содержание .. 1 2 ..

Первичная аккредитация 2017 год. Ситуационные задачи по специальности «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» - часть 1

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (часть 2)

для первичной аккредитации выпускников, завершающих в 2017 году подготовку

по образовательной программе высшего медицинского образования в соответствии с

федеральным государственным образовательным стандартом по специальности

«Лечебное дело»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 63 [K000113]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 24 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 40°С,

сопровождавшееся ознобом; инспираторную одышку при небольшой физической
нагрузке; боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, умеренной
интенсивности, длительные.

Из анамнеза известно, что употребляет героин в течение 4 лет (инъекции в

локтевые  вены,  область  паха).  За  2  недели  до  госпитализации  отметил  повышение
температуры  до  40°С.  В  качестве  жаропонижающих  больной  принимал  нестероидные
противовоспалительные препараты. Через 3 суток температура снизилась до 37,2–37,4°С,
самочувствие  несколько  улучшилось.  Однако  через  10  дней  лихорадка  возобновилась,  в
связи с чем пациент был госпитализирован.

При осмотре: кожа бледная, чистая. Периферические лимфатические узлы не

увеличены. ИМТ – 18 кг/м

. Температура тела – 38,9°С. В лѐгких дыхание везикулярное,

проводится  во  все  отделы.  ЧДД  –  18  в  минуту.  Тоны  сердца  ясные,  на  основании
мечевидного отростка – систолический шум, усиливающийся на высоте вдоха с задержкой
дыхания. Акцент 2-го тона на a. pulmonalis. АД – 110/60 мм рт. ст., ЧСС  – 100 ударов в
мин.  Живот  мягкий,  при  пальпации  безболезненный.  Печень  выступает  на  2  см  из-под
края рѐберной дуги, край печени гладкий. Отѐки стоп и голеней. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

В анализах: эритроциты – 3,3×10

/л, гемоглобин – 126 г/л, лейкоциты – 15,8×10

/л,

палочкоядерные нейтрофилы – 15%, СОЭ – 42 мм/ч, альбумина сыворотки крови - 29 г/л,
креатинин - 66 мкмоль/л, СКФ – 92 мл/мин/1,73м

, СРБ – 120 мг/л (в норме – до 5 мг/л). В

общем анализе мочи: удельный вес – 1016, эритроциты – 0-1 в поле зрения.

При посеве крови на стерильность дважды выделен S. аureus, чувствительный к

оксациллину, цефтриаксону.

Данные ЭхоКГ: размеры камер сердца не увеличены. Митральный клапан: створки

уплотнены, характер движения створок разнонаправленный. Трикуспидальный клапан:
створки уплотнены, утолщены, визуализируются средней эхоплотности структуры на
средней и передней створках размерами 1,86 и 1,11×0,89 см; характер движения створок
разнонаправленный, трикуспидальная регургитация III–IV степени.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Тактика ведения больного, немедикаментозная и медикаментозная терапия.
Обоснуйте свой выбор.

5. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 64 [K000114]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Р. 59 лет, водитель такси. В понедельник вечером шѐл с автостоянки

домой, когда отметил появление выраженных болей за грудиной с иррадиацией в нижнюю
челюсть и левую верхнюю конечность. Дома по совету жены пытался купировать болевой
синдром Нитроглицерином без значимого эффекта. Суммарная продолжительность
болевого синдрома более 20 минут, пациент вызвал скорую медицинскую помощь.

Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет у пациента повышается

артериальное  давление,  максимально  до  170  и  90  мм  рт.  ст.  Курит  20  сигарет  в  сутки  в
течение  последних  20  лет.  В  течение  месяца  впервые  отметил  появление  загрудинных
болей  после интенсивной физической нагрузки и проходящих в покое. Не обследовался,
лечение  не  получал.  Наследственность:  мать  –  76  лет,  страдает  артериальной
гипертензией, перенесла инфаркт миокарда, отец – умер в 55 лет от инфаркта миокарда.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Рост

– 168 см, вес – 90 кг, ИМТ – 32 кг/м

. Тоны сердца приглушены, выслушивается акцент

второго  тона  на  аорте,  ритм  правильный.  АД  –  160  и  90  мм  рт.  ст.  ЧСС  –  92  ударов  в
минуту. Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД  – 22 в минуту.
Живот  мягкий,  безболезненный.  Размеры  печеночной  тупости  по  Курлову  -  11×9×8  см.
Периферических отѐков нет.

В анализах: общий холестерин – 6,7 ммоль/л, ТГ – 2,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 0,62

ммоль/л; глюкоза натощак – 5,2 ммоль/л; креатинин – 124 мкмоль/л, СКФ (по формуле
CKD-EPI) = 54,5 мл/мин/1,73 м

(по амбулаторной карте снижение СКФ до 55 мл/мин/1,73

также регистрировалась 4 месяца назад), альбуминурия – 40 мг/сутки.

На ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с ЧСС – 92 в минуту, элевация сегмента

ST до 4 ммI, AVL, V1-5, депрессия сегмента ST до 2 ммII, III, AVF.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Каков выбор стратегии реперфузии миокарда в данном случае?

4. Какие препараты Вы рекомендуете пациенту в качестве пероральной
антитромбоцитарной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Пациент доставлен в регионарный сосудистый центр, проведено экстренное ЧКВ,
выявлена окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной
артерии, без восстановления дистального русла. Выполнено стентирование ПМЖВ -
1 стент с лекарственным покрытием. На 3-й день от момента первичного ЧКВ у
пациента развился приступ болей за грудиной, с иррадиацией в левую верхнюю
конечность, приступ купирован одной дозой нитроглицерина. Как Вы расцените
данный эпизод, какова дальнейшая тактика ведения пациента?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 65 [K000115]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент А. 45 лет, инженер. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до

39°С, одышку инспираторного характера при обычной физической нагрузке, сухой
кашель, боль при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общую
слабость, утомляемость, потливость в ночное время.

Заболел остро три дня назад после переохлаждения, когда появились

вышеуказанные  жалобы.  Принимал  жаропонижающие  препараты  с  незначительным
эффектом. Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. В связи с тяжестью
состояния  и  подозрением  на  пневмонию  направлен  в  приѐмный  покой  стационара  по
месту  жительства.  В  анамнезе:  работает  15  лет  инженером  на  машиностроительном
заводе. Не курит. Ранее у врача не наблюдался.

Объективно: общее состояние тяжѐлое. Кожные покровы повышенной влажности.

Цианоз губ. Рост  - 175 см, вес  - 72 кг. Окружность талии  - 100. Периферических отѐков
нет.  Периферические  лимфатические  узлы  не  увеличены.  Температура  39°С.  Грудная
клетка нормостеническая. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой
половины  грудной  клетки.  ЧДД  -  24  в  минуту.  Справа  по  лопаточной  линии  отмечается
притупление  перкуторного  звука.  При  аускультации  справа  ниже  угла  лопатки
выслушивается  ослабленное  везикулярное  дыхание,  звонкие  мелкопузырчатые  хрипы.
Ритм  сердца  правильный,  соотношение  тонов  в  норме,  шумов  нет.  ЧСС  –  110  ударов  в
минуту.  АД  -  100/60  мм  рт.  ст.  При  поверхностной  пальпации  живот  мягкий,
безболезненный.  Печень  по  Курлову  -  9×8×7  см,  при  пальпации  нижний  край  гладкий,
безболезненный.  Стул  оформленный,  без  примесей.  Мочеиспускание  свободное,
безболезненное.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,08×10

/л, гемоглобин - 120 г/л, лейкоциты -

13,2×10

/л, юные - 2%, палочки - 12%, сегменты - 56%, лимфоциты - 27%, моноциты - 3%,

СОЭ - 38 мм/ч.

