Главная      Лекции     Лекции (разные) - часть 9

 

поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  5  6  7   ..

 

 

Болезней периодонта

Болезней периодонта

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

3-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Л.Н. Дедова

ДИАГНОСТИКА
БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА

Учебно-методическое пособие


Минск 2004

УДК 616.314.17–008.1–07 (075.8)

ББК 56.6 я73

Д 26

Автор д-р мед. наук Л.Н. Дедова

Рецензенты: д-р мед. наук, проф. П.А. Леус; канд. мед. наук, доц. Н.М. Полонейчик

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве

учебно-методического пособия 09.06.2004 г., протокол № 8

Дедова Л.Н.

Д 26 Диагностика болезней периодонта: Учеб.-метод. пособие / Л.Н. Дедова. – Мн.: БГМУ, 2004. – 70 с.

ISBN 985-462-354-8.

В издании описана диагностика заболеваний периодонта с использованием объективных методов исследования, а также этапы детального обследования больного с патологией периодонта, классификация заболеваний периодонта.

Предназначено для студентов, ординаторов и врачей-стажеров стоматологического факультета.

УДК 616.314.17–008.1–07 (075.8)

ББК 56.6 я73

ISBN 985 - 462 - 354 - 8 ã Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004

ВВЕДЕНИЕ

Болезни периодонта — заболевания близлежащих тканей зуба, результирующие взаимодействия местных и других факторов, характеризующиеся прогрессированием процесса и приводящие к полной потере структур, удерживающих зуб.

Заболевания периодонта протекают с яркой, разнообразной клинической картиной.

Рациональное лечение больных с заболеваниями периодонта зависит от выяснения причины и характера патологического процесса, уровня и степени его развития. Поэтому диагностика пациента включает обследование его общего состояния с определением стоматологического статуса.

Во время проведения диагностики необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Какие факторы вызвали заболевания периодонта: местные или общие, или же их взаимодействие? Можно ли объяснить воспаление в десне локального либо системного характера?

2. Какие местные факторы вызвали воспаление или другое патологическое состояние?

3. Имеются ли периодонтальные карманы? Какими местными факторами они были вызваны?

4. Имеется ли окклюзионная травма и как это можно доказать?

5. Имеется ли окклюзионное соотношение, которое может привести к окклюзионной травме?

Проведение оптимальной диагностики возможно в течение нескольких этапов.

Первый этап .

1. Знакомство с пациентом.

2. Анамнез общего состояния пациента.

3. Анамнез жизни.

4. Жалобы.

5. Определение статуса полости рта.

5.1. Гигиена.

5.2. Запах изо рта.

5.3. Слюна.

5.4. Губы.

5.5. Слизистая оболочка полости рта.

5.6. Язык.

5.7. Небо.

5.8. Глоточная область.

5.9. Архитектоника преддверия и дна полости рта.

5.10. Исследование зубов.

5.10.1. Оценка количества и причины утраченных зубов.

5.10.2.Чувствительность дентина.

5.10.3. Состояние контактных поверхностей зубов.

5.10.4. Подвижность зуба.

5.10.5. Перкуссия зуба.

5.10.6. Наличие патологической миграции зубов.

5.10.7. Исследование окклюзионных контактов.

6. Первичная визуальная характеристика периодонта.

7. Предварительный диагноз.

8. Rо-исследование.

Второй этап .

9. Детальное исследование тканей периодонта.

9.1. Наличие над- и поддесневых зубных отложений.

9.2. Уровень вовлечения десны в патологический процесс.

9.3.Уровень деструкции периодонтальной ткани, наличие периодонтальных карманов.

9.4. Наличие гноетечения из периодонтальных карманов.

9.5. Уровень деструкции альвеолярной кости.

9.6. Травма от окклюзии.

9.7. Состояние микроциркуляции периодонта.

10. Лабораторная диагностика.

Обследование состоит из нескольких этапов посещений больного. Обычно его проводят в 2 визита для того, чтобы составить целенаправленное лечение.

1. Знакомство с пациентом

Отношения врача-периодонтолога и больного основаны на общих принципах медицинской деонтологии, но имеют специфические особенности. Это объясняется тем, что врач-периодонтолог, как узкий специалист, имеет свой объект исследования, используя определенные методы анализа.

Психологи считают, что первое и стойкое впечатление о враче у пациента складывается в первые 4 мин. В этот период врач должен расположить к себе пациента и выбрать такую форму общения, чтобы больной мог полностью ему довериться, т. к. лечение займет не один час, или 2–3 посещения, а долгое время. Поэтому очень важно врачу при контакте с пациентом проявить свои человеческие качества: душевность, теплоту, человечность и др.

2. Анамнез общего состояния пациента

Сбор анамнеза в виде протокола, в спешке, производит на пациента плохое впечатление. Надо дать больному возможность высказать свои жалобы, тактично переводя его рассказ в нужное русло.

Врач выясняет:

1. Часто ли пациент обращается к врачам-интернистам? Причину визитов (ревматизм, сердечно-сосудистые состояния, эндокринные дискорреляции и т. д.). Какими болезнями пациент болел ранее, включая перенесенные инфекционные заболевания?

2. Есть ли у больного склонность к аллергическим реакциям на лекарственные препараты или пищевые продукты?

На этом этапе необходимо сопоставить связь системных заболеваний с болезнями периодонта. Врач обращает внимание: на эндокринные дискорреляции (сахарный диабет, нарушение менструального цикла, климактерический период, особенности полового развития подростков); заболевания сердечно-сосудистой системы; болезни печени; заболевания желудочно-кишеч-ного тракта; на заболевания крови и др.

Так, при сахарном диабете имеют место сосудистые изменения, репаративные или защитные функции организма, которые снижают его резистентность. В связи с этим болезни периодонта протекают в тяжелой форме.

Известно, что во время беременности, полового созревания, менопаузы нарушения менструального цикла усугубляют тяжесть течения заболеваний периодонта. Особенно эта реакция прослежена в период пиковых гормональных уровней. Во время беременности может наблюдаться гиперпластический гингивит, образование эпулиса. Таким образом, можно предположить, что половые гормоны изменяют течение гингивита, влияют на микроциркуляцию десны.

Отмечено, что гипофосфатазия ведет к быстрой резорбции костной ткани альвеолярного гребня; гиперпаратиреоидизм — к рассасыванию кортикальной пластинки, а склеродермия, сопровождающаяся коллагенозами, — к расширению периодонтальной щели.

3. Анамнез жизни

Врач-периодонтолог выясняет:

3.1. Профессию пациента (характер производства, продолжительность работы).

3.2. Питание (кратность приема углеводов более пяти раз в течение дня может привести к быстрому приросту зубного налета).

3.3. Наследственность.

3.3.1. Ювенильный периодонтит. Заболевание чаще всего носит семейный характер. Генетические факторы приводят к увеличению тканевой деструкции.

3.3.2. Синдром Папийона–Лефевра. Это генетически обусловленное расстройство, при котором наблюдается гиперкератоз ладоней рук, подошв ног и обширная резорбция альвеолярной кости с образованием периодонтальных карманов.

3.3.3. Гипертрофия десны в форме фиброматоза. Уплотнение фиброзной десны может быть без изменений в кости.

3.3.4. Синдром трисомии (синдром Дауна). Болезнь усиливает деструкцию тканей периодонта в связи с быстрым приростом зубного налета у этих пациентов.

3.4. Повседневные привычки.

3.4.1. Уход за полостью рта. Известно, что при одноразовой чистке зубов патологические процессы в периодонте наблюдаются чаще, чем при двухразовой, а изменения в тяжести течения заболеваний при 2-х и 3-х разовой чистке нет. Целесообразно показать пациенту, что эффективность гигиенических процедур зависит не от их частоты, а от качества их проведения.

3.4.2. Полоскания полости рта. Эта процедура не является эффективным механическим средством удаления зубного налета. Все средства для полоскания, которые есть в продаже, только дают приятные ощущения, обладают бактерицидным действием, но не очищают зубы.

