содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ..
Лекция 8
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Послеоперационный период – период времени от мо-мента окончания операции до полного выздоровления боль-ного. Длительность в каждом случае различна и во многом зависит от характера заболевания, объема оперативного вме-шательства и, естественно, от состояния больного.
Правильное ведение послеоперационного периода яв-ляется одной из важных задач хирургии и требует от врача глубоких медицинских знаний и большого опыта.
В 30-х годах нашего столетия французский хирург
-
Leriche предлагал для послеоперационного периода назва-ние «послеоперационная болезнь». Позже различные хирур-гические школы провели весьма разнообразную работу по изучению "послеоперационной болезни" с точки зрения па-тологии, морфологии, клиники и лаборатории, особенно биохимических исследований, и, конечно, с точки зрения борьбы с этой "болезнью".
Каждому хирургу известны два типа течения послеопе-рационного периода -"гладкий" и "осложненный". При "гла-дком" послеоперационном периоде врач не обнаруживает никаких признаков "болезни", а видит то, что С.М. Богослов-ский обозначал термином "патологическое состояние". На наш взгляд лучше использовать термин "послеоперационное состояние".
Естественно, ни один человек в послеоперационном периоде не может быть назван здоровым, так как в его орга-низме происходят изменения, которые не характерны для ор-ганизма здорового человека. Однако при гладком течении
послеоперационного периода имеет место "готовность" орга-низма больного к тем изменениям, которые естественны для оперативного вмешательства. Она возникает как защитная реакция организма на операционную травму. Поэтому гово-рить о послеоперационной болезни следует в тех случаях, когда в послеоперационном периоде эта защитная реакция выражена слабо и возникают различные осложнения.
Тем не менее, хорошо известно, что послеоперационное состояние может легко перейти в послеоперационную бо-лезнь, если будут допущены ошибки при ведении послеопе-рационного периода.
Каждая операция является серьезным испытанием для организма больного. Она нарушает выработанное равновесие тканевой, нервной и гормональной систем, вызывает различ-ные изменение процессов кроветворения и обмена веществ.
Общая реакция организма на операционную травму проявляется, прежде всего, изменениями в системе крове-творения. Эти изменения касаются главным образом состава белой крови и выражаются гиперлейкоцитозом за счет уве-личения нейтрофилов, в основном сегментированных.
Для послеоперационного периода характерно развитие различной степени нарушений обмена веществ. Наиболь-шие изменения при этом претерпевает водный обмен, по-скольку после операции может возникнуть обезвоживание организма. Нарушение водного обмена сопровождается аци-дозом, повышением вязкости крови, появлением сухости ко-жи. Признаками дегидратации являются: повышенная жажда,
118
сухость во рту, сухой язык, уменьшение количества мочи при высоком удельном весе ее.
М.Ф. Камаев (1939) установил, что потеря воды орга-низмом в послеоперационном периоде происходит внепоче-чым путем.
Усиленной потере воды тканями организма в послеопе-рационном периоде способствует усиленный распад белка, обильное потоотделение, рвота. При этом организм теряет хлориды, возникает отрицательный азотистый баланс.
Усиленная потеря жидкости в послеоперационном пе-риоде сопровождается уменьшением содержания хлоридов в крови. По данным Л.С. Бекермана (1939) падание содержа-ния хлоридов в крови на 10-30% не отражается на состоянии организма больного. Более значительное уменьшение содер-жания хлоридов в организме может привести к нарушению калий-натриевого соотношения.
Известно, что обмен натрия и калия регулируется гор-монами коры надпочечников. При обеднении организма хло-ристым натрием функция горы надпочечников усиливается. Однако после кратковременного усиления она заметно осла-бевает, что влечет за собой выход солей калия из тканей и повышение их концентрации в крови. Это в свою очередь оказывает токсическое действие на центральную и перифе-рическую нервную систему.
Нарушение функции ЦНС приводит к изменению функции поджелудочной железы, надпочечника, гипофиза, принимающих участие в регуляции углеводного обмена, что проявляется развитием гипергликемии и гликозурии.
Гипергликемия может возникнуть как в результате по-вышенного образования сахара за счет уменьшения выработ-ки инсулина поджелудочной железой, так и в результате уменьшения его усвоения тканями, а также из-за усиленного распада гликогена в печени.
