Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Методология создания

и рекомендации

по использованию руководства

«Руководство по рациональному использованию лекарственных

средств» основано на Модельном формуляре лекарственных средств

(ЛС) ВОЗ. Руководство специально адаптировано отечественными эк

спертами для использования врачами первичного звена в России.

Выбор лекарственных средств

Лекарственные средства в настоящее руководство отобраны в соот

ветствии c Модельным перечнем основных ЛС ВОЗ (13 й пересмотр*).

Поскольку «Руководство по рациональному использованию лекарствен

ных средств» предназначено в первую очередь врачам, оказывающим пер

вичную медицинскую помощь (участковые терапевты, врачи общей прак

тики или семейные врачи), в него не включены ЛС, предназначенные

преимущественно для стационарной помощи и назначаемые врачами

«узких» специальностей. Перечень основных ЛС ВОЗ в настоящем ру

ководстве расширен на основании пожеланий российских экспертов.

Основные (жизненно важные) ЛС ВОЗ в тексте руководства обозна

чены символом * («звездочка»).

* — лекарство включено в Перечень основных ЛС ВОЗ (WHO

Essential Medicines List).

В отношении включенных в настоящее руководство ЛС указаны все

формы выпуска, зарегистрированные в РФ. Формы выпуска, рекомен

дованные ВОЗ и включенные в Перечень основных ЛС ВОЗ, специаль

но отмечены — [рекомендовано ВОЗ]. В том случае, если ЛС является

жизненно важным (т.е. вошло в Перечень основных ЛС ВОЗ), зарегист

рировано в РФ по международному непатентованному наименованию,

*См.: Библиотека основных лекарственных средств ВОЗ (http://mednet3.

who.int/EMlib).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Методология создания и рекомендации по использованию... • xix

но не зарегистрировано в рекомендованной ВОЗ лекарственной форме,

об этом сделана соответствующая отметка — [рекомендовано ВОЗ, не за

регистрировано в РФ].

Идеология формулярной системы подразумевает тщательный отбор

и использование ограниченного числа наиболее действенных, безопас

ных и экономически эффективных ЛС. Для получения более подробной

информации о лекарственных средствах, в том числе лекарствах, не во

шедших в данное руководство, рекомендуется обращаться к справочни

ку «Лекарственные средства»*.

Регулярно обновляемый справочник «Лекарственные средства»

предоставляет независимую, достоверную и клинически значимую

информацию, необходимую для эффективного и безопасного при

менения лекарственных средств.

ЛС, не зарегистрированные на территории Российской Федерации,

исключены из настоящего руководства.

Структура руководства

Руководство по рациональному использованию лекарственных

средств состоит из введения, основной части, приложений и предметно

го указателя.

Введение содержит следующую информацию: общие рекоменда

ции врачам, выписывающим ЛС; основные принципы рационально

го подхода к лечению, включая выбор группы ЛС, конкретного ЛС,

общие подходы к дозированию ЛС, особенности дозирования у по

жилых и детей; вопросы приверженности (комплаентности) к фарма

кологическому лечению; побочные эффекты и лекарственные взаи

модействия.

Основная часть состоит из 27 разделов (нумерация разделов такая же,

как в Модельном формуляре ВОЗ). Руководство предназначено для вра

чей первичного звена медицинской помощи, поэтому разделы, охваты

вающие преимущественно стационарную и специализированную по

мощь, приведены в сокращенном виде и включают только перечень групп

лекарственных средств. Для получения исчерпывающей информации по

этим ЛС читателю рекомендуется обращаться к фармакологическим спра

вочникам. Независимую, достоверную и клинически значимую инфор

* Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина,

Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

xx • Методология создания и рекомендации по использованию...

мацию о лекарственных средствах пользователь руководства может по

лучить в справочнике «Лекарственные средства»*.

Основная часть в краткой форме содержит характеристики групп ЛС,

отдельных лекарственных средств (МНН, лекарственные формы, по

казания, противопоказания, применение с осторожностью, дозирова

ние, побочные эффекты), информацию по фармакологическому лече

нию наиболее распространенных заболеваний в виде вставок (напри

мер, артериальная гипертония, хроническая обструктивная болезнь

легких и др.).

