СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО (2017-2018 УЧЕБНЫЙ ГОД)

 

  Главная      Тесты     Ситуационные задачи по медицине (с ответами)

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..

 

 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО (2017-2018 УЧЕБНЫЙ ГОД)

 

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭКЗАМЕН ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО (2017-2018 УЧЕБНЫЙ ГОД)

 

II этап – оценка уровня освоения практических умений и оценка умений решать конкретные профессиональные задачи - междисциплинарное собеседование

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1

 

Больной Г., 72 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 2 дня назад.

Из анамнеза выяснилось, что больной около 20 лет страдает паховой грыжей (слева), был оперирован по этому поводу 8 лет назад, однако через год после операции наступил рецидив ее. Болеет геморроем. Периодически лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипертонической болезни. 10 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре – состояние тяжелое. Вял, адинамичен, дыхание учащено до 26-28 в мин. Температура тела – 37,3°С. Пульс 108 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации – мягкий, болезненный в мезо- и гипогастрии. Здесь же нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины.

В паховой области слева имеется послеоперационный рубец. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование размерами 12×8×7 см, несмещаемое и резко болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. При пальцевом ректальном исследовании определяются внутренние геморроидальные узлы и увеличенная предстательная железа.

Анализ крови: Эр-4,2 Т/л, Нв-148 г/л, лейк-15,8 Г/л, п-19, с-64, л-12, м-5. СОЭ-55 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес – 1019, белок – 0,16 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция – 400 Е/л.

Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

Билирубин: 20 мкмоль/л

ЭКГ: Синусовая тахикардия 110 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: выраженный пневматоз ободочной кишки, на фоне которого видны единичные чаши Клойбера. Отмечается оттеснение диафрагмы кверху. Со стороны легких и сердца – возрастные изменения.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какую лечебную тактику Вы выбираете?

3.      Необходимы ли какие-либо дополнительные лабораторно-инструментальные исследования больному в срочном порядке? Консультации?

4.      При выборе хирургического метода лечения имеется ли необходимость в предоперационной подготовке? Объем и продолжительность ее?

5.      Назовите известные Вам способы операции при этой патологии. Какой из них Вы считаете наиболее адекватным в данном наблюдении?

6.      Во время операции при вскрытии грыжевого мешка выявлено ущемление сигмовидной кишки. Кишка черного цвета. Каковы Ваши дальнейшие действия? Объем операции?

7.      Охарактеризуйте основные принципы лечения больного после операции.

8.      Назовите возможные в послеоперационном периоде осложнения у больного.

9.      К концу 2-й недели после операции состояние больного внезапно ухудшилось: появилась одышка, интенсивные боли в груди слева, кашель, кровохарканье. О каком послеоперационном осложнении следует думать, прежде всего? Какова диагностическая и лечебная тактика в этой ситуации?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2

 

В приемное отделение больницы доставлен скорой помощью больной С., 54 лет, с жалобами на общую слабость, рвоту, чувство тяжести в подложечной области, похудание.

Из анамнеза выяснено, что больной в течение 15 лет страдает язвенной болезнью. Лечился эпизодически, злоупотреблял спиртными напитками. 2 года назад оперирован по поводу прободной язвы 12-перстной кишки (произведено ушивание язвы). В течение последнего полугода состояние больного ухудшилось: стал отмечать ощущение распирания под ложечкой после еды, отрыжку «тухлым яйцом», тошноту, рвоту. С течением времени рвота стала ежедневной, обильной, с неприятным запахом. Для облегчения состояния больной часто сам искусственно вызывает рвоту. За последние 2 месяца резко похудел, ослаб. Скорая помощь была вызвана соседями (больной живет один) в связи с возникшими у больного судорогами.

Ранее болел туберкулезом легких, перенес вирусный гепатит (более 10 лет назад).

При осмотре: состояние тяжелое, пониженного питания (дефицит веса – 25 кг). Кожные покровы сухие, сероватого оттенка. Сознание сохранено, но заторможено. Пульс – 96 в мин., ритмичный. АД – 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких – ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий и безболезненный. Пальпаторно в желудке определяется «шум плеска». По средней линии живота имеется послеоперационный рубец. В нижней его трети (над пупком) определяется дефект в апоневрозе диаметром около 4-5 см.

Печень и селезенка не увеличены. Стул 2 дня назад, оформленный. Диурез снижен до 0,5 л в сутки.

Анализ крови: Эр. – 5,1×1012/л, Нв – 156 г/л, лейкоциты – 12,0 Г/л, п. – 14, с. – 65, л. – 15, м. – 5. СОЭ – 52 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес – 1025, белок – 0,15 г/л, лейкоциты –5-7 в п/зр., цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.

Общий белок: 52 г/л, альбуминыы – 42%, глобулины – 58%.

Общий билирубин: 15,6 мкмоль/л, прямой – 3,6, непрямой – 12,0.

Сахар крови: 5,7 ммоль/л.

ЭКГ: Признаки замедления проводимости и сердечной недостаточности (увеличение интервалов РQ, ST, высокий зубец Р, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т).

ФГДС: желудок больших размеров, перистальтика его практически отсутствует, слизистая атрофична. Пилородуоденальный канал резко сужен, рубцово деформирован. Провести эндоскоп в 12-перстную кишку не удалось.

Больной госпитализирован в хирургическое отделение.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие лабораторные и специальные исследования необходимо, по Вашему мнению, выполнить для уточнения диагноза?

3.      С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4.      Охарактеризуйте метаболические (обменные) нарушения, развивающиеся при этой патологии.

5.      Чем обусловлен судорожный синдром, развившийся у больного на догоспитальном этапе? И какие срочные меры в этой связи должны быть предприняты?

6.      Охарактеризуйте клинико-рентгенологическую картину различных стадий заболевания.

7.      Какую тактику лечения Вы выбираете в данном наблюдении? Обоснуйте ее.

8.      Если Вы решили больного оперировать, то каковы характер и объем предоперационной подготовки?

9.      Какой вид оперативного вмешательства следует, на Ваш взгляд, применить в данном случае? Дайте обоснование.

10.  Какова лечебная тактика по отношению к имеющейся у больного послеоперационной грыже?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

 

Больная Ж., 48 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту кровью. Указанные явления появились внезапно за 6 часов до поступления в стационар.

Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад после родов больная перенесла вирусный гепатит. В последующие годы беспокоила постепенно нарастающая слабость, отмечалась анемия, причина которой при обследовании в поликлинике осталась невыясненной.

Ранее лечилась у терапевта по поводу хронического бронхита, стенокардии, вегето-сосудистой дистонии. Находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки (имеется заключение УЗИ).

При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Питания удовлетворительного. Температура тела – 37,1°С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких – дыхание жесткое, единичные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот несколько увеличен, симметричный. На передней брюшной стенке видны расширенные венозные коллатерали. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перкуторно – отмечается притупление в отлогих местах живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Селезенка увеличена. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании – патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала черного цвета.

Анализ крови: Эр. – 3,0 Т/л; Нв – 100 г/л; лейкоциты – 6,7´109/л; тромбоциты - 110´109/л; э. – 1, п/я – 7, с/я – 69, лимф. – 17, мон. – 2, СОЭ – 35 мм/ч. Билирубин – 30,0 мкмоль/л. Глюкоза крови – 6,4 ммоль/л.

Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1022, белок – 0,08 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты – 3-4 в п/зр.

 

Вопросы:

1.      Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие инструментальные и рентгенологические исследования позволят уточнить Ваш диагноз? С какого вида исследования следует начинать в данной ситуации?

3.      Какое исследование позволяет получить достоверную информацию о причине и характере блока портального кровообращения и как его выполнить?

4.      Какую тактику лечения больной Вы выберете, если диагноз подтвержден, в момент госпитализации активного кровотечения нет?

5.      Какие лабораторные показатели Вы должны исследовать в динамике у больной?

6.      Каковы основные лечебные мероприятия, проводимые при консервативном лечении кровотечений из варикозных вен пищевода?

7.      Каковы причины развития надпеченочной блокады портального кровообращения?

8.      Какие основные пусковые моменты способствуют возникновению кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка?

9.      У больной на фоне проводимой консервативной терапии, на 6й день с момента госпитализации, внезапно возникли признаки массивного пищеводно-желудочного кровотечения (рвота кровью, мелена, снижение гематологических показателей). Принято решение о срочном оперативном вмешательстве. Какую операцию наиболее целесообразно выполнить в этой ситуации?

10.  Когда возникают показания к спленэктомии при портальной гипертензии?

11.  Какие операции, из применяемых для лечения синдрома портальной гипертензии, являются радикальными в смысле профилактики пищеводно-желудочных кровотечений?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4

 

В хирургическое отделение поступила больная А., 75 лет, с жалобами на боли в области левой стопы, почернение первого пальца стопы, повышение температуры тела, слабость, кашель с отхождением вязкой мокроты.

Страдает сахарным диабетом около 20 лет. Принимает 3 таблетки манинила в сутки. В течение последних двух лет больная отмечает зябкость нижних конечностей, чувство онемения в стопах, больше слева. Неделю назад, после повреждения ножницами, появились боли, гиперемия, отечность в области I пальца левой стопы. Лечилась в поликлинике при помощи повязок с мазью Вишневского. Два дня назад ногтевая фаланга первого пальца почернела, в связи с чем направлена на стационарное лечение.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь (принимает эналаприл). Два года назад находилась на лечении в неврологическом стационаре по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время имеется правосторонний гемипарез. В возрасте 30 лет перенесла операцию по поводу внематочной беременности. В прошлом году оперирована по поводу острого парапроктита.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах, слева выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. Язык влажный, обложен. Живот округлой формы (ниже пупка имеется послеоперационный рубец по средней линии длиной 12 см), при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. При ректальном исследовании - в области ануса, на трех часах, имеется радиальный послеоперационный рубец длиной 4 см. В 3 см от заднего прохода – свищевое отверстие диаметром 0,3 см с гнойным отделяемым. При осмотре нижних конечностей: мышечная сила правой верхней и нижней конечностей снижена, активные движения ограничены. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация артерий тыла стопы: справа – ослаблена, слева – не определяется. Обращает внимание “мраморность” кожи нижней трети обеих голеней и стоп. Ногтевая и часть основной фаланги первого пальца левой стопы черного цвета. Вся фаланга отечная, гиперемирована и болезненна при пальпации. Отек и гиперемия на стопу не распространяются.

Общий анализ крови: Эр.–3,8×1012/л, Нв–135 г/л, лейкоциты–10,2×109/л, п/я–10, с/я–66, лимф.–19, мон.–5. Глюкоза крови – 17,6 ммоль/л.

Общий анализ мочи: реакция–кислая, уд. вес–1017, белок–0,033 г/л, сахар–40 ммоль/л, ацетон не определяется.

R-графия легких: В области 4-5 сегментов левого легкого определяется тень пневмонической инфильтрации, сердце расширено влево, аорта – возрастные изменения.

ЭКГ: Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Гипоксия миокарда.

 

Вопросы:

1.      Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие дополнительные методы исследования Вы могли бы применить для уточнения характера и степени ишемии нижних конечностей?

3.      К какой стадии следует отнести ишемию нижних конечностей у данной больной?

4.      Какие клинические проявления отличают диабетическую ангиопатию от других форм окклюзионных поражений артерий?

5.      Какова тактика лечения больной с учетом имеющегося осложнения?

6.      Какими доступами можно выполнить ангиографию (аортоартериографию) при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей?

7.      Какие признаки отличают ангиографическую картину облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей?

8.      В каких стадиях ишемии применяется хирургическое лечение при облитерирующих заболеваниях артерий? Какие 3 основных вида операций при этом применяются?

9.      При какой стадии ишемии нижних конечностей боль в икроножных мышцах появляется при ходьбе через 15-20 м?

10.  Какова причина развившегося у больной сопутствующего заболевания – хронического парапроктита (свища прямой кишки)?

11.  Какова диагностическая программа для уточнения характера этого заболевания (свища прямой кишки) и какие методы хирургического лечения при этом возможны?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 5

 

Больная М., 53 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Считает себя больной в течение суток до поступления. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете (обильная жирная пища). Боль в эпигастральной области нарастала прогрессивно, присоединилась неукротимая рвота, в последних порциях с примесью крови. Подобные боли, но значительно меньшей интенсивности и преходящие, случались и ранее после погрешностей в диете.

Из анамнеза выяснено, что больная лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС и гипертонической болезни, находится на учете в женской консультации по поводу миомы матки.

Состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. Температура тела 36,6°С. Кожный покров бледный, сухой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Шейные кожные складки сглажены ("толстая шея"), пальпаторно в правой доле щитовидной железы определяются два узловых образования до 1см в диаметре на фоне диффузного увеличения железы. Грудная клетка симметрична, дыхательная экскурсия её ограничена, смешанная одышка 26 в мин. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное. ЧСС-110 в мин., АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен жёлтым налётом, сухой. Живот симметричный, несколько вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, пальпаторно умеренно напряжён в эпигастральной области, болезнен. Сомнительные симптомы раздражения брюшины в боковых фланках. Положительны симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кулена. Аускультативно перистальтика кишечника угнетена. При влагалищном исследовании бимануально матка увеличена до 8 недель беременности, плотная. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

Общий Анализ крови: эр.–3,8 Т/л, Нв–136 г/л, лейкоциты–16,6 Г/л, п.–17, с.–62, лимф.–16, мон. – 4. СОЭ–46 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов (++).

Общий Анализ мочи. уд.в.-1014, белка нет, сахара нет, ацетона нет, эп. 2-3-3 в п/зр., лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. 2-4 в п/зр. Амилаза мочи–1024 ЕД по Вольгемуту.

Глюкоза крови - 4,9 ммоль/л.

Билирубин плазмы – 22 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.

R-графия лёгких: Лёгочные поля прозрачны без видимых очаговых и инфильтративных теней. Высокое стояние левого купола диагфрагмы. Тень средостения не изменена.

УЗИ брюшной полости: Желчный пузырь в размерах не увеличен, стенка 2-3 мм, в просвете множественные эхопозитивные образования до 1 см в диаметре. Поджелудочная железа чётко не дифференцируется, на уровне хвоста диффузные изменения. Следы жидкости в полости сальниковой сумки. В подпечёночном пространстве, боковых флангах визуализируется скопление жидкости до 0,3 л.

ФГДС: В н/3 пищевода слизистая покрыта серым налётом, в области розетки кардии слева фиксированный тромб вишнёвого цвета 2-1 см. В желудке следы дуоденального содержимого с гемосидерином. Складки слизистой на задней стенке вдоль всей малой кривизны инфильтрированы, контактно легко кровоточат. Дуодено-гастральный рефлюкс. Луковица ДПК эрозирована, без деформаций. БДС визуализируется, продольная складка не напряжена. В просвет ДПК поступает желчь без примесей.

 

Вопросы:

1.      Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какова тактика лечения больной?

3.      Какова Ваша интерпретация эндоскопической картины в пищеводе и желудке, выявленной при ФГДС?

4.      Выделите основные патологические синдромы в течении заболевания.

5.      Какова программа лечения больного (посиндромная), составленная Вами?

6.      Какие могут быть показания к срочной операции на ранних этапах этого заболевания?

7.      Каков, по Вашему мнению, суточный алгоритм обследования?

8.      Какие осложнения возможны в течении болезни?

9.      Какие малоинвазивные оперативные пособия могут быть применены при этой патологии?

10.  В каком случае показано открытое оперативное вмешательство при этом заболевании?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

 

Больной К., 32 лет, поступил в хирургический стационар (через 6 дней с момента травмы) с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с освобождением гноевидной мокроты, высокую температуру тела, головокружение. Шесть суток назад был избит, били железным прутом. Последующее время особого внимания на состояние здоровья не обращал, поскольку пребывал в состоянии алкогольного опьянения. За медицинской помощью обратился в связи с резким ухудшением самочувствия.

Из анамнеза выяснено, что 3 года назад состоял на учёте по поводу туберкулёза лёгких. В настоящее время постоянного места жительства не имеет, не работает.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, влажный. Кожные покровы правой половины груди осаднены по задне-боковой поверхности. Пальпаторно определяются болезненность, крепитация подкожной клетчатки локально в области осаднения. При дыхательных экскурсиях ощущается крепитация при пальпации 6, 7, 8 рёбер по лопаточной и задне-аксиллярой линиям. Справа - дыхание резко ослаблено, перкуторно коробочный звук. Слева дыхание проводится во все отделы, влажные бронхиальные хрипы. ЧСС-110 в мин., АД-100 и 60 мм рт.ст. Других видимых повреждений не обнаружено.

При осмотре больной неадекватен, возбуждён, отмечается тремор пальцев рук. Проба на алкоголь в выдыхаемом воздухе положительная. В гемограмме гемоглобин - 96 г/л, лейкоциты-16 Г/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (++), СОЭ-42 мм/ч. При поисковой пункции плевральной полости - справа получен воздух и гноевидный экссудат. В ближайший час в ходе обследования у больного развилось резко выраженное психомоторное возбуждение, фиксирован к кровати.

ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин, единичные экстрасистолы. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.

УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости и признаков повреждения паренхиматозных органов не обнаружено.

R-графия лёгких. На R-граммах лёгких в двух проекциях (прямой, правый боковой) определяется: слева - в проекции С1 и С2 три очаговые тени с чёткими границами до 2,5 см в диаметре. Справа - лёгкое коллабировано до 1/2 объёма, имеются два горизонтальных уровня жидкости, на уровне 6 ребра по задним отрезкам рёбер и на уровне 4 ребра по передним. В мягких тканях грудной стенки справа воздух. По лопаточной линии определяется перелом 6 ребра, по задне-подмышечной и средне-подмышечной линиям соответственно 7 и 8 рёбер. Тень средостения смещена влево.

 

Вопросы:

1.      Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие патологические синдромы можно выделить в течении патологии?

3.      Какова тактика лечения больного (конкретно о Ваших действиях)?

4.      Составьте программу лечения (посиндромно).

5.      Какие клинические признаки прямо свидетельствуют о повреждении легочной ткани при закрытой травме грудной клетки?

6.      Какой вид пневмоторакса имеется в данном случае?

7.      Какой вид дренирования плевральной полости показан при данной патологии?

8.      Какой метод первичной санации плевральной полости перед ее дренированием наиболее целесообразен?

9.      Характер превалирущей микрофлоры в плевральной полости (предположительно)?

10.  Какие септические осложнения развившейся патологии возможны в данном наблюдении?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 7

 

Больной А., 31 года, доставлен скорой медицинской помощью в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильную общую слабость, головокружение, шум в ушах. Вышеуказанные симптомы появились внезапно, на фоне хорошего самочувствия 10 часов назад. Перед вызовом скорой помощи был 2 раза черный стул. Раньше подобных явлений не было.

Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 22-летнего возраста. Периодически лечился амбулаторно, трижды проходил стационарное лечение. В анамнезе – мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в течение 3-х лет. С 1992 г. больной состоит на учете в тубдиспансере по поводу туберкулеза легких.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 69 кг). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа чистая, на ощупь влажная. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфоузлы не прощупываются. Температура тела 37,1°С. пульс 112 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, мелодия их правильная. В легких дыхание везикулярное, с обеих сторон в проекции верхних долей выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, перистальтика кишечника активная. При пальпации отмечается легкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания справа слабо положительный. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет, на перчатке следы кала черного цвета.

Анализ крови: Эр.–2,5Т/л, Нв–78 г/л, гематокрит–0,26, лейкоциты–11,2 Г/л, э.–2, п/я – 10, с/я–74, лимф.–13, мон.–1, СОЭ–26 мм/ч.

Анализ мочи: уд. вес–1017, пл. эпителий -7-10 в п/зр., лейкоцитов 12-20 в п/зр., эритроцитов 1-2 в п/зр.

ФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью, в желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”, явления умеренно выраженного атрофического гастрита. Пилорус округлой формы, смыкается полностью, проходим для эндоскопа. Сразу за привратником, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва размером в диаметре около 1 см. Язвенный дефект покрыт темным тромбом, подтекания крови из-под тромба нет.

УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено, в лоханке правой почки выявлен коралловый камень, занимающий одну из чашечек почки. УЗ - признаки хронического пиелонефрита.

Рентгенография грудной клетки: двухсторонний очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения.

К оперативному лечению больной относится негативно.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какую тактику лечения больного Вы выберете?

3.      О какой степени кровопотери у больного можно говорить, исходя из приведенных клинико-лабораторных данных?

4.      Какие способы гемостаза (эндоскопического) можно применить у больного?

5.      Каковы принципы интенсивной терапии в данной ситуации?

6.      Какие критерии определяют вероятность рецидива язвенного кровотечения?

7.      На 6 сутки с момента госпитализации состояние больного внезапно ухудшилось: появилась резкая слабость, рвота с кровью, обильный дегтеобразный стул. Какова дальнейшая тактика лечения больного?

8.      Какое оперативное вмешательство наиболее целесообразно выполнить больному?

9.      Как Вы будете вести послеоперационный период?

10.  Какие желудочные и внежелудочные заболевания могут осложниться гастродуоденальным кровотечением?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8

 

Больной М., 50 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на боли в правом подреберье после еды, изжогу, рвоту желчью. В анамнезе резекция желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2 года назад). Через полгода после операции появились указанные выше жалобы. Последние 2 месяца состояние ухудшилось: усилились боли в правом подреберье, 2-3 раза в неделю отмечает рвоту желчью объемом около 400 мл, потерял в весе около 15 кг.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония; болел туберкулезом легких (снят с учета 3 года назад), страдает в течение многих лет запорами. Около года назад выявлена пупочная грыжа.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, склеры субиктеричны. Питание понижено (при росте 176 см вес больного 60 кг). Температура тела – 36,6?С. Пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный. По средней линии – послеоперационный рубец: при его пальпации выше пупка определяется дефект в апоневрозе размерами 3,0×2,0 см, положительный симптом кашлевого толчка. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мэрфи, Воскресенского отрицательные. Печень у края реберной дуги, плотная. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Стул 2 дня назад, оформленный, нормальной окраски.

Анализ крови: Эр. – 3,2 Т/л, Нв – 102 г/л, лейкоциты – 7,8×109/л, э. – 1, п. – 8, с. – 64, л. – 20, м. – 7, СОЭ – 26 мм/ч. Билирубин крови – 27,0 мкмоль/л; глюкоза крови – 6,2 ммоль/л.

Анализ мочи: цвет – желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1017, белок – 0,06 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/зр.

Общий белок – 58,0 г/л.

Электролиты плазмы: калий – 3,2ммоль/л; натрий – 120 ммоль/л; хлор – 96 ммоль/л.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Назовите возможные этиологические факторы представленной болезни.

3.      Какие дополнительные исследования Вы назначите для подтверждения диагноза? Какую информацию Вы ожидаете получить?

4.      Приведите наиболее используемую в клинической практике классификацию заболеваний оперированного желудка.

5.      Какое осложнение может возникнуть после выполнения неадекватного (экономного) объема резекции желудка у больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки?

6.      Назовите нарушения, возможные после ваготомии, произведенной по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (постваготомические синдромы).

7.      Какую тактику лечения больного Вы выбираете в данном наблюдении?

8.      В чем сущность оперативных методов лечения при данном патологическом синдроме и какие операции могут быть применены в данной ситуации?

