Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий (Хорошилкина Ф.) - часть 23

искусственного вскармливания или других причин, то постепенно развивается
дистальный   прикус.   Функциональные   расстройства,   возникающие   в
результате   повышенного   напряжения   щечных   и   подбородочной   мышц,
ослабления и изменения тонуса круговой мышцы рта и жевательных мышц,
также способствуют развитию дистального прикуса.

Несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагонизма мышц

околоротовой области, в результате чего губы (чаще верхняя) укорачиваются,
выпячиваются, образуется глубокая супра-ментальная складка.

Искривление   носовой   перегородки,   гипертрофия   нижних   носовых

раковин, увеличенные аденоиды (48,5%) на задней стенке глотки и небно-
глоточные   миндалины   (44%),   а   также   другие   хронические   заболевания
верхних дыхательных путей (60%) являются механическими препятствиями
для носового дыхания.

В   результате   ротового   дыхания   и   несмыкания   губ   (62%)   нарушается

герметичность   полости   рта,   в   ней   исчезает   отрицательное   давление.
Изменяется положение языка: он опускается, не прилегает к небу и язычным
сторонам верхних боковых зубов. Клинически это проявляется в образовании
двойного   подбородка.   Такое   нарушение   приводит   к   сужению   верхнего
зубного   ряда   и   закрепляет   дистальное   положение   нижней   челюсти.
Напряжение   щечных   мышц   способствует   сужению   верхней   челюсти   В
результате   увеличивается   глубина   неба   и   уменьшается   полость   носа,   что
усугубляет имеющиеся изменения.

В   результате   нарушения   функции   дыхания   и   несоответствия   размеров

зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попадает в щель между
верхними и нижними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы
отклоняются  вестибулярно, нижние  —  орально,  что усугубляет  нарушение
смыкания   губ   и   их   форму   (46,4%).   Привычка   прикусывать   нижнюю   губу
(57,1%)   становится   необходимостью,   поскольку   больной   может   дышать
только через. приоткрытый рот. Изменяется нервно-рефлекторный механизм
дыхания;   даже   после   устранения   препятствия   в   носоглотке   дети   нередко
продолжают дышать через рот.

При  глотании   у   83,3%   больных   наблюдают   напряжение   мимических

мышц, всасывание углов рта и нижней губы, двойной контур-подбородка в
результате неправильного положения языка.

Во время глотания он отталкивается не от зубных рядов, а от-губ и щек,

располагаясь при этом между зубными рядами, что приводит к напряжению
мимических   мышц,   всасыванию   нижней   губы   и   углов   рта,   присасыванию
щек,   напряжению   поверхностных   мышц.   шеи,   нередко   к   наклону   головы.
Усиленные   сокращения   мышц   ли-Ца   могут   быть   приспособительной
реакцией   на   отсутствие   отрицательного   давления   в   полости   рта,   которое
облегчает   удерживание   нижней   челюсти   в   приведенном   положении.
Компенсаторное   напряжение   мышц   лица   может   привести   сначала   к
функциональной, а затем к морфологической перестройке мимических мышц
при дистальном прикусе. Под давлением мышц языка, губ и^щек изменяет-

191

ся   положение   зубов:   возникают   сужение   зубных   рядов,   протрузия   или
ретрузия   фронтальных   зубов,   глубокое   фронтальное   перекрытие;
развиваются различные вредные привычки.

Нарушение   речи   в   33,3%   случаев   отражается   не   только   на   чистоте

звуков, но и на работе языка при их произношении. Укороченная уздечка
языка   обычно   препятствует   его   правильному   функционированию   при
глотании   и   артикуляции.   Язык   не   может   заполнить   купол   неба   и   не
способствует росту верхней челюсти в транс-версальном направлении.

