Пример протокола мер по уменьшению рисков для безопасности полетов

Добавление 2 к главе 2

Пример протокола мер по уменьшению рисков для безопасности полетов

Примечание. Для облегчения управления протоколом, желательно использовать отдельный протокол на каждый отдельный Опасный фактор >Комбинацию Небезопасного действия>Итогового последствия.

Таблица 2-A2-1. Опасный фактор и последствие

Операция/процесс:	Описание процесса/операции/оборудования/системы для программы HIRM
Опасный фактор (H):	Если операция/процесс подвергается воздействию более одного опасного фактора, необходим отдельный протокол на каждый опасный фактор
Небезопасное действие (UE):	Если на каждый опасный фактор возможно более одного UE, необходим отдельный протокол на каждую комбинацию UE-UC
Итоговые последствия (UC):	Если на каждый опасный фактор приходится более одного UC, необходим отдельный протокол на каждый UC

Таблица 2-A2-2. Индекс риска и допустимость последствий/UE (см. дополнение 1)

	Допустимость существующих рисков (с учетом существующих PC/RM/EC)			Итоговый индекс риска и допустимость (с учетом новых PC/RM/EC)
	Серьезность	Вероятность	Допустимость	Серьезность	Вероятность	Допустимость
Небезопасное действие
Итоговые последствия

Таблица 2-A2-3. Уменьшение рисков

Опасный фактор (Н)	PC	EF	EC		RM	EF	EC
H	PC1 (Существующий)	EF (Существующий)	EC1 (Существующий)	UE	RM1	EF (к RM1)	EC (к EF)	UC
			EC2 (Новый)
	PC2 (Существующий)	EF1 (Новый)	EC (Новый)		RM2	EF (к RM2)	EC (к EF)
		EF2 (Новый)	EC (Новый)
	PC3 (Новый)	EF (Новый)	EC (Новый)		RM3	EF (к RM3)	EC (к EF)

2-Доб 2-1

Пояснительные примечания.

Операция/процесс (таблица 2-A2-1). Описание операции или процесса, в отношении которого принимаются указанные меры по уменьшению опасных факторов/уменьшению рисков.
Опасный фактор (H). Нежелательное состояние или ситуация, которые могут привести к небезопасному(ым) действию(ям) или событию(ям). Иногда термин "угроза" (напр., как в TEM (управление факторами угроз и ошибок)) используется вместо "опасного фактора ".
Небезопасное действие (UE). Возможное промежуточное небезопасное действие до того, как произойдут итоговые последствия, авиационное происшествие или наиболее правдоподобный результат. Процедура выявления небезопасного действия применима исключительно там, где существует потребность в проведении различия и определении компенсирующих мер в отношении действий до и после промежуточного события (перед итоговым последствием/авиационным происшествием) (напр., превышение допустимой температуры" перед "отказом двигателя"). Если данное промежуточное UE не применимо к конкретной операции, его можно, в зависимости от ситуации, исключить.
Итоговые последствия (UC). Наиболее правдоподобный результат, итоговое событие или авиационное происшествие.
Профилактика нарушений (PC). Компенсационные меры/механизм/защита в целях блокирования или предотвращения эскалации опасного фактора/угрозы в небезопасное действие или итоговые последствия.
Фактор эскалации (EF). Возможные скрытое условие/фактор, которые могут ослабить эффективность профилактики нарушений (или мер по их устранению). Использовать исключительно там, где это применимо. Для обозначения фактора эскалации иногда еще употребляют термин "угроза".
Контроль эскалации (EC). Компенсационные меры/механизм/защита в целях блокирования или предотвращения нарушения или ослабления фактором эскалации процесса профилактики нарушений (или восстановительных мер). Используется исключительно там, где это применимо.
Текущий индекс риска и допустимость. Компенсационные меры (таблица 2-A2-3) применяются везде, где выявлены неприемлемые уровни допустимости небезопасного действия или итоговых последствий (см. таблицу 2-A2-2). Текущий индекс риска и допустимость должны учитывать существующую систему профилактики нарушений, если таковая имеется.
Итоговый индекс риска и допустимость. Итоговый индекс риска и допустимость основаны на суммарном учете существующей системы профилактики нарушений (если таковая имеется), а также новых мер по профилактике нарушений/контролю эскалации/ремонтно-восстановительных мероприятий, проведенных в результате выполнения программы по уменьшению рисков.