9.      Какова лечебная тактика в отношении имеющейся у больного послеоперационной околопупочной грыжи?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

 

В хирургическое отделение доставлен больной Р., 34 лет, с места автодорожного происшествия. С момента получения травмы прошло около 2 часов.

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалуется на боли в груди слева и животе, затрудненное дыхание, общую слабость. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На коже живота, грудной стенке слева, в поясничной области имеются ссадины, кровоподтеки. Пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД–80/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание затруднено из-за болей в груди слева. При пальпации грудной стенки слева определяется резкая локальная болезненность на уровне 8-9 ребер по средней подмышечной линии. При аускультации – дыхание ослабленное. Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен. Слева в поясничной области имеется кровоподтек, небольшая отечность тканей. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, нерезко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно – перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурических расстройств нет, моча красного цвета. При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета.

Общий Анализ крови: Эр.–2,6 Т/л, Нв–66,0 г/л, лейкоцитов–7,8×109/л, э.–1, п/я–12; с/я–62; лимф.–19, мон.–2, СОЭ–17 мм/ч.

Анализ мочи: эритроциты – сплошь в поле зрения.

Билирубин крови: 18 мкмоль/л.

Глюкоза крови: 10,8 ммоль/л.

На обзорной рентгенограмме живота и грудной клетки свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено, имеется перелом 8-9 ребер слева.

Осмотрен урологом. Заключение: ушиб левой почки, не исключается ее повреждение. Рекомендовано дообследование, наблюдение.

 

Вопросы:

1.      Каков Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие клинические признаки (симптомы) Вы будете исследовать у больного, предполагая повреждение полого или паренхиматозного органа брюшной полости?

3.      Какие объективные дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения характера повреждения брюшной полости и грудной клетки?

4.      Различают 4 группы повреждений. К какой из них Вы отнесете данное наблюдение?

5.      Какие исследования должны быть проведены больному в связи с подозрением на повреждение почки?

6.      Каковы показания и техника проведения лапароцентеза при травме живота?

7.      Тактика лечения, необходимая в данном наблюдении?

8.      Во время операции – в брюшной полости обнаружено большое количество крови со сгустками, имеется разрыв селезенки в области нижнего полюса. Каковы Ваши дальнейшие действия?

9.      Показания и противопоказания к реинфузии крови и техника ее выполнения?

10.  Что собой представляют двухфазные разрывы печени и селезенки?

11.  Какова лечебная тактика по отношению к имеющемуся перелому ребер?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

 

Больная В., 61 года, направлена из поликлиники в хирургический стационар с жалобами на боли в эпигастрии и за грудиной, с иррадиацией в левую половину грудной клетки, слабость, повышенное слюноотделение, отсутствие аппетита, срыгивания пищей и кровью. Около 15 лет назад перенесла химический ожог пищевода. Лечилась консервативно. Месяц назад появилось усиленное слюнотечение. В дальнейшем присоединились боли за грудиной, усиливающиеся после приема пищи, срыгивания. За последние 3 суток несколько раз были срыгивания с примесью крови.

В анамнезе – операции по поводу внематочной беременности и острого аппендицита (25 и 8 лет назад). Течение послеоперационного периода после аппендэктомии осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности. Лечилась в поликлинике у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни, стенокардии.

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые бледные. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела – 37,1°С. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс – 78 в минуту, АД – 140/90 мм рт. ст. В легких рассеянные сухие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный во всех отделах. Нарушений стула и мочеиспускания нет. При пальцевом ректальном исследовании – патологии не выявлено, на перчатке кал обычного цвета. Правая голень умеренно отечна, в нижней трети ее кожа уплотнена, коричневого цвета, над медиальной лодыжкой имеется небольших размеров язва. В уплотненной клетчатке голени определяются расширенные подкожные вены.

Общий Анализ крови: Эр.–3,1×1012/л, Нв–109 г/л, ЦП–0,9, лейкоциты–7,8×109/л, э.–2, п.–4, с.–54, лимф.–37, мон.–3, СОЭ–45 мм/ч.

Общий Анализ мочи: уд. вес–1014, эпителий 2-3-3- в п/зр., лейкоциты–4-6-7 в п/зр.

Общий белок–58 г/л. Глюкоза крови–4,9 ммоль/л. Билирубин–12 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм 75 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

Рентгеноскопия легких и желудочно-кишечного тракта: В нижней трети пищевода определяется дефект наполнения, деформация и неровность контуров, сужение просвета, “обрыв” складок слизистой. Выше сужения пищевод несколько расширен. Перистальтика в области сужения не определяется. Со стороны желудка и кишечника патологии не выявлено. В легких патологических теней не выявлено, сердце без особенностей.

 

Вопросы:

1.      Каков Ваш предполагаемый диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие методы исследования позволят Вам достоверно диагностировать имеющееся заболевание пищевода?

3.      Лечебная тактика? Каково обоснование принятой тактики лечения больной?

4.      Какие заболевания составляют группу риска для возникновения этой патологии?

5.      Какие симптомы обычно характеризуют запущенность заболевания (помимо отдаленных метастазов)?

6.      Какое оперативное вмешательство целесообразно выполнить больной? Какие при этом возможны операционные доступы?

7.      При выявлении иноперабельной опухоли, какие Вы можете применить паллиативные операции?

8.      Какие виды операций выполняют при локализации опухоли в верхней и средней трети пищевода?

9.      Каковы показания и противопоказания к лучевой терапии при раке пищевода?

10.  Охарактеризуйте имеющуюся у больной сосудистую патологию нижних конечностей?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11

 

Больная Б., 70 лет, доставлена в клинику по поводу болей в животе с направительным диагнозом поликлиники – «Острый живот». Боли в подложечной области и правом подреберье появились сутки назад после погрешностей в еде. Была повторная рвота, повышение температуры тела, озноб. Ранее подобных болевых приступов не было.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1996 г.), пневмосклероз. Год назад было обнаружено высокое содержание сахара в крови и в моче. Принимала таблетки по этому поводу, однако последние 3 месяца ничего не принимает.

При осмотре: больная повышенного питания (вес 100 кг при росте 168 см). Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Температура тела – 38,0°С. Дыхание поверхностное, 30 в минуту. В легких сзади с обеих сторон дыхание ослабленное, сухие хрипы. Пульс 114 ударов в минуту, АД – 190/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, имеется дефицит пульса 12 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен (ожирение), несколько вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье, где отмечается напряжение мышц и выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. Стул 2 дня назад, оформленный. Дизурических расстройств нет, симптом Пастернацкого отрицательный.

Анализ крови: Эр. – 4,2×1012/л; гемоглобин – 136 г/л; лейкоциты – 16,4×109/л; п/я – 16, с/я – 67, л. –14, м. – 5, СОЭ – 57 мм/ч. Глюкоза крови – 18,7 ммоль/л. Билирубин крови – 30 мкмоль/л.

Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1019, белок – 0,1 г/л, сахар – 50 ммоль/л, ацетон – не определяется.

Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости: в легких – явления пневмофиброза, в брюшной полости – свободного газа и «чаш Клойбера» не выявлено.

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие клинические симптомы Вы постараетесь выявить у больной для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?

3.      Какие лабораторные и специальные исследования целесообразно провести в срочном порядке в данном наблюдении?

4.      Какую тактику лечения следует применить у данной больной?

5.      Каковы показания и сроки выполнения экстренных, срочных, ранних отсроченных и плановых оперативных вмешательств при этом заболевании?

6.      Во время операции Вы обнаружили увеличенный, напряженный, багрового цвета желчный пузырь. В просвете его пальпируются конкременты. Умеренное количество мутного выпота в подпеченочном пространстве. Общий желчный проток диаметром до 2 см, камней в нем пальпаторно не обнаружено. Каков объем Вашего оперативного вмешательства в этой ситуации?

7.      Основные показания к наружному дренированию желчных путей и способы его выполнения при этой патологии?

8.      Сроки извлечения дренажа из желчных путей после операции?

9.      Основные направления послеоперационной терапии в данном наблюдении?

10.  Какие осложнения возможны при желчнокаменной болезни и остром холецистите?

11.  На 6-й день после операции больная заметила появление болей в области икроножных мышц левой голени, усиливающихся при движении. При осмотре – небольшая отечность в области лодыжек. О каком послеоперационном осложнении следует думать? Какие клинические симптомы помогут уточнить диагноз и какова лечебная тактика?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12

 

В хирургический стационар с направлением из поликлиники поступила больная Д., 60 лет, с диагнозом “Острый аппендицит?”. Предъявляет жалобы на боли в правой половине живота, больше в подвздошной области, тошноту, слабость. Больной себя считает около месяца. Последние 3 дня боли в животе усилились, носят схваткообразный характер. Была однократная рвота, температура тела повысилась до 37,7°С. Выяснилось, что последние 3 года больная страдает запорами. Год назад доставлялась в больницу с болями в животе, после сифонной клизмы и инъекции спазмолитиков боли прошли, и больная была отпущена домой (по ее просьбе). Последние полгода отмечает потерю аппетита, похудание (на 10-12 кг), слабость. Периодически при дефекации замечает отхождение слизи с примесью крови.

В анамнезе операции: по поводу миомы матки (8 лет назад) и холецистэктомия (3 года назад). Лечилась в терапевтическом стационаре по поводу гипертонической болезни, ИБС, стенокардии напряжения. После родов, 25 лет назад, появилось варикозное расширение вен нижних конечностей.

При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется умеренно выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей. Температура тела 37,6°С. Пульс 102 в минуту, ритмичный. АД–150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких – ослабленное дыхание. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, симметричен, при пальпации отмечается умеренное напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области. Здесь же нечетко пальпируется болезненное, плотное, ограничено подвижное образование. Симптом Щеткина-Блюмберга в этой области слабоположительный. Печень не увеличена. Стула не было 3 дня, газы отходят. Дизурических расстройств нет. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено. Имеются признаки хронического геморроя, на перчатке – следы кала с примесью слизи и темной крови.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости – видны единичные горизонтальные уровни (чаши Клойбера), умеренная пневматизация кишечника.

В анализе крови: Эр.–3,2 Т/л, Нв–96 г/л, лейкоциты–14,1×109/л, э.-2, лимф.-20, мон.-2, п/я–12, с/я–64, СОЭ–52 мм/ч. Анализ мочи без особенностей.

Через неделю с момента госпитализации больная оперирована.

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      С какими заболеваниями Вы должны провести дифференциальную диагностику?

3.      Какие основные исследования Вы считаете необходимыми для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?

4.      Какие дополнительные исследования Вы должны выполнить для подготовки больной к операции и уточнения распространенности опухолевого процесса?

5.      Какие рентгенологические признаки позволят Вам думать об опухолевом поражении толстой кишки?

6.      Каковы, по Вашему мнению, основные принципы предоперационной подготовки больной?

7.      Во время операции больной установлено, что опухоль занимает более полуокружности слепой кишки, прорастает всю толщу ее стенки. Имеются метастазы в ближайших лимфоузлах. К какой стадии по системе TNM Вы отнесете заболевание?

8.      Какую операцию Вы выполните больной с учетом локализации и стадии опухоли?

9.      Перечислите типы радикальных и паллиативных оперативных вмешательств при других локализациях опухоли ободочной кишки.

10.  Какие возможны осложнения при этом заболевании? Каким операциям отдается предпочтение при осложненных формах заболевания?

11.  На 9 сутки после операции у больной внезапно появились сильные боли в груди, удушье. Она беспокойна, дыхание учащено, кожа бледно-цианотичная. О каком осложнении следует думать? Каковы Ваши действия?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13

 

В хирургическое отделение поступила больная Р., 63 лет, с направительным диагнозом поликлиники – «геморрой, осложненный кровотечением». Из анамнеза выяснено, что в течение многих лет больная страдает запорами, хроническим геморроем. В последние пять месяцев появились периодические небольшие кровотечения из прямой кишки при дефекации. Кровь темная, иногда имеет примесь слизи, выделяется вместе с каловыми массами. Признаков кишечного дискомфорта и болей внизу живота нет, аппетит не нарушен.

В анамнезе: операция по поводу кисты яичника (удаление правого яичника 10 лет назад); ИБС, гипертоническая болезнь с повышением АД до 200/100 в течение последних 5-6 лет; варикозное расширение вен нижних конечностей.

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты, питание хорошее. Периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется расширение подкожных вен на обеих нижних конечностях, небольшая отечность голеней и стоп. Температура тела 36,8°С. Пульс 86 в минуту, ритмичный. АД – 170/90 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены, акцент II тона на аорте. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Язык влажный, частично обложен белым налетом. Живот несколько увеличен, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет.

Анализ крови: эр.-3,1 Т/л, Нв-102 г/л, лейкоциты-12,4×109/л, п/я–10, с/я–62, СОЭ–48 мм/ч.

Анализ мочи без особенностей.

Пальцевое исследование прямой кишки: в области анального отверстия видны геморроидальные узлы без признаков воспаления; исследование безболезненно. Кончиком пальца (на расстоянии 10-12 см от ануса) определяется плотное, бугристое, смещающееся образование на правой боковой стенке кишки. На перчатке – следы темной крови и слизи.

Через 2 нед. с момента госпитализации, после дообследования и подготовки, больная оперирована.

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие исследования Вы считаете необходимыми для уточнения диагноза?

3.      Какие дополнительные исследования Вы проведете больной для уточнения распространенности процесса?

4.      Установлено, что опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки, легко смещается, метастазов в лимфоузлы и отдельные органы не выявлено. О какой стадии заболевания можно говорить?

5.      Какую операцию целесообразно выполнить в данном наблюдении?

6.      Какие другие варианты радикальных операций применяются при этом заболевании?

7.      Назовите виды паллиативных операций при этом заболевании.

8.      Что означают понятия: операбельность и резектабельность, экономные, расширенные и комбинированные операции при опухолях этой локализации?

9.      На 7 день после операции у больной возникли сильные боли в области левого бедра и голени, выраженный отек стопы, голени и бедра, повысилась температура тела до 38°С, активные движения возможны, но болезненны. Пульсация артерий стопы снижена. О каком осложнении следует думать?

10.  Какова тактика дальнейшего ведения больной?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14

 

Больная М., 34 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, больше в правой половине, тошноту.

Заболела около 16 ч. назад, когда после еды возникли сильные боли около пупка и в эпигастральной области, тошнота., 3 раза был жидкий стул. Занималась самолечением: промывала желудок, принимала внутрь таблетки но-шпы. Боли в животе уменьшились, локализовались в правой половине живота. Обратилась за медицинской помощью в приемное отделение больницы и госпитализирована. В прошлом подобных приступов не было.

В анамнезе – операция по поводу внематочной беременности (3 года назад). Последние 2 года лечилась в женской консультации по поводу воспаления матки и придатков, мастопатии. Находится на диспансерном учете в течение многих лет по поводу ревматизма, митрального порока сердца.

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Температура тела 37,7°С. Пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. При аускультации сердца выслушивается хлопающий 1 тон и диастолический шум над верхушкой. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Внизу живота имеется послеоперационный рубец (после гинекологической операции). При пальпации живота определяется напряжение мышц и выраженная болезненность в правой подвздошно-паховой области. Положительны симптомы раздражения брюшины. В остальных отделах живот мягкий, умеренно болезнен в нижних отделах при глубокой пальпации.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз при госпитализации больной (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Каков Ваш послеоперационный диагноз, исходя из интраоперационных изменений?

3.      Какие клинические симптомы важны для постановки диагноза и дифференциальной диагностики этого заболевания? Охарактеризуйте их.

4.      Каков алгоритм обследования больной при поступлении в отделение?

5.      Какова тактика лечения?

6.      Каковы принципы ведения больной после операции?

7.      На 7 сутки после операции состояние больной ухудшилось: повысилась температура тела до 38,2°С, появились боли и чувство распирания внизу живота, тенезмы. Живот умеренно вздут, мягкий, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Какое осложнение возникло у больной?

8.      Какие дополнительные исследования Вы проведете для уточнения характера осложнения?

9.      Какие консервативные лечебные мероприятия Вы используете для лечения данного осложнения?

10.  Показания к хирургическому лечению и вид оперативного вмешательства при этом осложнении?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15

 

Больная К., 46 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие живота, тошноту, рвоту, одышку.

Заболела сутки назад, когда во время физической работы появились схваткообразные боли в животе. С течением времени интенсивность болей увеличилась, появились тошнота, повторная рвота. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния машиной скорой помощи доставлена в хирургический стационар. Ранее отмечала периодически возникающие схваткообразные боли в животе, которые проходили самостоятельно.

В анамнезе операции - аппендэктомия 10 лет назад и холецистэктомия - 2 года назад. Страдает много лет хроническим пиелонефритом, находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки. На протяжении последних шести лет находится под наблюдением терапевта по поводу аортального порока сердца.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледноваты, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,2°С. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 110 в минуту. АД 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, определяется грубый систолический шум. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно равномерно вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно определяются единичные перистальтические шумы кишечника. Стул 2 суток назад, газы не отходят. Дизурических явлений нет.

Общий анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв-110 г/л, ЦП-0,9, л.-10,5 Г/л, п/я-12, с/я-58, э.-2, л.-25, м.-3, СОЭ-25 мм/ч.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1010, белок - 0,15 г/л, эр. - 1-0-0 в п/зр., лейкоциты - 8-10-12, цилиндры гиалиновые - 0-0-1, бактерии - ++.

Глюкоза крови: 5,2 ммоль/л.

ЭКГ - синусовый ритм 105 в минуту, отклонение электрической оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с умеренной перегрузкой.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются выраженная пневматизация кишечника, единичные «чаши Клойбера» в илеоцекальной зоне и в проекции 2 поясничного позвонка.

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие клинические симптомы Вы будете искать для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики? Охарактеризуйте их.

3.      Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4.      С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в первую очередь?

5.      Консультация каких специалистов необходима в данной ситуации?

6.      Какова тактика ведения больной при госпитализации?

7.      Из каких мероприятий складывается комплексная консервативная терапия при данной патологии?

8.      При каких видах этой патологии консервативные мероприятия могут быть эффективными?

9.      Какова продолжительность проведения консервативного лечения в данном наблюдении и какие критерии определят необходимость оперативного вмешательства?

10.  Каковы основные задачи оперативного пособия?

11.  Какое оперативное вмешательство применяют при часто рецидивирующей форме этого заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16

 

Больной С., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 3 дня назад, во время выполнения физической работы.

В анамнезе – аденома предстательной железы, правосторонняя паховая грыжа (в течение 10 лет). 6 лет назад перенес инфаркт миокарда, наблюдается и лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, постинфарктного кардиосклероза, гипертонической болезни.

При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Вял, адинамичен, температура тела 38,0°С. Одышка до 30 в минуту. Пульс 110-120 ударов в минуту, аритмичный. АД – 100/70 мм рт. ст. (рабочее давление 160-170/90 мм рт. ст.). Тоны сердца приглушены, аритмичны. В легких – ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах, перистальтика кишечника не прослушивается. В мезо- и гипогастрии определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень ниже реберной дуги на 2-3 см. В правой пахово-подвздошной области определяется плотное, болезненное, опухолевидное образование размерами 12×8 см. Кожа над ним гиперемирована. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке нет, определяется увеличенная предстательная железа.

анализ крови: лейкоциты – 14,2×109 /л, п/я – 16, с/я – 69, СОЭ – 46 мм/ч, глюкоза крови 4,6 ммоль/л.

анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1018, белок – 0,16 г/л, лейкоциты – 8-10 в п/зр.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие дополнительные исследования следует произвести больному до оперативного вмешательства?

3.      Какова, на Ваш взгляд, лечебная тактика?

4.      Имеется ли необходимость в предоперационной подготовке? Какова ее цель, объем и продолжительность?

5.      В чем особенность оперативного вмешательства, если принято решение об операции?

6.      Перечислите этапы операции у больного в необходимой последовательности?

7.      Какими критериями Вы будете пользоваться при выполнении резекции кишки?

8.      Определите основные принципы ведения больного после операции: режим, объем инфузионной и медикаментозной терапии, удаление дренажей, снятие швов.

9.      Перечислите наиболее вероятные послеоперационные осложнения в конкретном наблюдении.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17

 

Больной Ю., 52 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникшие внезапно 3 часа назад, во время выполнения физической работы. Боли были настолько сильные, что больной на некоторое время терял сознание. Выяснено, что в течение нескольких лет больного беспокоят периодически боли в эпигастрии, изжога, проходящие после приема спазмолитиков, соды. По этому поводу не обследовался.

В анамнезе - частые простудные заболевания. Наблюдается участковым терапевтом по поводу бронхоэктатической болезни. На протяжении последних 10 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Курит. Алкоголь не употребляет.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела – 37,2°С. Положение в постели вынужденное: лежит на правом боку с приведенными к животу ногами, избегая каких-либо движений. Пульс 106 в минуту, ритмичный. АД-110/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы, тоны чистые ясные, мелодия их правильная. Грудная клетка обычной формы, при перкуссии отмечается коробочный оттенок, при аускультации слева и справа в нижних долях прослушиваются влажные хрипы. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот правильной формы, в акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка из-за сильного мышечного напряжения пальпации недоступны. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Стул сутки назад, оформленный. Ректальное исследование болезненно, патологии не выявлено. На обеих нижних конечностях по медиальной поверхности, особенно на голенях, отмечается варикозное расширение вен. У левой медиальной лодыжки имеется трофическая язва размером 3-4 см с уплотнением по периметру язвы.

Анализ крови: Эр.–4,1 Т/л; Нв-122 г/л; число лейкоцитов–16,5 г/л: э-2, п/я–7, с/я–71, лимф.–18, мон.–2; СОЭ–22 мм/ч. Амилаза мочи–64 ед.; глюкоза крови – 5,3 ммоль/л.

Анализ мочи – без патологии.

 

Вопросы:

1.           Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.           Какие клинические симптомы Вы используете для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики?

3.           Какие объективные методы исследования следует использовать для подтверждения диагноза?

4.           Какое значение в диагностике данного заболевания имеет фактор времени?

5.           Какую тактику лечения больного Вы считаете необходимой?

6.           Необходима ли предоперационная подготовка больному? Если да, то каковы ее объем, характер, продолжительность?

7.           Какую операцию Вы планируете выполнить больному?

8.           Какая терапия должна проводиться больному после операции?

9.           На 8-е сутки после операции у больного отмечаются признаки гнойной интоксикации: температура тела повысилась до 38,5°С, пульс учащен до 110 в минуту, в формуле белой крови – заметный сдвиг влево. На этом фоне – постоянные боли в правом подреберье и нижнихотделах грудной клетки. Отмечается тошнота, иногда икота. Живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Покалачивание по реберной дуге справа также болезненно. О каком послеоперационном осложнении следует думать в первую очередь?

10.       Какая дополнительная информация (клиническая, рентгенологическая и т.д.) поможет Вам уточнить характер этого осложнения? Какова лечебная тактика при подтверждении диагноза?

11.       Какие еще осложнения могут развиться у больного в послеоперационном периоде?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18

 

Больной К., 46 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом “Язвенная болезнь 12-перстной кишки, осложненная кровотечением”.

Из анамнеза болезни: последние 2 недели больному проводилось противоязвенное лечение в условиях поликлиники, в связи с появлением черного стула срочно направлен в хирургический стационар. Язвенный анамнез около 4-х лет.

