ПРИЧИННОСТЬ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ

Модель "швейцарского сыра", разработанная профессором Джеймсом Ризоном, наглядно показывает, что авиационные происшествия предполагают последовательные нарушения многоуровневой системы защиты. Эти нарушения вызываются рядом содействующих факторов, таких как отказы оборудования или ошибки при эксплуатации. Поскольку модель "швейцарского сыра" исходит из того, что такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Нарушение в системе защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств обеспечения безопасности полетов. В моделе Ризона все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий.
Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к тяжелым последствиям.
Скрытые условия – это условия, которые существовали в авиационной системе задолго до наступления аварийных случаев. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые весьма далеки во времени и пространстве от самого события. Скрытые условия в авиационной системе включают обстоятельства, создаваемые отсутствием культуры обеспечения безопасности; кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры; конфликтные организационные цели; недостатки в организационных системах и неправильные решения руководства. Перспективный подход к происшествиям по организационным причинам направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц.
Изображенная на рис. 2-3 модель "швейцарского сыра" помогает понять, какую роль в причинности авиационного происшествия играют организационные и управленческие факторы. Модель показывает, что в авиационной системе заложены различные средства защиты от отклонений в действиях или решениях человека на всех уровнях системы. Тем не менее, несмотря на то что эти средства обеспечивают защиту от факторов риска для безопасности полетов, нарушения, которые преодолевают все защитные барьеры, могут привести к катастрофическим последствиям. Кроме того, модель Ризона позволяет понять, что в течение всего периода до наступления авиационного происшествия скрытые условия присутствуют в авиационной системе и могут быть приведены в действие местными факторами.

Управленческие

решения и

организационные

Oрганизация

работы

Рабочее место

Люди

Ошибки

и

нарушения

Условия

Техника

Подготовка

Нормативные

положения

Средства защиты

Происшествие

процессы

Путь скрытых условий

Рис. 2-2. Концепция причинности происшествий

Происшествие по организационным причинам
Лежащее в основе модели Ризона понятие происшествия по организационным причинам можно лучше всего понять, применив модульный подход, состоящий из пяти структурных элементов (рис. 2-3). Верхний структурный элемент представлен организационными процессами. Это такие виды деятельности, которые любая организация контролирует непосредственно в разумных пределах. Типичные примеры – выработка руководящих указаний, планирование, обмен информацией, распределение ресурсов, надзор и т. д. Несомненно, что двумя основополагающими организационными процессами в части обеспечения безопасности полетов являются распределение ресурсов и обмен информацией. Сбои или недостатки в этих организационных процессах порождают предпосылки к срывам по двум направлениям.
Одно направление – это путь скрытых условий. Примеры скрытых условий могут включать: недостатки в конструкции оборудования, недоработанные/неправильные стандартные эксплуатационные правила и упущения в подготовке персонала. В общем, скрытые условия можно подразделить на две большие группы. Одна группа – это недостаточно эффективное выявление опасных факторов и управление факторами риска для безопасности полетов, в результате чего факторы риска для безопасности полетов, связанные с опасными факторами, не берутся под контроль, а свободно блуждают в системе и, в конечном счете, приводятся в активное состояние эксплуатационными факторами.
Вторая группа известна как нормализация отклонений – понятие, которое, говоря простыми словами, указывает на эксплуатационный контекст, в котором исключение становится правилом. В этом случае неадекватность выделенных ресурсов доходит до крайности. Как следствие нехватки ресурсов, эксплуатационному персоналу, который непосредственно отвечает за фактическое осуществление производственной деятельности, для успешного выполнения такой деятельности остается только прибегать к различным ухищрениям, что приводит к постоянным нарушениям правил и процедур.

Организационные процессы

Улучшить Определить

Вести мониторинг

Условия

на рабочем месте

Скрытые условия

Сдерживать

Активные отказы

Неадекватные средства защиты

Авиационное происшествие

Рис. 2-3 Происшествие по организационным причинам
В скрытых условиях имеются все потенциальные возможности для нарушения средств защиты авиационной системы. Как правило, средства защиты в авиации могут быть подразделены на три большие категории: техника, подготовка персонала и нормативные положения. Средства защиты обычно являются последним рубежом сдерживания скрытых условий, а также предотвращения последствий ошибок в действиях человека. Большинство методов (если не все) уменьшения факторов риска для безопасности полетов, вызванных последствиями опасных факторов, основаны на усилении существующих средств защиты или разработке новых средств.
Другим направлением, вытекающим из организационных процессов, является путь условий на рабочем месте. Условия на рабочем месте являются факторами, которые непосредственно влияют на эффективность деятельности людей в авиационной отрасли. Условия на рабочем месте во многом воспринимаются интуитивно в том плане, что весь эксплуатационный персонал так или иначе сталкивался с этими условиями, в которые входят: стабильность, квалификация и опыт персонала, моральное состояние, доверие к руководству и традиционные эргономические факторы, такие как освещение, отопление и кондиционирование.
Неоптимальные условия на рабочем месте порождают активные отказы со стороны эксплуатационного персонала. Активные отказы можно рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения. Различие между ошибками и нарушениями заключается в компоненте мотивации. Лицо, которое старается наилучшим образом выполнить задачу, следуя при этом правилам и процедурам, которым его научили в ходе подготовки, но которое не может выполнить поставленной перед ним задачи, совершает ошибку. Лицо, которое