3.5. Вредные привычки.

3.5.1. Табак. Среди курящих распространенность болезней периодонта выше, чем среди некурящих. Курящие менее склонны следовать правилам гигиены полости рта, чем некурящие. Вместе с этим, курение приводит к ослаблению динамической системы полости рта, ослабляя защитные барьеры тканей периодонта.

3.5.2. Жевание бетеля. Для жующих бетель характерна высокая тяжесть течения болезней периодонта из-за плохой гигиены полости рта. При жевании бетеля важна более тщательная гигиена полости рта.

4. Жалобы

Основные жалобы, которые может предъявлять пациент с патологией периодонта:

– кровоточивость десен;

– неприятный запах изо рта;

– боль при чистке или еде;

– подвижность зубов;

– зуд, жжение, летучие боли;

– боль от холодного или горячего, или воздуха;

– неприятные ощущения при жевании.

Одновременно необходимо выяснить, лечился ли ранее пациент, эффективность лечения. Сколько ухудшений или обострений он отмечает в течение года? Когда было последнее обострение? С чем он связывает настоящее ухудшение состояния?

5. Определение статуса полости рта

5.1. Гигиена.

Установлена стойкая связь между распространенностью заболевания, тяжестью его течения и уровнем гигиены полости рта независимо от того, какую форму оно принимает.

Микроорганизмы полости рта образуют колонии на поверхности зуба в области десневой борозды и, как известно, вызывают ее хроническое воспаление, стимулируя дальнейшее развитие процесса. Наличие зубного налета на поверхности зуба отражает равновесие между уровнем его прироста и степенью его удаления.

Для определения зубных отложений на поверхностях зубов применяют специальные индексы, с помощью которых оценивают состояние гигиены полости рта (OHI-S, Green-Vermillion, 1964; PHP, Podshadley, Haley, 1968; Федорова–Володкиной 1968 и дp.).

5.2. Запах изо рта.

Возникает из-за разлагающейся слюны, остатков пищи, зубного налета в зубодесневых карманах или в кариозных полостях, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, рините, синусите, тонзиллите, бронхите или употреблении различных ароматических средств.

5.3. Слюна.

Слюну оценивают по скорости секреции смешанной слюны, ее вязкости, эластичности, микроскопии высохшей капли слюны.

5.3.1. Гиперсаливация — повышенное слюноотделение, которое может возникнуть: при использовании лекарственных средств, влияющих на этот процесс (пилокарпин, иодиды, бромиды, фосфорсодержащие препараты); табакокурении; стрессовых ситуациях; при заболеваниях слизистой оболочки полости рта (острый язвенный гингивит, стоматит, ангина Венсана).

5.3.2. Гипосаливация — уменьшение количества слюны в полости рта — может быть при лихорадочных состояниях или повышенной температуре тела, сахарном диабете, нервно-психических расстройствах, повреждении слюнных желез.

Наши исследования показали, что при хроническом периодонтите количество смешанной слюны составило 0,25±0,09 мл/мин, а при глоссодинии еще меньше — 0,15±0,06 мл/мин, что в 1,52–2,53 раза ниже показателей здоровых людей — 0,38±0,009 мл/мин.

5.4. Губы.

При болезнях периодонта, как правило, губы не поражаются. Если определяют на губах новообразование, пятно, пузырек, эрозию или травму от вредных привычек, то считают это симптомом отдельного заболевания слизистой полости рта.

5.5. Слизистая полости рта.

Учитывают цвет и поверхность. Изменение цвета может быть при различных патологических процессах: многоформной экссудативной эритеме, пузырчатке, язвенном гингивостоматите. Десквамация эпителия может быть при плоском лишае, пузырчатке, многоформной экссудативной эритеме и др. Необходимо различать изменения слизистой при приеме горячей пищи, аппликациях лекарственных средств, травме слизистой чрезмерным ухаживанием.

5.6. Язык.

Врач обращает внимание на гигиену языка. Налет, гиперкератоз нитевидных сосочков языка — результат плохой гигиены. В основном, пациенты не знают, что нужно чистить язык. Патологические изменения на языке могут быть при различных соматических и стоматологических заболеваниях.

5.7. Небо.

Изменения на небе чаще всего могут быть при лейкоплакии курильщиков, различных новообразованиях.

5.8. Глоточная область.

Обращают внимание на тонзиллит, ангину Венсана, состояние при дифтерии.

5.9. Архитектоника преддверия и дна полости рта.

Преддверием рта называет щель, расположенную между губами и щеками снаружи и зубами и десной изнутри.

Среди факторов риска поражений периодонта определяющая роль принадлежит аномалиям зубочелюстной системы в виде мелкого преддверия рта, его уплощения с недостатком или отсутствием прикрепленной десны. В таких случаях травмирование маргинального периодонта во время движения губ, щек, при разговоре, чистке зубов, а также при откусывании и разжевывании пищи является причиной нарушения микроциркуляции. Нарушение трофики и микротравма даже при хорошей гигиене ведут к нарушению целостности зубодесневого прикрепления.

Архитектоника включает: форму и место прикрепления уздечки губы и языка, тяжи слизистой оболочки, форму и глубину преддверия полости рта (А.С. Артюшкевич, 1985).

Врач должен детально оценить все эти особенности.

5.9.1. Глубина преддверия полости рта. Измеряется расстоянием от края десны до наиболее низкой точки свода преддверия в состоянии расслабления мышц подбородка и губы. В норме она более 5 мм.

5.9.2. Тест «натяжения». При мелком преддверии полости рта и недостатке прикрепленной десны, оттягивание губы вниз и вперед, вызывает смещение края десны от поверхности зубов и побледнение межзубных сосочков.

5.9.3. Ширина прикрепленной десны в области каждого зуба фронтального отдела челюсти должна быть не менее 1,8 мм.

5.10. Исследование зубов.

5.10.1. Оценка количества и причины утраченных зубов . Оценивает компенсаторные возможности оставшихся зубов, «ключевые» зубы, возможность протезирования.

5.10.2. Чувствительность дентина. Определяют струей холодного воздуха или зондированием поверхности зуба. Больной ощущает боль. Он может указать, какие зубы его беспокоят. Интенсивность чувствительности дентина определяют с помощью шкал болевой чувствительности (NRS,VAS).

5.10.3. Состояние контактных поверхностей зубов. Единая цепь зубной дуги — это взаимосвязь зубов между собой.

Наличие проксимальных контактов обеспечивает связь зубов. Контакты профилактируют мезиальную миграцию зубов, защищают десну от травмирования пищей. Ненормальное контактное соотношение может быть причиной изменения в медиальной линии между центральными резцами и губным рисунком, а также щечным или язычным положением задних зубов и изменением соотношения челюстей.

Изменение месторасположения нижних зубов вследствие аномалии расположенных проксимальных контактов приводит к уменьшению периферических отделов нижней дуги. Это ведет к снижению высоты прикуса и изменениям в нижнечелюстном суставе.

5.10.4. Подвижность зубов. Патологическая подвижность зубов — это ненадежный признак уровня патологического процесса. Наличие воспаления и резорбции альвеолярного гребня может вызвать значительную подвижность зуба. И, напротив, у зуба, потерявшего до 1/2 поддерживающих тканей, не всегда может быть патологическая подвижность, если нет воспаления оставшихся тканей. Подвижность исследуется пальпацией.

Оценка степени вибрации и перкуссии дает более точную информацию о состоянии поддерживающих тканей.

5.10.5. Перкуссия зуба . Перкуссия проводится осторожным постукиванием по зубу с помощью ручки зеркала и одним пальцем левой руки, помещенным на зуб. Оценивается перкуторный звук и степень вибрации зуба. Усиление перкуторного звука свидетельствует о разрушении поддерживающих тканей и степени их воспаления. Увеличение степени вибрации пропорционально степени разрушения тканей.

