Физикальное обследование пациента. Паспорт экзаменационной станции (2019) - часть 2

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 17 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

Врач (Фамилия И.О. разборчиво) ____________________________________________________ 

 

17.2.  Вкладыш  к  медицинской  карте  амбулаторного  больного    «Факторы  риска 
заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» (Приложение 1 к приказу №154) 

 

1.  Дата заполнения: ___/___/ 20___г. 

 2. Ф.И.О. пациента: ХХХХХХХХ ХХХ ХХХ 

 3. Дата рождения: 1983 года рождения (36 лет) 

 4. Место постоянного жительства: _ХХХХХХХ 

 5. Контактные телефоны: Дом.: ХХХХ  раб.: ХХХХ 

6. Разница «Рост/вес» (менее 110) 

7. Возраст начала менструации до 13 лет 

8. Гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, 

эндометриоз, кисты яичников, дисфункция, бесплодие и пр. 

9. Отсутствие родов 

10. Первые роды в возрасте старше 30 лет 

11. Отрицательные стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные 

проблемы в семье, на работе и т.д.) 

12. Ушибы, мастит, операции на молочной железе 

13. Онкологические заболевания молочной железы у матери, бабушки, 

сестры, тети 

 

Группы риска развития заболеваний молочной железы у женщин 20-40 л  

1 ДА 

□ 

2 НЕТ 



 

1 ДА 

 

2 НЕТ 

□

  

1 ДА 

□ 

2 НЕТ 



 

1 ДА 

□ 

2 НЕТ 



 

1 ДА

 

2 НЕТ 

□

  

1 ДА 

 

2 НЕТ 

□

  

1 ДА 

□ 

2 НЕТ 



 

1 ДА 

 

2 НЕТ 

□

  

группа 1 - здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе; 

группа  2  -  лица,  имеющие  анамнестические  факторы  риска  без  изменений  в  молочной 
железе; 

группа  3  -  лица,  имеющие  анамнестические  факторы  риска  и  изменения  в  молочной 
железе; 

группа  4  -  лица,  имеющие  изменения  в  молочной  железе  без  наличия  анамнестических 
факторов риска. 
 
 
 
 
 
 

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 18 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

 
 
 

17.3. Направление на цитологическое исследование

5

 

 

Фамилия _____________________Имя___________________ Отчество _______________ 

Пол женский 

Возраст _____ лет 

Дата последней менструации ___ _______  

Менопауза ___лет  

Беременность_____недель 

Методика получения материала (нужное подчеркнуть): 

пункция/соскоб/ мазок/мазок-отпечаток 

Характер материала (откуда был взят) – отделяемое из соска правой/левой молочной 

железы 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

                                            

5

 

Образец для ситуаций, в которых есть выделения из соска молочной железы 

 

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 19 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

Приложение 1 

 

1.Алгоритм обследования молочных желез у женщин на амбулаторном приеме

 

 

Обследование  молочных  желез  у  женщины  репродуктивного  возраста  вне 

беременности проводится в первую фазу менструального цикла в двух положениях: стоя и 
лежа (у детей, подростков и женщин в постменопаузе – в день обращения) 

Перед проведением обследования необходимо: 



 

заполнение  пациенткой  вкладыша  к  медицинской  карте  амбулаторного  больного 
«Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20-40 лет» 



 

произвести гигиеническую обработку рук; 



 

надеть одноразовые смотровые перчатки; 



 

предложить  женщине  пройти  за  ширму,  раздеться  выше  пояса  и  встать  к  Вам 
лицом. 

Допустимо одновременное выполнение этих пунктов. 

 

Осмотр молочных желѐз 

Осмотр пациентки проводится в двух исходных положениях: 
1) стоя с опущенными на пояс или вдоль туловища руками; 
2) стоя с поднятыми вверх и заведѐнными за голову руками. 
После осмотра пациентки стоя с опущенными руками необходимо предложить ей 

поднять  руки  и  скрестить  их  за  головой  для  оценки  наличия  деформации  молочной 
железы повторно осмотреть молочные железы в этом положении. 