На обзорной рентгенографии грудной клетки в прямой и боковой проекциях:

справа в нижней и средней доле затемнение в виде инфильтрата.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой
выбор. Назовите критерии адекватности терапии.

5. Через 72 часа на фоне лечения сохраняются признаки интоксикации, лихорадка
(температура 37,9°С), ЧДД - 22 в мин., имеется гнойная мокрота. В общем анализе
крови: лейкоциты - 11×10

/л, нейтрофилы - 82%, юных форм - 7%. Какова Ваша

дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K000116]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент К. 58 лет. Жалобы на усиление одышки экспираторного характера при

незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом
в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в
утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.

Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет

стал  отмечать  экспираторную  одышку  при  ускоренной  ходьбе,  подъѐме  на  2  этаж.  В
течение  последнего  года  одышка  резко  усилилась  и  стала  беспокоить  при  обычной
нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота жѐлто-зелѐного цвета. Обострения
2  раза  за  прошедший  год.  Ухудшение  в  течение  2  недель:  поднялась  температура  до
37,8°С,  усилился  кашель,  появилась  гнойная  мокрота,  увеличился  ее  объѐм,  усилилась
экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по
2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился в приѐмный покой городской больницы.

Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200

мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания
нет. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С.

Рост  –  172  см,  вес  –  60  кг.  Грудная  клетка  увеличена  в  переднезаднем  размере,
сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук
–  коробочный.  Подвижность  нижнего  лѐгочного  края  по  средней  подмышечной  линии  -
2,5  см.  При  аускультации  –  ослабленное  везикулярное  дыхание,  рассеянные  сухие
свистящие  хрипы  с  обеих  сторон.  ЧДД  –  24  в  минуту.  Тоны  сердца  приглушены,  ритм
правильный.  ЧСС  -  100  ударов  в  минуту.  АД  –  120/72  мм  рт.  ст.  Живот  мягкий,
безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отѐков нет.

По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского

совета для оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×10

/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты -

8,4×10

/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мокроты – вязкая, зелѐного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения,

эритроцитов – нет.

По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.

ФВД-ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с

Сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ1 – 2,12%.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении? Обоснуйте свой
выбор.

5. Состояние пациента через 20 дней улучшилось: уменьшилась одышка. Какова
Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 67 [K000117]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по направлению врача-терапевта

участкового с жалобами на слабость, сонливость в дневное время, желтушность кожных
покровов, чувство тяжести в правом подреберье, периодические носовые кровотечения
после физической работы, увеличение живота в объѐме, отѐки на нижних конечностях в
области стоп и голеней.

В анамнезе: тяжесть в правом подреберье беспокоит в течение последних 3

месяцев. За последний месяц отметил нарастание общей слабости, увеличение живота и
желтуху. Употребляет водку по 200 г ежедневно в течение последнего года, наблюдается
у нарколога. Употребление наркотиков отрицает. Гемотрансфузий, оперативных
вмешательств не было.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Тест связывания чисел –

40 сек. Рост – 178 см, вес – 62 кг. Кожа обычной влажности, желтушная. В области груди
и  верхней  части  спины  видны  «сосудистые  звездочки».  Склеры  глаз  иктеричны.  Отѐки
стоп  и  нижней  трети  голеней.  В  лѐгких  дыхание  везикулярное,  побочных  дыхательных
шумов нет. ЧДД – 18 в мин. При аускультации тоны сердца ритмичные, шумов нет. ЧСС –
78 ударов в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены.
Живот  увеличен  в  объѐме,  пупок  сглажен,  на  передней  брюшной  стенке  радиально  от
пупка  определяются  расширенные,  извитые  вены.  В  положении  лѐжа  живот  распластан.
При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову -
15×15×13  см.  Нижний  край  печени  при  пальпации  плотный,  бугристый.  Стул
оформленный,  коричневый,  без  патологических  примесей.  Размеры  селезѐнки  -  15×12.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча тѐмно-жѐлтая.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,1×10

/л; Нв– 122 г/л; цветовой показатель –

0,9%; тромбоциты – 98×10

/л, лейкоциты – 3,2×10

/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные

нейтрофилы – 4%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, лимфоциты – 29%, моноциты –
3%, СОЭ – 22 мм/ч.