Сопутствующая патология: ИБС, стенокардия напряжения (наблюдается терапевтом поликлиники 2 года).

При поступлении в клинику состояние больного средней тяжести. Жалуется на боли за грудиной и в эпигастрии, иррадиирующие в спину, левую руку. Боли, со слов больного, значительно усиливаются в горизонтальном положении. Часто беспокоит также изжога и отрыжка, особенно после еды. Больной пониженного питания, бледен. Температура тела нормальная. Пульс 88 в мин., ритмичный. АД - 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот обычной формы, мягкий во всех отделах, болезненный при пальпации в подложечной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки - на перчатке следы кала черной окраски.

Общий анализ крови: Эр.- 3,2 Т/л, Нв.- 100 Г/л, Лейкоцитов - 8,2×10 9/л, э.-1, п -10, с.-62, л.-21, м.-6, СОЭ -28 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1016, белок - 0,07 г/л, лейкоциты - 3-4 п/зр., бактерии ++

Общий белок крови: 62,0 г/л

Билирубин: 20 мкмоль/л

Глюкоза крови: 6,6 мммоль/л

Коагулограмма: без патологических нарушений

ЭКГ: синусовый ритм 85 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭФГДС: пищевод проходим, ”розетка“ кардии зияет, отмечается заброс желудочного содержимого в пищевод. Слизистая оболочка нижней трети пищевода гиперемирована, покрыта множественными эрозиями. В желудке следов крови нет, луковица ДПК деформирована, на передней ее стенке рубцующаяся язва 0,4 х 0,2 см, дно- 0,2 см, покрыто фибрином.

УЗИ органов брюшной полости: структурной патологии со стороны органов брюшной полости и почек не выявлено.

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какой метод исследования необходимо применить для уточнения диагноза? Какую конкретную информацию можно при этом получить?

3.      Какие дополнительные диагностические методы исследования можно еще применить при этой патологии?

4.      Перечислите характерные для этого заболевания клинические симптомы. Чем они обусловлены?

5.      С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

6.      Перечислите характерные для данного заболевания осложнения?

7.      Охарактеризуйте сущность и принципы консервативной терапии рассматриваемой патологии?

8.      Назовите показания к хирургическому лечению данного заболевания.

9.      В чем сущность оперативного вмешательства? Какая операция, как правило, используется при данной патологии?

10.  Какую тактику лечения Вы считаете наиболее целесообразной в конкретном наблюдении?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19

 

Больная М., 67 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на слабость, тошноту, желтушность кожи и склер.

Заболела около недели назад, когда без видимой причины появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину и поясницу. Принимала дома таблетки баралгина, Но-шпы и боли в животе в течение дня утихли. В последующие дни отмечала периодически небольшие боли в животе, тошноту, слабость. Два дня назад больная заметила пожелтение кожи и склер, что заставило ее обратиться в поликлинику. Была направлена в связи с желтухой в инфекционную больницу, оттуда - после исключения вирусного гепатита - переведена в хирургический стационар с диагнозом “механическая желтуха”. Небольшие боли в животе у больной бывали и ранее, но по этому поводу не обследовалась и не лечилась.

В анамнезе - ИБС, гипертоническая болезнь, по поводу чего находилась на стационарном лечении 6 месяцев назад. Варикозное расширение вен нижних конечностей - около 30 лет.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,10 С. Пульс 86 в мин., ритмичный, АД - 160/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный , обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из подреберья на 2-3 см., край ее плотный, безболезненный. Симптом Ортнера положительный. Симптомы Мэрфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке - следы кала сероватого цвета.

Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 12,6 Г/л, п.-14,с.-65, лимф.-16, мон.-4, СОЭ-46 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр., желчные пигменты ++.

Билирубин крови - 105,2 мкмоль/л; прямой -90,6; непрямой - 14,6.

Общий белок крови: 66 г/л

Глюкоза крови: 6,9 ммоль/л

ЭКГ: ритм синусовый 85 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипоксии миокарда.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 88 х 35 мм, контуры его ровные, стенки утолщены до 3-4 мм. В просвете пузыря подвижные конкременты различных размеров. Внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены. Холедох дилятирован до 12 мм, терминальный отдел его не визуализируется. На видимых участках холедоха конкрементов не выявлено.             Заключение: УЗ - признаки хронического калькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

ФГДС с осмотром БДС. Заключение: Эрозивный гастродуоденит. Признаки панкреатита. Следы желчи в 12-перстной кишке. В момент осмотра пассаж желчи в ДПК отсутствует.

 

Вопросы:

1.      Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      С какими заболеваниями Вы должны провести дифференциальную диагностику?

3.      Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо выполнить у больной с желтухой для уточнения диагноза и подготовки к возможной операции?

4.      Наличие какого клинического симптома позволяет обычно думать о желтухе опухолевой этиологии?

5.      Назовите рентгенологические методы исследования желчных путей у больных с механической желтухой. Какой из них следует применить в данном наблюдении?

6.      Какие осложнения возможны при неустраненной своевременно механической желтухе?

7.      Какую тактику лечения Вы решили применить в данном наблюдении?

8.      Если вопрос будет решен в пользу оперативного лечения, то каковы будут ее сроки? И какие возможны варианты операции?

9.      Назовите основные виды оперативных вмешательств, применяющихся при желтухе, обусловленной раком поджелудочной железы?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

 

В поликлинику на прием к хирургу пришла больная А., 63 лет, с жалобами на ноющие боли в животе, больше в правой половине, тошноту.

Заболела около недели назад, когда без видимой причины возникли сильные боли постоянного характера в правой половине живота, тошнота, 3 раза был жидкий стул. Больная занималась самолечением, считая, что “отравилась”. В последующем боли в животе утихли, приняли ноющий характер.

Из анамнеза выяснилось, что периодические боли в правой половине живота отмечаются у больной в течение года. Страдает много лет запорами. 6 лет назад перенесла вирусный гепатит. Лечится амбулаторно по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледноваты. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,20С. Пульс -80 в мин., ритмичный. АД - 170/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, ритм правильный. В легких везикулярное дыхание. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой половине. Справа от пупка определяется плотное неподвижное малоболезненное образование размерами около 7 х 6 х 5 см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет. Стула не было 2 суток. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала обычной окраски.

Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв-134 г/л, лейкоциты-10,2Г/л, п.- 9, с.- 69, лимф.-15, мон.-2. СОЭ-35 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1016, белка и сахара нет, лейкоциты - 4-6-8 в п/зр.

Глюкоза крови - 5,2 ммоль/л

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Каковы Ваши действия в поликлинике по отношению к больной?

3.      Какую тактику лечения Вы выберете в случае ее госпитализации в хирургический стационар?

4.      Перечислите лабораторные, рентгенологические и инструментальные исследования, которые, с вашей точки зрения, необходимо выполнить больной с диагностической и иной целью.

5.      Консультацию каких специалистов Вы считаете необходимой осуществить?

6.      С какими заболеваниями необходимо, по Вашему, провести дифференциальную диагностику? Какие исследования необходимы для этого?

7.      Каковы лечебные мероприятия, проводимые больной после госпитализации ее в отделение? И чем определяются сроки лечения?

8.      Какие обстоятельства могут стать причиной срочного оперативного вмешательства в данном наблюдении?

9.      В чем сущность оперативного вмешательства при подобном варианте течения болезни?

10.  Какие внутрибрюшные осложнения возможны в послеоперационном периоде при данной патологии?

11.  Каковы Ваши рекомендации больной при выписке ее из стационара?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21

 

Больной Т., 59 лет, доставлен скорой помощью в хирургическое отделение с болями в животе и направительным диагнозом “острый живот”.

Заболел 3 суток назад, когда после еды появились боли в подложечной области, тошнота, однократная рвота. Больной самостоятельно промывал желудок, принимал таблетки анальгина и Но-шпы, прикладывал к животу грелку. Боли в эпигастрии утихли, переместились в правую подвздошную область. В последующие 2 дня боли мало беспокоили больного, за медицинской помощью не обращался. Около 4 часов назад вновь появились сильные боли по всему животу, многократная рвота, озноб.

В анамнезе - ИБС (3 года назад перенес инфаркт миокарда); аденома предстательной железы.

При поступлении в стационар состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, черты лица заострены. Температура тела - 38,2о С. Пульс 126 в мин., АД - 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, болезненный и напряженный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Дизурических расстройств нет, стул сутки назад жидковатой консистенции. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличеная предстательная железа, болезненность передней стенки прямой кишки. На перчатке - следы кала обычной окраски.

Анализ крови: эр.-3,7 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты-16,8 Г/л, п.-22, с.-61, лимф.-12, мон.-5, СОЭ-53 мм/час. Токсическая зернистость нейтрофилов )++).

Анализ мочи: уд.вес - 1019, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 4-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые - 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция - 200 ед/л.

Глюкоза крови - 6,2 ммоль/л           

Билирубин - 20 мкмоль/л

ЭКГ - Синусовая тахикардия 128 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие дополнительные исследования Вы считаете необходимым провести для уточнения диагноза? Консультации?

3.      Что означает термин «Острый живот», являющийся направительным диагнозом в данном наблюдении?

4.      С какими заболеваниями необходимо, по Вашему, провести дифференциальную диагностику?

5.      Какую тактику лечения Вы считаете необходимой в данном случае?

6.      Охарактеризуйте принципы предоперационной подготовки, если Вы считаете ее необходимой (цель, объем, характер, критерии ее адекватности).

7.      В чем заключаются основные принципы (этапы) операции?

8.      Приведите наиболее используемую в клинической практике классификацию перитонита.

9.      Каким методом можно пролонгировать санацию брюшной полости при перитонитах в послеоперационном периоде?

10.  Охарактеризуйте сущность методов лапаростомии и программированной релапаротомии. Показания к их применению при перитонитах?

11.  11.Каковы основные принципы корригирующей терапии у больного перитонитом в послеоперационном периоде?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 22

 

Больная Д., 32 лет, доставлена скорой помощью в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе, повторную рвоту.

Из анамнеза болезни выяснилось, что сильные схваткообразные боли в животе возникли у больной 3 часа назад во время выполнения физической работы. Вслед за появлением боли была многократная рвота, скудный однократный стул. Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки около 6 лет; оперирована 3 года назад по поводу внематочной беременности (удалены правые придатки).

При поступлении в стационар состояние больной тяжелое. Беспокойна, лицо бледное, губы цианотичны, выражение лица страдальческое. Температура тела 36,20С. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт.ст. Дыхание учащено до 22-24 в мин., поверхностное. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, больше в мезо- и эпигастрии. В околопупочной области, справа, пальпируется эластической консистенции болезненное образование овальной формы (10 х 6 х 5 см). Брюшная стенка при пальпации мягкая, умеренно болезненная. При перкуссии указанного ограниченного образования слышен высокий тимпанический звук. Перистальтические шумы кишечника усилены. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, на перчатке - следы кала нормальной окраски.

Анализ крови: эр.-4,6 Т/л, Нв.-152 г/л, лейкоциты - 14,2 Г/л, п.-14, с.-62, лимф.-20, мон.-4.

Анализ мочи: уд.вес -1019, белок - 0,1г/л, сахар, ацетон не определяются. Диазореакция - 200 ед/л.

Глюкоза крови: 4,8 ммоль/л.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз при госпитализации больной (основной, осложнения, сопутствующий).

2.      Как Вы интерпретируете пальпируемое у больной в животе ограниченное образование?

3.      Какие дополнительные исследования Вы проведете для уточнения диагноза? Какую информацию при этом ожидаете получить?

4.      С какими заболеваниями Вы будете дифференцировать имеющуюся патологию?

5.      Какие периоды (фазы) выделяют в клиническом течении данного заболевания?

6.      Какую тактику лечения больной Вы выбрали? Дайте ее обоснование.

7.      При решении вопроса в пользу оперативного вмешательства, каковы будут его этапы?

8.      По каким критериям Вы будете судить о жизнеспособности пораженной петли кишки? Объем резекции кишечника при ее нежизнеспособности?

9.      Назовите основные принципы лечения больной в послеоперационном периоде.

10.  На 8-й день после операции больная пожаловалась на слабость, головокружение, черный жидкий стул. О каком послеоперационном осложнении следует думать и какова диагностическая и лечебная тактика.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23

 

Больной П., 45 лет, поступил в приемное отделение больницы с направительным диагнозом: «Острый живот? Инфаркт миокарда?» Заболел 10 часов назад, когда около 2 ч. ночи проснулся от сильных «жгучих» болей в эпигастрии, отдающих в спину и влево. Была повторная рвота. Накануне вечером, на праздновании дня рождения друга, больной плотно поел и выпил водки. Ранее подобных приступов не было. В анамнезе – ишемическая болезнь сердца (3 года назад перенес инфаркт миокарда); оперирован около 10 лет назад по поводу острого аппендицита.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, склеры – субиктеричные. Температура тела – 36,9°C. Пульс – 120 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Дыхание поверхностное, учащено до 26 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, пальпаторно определяется напряжение брюшной стенки и болезненность в эпигастрии и подреберьях. Пульсация брюшной аорты не определяется. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

Анализ крови: эр.-4,1 Т/л, Нв.-138 г/л, лейкоциты – 17,6 Г/л, п.-18, с.-64, лимф.-14, мон.-3, СОЭ – 52 мм/ч. Токсическая зернитость нейтрофилов (++).

Анализ мочи: уд.вес -1016, белок - 0,06 г/л, сахар – 20 ммоль/л, ацетона нет, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. – 3-5 в п/зр. Амилаза мочи – 1300 Е/л.

Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л.

ЭКГ: Синусовая тахикардия 118 в мин. Гипертрофия левого желудочка. Мелкоочаговые изменения в п/перегородочной области. Признаки гипоксии миокарда.

УЗИ брюшной полости: желчный пузырь увеличен в размерах (116×80 мм), контуры его ровные, просвет гомогенный. Поджелудочная железа и холедох четко не дифференцируются из-за пневматоза кишечника. В брюшной полости визуализируется свободная жидкость.

Консультация кардиолога: инфаркт миокарда исключен (ИБС, стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз).

Больной госпитализирован в хирургическое отделение, где ему выполнена срочная диагностическая лапароскопия: выявлены отек и застойные явления в сальнике, геморрагический выпот в брюшной полости (около 0,6 л), очаги жирового некроза на брюшине и сальнике, увеличенный желчный пузырь.

Вопросы:

1.             Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.             Какие исследования (лабораторные, инструментальные) кроме представленных выше необходимо включить в план обследования больного?

3.             Назовите характерные клинические симптомы диагностированного заболевания.

4.             С какими заболеваниями чаще всего приходится дифференцировать данную патологию?

5.             После лапароскопического исследования необходимо срочно принять решение о дальнейшей лечебной тактике. Какова Ваша точка зрения по этому вопросу?

6.             Если вопрос будет решен в пользу срочного оперативного вмешательства, то каковы будут его объем и характер?

7.             Охарактеризуйте принципы и компоненты консервативного (медикаментозного) лечения больного.

8.             На 12 день с момента госпитализации больного состояние его остается тяжелым: сохраняются гипертермия, интоксикация. Принято решение о целесообразности оперативного вмешательства. Какой фазе по морфологическим признакам соответствует этот период болезни? И какую операцию, как правило, выполняют в эти сроки?

9.             На 20 день пребывания в клинике у больного обнаружена пастозность кожи в левой поясничной области. О каком осложнении болезни следует думать, прежде всего? Какова в этой связи Ваша лечебно-диагностическая тактика?

10.         Назовите другие возможные осложнения в течении данного заболевания.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24

 

Больная Х., 42 лет, поступила в хирургическое отделение из поликлиники с направительным диагнозом «постхолецистэктомический синдром». Жалобы на тупые боли в верхней половине живота, тошноту, вздутие живота, похудание, неустойчивый стул (частые поносы).

Из анамнеза: 4 года назад перенесла операцию холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита. В последующем неоднократно возникали интенсивные боли в животе. Лечилась амбулаторно и в терапевтическом стационаре по поводу «обострений хронического панкреатита», «дискенезии желчных путей», «спастического колита» с временным улучшением. Состоит на учете у гинеколога по поводу миомы матки и эндометриоза шейки матки.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пониженного питания (дефицит веса 15 кг). Температура тела 37,2°C. Пульс – 88 в мин., ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, асимметричен за счет некоторого выбухания справа в верхних отделах. Пальпаторно в области мезогастрия, больше справа, определяется опухолевидное образование диаметром около 15 см, плотноэластической консистенции, малоболезненное, неподвижное, с гладкой поверхностью.

При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено.

Анализ крови: эр. – 3,5 Т/л, Нв. – 112 Г/л, лейкоциты – 14,0 Г/л, п. – 14, с. – 65, л. – 15, м. –5. СОЭ – 50 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес – 1019, реакция кислая, белок – 0,16 г/л. Анализ кала: умеренная креато- и стеаторея. Глюкоза крови: 7,1 ммоль/л. Билирубин крови: 22,6 мкмоль/л, прямой – 3,6, непрямой – 19,0. Общий белок крови: 62,0 г/л, альбумины – 48%, глобулины – 52%.

ЭКГ: ритм синусовый 86 в мин. Признаки гипоксии миокарда.

Рентгеноконтрастное исследование желудка и 12-перстной кишки: отмечается оттеснение желудка кпереди и кверху, двенадцатиперстная кишка в нисходящем отделе сужена, «подкова» ее развернута.

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Правомочен ли диагноз направившего учреждения – «постхолецистэктомический синдром»? Охарактеризуйте это клиническое понятие.

3.      Какие дополнительные лабораторные и специальные исследования целесообразно выполнить в представленном наблюдении для уточнения диагноза?

4.      Каковы основные причины развития представленного заболевания? Назовите клинические формы его.

5.      Охарактеризуйте причину и сущность развившегося осложнения болезни. Чем оно, в свою очередь, может осложниться?

6.      Какую тактику лечения Вы выбираете в данном случае?

7.      Если вопрос будет решен в пользу оперативного лечения, то каковы ее объем, варианты?

8.      Перечислите основные показания к оперативному лечению при этом заболевании.

9.      Назовите виды операций и их выбор с учетом формы заболевания?

10.  Назовите основные принципы консервативной терапии рассматриваемой патологии.

11.  Назовите другие заболевания и патологические состояния, при которых синдром недостаточности пищеварения (мальабсорбция, мальдигестия) также является характерным.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25

 

Больной П., 35 лет, в течение 2 недель проводилось лечение в терапевтическом стационаре по поводу обострения язвенной болезни 12-перстной кишки. 3 дня назад у нее появились боли в области промежности, усиливающиеся при дефекации и мочеиспускании. Начала жаловаться на слабость, ознобы. Температура повысилась до 38,5°С. Переведена с этими жалобами в хирургическое отделение больницы для дальнейшего лечения.

Из анамнеза: больная страдает геморроем с редкими обострениями около 8 лет. Применяет слабительные средства, свечи (отмечает склонность к запорам). Язва 12-перстной кишки выявлена впервые 5 лет назад, лечилась по этому поводу в терапевтическом стационаре 2 раза.

При осмотре: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы чистые. Пульс 96 в мин., ритмичный. АД – 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких – без катаральных явлений. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот обычной формы, мягкий и безболезненный при пальпации. В области промежности кожа нормальной окраски. Пальпаторно – справа от ануса определяется инфильтрация тканей и умеренная болезненность. При пальцевом ректальном исследовании определяются увеличенные внутренние геморроидальные узлы. На правой стенке прямой кишки, выше гребешковой линии, определяется ее инфильтрация, сглаженность складок слизистой оболочки. Исследование резко болезненно.

Анализ крови: Эр. 3,8 Т/л, Нв. – 138 г/л, лейкоциты – 16,2 Г/л, п. – 18, с. – 60, л. – 16, м. – 4. СОЭ – 48 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес – 1016, белок – 0,12 г/л, сахара нет, лейкоциты –4-6-8 в п/зр., эр. – 2-4 в п/зр. Глюкоза крови: 5,1 ммоль/л.

ЭКГ: Синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипоксии миокарда.

ФГДС: рубцующаяся язва луковицы 12-перстной кишки. Гастрит с очаговой атрофией слизистой.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз при поступлении больной в хирургическое отделение (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие дополнительные исследования (лабораторные, инструментальные) Вы считаете необходимыми для уточнения диагноза?

3.      С какими заболеваниями приходится иногда дифференцировать имеющуюся у больной патологию?

4.      Кратко охарактеризуйте анатомические особенности прямой кишки (отделы ее, протяженность).

5.      Каков этиопатогенез возникшего у больной заболевания прямой кишки? Приведите его анатомо-топографическую классификацию.

6.      Какую тактику лечения Вы выбираете? В случае оперативного лечения – каковы объем операции, возможные варианты?

7.      Через 6 месяцев после выписки из отделения больная обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на гнойно-слизистые выделения из небольшого «углубления» в перианальной области. О каком осложнении (или заболевании) следует думать? Возможные причины его и лечебно-диагностическая тактика?

8.      Больная, как указывалось выше, страдает хроническим геморроем. В чем сущность этого заболевания? Осложнения? Назовите основные методы его лечения.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 26

 

В хирургическое отделение из поликлиники направлена больная Г., 48 лет, с диагнозом: «Обострение хронического тромбофлебита, трофическая язва левой голени».

Жалобы при поступлении на боли и чувство тяжести в левой ноге, наличие незаживающей язвы в области левой голени. Заболевание связывает с операцией - надвлагалищной ампутацией матки, перенесенной 6 лет назад. На 7-е сутки после этой операции у больной наблюдалось осложнение в виде возникновения отека всей левой нижней конечности, сопровождавшегося сильными болями в области бедра и голени. Через месяц была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. В последующие годы больную беспокоили тянущие боли в области левой голени, утомляемость и отекание конечности при длительном пребывании на ногах. Около года назад в нижней трети голени появилось изъязвление, увеличившееся со временем в размерах.

В анамнезе - ИБС, гипертоническая болезнь, хронический холецистит (калькулезный).

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Питания повышенного, температура тела - 36,8ОС, кожные покровы обычной окраски, периферические л/узлы не увеличены. Пульс 82 в минуту, АД - 170/95 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцент 2-го тона на аорте. В легких ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Нарушений стула и мочеиспускания нет. При осмотре нижних конечностей отмечается умеренная отечность левой голени и бедра, расширение подкожных вен по рассыпчатому типу. Кожа в нижней трети голени имеет буро-коричневую окраску, истончена. Над медиальной лодыжкой имеется язва размерами 2×4 см, дно ее покрыто вялыми грануляциями.

Общий анализ крови: Эр.- 3,8 Т/л, Нв - 136 г/л, Л - 7,8 Г/л, э-2, п.-4, с.-54, л.-37, м.-3.

Общий анализ мочи: уд.вес - 1014, Л.- 4-6 в п/зр.

Белок крови: 68 г/л, глюкоза крови: 4,9 ммоль/л, билирубин: 18 мкмоль/л.

ЭКГ: синусовый ритм 78 в мин. гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.

 

Вопросы:

1.      Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      В чем, по Вашему, причина развития данного заболевания у больной?

3.      Какие функциональные пробы Вы считаете возможным использовать в диагностических целях?

4.      Назовите инструментальные и рентгенологические методы исследования, необходимые для верификации имеющейся патологии.

5.      Назовите заболевания, одним из клинических проявлений которых является варикозное расширение подкожных вен н/конечностей. Проведите дифференциальную диагностику.