При осмотре молочных желез следует оценить и озвучить следующие параметры: 



 

окраску и структуру кожи молочных желез и ареолы (наличие деформации кожи, 
отѐка кожи и кожных элементов), при необходимости используя лупу; 



 

наличие следов отделяемого из сосков на коже и на внутренней поверхности белья 
пациентки; 



 

симметричность размера, формы и расположения желѐз; 



 

характер сосудистого рисунка и его симметричность; 



 

форму сосков (сформированный, плоский или втянутый) и их симметричность. 

 

При  невозможности  определить  какой-либо  из  оцениваемых  параметров  на 

предложенном  симуляционном  оборудовании  аккредитуемый  должен  произнести  вслух 
параметр, который необходимо оценить. 

При  обнаружении  патологии  визуальных  характеристик  молочных  желез  и 

сосковоареолярной  зоны  необходимо  оценить  их  локализацию,  размер,  форму,  цвет  и 
характер поверхности, края и границы. 

Аккредитуемый должен осмотреть инфрамаммарную область, попросив пациентку 

приподнять  молочные  железы  (или  сделать  это  самостоятельно,  приподняв  молочные 
железы, предварительно предупредив пациентку об этом). 

 

Пальпация молочных желѐз 

Пальпация  молочных  желѐз  производится  в  положении  пациентки  стоя  и  лѐжа. 

Пальпация в положении стоя осуществляется в двух исходных положениях: 

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 20 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

1) стоя с опущенными на пояс или вдоль туловища руками; 
2) стоя с поднятыми вверх и заведѐнными за голову руками. 
 

После завершения осмотра в положении пациентки стоя аккредитуемый стелит на 

кушетку  одноразовую  пелѐнку  или  предлагает  пациентке  сделать  это  самостоятельно. 
Затем производится пальпация молочных желѐз в положении пациентки лѐжа на спине. 

Пальпацию  молочных  желѐз  производят  подушечками  указательного,  среднего  и 

безымянного пальцев, располагая их близко друг к другу. Пальпацию начинают с области 
соединения ключицы и грудины (со второго межреберья).  

Направление  движения  рук  сверху  вниз  по  или  против  часовой  стрелки. 

Пальпацию каждой молочной железы производят концентрически от центра к периферии 
или от периферии к центру. При пальпации необходимо охватить все квадранты молочной 
железы,  а  также  центральную  зону,  помня  о  возможном  наличии  добавочных  долей 
молочной железы в подмышечной области.  

Пальпация  проводится  без  отрыва  подушечек  пальцев  ведущей  руки  от  кожи 

молочной железы во избежание оставления непропальпированных участков железы. 
Вначале  производится  поверхностная  пальпация  молочных  желѐз  для  обнаружения 
поверхностно  расположенных  образований,  затем  глубокая  пальпация  для  поиска 
образований, находящихся в толще молочной железы. 

При циркулярной пальпации ладонь не ведущей руки располагается под молочной 

железой  снизу  или  поддерживает  молочную  железу  с  противоположной  стороны  от 
ведущей  руки.  Пальцы  ведущей  руки  мягкими  круговыми  движениями,  умеренно 
надавливая (сила нажатия средняя), пальпируют ткань молочной железы. 

После  пальпации  четырѐх  квадрантов  молочной  железы  производится  пальпация 

ареолы,  подсосковой  области,  инфрамаммарной  складки  и  подмышечной  области,  в 
которой может быть расположена добавочная доля молочной железы. 

При пальпации необходимо оценить и произнести следующие характеристики: 



 

консистенцию ткани молочной железы; 



 

болезненность; 



 

наличие узловых образований; 



 

температуру  кожи  молочных  желѐз  (температура  должна  быть  одинаковая  над 
симметричными участками) 

При  наличии  узловых  образований  в  молочной  железе/железах  необходимо 

оценить их, сформулировать и произнести вслух полученные результаты в соответствии с 
оцениваемыми параметрами: 



 

состояние кожи над образованием 



 

локализацию 



 

размер в сантиметрах 



 

контуры 



 

поверхность  



 

консистенцию  



 

отграничение от окружающих тканей   



 

подвижность  



 

болезненность при пальпации 

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 21 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

Оценка  выделения  из  сосков:  указательным  и  большим  или  средним  и  большим 

пальцами  ведущей  руки  производится  сжатие  ткани  молочной  железы  в  области 
основания  соска  или  предложил  пациентке  сделать  это  самостоятельно.  Перед  оценкой 
наличия  выделений  из  сосков  необходимо  предупредить  пациентку  о  возможной 
болезненности предстоящей манипуляции. 