Дополнение к добавлению 2. Примеры таблиц оценки серьезности, вероятности, индекса и допустимости факторов риска

Таблица Доп-1. Оценка серьезности факторов риска (базовая)

Уровень	Оценка серьезности	Описание серьезности фактора риска (необходимо адаптировать в соответствии с характером операций поставщика продукции или обслуживания)
1	Незначительная	Не имеет значения для безопасности полетов
2	Небольшая	Снижает или влияет на нормальное выполнение правил эксплуатации или работу ВС
3	Средняя	Частичный выход из строя существенных/основных бортовых систем или выполнение полета в нештатном режиме
4	Значительная	Полный выход из строя существенных/основных бортовых систем или применение схем выполнения полета в аварийном режиме
5	Катастрофическая	Потеря ВС или человеческие жертвы

Таблица Доп-2. Оценка серьезности факторов риска (вариант)

Уро- вень	Оценка серьезности фактора риска	Описание серьезности фактора риска (необходимо адаптировать в соответствии с характером операций поставщика продукции или обслуживания)
Уро- вень	Оценка серьезности фактора риска	Безопасность ВС	Телесные повреждения	Ущерб имуществу	Возможная потеря доходов	Ущерб окружающей среде	Ущерб репутации компании
1	Незначительная	Не имеет значение для безопасности полетов	Отсутствуют	Отсутствует	Нет потери доходов	Без последствий	Без последствий
2	Небольшая	Снижает или влияет на нормальное выполнение правил эксплуатации или работу ВС	Легкие телесные повреждения	Легкий ущерб Менее $	Небольшая потеря Менее $	Небольшой ущерб	Ограниченные локальные последствия
3	Средняя	Частичный выход из строя существенных/ основных бортовых систем или выполнение полета в	Серьезные телесные повреждения	Значитель- ный ущерб Менее $	Значительная потеря Менее $	Локализо- ванный ущерб	Ущерб репутации в масштабе региона

Уро- вень	Оценка серьезности фактора риска	Описание серьезности фактора риска (необходимо адаптировать в соответствии с характером операций поставщика продукции или обслуживания)
Уро- вень	Оценка серьезности фактора риска	Безопасность ВС	Телесные повреждения	Ущерб имуществу	Возможная потеря доходов	Ущерб окружающей среде	Ущерб репутации компании
		нештатном режиме
4	Значительная	Полный выход из строя существенных/ основных бортовых систем или применение схем полета в аварийном режиме	Один человек погиб	Большой ущерб Менее $	Крупная потеря Менее $	Большой ущерб	Ущерб репутации в масштабе страны
5	Катастрофи- ческая	Потеря ВС/ фюзеляжа	Многочис- ленные человеческие жертвы	Катастрофи ческий ущерб Свыше $	Огромная потеря Свыше $	Огромный ущерб	Ущерб между- народной репутации

Примечание. Для получения индекса риска в матричной таблице индекса риска используется наивысший полученный уровень серьезности факторов риска.

Таблица Доп-3. Таблица вероятности

Уровень	Характеристика вероятности	Описание вероятности
A	Должно произойти /часто происходит	Может произойти в любой момент
B	Скорее всего произойдет/происходит время от времени	Когда-нибудь должно произойти
C	Может произойти/весьма редко может произойти	Может когда-то произойти
D	Вряд ли произойдет/маловерятно, что произойдет	Теоретически может когда-то произойти
E	Вероятность крайне мала	Может произойти только в исключительных обстоятельствах

Таблица Доп-4. Матрица индекса риска (серьезность × вероятность)