6.      Каков ведущий синдром в рассматриваемой патологии?

7.      Какую тактику лечения Вы считаете наиболее обоснованной в данном наблюдении?

8.      Охарактеризуйте основные принципы консервативной терапии этой патологии.

9.      Показания и противопоказания к оперативному его лечению?

10.  Виды хирургических вмешательств, используемых для лечения этой патологии?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27

 

В хирургическое отделение скорой помощью доставлена больная К., 56 лет, с направительным диагнозом: “Острый панкреатит? Перитонит?” Предъявляет жалобы на боли в животе, больше в левой половине, тошноту, повторную рвоту, задержку стула и газов. Давность заболевания - около суток.

Из анамнеза выяснилось, что последние 6-7 мес. у больной периодически возникали схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся вздутием его, запорами с последующим обильным зловонным стулом. Пользовалась слабительными, клизмами. Отмечает снижение аппетита, похудание за этот период на 10-12 кг. Ранее оперирована по поводу острого аппендицита (10 лет назад) и миомы матки (4 года назад), Лечится периодически у терапевта по поводу ИБС, гипертонической болезни.

При осмотре - состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, периферические лимфоузлы не увеличены. Имеется варикозное расширение вен нижних конечностей без трофических нарушений. Температура тела - 36,8ОС. Пульс - 110 в мин., ритмичный. АД - 110/70 мм рт.ст. (рабочее - 160/90.). Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен в левой половине. Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Аускультативно-перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Стула не было 4 дня, газы не отходят. При пальцевом ректальном исследовании патологических образований в прямой кишке не выявлено, определяется положительный симптом Обуховской больницы.

ОАК: Эр. - 3,6 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 14,1 Г/л, п. - 12, с. - 64, э. - 2, л. - 20, м. - 2, СОЭ - 54 мм/ч.

ОАМ: уд.вес -1017, белок - 0,15г/л, эр. - 1-2 в п/зр., л.-8-12, бактерии - ++.

Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л

ЭКГ: синусовый ритм 108 в мин., отклонение эл. оси влево, признаки гипертрофии левого желудочка с перегрузкой.

Обзорная рентгенография брюшной полости: в боковых отделах живота определяются чаши Клойбера в небольшом количестве, умеренная пневматизация кишечника.

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие дополнительные исследования могут уточнить диагноз?

3.      С какими заболеваниями Вы провели дифференциальную диагностику?

4.      Какую тактику лечения больной Вы выбрали?

5.      Охарактеризуйте понятия “экстренная”, “срочная”, и “плановая” операции при данной патологии.

6.      При принятии решения в пользу оперативного вмешательства определите цели, объем и характер предоперационной подготовки.

7.      Во время операции обнаружена опухоль в ректо-сигмоидном отделе, обтурирующая в просвет кишки, не прорастающая в соседние органы. Метастазов опухоли при ревизии брюшной полости не выявлено. Какую операцию Вы считаете наиболее целесообразной выполнить в данной ситуации?

8.      Охарактеризуйте основные принципы лечения больной в послеоперационном периоде.

9.      На 7-е сутки после операции у больной возникли боли в области икроножных мышц левой голени, появилась небольшая отечность в области лодыжек и стопы. О каком послеоперационном осложнении можно думать и какова лечебная тактика?

10.  Назовите другие возможные осложнения у больной в послеоперационном периоде.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28

 

Больной П.,45 лет, направлен в хирургическое отделение из поликлиники с направительным диагнозом: “Желудочно-кишечное кровотечение? Панкреатит?” Предъявляет жалобы на боли в области верхней половины живота, общую слабость, похудание. Болен в течение 2-х месяцев, когда появились боли в подложечной области, усиливающиеся после приема пищи, периодически беспокоит изжога. Лечился настоями различных трав, однако улучшения не было. Последние 2 дня отметил появление стула черной окраски, была однократная рвота “кофейной гущей”. Обратился по этому поводу в поликлинику, откуда срочно направлен в хирургический стационар.

В анамнезе - резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру (2 года назад) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. 5 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 70 кг). Кожные покровы и видимые слизистые умеренно бледны. Температура тела 36,8ОС. Пульс 96 в мин. АД - 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. На передней его стенке - срединный послеоперационный рубец. При пальпации живота отмечается умеренная мышечная защита и болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Печень у края реберной дуги, безболезненна. Селезенка не пальпируется. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии не выявлено, на перчатке следы оформленного кала черного цвета.

ОАК: Эр. - 3,4 Т/л, Нв. - 110 г/л, Л. - 8,4 Г/л, п. - 10, с. - 62, э. - 1, л. - 21, м. - 6, СОЭ - 32 мм/ч.

ОАМ: уд.вес -1016, белок - 0,07 г/л, л.-3-4, бактерии - ++

ЭКГ: синусовый ритм 88 в мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, признаки гипертрофии левого желудочка.

ЭФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью. В желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”. На задней губе желудочно-кишечного анастомоза (резекция желудка по Бильрот-2) имеется язвенный дефект о,8 см в диаметре, глубиной около 0,3 см. Дно язвы покрыто вишнево-черным налетом. Кровотечения в момент осмотра нет.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Назовите возможные этиологические факторы диагностированного заболевания.

3.      О какой степени кровопотери у больного можно говорить, исходя из приведенных клинико-лабораторных данных?

4.      Какие дополнительные исследования целесообразно выполнить при этой патологии для уточнения диагноза и определения лечебной тактики?

5.      Какую тактику лечения Вы выберете в данном наблюдении? Обоснуйте ее.

6.      При выборе консервативной тактики лечения у больного охарактеризуйте ее конкретно.

7.      Назовите показания к операции и виды оперативных вмешательств, применяющихся при данной патологии.

8.      Перечислите известные Вам заболевания (синдромы) оперированного желудка (пострезекционные и постваготомические).

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 29

 

В хирургическое отделение доставлен больной Р., 38 лет, с места получения травмы. Около 2-х часов назад, находясь в ресторане, получил ножевое ранение правой половины грудной клетки.

В анамнезе - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (в течение 12 лет).

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Изо рта запах алкоголя. Жалуется на общую слабость, боли в груди справа, затрудненное дыхание. Кожные покровы бледные. Температура тела - 36,2ОС. Пульс 120 в мин. слабого наполнения и напряжения. АД - 90/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. На грудной стенке справа по средне-ключичной линии, на уровне 4 ребра, имеется колото-резаная рана (около 2 см) без признаков наружного кровотечения. Дыхание над правым легким резко ослаблено, на этой же стороне - укорочение перкуторного звука. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезнен при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Дизурических расстройств нет:

ОАК: Эр. - 2,8 Т/л, Нв. - 68 г/л, Л. - 7,6 Г/л, п. - 12, с. - 62, э. - 1, л. - 19, м. - 2, СОЭ - 27 мм/ч.

ОАМ: реакция - кислая, уд.вес -1019 , л.-4-6, эр.-3-4 в п/зр.

Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

ЭКГ: синусовая тахикардия 118 в мин.Признаки гипоксии миокарда.

На рентгенограмме грудной клетки справа определяется широкий уровень жидкости, достигающий нижнего угла лопатки.

 

Вопросы:

1.      Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Какие дополнительные исследования и лечебные мероприятия следует применить в первую очередь в данной ситуации?

3.      При контрольной плевральной пункции, произведенной больному, получена кровь, свернувшаяся в шприце. Ваша дальнейшая тактика лечения?

4.      О какой степени гемоторакса можно говорить в приведенном наблюдении? Назовите возможные причины гемоторакса при травме груди.

5.      Каков будет характер инфузионной терапии, объем гемотрансфузии, исходя из приведенных гематологических показателей?

6.      Охарактеризуйте все необходимые пробы, сопряженные с гемотрансфузией.

7.      Назовите показания и противопоказания к реинфузии крови. Техника ее выполнения.

8.      Каковы возможные виды оперативных вмешательств на легком при его травматическом повреждении (в зависимости от характера травмы)?

9.      Назовите основные показания к дренированию плевральной полости при травме груди. Техника его выполнения.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 30

 

Больной Б., 42 лет, доставлен в хирургическое отделение с направительным диагнозом врача скорой помощи: “Острый аппендицит?”

Предъявляет жалобы на боли в животе, повторную рвоту. Заболел около 12 ч. назад, когда после приема большого количества винегрета возникли резкие боли в правой подвздошной области. Боли носят схваткообразный характер, была повторная рвота. Больной страдает запорами, принимает периодически слабительные средства. Ранее подобных болевых приступов не было.

В анамнезе операции по поводу калькулезного холецистита (2 года назад) и паховой грыжи (8 лет назад). Находится под наблюдением кардиолога поликлиники по поводу митрального порока сердца.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, температура тела 36,5ОС. Пульс 110 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД-110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, определяется диастолический шум над верхушкой. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется болезненное, мягко эластической консистенции, опухолевидное образование овальной формы. Печень и селезенка не пальпируются, печеночная тупость сохранена. При аускультации - перистальтика кишечника несколько усилена. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет. При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки расширена, в просвете ее отмечается кровянистое, со слизью, содержимое.

Общий анализ крови: Эр.-4,4 Т/л, Нв.-148 г/л, Л.-14,2 Г/л, п.-14, с.-62, э. - 1, л.-20, м.-4,

Общий анализ мочи: уд.вес -1019 г/л, белолк 0,1 г/л, сахар и ацетон не определяются

Глюкоза крови: 5,8 ммоль/л

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются единичные “чаши Клойбера” в тонком кишечнике.

 

Вопросы:

1.      Ваш диагноз при поступлении больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2.      Как Вы интерпретируете пальпируемое у больного в животе “опухолевидное образование”?

3.      Какие дополнительные исследования могли бы уточнить диагноз?

4.      С какими заболеваниями Вы будете дифференцировать имеющуюся патологию?

5.      Охарактеризуйте сущность рассматриваемого заболевания, различные формы его.

6.      Какую тактику лечения больного Вы выберете?

7.      При решении вопроса в пользу консерваативной терапии охарактеризуйте ее сущность.

8.      При принятии решения об оперативном лечении дайте его обоснование, определите возможные варианты в выборе вида операции.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31

 

Больной В., 40 лет доставлен в клинику машиной скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли в животе, преимущественно вокруг пупка, повышение температуры тела, боль в суставах, кровоизлияния на коже голеней, стоп.

Анамнез болезни: в течение несколь­ких лет периодически появлялись мелкоточечные геморрагические высыпания на коже голеней и стоп, бедер, сопровождавшиеся субфебрильной температурой. За помощью не обращался, по совету врача-соседа принимал аскорутин, но кожные высыпания всякий раз проходили лишь через 3-4 недели.

Анамнез жизни: страдает пищевой аллергией на цитрусовые, два дня тому назад, на празднике употреблял апельсиновый сок, частые ангины.

Объективный статус: больной в приемном отделении осмотрен хирургом и терапевтом, состояние тяжелое, на коже голе­ней и бедер, на разгибательных поверхностях верхних конечностей были обнаружены красного цвета геморрагические высыпания, от мелкоточечных до более крупных, местами сливные. Голеностопные и коленные суставы увеличены в объеме, кожа над ними гиперемирована, движения затруднены Выражение лица страдальческое, во время приступов болей в животе беспокоен. Верхушечный толчок в V межреберье по левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости сердца: верхняя – III межреберье, левая – по среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Сердечные тоны ритмичные, достаточной звучности, частота сердечных сокращений 90 в минуту, артериальное давление 90/70 мм рт. столба. В легких вези­кулярное дыхание по всей поверхности, живот вздут, но при пальпации мягкий, болезненный. Размеры печени по Курлову 9х8х8 см, селезенка не увеличена. Во время осмотра схваткообразные боли повторялись, больной, просит помощи, прижимает колени к животу, в постели беспокоен, В приемном отделении взят общий анализ крови и коагулограмма: Э- 4,5Т/Л, Нв- 140 г/л, цв. пок.0,9 тромбоцитов 200 Г/Л, Л-11 Г/Л, П-15%, С-70%, Л- 10%, М-5%, СОЭ-35 мм/ч. Протромбиновый индекс 90%, фибриноген 6 г/л, время кровотечения - 4 мин, этаноловый и протаминсульфатный тесты положительные. В моче белок 0,1г/л, эритроциты до 10-20 в поле зрения.

 

Вопросы:

1. Вы врач приемного отделения. В какое отделение Вы госпитализируете больного, если по заключению хирурга оперативное лечение больному не показано?

2. Каковы средства неотложной помощи при данной патологии?

3. Какие клинические синдромы можно выделить по имеющимся данным (перечислите)?

4. Сформулируйте диагноз при направлении больного в соответствующее отделение, если в талоне бригады скорой помощи значится диагноз направления: "Острый живот"?

5. Следует ли применять стероидные гормоны у данного больного, если необходимо, то в каких дозах, способ введения?

6. Перечислите все методы лечения при данной патологии.

7. Какие показания для введения свежезамороженной плазмы су­ществуют при данном заболевании? Нужно ли вводить криоплазму?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32

 

Больной Б., 22 лет доставлен в приемное отделение больницы врачом скорой помощи с жалобами на одышку в покое, переходящую в удушье, сухой мучительный кашель, давящие постоянные боли за грудиной, слабость.

Анамнез болезни: заболел после перенесенного "гриппа" около двух недель тому назад. Лечился самостоятельно противокашлевыми средствами, горячим чаем, ингаляциями, валидолом. Состояние не улучшалось, нарастала одышка, последние 2 ночи спал сидя.

Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел острыми респираторными заболеваниями, однократно – пневмонией.

Объективный статус: лицо одутловато, кожа лица и шеи бледна с цианотичным оттенком, положение вынужденное, си­дячее с наклоном вперед, набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе. Пульс 130 ударов в мину­ту, парадоксальный. АД 100/75 мм.рт.ст. Левая граница сердца по пе­редней аксилярной линии, правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, границы абсолютной сердечной тупости приближа­ются к границам относительной. Верхушечный толчок не определяется. То­ны сердца глухие, частота сердечных сокращений 110 в 1минуту. В легких везикулярное дыхание, частота дыхания 30 в минуту. Живот мягкий, печень 15х12х12 см. по Курлову, край ее закруглен при пальпации. Стопы и голени пастозны. Температура тела - 37.8 градусов С.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты - 4,6 т/л, лейкоциты 9,0 г/л, Э - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 14%, сегментоядерные - 56%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%. С - реактивный белок 186 мг/л. ОАМ: относительная плотность 1,026; РН - 6,0, бе­лок 0,26 г/л. ЭКГ: Снижение вольтажа QRS с его альтернацией, отрицательный зубец Т в отведениях 1, II, V2 - V6. Рентгенография органов грудной клетки: частичный ателектаз нижней доли левого легкого, остальные легочные поля без патологии. Сердце увеличено во все стороны, пульсация резко снижена, правый кардиодиафрагмальный угол тупой.

 

Вопросы:

1. Назовите заболевания, проявляющиеся кардиомегалией.

2. Используя клинико-параклинические данные (синдромы) проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте клинический диагноз.

3. Какие исследования необходимы дополнительно для верификации клинического диагноза?

4. Нуждается ли больной в неотложной помощи? Если  да, то в чем она заключается?

5. Назначьте курсовое лечение заболевания.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 33

 

Больной В., 64 лет обратился с жалобами на приступообразную, загрудинную боль при незначительной физической нагрузке, иногда ночью, требующую для купирования большего числа приемов нитроглицерина, чем прежде.

Анамнез болезни: в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, 14 лет сахарным диабетом, 11-приступообразной болью за грудиной. Лечился атенололом, арифоном, норваском, глибенкламидом, аспи­рином и флувастатином. В течение последнего года появилась не резко выраженная боль при ходьбе в левой ноге, судороги в икроножной мышце, боль в эпигастральной области вскоре после еды, изжога.

Анамнез жизни: больной не курит, алкоголь не употребляет, прекратил занятия физическими упражнениями из-за боли в левой ноге. 14 лет страдает сахарным диабетом, строго соблюдает «диабетическую» диету с низким содержанием холестерина.

Объективный статус: ожирение отсутствует, в углу правого глаза ксантелазма. Пульс регулярный, 74 удара в минуту, плохо пальпируется на левой ноге. А/Д 180/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок в V межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. При аускультации сердца отмечено приглушение 1 тона у верхушки, легкий систолический шум, акцент 2 тона над аортой. Над легкими везикулярное дыхание. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги, край закруглен, болезненность при пальпации в эпигастральной об­ласти. Селезенка не пальпируется, костно-мышечная система без патологии. Отеков нет.

Параклинические показатели: общий анализ крови: эритроциты - 4,5 т/л, лейкоциты - 5,0 г/л, тромб -223 г/л, эoз.- 2%, сегментоядерные нейтрофилы- 61%, лимфоциты- 31%, моноциты - 6%.

ОАМ: относительная плотность 1,015; РН- 6,0, белок 0,25 г/л, лейкоциты - 2-3 в п /з, эр. -1--2-3 в п/з.

Исследования мочи по Зимницкому: 1п.-120 мл-1,014   2п.-100 мл-1,016   3п.-150 мл-1,012   4п.-110 мл-1,016   5п.-180 мл-1,010   6п.-130 мл-1,011   7п.-80 мл-1,018   8п.-100 мл-1,010. Биохимические исследования крови: Общий белок крови 70 г/л; общий холестерин — 5,68 ммоль/л, холес­терин ЛПВП - 0,68 ммоль/л, холестерин ЛПНП - 4,4 ммоль/л, триглицериды- 1,51 ммоль/л, мочевина 10,2 ммоль/л, креатинин 0,136 ммоль/л. На ЭКГ, зарегистрированной в покое, признаки гипертрофии левого желудочка. При суточном ЭКГ — мониторном исследовании во время ходьбы — депрессия сегмента ST на 1,25 мм в отведениях V 3-6, редкие желудочковые экстрасистолы. При ЭХО-допплер исследовании аорты и ее ветвей выявлено сужение в месте бифуркации левой общей подвздошной артерии.

 

Вопросы:

1.Дайте оценку всем параклиническим методам исследования.

2.Сформулируйте предварительный диагноз с учетом выделенных синдромов.

3.Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больному для подтверждения или уточнения диагноза?

4.Неотложная терапия.

5.Назначьте лечение.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 34

 

Больная М., 75 лет, поступила с жалобами на сильную боль под левой лопаткой и в позвоночнике, за груди­ной, которая то утихала, то возобновлялась, тошноту, однократную рвоту, боль в подложечной области.

Анамнез болезни: боль в сердце и за грудиной беспокоят с 63 лет, однако нитроглицерин, нитросорбид и но-шпу принимала только по необходимости. За два дня до поступления в кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи после небольших физических усилий появилась очень сильная боль под левой лопаткой и в позвоночнике с распространением за грудину, волнообразно появляясь и затихая. Принимала но-шпу, нитроглицерин. Через сутки появилась тошнота, однократная рвота, боли по всему животу приступообразного характера, сильная боль в области сердца и за грудиной. Врачом скорой медицинской помощи доставлена в кардиологическое отделение.

Анамнез жизни: детских болезней не помнит. С1993 года беспокоит боль в правом подреберье после приема жирной пищи, с этого же времени отмечается непостоянное повышение артериального давления. В августе 1994 года находилась в кардиологическом отделении по поводу нестабильной стенокардии, а в январе 1995 года ле­чилась в гастроэнтерологическом отделении по поводу панкреатита и эррозий в желудке.

Объективный статус: избыточного питания, кожа чистая, бледновата. Пульс 100 ударов  в  минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. Границы относительной тупости сердца: левая - по среднеклю­чичной линии, правая - на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя - Ш межреберье. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный в проекции поджелудочной железы. Признаков раздражения брюшины нет. Пе­ристальтика кишечника отчетливая. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Симптомы Ортнера, Кера, Мюссе отрицательные.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: эритроциты — 4,2 т/л, лейкоциты - 12,8 г/л, эозинофилы - 1%, базофилы - О%, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 61%, лимфоциты - 26%, моноциты - 5%. Биохимические исследования: Общий белок крови - 82 г/л, АСТ - 140 ед/л, АЛТ - 136 ед/л, КФК - 560 ед/л. Холестерин - 6,8 ммоль/л, билирубин общий 18 мкмоль/л, непрямой -16 мкмоль/л, прямой 2 мкмоль/л, амилаза крови - 70 ед/л, фибриноген 4,8 г/л. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,020, белка нет, лей­коциты 1-2 в п/з, эритроциты 0-1 в п/з.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Во II, III, АVF отведениях зубец Q 0,05", глубокий, с элевацией сегмента ST, зубец R в этих отведениях низкой амплитуды. В 1 отв. депрессия сегмента ST. 

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости грубой патоло­гии не выявлено.

 

Вопросы:

1.а) есть ли необходимость дополнительных исследований для решения вопроса о диагнозе? 

б) соблюдена ли профильность отделения?

2.В соответствии с клинико-параклиническими синдромами сформули­руйте предварительный диагноз.

3.Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.   

4.Назначьте лечение.  

5.План дополнительного обследования больной на ближайшие сутки.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 35

 

Больной С., 42 лет был госпитализирован в реанимационное отделение по экстренным показаниям. Жалобы на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, боли постоянные, жгучие, без иррадиации, на тошноту, частую рвоту, задержку стула, судороги в мышцах конечностей, выраженную слабость.

Анамнез болезни: Со слов жены, заболел остро, с неделю назад после приема алкоголя появились резкие боли в животе, тошнота, рвота. В течение недели принимал соду, которая первоначально снимала боль, но рвота сохранялась, нарастала. Больной категорически отказывался от медицинской помощи и в течение недели облегчал состояние приемом соды, минеральной воды, но-шпы. Состояние не улучшилось. Нарастала слабость, появились судороги. Родственники вызвали скорую помощь, которой был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: Установлено, что у больного на протяжении нескольких лет в весенние месяцы отмечалось обострение болезни в виде выраженных болей в животе, тошноты, рвоты. Больной к врачам не обращался, не обследовался, лечился сам приемами соды, трав. Состояние улучшалось через 2 недели, боли купировались. Больной - многолетний курильщик, употребляет алкоголь. Работает шофером в нефтеразведке, по работе имеет частые командировки.

Объективное обследование: Общее состояние больного тяжелое, заторможен, вял. Питание снижено. Отмечается гипотермия. Кожные покровы сухие, легко собираются в складку. Цвет кожных покровов бледный с сероватым оттенком. Органы дыхания без патологии. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, частые экстрасистолы. АД 80/50 мм рт. ст. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот запавший, при пальпации отмечается болезненность в правой половине эпигастрия, положительный в этой же зоне с. Менделя. Печень, селезенка не увеличены. Пальпаторные симптомы на холецистит - отрицательные.

Параклинические показатели: OAK: Эр-5,2 т/л, Нв-160 г/л, Л-12 г/л, Э-4%, П-7%,С-72%, Л-12%, М-6%. ОАМ: уд. вес-1029, белок-0,33 г/л, гиалиновые цилиндры до 3 в п/з.

БАК: Общий белок-76 г/л, альбумины-66%, глобулины-34%. Общий билирубин-24 мкмодь/л, АЛТ-46 ед, АСТ-50ед, Глюкоза-5,7ммоль/л. Калий 5,7 ммоль,креатинин-180 мкмоль/л, Мочевина-8,8ммоль/л, натрий-110 ммоль/л, хлор-90 ммоль/л, Холестерин-6, 8 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: Размеры печени не увеличены, диффузная гиперэхогенность. Селезенка без особенностей. Поджелудочная железа не увеличена, отмечается неоднородная гиперэхогенность.