По мнению ЕЛ. Березова существенная роль в развитии послеоперационной гипергликемии принадлежит эмоциона-льному фактору. Он считал, что под влиянием эмоциональ-
119
ного возбуждения в кровь поступает значительное количест-во адреналина, который и усиливает распад гликогена в пе-чени (эмоциональная гипергликемия).
Как показали исследования Е.Л. Березова (1928), ги-пергликемия в послеоперационном периоде возникает у по-давляющего (90%) большинства больных. При этом количе-ство сахара в крови может увеличиться на 36,5-80% по срав-нению с первоначальным, дооперационным уровнем. Однако эта гипергликемия обычно держится 3-4 дня и количество сахара в крови постепенно самостоятельно снижается до нормальных показателей.
В.А. Оппель обнаружил, что нарушение углеводного обмена после операции приводит к появлению ацетонурии и назвал это состояние «малым хирургическим диабетом».
В послеоперационном периоде может возникнуть на-рушение кислотно-щелочного состояния (КЩС) в крови больного в сторону ацидоза.
Клиническая картина послеоперационного ацидоза вы-ражается тошнотой, головокружением, рвотой, парезом ки-шечника с задержкой газов, головной болью, бессонницей. В большинстве случаев послеоперационный ацидоз не является серьезном осложнением.
В послеоперационном периоде отмечается нарушение белкового обмена. Любой патологический процесс у хирур-гического больного сопровождается усиленным сгоранием белков в организме. Еще более истощаются белковые запасы в организме больного при энергетических затратах во время операции и в послеоперационном периоде. После операции, особенно у тяжело больных, выделение азота почками всегда повышается, что указывает на усиленный распада белков и не является следствием недостаточности почек. Поэтому в послеоперационном периоде нередко наблюдается гипопро-теинемия. Особенно она бывает выражена после операций на желудочно-кишечном тракте, а также после больших крово-потерь, и обусловлена недостаточным введением белков с пищей. Одновременно с понижением количества белка про-
120
исходит сдвиг соотношений во фракциях белка в сторону увеличения глобулинов, среди которых четко увеличивается фракция фибриногена.
Как показали исследования, в послеоперационном пе-риоде претерпевает различные нарушения и витаминный обмен. Известно, что в организме человека витамины не вы-рабатываются, а поступают в него с пищей. Поэтому в тех случаях, когда после операции больной длительное время не может принимать пищу естественным путем, у него развива-ется авитаминоз. Отсутствие витаминов способствует нару-шению функции вегетативного отдела нервной системы, ре-гулирующего трофические процессы в тканях, а это ведет к расстройству внутритканевого обмена.
Подводя итог сказанному выше, следует отметить, что в послеоперационном периоде в организме больного проис-ходят довольно серьезные нарушения. Характер этих нару-шений во многом зависит от объема операции -он тем зна-чительнее, чем серьезнее оперативное вмешательство. По-этому знание предполагаемого объема оперативного вмеша-тельства должно определить план ведения послеоперацион-ного периода. Это особенно важно в тех случаях, когда в до-операционном периоде приходится прилагать большие уси-лия для нормализации гомеостаза у больного.
Однако не следует всякое изменение гомеостаза в по-слеоперационном периоде принимать за "болезнь". Известно, что возникающие после небольших операций изменения го-меостаза, самостоятельно восстанавливаются. Поэтому нет необходимости осле каждой операции проводить активную корригирующую терапию, а приступать к ней надо лишь при необходимости, которая устанавливается по данным лабора-торного контроля показателей гомеостаэа.
Тем не менее, в послеоперационном периоде, когда бо-льному приходится ограничить прием жидкости и пищевых продуктов, необходимо восполнить объем жидкости, элек-тролитов, белка, углеводов путем их внутривенного введе-ния. Для этого больному назначается вливание физиоло-
гического раствора хлористого натрия, 5-10% растворы глю-козы, введение витаминов С, группы В и пр.
Общие мероприятия в послеоперационном периоде
Независимо от характера выполненного хирургическо-го вмешательства в послеоперационном периоде необходимо проводить целый ряд мероприятий, которые позволят боль-ному легче справиться с теми изменениями в организме, ко-торые развиваются после операции. Среди этих мероприятий необходимо выделить перечисленные ниже.