При  обнаружении  выделение  из  соска  необходимо  взять  биоматериал  на 

цитологическое или бактериологическое (по показаниям) исследование. 

Отдельно озвучиваются результаты пальпации правой и левой молочной железы. 

 

Пальпация лимфатических узлов: 



 

подмышечных 



 

подключичных  



 

надключичных 

Техника  расположения  пальцев  рук  при  пальпации  лимфатических  узлов 

аналогична технике пальпации ткани молочных желѐз. 

При  наличии  пальпируемых  лимфатических  узлов/узла  необходимо  оценить  их 

размер, локализацию, подвижность, отграничение от окружающих тканей, болезненность 
при  пальпации,  состояние  кожи  над  ними.  Все  оцениваемые  параметры  необходимо 
произносить. 

Перед  пальпацией  подмышечных  лимфоузлов  аккредитуемый  предлагает 

пациентке развести руки в стороны до горизонтального уровня для пальпации апикальной 
группы  подмышечных  лимфоузлов.  Затем  предлагает  пациентке  опустить  руки  вниз  и 
продолжает  пальпацию  остальных  групп  подмышечных  лимфатических  узлов.  Всѐ 
вышесказанное  аккредитуемый  проделывает  и  произносит,  не  смотря  на  отсутствие  у 
тренажѐра возможности поднимать и опускать руки.  

Отдельно озвучиваются результаты пальпации регионарных лимфатических узлов 

с каждой стороны. 

Смотровые  перчатки,  медицинская  пелѐнка  и  марлевые  салфетки  (если  они 

использовались),  соприкасавшиеся  с  выделениями  из  молочных  желѐз,  выбрасываются 
аккредитуемым  в  контейнер  для  отходов  класса  В.  Смотровые  перчатки  и  пелѐнка,  не 
имевшие  контакта  с  биологическими  жидкостями,  утилизируются  в  контейнер  для 
отходов  класса  А.  Затем  аккредитуемый  производит  гигиеническую  обработку  рук, 
благодарит пациентку и приступает к заполнению медицинской документации. 

После завершения обследования пациентке предлагается одеться и аккредитуемый 

сообщает результат проведенного обследования. 

 

План дальнейшего обследования пациентки 



 

после  осмотра  молочных  желез  и  регионарных  лимфатических  узлов  необходимо 
направить женщину в возрасте до 39 лет на УЗИ молочных желез и пригласить еѐ 
на прием с результатами УЗИ;  



 

после осмотра и пальпации молочных желез и регионарных лимфатических узлов 
необходимо  направить  женщину  в  возрасте  от  39  лет  (женщин  с  отягощѐнным 
личным  и  семейным  анамнезом  по  раку  молочной  железы  с  35  лет)  на  УЗИ 
молочных желез  +  маммографию и пригласить еѐ на прием с результатами УЗИ и 

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 22 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

маммографии.  Женщин  в  возрасте  от  39  лет  необходимо  направить  на 
маммографию обеих молочных желез в двух проекциях в рамках диспансеризации 
1 раз в 3 года, в возрасте от 48 до 70 лет – с периодичностью 1 раз в 2 года.  

При  подозрении  на  онкопатологию  молочной  железы  врач  общей  практики, 

должен направить пациентку к онкологу на дообследование и лечение. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 23 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

Приложение 2 

 СИСТЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ЖЕНЩИН

6

  

 

Группа 1 – здоровые лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе. 
Группа  2  –  лица,  имеющие  анамнестические  факторы  риска  без  изменений  в  молочной 
железе.  
Группа  3  –  лица,  имеющие  анамнестические  факторы  риска  и  изменения  в  молочной 
железе.  
Группа  4  –  лица,  имеющие  изменения  в  молочной  железе  без  наличия  анамнестических 
факторов риска.  

                                            

6

  Приложение  №  2  Методические  рекомендации  Министерства  здравоохранения  и  социального 

развития Российской Федерации от 29.12.2006 г. №7127-РХ к Приказу N154 от 15.03.2006 «О мерах по 
совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы»  

 

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 24 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

Приложение 3 

             Информация для организаторов станции 

             Когда  аккредитуемый  входит  на  станцию,  манекен  расположен  в  вертикальном 
положении  на  стойке  или  на  любой  подставке  у  рабочего  письменного  стола 
аккредитуемого.  Манекен  одет  в  легко  снимаемую  одежду  (футболка,  рубашка,  халат, 
накидка и т.п.)  