Вопросы:

1.  Выделите основные клинические синдромы.

2.  Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3.  Укажите какие осложнения характерны при предполагаемом заболевании.

4.  Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

5.  Ваша тактика ведения данного больного.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 36

 

Больная Ш., 51 год направлена в гастроэнтерологическое отделение из районной больницы для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, в правом подреберье, усиливающиеся натощак, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, пожелтение кожи, склер, периодически— кожный  зуд, отеки  ног, сла­бость, потерю веса. За три дня до поступления в отделение отме­чался стул черного цвета.

Анамнез болезни: болезнь развивалась постепенно. Впервые, 7 месяцев назад, больная заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в правом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Амбулаторно проводилось  лечение, состояние  больной улучшилось. Через три месяца после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, стал отмечаться кожный зуд. Объективно обнаружено увеличение печени и селезенки. От предложенной госпитализации больная отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами, ферментными  препаратами, боли снимала анальгином. Значительное ухудшение состояния наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость. Была госпитализирована и начато лечение преднизолоном, гепатопротекторами. Состояние не улучшалось, по настоянию родных, больная была переведена в специализированное отделение.

Анамнез жизни: до 49-летнего, возраста отличалась хорошим физическим здоровьем. В 49лет стали беспокоить приливы жа­ра, появление потливости, нарушилась  регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотече­ния. Больная неоднократно обследовалась и лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды пере­ливалась кровь. Через  год  менструации  прекратились пол­ностью, состояние больной улучшилось. Сохраняются редкие приливы жара. Инфекционным гепатитом не болела.

Обьективный статус: при поступлении, состояние средней тяжести, сознание в полном объеме, контактна. Масса тела снижена. Кожные покровы, склеры желтушные, на коже живота единичные расчесы. В области плеч, по передней поверхности грудной клетки—мелкие множественные телеангиоэктазии. Со стopоны лёгких - без патологии. Границы  сердца: правая - правый край грудины, верхняя - 3 межреберье, левая - по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке - дующий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня об­ложен белым налетом. Живот увеличен, вздут, перкуторно над флан­гами живота — тупость. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., гладкая, плотноватая, болезненная при ощупывании. Пальпируется селезенка, край ее ниже реберной дуги на 4 см, уплотнена, безболезненная. Обрaщает внимание выраженная болевая чувствительность при пальпации в пилородуоденальой зоне. Симптомы на холецистит— отрицательные.

Параклинические показатели: ОАК: Э р - 3,37 т/л , Н Ь - 90 г/л, Л- 2,83 г/л, тромбоциты -118 г/л.

ОАМ: без патологии.

БАК: общ. белок- 60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин - 3,9 ммоль/л , b-липопротеиды - 43 ед/л, АСТ- 179ед, АЛТ- 196 ед/л, ГГTП- 270 ед/л, глюкоза-5,5 ммоль/л.

Копроцитограмма: креаторея ++ , стеаторея + +, положительная реакция  Грегерсена.

В сыворотке крови выявлен HbsAg.

УЗИ органов брюшной полости:

Печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена . Воротная вена  диаметром- 16 мм, стенки желчного пузыря 5—6 мм, уплотненные, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см 2 (норма до 50 см 2).Сцинтиграфия печени:

Изображение печени с нечеткими контурами и диффузно равномерным распределением РФП, расположена в типичном месте. Размеры печени составляют: 18-10-22 см (норма 15-5-18 см ). Нижний край печени выступает из под реберной дуги на 4-6 см.

Селезенка размерами 19-8 см (норма 11-6 см). Уровень накопления препарата в ней составляет 28% по отношению к таковому в печени (норма до 20%).

 

Вопросы:

1.    Выделите основные клинические синдромы.

2.    Сформулируйте и обоснуйте предполагаемый диагноз.

3.    Укажите болезни с которыми необходимо провести дифференциальный дагноз. Проведите диф. диагноз (в соответствии с перечисленными нозологиями).

4.    Составьте план дообследования больного для верификации диагноза.

5.    Составьте план лечения, обоснуйте.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 37

 

Больной П., 16 лет, учащийся, поступил в участковую больницу с жалоба­ми на слабость, недомогание, повышение температуры, кожный зуд.

Анамнез болезни: болен 5-ый день, в стационаре наряду с перечисленными проявлениями появилась боль в мышцах, температура тела достигала 38-40°С. Лечение антибиотиками, антипиретиками эффекта не дало. В связи с ухудшением состояния переведен в районную больницу.

Анамнез жизни: в детстве болел краснухой, паротитом. Аллергологический анамнез не отягощен. Учится хорошо.

Объективный статус: состояние тяжелое, температура тела 39,30 С, кожа бледная, на коже конечностей петехиально-пятнистые высыпания, кровоточивость десен при чистке зубов, осмотре полости рта. Лимфоузлы небольших размеров /до размера фасоли/, безболезненные, пальпируется край селезенки. Границы сердечной тупости не изменены, тоны ясные, 96 в минуту, ритмичны, на верхушке систолический шум. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, из-за резкой слабости самостоятельно передвигаться не может. Произведен общий анализ крови: Эр-2,54*1010/л, Нв-84 г/л, Л-36*109/л, п-2%, с-11%, ЛЦ-85%, м-2%, СОЭ- 55 мм/час: проведен консилиум, установлен диагноз хронического лимфолейкоза. Направлен на консультацию в онкологическое учреждение, куда доставлен машиной скорой медицинской помощи. В приемном отделении произведен общий анализ крови: Эр-2,3*1012/л, Нв-80 г/л, Л-57*109/л, П-3%, С-7%, ЛЦ-15%, бластов- 69%. Тромбоцитов 10000, СОЭ-63 мм/час. В мазке крови анизоцитоз, пойкилоцитоз. Госпитализирован в гематологическое отделение, где на протяжении 6 недель проводилось специальное лечение, а также использовались гемостатики, антибиотики, гемотрансфузии. Состояние улучшилось: нормализовалась температура, исчезла боль в мышцах, не пальпировались лимфоузлы и селезенка.

Параклинические показатели: анализ крови Эр-4,57*1012/л, Нв-152 г/л, Цв. пок- 1,0, тромбоциты 180000, Л-8,0*109/л, П-13%, С-40%, ЛЦ-44%, М-3%, СОЭ- 5 мм/час. Проведена стернальная пункция / ранее не проводилась из-за кровоточивости/, клеток нейтрофильного ряда- 48% /норма- 43,2% --71% /, эритроидные элементы- 20,2%, при норме- 15-28%, бластов- 5%. Заключение: костный мозг богат клеточными элементами, бластов 5%.

 

Вопросы:

1.Выделите синдромы и поставьте диагноз.

2.Какая типичная ошибка была допущена врачом-лаборантом при интерпретации анализа крови в районной больнице?

3.Какое исследование следовало бы провести для уточнения варианта заболевания, обязательна ли для этого стернальная пункция? 

4.Какое лечение было проведено данному больному, назовите схемы, препараты, этапы лечения?  

5.Как называется период течения данного заболевания?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 38

 

Больная Н., 40 лет, поступила в кардиологическое отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, отеки ног, боли в правом подреберье, увеличение в объеме живота, приступы удушья в ночное время.

Анамнез болезни: в 25-летнем возрасте после “гриппа” перенесла полиартрит - в течение 2 недель держалась температура, болели коленные и голеностопные суставы, отмечалась небольшая припухлость их. На фоне приема индометацина эти симптомы исчезли. В последующем рецидивов не было. Работала разнорабочей на фабрике. Около года назад стали беспокоить слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. При обращении к врачу был заподозрен порок сердца. Наблюдалась ревматологом. Вскоре появились приступы удушья в ночное время. Одышка возникала при малейшей физической нагрузке, присоединились отеки ног, боли в правом подреберье, увеличился в объеме живот.

Анамнез жизни: родилась не доношенным ребенком, в детстве часто болела простудными заболеваниями, перенесла скарлатину. Месячные с 13 лет, по 3 дня, не обильные. Замужем с 19 лет, в возрасте 20, 22 лет имела 2 беременности, завершившиеся родами, дети здоровы. Работает контролером-сборщиком, сидя.

Объективный статус: состояние тяжелое, пониженного питания, акроцианоз. Отеки ног, симметричны до в/з голени. Пульс 100 уд в 1 мин, единичные экстрасистолы. АД 100/70 мм рт.ст. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая граница на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край II ребра, левая – на 2см кнаружи от средне-ключичной линии. На верхушке 1 тон хлопающий, систолический шум на всех точках, в том числе и в 5 точке Боткина-Эрба, пресистолический шум на верхушке (определяется только в положении стоя), акцент П тона на a. pulmonalis. Частота дыхания 28 в 1 мин. Перкуторно над легкими в верхних отделах ясный легочной звук, дыхание жесткое. В нижних отделах с обеих сторон - укорочение перкуторного звука, здесь же ослабленное везикулярное дыхание, большое количество мелкопузырчатых незвонких влажных хрипов. Печень на 8 см выступает из-под правой реберной дуги, мягкая, болезненная при пальпации. Селезенка, почки не пальпируются. Имеется увеличение живота в объеме, притупление в отлогих местах живота, "+" симптом "льдинки". Суставы не увеличены, кожа над ними обычного цвета.

Параклинические показатели: Анализ крови: эр. 3,5 х 1012/л, гемоглобин 97 г/л, Цв.п. 0,8, лейкоциты - 4,2 х 109 /л, СОЭ - 19 мм/час, СРБ +, тимоловая проба 10 ед., серомукоид 2.51 ммоль/л.

На ЭКГ - ритм синусовый, предсердные экстрасистолы. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения в миокарде.

Рентгенография грудной клетки с контрастированием пищевода - усиление легочного рисунка застойного характера. Сердце резко увеличено, преимущественно за счет левого желудочка. Контрастированный пищевод отклоняется левым предсердием по дуге среднего радиуса.

Во время пребывания в клинике появились периодические приступы резкой слабости, головокружения, удушья, чаще при быстрой перемене положения тела. При этом усиливался цианоз, кожные покровы покрывались холодным потом, отмечалось учащение пульса до 130-140 в 1 мин., снижалось АД, нарастало количество влажных хрипов в легких.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. С чем может быть связано усиление диастолического шума в вертикальном положении, а также приступы удушья и коллаптоидные состояния при перемене положения тела?

3. Диагностическое мероприятия для уточнения диагноза?

4. Лечебная тактика?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 39

 

Больной К. 72 лет, в бессознательном состоянии поступил в реанимационное отделение БСМП по “Скорой помощи” с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу.

Анамнез болезни: со слов родственников стало известно, что больной в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью - АД повышается до 220/120 мм рт. ст. при привычном 140/90. 4 года назад перенес инфаркт миокарда, 10 лет назад - ОНМК. Последние годы периодически возникают приступы мерцания предсердий, по поводу которых больной неоднократно госпитализировался в кардиологическое отделение. Длительное время после последней госпитализации принимал: эналаприл - 20 мг в сутки, дигоксин - 0,25 мг в сутки, периодически аспирин - по 125 мг в сутки.

Анамнез жизни: в молодые годы болел язвенной болезнью желудка и 12п. кишки, обострения заболевания редкие. Курит. До 62-летнего возраста работал бухгалтером. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии и язвенной болезни. Имеет двух здоровых сыновей.

Объективный статус: состояние больного тяжелое. Кома. Больной гиперстенического телосложения, умеренного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отмечается пастозность нижних конечностей. ЧДД = 28 в мин. В легких - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, здесь же - мелкопузырчатые хрипы в небольшом количестве. АД - 180/100 мм рт. ст. ЧСС - 110 в мин. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 3 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя – III межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, мягкий систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, в правом подреберье пальпируется увеличенная печень, мягко-эластической консистенции. Размеры печени по Курлову: 12-10-9 см, селезенка не пальпируется.

Параклинические показатели: ОАК:: эр. - 4,5 т/л; HB - 145 г/л; лейк. - 6,8 г/л; СОЭ - 15 мм/ч

БАК: об. белок - 78 г/л; об. билирубин - 18,0 мкмоль/л, АСТ - 33 ед/л; АЛТ - 35 ед/л; мочевина - 8 ммоль/л; креатинин - 0,13 ммоль/л; холестерин - 6,0 ммоль/л; В липопротеиды - 57 ед; глюкоза - 4,8 ммоль/л. ОАМ: белок - 0,2 г/л; отн. плотн. – 1,008. Больному назначено: глюкозо-инсулино-калиевая смесь, магния сульфат, контрикал, трентал, рибоксин, пирацетам, гепарин, дексаметазон, 40% р-р глюкозы, манит, витамины гр. B,С. На 5 день пребывания в стационаре у больного через назогастральный зонд появилось отделяемое цвета “кофейной гущи” около 250-300 мл. В динамике: в ОАК 1)эр.-3,2 т/л; .Hb - 105 г/л. 2)эр. - 2,8 т/л; Hb - 89 г/л. Выполнена ЭКГ: мерцание предсердий с ЧЖС 140 в мин. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой. Мелкоочаговые изменения в переднебоковой области.

 

Вопросы:

1.        Выделите основные синдромы

2.        Сформулируйте клинический диагноз

3.        О каком осложнении со стороны ЖКТ идет речь?

4.        Какие назначенные препараты противопоказаны при данном осложнении?

5.        Неотложная помощь при выявленном осложнении.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 40

 

В кардиологическое отделение бригадой “Скорой помощи” доставлен мужчина 40 лет с жалобами на сильные головные боли, боли в сердце ноющего характера, носовые кровотечения.

Анамнез болезни: отмечает повышение АД в течение 20 лет; с этого же времени стали часто беспокоить ноющие боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. Наблюдается в поликлинике с диагнозом - гипертоническая болезнь II ст. В последние 5 лет участились гипертонические кризы, АД поднималось до 190/100 мм рт. ст. Постоянно принимает адельфан.

Анамнез жизни: из детских болезней помнит корь, в школе и в колледже занимался физкультурой без перегрузок, с 20-летнего возраста с появлением повышенного давления физические нагрузки исключил полностью. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит. Спиртные напитки употрбляет редко. Женат Имеет одну дочь.

Объективный статус: кожа чистая, сухая нормостенического телосложения; лицо гиперемировано. Обращает на себя внимание непропорциональное телосложение - плечевой пояс развит более значительно, чем нижние конечности. Верхушечный толчок разлитой, смещен в VI межреберье; левая граница относительной сердечной тупости - на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - по наружному краю грудины, верхняя - III межреберье. Ширина сосудистого пучка 10 см. Аускультативно: акцент II тона над аортой, во всех точках выслушивается систолический шум, максимум - во II межреберье справа от грудины. ЧСС - 95 в мин. АД - 170/90 мм рт. ст. В легких - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. ЧДД - 22 в мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Периферических отеков нет. На 2 день пребывания в стационаре к вечеру состояние больного ухудшилось: АД повысилось до 220/120 мм рт. ст., стала нарастать одышка до 32 в мин. (преимущественно инспираторного характера) с последующим развитием приступа удушья. Больной бледный, выражена потливость, принимает положение ортопноэ, возбужден. Отмечается тахикардия до 110 в мин., акцент и расщепление II тона над легочной артерией, пульс частый, альтернирующий. Появляется интенсивный кашель с пенистой розового цвета мокротой. При аускультации легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Параклинические показатели: ЭКГ - синусовая тахикардия, 110 в мин. Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой. Выраженные диффузные изменения миокарда. ОАК и ОАМ без патологии.

 

Вопросы:

1.    Перечислите клинические синдромы

2.    О каком пороке можно думать?

3.    Назовите метод исследования, необходимый для верификации диагноза

4.    Какое осложнение развилось у больного на 2 день пребывания в стационаре?

5.    Неотложная помощь при развившемся осложнении.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 41

 

Больной К., 62 лет, пенсионер, поступил в клинику с жалобами на одышку в покое (не может лечь), кашель, кровохарканье (мокрота с кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног, больше левой.

Анамнез болезни: 6 лет назад перенес инфаркт миокарда, но после выписки из больницы работал, бывали тяжелые приступы стенокардии. Год назад поступил в стационар в связи с острыми болями за грудиной, выраженной одышкой, нарушением ритма (экстрасистолия). На ЭКГ выявлялась преходящая блокада левой ножки пучка Гиса. Состояние больного было расценено как инфаркт миокарда. После двухмесячного лечения в стационаре был выписан на амбулаторное лечение. Дома периодически возникало чувство нехватки воздуха, чаще по ночам. Неоднократно вызывал участкового врача и бригаду “Скорой помощи”. Последние два месяца стал замечать отеки на ногах. За две недели до поступления в клинику стали нарастать одышка, кашель, появилось кровохарканье, отмечалось повышение температуры тела.

Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел редко, в 30-летнем возрасте – прободная язва желудка – ушивание. С 48 летнего возраста периодически беспокоила кратковременная загрудинная боль легко купируемая нитроглицерином, к врачам не обращался. Бывали редкие эпизоды незначительного повышения артериального давления в связи со стрессовыми ситуациями. Курит. Работает в аграрном университете преподавателем. Женат, имеет взрослого сына.

Объективный статус: состояние тяжелое, сидит в постели, выраженная одышка в покое – 36 дыханий в минуту. Пониженного питания, бледен, цианоз губ, выраженные отеки нижних конечностей, поясничной области. Вены нижних конечностей варикозно расширены, левая голень в окружности больше правой на 4 см, горячая на ощупь. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичен, удовлетворительного наполнения. Левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнутри от передней подмышечной линии, правая – на 1,5 см кнаружи от края грудины, тоны сердца приглушены, АД 100 /70 мм.рт.ст. В легких укорочение перкуторного звука справа ниже середины лопатки, там же резко ослаблены дыхание и голосовое дрожание, слева перкуторный звук не изменен, дыхание жесткое. По средней линии живота старый послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, чувствителен в правом подреберье, прощупывается плотная печень на 6-7 см ниже реберной дуги.

Параклинические показатели: Анализ крови: Эр 4,0 Т/л, гемоглобин 116 г/л, ЦП 0.88, лейк 11.0 Г/л, эоз 1%, пал 6%, сегм 70%, лимф 19%, мон4%, СОЭ 21 мм/час.

Анализ мочи: отн. плотн. 1,022, белок 0,066 г/л, лейк 4-5 в п/зр, эритроциты 7-8 в п/зр.

Снята ЭКГ: разные расстояния R-R, разная высота желудочкового комплекса, синдром SI QIII, отсутствие зубцов Р, регистрируются волны f.

Рентгенография органов грудной клетки: из-за тяжести состояния не производилась.

 

Вопросы:

1.    Ведущие синдромы и их проявления

2.    Что не укладывается в клинику пневмонии?

3.    Сформулируйте предварительный диагноз

4.    Составьте план лечения

5.    Назначьте план обследования

6.    Консультации каких специалистов являются необходимыми?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 42

 

Больной К., 72 лет, пенсионер, в прошлом летчик. Жалобы при поступлении в клинику: одышка при незначительной физической нагрузке, приступы затрудненного свистящего дыхания по несколько раз в сутки, купирующиеся инъекциями эуфиллина внутривенно; упорный, иногда надсадный кашель со слизисто-гнойной мокротой, периодически-кровохарканье, повышение температуры тела до 37.70 С, резкая слабость, отсутствие аппетита.

Анамнез болезни: год назад перенес правостороннюю очаговую пневмонию, лечился в стационаре, но был выписан с субфебрильной температурой, плохим самочувствием. Через 1-2 месяца после выписки стали появляться приступы затрудненного свистящего дыхания, в связи с чем был госпитализирован повторно; был поставлен диагноз бронхиальной астмы и назначен преднизолон, который получает до настоящего времени. Последнее ухудшение началось месяц назад: повысилась температура, увеличилось количество гнойной мокроты, усилились одышка, кашель, появилось кровохарканье, участились приступы удушья.

Анамнез жизни: детские болезни не помнит. Будучи взрослым болел однократно пневмонией, осложнившейся экссудативным плевритом. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит 15-18 сигарет в день. Женат имеет двух дочерей.

Объективный статус: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное – сидит; одышка в покое, кожные покровы бледноваты, небольшой цианоз губ, пульс 102 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, артериальное давление 130/70 мм.рт.ст., границы относительной сердечной тупости сердца: левая – по среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, тоны сердца приглушены. Число дыханий 32 в минуту, ритм правильный Над легкими при перкуссии коробочный звук, справа под лопаткой укорочение перкуторного тона, при аускультации дыхание ослабленное с удлиненным выдохом, сухими свистящими хрипами, больше справа; в месте укорочения перкуторного тона – жесткое дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень 9х8х7 см по Курлову, селезенка 6х8 см. Топика и физические данные толстой кишки не нарушены.

Параклинические показатели: Анализ крови: Эр 3,9 Т/л, гемоглобин 113 г/л, ЦП 0,88, Лейк 12,7 г/л; эоз 2%, пал 10%, сегм 63%, лимф 19%, мон 6%, СОЭ 48 мм/час. Анализ мочи – без патологии.

Анализ мокроты – кровянистая, при микроскопии – эритроциты покрывают все поле зрения, атипичные клетки и бактерии Коха не найдены.

На первичных (год назад) рентгенограммах грудной клетки в двух проекциях в шестом сегменте правого легкого определяется округлое образование размером 2.5 х 3 см, с неровными контурами, небольшим участком просветления в центре, дополнительных образований в правом корне не определяется, сердечно-сосудистая тень в пределах возрастной нормы. На повторных рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в настоящее время, выявляется резкое увеличение имевшегося образования до размеров 6 х 8 см, с большой полостью распада 6 х 6 см и широким горизонтальным уровнем содержимого, контуры образования неровные, бугристые. Через неделю после опорожнения полости содержимого в ней не определяется, внутренний контур ее также неровный, бугристый, правый корень резко расширен, имеет неровные, полициклические контуры, содержит увеличенные лимфатические узлы.

 

Вопросы:

1.    Назовите ведущие синдромы и их проявления

2.    О каких заболеваниях следует думать в первую очередь?

3.    Каким процессом могут быть обусловлены рентгенологические проявления?

4.    Методы обследования, необходимые для постановки диагноза.

5.    Ваш окончательный диагноз.

6.    Какова лечебная тактика?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 43

 

Больной М., 53 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья 2-3 раза в сутки, с резким затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиеся ингаляциями беротека или внутривенным введением эуфиллина, кашель с трудно отделяемой мокротой, заложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость.

Анамнез болезни: болен с трех лет. Первые приступы удушья развились после острого респираторного заболевания. Обострения болезни первые десятилетия протекали нетяжело, возникали один раз в два-три года, купировались назначением бронхорасширяющих препаратов (эфедрин, теофедрин) в сочетании с десенсибилизирующими препаратами. С 34 лет после пневмонии наблюдается утяжеление течения заболевания, требующее неоднократных госпитализаций, назначения преднизолона, который с перерывами больной получает до сегодняшнего дня. Последние два месяца принимает по одной таблетке в день. Приступы удушья у больного возникают чаще после “простуды”, в сосновом лесу, при потреблении сухого вина, жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, лаков, сена. Настоящее ухудшение за две недели до госпитализации после двух инъекций плазмола.