Транспортировка больного из операционной в палату производится на каталке в лежачем положении. Каталка должна быть приспособлена для удобного перекладывания больного на кровать.
Положение больного в постели в первые часы (дни) по-сле операции должно соответствовать характеру выполнен-ного оперативного вмешательства и патологического про-цесса (обычно положение лежа, положение Фовлера, поло-жение с поднятым головным концом кровати и пр.). Кровать необходимо оборудовать приспособлениями, которые будут облегчать больному движения (трапеции, вожжи, столики).
Наблюдение за больным дежурным медицинским пер-соналом является важным мероприятием послеоперационно-го периода. При наблюдении обращают внимание на харак-тер дыхания, состояние нервной системы, цвет кожных по-кровов, определяют характер пульса. Очень важно при на-блюдении за больным в ближайшем послеоперационном пе-риоде заставлять его производить активные движения, объем которых должен соответствовать характеру оперативного вмешательства. В позднем послеоперационном периоде не-обходимо следить за состоянием гомеостаза, функцией орга-нов дыхания и кровообращения.
Забота об общем покое больного осуществляется по-мещением его в послеоперационную палату и введением ему наркотических аналгетиков.
Гигиенические мероприятия имеют большое значение для предупреждения развития различных осложнений в по-слеоперационном периоде. Среди них необходимо отметить протирание кожи камфорным спиртом у длительно лежащих больных (профилактика пролежней), обработку ротовой по-лости (профилактика паротита), смену постельного и натель-ного белья в случаях рвоты, непроизвольного мочеиспуска-ния, загрязнения белья отделяемым из полостей, кровью.
Наблюдение за повязкой на ране поможет своевременно выявить появляющиеся осложнения – кровотечение в ране, эвентрация органов, нагноение раны и пр.
Питание больных должно соответствовать характеру оперативного вмешательства. При этом следует помнить, что чем раньше больной начнет получать с пищей все необходи-мые для жизнедеятельности его тканей питательные вещест-ва, тем скорее отпадет необходимость вводить их паренте-ральным способом.
Активное ведение послеоперационного периода имеет большое значение для профилактики серьезных послеопера-ционных осложнений – тромбоэмболий, пневмонии. Под ак-тивным ведением послеоперационного периода понимают комплекс мероприятий, включающих в себя раннее движе-ние больного в постели, раннее вставание (в первые 24-48 ч после операции), лечебную физкультуру, раннее питание.
Активный метод ведения больных в раннем послеопе-рационном периоде улучшает кровообращение и ускоряет процесс регенерации тканей организма больного, способст-вует восстановлению нормального мочеиспускания и улуч-шает функцию кишечника. К тому же при раннем вставании улучшается функция легких.
и) Борьбы с послеоперационной болью имеет огромное значение в послеоперационном периоде. Интенсивность бо-лей находится в прямой зависимости от характера и объема оперативного вмешательства, а также от состояния нервно-психического статуса больного. Психическая травма, вызы-ваемая операцией, и испытываемые больным боли проводят
к нарушению обмена веществ в организме больного, разви-тию послеоперационного ацидоза, нарушению функции ор-ганов выделения.
Послеоперационные боли чаще появляются через 1-1,5 часа после операций, выполненных под местным обезболи-ванием, или после возвращения сознания у больных после наркоза. Обычно для снятия этих болей используют наркоти-ческие аналгетики (промедол, омнопон, морфин). Однако по-сле больших травматических операций применение даже больших доз этих препаратов не дает полного купирования болей. Более того, использование больших количеств ука-занных препаратов приводит к угнетению дыхательного цен-тра, что создает условия для развития послеоперационной пневмонии и эмболии легочной артерии.
Поэтому в послеоперационном периоде после больших оперативных вмешательств используется метод продленного послеоперационного сна, предложенный в 1960 году Б.В. Пе-тровским и С.Н. Ефуни. Продленный послеоперационный сон обеспечивается проведением в послеоперационном пе-риоде наркоза закисью азота в смеси с кислородом. Закись азота не угнетает дыхание, не оказывает влияние на центры кровообращения, не возбуждает рвотный и кашлевой центр, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей и не повышает секрецию слизи, не оказывает отрицательного воз-действия на сердце, печень и почки. Вместе с тем, она обес-печивает больному приятный и легкий сон. Наркоз поддер-живается на стадии аналгезии. При этом с больным удается поддерживать контакт.