Руководство содержит следующие приложения: «Взаимодействия»

(прил. 1), «Беременность» (прил. 2), «Кормление грудью» (прил. 3),

«Почечная недостаточность» (прил. 4), «Печеночная недостаточность»

(прил. 5), «Международные непатентованные и торговые наименования

ЛС» (прил. 6).

В приложениях содержится информация преимущественно о ЛС,

включенных в настоящее руководство. Отсутствие лекарственного сред

ства в таблицах по взаимодействиям, беременности, кормлению грудью,

почечной и печеночной недостаточности не предполагает его безопас

ность; в этом случае читателю рекомендуется обращаться к подробным

фармакологическим справочникам, например к справочнику «Лекар

ственные средства»*.

Предметный указатель содержит международные непатентованные и

торговые наименования ЛС, названия групп ЛС, заболеваний, клини

ческих синдромов, состояний и др.

Более подробная информация о подготовке «Руководства по рацио

нальному использованию лекарственных средств (формуляра)» разме

щена на сайте www.formular.ru. На указанном сайте планируется разме

щение обновлений к руководству.

* Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина,

Л.Е. Зиганшиной. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2006.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Список сокращений

и условных обозначений

* — лекарство включено в Перечень основных лекарственный средств

ВОЗ (WHO Essential Medicines List)

АВ

— атриовентрикулярный

АД

— артериальное давление

АКТГ

— адренокортикотропный гормон

АПФ

— ангиотензинпревращающий фермент

АТФ

— аденозинтрифосфат

АХП

— антихолинергические препараты

БА

— бронхиальная астма

в/в

— внутривенно

в/м

— внутримышечно

ВИЧ

— вирус иммунодефицита человека

ВМК

— внутриматочный контрацептив

ВОЗ

— Всемирная Организация Здравоохранения

ГГН

— гипоталамо гипофизарно надпочечниковый

ГД

— гемодиализ

ГЗТ

— гормональная заместительная терапия

ГКМП

— гипертрофическая кардиомиопатия

ГКС

— глюкокортикостероиды

ГЛ

— гастральный лаваж

ГЭБ

— гематоэнцефалический барьер

ДДТ

— дихлордифенилтрихлорэтан

ЖКТ

— желудочно кишечный тракт

ИБС

— ишемическая болезнь сердца

ИВЛ

— искусственная вентиляция легких

ИГСС

— идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз

ИМ

— инфаркт миокарда

КК

— клиренс креатинина

КОС

— кислотно основное состояние

КТ

— компьютерная томография

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

xxii • Список аббревиатур и условных сокращений

ЛПВП

— липопротеины высокой плотности

ЛПНП

— липопротеины низкой плотности

ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности

ЛС

— лекарственные средства

МАО

— моноаминооксидаза

МЕ

— международные единицы

МНО

— международное нормализованное отношение

НПВС

— нестероидные противовоспалительные средства

ОК

— очищение кишечника

ОПН

— острая почечная недостаточность

ОХС

— общий холестерин

п/к

— подкожно

СА

— синоатриальный

САД

— систолическое артериальное давление

СГ

— сердечные гликозиды

СД

— сахарный диабет

СКВ

— системная красная волчанка

СПИД

— синдром приобретенного иммунодефицита

ССС

— сердечно сосудистая система

СССУ

— синдром слабости синусового узла

ТВ

— токсичные вещества

ТГ

— триглицериды

ТГЭ

— токсико гипоксическая энцефалопатия

УФК

— удельная фильтрация креатинина

ФД

— форсированный диурез

ФОС

— фосфорорганические соединения

ХОБЛ

— хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН

— хроническая почечная недостаточность

ХС

— холестерин

ХСН

— хроническая сердечная недостаточность

ЦНС

— центральная нервная система

ЦОГ

— циклооксигеназа

ЧСС

— частота сердечных сокращений

ЭКГ

— электрокардиограмма

ЭС

— энтеросорбция

ЭхоКГ

— эхокардиография

ЭЭГ

— электроэнцефалограмма

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ВВЕДЕНИЕ

В 1995 г. Комитет экспертов ВОЗ по использованию основных ле

карственных средств рекомендовал ВОЗ разработать Модельный фор

муляр, который бы дополнил Модельный список (Перечень) основных

лекарственных средств ВОЗ («Модельный перечень»). Предполагалось,

что такой формуляр послужит прототипом для разработки нацио

нальных формуляров. Первая редакция Модельного формуляра была

выпущена в августе 2002 г. на базе 12 го Модельного перечня.

Модельный перечень и Модельный формуляр доступны в электрон

ном виде на сайте Библиотеки основных лекарственных средств ВОЗ

(http://mednet3.who.int/eml); поисковая система и перекрестные ссыл

ки между ними обеспечивают легкий доступ к требуемой информации.

Электронная версия Модельного формуляра также доступна на CD

ROM и предназначена для использования в качестве базового материа

ла при разработке национальных формуляров и формуляров лечебных

учреждений.

Настоящая редакция Модельного формуляра соответствует 13 му

Модельному перечню основных лекарственных средств ВОЗ и реко

мендациям Комитета экспертов по отбору и использованию основ

ных лекарственных средств, утвержденным на его заседании в марте—

апреле 2003 г.

Методология формирования Перечня основных (жизненно важ

ных) лекарственных средств ВОЗ предусматривает его регулярные пе

ресмотры. Во время пересмотров в перечень вносятся изменения. Так,

например, в процессе подготовки 13 го Модельного перечня (2003 г.)

из него были исключены следующие лекарственные средства: декст

рометорфан, десмопрессин, железа декстран (инъекции), ипекакуана

(сироп), ноноксинол и спермициды, петидин, празозин, резерпин,

триметоприм (инъекции), флудрокортизон, фолиевая кислота (инъ

екции), хлоралгидрат, этинилэстрадиол + левоноргестрел (таблетки

50 мкг + 250 мкг); каптоприл был заменен на эналаприл, циметидин —

на ранитидин.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxv

Рациональный подход к лечению

Лекарственные средства (ЛС) следует назначать только тогда, когда

они необходимы. Во всех случаях следует соотносить пользу ЛС и рис

ки, связанные с их применением. Нерациональное назначение лекарств

ведет к неэффективному и небезопасному лечению, обострению забо

левания или его затягиванию, причиняя тем самым страдания и вред

пациенту и увеличивая затраты. Руководство по правильному назначе

нию лекарств (Женева: ВОЗ, 1994) вооружает врачей и студентов цен

ным инструментом в овладении навыками рационального назначения

лекарств.

При выборе рациональной лекарственной терапии врачам, выписы

вающим ЛС, рекомендована следующая последовательность действий.

1. Определить проблему пациента

Установление правильного диагноза основано на интегрировании раз

личной информации: жалобы, детальный анамнез, данные физикально

го обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Для

рационального назначения ЛС всегда важно помнить, что болезнь — это

эволюционный процесс.

2. Сформулировать терапевтическую задачу

Врачу следует четко определить терапевтические задачи, как правило

нескольких, на основании патофизиологии клинических проявлений за

болевания. Очень часто врачам в каждом конкретном случае приходится

выбирать более одной терапевтической задачи.

3. Выбрать терапевтическую стратегию

Выбранную стратегию лечения следует согласовать с пациентом.

Лечение может быть нефармакологическим и/или фармакологичес

ким. Следует принимать во внимание общую стоимость всех вариан

тов лечения.

Нефармакологическое лечение

Следует помнить, что пациент не всегда нуждается в лекарственной

терапии. Очень часто улучшения состояния можно достичь изменени

ем образа жизни и/или диеты путем использования физиотерапии или

упражнений, обеспечением адекватной психологической поддержки и

другими нефармакологическими методами лечения. При их назначении

пациент должен получать четкие письменные инструкции.

Фармакологическое лечение

Правильный выбор группы ЛС

Основополагающие принципы рациональной фармакотерапии — зна

ние в каждом конкретном случае патофизиологии клинических прояв

лений заболевания и фармакодинамики выбранной группы ЛС.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

xxvi • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Выбор конкретного ЛС из группы ЛС

Выбор следует проводить на основе комплексной информации о

пользе, риске и стоимости лечения. На этом этапе рационального под

хода к лечению врач должен исходить из данных о максимальной клини

ческой пользе ЛС в каждом конкретном случае (эффективность) при ми

нимальных побочных эффектах (безопасность).

Следует помнить, что каждое ЛС имеет побочные эффекты. До 10%

всех госпитализаций в индустриально развитых странах обусловлены

побочными эффектами. Не все проблемы, связанные с применением ЛС,

предотвратимы, но большинство из них вызвано неправильным выбо

ром ЛС.

При сравнении стоимости ЛС следует исходить из стоимости всего

курса лечения, а не только единицы (упаковки) лекарства.

Проверка приемлемости выбранного фармакологического лечения для

каждого пациента.

В основе фармакологического лечения должен лежать индивидуаль

ный подход. Врач, назначающий ЛС, должен удостовериться, являются

ли выбранное ЛС, его лекарственная форма, режим дозирования и дли

тельность лечения подходящими для конкретного пациента.

Выписывание рецепта

Рецепт является связующим звеном между врачом, назначающим ЛС,

провизором или фармацевтом, отпускающим ЛС, и пациентом. Этот этап

рассмотрен более детально в следующем разделе.

Предоставление информации, инструкций и предупреждений

Этот этап важен для обеспечения приверженности пациента к тера

пии и детально рассмотрен в следующем разделе.

Мониторинг лечения

Адекватный контроль позволяет прекратить (при излечении пациен

та или достижении ремиссии заболевания) или при необходимости пе

ресмотреть лечение. Мониторинг лечения способствует накоплению зна

ний в системе фармаконадзора, необходимой для совершенствования

рационального использования ЛС.

Выбор оптимального

соотношения «доза-эффект»

Успех фармакологической терапии зависит не только от правильного

выбора ЛС, но и от определения адекватного режима дозирования. К со

жалению, часто фармакологическое лечение оказывается неэффектив

ным и даже небезопасным из за неправильного выбора дозы ЛС (доза

или слишком мала для проявления эффекта, или слишком велика, что

приводит к развитию побочных эффектов). Это связано с тем, что в боль

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxvii

шинстве общедоступных источников информации по ЛС представлена

информация только по стандартным дозировкам.

Представления о «стандартной» или «среднетерапевтической» дозе для

взрослого пациента глубоко укоренились в сознании большинства вра

чей, назначающих ЛС. После проведения исследований по определению

дозировок новых ЛС производители рекомендуют те дозы, которые вы

зывают желаемый фармакологический эффект у большинства обследо

ванных. Эти исследования, как правило, проводятся на здоровых моло

дых мужчинах добровольцах (чаще европейской расы), а не на реальных

пациентах обычно более пожилого возраста с различными заболевания

ми, различного этнического происхождения и проживающими в различ

ных условиях окружающей среды. Указание стандартных дозировок и

ожидаемых эффектов в литературе не отражает реально существующих

на практике различий в ответе на прием ЛС в каждом конкретном слу

чае. Причины этого несоответствия могут быть разными, например, раз

личная приверженность к лечению (см. ниже), различия в составе ЛС,

различные масса тела и возраст пациентов, различия в фармакокинетике

и фармакодинамике, особенности самого заболевания, влияние факто

ров окружающей среды и генетических особенностей.

Лекарственная форма

Лекарственные формы низкого качества могут не растворяться. Осо

бую проблему представляют препараты с кишечнорастворимой оболоч

кой: известны случаи их прохождения через желудочно кишечный тракт

в неизменном виде без высвобождения действующего вещества. Для не

которых ЛС, таких как дигоксин, фенитоин, характерны множество про

блем, связанных с качеством лекарственных форм: их растворимость мо

жет существенно варьировать не только между препаратами разных про

изводителей, но и между препаратами из разных серий выпуска одного

производителя. Эта проблема усугубляется в случае узкого терапевтичес

кого/токсического диапазона ЛС, так как изменения всасывания могут

вызвать неожиданные изменения концентрации лекарственного веще

ства в крови. Для таких ЛС необходимо проведение регулярного контро

ля качества.

Масса тела и возраст пациентов

Несмотря на то что концепция изменения доз ЛС в зависимости от

массы тела или возраста ребенка является общепринятой, дозы для взрос

лых в большинстве случаев подбираются одинаково и независимо от воз

раста и массы тела. Масса тела у взрослых может различаться в 2—3 раза;

при этом следует учитывать, что жировая ткань накапливает избыток

жирорастворимых лекарственных веществ, а следовательно фармакоки

нетика ЛС у лиц с одинаковой массой тела, но разным процентным со

держанием жировой ткани будет различаться.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

xxviii • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Следует также принимать во внимание различия в фармакокинетике

ЛС в зависимости от возраста. Так, у детей окислительные процессы про

текают быстрее, чем у взрослых; у пожилых людей может быть снижена

выделительная функция почек, что приводит к снижению скорости эли

минации некоторых ЛС.

РАСЧЕТ ДОЗЫ У ДЕТЕЙ

Дозы ЛС для детей могут быть рассчитаны на основе дозировок для

взрослых с учетом либо возраста, либо массы тела, либо площади поверх

ности тела, либо комбинации этих факторов. Наиболее достоверными

являются методы расчета, основанные на площади поверхности тела;

эти методы используются для расчета доз высокотоксичных веществ.

Масса тела может быть использована для расчета доз, выражаемых в

мг/кг. Маленьким детям может потребоваться назначение ЛС в более

высоких дозах в расчете на килограмм по сравнению со взрослыми из за

пропорционально более высокой метаболической способности у детей.

Следует учитывать и другие факторы. Например, расчет по массе тела у

полных детей может привести к назначению гораздо бóльших доз ЛС,

чем это необходимо; в этих случаях доза должна быть рассчитана исходя

из идеальной массы, рассчитанной в соответствии с ростом и возрастом

ребенка.

Расчет дозы препарата с учетом площади поверхности тела является бо

лее точным, чем расчет по массе тела, поскольку многие физиологичес

кие параметры в большей степени коррелируют с площадью поверхнос

ти тела. Средняя площадь поверхности тела у человека массой 70 кг со

ставляет примерно 1,8 м². Таким образом, для расчета дозы для ребенка

можно использовать следующую формулу:

площадь поверхности тела ребенка (м²) ×

Ориентировочная доза

доза для взрослого

для ребенка

1,8

Для более точного определения площади поверхности тела использу

ются номограммы, составленные с учетом роста и веса ребенка.

Если информация о дозе для детей отсутствует, врачам, выписываю

щим ЛС, следует проконсультироваться со специалистом до назначения

лекарства.

Различия в фармакокинетике ЛС

Скорость всасывания ЛС может существенно варьироваться как у раз

ных пациентов, так и у одного и того же в зависимости от времени суток

и физиологического состояния. Лекарства, принимаемые внутрь после

еды, поступают в тонкую кишку значительно медленнее, чем при при

еме натощак, что приводит к меньшим концентрациям лекарственного

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxix

вещества в крови. Опорожнение желудка также зависит от множества

факторов, например, при беременности оно замедляется; кроме того, не

которые лекарства могут влиять на скорость опорожнения желудка, тем

самым изменяя всасывание других ЛС.

Распределение лекарств в организме

Распределение различных ЛС в организме существенно варьируется:

жирорастворимые лекарственные вещества накапливаются в жировой

ткани; водорастворимые распределяются главным образом во внекле

точном пространстве; лекарственные вещества с кислотными свойства

ми в высокой степени связываются с альбумином плазмы; лекарственные

вещества с оснóвными свойствами связываются с мышечными клетками.

Соответственно, при выборе дозы ЛС следует учитывать изменение

уровня альбумина плазмы, относительное содержание жировой или

мышечной ткани. При назначении лекарств, в высокой степени связы

вающихся с альбумином, таких как варфарин, даже незначительное из

менение концентрации первого может привести к выраженным коле

баниям концентрации свободного (несвязанного) лекарственного ве

щества, и следовательно, к серьезным изменениям его эффекта.

Метаболизм и элиминация ЛС

Скорость метаболизма ЛС определяется генетическими факторами

и влиянием факторов окружающей среды. Скорость ацетилирования

ЛС определяется генетическим полиморфизмом, в соответствии с ко

торым можно выделить быстрые и медленные ацетиляторы. Окисле

ние лекарств является полигенно наследуемым признаком. Для боль

шинства людей характерно нормальное распределение по скорости био

трансформации лекарственных веществ (хотя малая часть населения

может быть определена как «медленные окислители» ряда ЛС), поэто

му различия в существенной степени определяются влиянием факторов

окружающей среды.

Многие ЛС выводятся через почки в неизмененном виде, не подвер

гаясь биотрансформации, поэтому заболевания почек или токсическое

воздействие других ЛС на почки могут замедлить выделение этих ЛС.

Различия в фармакодинамике ЛС

Существуют значительные различия в рецепторном ответе на ЛС, в

частности, со стороны центральной нервной системы (например, боле

вой или седативный эффект). Некоторые из этих различий генетически

обусловлены, другие связаны с развитием толерантности, лекарственным

взаимодействием, возникновением зависимости, например, при приеме

морфина или алкоголя.

Различия, определяемые особенностями самого заболевания

Заболевания печени и почек могут существенно влиять на эффект ЛС

главным образом за счет изменения скорости метаболизма и элимина

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

xxx • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

ции, а также за счет влияния на уровень альбумина плазмы (при сниже

нии уровня альбумина увеличивается концентрация свободного лекар

ственного вещества, что повышает его токсичность).

При сердечной недостаточности также может изменяться уровень

метаболизма ЛС, имеющих высокий печеночный клиренс (например,

лидокаин, пропранолол). Заболевания легких и гипотиреоз могут влиять

на окисление лекарств.

Различия, определяемые влиянием факторов окружающей среды

Многие ЛС и токсины окружающей среды индуцируют микросомаль

ную ферментную систему окисления в печени или цитохром Р450 зави

симые оксигеназы, что приводит к ускорению метаболизма и элимина

ции лекарств и в итоге к неэффективности лечения. Вещества, загрязня

ющие окружающую среду, анестетики (ингаляционные средства для

наркоза) и многие другие вещества, например пестициды, также могут

индуцировать метаболизм ЛС. Диета также может изменять фармакоки

нетику ЛС. Например, у детей и пожилых лиц с пониженным питанием

скорость окисления ЛС снижена. Диета с высоким содержанием белка,

пища, приготовленная на углях, и некоторые пищевые продукты могут

выступать как индукторы ферментов, участвующих в метаболизме ЛС.

Хроническое употребление алкоголя индуцирует окисление ЛС, однако

следует учитывать, что при высоких концентрациях алкоголя их метабо

лизм может подавляться.

Приверженность (комплаентность)

к фармакологическому лечению

Считается, что если выбрано соответствующее ЛС, правильно выпи

сан рецепт и лекарство правильно отпущено, то пациенты будут прини

мать его надлежащим образом, а лечение будет успешным. К сожалению,

это довольно распространенное заблуждение. Врачи не уделяют доста

точного внимания одной из наиболее важных причин неэффективности

лекарственной терапии — плохой приверженности (комплаентности)

пациентов к лечению.

Иногда плохая приверженность к лечению может быть связана с

объяснимыми причинами: лекарство может плохо переноситься, вы

зывать очевидные побочные эффекты, обусловленные или индиви

дуальной реакцией пациента, или неправильным назначением в ток

сических дозах. Нежелание и невозможность соблюдать назначения

врача в таких случаях относится к так называемой «разумной некомп

лаентности». Неправильное назначение ЛС или ошибки при их отпус

ке также влекут за собой последствия, которые пациенты не могут по

нять и скорректировать. Однако часто даже при правильном назначе

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Вводная часть • Общие рекомендации врачам... • xxxi

нии ЛС достичь приверженности не удается, что может быть связано

с пациентом, особенностями заболевания, ошибками врача, с выпи

сыванием рецепта, ошибками фармацевта или ошибками в организа

ции системы здравоохранения, которые в большинстве случаев можно

избежать.

Низкозатратные стратегии для повышения уровня приверженности

пациентов увеличивают эффективность медицинского вмешательства и

снижают его стоимость. Такие стратегии следует подбирать индивиду

ально для каждого пациента.

Медицинские работники должны быть ознакомлены с методами по

вышения приверженности пациентов к лечению и должны использовать

системы для оценки приверженности пациента и определения влияю

щих на нее факторов.

Причины со стороны пациента

В целом, женщины более привержены к лечению, чем мужчины; ме

нее привержены к лечению молодые, одинокие и пожилые пациенты.

Специальные образовательные мероприятия увеличивают степень при

верженности пациентов к лечению. Решающую роль в формировании

приверженности пациента к лечению могут играть такие причины, как

низкая грамотность, плохое зрение, специфика отношения к лечению,

определяемая культурологическими особенностями и образовательным

уровнем (например, предпочтение методов альтернативной медицины,

подозрительное отношение к современной медицине), экономические

факторы.

Причины, обусловленные особенностями самого заболевания

При заболеваниях с плохим прогнозом (например, злокачественные

новообразования) или состояниях, сопровождающихся сильной болью

(например, ревматоидный артрит), наблюдается лучшая приверженность

пациентов к лечению, чем при бессимптомно протекающих («воспри

нимаемых доброкачественными») заболеваниях. Так, менее половины па

циентов, которым впервые назначена антигипертензивная терапия, про

должают принимать лекарства через год; хорошо известна неудовлетво

рительная приверженность больных к лечению при эпилепсии с редким

возникновением приступов.

Причины со стороны врача

Поведение врача может привести к низкой приверженности паци

ентов к лечению. Желание пациента придерживаться предписанной те

рапии может уменьшить неумение сформировать у пациента уверен

ность в успехе назначенного лечения, скудные объяснения и инструк

ции или их отсутствие со стороны врача, бездумное назначение

большого числа ЛС, ошибки в назначениях или недоброжелательное

отношение.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

xxxii • Вводная часть • Общие рекомендации врачам...

Взаимодействие «врач—больной»

Имеются убедительные свидетельства того, что врачу крайне важно

достичь согласия пациента. Удовлетворение от визита к врачу — луч

ший предвестник хорошей приверженности к лечению. Пациенты час

то хорошо информированы и принимают активное участие в собствен

ном лечении. При возникновении сомнений и неуверенности они мо

гут прибегнуть к альтернативным методам лечения, включая методы

нетрадиционной медицины. Врач оказывает значительное влияние на

формирование уверенности пациента в эффективности проводимой

терапии, что играет важную роль в достижении положительного резуль

тата лечения.

Причины, обусловленные назначением ЛС и выписыванием рецепта

Многие аспекты назначения ЛС и выписывания рецепта могут при

водить к отсутствию приверженности у пациентов. Рецепт может быть

написан неразборчивым почерком, содержать неточности; он может быть

утерян; может не предусматривать повторного использования при лече

нии хронических заболеваний. Кроме того, лекарственные назначения

могут быть слишком сложными. Показано, что чем больше наименова

ний лекарств назначено пациенту, тем хуже приверженность. Увеличе

ние числа приемов ЛС более 2 х раз в день также снижает привержен

ность к лечению. Очевидно, что такие побочные эффекты, как сонли

вость, импотенция или тошнота, снижают приверженность к лечению,

хотя пациенты могут не признавать наличие таких проблем.

Причины со стороны фармацевта (провизора)

Поведение фармацевта (провизора), его профессионализм так же мо

гут оказывать как положительное влияние, способствующее высокой

приверженности пациента к лечению, так и негативное, вызывающее

беспокойство или подозрения. Наглядный пример — отношение к ге

нерическим препаратам при переводе на них с оригинальных препара

тов. Рекомендации и советы фармацевта могут активно способствовать

приверженности пациента к лечению при условии их совпадения с сове

тами врача.

Факторы, обусловленные особенностями системы здравоохранения

Недостатки организации системы здравоохранения могут послужить

серьезным препятствием для формирования высокой приверженности

пациентов к лечению. Негативное влияние на приверженность паци

ентов к лечению могут оказывать длинные очереди, невнимательный

персонал, некомфортабельная обстановка учреждений, недостаточные

запасы ЛС. Важным фактором является удаленность лечебного учрежде

ния от пациента. Так, ряд исследований показал, что пациенты, прожи

вающие на значительном удалении от лечебных учреждений, наименее

привержены к длительному лечению.

Руководство по рациональному использованию лекарственных средств (2006 год) - часть 1