Анамнез жизни: с детства экзема, с 37-летнего возраста – умеренная артериальная гипертензия, родственники страдают аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма у сестры и сына больного, экзема – у отца).

Объективный статус: состояние средней тяжести, конституция гиперстеническая, избыточный вес (рост 170 см, вес 90 кг), положение в постели вынужденное – сидячее, дыхание – свистящее, слышимое на расстоянии. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторного тона, тоны сердца приглушены, АД 150/100 мм.рт.ст. Грудная клетка несколько бочкообразной формы, межреберные промежутки широкие, над легкими коробочный перкуторный тон, ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы в большом количестве. Живот мягкий, безболезненный, печень 10х9х8 см по Курлову, селезенка не пальпируется, отеков нет. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

Параклинические показатели: Анализ крови: Эр 4.2 Т/л, гемоглобин 136 г/л, ЦП 0.91, Лейк 7.8 Г/л, баз 4%. эоз 13%, пал 1%, сегм 53%, лимф 22%, мон 7%, СОЭ 8 мм/час.

Анализ мочи: цвет соломенно-желтый, плотность 1,010, при микроскопии осадка лейк 30 –40 в поле зрения, эритроциты 0-1-3, цилиндры гиалиновые 0-1-0.

На рентгенограммах органов грудной клетки в трех проекциях повышена прозрачность легочных полей, усилен легочной рисунок в прикорневых и нижних отделах.

На ЭКГ: высокоамплитудный зубец Р во II, III aVF, в V1,V2 – положительный с заостренной вершиной, электрическая ось отклонена вправо. Диффузные изменения в миокарде.

Исследование функции внешнего дыхания: частота дыханий 16 в минуту, ЖЕЛ 2024 мл (50% от должного), ОФВ за 1 сек – 0.81л/сек (30% от должной).

 

Вопросы:

  1. Выделите ведущий клинический синдром, укажите его проявления
  2. Расшифруйте и оцените данные спирографии
  3. Сформулируйте клинический диагноз
  4. Какие клинико-патогенетические варианты заболевания можно предполагать у данного больного?
  5. Причины последнего обострения
  6. Причина артериальной гипертензии и прибавки массы тела
  7. Составьте план лечения

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 44

 

Больной С., 45 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на жидкий стул 8-12 раз в сутки с большим количеством слизи и крови (суточный объем стула - более 1 литра), чаще в ночное время, тенезмы 6-8 раз в сутки, повышение температуры тела до 38,5 градусов, общую и мышечную слабость, головокружение, потерю массы на 8 кг за 2 мес, отеки голеней и стоп.

Анамнез болезни: Заболел около 5 лет назад, когда впервые стал беспокоить учащенный жидкий стул до 4 раз в сутки с примесью незначительного количества крови и слизи. По этому поводу не обследовался, не лечился. Ремиссии возникали спонтанно, продолжительностью до года. Периодически беспокоили боли в суставах (коленных, голеностопных), сопровождавшиеся их опуханием и незначительным покраснением. На протяжении года отмечал эпизодическое появление на передней поверхности голеней участков болезненного уплотнения кожи с их покраснением. В течение последних 2-х месяцев присоединились жалобы на боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, наклоне туловища, в связи с чем в поликлинике были назначены нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтические тепловые процедуры, на фоне которых появились описанные жалобы.

Анамнез жизни: Родился от третьей беременности, рос и развивался нормально. В детстве перенес скарлатину, краснуху. Кожно-венерические заболевания, гепатит, психо­неврологические заболевания, сахарный диабет, малярию отрицает. В возрасте 37 лет получал превентивное противотуберкулезное лечение, находился на учете у фтизиатра по поводу контакта с больным туберкулезом (брат пациента страдал фиброзно-кавернозной формой туберкулеза и являлся бацилловыделителем). В настоящий момент с учета снят. Травм, операций не было. Вредных привычек нет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не был. Со слов пациента с 40 лет страдает хроническим гастритом, по поводу чего периодически принимает антисекреторные препараты (лосек, фамотидин) без консультации с врачом. Периодически пациент отмечает тупые, ноющие, колющие боли в области сердца, длительностью до часа, провоцирующиеся психо-эмоциональными нагрузками. По этому поводу не обследовался, не лечился.

Объективный статус: Состояние при поступлении тяжелое. Больной пониженного питания, рост 178 см, масса 50 кг, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки голеней, стоп, мошонки. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. Резкая мышечная слабость, мышечная сила - 3 балла, при пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется. Дыхательная система: Носовое дыхание свободное, ЧДД = 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание проводится симмертично. Перкуторно - ясный легочный звук, одинаковый над симметричными легочными полями. Высота стояния легких -3,5 см над ключицами. Поля Кренига -5см. Подвижность нижних легочных краев -2,5 см. Аускультативно: над симметричными полями - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины; левая -по среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца слегка приглушены, ослабление I тона на верхуше, дующий систолический шум на верхушке, ритм правильный. ЧСС =110 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. А/Д 90/60 мм.рт.ст. Органы пищеварения: Слизистая губ, рта бледная, чистая. Десны не изменены. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочные кишки. Печень пальпаторно выступает из-под реберной дуги на 1,5см, край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры по Курлову: 9см*8см*7см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 8см*5см.

Параклинические исследования: Ректороманоскопия (без подготовки): При наружном осмотре патологии не выявлено, при пальцевом исследовании тонус сфинктера снижен, болезненности нет. Тубус введен на 12 см. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, сосудистый рисунок отсутствует, выраженная спонтанная кровоточивость, множественные, сливающиеся эрозии и язвы с гнойным отделяемым, на стенках кишки - слизисто-гнойные налеты, в просвете - гнойно-геморрагическое содержимое без каловых масс.

Общий анализ крови: Эр. 3,1т/л НЬ 106г/л, цв. показатель 0,76, гематокрит- 28%, лейкоциты 12,4г/л, палочкоядерные 32%, сегментоядерные 40%, эоз. 1%, лимф. 18,5%, моноциты 7%.СОЭ ЗОмм/ч.

Биохимическое исследование крови:

Общий белок 43г/л, калий 2,3ммоль/л, кальций 1,7ммоль/л, сывороточное железо -3,2мкмоль/л, латентная железосвязывающая способность - 101мкмоль/л, ферритин -13мкг/л, глюкоза -4,2ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, рН =7,8; удельная плотность -1,014; белок - нет; лейкоциты - 1-0-3 в поле зрения; эритроциты - 1-0-2 поле зрения; плоский эпителий - 1-2-1 в поле зрения; слизь -незначительное количество.

Из-за тяжести состояния больного и опасности осложнений от проведения колоно- и ирригоскопии было решено воздержаться.

Копрограмма: кал жидкой консистенции, эритроциты - в большом количестве; лейкоциты -30-40 в поле зрения, нейтральный жир (+), жирные кислоты(+++), мыла(+++); мышечные волокна без исчерченности (+++).

 

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Выделите основные синдромы

3. Назначьте лечение

4. Перечислите основные осложнения, свойственные данному заболеванию

5. С каким синдромосходным заболеванием наиболее часто приходится дифференцировать данную патологию?

6. В чем особенность морфологической картины заболевания?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 45

 

Больной М., 54-х лет поступил в клинику с жалобами на тупые боли в верхней части живота, тошноту, отрыжку, отсутствие аппетита (вплоть до отвращения к мясным блюдам), потерю массы тела (за последний месяц около 10 кг.), слабость, вялость, апатию.

Анамнез болезни: в течение 10 лет страдает хроническим атрофическим гастритом. В этом году у больного обнаружена язва желудка, по поводу которой проходил несколько курсов противоязвенной терапии. Последнее ухудшение около 1 месяца назад, когда у больного появились постоянные тупые боли в верхней половине живота, тошнота, пропал аппетит, стал терять в весе. Самостоятельно принимал ранитидин - без эффекта. Состояние ухудшалось: нарастала слабость, вялость, апатия, продолжал терять в весе, появилось отвращение к мясным блюдам.

Анамнез жизни: Родился от второй беременности, рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Из детских инфекций перенес корь, ветряную оспу. Гепатит, туберкулез, кожно-венерические заболевания, сахарный диабет, малярию отрицает. Травм, гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными больными не был. 10 лет назад аппендэктомия по поводу катарального аппендицита. Аллергологический анамнез: - весенне-летний поллиноз (ринит, конъюнктивит).

Объективный статус: Состояние средней тяжести, сознание в полном объеме, вял, апатичен. Больной пониженного питания, рост 180 см., масса 56 кг. Кожные покровы и видимые слизистые - бледноватые, обычной температуры и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная система: тонус несколько снижен, активные и пассивные движения в полном объеме, выраженная мышечная слабость. При пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется. Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание не изменено, проводится симметрично. Перкуторно: над всеми полями - ясный легочный звук. Аускультативно: - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД- 18 в 1 мин. Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/реберье на 1 см левее среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины; верхняя- на уровне 3 ребра; левая - 1 см левее среднеключичной линии. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные с ЧСС 88 в 1 мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен. АД-110\70 мм.рт.ст. Органы пищеварения: Слизистая губ, рта бледноватая, чистая. Десны не изменены. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык сухой, обложен серым налетом у корня. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Размеры по Курлову: 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Параклинические показатели: OAK эр. 3,77т/л, Нв- 96 г/л, л.- 4,1г/л, тр.-170*109.

ОАМ: цвет: сол-желтый, уд.вес: 1018, реакция - кислая, белок - abs, лейкоциты: 0-0-1 в поле зр., эр. - 0-1-1 в поле зр., пл. эпителий - 1-2-1, слизь - незначительное кол-во.

БАК: Общ. белок 48г/л, АЛТ-35ед, АСТ-34ед, амилаза - 124 ммоль/л. Реакция кала на скрытую кровь - положительная.

 

Вопросы:

1. Выделить основные клинические синдромы.

2. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

3. С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику.

4. План дообследования больного.

5. План лечения.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 46

 

Больной Н, 28 лет, водитель поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, лихорадку с ознобом в течение двух дней, кашель сначала сухой, затем с слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке справа, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: Выше перечисленные симптомы появились у больного через день после сильного переохлаждения. Внезапно к вечеру повысилась температура до 39С, появился сильный озноб, всю ночь беспокоил сильный сухой кашель. Лечился самостоятельно: принимал аспирин, пил чай с малиной, однако самочувствие не улучшалось. Вызвал на дом врача, который и направил больного в стационар.

Анамнез жизни: В детстве часто болел ангинами. Кожно-венерические, психоневрологические заболевания, малярию, туберкулез отрицает. В возрасте 17 лет перенес ВГА. В 25-летнем возрасте болел бронхитом. Травм и операций не было. Курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергических заболеваний, непереносимости пищевых, лекарственных веществ не выявлено. Гемотрансфузий не было. На диспансерном учете по поводу каких-либо заболеваний не состоит. Эпидокружение благополучное, контакт с инф. больными отрицает.

Объективный статус: Состояние при поступлении средней тяжести. Больной нормального телосложения, рост 170 см, масса тела 68 кг. Кожные покровы обычной окраски, herpes labialis. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. При пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, ЧДД=21 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает от противоположной в акте дыхания. Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа, ниже угла лопатки. Перкуторно определяется притупление перкуторного звука справа, начиная с угла лопатки, подвижность правого легочного края 1,5 см. Высота стояния легких над ключицами - 3,5 см, ширина полей Кренига - 5 см. Аускультативно: справа, начиная от угла лопатки дыхание с бронхиальным оттенком, выслушиваются крепитация, влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок пальпируется в 5 м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости находится по правому краю грудины, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 м/реберье, верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС - 100 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 110/70 мм.рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта бледная, чистая. Десны не изменены. Зев не гиперемирован, миндалины нормальные. Язык влажный, слегка обложен у корня белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень пальпаторно не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 9x8x7 см. Селезенка не пальпируется.

Параклинические исследования: Рентгенологическое исследование грудной клетки: в прямой проекции определяется инфильтрация легочной ткани, занимающая всю нижнюю долю правого легкого. Корень уплотнен, диафрагма четкая. Сердце и аорта в пределах нормы. Общий анализ крови: Э - 4,1 т/л, НЬ - 132 г/л, ЦП - 0,9, L - 15,6 г/л, п/я-20%, с/я-50%, эоз-1%, лимф -19%, мон 10%. СОЭ - 26 мм/ч. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, вязкая, содержит много нейтрофильных лейкоцитов, единичные эритроциты, эпителиальные клетки.

 

Вопросы:                                                  

1. Назовите ведущие клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие  дополнительные  исследования  необходимы  для  установления этиологии заболевания и исключения синдромно сходных заболеваний?

4. Наметьте план лечения.

5. Перечислите возможные осложнения заболевания.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 47

 

К участковому терапевту обратилась женщина в возрасте 32 лет с жалобами на раздражительность, чувство давления в области шеи, ощущения сердцебиения, перебоев в работе сердца, чувство жара, потливость, снижение работоспособности, стул 2 раза в сутки часто неоформленный.

Анамнез болезни: считает себя больной около года, в течение которого отмечает постепенное усиление выраженности симптомов. За последние месяцы похудела на 6-7 кг, несмотря на хороший аппетит. За медицинской помощью по поводу настоящего заболевания обратилась впервые.

Анамнез жизни: Кроме детских болезней перенесла пневмонию в 29 и 31-летнем возрасте. Другие болезни отрицает. В течение последнего года значительно снизилось либидо. Беременностей 3, абортов 2, роды 1, ребенок здоров. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать больной страдает сахарным диабетом, мерцательной аритмией, отец перенес операцию по поводу рака пищевода.

Объективный статус: Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, эмоционально лабильна, суетлива, речь ускорена. Кожные покровы обычной окраски, горячие, влажные. Тремор пальцев вытянутых рук. Пониженного питания, индекс Кетле - 17,4 кг/м2. Щитовидная железа равномерно увеличена до II степени, при пальпации мягкая. Симптомы Грефе, Кохера, Штельвага и Мебиуса положительные. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания - 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см и вправо на 1 см. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС - 106 в 1 мин. АД - 140 и 70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размеры печени по Курлову 11´9´8 см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Диурез не нарушен. Отеков нет.

Параклинические показатели: ОАК: Эр - 3,4 т/л; Hb - 103 г/л; ЦП - 0,9; Л - 4,5г/л, П - 3%, М - 2%, Э - 4%, С - 62%, Л - 29%; СОЭ - 10 мм/час. ОАМ - без патологии. Биохимический анализ крови: белок общий - 63 г/л, альбумины - 55%, глобулины - 45%, холестерин общий - 3,3 ммоль/л, глюкоза - 5,9 ммоль/л. ЭКГ заключение. Синусовая тахикардия 100 в 1 мин. Вертикальное положение эл. оси. Умеренно выраженные диффузные изменения миокарда. УЗИ щитовидной железы. На фоне диффузного увеличения железы визуализируются два гиперэхогенных образования в левой доле размерами 7´5 и 5´4 мм. Исследование крови на гормоны: ТТГ - 0,17 МЕД/л, Т3 - 55,3 нмоль/л, Т4 - 149 нмоль/л.

 

Вопросы.

1.      Сформулируйте предварительный диагноз.

2.      Можно ли объяснить изменения в анализах крови наличием этого заболевания?

3.      Перечислите круг основных заболеваний для дифференциальной диагностики.

4.      Предложите дополнительные методы исследования с учетом обнаружения новообразований в щитовидной железе.

5.      Назначьте медикаментозную терапию выявленного заболевания.

6.      Каковы объективные методы контроля эффективности лечения?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 48

 

Больной М., 24 лет, токарь, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, головную боль, одышку, отеки лица и голеней, уменьшение количества и измение цвета мочи.

Анамнез болезни: в течение нескольких дней «болело горло», повышалась температура тела до 37,80 С, больной продолжал работать, лечился содовыми полосканиями утром и вечером, через 2 недели стал замечать по утрам припухлость век, появились головные боли, два дня назад отеки распространились на все лицо, нижние конечности, появилась одышка, одновременно уменьшилось количество мочи до 500 мл/сутки, которая имела вид «мясных помоев».

Анамнез жизни: родился вторым ребенком в срок, в детстве перенес корь, скарлатину, эпидемический паротит, последние два года частые ангины, работа связана с переохлаждением, сквозняками.

Объективный статус: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки подкожно-жировой клетчатки живота, поясничной области, голеней, стоп. Частота дыханий 26 в 1 минуту. При перкуссии легких – в нижних отделах с обеих сторон укорочение перкуторного звука, при аускультации легких в верхних отделах - жесткое дыхание, в нижних – на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы сердца: правая – 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, тоны приглушены, ритмичные, небольшой акцент II тона над аортой, АД – 180/110 мм рт. ст., пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, напряжен. Живот правильной формы, симметричный, обе его половины равномерно участвуют в акте дыхания, поверхностная и глубокая пальпация живота безболезненная, печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 2 см, край закруглен, поверхность гладкая, размеры печени 12х11х10 см по Курлову, селезенка не пальпируется, размеры ее 8х6 см, при перкуссии боковых отделов живота перкуторный звук тупой, пальпация поясничной области безболезненная, почки не пальпируются.

Параклинические показатели: Общий анализ мочи: цвет красно-бурый, мутная, реакция резко кислая, плотность – 1,028, белок – 4 г/л, лейкоциты 4-6 в поле зрения, эритроциты 80-100 и более в поле зрения, большей частью измененные, цилиндры гиалиновые 1-2-3 п/зр, зернистые 2-3 в поле зрения. Общий анализ крови: эр.- 3,8 т/л, Нb -90 г/л, цветовой показатель – 0,8, лейк. – 4 г/л, палочкоядерные – 4%, сегментоядерные -57%, эозин. – 1%, моноциты – 7%, лимфоц. – 31%, тромбоциты – 312г/л, СОЭ – 20 мм/час.

 

Вопросы:

1.      Назовите ведущие клинические синдромы.

2.      Поставьте предварительный диагноз

3.      Какие дополнительные методы обследования лабораторные и инструментальные необходимы для подтверждения Вашего диагноза? Обоснуйте целесообразность их назначения и ожидаемые результаты?

4.      Наметьте план лечения

5.      Возможные исходы заболевания, осложнения

6.      Определите прогноз заболевания в данном случае, рекомендации при выписке из стационара

7.      Профилактика заболевания.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 49

 

Больная В., 24 лет, студентка, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, выраженную потливость, кожный зуд, непродуктивный кашель, общую слабость, увеличение лимфатических узлов.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение 1 месяца. Начало заболевания расценила как ОРЗ: появились слабость, кашель, потливость, повысилась температура. Принимала жаропонижающие, отхаркивающие препараты, на грудную клетку ставила горчичники. После появления припухлости на передней поверхности шеи по совету подруги делала согревающие компрессы, принимала ровомицин в течение 5 дней. Появление кожного зуда расценила как аллергическую реакцию на антибиотик. В течение 1 месяца похудела на 6 кг (при исходном весе 60 кг). Состояние на фоне проводимой терапии не улучшилось, в связи с чем обратилась к участковому терапевту.

Анамнез жизни: родилась в срок, в детстве перенесла паротит и краснуху, развивалась соответственно возрасту, училась хорошо. Курит с 20 лет. Месячные обильные первые два дня, болезненные. Аллергологический анамнез не отягощен. Мать здорова, отец умер 20 лет тому назад от какого-то онкологического заболевания.

Объективный статус: кожные покровы бледные, влажные, следы расчесов на животе и голенях, t = 38,5°C. Зев не гиперемирован. Вдоль m. Sternocleidomastoideus cпереди, и в надключичной области справа пальпируются плотные, не спаянные друг с другом, подвижные лимфатические узлы 2 х 2,5см, 3 х 2,5см, кожа над ними не изменена. В легких -везикулярное ослабленное дыхание, ЧДД =22. Размеры относительной тупости сердца: левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – 1 см кнаружи от парастернальной линии, верхняя – III ребро. Ширина сосудистого пучка – 10 см. Тоны сердца громкие, мелодия правильная. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Размер печени по Курлову 9x8x7 см. Селезенка 8х5 см.

Параклинические показатели: В условиях поликлиники были выполнены OAK, коагулограмма и флюорография органов грудной клетки. OAK: СОЭ - 56 мм/ч; Эр - 2,8 т/л; Нв – 96 г/л; Тромбоц. - 420 г/л; Лейк. - 12,3 г/л; Эоз. – 6 %, Сегм. - 78%, П -7%, Лимф. – 5 %. Мон. – 4 %. Фибриноген крови - 7,5 г/л. На ФГ определяется расширение тени средостения за счет увеличения медиастинальных лимфатических узлов. В условиях онкологического диспансера выполнена биопсия 2 лимфатических узлов из надключичной области: в обоих узлах признаки нодулярного склероза, обнаружены клетки Березовского - Штернберга.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Приведите современную клиническую классификацию (по стадиям) этого заболевания.

3. Какой признак является определяющим при верификации диагноза.

4. Какие изменения в OAK, характерны для данного заболевания.

5. Показано ли в данном случае проведение медиастиноскопии, обоснуйте свой ответ.

6. Какие органы, не относящиеся к лимфатической системе, поражаются при IV стадии этого заболевания.

7. Какие виды терапии применяют при лечении этого заболевания.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 50

 

Больной Л., 30 лет, поступил в приемное отделение больницы скорой медицинской помощи с жалобами на интенсивные головные боли, снижение зрения, "туман" перед глазами, головокружение, одышку, сухой кашель, сердцебиение, выраженную слабость, боли в костях, тошноту, частое мочеиспускание в ночные часы.

Анамнез заболевания: Со слов больного, 2 года назад перенес рожистое воспаление кожи левой голени, лечился амбулаторно пенициллином, поливитаминами. Впоследствии сохранялась легкая слабость. Месяц спустя при "случайном" медицинском осмотре (прохождение медкомиссии при поступлении на работу) у больного выявлена небольшая протеинурия (0,8 г/сут). Состояние больного оставалось удовлетворительным, жалоб не предъявлял. Вел привычный образ жизни. В дальнейшем к врачу не обращался. В течение последнего года стал замечать появление головных болей, повышение АД до 160/100 мм рт.ст. (адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст.), снижение работоспособности, периорбитальные отеки по утрам, что связывал с физическим и психоэмоциональным переутомлением на работе. Настоящее ухудшение состояния в течение последнего месяца в виде стойкого повышения АД до 190/120 мм рт.ст., снижения зрения, нарастания отечности лица и конечностей, появления одышки и сердцебиений. Сегодня утром почувствовал сильную головную боль и нарастание одышки, усиливавшуюся в горизонтальном положении и сопровождающуюся сухим кашлем на фоне повышения АД до 200/130 мм рт.ст. Вызванная бригада скорой медицинской помощи доставила больного в приемное отделение больницы.

Анамнез жизни: Родился от 3-й беременности. В детстве рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из детских инфекций перенес корь, паротит, частые ангины. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез - мать больного страдает гипертонической болезнью, перенесла инфаркт миокарда. Профессиональный анамнез – работает водителем автобуса, часто находится в длительных командировках.

Объективный статус: состояние средней тяжести. В сознании. Пониженного питания. Кожный покров бледный, сухой; подкожные сливные кровоизлияния ("синяки"). Пастозность лица, кистей рук, умеренные отеки голеней и стоп. В легких: притупление перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон; аускультативно - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 28 в минуту. Верхушечный толчок в V м/р слева, разлитой, резистентный. Границы относительной тупости сердца: левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя- II межреберье слева, правая - в IV м/р по правому краю грудины. Аускультативно: I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. Систолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую аксиллярную область. АД 200/130 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у реберного края, ее размеры по Курлову 9 х 8 х 7 см. Селезенка не пальпируется.