Послеоперационные осложнения
Несоблюдение общих правил ведения послеоперацион-ного периода и запоздалая коррекция развивающихся в это время изменений гомеостаза приводят к развитию послеопе-рационных осложнений, т.е. к развитию послеоперационной болезни.
124
При этом локализация патологического процесса, как послеоперационного осложнения, может быть различной и захватывать разные органы и системы организма. Знание этих осложнений позволяет своевременно выявить и начать лечение их.
Все осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, можно разделить на три большие группы
-
осложнения в органах и системах, на которых прово-дилось оперативное вмешательство (осложнения основного момента операции);
-
осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало;
-
осложнения со стороны операционной раны.
-
Осложнения первой группы возникают в результате технических и тактических ошибок, допущенных хирургом во время операции. Главной причиной этих осложнений обычно является безответственное отношение хирурга к сво-ей работе. Реже причиной этих осложнений становится пере-оценка возможностей организма больного перенести те из-менения в органах, которые возникают после операции. Но и эти причины тоже можно отнести на счет хирурга – до опе-рации он должен предвидеть возможность развития этих ос-ложнений.
К осложнениям первой группы относятся: вторичные кровотечения, развитие гнойных процессов в зоне оператив-ного вмешательства и в послеоперационной ране, нарушение функции органов после вмешательства на них (нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта, желчевыводя-щих путей).
Обычно возникновение этих осложнений требует вы-полнения повторного хирургического вмешательства, кото-рое нередко производится в тяжелых условиях и достаточно часто приводит к летальному исходу.
Постоянное совершенствование оперативной техники, тщательная оценка физиологического состояния органов и систем больного перед операцией, отношение к любому эта-
пу операции как самому главному – всегда будут надежным гарантом в профилактике этих осложнений.
К осложнениям второй группы относятся:
1) осложнения со стороны нервной системы больного: нарушение сна, психические расстройства (вплоть до разви-тия послеоперационного психоза).
2) осложнения со стороны органов дыхания: послеопе-рационные пневмонии, бронхиты, ателектаз легкого, плев-рит, сопровождающиеся развитием дыхательной недостаточ-ности.
Наиболее частой причиной развития этих осложнений является плохое ведение наркоза, а также невыполнение ос-новных мероприятий в раннем послеоперационном периоде, таких как ранняя активизация больных, ранняя лечебная ды-хательная гимнастика, освобождение дыхательных путей от слизи.
3) Осложнения со стороны органов сердечно-сосуди-стой системы могут быть как первичными, когда имеет ме-сто появление сердечной недостаточности из-за болезни са-мого сердца, так и вторичными, когда сердечная недостаточ-ность возникает на фоне развивающегося в послеоперацион-ном периоде тяжелого патологического процесса в других органах (тяжелая гнойная интоксикация, послеоперационная кровопотеря и пр.). Наблюдение за сердечной деятельностью в послеоперационном периоде, борьбы с теми патологиче-скими процессами, которые могут привести к развитию сер-дечной недостаточности, и своевременное лечение их позво-лит улучшить состояние больного и вывести его из этого ос-ложнения.
Одним из проявлений сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде является развитие тромбоза, причинами которого считают замедление кровотока, повы-шение свертываемости крови и нарушение стенок сосудов, что нередко связано с инфекцией.
Тромбозы чаще наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных с онкологическими
процессами и болезнями венозной системы (варикозное рас-ширение вен, хронический тромбофлебит).
Обычно тромбоз развивается в венозных сосудах ниж-них конечностей и проявляется болями, отеком и цианозом кожи нижних конечностей, повышением температуры тела. Однако эти классические симптомы болезни обнаруживают-ся довольно редко. Чаще же тромбоз вен нижних конечно-стей проявляется болями в мышцах голени, усиливающимися во время ходьбы и при пальпации мышц, иногда появляются отеки стоп.
Тромбоз венозных сосудов нижних конечностей часто является причиной возникновения такого грозного послеопе-рационного осложнения, как эмболия мелких ветвей легоч-ной артерии, почечных сосудов.