Вероятность	Оценка серьезности
Вероятность	1. Незначи- тельная	2. Небольшая	3. Средняя	4. Значительная	5. Катастро- фическая
A. Должно произойти/часто происходит	Умеренный (1A)	Умеренный (2A)	Высокий (3A)	Экстремальный (4A)	Экстремальный (5A)
B. Скорее всего произойдет /происходит время от времени	Низкий (1B)	Умеренный (2B)	Умеренный (3B)	Высокий (4B)	Экстремальный (5B)
C. Может произойти/весьма редко может произойти	Низкий (1C)	Низкий (2C)	Умеренный (3C)	Умеренный (4C)	Высокий (5C)
D. Вряд ли произойдет/ маловерятно, что произойдет	Ничтожный (1D)	Низкий (2D)	Низкий (3D)	Умеренный (4D)	Умеренный (5D)
E. Вероятность крайне мала	Ничтожный (1E)	Ничтожный (2E)	Низкий (3E)	Низкий (4E)	Умеренный (5E)

Таблица Доп-5. Таблица приемлемости (допустимости) факторов риска

Индекс риска	Допустимость	Требуемые действия (адаптировать в соответствии с условиями)
5A, 5B, 4A	Экстремальный риск	Немедленное прекращение полетов или технических процедур. В сложившихся условиях они неприемлемы. Полеты запрещаются до тех пор, пока не будут приняты меры по обеспечению безопасности, снижающие уровни риска до приемлемого уровня. Требуется утверждение высшего руководства
5C, 4B, 3A	Высокий риск	Предупреждение. Необходимо обеспечить проведение должной оценки факторов риска и реализацию объявленных профилактических мер. До начала полетов или технических процедур необходимо получить утверждение оценки риска со стороны старшего руководства
1A, 2A, 2B, 3B, 3C, 4C, 4D, 5D, 5E	Умеренный риск	Выполнение или проверка выполнения необходимых мер по уменьшению уровня риска. Утверждение оценки риска на уровне отдела
1B, 1C, 2C, 2D, 3D, 3E, 4E	Низкий риск	Уменьшение уровня риска или проверка мер по их уменьшению носит добровольный характер
1D, 1E, 2E	Ничтожный риск	Приемлемый риск. Никаких мер по уменьшению его уровня не требуется

Добавление 3 к главе 2

ПРИМЕР ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИОРИТЕТНОСТИ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ

	Вариант 1 (базовый)	Вариант 2 (усовершенствованный)
Критерии	Определение приоритетности опасных факторов относительно наихудших возможных последствий (самого высокого уровня серьезности инцидента).	Определение приоритетности опасных факторов относительно наихудших возможных последствий по показателю индекса риска (серьезность и вероятность).
Методология	прогнозируются наихудшие возможные последствия опасного фактора; прогнозируется наиболее вероятная категория происшествия (т.е. будет ли оно считаться авиационным происшествием, серьезным инцидентом или инцидентом?); вывод о приоритетности опасного фактора выглядит следующим образом:	прогнозируется числовой индекс риска (по соответствующим показателям матрицы серьезности-вероятности), связанного с наихудшими возможными последствиями опасного фактора (см. рис. 2-13 настоящей главы); на основании матрицы допустимости рисков определяется категория индекса риска (т. е. недопустимый, допустимый или приемлемый риск) или используется аналогичная терминология/ классификация; вывод о приоритетности опасного фактора выглядит следующим образом:
Замечания	Вариант 1 учитывает только серьезность прогнозируемых последствий опасного фактора.	Вариант 2 учитывает серьезность и вероятность прогнозируемых последствий опасного фактора, т. е. используются более широкие критерии, чем в варианте 1.

Прогнозируемые последствия

Уровень опасного фактора

Авиационное происшествие Серьезный инцидент Инцидент

Уровень 1

Уровень 2

Уровень

Прогнозируемый индекс риска

Уровень опасного фактора

Недопустимый/высокий риск Допустимый/умеренный риск Приемлемый/низкий риск

Уровень 1

Уровень 2

Уровень 3

Примечание. С практической точки зрения вариант 1 более эффективен по сравнению с вариантом 2, когда речь идет об упрощенной системе приоритизации, целью которой является облегчение процесса категоризации и приоритизации опасных факторов для принятия мер по уменьшению уровня риска.

2-Доб 3-1

После того, как определена приоритетность каждого опасного фактора, их можно распределить по категориям: уровень 1, уровень 2 и уровень 3. Первоочередность или внимание к мерам по уменьшению уровня риска будет зависеть от уровня опасных факторов (1, 2 или 3).

содержание .. 9 10 11 ..