Биохимические анализы: общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин –

100 мкмоль/л, АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. МНО – 2, альбумин – 28 г/л.

Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: переднезадний размер правой

доли печени – 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузно-
повышенной  эхогенности.  Диаметр  портальной  вены  –  16  мм.  Желчный  пузырь
нормальных  размеров,  содержимое  –  желчь.  Гепатикохоледох  не  расширен.  Селезѐнка
расположена  обычно,  структура  однородная,  паренхима  средней  эхогенности.  Площадь
селезѐнки – 36,1 см

. Свободная жидкость в брюшной полости.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Какая тактика и терапия требуется пациенту при поступлении. Обоснуйте свой
выбор.

5. Какие возможны осложнения данного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 68 [K000118]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная У. 24 лет, фельдшер, была направлена в стационар с жалобами на боли

воспалительного  ритма  в  суставах  кистей,  голеностопных  суставах,  наличие  утренней
скованности  в  суставах  до  1  часа.  Также  отмечает  повышение  температуры  тела  до
субфебрильных  цифр  по  вечерам,  появление  сыпи  на  лице  в  области  скул,  общую
слабость, выпадение волос.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 2 лет, когда начала отмечать

появление  гиперемии  кожи  лица  и  шеи  в  ответ  на  инсоляцию.  С  лета  настоящего  года
после  гиперинсоляции  (отдыхала  на  юге)  и  перегревания  появились  эритематозные
высыпания  на  шее,  руках.  Через  две  недели  после  возвращения  домой  отметила
повышение  температуры  тела  до  фебрильных  цифр.  По  месту  жительства  выставлен
диагноз  ОРЗ,  проводилась  терапия  антибактериальными  препаратами  без  эффекта.  При
дополнительном обследовании выявлен белок в моче. Направлена в стационар.

При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы:

эритематозная  сыпь  в  виде  «бабочки»  на  коже  лица,  области  декольте.  Симметричные
отѐки  до  нижней  трети  голеней.  Слизистые  чистые.  Дыхание  везикулярное,  хрипов  нет.
ЧДД – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 92 ударов в 1 минуту,
АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края
рѐберной  дуги  по  срединно-ключичной  линии.  Мочеиспускание  свободное,
безболезненное. Стул регулярный, оформленный.

Припухлость в области II, III пястнофаланговых и II проксимальных

межфаланговых суставов, в области голеностопных суставов; ограничение движений за
счет болей, хват кистей - 80%; деформаций нет.

Обследование.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×10

/л, гемоглобин – 86 г/л, тромбоциты –

100×10

/л, лейкоциты - 1,6×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%,

сегментоядерные нейтрофилы – 59%, лимфоциты – 25%, моноциты - 4%, СОЭ – 22 мм/ч.

Общий анализ мочи – мутная, цвет - желтый, плотность – 1,022, реакция - кислая,

белок – 0,560 г/л, глюкоза – отрицательная, лейкоциты - 20-25 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин – 118 мкмоль/л, мочевина - 8,8 ммоль/л,

общий белок – 67 г/л, альбумины - 45%, α1 – 4%, α2 – 15%, β – 9%, γ - 27%, фибриноген –
6,3 г/л. Антитела к ДНК и антинуклеарный фактор – более 200 Ед/мл.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препараты каких групп лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии и соблюдения рекомендаций: эритроциты -
4,4×10

