|
|
содержание .. 65 66 67 68 ..
СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ С ОТВЕТАМИ - 2017 годЗадача №61В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад впервые появилось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной истощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг. В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет. ЗАДАНИЯ1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике. 4. Расскажите о лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла. ЭТАЛОН ОТВЕТА1. Диагноз: Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM1.Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет является в 80% случаев симптомом именно рака. Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопичекого исследований. Nх – поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически. M1 — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое поражение этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера. 2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится.Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документами. 3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера.1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. 2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект наполнения (при экзофитном росте), симптом “ ниши” (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода. 3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследование отпечатков с поверхности опухоли и биопсию. 4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве). 5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция. 4. Лечебная программа:В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано. Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.Задача №62К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опухолевый узел. При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухолевидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЗАДАНИЯ1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Подготовьте к работе стол анестезистки. ЭТАЛОН ОТВЕТА1. Диагноз. Рак правой молочной железы T2 N0MхДиагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N0, Мх- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере. 2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются:1. Пальпация левой молочной железы, 2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит. 3. Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфический асцит. 3. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно.4. Диагностическая и лечебная программаДиагностическая программа в поликлинике онкодиспансера: 1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. 2. Пальпация молочных желез. 3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных. надключичных, подмышечных, паховых. 4. Маммография обеих молочных желез. Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов. 5. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит. 6. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата. 7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах. 8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве. Лечебная программа:Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIа T2 N0 M0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера. После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности. И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет тамоксифена. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.Задача №63Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лет (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетечение, целый день больная занята перевязками. При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвижных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена. В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел. ЗАДАНИЯ1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор инструментов для взятия мазка – отпечатка из опухоли. ЭТАЛОН ОТВЕТА1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T4 N2 M1, метастаз в лимфатические узлы правой подмышечной области.Диагноз поставлен на основании осмотра. T4 — распадающаяся опухоль, N2- пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области, M1- пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области. 2. Дополнительные объективные методы исследования.Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфический асцит. 3. Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует самостоятельно.4. Диагностическая и лечебная программаДиагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера:1. Осмотр и пальпация молочных желез. 2. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых. Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов. 3. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит. 4. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов. 5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молочных желез. 6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих органах. 7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве. 8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных подмышечных лимфатических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом. Лечебная программа:Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной операции- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подобных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневеая доза 50-100 мг) в сочетании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.Задача №64Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 390 С, боли и изменения в правой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выражена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в подмышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диаметром 2см. ЗАДАНИЯ1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте). ЭТАЛОН ОТВЕТА1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне лактации в стадии инфильтрации?Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной формы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной железы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она тепличница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом. 2. Дополнительные объективные методы исследованияДополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть: а) пальпация левой молочной железы, б) пальпация периферических лимфатических узлов, в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших размеров), специфический асцит. 3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера.4. Диагностическая и лечебная программаДиагностическая программа в поликлинике:1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. 2. Осмотр и пальпация молочных желез. 3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых. 4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит. 5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов. 6. Маммографическое исследование обеих молочных желез. 7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах. 8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово пространство, яичники. 9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатических узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом. Лечебная программа:а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -отечная форма рака правой молочной железы:1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление первичного очага, не производят. 2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов. 3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. 4. Химиогормональное лечение. Прогноз неблагоприятный. б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации:1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область. 2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу. 3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь. 4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол). 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.Задача №65К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обращения за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,00. Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x109. В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++. ЗАДАНИЯ1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения. 3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании. 5. Составьте набор инструментов для цистоскопии.. ЭТАЛОН ОТВЕТА1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)?Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося канцерогенным веществом. Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследований (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи наличие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным подтверждением этого диагноза. 2. Необходимые физикальные методы исследования.Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую информацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания. 3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу – урологу ЛПУМедикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и. 4. Диагностическая и лечебная программа.Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования: а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, наличие в ее полости образований, подозрительных на опухоль; б) осадочная цистография; в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости; г) компьютерная томография тазовых органов; д) тазовая вазо- и лимфография. При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опухоли (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.). 5. Набор составляется согласно алгоритму.
содержание .. 65 66 67 68 ..
|
|