Параклинические показатели: ОАК- Эр.-3,2 г/л, Нв-98 г/л, Гематокрит- 0,29. Лейкоциты-9,5 г/л, п-5%, с-68%, л-20%, м-7%. СОЭ 30 мм/ч. Глюкоза крови-5,6 ммоль/л. Мочевина-16,8 ммоль/л. Креатинин- 0,620 ммоль/л (620 мкмоль/л). Общий билирубин-18,2 ммоль/л. АЛТ-0,5 ммоль/л, АСТ- 0,3 ммоль/л. ОАМ - сол./желт., рН -нейтр., отн. плотн. - 1008, белок- 1,8 г/л. Микроскопия осадка: эпителий - 6-8 в п/зр., лейкоциты - 6-10-12 в п/зр., эритроциты измененные - 35-40 в п/зр., цилиндры: гиалиновые - 6-8 в п/зр., зернистые-8-10 в п/зр. Проба Реберга-Тареева- клубочковая фильтрация 30 мл/мин, канальцевая реабсорбция -92%. ЭКГ-синусовый ритм, 82 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца. Уплощение зубца Т во всех отведениях. Гипертрофия левого желудочка. R-графия органов грудной клетки - признаки венозного застоя в малом круге кровообращения, расширение левых границ сердца.

 

Вопросы:

1.      Выделите клинические синдромы.

2.      Сформулируйте предварительный диагноз.

3.      Перечислите клинико-патогенетические формы данного заболевания.

4.      Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для верификации клинического диагноза?

5.      Нуждается ли больной в неотложной помощи? Если  да, то в чем она заключается?

6.      Укажите какие осложнения характерны при предполагаемом заболевании.

7.      Назовите механизм развития артериальной гипертонии при данном заболевании.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 51

 

Больная Л. 46 лет. Поступила в пульмонологическое отделе­ние с жалобами на высокую лихорадку (t-38-39 С') с озноба­ми, сухой кашель. Боли в левом подреберье, левой половине груд­ной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле, тошноту, периоди­чески рвоту, снижение аппетита, послабление стула (кашецеобразный до 3-4 раз в сутки).

Анамнез болезни: Заболела остро 5 дней назад. Отмечала день рождения, ела много жирной, острой пищи, пила крепкие напитки. Имел место фактор переохлаждения (выходила на балкон). На следующий день почувствовала недомогание, боли в левом подре­берье, вздутие живота, тошноту, дважды была рвота. Больная рас­ценила это как пищевое отравление, сделала промывание желуд­ка, пила минеральную воду, голодала. Состояние не улучша­лось, тошнота, рвота (на прием воды) сохранялись. К вечеру появился озноб, поднялась температура, боли распространились вверх, охватывая весь левый бок, стало трудно дышать, появилось покашливание. Вызвала скорую помощь, была диагностирована ле­восторонняя пневмония, назначены антибиотики. На следующий день был вызван участковый врач, который подтвердил диагноз. Была сделана рентгенограмма, на которой обнаружен выпот в плевральной полости. Больная была направлена в стационар.

Анамнез жизни: Из анамнеза обращало внимание указание на то, что 3 года на­зад больная перенесла эпизод тяжелого острого панкреатита с желтухой, лечилась в хирургическом, гастроэнтерологическом отделениях. Тогда же был обнаружен крупный камень в желчном пу­зыре, предложена операция, от которой больная отказалась. После выздоровления стала придерживаться диеты, дважды прошла сана­торно-курортное лечение, чувствовала себя хорошо.

Объективный статус: Состояние больной тяжелое. Держится фебрильная лихорад­ка. Иктеричность склер. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно легочной звук притуплен слева в под­лопаточной области с ослаблением голосового дрожания и бронхофонии соответственно. При аускультации в этой области дыхание отсутствует, над остальными участками легких - везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны приглушены, ритмичные, тахисистолия. Язык влажный, густо обложен белым налетом, отпечатки зубов на боковых поверхностях. На коже груди и живота «рубиновые капельки». Живот умеренно вздут, при пальпации – выраженная болезненность в верхней половине живота, особенно – в зоне Шоффара. Печень 10х10х8 см по Курлову, выступает из-под ребра на 1,5 см, умеренно болезненна при пальпации, симптом Ортнера слабо положителен. Селезенка не пальпируется. Признаков раздражения брюшины нет.

Параклинические показатели: OAK: Эр-4,3 т/л, Нв-130 г/л, Ц.П.-0,8, Л-13,9 г/л, Э-2%, П-18%, С-60%, Л-14%, М-6%,СОЭ-44 мм/час. ОАМ: лейкоциты до 2-3 в п/зр, белок-0,33 г/л. БАК: Общий белок - 78 г/л, А/Г коэф. - 2,2. 0бщий билирубин - 38 мкмоль/л, прямой - 28 мкмоль/л. АСТ - 28 ед. АЛТ - 32 ед. ЩФ - 128 ед. Холестерин - 6, 7 ммоль/л, СРВ - 55 ед, амилаза - 420 ед., глюкоза 5,8 ммоль/л. УЗИ брюшной полости: Печень расположена в типичном месте, размеры органа не уве­личены. Эхоструктура диффузно повышенной эхогенности. Желчный пузырь не изменен, толщина стенки 3-4 мм, в просвете определяется конкремент диаметром 15-20 мм. Селезенка не увеличена. Подже­лудочная железа с нечетким контуром, размеры увеличены, неравномерно гиперэхогенна. Рентгенография грудной клетки: Легочные поля без инфильтративных изменений, корни струк­турны. В левой плевральной полости - выпот до 8 ребра. Небольшое количество жидкости в правом синусе. Сердце, аорта без особен­ностей.

 

Вопросы:

1. Выделить основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз, обоснуйте.

3. С какими заболеваниями по болевому синдрому необходимо провести дифференциальный диагноз. Проведите с одним из них.

4. Какие обследования необходимо сделать для подтверждения предполагаемого диагноза.

5. Ваша тактика ведения больной и лечебные мероприятия.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 52

 

Больной С,42-х лет, был госпитализирован в реанимационное отделение по экстренным показаниям. Жалобы на боли в эпигастральной области, в правом подреберье, боли постоянные жгучие без иррадиации, на тошноту, частую рвоту, задержку стула, судороги в мышцах конечностей, выраженную слабость.

Анамнез болезни: Со слов жены, заболел остро: неделю назад, после приема алкоголя появились резкие боли в животе, тошнота, рвота. Принимал соду, которая первоначально снимала боль, но рвота сохранялась и даже нарастала. Больной категорически отказывался от медицинской помощи и в течение недели облегчал состояние приемом соды, минеральной воды, но-шпы. Однако состояние не улучши­лось, нарастала слабость, появились судороги. Родственники вызва­ли скорую помощь, которой больной был доставлен в стационар.

Анамнез жизни: в детские годы болел корью, отитом, пневмонией. В армии служил, туберкулез, вирусный гепатит, венерические болезни отрицает. На протяжении нескольких лет в весенние месяцы отмечал появление болей в верхней половине живота, которые сопровождались тошнотой, рвотой. Больной к врачам не обращался, не обследовался, лечился сам – принимал соду, травы. Состояние улучшалось через 2 недели, боли купировались. Больной -многолет­ний курильщик, употребляет алкоголь. Работает шофером в нефтеразведке, по работе имеет частые командировки.

Объективный статус: Общее состояние больного тяжелое: заторможен, вял, периодические мышечные подергивания, заострившиеся черты лица. Питание сни­жено. Отмечается гипотермия. Кожные покровы сухие, легко собира­ются в складку. Цвет кожных покровов бледный с сероватым оттен­ком. Органы дыхания без патологии. Границы относительной тупости сердца: левая по левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро. Тоны приглушены, частые экстрасистолы. АД 80/50мм. рт. ст. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот запав­ший, при пальпации отмечается болезненность в пра­вой половине эпигастрия, положительный в этой же зоне с. Менде­ля, нижняя граница желудка ниже l. biiliaca (по шуму плеска). Печень, селезенка не увеличены. Пальпаторные симптомы на хо­лецистит - отрицательные.

Параклинические показатели: OAK: Эр - 5,2 т/л, Нв-100 г/л, Л - 12 г/л, Э - 4%, С - 72%, П – 6 %, Л - 12%, М-6 %. ОАМ: уд. вес-1029,белок-0,33 г/л, гиалиновые цилиндры до 3 в п/з. БАК: Общий белок - 76 г/л, альбумины - 66%, глобулины - 34%. Общий билирубин-24 мкмоль/л, АЛТ - 46 ед, АСТ – 50 ед, глюкоза - 5,7 ммоль/л. Калий 5,7 ммоль, креатинин - 180 мкмоль/л, мочевина – 9 ммоль/л, натрий-110 ммоль/л, хлор-90 ммоль/л, холестерин - 6,8 ммоль/л. УЗИ органов брюшной полости: Размеры печени не увеличены, диф­фузная гиперэхогенность. Селезенка без особенностей. Поджелудоч­ная железа не увеличена, отмечается неоднородная гиперэхоген­ность.

 

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его.

3. Укажите какие осложнения характерны при предполагаемом заболевании.

4. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

5. Ваша тактика ведения данного больного.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 53

 

Больная М, 36 лет, поступила в стационар по направлению поликлиники с жалобами на желтизну кожных покровов, постоянную тяжесть в правом подреберье, усиливающуюся после незначительной физической нагрузки, боли в мышцах, неприятный вкус пищевых продуктов, тошноту после приема жирной, жареной пищи, слабость, утомляемость, сердцебиение при физической нагрузке, головокружение, особенно в душном помещении, повышение температуры тела до 37,2Со, раздражительность.

Анамнез заболевания: связывает свое заболевание с перенесенным 3 недели назад ОРВИ. Ранее желтухой не болела, как и близкие родственники, проживающие совместно. Отметила, что тяжесть в правом подреберье, тошнота, слабость, головокружения, раздражительность возникали эпизодически последние 2-3 года, их выраженность была незначительной, трудоспособность больной значимо не ограничивали, проходили самостоятельно.

Анамнез жизни: в анамнезе - детские инфекции: ветряная оспа, корь; аппендэктомия в возрасте 20 лет. Беременность в возрасте 22 лет, протекала без осложнений. Роды одни. Отмечает гемотрансфузию 13 лет назад ввиду «тяжелых» родов. Вредные привычки категорически отрицает. Аллергологический анамнез, со слов больной, не отягощен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Работает учителем начальных классов.

Объективный статус: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост 168 см, вес 64 кг. Кожа и слизистые иктеричны, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы без уплотнений. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, ЧД 18 в минуту. Границы сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, ясные, выслушивается нежный систолический шум на верхушке, ЧСС 88 в минуту. Пульс удовлетворительных качеств. АД 105/70 мм.рт.ст. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, в правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец. Пальпаторно живот мягкий, чувствителен в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 14x13x10 см, край заострен, чувствителен, плотноват, на 5 см выступает из - под края реберной дуги. Симптомы Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского отрицательны. Размеры селезенки 12х12см по Курлову. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: В поликлинике произведены общий анализ крови: эритроциты 3.0 Т/Л, Нв 82 г/л, ЦП -0,76, лейкоциты 4,5 г/л, эоз 2%, палоч 4%, сегм 68%, лимф 21%, мон 5%, СОЭ 23 мм/час. Тромбоциты – 120 г/л Общий билирубин 84 мкмоль/л, конъюгированный 37 мкмоль/л, мочевина 6.5 ммоль/л, креатинин 94 мкмоль/л, АСТ – 80 Ед, АЛТ – 240 Ед. ОАМ – цвет насыщенный, относ. Плот. 1,018, эр. – 1-2 в п/зр., лейк. – 3-3 в п/зр., билирубин. ЭКГ: нормальное положение электрической оси сердца, синусовый правильный ритм, 88 в минуту. Признаки гипоксии миокарда. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологии не выявлено.

 

Вопросы:

1.  Выделите синдромы.

2.  Поставьте предварительный диагноз.

3.  Укажите методы верификации диагноза.

4.  Наиболее вероятный, на Ваш взгляд, генез анемии.

5. Современные методы лечения данной патологии. Длительность и эффективность лечения.

6.  Возможные исходы заболевания.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 54

 

Больная З., 75 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на общую слабость, недомогание, отсутствие аппетита, тошноту, похудание, тяжесть при дыхании в левой половине грудной клетки, чувство нехватки воздуха, одышку в покое и при небольшой нагрузке, редкий сухой кашель, повышение температуры.

Анамнез заболевания: считает себя больной 3 месяца, когда стала появляться общая слабость, ухудшился аппетит, начала терять в весе. За 2-3 недели до поступления в стационар состояние ухудшилось: появилась тяжесть в грудной клетке слева одышка, периодически повышалась Т тела до 37,50 С.

Анамнез жизни: росла и развивалась в соответствии с возрастом, болела редко. Имела 5 беременностей, закончившихся родами. Работала садоводом-декоратором. В возрасте 55 лет болела туберкулезом легких, долго находилась на диспансерном учете (форму туберкулезного процесса не знает). Дети и муж активными формами туберкулеза не болели. Аллергологический анамнез не отягощен. Материальные условия хорошие.

Объективный статус: больная нормального телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, чистые; тургор кожи снижен. Периферических отеков нет. ЧДД = 32 в 1 минуту. Отмечается асимметрия грудной клетки: выбухание и отставание левой половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно: слева притупление перкуторного звука (отмечается в верхних отделах) вплоть до тупого книзу. Аускультативно: справа – везикулярное дыхание с жестким оттенком, слева – дыхание значительно ослаблено, ниже угла лопатки – не выслушивается. Голосовое дрожание и бронхофония не проводятся. АД = 150/70 мм рт. ст. ЧСС = 120 в 1 минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, левая граница четко не определяется, верхняя – II ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, тахикардия. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Параклинические показатели: ОАК: эрит. – 2,8 Т/л; Нв – 88 г/л; лейк -11,2 г/л; эоз. – 1%; п – 12%; с – 65%; Л – 15%, М – 7%, СОЭ – 50 мм/час. ОАМ: уд вес – 1015; белок – аbs; эпителий плоский – единично; Лейк – 3-4-5 в п/зр; эритр. – 0-1-0; БАК: общ. белок – 62 г/л; альбумины – 55%; глобулин – 45%; А/Г = 1,2; билирубин – 20мкмоль/л; АСТ – 50 ед/л; АЛТ – 40 ед/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 0,12 ммоль/л; ЩФ – 12000 ед/л. Коагулограмма: ПТВ – 18 сек; фибриноген – 8,28 г/л фибриноген «В» (+++). ЭКГ: синусовый ритм. 120 в 1мин. Признаки гипертрофии левого желудочка. Гипоксия миокарда. Низкий вольтаж зубцов в отведениях от конечностей.. R-графия органов грудной клетки: слева отмечается гомогенное затемнение легочной ткани с косой верхней границей на уровне I ребра. Органы средостения смещены вправо. Справа отмечается повышение воздушности легочной ткани. Купол диафрагмы справа четкий, слева не визуализируется. R-графия органов ЖКТ (с бариевой смесью): пищевод свободно проходим. Кардия смыкается полностью. Перистальтика слабая. По малой кривизне желудка ближе к пилорическому отделу имеется два дефекта наполнения размерами 1,0х1,2 см и 1,2х1,5 см. Пилорический отдел желудка деформирован. Двенадцатиперстная кишка без деформаций и структурных изменений. При проведении диагностической плевральной пункции получена жидкость вишневого цвета. При исследовании плевральной жидкости (общий анализ) уд. вес – 1020; белок – 30 г/л; проба Ривальта (+) положительная; нейтрофилы – 15%; лимфоциты – 85%; эритроциты – сплошь (все в п/зр).

 

Вопросы:

1.    Выделите основные синдромы.

2.    Предварительный диагноз.

3.    Обоснование диагноза

4.    При каких других заболеваниях встречается геморрагический характер выпота в плевральную полость?

5.    Общий анализ плевральной жидкости – транссудат или экссудат?

6.    Какие необходимы инструментальные и лабораторные методы исследования для подтверждения диагноза?

7.    Принципы лечения больной?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 55

 

Больной Т, 78 лет, поступил в терапевтическое отделение в тяжелом состоянии. При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющие боли в сердце, сердцебиение, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, отеки ног, тяжесть в правом подреберье, выраженную слабость, тошноту, отсутствие аппетита, депрессию.

Анамнез болезни: Считает себя больным в течение последних 2 лет, когда постепенно появились, а затем стали прогрессировать вышеописанные симптомы. Из анамнеза выяснено также, что более 20 лет страдает гипертонической болезнью («рабочее» АД, со слов больного – 190/120 мм.рт.ст), к лечению которой относился серьезно, но артериальное давление практически никогда не было ниже 180-190/110-100мм рт. ст. Однако в последние 2 года цифры артериального давления значительно уменьшились при отсутствии изменений в антигипертензивной терапии.

Анамнез жизни: Детских болезней не помнит, будучи взрослым непродолжительно болел малярией, во время войны имел контузию головного мозга. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Мать и отец умерли в пожилом возрасте (причин смерти не знает). Женат, имеет взрослых дочь и сына. Четыре года тому назад пациент был прооперирован по поводу опухоли толстого кишечника. В течение последнего полугодия в онкодиспансере не осматривался.

Объективный статус: телосложение нормостеническое. Кожный покров чистый, бледный. Исключение составляет темный цвет кожи лица, кистей рук, ореола сосков, ладонных и межфаланговых складок. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, здесь же выслушиваются крепитирующие хрипы в небольшом количестве, ЧДД – 22 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: левая – 2,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускультативно: тоны приглушены, ритмичны, акцент II тона над аортой, ЧСС- 95 в 1 мин. АД – 180/110 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненый, в левой подвздошной области пальпируется округлое образование 5´6 см, безболезненное, неподвижное. Печень при пальпации умеренно болезненна, размеры по Курлову 15´14´10 см. Стопы, голени, нижняя треть бедер отечны. Отеки «мягкие», при надавливании надолго остается глубокая ямка.

Параклинические показатели: ОАК: эр. – 2,3 Т/л., Hb – 98 г/л., ЦП – 0,8, лейк. – 8,3 г/л., сегм. 55%., пал. 4% ., лимф., 30%., мон. 3%., баз. 2%., эозин. 6%., СОЭ - 35 мм/ч. Биохим. исследование крови: холест. 7,6 ммоль/л., b-липопротеиды – 105 Ед/л., креатинин - 145 ммоль/л., клубочковая фильтрация – 68 мл/час., АСТ – 33 ммоль/л., АЛТ – 30 ммоль/л., об. белок – 55 г/л., альбумины – 45%., глобулины - 55%. Ан. мочи по Нечипоренко: относительная плотность – 1,018., белок – 4,5 г/л., лейкоц. – 1500., эритр. 500., цилиндры – восков. – 3. ЭКГ: Синусовая тахикардия с ЧСС 95 в 1 мин. Гипертрофия левого желудочка. R-рафия органов грудной клетки: Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента. Тень сердца расширена влево.

 

Вопросы:

1.      Сформулируйте основные клинические синдромы.

2.      Выделите основные лабораторные синдромы.

3.      Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

4.      Чем Вы можете объяснить снижение цифр артериального давления в последнее время у пациента, страдавшего ранее тяжелой артериальной гипертензией?

5.      Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

6.      Определите принципы лечения больного.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 56

 

Больная А., 35 лет, экономист, страдает сахарным диабетом в течение 20 лет, строго придерживается диеты, лечится инсулином (22 ЕД продленного инсулина в сутки). Содержание глюкозы в крови контролирует ежедневно глюкометром; последний месяц уровень глюкозы крови натощак не превышал 6-7 ммоль/л. Свое состояние здоровья оценивала как вполне удовлетворительное. Стационарно никогда не лечилась. Избегала физических и психологических нагрузок. Ежегодно за последние 5 лет получала санаторное лечение. (Горячий Ключ). Вечером 1 октября была экстренно прооперирована по поводу острого аппендицита. Послеоперационный период протекал благополучно. Однако утром больная пожаловалась на сильную слабость, головную боль, жажду, полиурию. Отсутствовал аппетит. Отказалась вставать. К вечеру присоединилась тошнота, однократная рвота небольшим количеством содержимого желудка. Температура тела оставалась нормальной. Ухудшение самочувствия лечащий врач не расценивал как осложнение аппендэктомии. Заказав анализы крови и мочи, он пригласил на консультацию терапевта. В 21 час 3 октября больная была осмотрена дежурным терапевтом.

Анамнез жизни: из детских болезней помнит корь, краснуху, паротит, частые простудные эксцессы. Месячные с 13 лет, необильные, в срок до настоящего времени. В 22 года родила сына весом 3800г. Туберкулез, вир. гепатит, венерические болезни отрицает. Родители и близкие родственники сахарным диабетом не болеют.

Объективный статус: Рост 165 см, вес 60 кг. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,8о. Больная в сознании, несколько заторможена, на вопросы отвечает с трудом, неохотно. Кожа сухая, бледная, холодная на ощупь. Тонус мышц и глазных яблок понижен. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое, редкое -12 в 1 мин. Ощущается запах ацетона. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускульативно:. снижение I тона на верхушке и систолический шум, единичные экстрасистолы. Пульс 100 уд. в 1 мин. ритмичный, с редкими экстрасистолами, слабого наполнения. АД 100/160 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Признаков раздражения брюшины нет. Границы печени по Курлову: 12х10х9 см, пальпируется закругленный нижний край на уровне реберной дуги, эластичной консистенции Селезенка размером 6х8 см, не прощупывается. Периферических отеков нет.

Параклинические показатели: ОАК: эр.- 4 Т/л, Hb – 142 г/л, лейк. – 12 г/л, нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ 13 мм/ч. БАК: общий белок -80 г/л, С-реактивный белок – 4 мг/л. АСТ – 19 ЕД/л, АЛТ – 20 ЕД/л. щелочная фосфатаза 70 ЕД/л, остаточный азот – 32 ммоль/л, креатинин – 0,2 ммоль/л., глюкоза – 20ммоль/л, ацетон – 0,18 ммоль/л, натрий 125 ммоль/л, калий – 3,5 ммоль/л, хлор -96 ммоль/л, общий билирубин – 13,8 мкмоль/л. рН – 7,2, осмолярность крови 300 мосм/л. Анализ мочи: уд. плотность 1030, белок – 0,99%, гиалиновые цилиндры – 2-4 в п/зр., эр. – 1-2-4 в п/зр., ацетон. ЭКГ: ритм синусовый 100 в 1 мин., вертикальная позиция эл. оси сердца. Единичные желудочковые экстрасистолы.

Больной в/в струйно введено 50 ЕД инсулина (actropid) на физ. растворе, а затем продолжено введение инсулина из расчета 5-6 ЕД в час в/в капельно на физ. растворе. Параллельно вводился физ. раствор в объеме 1л в час. Через 3 часа у больной внезапно появился тремор конечностей, ощущение голода, потливость, затем - двигательное возбуждение. Тонус глазных яблок – не изменен, тахикардия 110 в 1 мин., АД130/90. Повторно исследованы кровь и моча. В крови: глюкоза – 8,28 ммоль/л, ацетон – 0,16 ммоль/л, осмолярность – 320 мосм/л. В моче ацетон отсутствовал.