Профилактика сосудистых осложнений, развивающих-ся в послеоперационном периоде, должна начинаться в пре-доперационном периоде. Для этого исследуют свертываю-щую систему крови, при необходимости проводят курс анти-коагулянтной терапии, бинтуют нижние конечности перед операцией у больных с варикозным расширением вен. Ее не-обходимо продолжать и во время операции (бережное отно-шение к тканям и сосудам) и в послеоперационном периоде – ранняя активизация больного (раннее вставание) и введение в организм больного достаточного количества жидкости.
Большое значение для профилактики и лечения раз-вившихся тромботических процессов имеет использование антикоагулянтов. Как уже было отмечено, антикоагулянтную терапию надо начинать в предоперационном периоде и про-должать после операции. При этом необходимо всегда пом-нить о необходимости контроля за свертывающей системой крови. В противном случае может развиться не менее гроз-ное осложнение – кровотечение.
4) Осложнения со стороны органов желудочно-кише-чного тракта имеют чаще функциональный характер. К этим осложнениям следует отнести развитие динамической непроходимости органов желудочно-кишечного тракта, воз-
никающей после лапаротомии. Ее клиническими проявле-ниями являются отрыжка, икота, рвота, вздутие живота (па-рез кишечника). Однако необходимо отметить, что динами-ческие расстройства функции органов желудочно-кишечного тракта могут возникнуть при развивающемся патологиче-ском процессе в брюшной полости – послеоперационном пе-ритоните, причиной которого может стать техническая оши-бка, допущенная во время операции (несостоятельность швов на ранах органов желудочно-кишечного тракта). К тому же непроходимость желудочно-кишечного тракта может быть связана и с механическими причинами (перекрут кишечной петли, неправильно сформированный межкишечный анасто-моз).
Поэтому прежде, чем решать вопрос о лечебных меро-приятиях при появлении признаков нарушения функции ор-ганов желудочно-кишечного тракта, необходимо исключить патологические процессы в брюшной полости, и только по-сле этого начинать лечение, направленное на нормализацию функции этих органов. Это лечение включает в себя стиму-лирующую терапию, введение желудочного зонда, вставле-ние в прямую кишку газоотводной трубки, очистительную клизму, использование специальных стимуляторов кишечни-ка, активное вставание.
В отдельных случаях послеоперационный период мо-жет осложниться появлением у больного поноса, который имеет различное происхождение. По этиологическим факто-рам различают следующие виды послеоперационных поно-сов:
а) ахилические поносы, возникающие после обширных резекций желудка;
б) поносы от укорочения длины тонкого кишечника;
в) нервно-рефлекторные поносы у больных с лабильной нервной системой;
г) поносы инфекционного происхождения (энтериты,
обострение хронического заболевания кишечника);
д) септические поносы, возникающие при развитии тя-желой интоксикации организма больного.
Любое расстройство функции кишечника в послеопе-рационном периоде, особенно поносы, резко ухудшает сос-тояние больного, приводит его организм к истощению, к обезвоживанию, снижает иммунобиологическую защиту ор-ганизма. Поэтому борьба с этим осложнением, которая должна вестись с учетом этиологического фактора, имеет большое значение для больного.
5) Осложнения со стороны органов мочеиспускания не так часто возникают в послеоперационном периоде, благода-ря активному поведению больных после операции. К этим осложнениям относятся: задержка выработки мочи почками
-
анурия, задержка мочеиспускания – ишурия, развитие вос-палительных процессов в паренхиме почек и в стенке моче-вого пузыря.
Послеоперационная анурия чаще всего носит нервно-рефлекторный характер. Однако она бывает связана с разви-тием инфекционных послеоперационных осложнений. При анурии мочевой пузырь пуст, позывов на мочеиспускание нет, общее состояние больного тяжелое.
Ишурия обычно возникает после операций на органах малого таза (половых органах, прямой кишке). Мочевой пу-зырь переполняется мочой, а мочеиспускание не происходит или происходит малыми порциями (парадоксальная ишурия). Лечение осложнений, возникающих в почках и мочевыводя-щих путях должно проводиться в зависимости от фактора, их обусловивших.