5.10.6. Наличие патологической миграции зубов . Изменение положения зубов является началом и признаком ненормального воздействия окклюзионных сил, что может стать опасным фактором в развитии заболеваний периодонта. Если есть патологическая миграция у молодого человека, можно сразу предположить периодонтозис.

5.10.7. Исследование окклюзионных контактов . Исследование окклюзионного соотношения — очень важный этап в диагностике заболеваний периодонта. В данном случае можно рассмотреть неправильный контакт или просто ошибиться и этим еще больше навредить больному. Поэтому необходимо учитывать классификацию преждевременных или неправильных контактов зубов.

Класс 1. Щечные поверхности щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти располагаются на небном скате щечных бугров моляров и премоляров верхней челюсти, а вестибулярные поверхности нижних передних зубов — на оральной поверхности антагонистов верхней челюсти.

Класс 2. Язычные поверхности язычных бугров моляров и премоляров верхней челюсти располагаются на щечном скате язычных бугров моляров и премоляров нижней челюсти.

Класс 3. Щечный скат язычных бугров моляров и премоляров верхней челюсти располагается на язычном скате щечных бугров моляров и премоляров нижней челюсти.

Такое определение позволяет устранить преждевременные контакты для создания правильного контакта зубов нижней и верхней челюстей.

6. Первичная визуальная характеристика периодонта

Первичная визуальная характеристика необходима для выявления заболеваний периодонта и постановки предварительного диагноза. Это дает возможность наметить план обследования тканей периодонта.

Вначале осматривают десну слева направо на нижней челюсти и верхней челюсти с вестибулярной и оральной их поверхностей. Учитывают видимую позицию или линию десны. Определяют изменения ее нормального состояния (цвет, размер, контур, консистенция, упругость, положение). Оценивают слизистую оболочку в области верхушки корня. Далее, определяют нарушение зубодесневого прикрепления с помощью воздушной струи или легкого зондирования. Сила зондирования не должна превышать 20 г. Практический тест для определения такой силы заключается в том, что кончик зонда помещают под ноготь большого пальца руки и надавливают до появления побеления.

Если не отмечено нарушения зубодесневого прикрепления, а появилась кровоточивость десны, можно предположить гингивит. По состоянию десны и зубодесневого прикрепления предполагают вовлечение периодонта в патологический процесс.

7. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз ставят исходя из жалоб, анамнеза общих болезней и жизни пациента, определения статуса полости рта и первичной визуальной характеристики периодонта.

Затем, записывают кратко: «заболевание периодонта», «гингивит», «периодонтит» и т. д.

8. Рентгенологическое исследование

Rо-диагностику проводят после предварительного диагноза. Rо-иссле-дования необходимы для изучения состояния межальвеолярной кости и уровня вовлечения ее в патологический процесс. На Rо-грамме необходимо отметить:

– петлистость структуры, расстояние между костными баллочками;

– наличие контактной пластинки;

– высоту верхушки альвеолярного гребня по отношению к длине зуба;

– наличие остеопороза межзубных перегородок;

– состояние периодонтальной щели;

– состояние периодонтальных тканей и корня зуба;

– наличие горизонтального или вертикального направления резорбции.

Следует отметить, что изменения в кости носят вторичный характер и их диагностика возможна, когда в ней произошли на 20 % первые признаки деструктивных изменений.

Остеопороз и расширение периодонтальной щели — признаки обратимые. Резорбция — необратимый процесс.

9 . Детальное исследование тканей периодонта

9.1. Наличие над- и поддесневых зубных отложений.

Проверяют наличие над- и поддесневого камня у каждого зуба. В это посещение нужно обязательно использовать индексы гигиены полости рта, что даст возможность увидеть их взаимосвязь с гингивальными индексами.

9.2. Уровень вовлечения десны в патологический процесс.

Если отмечено воспаление, то используют индекс РМА (Parma, 1960), GI (Loe, Silness, 1963), кровоточивости десны (Koethke, 1960 и ВОЗ, 1980), пробу Шиллера–Писарева (1956) или другие тесты. Можно сочетать индекс РМА, который характеризует распространенность воспаления в десне и пробу Шиллера–Писарева, показывающую интенсивность воспалительного процесса. Однако лучше использовать GI, который исключает необходимость использования этих тестов.

Цвет десны может быть от бледно-розового до темно-красного с синюшным оттенком и уловить такой спектр клиницисту очень трудно, так как он может неоднократно меняться в течение суток. Это зависит от атмосферного давления окружающей среды, артериального давления пациента, пищи, которую он употреблял и т. д. Если есть затруднения в оценке цвета, используют объективные тесты, характеризующие состояние микроциркуляции (например, вакуумную пробу на стойкость капилляров десны, ИПК), а потом, делают вывод.

Кровоточивость десны — основной признак воспаления.

Миграцию десны вдоль длины зуба отмечают двумя терминами: гиперплазия и рецессия десны.

Гиперплазия — увеличение участка десны, за счет количественного роста тканевых элементов. Можно оценить в 3 степени: 1-я степень — увеличение десны до 1/3 длины коронки. 2-я — 1/2, 3-я — более 1/2 длины коронки зуба.

Рецессия десны — смещение десневого края в апикальном направлении. Распространенность рецессии десны оценивают с помощью индекса рецессии десны. Качественная характеристика очень сложна. Существуют два понятия: фактическое положение и видимое положение десны. Фактическое положение — уровень эпителиального прикрепления, а видимое — уровень гребня десневого края. Причем эти два понятия, как правило, не совпадают. Если имеется рецессия, то предполагают неправильную чистку зубов или неправильное положение их в зубной дуге, гингивит, образование периодонтальных карманов, нарушение архитектоники преддверия полости рта, окклюзионную травму или возрастные признаки.

Атрофия десны — уменьшение без видимого воспаления объема десневой ткани и уровня эпителиального прикрепления, сопровождающееся апикальным перемещением десневого края без образования кармана. Обычно это наблюдают при физиологической или симптоматической периодонтальной атрофии.

Расщелина десны — локализованный узкий участок рецессии десны.

Гипертрофия десны в форме фиброматоза — редкое заболевание, которое связано с фиброзным утолщением десны, не вызванное хроническим воспалением. Однако аккумуляция зубного налета может привести к воспалению, образованию карманов и резорбции альвеолярной кости.

Оценивая уровень вовлечения десны в патологический процесс, необходимо учесть все параметры исследований. Если их пределы высокие, считают тяжелую степень воспаления, средние — среднюю степень воспаления, низкие — легкую степень воспаления десны.

9.3. Уровень деструкции периодонтальной ткани, наличие периодонтальных карманов.

Наличие периодонтальных карманов оценивают с помощью периодонтального зонда, а полученные данные учитывают при определении индексов: ПИ (Russel, 1956) и комбинированных индексов CPITN (BO3, 1980), КПИ (Леус, 1988).

Карман:

клинический — состояние периодонта, диагностируемое с помощью легкого зондирования, когда глубина кармана от десневого края превышает
3 мм;

гисто-патологический — патологически измененная десневая борозда, выстланная эпителием десневого кармана. Его обозначают как десневой, внутрикостный, надкостный, периодонтальный, простой, сложный, комбинированный;

десневой — не выходящий за пределы десневой ткани, который может быть не связан с деструкцией кости;

периодонтальный — выходящий за пределы десны, проникая в более глубокие разрушенные периодонтальные ткани;

внутрикостный — карман, в котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей находятся внутри альвеолярного отростка, т. е. апикально к прилегающему альвеолярному гребню;

надкостный — карман, в котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей примыкают к альвеолярному гребню в области корней. Это состояние связано с горизонтальной деструкцией кости;

простой — определяется с одной поверхности зуба;

комбинированный — определяется с двух или более поверхностей зуба. Основание кармана находится на уровне маргинальной десны;

сложный или спиралевидный — карман, который охватывает зуб со всех его сторон.

9.4. Травма от окклюзии.

Окклюзионная травма может быть вызвана окклюзионными чрезмерными силами, уменьшением резервных сил периодонта или суммой вышеперечисленных признаков.

Окклюзионную травму находят тогда, когда есть повреждение тканей периодонта. Однако возможно наличие чрезмерных окклюзионных сил с компенсированием резервных способностей периодонта. Если резервные силы не могут справиться с окклюзионными чрезмерными силами — наступает их повреждение. Это состояние называют окклюзионной травмой.

Окклюзионная травма может быть первичной и вторичной.

9.4.1. Первичная окклюзионная травма. Определяется при завышении прикуса протезом, пломбой, ортодонтическим перемещением зубов и др.

9.4.2. Вторичная окклюзионная травма. Определяется при уменьшении резервных способностей периодонта, который не может справиться с окклюзионными силами, вследствие этого повреждается.

9.4.3. Факторы, влияющие на резервные силы периодонта:

– воспаление периодонтальной связки;

– частичная деструкция поддерживающих тканей;

– патологическая миграция зубов, при этом они подвергаются чрезмерным окклюзионными силам;

– перемещение зубов в результате потери соседних;

– гипофункция ведет к атрофии поддерживающего аппарата;

– возраст и системные заболевания.

9.4.4. Клинические признаки окклюзионной травмы : остатки пищи, вредные привычки, эрозия эмали, прикусывание щеки, чувствительность дентина моляров и премоляров на жевательных поверхностях, гиперплазия десны, бруксизм, жевание на одной стороне, ограничение подвижности нижней челюсти, интрапроксимальный кариес, тенденция и образование эпулиса, гиперемия пульпы, некроз пульпы, дентиклы в пульпе.

9.4.5. Rо-картина при окклюзионной травме. На Rо-грамме отмечают:

– расширение периодонтальной щели с утолщением компактной пластинки вдоль латеральной стенки корня, его апикальной области и в зоне бифуркации, трифуркации зуба;

– вертикальную резорбцию межальвеолярных перегородок с образованием внутрикостных дефектов;

– резорбцию корня;

– рентгеноконтрастность и плотность альвеолярной кости.

9.5. Состояние микроциркуляции периодонта .

Результаты специальных исследований показали, что существует связь между характером разбалансировки локальной гемодинамики и активностью воспаления. Чем больше выражены эти связи, тем интенсивнее протекает деструктивный процесс в тканях периодонта. В случаях, когда есть затруднения в диагностике характера патологического процесса или назначении адекватного лечения, определяют состояние кровообращения в тканях периодонта. Для этого используют капилляроскопические и реопериодонтографические, био- и микроскопические исследования для определения количества функционирующих капилляров, их построения, рядности и интенсивности кровотока в них. Однако это требует специальной аппаратуры и подготовки врача.

Наибольшее распространение в стоматологической практике получила вакуумная проба на стойкость капилляров десны (В.И. Кулаженко, 1960), методика проведения которой заключается в образовании вакуумных гематом на слизистой альвеолярного отростка челюсти в области проекции корней зубов. По времени их образования судят о стойкости капилляров к воздействию очагового дозированного вакуума. С целью повышения точности способа учитывают внутрикапиллярное давление пациента, а после этого устанавливают полученное значение на шкале вакуумметра вакуумной системы
(Л.А. Денисов, Л.Н. Дедова, патент РФ № 2029494).

Существует более информативная характеристика состояния микроциркуляции, например, определение ИПК индекса периферического кровообращения (Л.Н. Дедова, 1981). При этом учитывают показатели стойкости капилляров десны и времени рассасывания гематом.

10 . Лабораторная диагностика

Лабораторные методы диагностики используют, когда есть затруднения в правильной оценке периодонтологического статуса или для определения эффективности проводимого лечения.

Лабораторная диагностика заключается в проведении цитологического исследования содержимого периодонтального кармана с целью определения в нем клеточного состава. Вместе с этим, используют микробиологическое, биохимическое и иммунологическое исследование для уточнения диагноза, выбора лекарственного средства и эффективности лечения.

При затруднении в дифференциальной диагностике заболеваний периодонта следует иссеченные участки пораженных тканей подвергнуть гистологическому анализу.

11. Классификация болезней периодонта

На основании многолетнего опыта исследовательской и практической работы, а также анализа зарубежной и отечественной литературы Л.Н. Дедовой (2002) разработана наиболее прагматичная классификация заболеваний периодонта. В ней отображены топография, морфология, течение, форма, стадия, тяжесть и распространенность патологического процесса, что улучшает диагностику и терапию заболевания периодонта, а также дает возможность прогнозировать и дифференцированно превентивно лечить эти болезни.

Ткани периодонта могут быть под­вержены атрофическим, дегенератив­ным и неопластическим процессам. В клинике чаще встречаются воспалительные процессы, вызванные агрес­сией зубного налета.

Выделяют 5 типов течения заболевания периодонта:

I тип — острый, быстро развивающийся процесс, при котором параметры объективных тестов находятся на высоких пределах.

II тип — хронический процесс, который развивается в течение многих лет и очень редко достигает тяжелой стадии.

III тип — обострение хронического процесса, которое в определенный период развития может сопровождать острое воспаление, характеризующееся присутствием большого количества нейтрофилов. Вероятной причиной перехода хронического процесса в активный является изменение бактериальной флоры в периодонте.

IV тип — быстропрогрессирующий процесс, который развивается молниеносно и в течение нескольких месяцев может привести к ранней потере зубов.

V тип — обратимый процесс, при котором происходят последовательные позитивные изменения, приводящие к здоровому периодонту.

Гингивит — воспаление десны в результате воздействия неблагоприятных местных и общих факторов, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Периодонтит — воспаление тканей периодонта полиэтиологичной природы, приводящее к утере зубов. Ювенильный периодонтит — заболевание, протекающее с дегенеративной невоспалительной деструкцией периодонта, происходящей в одной и более периодонтальных тканях, характеризующееся миграцией зубов, наличием или отсутствием образования карманов и вторичной эпителиальной пролиферации. Рецессия десны — апикальная миграция десны вдоль корня зуба, приводящая к его оголению. Анатомическая рецессия десны развивается в результате анатомо-топографических особенностей зубочелюстной системы. Физиологическая рецессия встречается у здоровых людей старше 60 лет и более. Симптоматическая рецессия — признак хронического гингивита, периодонтита или другой патологии периодонта. Периодонтальная атрофия — уменьшение без видимого воспаления объема десны, альвеолярной кости, сопровождающееся апикальным перемещением десневого края без образования карманов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕРИОДОНТА (Л.Н. Дедова, 2002)

1. Гингивит

1.1. Течение

1.2. Форма

1.3. Стадия

1.4. Распространенность

1.5. Степень тяжести

1.1.1. острый

1.2.1. простой маргинальный

1.3.1. начальная

1.4.1. локализованный

1.5.1. легкая

1.1.2. хронический

1.2.2. язвенный

1.3.2. ранняя

1.4.2. генерализованный

1.5.2. средняя

1.1.3. рецидивный

1.2.3. гиперпластический

1.3.3. развившаяся

1.5.3. тяжелая

1.1.4. прогрессирующий

1.2.4. симптоматический

1.1.5. обратимый

2. Периодонтит

2.1. Течение

2.2. Форма

2.3. Распространенность

2.4. Степень тяжести

2.1.1. острый

2.2.1. простой

2.3.1. локализованный

2.4.1. легкая

2.1.2. хронический

2.2.2. сложный

2.3.2. генерализованный

2.4.2. средняя

2.1.3. обострение хронического, в том числе абсцесс

2.2.3. ювенильный

2.4.3. тяжелая

2.1.4. быстропрогрессирующий

2.2.4. постювенильный

2.1.5. ремиссия

2.2.5. препубертатный

2.2.6. симптоматический

3. Рецессия десны

3.1. Форма

3.2. Распространенность

3.3. Степень тяжести

3.1.1. анатомическая

3.2.1. локализованная

3.3.1. легкая

3.1.2. физиологическая

3.2.2. генерализованная

3.3.2. средняя

3.1.3. симптоматическая

3.3.3. тяжелая

4. Периодонтальная атрофия

4.1. Форма

4.2. Распространенность

4.3. Степень тяжести

4.1.1. физиологическая

4.2.1. генерализованная

4.3.1. легкая

4.1.2. симптоматическая

4.3.2. средняя

5. Гипертрофия десны

4.3.3. тяжелая

5.1. Форма

5.2. Распространенность

5.1.1. фиброматоз

5.2.1. генерализованная

5.1.2. другая гипертрофия десны

5.2.2. локализованная


12. Характеристика методов исследования

Один из важных разделов работы врача-стоматолога и, тем более, периодонтолога — тщательное обследование больных в динамическом наблюдении, при котором наряду с традиционными (анамнез, стоматологический статус и др.) используют объективные методы исследования.

Большинство современных объективных методов исследования, примененных отдельно, характеризуют лишь одно из патогенетических звеньев болезней периодонта. С целью оптимизации их использования следует подобрать комплекс диагностических тестов, доступных для условий массового приема и динамического наблюдения больных. Такой комплекс объективных тестов должен характеризовать воспалительный процесс в десне, состояние периферических сосудов в тканях периодонта, а также изменения, происшедшие в костной ткани альвеолярного гребня. На основании этого можно судить о динамике патологического процесса и своевременно прогнозировать ухудшение его течения, а значит назначать превентивную терапию и одновременно оценивать эффективность примененного лечения. Целесообразно использовать некоторые диагностические тесты: GI, PMA, КПИ, ПИ, индекс периферического кровообращения тканей периодонта (ИПК), пробу Шиллера–Писарева, йодное число Свракова, индекс рецессии десны, гигиенические индексы зубного камня и зубного налета, вакуумную пробу на стойкость капилляров десны, а также рентгенографию альвеолярных отростков, зондирование зубодесневых карманов, микробиологические исследования содержимого периодонтальных карманов и др.

При этом, среди избранных методов оценки состояния тканей периодонта в процессе динамического наблюдения периодонтологических больных первоочередными нужно считать следующие тесты: GI, определение стойкости капилляров десны, пробу Шиллера–Писарева, йодное число Свракова, индекс РМА, OHI-S, зондирование зубодесневых карманов. Вспомогательными тестами являются: РLI, КПИ, ПИ, индекс рецессии десны, вакуумная проба на проницаемость капилляров десны, индекс периферического кровообращения (ИПК), рентгенологические и микробиологические исследования.

Разделение объективных методов на две группы вызвано необходимостью их осуществления в практическом здравоохранении.

Опыт нашей работы показал, что первоочередные тесты целесообразно применять при каждом осмотре, а вспомогательные — один раз в год, для расширенной информации о состоянии тканей периодонта у больных с отражением результатов исследования в этапном эпикризе, а также в тех случаях, когда имеются сомнения в результатах объективной оценки состояния больного.

В целях упрощения вычислений индексов следует использовать разработанные математические таблицы различных вариантов значений для каждого индекса при любых возможных случаях. В таблицах находятся значения индексов в пределах от 0 до 1 или от 0 до 100 % при наличии в полости рта от 1 до 32 зубов, но лучше вести расчет, когда в полости рта находится не менее 16 зубов. Используя такие таблицы, врач сокращает время на расчет значений одного индекса в среднем на 2 мин у каждого больного, что значительно уменьшает продолжительность работы при подсчете всех индексов на 65,1 %. Так, для проведения обследования больного в период динамического наблюдения требуется, в среднем, 30–35 мин. Целесообразно проводить определение 2–3 индексов одновременно, например, GI, РМА и пробы Шиллера–Писарева (или йодного числа Свракова). Таблицы значений индексов, при наличии у больного не менее 16 зубов, даны в приложении.

Опыт нашей работы свидетельствует о том, что, наряду с проведением обследования, необходимо рационально сопоставлять показатели диагностических тестов с целью максимальной объективизации оценки состояния тканей периодонта.

Так, вакуумная проба на стойкость капилляров десны информативно отражает состояние периферических сосудов, независимо от воспаления и кровоточивости десны. Это свидетельствует о целесообразности использования показателей пробы в комбинационном сопоставлении с исследованием кровоточивости десны и гингивального индекса.

В процессе исследований установлено, что в 33,61±4,33 % случаев имеет место несоответствие показателей стойкости капилляров десны и времени рассасывания вакуумных гематом. В связи с этим, предложен новый диагностический тест, состоящий из вышеуказанных проб в рациональном сопоставлении, который назван индексом периферического кровообращения (ИПК). Такой индекс дает возможность судить о функциональном состоянии периферического кровообращения и защитной функции периодонта в цифровых значениях (Л.Н. Дедова, 1981). Его описание и пример расчета отмечены в приложении.

Проба Шиллера–Писарева в 19,98±1,35 % случаев отражает воспаление в десне, даже тогда, когда визуально его нельзя определить. На этом основании мы рекомендуем использовать ее при каждом осмотре в период динамического наблюдения, независимо от результатов других показателей, и сопоставлять эту пробу с показателями GI или индекса РМА. Далее было обнаружено, что в 11,98±1,10 % случаев проба Шиллера–Писарева являлась положительной (в боковых участках) при нулевых показателях йодного числа Свракова. Это свидетельствует о том, что пробу Шиллера–Писарева и йодное число необходимо использовать в комбинации или вычислять их в области всех зубов для лучшей информации, характеризующей воспаление в десне.

Вместе с этим, обнаружено, что индекс рецессии десны у 26,71+3,66 % больных периодонтитом возрос через 7–12 месяцев после лечения, а у 16,44+3,07 % — через 1–2 года. Таким образом, индекс рецессии десны мало подвижен и его можно использовать один раз в год.

Показатели гигиенических индексов у больных периодонтитом увеличиваются в 27,97±1,52 % случаев в соответствии с показателями индексов GI, РМА; в 34,70±2,62 % случаев — с положительной пробой Шиллера–Писарева, а в 25,34+1,47 % случаев — с низкой стойкостью капилляров. В связи с тем, что гигиенические индексы информативно отражают взаимосвязь неудовлетворительной гигиены полости рта с процессами воспаления в десне, их следует использовать при каждом динамическом наблюдении пациента.

Рациональное сопоставление объективных тестов позволяет судить о динамике патологического процесса и своевременно прогнозировать ухудшение его течения, а также оценить эффективность применённого лечения. В этом случае в процессе динамического наблюдения появляется возможность осуществления своевременных лечебно-профилактических мероприятий еще до явного ухудшения патологического процесса.

Так, по нашим наблюдениям, в 40,98±1,66 % случаев достаточно было провести кратковременный повторный курс лечения или ограничиться частичными лечебно-профилактическими мероприятиями, в 11,99+1,1 % случаев больным был рекомендован лишь рациональный уход за полостью рта еще до явного ухудшения состояния патологического процесса. И в первом, и во втором случаях был получен хороший результат лечения и увеличен период ремиссии.

12.1. Определение гигиенического индекса полости рта (Ю.А. Федоров – В.В. Володкина, 1971)

В качестве теста гигиенической очистки зубов используют окраску губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калие-вым раствором (йодистый калий — 2,0; йод кристаллический — 1,0; вода дистиллированная — 40,0).

Количественную оценку производят по пятибалльной системе:

– окрашивание всей поверхности коронки зуба — 5 баллов;

– окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба — 4 балла;

– окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба — 3 балла;

– окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба — 2 балла;

– отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба — 1 балл.

Расчет производят по формуле:

ИГ =

Σ Ки (сумма оценок у каждого зуба)

,

n (число обследованных зубов — 6)

где ИГ — общий гигиенический индекс очистки, Ки — гигиенический индекс очистки одного зуба, n — число обследованных зубов (обычно 6).

Разделив сумму баллов на их число, получают показатель гигиены полости рта (индекс гигиены). При определении качества гигиены полости рта изучаемый показатель оценивают следующим образом: 1,1–1,5 балла — хороший индекс гигиены; 1,6–2,0 балла — удовлетворительный; 2,1–2,5 балла — неудовлетворительный; 2,6–3,4 — плохой; 3,5–5,0 баллов — очень плохой индекс гигиены. При регулярном и правильном уходе за полостью рта индекс гигиены варьирует в пределах 1,1–1,6 балла. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об отсутствии регулярного ухода за зубами.

При помощи гигиенического индекса можно установить качество очистки зубов, определить очищающее действие различных гигиенических средств. Предлагаемый гигиенический индекс очистки зубов достаточно прост и доступен для использования в любых условиях, в том числе, при проведении массовых обследований населения. Этот индекс может также служить для иллюстрации качества очистки зубов при обучении гигиеническим навыкам. Расчет его проводится быстро с достаточной информативностью для выводов о качестве ухода за зубами.

12.2. Определение упрощенного индекса гигиены полости рта — OHI- S ( Green, Vermillion, 1964)

Методика определения: упрощенный индекс гигиены полости рта Green, Vermillion (1964) определяется визуально, без окрашивания. Исследуют с помощью зубоврачебного зонда, продвигая его кончик по направлению к десне, шесть ключевых зубов: щечную поверхность 16 и 26; губную поверхность 11 и 31; язычную поверхность 36 и 46.

Формула для расчета индекса:

OHI- S = ( ) + ( ),

где — сумма значений; ЗН — зубной налет; ЗК — зубной камень; n — количество обследованных зубов (обычно 6).

Интерпретация

Значение OHI-S

Оценка OHI-S

Оценка гигиены рта

0,6 -

низкий -

хорошая

0,7–1,6 -

средний -

удовлетворительная

1,7–2,5 -

высокий -

неудовлетворительная

>2,6 -

очень высокий -

плохая

12.3. Определение индекса зубного налета — PLI ( Silness– Loe, 1964)

Предназначен для определения толщины зубного налета в придесневой области зуба. Исследуются все или избранные зубы, разделяя зуб на 4 части: дистально-вестибулярную, вестибулярную, медиально-вестибулярную и язычную поверхности.

Для высушивания зуба используют зеркало, зонд и воздух. При исследовании не исключаются протезы или пломбы.

Коды

Критерии

0 —

нет зубного налета в десневой области

1 —

пленка зубного налета, прилипшая к свободному десневому краю или прилежащей поверхности зуба, которая распознается при движении зонда по поверхности

2 —

умеренное накопление мягкого налета в десневом желобке, на десневом и/или прилежащей зубной поверхности, который может быть виден невооруженным глазом без зонда

3 —

зубной налет в избытке в области десневого кармана и/или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба

Формулы

для вычисления индекса:

PLI зуба =

∑ баллов

4

PLI индивидуума =

PLI зубов

n зубов

12.4. Определение десневого индекса — GI ( Loe, s ilness, 1963)

Предназначается для определения локализации и тяжести гингивита. Применяется для клинических и эпидемиологических исследований.

У каждого зуба обследуется четыре участка:

· десневой сосочек с медиальной и дистальной поверхности зуба;

· маргинальная десна с вестибулярной и язычной поверхности зуба.

Для определения кровоточивости проводят зондирование десны тупым инструментом.

Коды

Критерии

0 —

нормальная десна

1 —

легкое воспаление, небольшое изменение цвета, легкая отечность, нет кровоточивости при зондировании

2 —

умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при зондировании

3 —

резко выраженное воспаление с заметным покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям

Десна обследуется у всех зубов или выборочно по сегментам, секстантам. Ключевыми зубами являются 16, 21, 24, 36, 41, 44. Значение GI для участка определяется путем суммирования кодов вокруг обследованного зуба. Сумма кодов участка, деленная на 4, означает GI зуба. Для получения значений GI обследованного индивидуума необходимо суммировать все значения GI зубов и разделить на число исследованных зубов.

Формулы для расчета индекса:

GI зуба =

∑ баллов

Интерпретация:

4

0,1–1,0 — гингивит легкой степени тяжести;

1,1–2,0 — гингивит средней степени тяжести;

2,1–3,0 — гингивит тяжелой степени тяжести.

GI индивидуума =

GI зубов

n зубов

Осмотр и последующий расчет индекса требует определенных знаний и мануальных навыков. GI является наиболее точным при оценке эффективности противовоспалительного действия лекарственных препаратов.

12.5. Определение гингивального индекса — РМА ( M. Massler,
J. Shour, C. Parma, 1960)

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах.

Оценку воспалительного процесса производят следующим образом: воспаление сосочка — 1 балл; воспаление края десны — 2 балла; воспаление альвеолярной десны — 3 балла. Оценивают состояние десны у каждого зуба. Индекс вычисляют по следующей формуле:

Индекс гингивита (РМА) =

сумма показателей в баллах

× 100 ,

3×число зубов у обследуемого

пациента

где 3 — коэффициент усреднения.

Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6–11 лет — 24 зуба; 12–14 лет — 28 зубов; 15 лет и более — 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.

В практической работе индекс РМА можно использовать в ряде случаев:

а) при профилактических осмотрах с целью выявления заболевания на ранних степенях развития процесса;

б) обследовании периодонта у стоматологических больных;

в) лечении больных гингивитами для оценки тяжести гингивита и эффективности лечения;

г) при лечении больных периодонтитами для оценки результатов лечения.

Индекс РМА целесообразно сочетать с индексами, учитывающими поражение костной ткани. Значения индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигают 25 %, при более значительном распространении и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50 %, а при распространении патологического процесса и увеличении его тяжести — от 51 % и более.

12.6. Определение пробы Шиллера-Писарева и йодного числа Свракова (1963)

Для определения интенсивности воспалительного процесса Д. Свраков, Ю. Писарев (1963) использовали обработку слизистой оболочки полости рта йод-йодисто-калиевым раствором. Окрашивание происходит в участках, где имеется глубокое поражение соединительной ткани. Оно связано с накоплением большого количества гликогена в местах воспаления. Проба достаточно чувствительна и объективна: при затихании воспалительного процесса или его прекращении интенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.

Методика: при обследовании больного обрабатывают десну указанным раствором. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования участки интенсивного потемнения десны. Пробу Шиллера–Писарева для объективизации можно выражать в цифрах (баллах), оценивая окраску сосочков в 2 балла, окраску края десны — в 4 балла и окраску альвеолярной десны — в 8 баллов.

Полученную общую сумму баллов затем следует разделить на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6) по формуле:

Йодное число =

сумма оценок у каждого зуба

.

число обследованных зубов

Таким образом, можно определить цифровое значение пробы или йодное число Свракова в баллах.

Оценка значений йодного числа Свракова: слабо выраженный процесс воспаления — до 2,3 баллов, умеренно выраженный процесс воспаления — от 2,67 до 5,0 баллов, интенсивный воспалительный процесс — от 5,33 баллов до 8,0 баллов.

12.7. Определение комплексного периодонтального индекса — КПИ (П.А. Леус, 1988)

Обследование проводится в стоматологическом кресле при адекватном искусственном освещении. Используется обычный набор зубоврачебных инструментов. Для определения признаков поражения периодонта (кровоточивость, зубной камень, патологический карман), а также зубного налета используется зубоврачебный зонд; для определения патологической подвижности зубов — зубоврачебный зонд или пинцет. Регистрация показателей ведется в любой карте, имеющей зубную формулу. У подростков и взрослых исследуют: 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47. Используются следующие критерии:

Коды

для записи

Признаки

Критерии

0

здоровый

зубной налет и признаки поражения периодонта при обследовании не определяются

1

зубной налет

любое количество мягкого белого налета, определяемое зондом на поверхности коронки, межзубных промежутках или придесневой области

2

кровоточивость

видимое невооруженным глазом кровотечение при легком зондировании зубодесневого желобка (кармана)

3

зубной камень

любое количество твердых отложений (зубного камня) в поддесневой области зуба

4

патологический карман

патологический зубодесневой карман, определяемый зондом

5

подвижность зуба

патологическая подвижность зуба 2–3 степени

При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения, предпочтение отдается гиподиагностике.

КПИ индивидуума рассчитывается по формуле:

КПИ =

Σ кодов

.

зубов (обычно 6)

Средний КПИ обследованной группы населения рассчитывается путем нахождения среднего числа индивидуальных значений КПИ:

Средний КПИ =

КПИ индивидуальный

.

n обследованных лиц

Оценочный критерий интенсивности болезней периодонта по индексу КПИ:

КПИ

Уровень интенсивности

0,1–1,0

1,1–2,0

2,1–3,5

3,6–5,0

риск к заболеванию

легкий

средний

тяжелый

12.8. Определение периодонтального индекса — ПИ ( A. L. Russel, 1956, 1967)

Периодонтальный индекс (ПИ) дает возможность учесть наличие как гингивита, так и других симптомов патологии периодонта: подвижность зубов, глубину зубодесневого кармана и др.

Используют следующие оценки:

0 — нет изменений и воспаления;

1 — легкий гингивит (воспаление десны не охватывает весь зуб);

2 — гингивит без повреждения прикрепленного эпителия (патологический карман не определяется);

6 — гингивит с образованием зубодесневого кармана, нарушения функции нет, зуб не подвижен;

8 — выраженная деструкция всех тканей периодонта, зуб подвижен, может быть смещен. Состояние периодонта оценивается у каждого имеющегося зуба от 0 до 8 с учетом степени воспаления десны, подвижности зуба и глубины зубодесневого кармана.

В сомнительных случаях ставят наивысшую из возможных оценок.

При возможности рентгенологического обследования периодонта вводится оценка «4», где ведущим признаком является состояние костной ткани, проявляющееся исчезновением замыкающих кортикальных пластинок на вершинах альвеолярного гребня. Это особенно важно для диагностики начальной степени развития патологии периодонта.

Для расчета индекса полученные оценки складывают и делят на число имеющихся зубов по формуле:

Индекс ПИ =

сумма оценок у каждого зуба

× 100.

число зубов у обследуемого

Значения индекса оцениваются следующим образом:

0,1–1,0 — начальная и легкая степень патологии периодонта;

1,5–4,0 — среднетяжелая степень патологии периодонта;

4,0–8,0 — тяжелая степень патологии периодонта.

12.9. Определение индекса рецессии десны — IR ( S. Stahl, A. Morris, 1955)

Индекс рецессии десны относится к необратимым и фиксирует рецессию десны.

Повреждение периодонта оценивают на основании оценки индекса, который рассчитывают в единицах или процентах путем деления количества зубов с обнажением шеечной части зуба на число зубов у обследуемого по формуле:

Индекс рецессии =

число зубов с обнажением шейки

× 100.

число зубов у обследуемого

Значение индекса находится в пределах от 0 до 100 %.

Легкой степени патологии периодонта соответствуют цифровые значения индекса до 25 %, средней степени тяжести — от 26 % до 50 %, а тяжелой степени — более 51 %.

12.10. Определение вакуумной пробы на стойкость капилляров десны (В.И. Кулаженко, 1960).

Вакуумная проба на стойкость капилляров десны (В.И. Кулаженко, 1960) характеризует функциональное состояние периферического кровообращения в десне. Это ответная реакция капилляров десны на воздействие пониженным давлением, которая приводит к образованию «сливных экстравазатов — гематом».

Оптимальный вариант определения стойкости капилляров десны заключается в правильном выборе четырех параметров: пониженного давления (720–740 мм рт. ст.), диаметра вакуумной кюветы (7 мм), начала регистрации образования вакуумной гематомы, участка исследования десны (фронтальный, область премоляров и моляров).

Для проведения вакуумных процедур может быть пригоден любой вакуумный аппарат, который дает 20–30 мм рт. ст. (26,6–53,2 ГПа) остаточного давления.

В последние годы налажен серийный выпуск вакуумного аппарата для лечения заболеваний периодонта (АЛП) и его модификации (АЛП-М). Каждый из аппаратов состоит из вакуумного насоса, ресивера, вакуумметра, заключенных в корпус и соединенных между собой резиновыми шлангами.

Диагностические и лечебные процедуры очагового дозированного вакуума проводят следующим образом. На десну или слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти в области проекции корней зубов прикладывают стеклянную кюветку диаметром 7 мм. Включают вакуумный аппарат. Посредством соединительной резиновой трубки воздух из стеклянной кюветы отсасывается и в кювету втягивается десна или слизистая оболочка альвеолярного отростка, на которой в начале образуются экстравазаты, затем сливные экстравазаты и, наконец, вакуумная гематома. Время образования гематомы зависит от степени поражения соединительно-тканных структур периодонта. Что определяет функциональное состояние периодонта.

Определение стойкости капилляров десны проводят при 40 мм рт. ст. (53,2 ГПа) в вакуумной системе. Одновременно с обеспечением в трубке заданного вакуума включают секундомер. Время образования экстравазатов является мерой стойкости капилляров десны исследуемой области.

Установлено, что у практически здоровых людей, в возрасте 20–40 лет, не перенесших заболеваний, влияющих на стойкость капилляров, вакуумные гематомы образуются в среднем за 50–80 секунд в области фронтальных зубов, в области премоляров на верхней и нижней челюстях на 10–20 секунд медленнее, а в области моляров образование вакуумных гематом происходит за 60–100 секунд.

Вакуумную лечебную процедуру проводят при 20–40 мм рт. ст. (26,6–53,2 ГПа) остаточного давления в вакуумной кювете. Именно при этом воздействии по данным В.И. Кулаженко (1960), достигается оптимальный лечебный эффект от вакуумного воздействия: происходит дифференцированное повреждение капилляров десны. Повреждаются преимущественно только патологически измененные микрососуды. Наряду с этим, по нашим данным происходит усиление диапедеза форменных элементов крови через стенку микрососуда. В один сеанс образуют 6–8 вакуумных гематом на каждой челюсти. Последующие процедуры проводят через 3–4 суток (время обратного развития гематом). Гематомы образуют на тех участках альвеолярного отростка, которые в предыдущий сеанс не были задействованы. Всего проводят курс 5–7 процедур в зависимости от динамики заболевания, основным критерием которого служит данный показатель стойкости капилляров десны.

12.11. Определение индекса периферического кровообращения — ИПК (Л.Н. Дедова, 1981)

Индекс периферического кровообращения оценивается на основании соотношения показателей стойкости капилляров десны и времени рассасывания вакуумных гематом (Л.Н. Дедова, 1981). Необходимость его применения обусловлена тем, что в 33,0–35,0 % случаев имеет место несоответствие показателей вышеназванных тестов. Показатели этих тестов оценивают в баллах, соотношение их выражают в процентах (см. таблицу).

Стойкость капилляров десны

(720 мм рт. ст., Д кюветы — 7 мм)

Время рассасывания

вакуумных гематом

секунды

баллы

сутки

баллы

1–10

1

2,5

10

11–20

2

3,0

20

21–30

4

3,5

40

31–40

6

4,0

60

41–50

8

4,5

80

50 и более

10

5,0

100

Индекс вычисляется по формуле:

ИПК =

стойкость капилляров десны (в баллах)

× 100.

время рассасывания вакуумных гематом (в баллах)

Пример: стойкость капилляров десны в области 1 зуба у больного генерализованным периодонтитом равна 10 сек, рассасывание вакуумной гематомы произошло в течение 4,0 суток:

ИПК =

1×100

= 1,67 %.

60

На основе показателей индекса может быть проведена следующая оценка функционального состояния периферического кровообращения:

ИПК = 0,8–1,0 (80–100 %) — физиологическая норма;

ИПК = 0,6–0,7 (60–70 %) — хорошее, компенсированное состояние;

ИПК = 0,075–0,5 (7,5–50 %) — удовлетворительное состояние;

ИПК = 0,01–0,074 (1,07–7,4 %) — состояние декомпенсации.

12.12. Определение комплексного индекса дифференцированной
чувствительности зуба — КИДЧЗ (Л.Н. Дедова, 2004)

Современные методы чувствительности зуба не позволяют объективно и в конкретном количественном выражении оценить этот патологический процесс при заболеваниях периодонта, кариесе, его осложнениях, а также при некариозных поражениях и др. В связи с этим, предложен новый индекс, который дает возможность объективно определить у каждого больного степень выраженности чувствительности зуба.

Для характеристики степени интенсивности чувствительности зуба предложен комплексный индекс дифференцированной чувствительности зубов (КИДЧЗ), который рассчитывают по формуле:

КИДЧЗ =

сумма значений индекса у каждого зуба

.

количество зубов с чувствительностью

Индекс вычисляют в баллах, которые оценивают исходя из субъективных ощущений пациента в ответ на раздражитель с применением цифровой рейтинговой шкалы болевой чувствительности (NRS). Пациенту предлагают маркированную линейку со шкалой (от 0 до 10) для обозначения своих ощущений (в баллах).Цифровые значения шкалы находятся в пределах от 0 до 10 баллов:

0 — отсутствие реакции на раздражитель;

от 1 до 9 — промежуточные значения;

10 — самая интенсивная боль, которая может быть у пациента.

Оператор выбирает один из числа различных раздражителей и использует его в своих исследованиях. Обычно учитывают реакцию на температурные, химические, тактильные, электрические раздражители, воздушную струю и др. При цифровых значениях индекса до 3-х баллов диагностируют I степень чувствительности зуба; при значениях от 3 до 6,0 баллов диагностируют чувствительность II степени; при значениях индекса 6,1–10,0 баллов диагностируют III степень.

Использование КИДЧЗ в клинической практике позволяет объективно определить интенсивность или распространенность чувствительности зуба при различных патологических процессах в полости рта, в том числе заболевания периодонта и др. Вместе с этим, оценить эффективность лечебных мероприятий при диагностике в конкретном цифровом выражении.

Пример 1: чувствительность зондирования кариозной полости в 16 зубе пациент оценил по рейтинговой шкале — 9 баллов, а в период лечения (обезболивание) — 1 балл.

КИДЧЗ =

9

= 9;

1

= 1 КИДЧЗ = 9 - 1

1

1

Вывод: обезболивание в области 16 зуба проведено эффективно.

Пример 2: чувствительность зубов на тактильное зондирование поверхности зуба пациент оценил в области 6 фронтальных зубов в 4, 6, 3, 2, 5, 7 баллов, а на раздражение воздушной струи — в 3, 4, 2, 3, 6, 0 баллов.

КИДЧЗ (1) тактильная =

4 + 6 + 3 + 2 + 5 + 7

=

27

= 4,5.

6

6

КИДЧЗ (2) воздушная =

3 + 4 + 2 + 3 + 6 + 0

=

18

= 3,0.

6

6

КИДЧЗ =

4,5+3,0

= 3,75,

2

где 2 — количество исследований.

Вывод: у пациента II степень чувствительности зубов к тактильному раздражителю, а I степень чувствительности зубов к воздушной струе. Таким образом, КИДЧЗ у этого пациента равен 3,75 баллов, что соответствует II степени чувствительности зубов.

Таблица для определения индекса (КИДЧЗ) подготовлена ассистентом А.С. Соломевичем, что облегчает вычисление индекса (см. приложение).

12.13. Определение индекса чувствительности периодонта — ИЧП
(Л.Н. Дедова, 2004)

Для характеристики степени интенсивности чувствительности периодонта в маргинальной и апикальной его части используют перкуссию или пальпацию зуба, цифровую рейтинговую шкалу болевой чувствительности (NRS). Индекс рассчитывают по формуле:

ИЧП =

сумма значений индекса у каждого зуба

.

количество зубов с чувствительностью

Индекс рассчитывают в баллах, которые оценивают исходя из субъективных ощущений пациента в ответ на раздражитель с применением цифровой рейтинговой шкалы болевой чувствительности (NRS). Пациенту предлагают маркированную линейку со шкалой (от 0 до 10) для обозначения в баллах своих ощущений. Цифровые значения шкалы находятся в пределах от 0 до 10 баллов:

0 — отсутствие реакции на раздражитель;

от 1 до 9 — промежуточные значения;

10 — самая интенсивная боль, которая может быть у пациента.

Оператор проводит перкуссию зуба. При цифровых значениях до 3-х баллов диагностируют I степень чувствительности периодонта; при значениях индекса от 3 до 6,0 баллов диагностируют чувствительность II степени; при значениях индекса 6,1–10,0 баллов диагностируют III степень. Использование ИЧП в клинической практике позволяет объективно определить интенсивность чувствительности периодонта при различных патологических процессах, а также оценить эффективность лечебных мероприятий в цифровом выражении.

Пример 1: чувствительность периодонта на горизонтальную перкуссию в области 41, 31, 32 зубов пациент оценил по рейтинговой шкале в 4 балла, а в области 33 зуба — в 3 балла:

КИДЧЗ =

4 + 4 + 4 + 3

=

15

= 3,75 балла.

4

4

Вывод: у пациента II степень чувствительности периодонта к горизонтальной перкуссии зуба.

13. ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблицы для определения индексов

Таблицы для определения индексов (исключая индексы, где всегда исследуют определенное количество зубов: йодное число Свракова, гигиенический индекс) имеют столбец суммы оценок и столбцы значений индексов в зависимости от наличия в полости рта того или иного количества зубов. Так, например, чтобы получить значение индекса РМА при сумме оценок 14 баллов при наличии 30 зубов у больного, необходимо найти пересечение строк с цифрой 14 (слева) и столбца с цифрой 30 (сверху) — она соответствует
15,56 %. Исключение составляют таблицы значений индекса рецессии десны и чувствительности зубов, где в левом столбце указано количество зубов.

Таблица 1

Значения йодного числа Свракова (1962)
при 6 исследуемых зубах (в баллах)

Сумма оценки

Значение индекса

Сумма оценки

Значение индекса

2

0,333

26

4,33

4

0,67

28

4,67

6

1,00

30

5,00

8

1,33

32

5,33

10

1,67

34

5,67

12

2,00

36

6,00

14

2,33

38

6,33

16

2,67

40

6,67

18

3,00

42

7,00

20

3,33

44

7,33

22

3,67

46

7,67

24

4,00

48

8,00

Таблица 2

Значения гигиенического индекса Федорова–Володкиной (1971)
при 6 исследуемых зубах (в баллах)

Сумма оценки

Значение индекса

Сумма оценки

Значение индекса

6

1,00

19

3,17

7

1,17

20

3,33

8

1,33

21

3,50

9

1,50

22

3,67

10

1,67

23

3,83

11

1,83

24

4,00

12

2,00

25

4,17

13

2,17

26

4,33

14

2,33

27

4,50

15

2,50

28

4,67

16

2,67

29

4,83

17

2,83

30

5,00

18

3,00

Таблица 3

Значения индекса периферического кровообращения
в тканях периодонта (в %)

Стойкость капилляров десны

Время рассасывания гематом (в сутках и баллах)

в сек.

в баллах

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

10,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

1—10

1

10,00

5,0

2,50

1,67

1,25

1,00

11—20

2

20,00

10,00

5,00

3,33

2,50

2,00

21—30

4

40,00

20,00

10,00

6,67

5,00

4,00

31—40

6

60,00

30,00

15,00

10,00

7,50

6,00

41—50

8

80,00

40,00

20,00

13,33

10,00

8,00

51 и более

10

100,00

50,00

25,00

16,67

12,50

10,00

Таблица 4

Значения индекса РМА (в %)

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  5  6  7   ..

 

Сумма оценки (в баллах)

Значение индекса в зависимости от числа зубов (в %)

17

18

19

20

21

22

23

24

1

1,96

1,85

1,75

1,67

1,59

1,52

1,45

1,39

2

3,92

3,70

3,51

3,33

3,17

3,03

2,90

2,78

3

5,88

5,56

5,26