Как только аккредитуемый предложил пациентке пройти за ширму и раздеться до 

пояса, он сам переносит манекен за ширму и снимает с него одежду. 

Как  только  аккредитуемый  просит  пациентку  лечь  для  продолжения  осмотра,  он 

сам  стелит  простынь  или  пеленку  на  кушетку  и  переводит  манекен  в  горизонтальное 
положение. 

Как  только  аккредитуемый  просит  пациентку  встать,  одеться  и  пройти  сесть  к 

столу,  он  переносит  манекен  к  столу  и  ставит  на  то  место,  где  манекен  располагался  в 
начале работы аккредитуемого на данной станции. 

Для  создания  (моделирования)  ситуации  к  каждому  из  сценариев,  следует 

использовать различные вкладки или разные манекены (Рисунок 1), которые необходимо 
вложить в соответствующие ячейки симулятора или манекена (рисунок 2).  

 

 

Рисунок 1. Примеры вкладок 

 

Рисунок 2. Вложение 

АК по своему выбору выставляет на симуляторе ситуацию для каждого из четырех 

сценариев  настоящего  паспорта  в  зависимости  от  возможностей  симуляционного 
оборудования  и  специальности  аккредитуемого.  В  соответствии  с  выбранной  к каждому 
сценарию  ситуацией  заполняются  эталон  для  оценки,  медицинская  документация  для 
четырех  сценариев  и  предоставляется  членам  АК  для  обеспечения  объективной  оценки 
действий  аккредитуемого  по 

31-33 

пунктам  краткой  версии  чек-листа  или  по 

43-47 

пунктам расширенного чек-листа.   

Для ситуаций, в которых у пациентки предусмотрено наличие выделений из соска 

молочной  железы,  на  рабочем  столе,  вместе  с  амбулаторной  картой,  положить 
заполненный  бланк  на  цитологическое  исследование  отделяемого  из  соска  молочной 
железы (раздел 17.3) 

К  сценарию  №1  (женщина  36  лет),  заполненный  лист  оценки  факторов  риска 

заболеваний молочной железы должен лежать на рабочем столе у аккредитуемого. 

 

 

 

 

Объективный структурированный клинический экзамен (ОСКЭ) 

 

 

Стр. 25 из 26

 

 

Методический центр аккредитации специалистов

 

 

Приложение 4 

 

Методика приготовления мазка-отпечатка выделений из молочной железы 

Получение эксфолиативного материала.  

Для приготовления препарата капля отделяемого из молочной железы наносится на 

предварительно  обезжиренное  стекло  и  готовится  мазок-отпечаток  с  места  выделения  - 

соска молочной железы. 

После  получения  отпечатка  на  стекло  протягиваем  вдоль  стекла  этот  материал 

(выделения) коротким ребром другого стекла или металлическим шпателем. Необходимо 

повторять  такую  процедуру  получения  выделений  из  соска  молочной  железы  и  взятие 

выделений  на  цитологическое  исследование  до  пяти  раз  (на  5  стекол)  максимально  из 

одной молочной железы во время амбулаторного приема. 

Если  было  произведено  взятие  анализа,  то  после  осмотра  необходимо 

промаркировать  стѐкла  («правая  молочная  железа»  и/или  «левая  молочная  железа»), 

оформить  бланки-направления  на  цитологическое  исследование  и  заполнить 

медицинскую карту амбулаторного больного. 

Подготовка стекла/стекол для цитологического исследования по Романовскому-

Гимзе: высушивание стекла/стекол на воздухе. 

Подготовка  стекла/стекол  для  цитологического  исследования  по  Папаниколау: 

фиксация 96% спиртом – необходимо капнуть на стекло пипеткой 2-3 капли спирта, чтобы 

покрыть  полностью  область  отпечатка,  затем  высушить  его  в  течение  10  минут  и, 

промаркировав, поместить в пакет или контейнер для  транспортировки в лабораторию с 

бланком-направлением на цитологическое исследование.