при выполнении задачи намеренно не следует правилам, процедурам или принципам полученной подготовки, совершает нарушение. Таким образом, основным различием между ошибкой и нарушением является намерение.
С точки зрения происшествия по организационным причинам, меры по обеспечению безопасности полетов должны быть направлены на контроль за организационными процессами, чтобы выявлять скрытые условия и таким образом усиливать средства защиты. Меры по обеспечению безопасности полетов также должны быть направлены на улучшение условий на рабочем месте для сдерживания активных отказов, поскольку именно взаимная связь всех этих факторов приводит к сбоям в сфере безопасности полетов.

Практический сдвиг
Теория "практического сдвига" Скотта А. Снука используется как основа для понимания того, каким образом в авиации основные показатели деятельности любой системы отличаются от того уровня, который определен для нее первоначальным замыслом, когда процедуры и правила организации не в состоянии предусмотреть все ситуации, могущие возникнуть при выполнении ежедневных полетов гражданскими воздушными судами.
На ранних этапах разработки системы (напр., установление воздушного пространства УВД, внедрение специального оборудования, расширение схемы выполнения полетов), учитываются оперативные взаимодействия между людьми, техникой и эксплуатационным контекстом для определения ожидаемых ограничений характеристик и потенциальных опасных факторов в процессе таких взаимодействий. Первоначальная структура системы основана на трех основных допущениях: наличие оборудования, необходимого для достижения производственных задач системы, необходимая подготовка персонала для надлежащей эксплуатации техники и нормативы и правила, обусловливающие поведение системы и людей. Эти допущения отражают базовые (или идеальные) показатели деятельности системы, которые можно графически представить в виде прямой линии, проходящей от даты введения системы в эксплуатацию до снятия ее с эксплуатации (рис. 2-4).
После ввода в эксплуатацию система работает так, как она была задумана: большей частью достигаются базовые показатели деятельности. В реальности, однако, эксплуатационная деятельность отличается от базовой деятельности в силу необходимости учета реальных условий эксплуатации и изменений в нормативно-правовой базе. Поскольку данный сдвиг является следствием повседневной практической деятельности, он известен как "практический сдвиг". Термин "сдвиг" в данном контексте означает постепенный уход от заданного курса под влиянием внешних обстоятельств.
Практический сдвиг от базовой к эксплуатационной деятельности неизбежен в любой системе независимо от того, насколько тщательным и продуманным было планирование ее исполнения. Для такого практического сдвига существует множество причин: техника не всегда работает так, как предполагалось; схемы полета, которым нельзя следовать, как это было запланировано, из-за конкретных условий эксплуатации; нормативные положения, которые не вполне соответствуют ограничениям обстановки; введение в систему изменений, включая добавление новых компонентов; взаимодействие с другими системами и т. д. Однако факт остается фактом: несмотря на все приводящие к сдвигу недостатки системы, люди, работающие внутри практического сдвига, заставляют систему работать на повседневной основе, адаптируя ее к местным условиям (или обходя ее недостатки) и применяя (пусть "в правилах такого нет") некоторые личные методы и приемы.

Разработка системы

Базовая деятельность

Нормат. положения

"Практический сдвиг"

деятельность

Эксплуатационная

Техника

Подготовка

Введение в эксплуатацию

Рис. 2-4. Практический сдвиг
Как показано на рис. 2-4, получение и анализ информации о том, что происходит внутри практического сдвига, позволяет в потенциале многое узнать об успешной адаптации в плане безопасности полетов и, таким образом, предоставляет возможность контролировать и уменьшать факторы риска для безопасности полетов. Чем ближе к началу практического сдвига осуществляется систематический сбор информации, тем большее число опасных факторов и факторов риска для безопасности полетов можно будет предусмотреть и контролировать, что послужит формальным основанием для требований перепроектирования или внесения усовершенствований в систему. Однако бесконтрольное распространение на местном уровне доработок, личных методов и приемов может привести к тому, что наметившийся практический сдвиг уведет слишком в сторону от ожидаемых базовых показателей деятельности, в результате чего вероятность авиационного происшествия или инцидента только повысится.

содержание .. 1 2 3 4 ..