Ухудшение   жевания   возникает   вследствие   уменьшения   площади

функционирующих жевательных поверхностей зубов. Отсутствие контактов
между   резцами   становится   причиной   затрудненного   от-кусывания   пищи.
При   смещении   нижней   челюсти   в   сторону   и   перекрестном   прикусе
ограничиваются   ее   трансверсальные   движения   и   затрудняется
разжевывание   пищи.   При   сужении   зубных   рядов   и   неправильном
положении резцов у 70,2% больных наблюдают воспалительные изменения
слизистой оболочки полости рта в результате ее травмирования режущими
краями   резцов   и   прикусывания   боковыми   зубами.   Удлиняется   время
жевания и снижается качество последнего. Эффективность жевания ниже,
чем в норме, на 11—14 {Wissa N.. 1961] или на 19,7% [Яровой А. К., 1965].

А. Я. Катц (1940) одним из первых отметил, что при дистальном прикусе

наблюдается нарушение функций мышц, выдвигающих нижнюю челюсть.
При  этом  уменьшена  сократительная  способность  жевательных   мъшщ  за
счет снижения тонуса напряжения и повышения тонуса покоя [Костур Б. К.,
1972; Персии Л. С., 1974; Полторацкая В. С., 1975].

При   дистальном   прикусе   снижена   биоэлектрическая   активность

жевательных мышц [Хорошилкина Ф. Я., 1970] по сравнению с нормой в
период  временного  прикуса  справа  на  249±36, слева  на  170±30,5  мкВ,  в
период   сменного   прикуса   справа   на   252±44,7,   слева   на   180,6±48,9   мкВ
[Полторацкая В. С., 1975].

Время   биоэлектрической   активности   жевательных   и   височных   мышц

при дистальном прикусе меньше, чем время относительного покоя (в норме
наоборот).   Это   указывает   на   функциональную   несостоятельность
жевательных   мышц,   которым   необходимо   больше   времени,   чтобы
подготовиться   к   очередному   сокращению.   С   возрастом   эта   патология
прогрессирует [Куроедова В. Д., 1981; Григорьева Л. П., 1984].

При дистальном прикусе обычно наблюдают нарушение не одной, а всех

функций   зубочелюстной   системы   (20,2%).   Для   правильной   диагностики
нарушений   и   их   лечения   иногда   требуются   консультация   и   помощь
хирурга-стоматолога,   логопеда,   оториноларин-голога,   ортопеда,   педиатра,
эндокринолога и психоневролога.

Однако объяснение развития наследственного дистального прикуса под

влиянием   вышеперечисленных   функциональных   нарушений   было   бы
ошибочным, поскольку генотип развития и роста формы лицевого скелета
управляет остеогенетическими процессами в периостальной, сутуральной,
суставной и парадонтальной зонах

192

роста. Однако функции дыхания и питания генетически детерминированы, а
значит влияют на формообразование лицевого скелета [Frankel R.,1967].

83. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИСТАЛЬНЫМ 

ПРИКУСОМ

Во   внешнем   облике   больных   с   дистальным   прикусом   отмечают   общие
черты,   которые   объясняются   морфологическими   и   функциональными
расстройствами в челюстно-лицевой области, а также психосоматическими
нарушениями   и   функциональной   слабостью   органов   дыхания.   Нарушение
мышечного баланса в челюстно-лицевой области в свою очередь отражается
на   формировании   лицевого   скелета,   развитии   и   тонусе   мышц   шеи.   В
результате   перераспределения   нагрузки   происходит   искривление   шейного
отдела позвоночника, особенно выраженное на уровне  Cm, iv.  Изменяются
положение   подъязычной   кости,   черепа   по   отношению   к   позвоночнику,   а
иногда форма позвоночного столба и грудной клетки.

Центр тяжести  головы при дистальном прикусе  нередко располагается

впереди вертикальной оси, что влечет за собой изменение осанки. Нагрузка
на   мышцы   шеи   увеличивается.   Сохранение   при   этом   горизонтального
направления взгляда возможно лишь при дальнейшем усилении их действия.
У большинства больных наблкн дают наклоненное положение головы вперед
и изменение направления взгляда, западание грудной клетки, уменьшение ее
переднезад-него   размера,   изменение   угла   наклона   ребер   (выступание
лопаток, выпячивание живота), вальгусное искривление голеней, плоскосто-
пие.   Эти   отклонения   на   ранних   стадиях   можно   оценивать   как   слабость
осанки.   Нарастание   отклонений,   а   также   их   усугубление,   которое
проявляется   в   большей   степени   с   возрастом,   характеризуются   уже   как
нарушение осанки. Нередко у таких больных имеется сколиоз. При оценке
вышеперечисленных   изменений   необходимо   учитывать   и
конституциональные   особенности   индивидуума.   У   глухонемых   детей   с
дистальным   прикусом   в   возрасте   4—15   лет   нарушение   осанки   описано   в
74,2% случаев, в том числе шейный и поясничный лордоз, а также грудной
кифоз в 26,3%. У 92,1% больных они сопровождались нарушением сроков
оссификации скелета [Ба-ринова Л. П.,1975].

Измененная осанка в свою очередь создает условия для затрудненного

развития   грудной   клетки   и   для   функции   легких.   Аномалии   развития
челюстно-лицевой области отражаются также на функции дыхания. Больные
с   дистальным   прикусом   чаще   страдают   тра-хеитами   и   хроническим
бронхитом   [Гавалов   С.   М.,  Eckert-Mobius   A.,  1963].   Деформация   верхней
челюсти   при   дистальном   прикусе   вызывает   уменьшение   объема   носовых
полостей   и   нарушение   пневма-тизации   воздухоносных   пазух   черепа.
Затрудненное носовое дыхание приводит к недостаточному увлажнению и
обогреву   воздушной   "Руи,   к   недостаточному   бактериостатическому   и
бактерицидному Действию слизистой оболочки полости носа.
13—I303                                                          193

Верхние   дыхательные   пути,   воздухоносные   кости   черепа   и   легкие

образуют   с   функциональной   точки   зрения   единое   целое.   Нарушение   этой
функциональной   целостности   характеризуется   как   слабость   легочной
системы   и   называется   синусобронхопневмопатией.   При   этом   в   организме
накапливаются   продукты   окисления,   в   том   числе   и   С02.   Усиливается
возбуждение дыхательного центра, что приводит к снижению способности
задерживать   дыхание,   поэтому   у   таких   больных   время   задержки   дыхания
меньше: на вдохе —12— 29 с при норме 30—60 с, на выдохе — 11—20 с при
норме   20—30   с.   Глубина,   частота   дыхания   и   потребление   кислорода
увеличиваются в среднем в 1,5—2 раза по сравнению с возрастной нормой.
ЖЕЛ,   определяемая   с   помощью   спирометрии,   снижается   по   сравнению   с
ДЖЕЛ, которую вычисляют индивидуально с учетом роста и пола ребенка.

У девочек ЖЕЛ на 10% меньше, чем у мальчиков. Почти у половины

больных с дистальным прикусом отмечают снижение ЖЕЛ по сравнению с
ДЖЕЛ   более   чем   на   20%,   и   у   большинства   больных   она   соответствует
нижней границе нормы. Увеличение МОД свидетельствует, что у больных
имеется скрытая дыхательная недостаточность. Длительная гипервентиляция
может приводить к истощению аппарата внешнего дыхания.

Рентгенологические изменения в легких проявляются главным образом в

нарушении  архитектоники  легочного рисунка: в его диффузном усилении,
обогащении   и   локализованном   объединении.   Это   связано   с
перибронхиально-периваскулярной   инфильтрацией   и   с   эмфиземой,   что   у
ряда   больных   дополнительно   подтверждается   уменьшением   легочно-
сердечного   коэффициента.   У   детей   старше   12   лет   изменения   выражены
особенно отчетливо. В некоторых случаях эти нарушения в соответствии с
данными   клинических   наблюдений   можно   расценивать   как   проявление
хронической пневмонии.

Дыхательная недостаточность у больных с дистальным прикусом может

вести   к   усилению   сокращений   миокарда   и   увеличению   правых   полостей
сердца. Недостаточное поступление кислорода и нарушение окислительно-
восстановительных процессов  в  организме  в  результате  уменьшения  ЖЕЛ
могут вызвать задержку соматического и психического развития ребенка. В
ряде случаев у подростков 14—17 лет с дистальным перекрестным прикусом,
обусловленным прогнатией или микрогнатией, снижены кислотность (44,7%)
и   ферментообразование   (18,4%)   в   желудке.   Отмечены   также   мор-
фологические   изменения   слизистой   оболочки   желудка,   типичные   для
поверхностного   хронического   атрофического   гастрита   [Гайфул-лин   Р.
Ф„ Карницкий М. А., 1977].

Известно,   что   нейромоторные   функции   мимических   мышц   при

соответствующей   продолжительности   и   регулярном   повторении   могут
оставлять отчетливые следы в облике человека. Постоянно открытый рот у
больных   с   дистальным   прикусом   обычно   считается   симптомом   ротового
дыхания. При отсутствии закрывания рта в ряде случаев речь идет не только
о местном нарушении: это сочетается с боязливым и усталым взглядом, дети
производят впечатление

194

робких   и   заторможенных.   Открытый   рот   и   отвисающая   нижняя   челюсть
рассматриваются   как   ослабление   защитной   функции   организма,   как
потенциальный   недостаток   готовности   к   волевым   поступкам  [Lersch   Ph.,
1962; Dahmen G., и Нерр О., 1967; Frankel R„ 1967]. Неправильное развитие
зубочелюстной   системы   с   характерным   для   дистального   прикуса
выражением лица может быть причиной психической травмы.

В   заключение   можно   сказать,   что   дистальный   прикус   может   быть

причиной   стойких   деформаций   лица   и   изменений   осанки.   Нарушение
функции   дыхания   играет   существенную   роль   в   патогенезе
синусобронхопневмопатий.   Все   это   может   приводить   к   неблагоприятным
общим последствиям, влияющим на психосоматическое развитие организма.

8.4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНОВИДНОСТЕЙ 

ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА И ПРИНЦИПЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

На   основании   обобщения   результатов   клинико-морфологического
исследования и лечения 288 больных с дистальным прикусом, кроме двух
классических   форм,   описанных   Энглем   как  IIi  и  IIz  классы,   выявлены   и
другие типичные разновидности (рис. 34). Они выделены в зависимости от
формы и размеров зубных дуг, положения верхних передних зубов и нижней
челюсти   с   учетом   этиологических   факторов   [Малыгин   Ю.   М.,   1970].
Представленная   в   табл.   12   характеристика   9   типичных   разновидностей
дистального  прикуса   отражает  нарастание   морфологических  отклонений   и
облегчает   определение   степени   трудности   ортодонтического   лечения.
Больше всего больных было в III группе (48%).

Лечение. Общие терапевтические мероприятия должны быть направлены

на:

—   устранение   тормозящего   влияния   неправильно   функционирующих

мышц губ, щек, языка на рост и формирование челюстей;

—   нормализацию   функций   зубочелюстной   системы   —   дыхания,

глотания, речи, жевания и в первую очередь закрывания рта;

— исправление положения зубов, формы зубных рядов и прикуса;
— стимулирование роста апикальных базисов зубных дуг в тех участках,

где отмечается задержка их развития;

— сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней.
План   лечения   вырабатывают   с   учетом   разновидности   дистального

прикуса.

При   1-й   разновидности   обычно   имеются   контакты   между   резца-"и,

функции зубочелюстной системы не нарушены, ортодонтического лечения
не   требуется,   несмотря   на   глубокое   резцовое   перекрытие.   После   потери
боковых зубов или их повышенной стираемости расширяются показания к
протезированию для предупреждения развития глубокого прикуса.

^                                                                    195

Рис. 34. Клинико-морфологические разновидности дистального прикуса (по Ю. М. Малыгину).