Третья группа послеоперационных осложнений свя-зана с операционной раной. Они возникают в результате на-рушений технических приемов во время операции и при не-соблюдении правил асептики. К этим осложнениям относят-ся: кровотечение, образование гематом, воспалительных ин-фильтратов, нагноение операционной раны с образованием абсцесса или флегмоны, расхождение краев раны с выпаде-нием внутренних органов (эвентрация).
Причинами кровотечения могут быть: 1) соскальзыва-ние лигатуры с кровеносного сосуда; 2) не остановленное окончательно во время операции кровотечение; 3) развитие гнойного процесса в ране – эрозивное кровотечение.
Воспалительный процесс в послеоперационной ране имеет инфекционную этиологию (в рану попадает инфекция в результате нарушения правил асептики).
Расхождение краев операционной раны с эвентрацией органов чаще всего возникает в результате развития в ране воспалительного процесса. Однако этому может способство-вать нарушение процесса регенерации в тканях раны, обу-словленное основным заболеванием (рак, авитаминоз, ане-мия и пр.).
Профилактика осложнений третий группы должна на-чинаться в предоперационном периоде, продолжаться во время операции (соблюдение асептики, бережное отношение к тканям раны, предупреждение развития воспалительного процесса в зоне оперативного вмешательства) и в послеопе-рационном периоде – использование антисептики.
Особое внимание послеоперационному периоду долж-но быть уделено у больных пожилого и старческого возраста. У этих больных имеет своего рода «готовность к осложнени-ям». Организм старых больных, выведенный из обычного его состояния операционной травмой, требует для восстановле-ния нарушенных функций значительных усилий и более дли-тельного времени, чем это бывает у людей молодого возрас-та.
Фазы послеоперационного периода
Анализ изменений, возникающих в организме больного после операции, анализ осложнений, сопровождающих опе-ративное вмешательство в различные сроки после операции, дает возможность выделить в послеоперационном периоде три фазы: 1-раннюю, длящуюся 3-5 дней после окончания операции; 2-позднюю, длящуюся до двух-трех недель после операции и заканчивающуюся обычно днем выписки больно-го из стационара. Длительность этой фазы зависит от объема выполненного оперативного вмешательства. 3) -отдаленную, длящуюся от момента выписки больного из стационара до полного восстановления его трудоспособности.
Наибольшее значение имеют две первые фазы, хотя на-до подчеркнуть, что разграничение их носит академический характер. Резкого перехода из одной фазы в другую нет. Больше того, ряд изменений в органах и тканях организма, возникающих в послеоперационном периоде, вообще не ук-ладывается в эту схему. Тем не менее, все же удается про-следить некоторую закономерность в возникновении после-операционных осложнений в зависимости от сроков их по-явления.
Так в первой фазе послеоперационного периода больше всего следует опасаться послеоперационного шока любой этиологии (геморрагического, токсического, аллергического, анафилактического), появления ранних кровотечений, разви-тия легочных осложнений (ателектаз легких, застойная пне-вмония), острых сердечно-сосудистых осложнений, наруше-ний функций органов желудочно-кишечного тракта и моче-выведения.
Для второй фазы послеоперационного периода харак-терно развитие осложнений, связанных с инфекцией (пнев-мония, перитонит, нагноение операционной раны), с измене-нием питания больного (последствия количественной и каче-ственной недостаточности питания), с изменением сверты-вающей системы крови (флеботромбоз и тромбоэмболия), с
интоксикацией, а также с угнетением функции органов же-лудочно-кишечного тракта и мочевыведения, обусловленные вегетативными расстройствами.
Нередко приходится видеть, что больной, благополучно справившись с осложнениями первой фазы послеоперацион-ного периода, начинает страдать от осложнений, характер-ных для второй фазы этого периода. Известно, что эмболия ветвей легочной артерии или инфаркт миокарда могут воз-никнуть непосредственно перед выпиской больного из ста-ционара.
Осложнения третей фазы послеоперационного периода достаточно специфичны и обычно их принято называть после-операционной болезнью. Причина их, как правило, связана с некоторыми техническими и тактическими ошибками, кото-рые допускают хирурга во время выполнения операции. Обы-чно послеоперационные заболевания требуют выполнения повторного хирургического вмешательства. Послеоперацион-ные заболевания подробно разбираются при прохождении курса частной хирургии.
содержание .. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ..