем главным образом и определяется тя-жесть состояния пострадавшего. Опасные для жизни рас-стройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость лег-ких на стороне поражения уменьшается на 30-40%. Особенно тяжело протекают двойные переломы ребер, получившие на-звание окончатых или створчатых, при которых образуются

«реберные клапаны» и возникает картина парадоксального дыхания. В этом случае во время вдоха происходит западе-ние участка грудной клетки в месте образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в плевральной полости. При выдохе же отмечается выбуха-ние участка грудной клетки в месте перелома в связи с по-вышением давления в плевральной полости. Чем больше размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пострадавшего.

Часто встречаются множественные переломы ребер, ра-сположенные не только на месте приложения ударной силы, но и в удалении от нее. Такой механизм травмы наблюдается при сжатии грудной клетки между двумя плоскостями (на-пример, между бортом автомашины и стеной).

Клинические проявления при тяжелых закрытых по-вреждениях груди связаны с возникновением ряда морфоло-гических и функциональных изменений в организме постра-давшего, к которым в первую очередь относятся: расстрой-ство внешнего дыхания, нарушение кровообращения и раз-витие плевропульмонального шока.

Расстройство внешнего дыхания обусловлено развити-ем патологических изменений в тканях органов грудной клетки, а также сильными болями в области грудной клетки, нарушающими ее экскурсию, и проявляется развитием ги-поксии, выражающейся симптомами легочно-сердечной не-достаточности. Нарушение дыхания и кровообращения еще более усугубляется при скоплении в плевральной полости

воздуха или крови. При большом массиве повреждений тка-ней грудной клетки и ее органов, сопровождающемся крово-потерей, часто возникает картина шока, что требует немед-ленной госпитализации пострадавшего и проведения проти-вошоковой терапии.

Сотрясение грудной клетки (commotio thoracis) возни-кает при воздействии на человека взрывной волны (при бом-бардировках, землетрясения, взрывных работах). Состояние пострадавших при сотрясении грудной клетки отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит на-рушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нерв-ной систем -развивается состояние шока.

Клинически данная травма проявляется резким падени-ем АД, урежением пульса, появлением поверхностного ды-хания, которое становится учащенным, появлением резкой бледности кожных покровов, потерей пострадавшим созна-ния. Объясняется это резким раздражением блуждающего и симпатического нервов.

Лечение пострадавших со сдавлением грудной клетки состоит из проведения комплекса противошоковых меро-приятий с обязательным выполнением вагосимпатической шейной блокады.

Сдавление грудной клетки (compression thoracis) воз-никает при действии на нее двух твердых тел в противопо-ложных направлениях (буфера вагона, обвал горной породы и пр.) Наиболее тяжелым следствием этого повреждения яв-ляется застойное кровоизлияние (травматическая асфиксия), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний (экхимозов). Такие же кровоизлияния имеются и на слизистой оболочке ротовой полости и на склерах. Причиной данных кровоиз-лияний является внезапное повышение внутригрудного дав-ления и выход крови из сосудов плевральной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.

Если при данном виде травмы не происходит повреж-дения ребер, разрыва ткани легкого, проводится симптома-

тическое лечение (покой, вагосимпатическая блокада, мор-фий, сердечные средства), что позволяет вывести пострадав-шего из тяжелого состояния. При повреждении ребер и ткани легкого проводится лечение, как было описано выше.

Обследование пострадавших с травмой груди

Обследование пострадавшего с травмой груди начина-ют с оценки его общего состояния. При тяжелом состоянии пострадавшего, когда снижается артериальное давление (си-столическое давление ниже 90 мм рт.ст.), а также возникает острая дыхательная недостаточность (выраженная одышка, цианоз), обследование следует проводить с одновременной противошоковой терапией.

Начинают обследование с определения характера ды-хания, его частоты, глубины, ритма, симметричности участия в дыхании обеих половин грудной клетки, наличия флотации свободного сегмента грудной стенки.

С помощью пальпации грудной стенки определяют ме-сто перелома ребер, которое проявляется выраженной болез-ненностью пальпируемой области, иногда и наличием сим-птома крепитации, а в ряде случаев патологической подвиж-ностью отломков. Пальпация дает возможность обнаружить и подкожную эмфизему.

Проведение перкуссии позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости по укорочению перкутор-ного звука или воздуха – по обнаружению тимпанита. С по-мощью перкуссии определяют границы сердца, легких, оп-ределяют наличие смещения органов средостения. При гемо-тораксе во время перкуссии удается выявить симптом Бир-мера – изменение перкуторного звука после изменения по-ложения пострадавшего за счет свободного перемещения из-лившейся в плевральную полость крови.

Аускультация выявляет отсутствие или ослабление ды-хательных шумов.

В диагностике повреждений груди большое значение имеет рентгенография грудной клетки, которую следует производить всем пострадавшим с травмой груди. Рентгено-графию не делают лишь в случае тяжелого (агонального) со-стояния пострадавшего. Рентгенограммы надо выполнять в двух положениях исследуемого – в прямой и боковой проек-циях. Анализ этих рентгенограмм позволяет в большинстве случаев точно определить характер повреждения и опреде-лить лечебную тактику.

Гемоторакс на рентгенограмме проявляется наличием затемнения в плевральной полости с косой или горизонталь-ной верхней границей (когда исследование производится в положении пострадавшего стоя). При пневмотораксе выяв-ляется свободный газ в плевральной полости, поджатие тка-ни легкого к его корню. Скопление крови в средостении – гемомедиастинум, вызывает расширение тени средостения в верхней трети.

Лечение при закрытой травме груди

В случаях легких повреждений грудной клетки даже сопровождающихся незначительным повреждением ткани легкого или небольшими ранениями плевры, когда имеется небольшое скопление воздуха или крови в плевральной по-лости, рекомендуется проводить консервативное лечение по-страдавших. Им назначается постельный режим, кровооста-навливающие препараты, антибиотики. В некоторых случаях можно делать внутриплевральное введение антибиотиков с целью профилактики развития инфекции.

При переломе ребер, когда имеется выраженный боле-вой симптом, показано выполнение межреберной новокаино-вой блокады (в зону перелома вводят 40-50 мл 0,5% раствора новокаина) или спирт-новокаиновой блокады (в зону пере-лома вводят 5-10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл спирта). Тугое бинтование грудной клетки при переломе ребер про-тивопоказано, так как оно приводит к резкому ограничению

ее подвижности, усиливает гиповентиляцию легких и создает условия для развития пневмонии.

Пострадавшим с тяжелыми повреждениями грудной клетки перед началом лечения необходимо выполнить ваго-симпатическую новокаиновую блокаду по А.В. Вишневско-му.

При выявлении симптомов парадоксального дыхания (флотация участка грудной стенки) следует фиксировать смещающийся участок с помощью полоски липкого пласты-ря. Для фиксации окончатых переломов ребер применяется специальная пластмассовая шина, накладываемая на кожу в месте перелома ребер таким образом, чтобы перекрыть ли-нию перелома спереди и сзади на 5-7 см. К грудной стенке шину фиксируют путем ее подшивания к тканям грудной стенки. Срок фиксации шиной места перелома составляет 2-3 недели. Реберную створку можно фиксировать вытяжением с помощью пулевых щипцов. Щипцы крепят за ребра в центре флотирующего участка и осуществляют вытяжение грузом через блоки шины. Недостатком этого способа лечения явля-ется необходимость длительного неподвижного положения больного, что способствует развитию у него пневмонии.

В случаях множественных переломов ребер по двум ли-ниям и более с наличием флотирующих сегментов, а также при множественных переломах ребер по передним линиям с большим смещением отломков выполняют операцию остео-синтеза ребер.

Для борьбы с гипоксией проводят ингаляцию кислоро-дом. Нарушение дыхания приводит к скоплению в бронхи-альном дереве мокроты и слизи, что влечет за собой еще большее развитие респираторной недостаточности. Поэтому необходимо производить санацию бронхов, отсасывая слизь через бронхоскоп (санационная бронхоскопия). При прогрес-сирующей дыхательной недостаточности приходится прибе-гать к проведению искусственной вентиляции легких после интубации трахеи.

Если повреждение плевры или ткани легкого сопрово-ждается развитием большого гемо-или пневмоторакса, не-обходимо использовать оперативное лечение в виде плев-ральных пункций для удаления из плевральной полости кро-ви и воздуха. Пункцию плевральной полости производят под местным обезболиванием. Прокол грудной стенки при гемо-тораксе делают в V-VI межреберье по среднеподмышечной линии, а при пневмотораксе – во II межреберье по средне-ключичной линии соответствующей стороны. Плевральная пункция при гемотораксе может быть использована с целью выявления продолжающего кровотечения в плевральную по-лость. Для этого выполняется проба Рувилуа-Грегуара, суть которой заключается в том, что полученную при пункции кровь помещают в сухую пробирку и следят за процессом ее свертывания. При продолжающемся кровотечении кровь све-ртывается в течение 10 минут. Если кровь не свертывается, это свидетельствует о прекращении кровотечения.

Удаление воздуха или крови из плевральной полости надо проводить до полного расправления легкого. Плевраль-ная пункция должна сочетаться с обязательным введением в плевральную полость антибактериальных препаратов. При необходимости плевральную пункцию повторяют, а в случае повторного накопления воздуха в плевральной полости – она должна быть дренирована для активной эвакуации воздуха.

Оперативное лечение пострадавших с травмой грудной клетки с выполнением торакотомии применяют лишь в слу-чаях продолжающегося кровотечения в плевральную полость или при отсутствии эффекта от дренирования плевральной полости – воздух продолжает накапливаться в плевральной полости, несмотря на наличие в ней дренажной трубки. Во время операции необходимо остановить кровотечение, тща-тельно ревизовать ткань легкого и при необходимости ушить раневые отверстия в ней. Торакотомия, как правило, оканчи-вается оставлением в плевральной полости контрольного дренажа. Оперативное лечение пострадавших с травмой гру-

ди следует выполнять и в тех случаях, когда у них выявляются признаки острой тампонады перикарда и разрыва диафрагмы.

Осложнения при закрытых травмах груди

Осложнения при закрытой травме груди встречаются нечасто. Среди них следует отметить развитие гнойного плеврита и нагноение гемоторакса вследствие проникнове-ния в плевральную полость микробного фактора из повреж-денных воздуховодных путей. У пожилых людей травма грудной клетки опасна развитием пневмонии.

Определить начало инфицирования крови, находящей-ся в плевральной полости, можно по изменению окраски по-лученной из плевральной полости крови – кровь становится темной и даже бурой. Начальная фаза бактериального разло-жения крови, находящейся в плевральной полости, можно установить с помощью проб Н.Н. Петрова и Ф.А. Эфендиева. Проба Н.Н. Петрова заключается в том, что несколько миллилитров крови, полученной при пункции плевральной полости, помещают в пробирку и разбавляют дистиллиро-ванной водой. Пробирку взбалтывают 3 мин. Неинфициро-ванная кровь при смешивании с водой подвергается гемолизу

– жидкость в пробирке станет розовой, но прозрачной. При инфицировании крови – жидкость становится мутной.

содержание .. 20 21 22 ..

Лекция 21