1 — без деформации зубных дуг, 2 — с боковым смещением нижней челюсти в сторону при привычной окклюзии; 3 —
с тесным положением верхних передних зубов, сужением   зубных  дуг при   нормальной их длине; 4 — с удлинением
верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами без сужения зубных дуг, 5 — с удлинением верхнего
зубного ряда. протрузией верхних резцов с тремами и сужением зубных рядов, б—с удлинением верхней и иногда
нижней   зубной   дуги,   протрузией   верхних   передних   зубов   и   их   тесным   положением,   сужением   зубных   дуг,   7—с
асимметрией верхней и иногда нижней зубных дуг с односторонним укорочением и расширением зубной дуги при
одновременном ее удлинении и сужении ; противоположной стороны, протрузией верхних резцов с одной стороны и
их ретрузией с другой стороны;
8 — с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине
зубных дуг, 9 - с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов.

198

При   2-й   разновидности   важно   учитывать   несовпадение   средней   линии

между   резцами,   что   может   происходить   в   результате   бокового   смещения
нижней   челюсти   в   связи   с   неправильными   межзубными   контактами   или
нарушениями   в   области   височно-нижнечелю-стного   сустава.   После
исправления   положения   зубов   положение   нижней   челюсти   обычно
нормализуется, если асимметрия не обусловлена нарушением ее роста.

При   3-й   разновидности,   прежде   чем   приступать   к   расширению   зубных

рядов,   необходимо   дифференцировать   тесное   положение   передних   зубов   в
результате   сужения   зубных   рядов   от   такового   вследствие   макродентии   и
несоответствия величины сегментов зубных рядов. В последнем случае нужно
не   расширять   зубные   ряды,   а   сокращать   их,   создавая   место   для   передних
зубов путем удаления отдельных из них, чаще первых премоляров на одной
или обеих
челюстях.

При   4-й   разновидности   нередко   выявляют   вредные   привычки   (сосание

пальца, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса
соотношение коронок временных клыков правильное, а первых постоянных
моляров — бугровое (из-за разницы в величине коронок верхних и нижних
временных моляров, не превышающей 2 мм), то после устранения вредной
привычки можно надеяться на саморегуляцию. При более резко выраженной
аномалии необходимы профилактические и лечебные мероприятия для устра-
нения вредной привычки, а именно: психотерапия, ортодонтическая лечебная
гимнастика,   применение   функционально   действующих   ертодонтических
аппаратов.

При   лечении   3,   5   и   6-й   разновидностей   прикуса   расширение   верхней

зубной   дуги   должно   предшествовать   исправлению   положения   верхних
резцов.   После   расширения   становятся   возможными   перемещение   нижней
челюсти вперед и стимулирование ее роста. Заканчивают лечение ретрузией
верхних резцов.

Типичной ошибкой при лечении 5-й и 6-й разновидностей дис-тального

прикуса   бывает   первоочередное   устранение   протрузии   верхних   резцов   —
основной   жалобы   больных.   Быстрое   исправление   положения   резцов
позволяет   улучшить   форму   лица,   но   задерживает   дальнейшее   лечение,
поскольку   наклоненные   небно   верхние   резцы   препятствуют   перемещению
нижней челюсти вперед и ее росту. Особое внимание должно быть обращено
на правильный осевой наклон нижних резцов при применении механически
действующих и функционально направляющих ортодонтических аппаратов.

При лечении 7, 8 и 9-й разновидностей удлинение верхней зуб^-ной дуги

должно предшествовать исправлению положения нижней

челюсти и нижних резцов.

Несимметричное   расположение   верхних   резцов   при   7-й   разновидности

дистального прикуса блокирует рост нижней челюсти вперед. Оно может быть
обусловлено   вредными   привычками,   задержкой   смены   временных   резцов,
сверхкомплектным зубом, располо^-женным между  центральными  резцами,
неправильной закладкой постоянных резцов или асимметрией черепа.         „
<

199