/л, гемоглобин – 119 г/л, тромбоциты – 210×10

/л, лейкоциты - 5,1×10

/л,

глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, общий холестерин – 4,9 ммоль/л, креатинин – 108
мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) = 60,3 мл/мин; суточная потеря белка – 0,240
г/сут. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K000119]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Мужчина 28 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на

повышение  температуры  тела  до  39,2°С  с  ознобами,  кровоточивость  десен,  появление
«синячков»  на  коже  без  видимых  причин,  общую  слабость.  Считает  себя  больным  в
течение  7  дней,  когда  появилось  повышение  температуры,  принимал  Парацетамол  с
кратковременным  эффектом.  Слабость  стала  прогрессивно  нарастать,  появилась
кровоточивость.

Из анамнеза жизни: наличие хронических заболеваний отрицает. Родители

здоровы. Имеет специальное среднее образование, работает технологом. Служил в армии
на подводной лодке.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5°С.

Кожные покровы бледные, обычной влажности. На коже нижних конечностей - экхимозы;
петехии  на  коже  плеч,  предплечий;  в  ротовой  полости  –  единичные  петехиальные
элементы.  При  аускультации  дыхание  везикулярное,  ЧДД  –  19  в  минуту.  Тоны  сердца
приглушены, ритм правильный. ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 100/65 мм рт. ст. Живот
при  пальпации  мягкий,  безболезненный.  Край  печени  пальпируется  на  1  см  ниже  края
реберной  дуги,  размеры  по  Курлову  –  16×10×9  см.  Селезѐнка  пальпируется,  эластичная,
безболезненная, перкуторные размеры 10×8 см.

Общий анализ крови: эритроциты - 2,3×10

, Hв - 78 г/л, тромбоциты - 30×10

лейкоциты – 28,9×10

, бласты - 32%, миелоциты – 0%, юные нейтрофилы – 0%,

палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 38, лимфоциты – 25,
СОЭ – 30.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

5. Какие осложнения возможны при данном заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K000120]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

На приѐме у врача-терапевта участкового в поликлинике женщина 61 года

предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований
по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом
подреберье при быстрой ходьбе, повышенную потливость. Вышеуказанные жалобы
появились около года назад, постепенно нарастали.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые

слизистые  обычной  окраски.  Пальпируются  конгломераты  увеличенных  подчелюстных,
шейных,  подмышечных,  паховых  лимфоузлов,  при  пальпации  –эластичные,
безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены –
шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре.
В  легких  дыхание  везикулярное,  хрипов  не  слышно,  ЧДД  -  18  в  минуту.  Тоны  сердца
ясные, ЧСС – 78 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Край печени не выступает из-под края рѐберной дуги. Селезѐнка выступает на 2 см из-под
края рѐберной дуги, край эластичный, безболезненный.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,6×10

, Нв – 129 г/л, тромбоциты – 200×10

/л,

лейкоциты – 39×10

/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы –

2%, лимфоциты – 92%, моноциты – 4%, СОЭ – 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта – 1-2 в
поле зрения.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза?

4. Выберите и обоснуйте тактику ведения больного.

5. Каков прогноз при данном заболевании, и какие возможны осложнения?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 71 [K000121]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больная Л. 48 лет работает преподавателем, обратилась в поликлинику с жалобами

на  боли  в  пястно-фаланговых,  проксимальных  межфаланговых  суставах  кистей,
лучезапястных,  плечевых,  голеностопных  суставах,  в  плюснефаланговых  суставах  стоп;
слабость  в  кистях;  утреннюю  скованность  до  обеда;  субфебрильную  температуру  по
вечерам, общую слабость.

Из анамнеза. Считает себя больной около 3 месяцев, когда появились боли в

суставах. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными
противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца
появились боли и припухание в суставах кистей, стоп, в лучезапястных и голеностопных
суставах, утренняя скованность в течение дня, субфебрильная температура тела. Похудела
за период болезни на 6 кг.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отѐков

нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД
– 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 78 ударов в минуту. АД -
120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги.

Локальный статус: кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые

суставы и II, III пястно-фаланговые суставы болезненные, припухшие. Болезненность в
лучезапястных суставах, плечевых суставах. Хват кистей правой 80%, левой – 70%.
Оценка самочувствия по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 60 мм.

Обследование.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5×10

/л, гемоглобин – 131 г/л, лейкоциты –

8,6×10

/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные

нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ – 54 мм/ч.

Биохимические анализы крови: глюкоза – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 15

мкмоль/л, креатинин – 54 мкмоль/л; общий белок – 76 г/л, альбумины - 50%, глобулины:
α1 – 6%, α2 – 14%, β – 12%, γ - 17%, СРБ – 17,2 мг, фибриноген – 5,8 г/л, мочевая кислота -
0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л).

Ревматоидный фактор: ИФА - 62 МЕ/мл (в норме до 15 МЕ/мл). Антитела к ДНК –

отрицательные. АЦЦП >200 Ед/мл.

На рентгенографии кистей, стоп: суставные щели умеренно сужены на уровне

проксимальных суставов кистей. Определяются единичные эрозии. Костная структура
изменена за счет эпифизарного остеопороза на уровне пястно-фаланговых суставов,
плюснефаланговых суставов, единичных кистовидных просветлений.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в
составе комбинированной терапии. Обоснуйте свой выбор.

5. Через 6 месяцев регулярной терапии: гемоглобин – 134 г/л, СОЭ – 38 мм/час, СРБ -
10,2 мг/л, РФ – 17,2 МЕ/мл, сывороточное железо – 19 мкмоль/л. Сохраняются боли
во II, III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставах кистей,
лучезапястных суставах, утренняя скованность до 2-3 часов. Какова Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 72 [K000122]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Больной Ю. 54 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Предъявляет

жалобы на головную боль, шум в ушах

Из анамнеза известно, что в течение 10 лет имеется повышенное артериальное

давление.  В  течение  полугода  нестабильное  АД  (колебания  от  120/80  до  170/110  мм  рт.
ст.),  сопровождающееся  головными  болями.  У  отца  гипертоническая  болезнь  с  50  лет.
Курит  по  пачке  сигарет  в  течение  30  лет.  Обследовался  в  стационаре  5  лет  назад,
выставлен  диагноз  гипертоническая  болезнь.  Лечился  нерегулярно,  только  во  время
головной  боли  принимал  Каптоприл.  Вчера  злоупотребил  алкоголем,  поздно  лег  спать.
Сегодня утром отметил головную боль, шум в ушах, мелькание  «мушек» перед глазами,
головокружение.  Кроме  того,  появилась  тошнота,  однократно  была  рвота,  которая  не
принесла облегчения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ИМТ – 32 кг/м

Окружность  талии  (ОТ)  –  106  см.  Лицо  гиперемировано.  В  лѐгких  дыхание  жѐсткое,
хрипов нет. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, акцент II тона на
аорте. Левая граница сердца – на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. ЧСС – 90
ударов  в  минуту,  АД  -  190/120  мм  рт.  ст.  на  обеих  руках.  Живот  участвует  в  дыхании,
мягкий,  безболезненный,  печень  не  выступает  из-под  рѐберной  дуги.  Симптом
поколачивания  по  поясничной  области  отрицательный.  Отѐков  нет.  Физиологические
отправления  не  нарушены.  Заключение  ЭКГ:  ритм  синусовый  с  ЧСС  –  90  ударов  в
минуту, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Опишите тактику оказания неотложной помощи при данном состоянии.

4. Составьте и обоснуйте план дальнейшего дополнительного обследования пациента
и обоснуйте его.

5. Для последующей терапии вы бы рекомендовали монотерапию или
комбинированную терапию? Обоснуйте.

содержание .. 1 2 ..