 

Вопросы:

1.    Сформулируйте диагноз основного заболевания.

2.    Как назвать форму дестабилизации этого заболевания и чем она вызвана?

3.    Согласны ли Вы с методом выведения больной из кетоацидоза или можете предложить другой вариант?

4.    Чем можно объяснить ухудшение состояния больной через 3 часа после введения инсулина?

5.    Какие меры нужно принять для выведения больной из этого состояния?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 57

 

Больной М., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры до 38єС, кашель с мокротой гнойного характера до 500 мл/сут, причём мокрота лучше отходит при определённом положении тела, одышку при физической нагрузке, которую ранее хорошо переносил.

Анамнез заболевания: Считает себя больным с детства: часто болел ОРВИ с затяжным кашлем до нескольких недель, а иногда месяцев, периодически – с повышением температуры до 37,30 -380 С. Неоднократно лечился по поводу правосторонней пневмонии в разных стационарах города. Последнее ухудшение самочувствия наступило 3 недели назад, когда усилился и участился кашель с гнойной мокротой, повысилась t0, наросла общая слабость, резко снизившая трудоспособность. Обратился к участковому терапевту, после обследования направлен в клинику.

Анамнез жизни: в раннем детстве болел корью, коклюшем, в последующие годы только простудными заболеваниями. Курил с 18 до 34 лет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. Наследственность: отец страдал хроническим бронхитом.

Объективный статус: состояние средней тяжести, Т тела 37,8єС, астенического телосложения, кожные покровы бледные. Над лёгкими - справа, ниже угла лопатки укорочение перкуторного звука, слева в аналогичной области перкуторный звук с легким коробочным оттенком. Аускультативно с обеих сторон в верхних отделах и средне-нижних слева жесткое везикулярное дыхание, сухие хрипы, справа в подлопаточной области влажные хрипы, количество которых уменьшается после откашливания, ЧДД – 24/мин. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 2 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС-98/мин. АД- 90/60 мм рт. ст.. Живот мягкий, безболезненный, границы печени по Курлову 9х8х7 см, пальпируется нижний край печени на уровне реберной дуги. Периферических отёков нет.

Параклинические показатели: Анализ крови: Эр.- 4,6 т/л, Hb – 121 г/л, лейкоциты – 10,2 г/л, п-14%, с-58%, э-1%, м-5% , л- 22 % , СОЭ – 28 мм/час. ЭКГ: вертикальное положение ЭОС, ритм синусовый, 100/мин, зубцы Р высокие, остроконечные во II, III, AVF отведениях, диффузные изменения миокарда. На рентгенограммах органов грудной клетки на фоне повышенной прозрачности легочной ткани в средней доле правого лёгкого определяется усиление, грубая деформация, ячеистость легочного рисунка. При бронхоскопии: двусторонний гнойный эндобронхит. На бронхограммах справа видны начальные отделы сегментарных бронхов средней доли, которые сообщаются с множеством полостей различной формы и величины. В нижней доле бронхи прослеживаются до субсегментарных ветвей, сближены и заканчиваются округлыми и овальными полостями. Слева бронхограмма без выраженных изменений.

 

Вопросы:

1.      Назовите основные синдромы.

2.      Чем обусловлены изменения на ЭКГ?

3.      Интерпретируйте результаты рентгенологических методов исследования.

4.      Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

5.      Сформулируйте клинический диагноз.

6.      Составьте план лечения.

7.      Назовите возможные осложнения при данном заболевании.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 58

 

Больной М.В., 48 лет, адвокат поступил в клинику с жалобами на жажду, повышенное мочеотделение, избыточный аппетит, похудание, общую слабость, повышенную утомляемость, не всегда мотивированную нервозность. Последние 1,5-2 месяца повышение температуры тела к вечеру 37,2-37,4 градуса.

Анамнез болезни: начало заболевания относит к концу июля прошлого года, когда после крупных неприятностей по службе, тяжело переживавшихся больным, появилась жажда и соответственно обильное мочеиспускание. Ситуация не была оценена как проявление болезни, а объяснена не обычной летней жарой. К врачу не обращался до октября месяца, когда наряду с прежней жаждой и полиурией больной начал худеть, несмотря на возросший аппетит. Обследовался и лечился в местной поликлинике и в больнице, но недостаточно эффективно, что послужило поводом для госпитализации в клинику.

Анамнез жизни: родился шестым ребенком по счету, рос и развивался нормально. Все братья и сестры живы и здоровы. Отец умер в возрасте 75 лет от какой-то случайной причины, мать жива. В возрасте 39 лет перенес тяжелую контузию мозга, изменившую его характер: стал легко возбудимым, тревожно-мнительным. Работа напряженная, связанная с волнениями. Курит, иногда выпивает, предпочитает высококалорийную пищу, сладости, часто болеет ангинами, простудными заболеваниями. Год назад перенес воспаление легких. Аллергологический анамнез не отягощен. Женат. Две беременности у жены закончились выкидышами.

Объективный статус: сознание ясное, положение активное, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, кожа собирается в тонкую складку. При росте 160 см масса тела 50 кг. Кожа лба, носа и щек розовая, чуть шелушится. Лимфатические узлы не изменены. Носовое дыхание свободно. На симметричных участках с обеих сторон грудной клетки перкуторный звук одинаков, ясный. Границы легких не изменены, подвижность легочных краев 7 см. Дыхание везикулярное. Сердечный толчок определяется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии Правая граница сердца по правому краю грудины, левая на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – по верхнему краю IV ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Периферические сосуды умеренно уплотнены. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный, одинаковый на обеих руках. АД 120/75 мм рт. ст. Живот втянут, брюшная стенка дряблая. Размеры печени по Курлову 12х11х10 см. Она плотновата, чувствительна при пальпации. Мочеполовая система без особенностей. Костно-суставных и мышечных изменений не выявлено. Отеков нет.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: Эр-4,3 Т/л, Нb – 136 г/л, ЦП – 0,82, лейк. – 8 г/л, п -3%, с – 69%, лим. – 24%, м – 4%, эоз - 0, СОЭ – 15 мм/час. Реакция Вассермана отрицательная. Общий белок 78 г/л. билирубин – 18 мкмоль/л. непрямой. Глюкоза крови 14,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: плотность 1,032, белок – отсутствует. Лейк. – 2-3 в п/зр, эр - 1-0-1 в п/зр, глюкоза – 10,31 ммоль/сут. Копрограмма: кал полуоформлен, непереваренные мышечные волокна, капли нейтрального жира, растительная клетчатка. Рентгенологическое исследование легких: в левой подключичной области две мягкие очаговые тени.

 

Вопросы:

1.      Выделите основные синдромы заболевания.

2.      Какие из синдромов не присущи ведущему заболеванию?

3.      Сформулируйте диагноз.

4.      Какие дополнительные исследования следует провести для доказательности диагноза?

5.      Консультации каких специалистов Вам необходимы?

6.      Назначьте лечение.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 59

 

Больная М., 35 лет, пианистка, поступила в клинику с жалобами на боли и тугоподвижность в суставах кистей рук и стоп, утреннюю скованность, слабость, недомогание, повышение температуры.

Анамнез болезни: считает себя больной с ноября месяца прошедшего года, когда после переохлаждения появились сильные боли в мелких суставах кистей рук и стоп и повысилась температура тела. Врачом поликлиники был назначен ортофен и аппликации димексида на пораженные суставы. Состояние несколько улучшилось, но оставалась боль в суставах ночью и при пробуждении утром, а с апреля присоединилась утренняя скованность движений во всех суставах, продолжительностью около 2 часов, усилилась боль и появилась припухлость в суставах рук и ног.

Анамнез жизни: Росла здоровым ребенком, имела 2 беременности, закончившиеся нормальными родами. Менструации в срок, без особенностей. Родители здоровы, сестра – близнец страдает каким-то заболеванием суставов. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективный статус: среднего роста, удовлетворительного питания, сознание ясное. Цвет кожи обычный, в том числе над пораженными суставами, которые горячее, чем остальная поверхность тела. Обращает на себя внимание ярко окрашенные кончики пальцев. Увеличены локтевые и подмышечные лимфоузлы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, перкуторный звук ясный, легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро. Тоны сердца звучные, ритм правильный, 84 сокращения в 1 минуту. Периферических отеков нет. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13х11х10 см., консистенция ее плотно-эластичная. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые и лучезапястные суставы отечны, пальцы веретенообразные, движения значительно ограничены в объеме. Начальные признаки атрофии межостных мышц. Плюсне-фаланговые, голеностопные суставы отечны, движения затруднены. Под кожей разгибательных поверхностей рук определяются мягкие болезненные узелки.

Параклинические показатели: Общий анализ крови: Эр – 3,1 т/л, Hb – 102 г/л, ЦП – 0,85, лейк – 8,1 г/л, п – 3%, с – 63%, лим – 24%, э – 4%, тром -420г/л, СОЭ – 51 мм/час. Общий анализ мочи: отн. плот. 1,020, белка нет, эр – 0-1 в п/зр, лейк – 2-2 в п/зр. Реакция Ваалера-Розе положительная. Общий белок – 70 г/л, альбумин - глобулиновое соотношение 0,8, фибриноген крови 6 г/л. R- графия кистей и стоп: начальные признаки околосуставного остеопороза. Консультация невролога: полинейропатия.

 

Вопросы: 

1. Выделите основные синдромы заболевания.

2. Перечислите диагностические критерии заболевания.

3. Поставьте развернутый клинический диагноз с указанием рентгенологической стадии болезни.

4. Назначьте лечение. Какие особенности течения болезни следует учесть при назначении лечения?

5. С какими заболеваниями следует дифференцировать настоящее заболевание?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 60

 

Больной З., 43 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на утомляемость, слабость, головные боли, одышку при ходьбе, боли в области коленных суставов, возникающие по утрам при спуске по лестнице.

Анамнез болезни: больным себя считает около 4 лет, когда появились выше перечисленные жалобы, однако за медицинской помощью не обращался, занимался самолечением, принимая настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища.

Анамнез жизни. Перенес обычные детские инфекционные заболевания, в 14-летнем возрасте - перелом костей голени. С подросткового и юношеского возраста наблюдалась прибавка веса в большей степени, чем у сверстников, что связывал с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работал бухгалтером, последние 6 лет - заместителем главного бухгалтера предприятия. Мать страдает сахарным диабетом, отец умер в 52-летнем возрасте от инфаркта миокарда. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Женат, имеет 2 детей.

Объективный статус: состояние удовлетворительное, активен, правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены, «хруст» в коленных суставах при движении. Рост 181 см, вес – 106 кг, окружность талии 113 см, окружность бедер 109. Дыхательная система: носовое дыхание свободное, частота дыханий 18 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание умеренно ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС 84 в минуту, ритм правильный. АДd=s 165/95 мм рт.ст. Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см. Размеры селезенки 8 х 6 см.

Параклинические показатели. Общий анализ крови: эритроциты - 4,6 т/л, Hb - 143 г/л, лейкоциты - 7,5 г/л, Э - 3%, П - 2%, С - 64%, Л - 25%, М - 6%. Общий анализ мочи: отн плотность 1,021, белок – 0,03 г/л, эпителий - единичный, эр. – отсутствуют. Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, альбумины - 59%, глобулины - 41%, билирубин общий - 16 мкмоль/л, прямой - 14 мкмоль/л, непрямой - 2 мкмоль/л, глюкоза - 6,2 ммоль/л, общий холестерин - 6,8 ммоль/л, холестерин липопротеинов высокой плотности – 0,84 ммоль/л, триглицириды – 2,8 ммоль/л, содержание фибриногена 5,2 г/л. ЭКГ: ритм синусовый, 80 в 1 мин. Горизонтальное положение эл. оси. Гипертрофия левого желудочка.

 

Вопросы:

1.    Выделите основные клинические синдромы.

2.    Рассчитайте индекс массы тела (индекс Кетле) и сделайте заключение.

3.    Сформулируйте предварительный диагноз.

4.    Наметьте план дополнительных исследований, необходимых для подтверждения диагноза.    

5.    Перечислите клинические проявления и диагностические критерии метаболического синдрома.

6.    Назначьте лечение.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 61

 

Больная В-ко, 29 лет. Жалобы на редкие менструации, через 2 – 4 месяца, первичное бесплодие в течение 10 лет, прогрессирующее ожирение, гирсутизм.

Из анамнеза: Менархе в 12 лет, менструации всегда были редкими и обильными, половая жизнь с 19 лет в браке без контрацепции. Беременностей и гинекологических заболеваний не было. В детстве болела пневмонией, болезнью Боткина, ангиной. В возрасте 11 лет – тонзилэктомия, в 14 лет – аппендэктомия. Увеличение массы тела отмечает с 16 лет.

Наследственность- у матери и отца ожирение, гипертоническая болезнь.

Результаты обследования и лечения по месту жительства: базальная температура монофазная, ЛГ – 14,5 МЕ/л., ФСГ – 4,8 МЕ/л. На фоне аменореи, проба с гестогенами положительная. По данным УЗИ эхоскопическая картина ПКЯ. Провели курс лечения – Диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев. После отмены препарата вновь развилась олигоменорея, проведена стимуляция овуляции кломифеном. По данным УЗИ-мониторинга овуляции не наступало, базальная температура оставалась монофазной.

Объективно – Рост 162см., вес 186 кг., индекс массы тела – 33, объем талии/объем бедра – 0,79. Ожирение универсальное, гирсутизм 1 степени, молочные железы с явлениями не резко выраженной диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Дополнительные исследования:

ПРЛ – 424 мМЕ/л

ЛГ/ФСГ – 3,1 МЕ/л

ТТГ – 2,4 мМЕ\л

Т – 4,6 нмоль/л

ДЭА – 7,6 мг/л

Сахарная кривая 5,8 – 10,6 – 7,2 ммоль/л

УЗИ – матка 46х34х41 мм., правый яичник – 48х29х34 мм., левый 49х28х32 мм., строма яичников гиперэхогенная, под капсулой – кистозные фолликулы диаметром 6 – 8 мм.

Поставлен диагноз: Синдром склерокистозных яичников. Нарушение толерантности к глюкозе.

Проведено лечение – Редукционная диета с учетом тенденции к гипергликемии, разгрузочные дни 2 раза в неделю с заменителем сахара. За 4 месяца на этом фоне масса тела уменьшилась на 14 кг. Интервал между менструациями сократился до 36 – 45 дней, но цикл оставался ановуляторным.

Повторное гормональное исследование:

ЛГ/ФСГ -1,5 МЕ/л

Т – 3,1 нмоль/л

ДЭА – 69мг/л

Базальная температура монофазная.

Сахарная кривая 5,1 – 8,3 – 5,6

Проведена стимуляция овуляции кломифеном – без эффекта.

Проведена лапароскопическая резекция яичников. На второй день после операции были менструалоподобные выделения. Следующий цикл овуляторный, во втором – наступила беременность. В первом триместре беременности проводилось лечение угрозы прерывания беременности дюфастоном и симптоматическими средствами. Во втором и третьем триместрах – профилактика гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Роды в срок осложнились слабостью родовой деятельности. Ребенок жив. Масса при рождении 3800 гр., длина тела 52 см.

 

Вопросы:

1.      Является ли ошибкой врача назначение Диане в циклическом режиме в течение 6 месяцев без постановки диагноза?

2.      Каков механизм действия синтетических прогестинов?

3.      На какой эффект рассчитывал врач назначая Диане на 6 месяцев, правильно ли это назначение?

4.      По Вашему мнению данное заболевание является первичным склерокистозом (болезнь склерокистозных яичников) или вторичным (синдром ПКЯ)?

5.      Нарушение толерантности к глюкозе говорит в пользу какого диагноза?

6.      Можно ли было ожидать эффекта от лечения этой больной без нормализации массы тела и метаболических нарушений?

7.      Можно ли было заменить вариант лечения (лапароскопия, резекция яичников) на ЭКО? Какой вариант лечения при данной патологии предпочтительней и почему?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 62

 

Беременная, 31 год, доставлена машиной скорой помощи на приемный покой роддома с жалобами на головную боль, осиплость голоса, заложенность носа, боли в эпигастральной области, ухудшение зрения, схваткообразные боли внизу живота. Срок беременности 36-37 недель.

Ан. жизни: В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. Операций не было. В 17 лет попала в автокатастрофу. Сотрясение головного мозга. Находилась на “Д” учете у невропатолога с явлением дисфункции головного мозга.

Ан. morbi: Считает себя больной в течение 3-х недель, когда на приеме у гинеколога отмечено повышение AD до 150/100 на обеих руках D=S, PS-80 в мин. ритмичный. В анализе мочи, взятом по cito на приеме, белок 0,066г/л. Отеков не было. От предложенной госпитализации отказалась. В течение 3-х недель лечения не проводилось, контроля анализа мочи, AD не было.

Наследственность: мама беременной больна гипертонической болезнью II стадии. Сама беременная с 16 лет отмечает регулярные подъемы AD до 130/90 – 140/90 мм рт.ст. К терапевту не обращалась. Зрение последние 2 года ухудшилось. Осмотрена окулистом в женской консультации – миопия (ЗD) обоих глаз. Отек соска зрительного нерва. Патологии других внутренних органов не выявлено.

Месячные с 16 лет, установились через год, болезненные, мажущие выделения до и после месячных в течение 2-3-х дней, месячные по 5-6 дней через 35 дней. Половая жизнь с 28 лет. Брак I. Беременность первая, наступила через 3 года регулярной половой жизни. От беременности не предохранялась. Гинекологические заболевания отрицает.

При осмотре: Состояние средней тяжести. Контактна. Адекватно отвечает на вопросы, имеется – гиперемия лица, гиперстеническая конституция, рост – 164 см, вес – 100 кг. Дыхание – везикулярное, сердечные тоны ритмичные, AD 160/100 –150/90 мм рт.ст., PS – 80 в мин. ритмичный, акцент II тона над аортой. Живот увеличен за счет беременной матки соответственно сроку беременности. Печень у края реберной дуги. Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пастозность нижних конечностей. Матка овоидной формы. Регулярная родовая деятельность, 1-2 схватки в 10 мин. по 15-20 сек. С/биение плода приглушено, ритмичное, 160-170 в мин.

St. genitalis. Наружные половые органы развиты правильно. Оволосенение по женскому типу. Уретра и парауретральные ходы развиты правильно, в зеркалах шейка матки чистая. На передней губе – дефект ткани размером 2х1,5 см ярко-розового цвета, с сосочками. Шейка матки расположена по центру, сглажена, раскрытие 2-3 см, мягкая. Плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Таз емкий. Экзостозов в тазу нет. Выделения слизистые.

Анализы взяты по cito!: Общ. анализ крови – Hb –140г/л, Эр. – 4,0х1012/л , Z – 10х109/л , СОЭ – 28 мм/час, Ht – 42, тромбоц. – 170 тыс. Общ. ан. мочи – белок 1 г/л , PH – щелочн., Z- 10-12 в поле зрения, Эр – 2 в поле зрения, цилиндры – гиалиновые – 1-0-1, зернистые –1-0-2.

 

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз.

2.      С чем будете проводить дифференциальную диагностику?

3.      Принципы лечение, длительность лечения.

4.      План ведения родов.

5.      Особенности течения беременности у женщин с хронической гипертензией.

6.      Показания к кесареву сечению при позднем гестоз.

7.      Длительность лечения разных форм гестозов.

8.      Предположительный гинекологический DS, причина бесплодия.

9.      Изменения в биохимическом анализе крови при гестозах.

10.  Коагулограмма при гестозах.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 63

 

Больная Ф. 28 лет, служащая. Поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью.

Из анамнеза: менструация с 12 лет по 4 дня, через 28 дней регулярные, умеренные безболезненные. Беременность – четвертая. В 1996 году – роды, плодом 4.100, артифициальные аборты в 1997г. и в 1998 г.

Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в 9 недель. Лечилась амбулаторно в течение двух недель.

В 30 недель было диагностировано многоводие. В 32 недели беременности выявлена анемия I степени, назначено лечение.

При поступлении в родильный дом ОЖ 108 см, ВДМ 38 см. Положение плода продольное, головное, головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 144 удара в минуту. Регулярная родовая деятельность в течение двух часов. Схватки через 4 минуты по 30-35 секунд. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, раскрытие маточного зева – 4 см. Произведена амниотомия, отошло 800 мл светлых вод.

I период родов продолжался 14 часов, II период – 1 час 20 минут.

Родился плод весом 4200 гр., в состоянии асфиксии легкой степени. Через 10 минут отделился и выделился послед со всеми целыми дольками и оболочками. Началось кровотечение. Матка выше пупка дряблая.

 

Вопросы:

1.      При доношенной беременности какой плод считается нормальным, крупным, гигантским?

2.      Какие причины прерывания беременности в раннем сроке могут быть? Какое лечение нужно проводить?

3.      Анемия беременных. Формы анемии, классификация, лечение железодефицитной анемии.

4.      Диагноз при поступлении.

5.      Составьте план ведения родов. Показания и тактика проведения амниотомии, возможные осложнения.

6.      Показания к амниотомии в данном случае. Техника ее проведения, возможные осложнения.

7.      Назовите группу риска по гипотоническому кровотечению.

8.      Как провести профилактику кровотечения в раннем послеродовом периоде?

9.      Чем осложнились данные роды?

10.  Какие Вы знаете методы остановки такого кровотечения?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 64

 

Больная С., 23 лет доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,2о С, озноб, тошноту, рвоту, слабость. Беременность первая. При поступлении срок составлял 30-31 неделя.

Анамнез заболевания: впервые тупые боли в правой поясничной области возникли две недели назад, сопровождались повышением температуры тела до 37,3о, однако беременная за медицинской помощью не обращалась. Кроме того беспокоят боли внизу живота, матка приходит в тонус.

An. vitae: наследственность не отягощена, из детских заболеваний перенесла корь, ветряную оспу. Взрослой болела ангиной, воспалением легких. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и другие инфекционные заболевания отрицает.

Менструации с 13 лет, установились в течение года. Регулярные, умеренные, безболезненные через 28-30 дней, по 3-4 дня. Половая жизнь с 17 лет, нерегулярная.

При обследовании общее состояние средней тяжести, больная контактна, Адекватна, кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 18 в 1 мин. Пульс 82 уд. в 1 мин. А/Д 115/70 мм рт.ст. D = S. Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в гипертонусе. Симптом поколачивания положительный справа.

Общ. ан. крови: НВ 110г/л, L – 10х109/л, СОЭ 28 мм/час, общий белок крови 68 г/л, мочевина – 3,6 ммоль/л, креатинин – 0,12 ммоль/л.

Общ. ан. мочи: белок – 0,033 г/л, L – все поле зрения, эритроциты – 6-8 в поле зрения, соли оксалаты.

 

Вопросы:

1.      Поставьте диагноз у данной больной.

2.      Какие осложнения беременности могут быть при данном экстрагенитальном заболевании.

3.      Дайте классификацию преждевременных родов.

4.      Принципы лечения угрозы прерывания беременности в условиях стационара.

5.      Как классифицируется имеющаяся у беременной экстрагенитальная патология?

6.      Задачи женской консультации по ведению беременных с данной экстрагенитальной патологией.

7.      Схема лечения данной пациентки в стационаре.

8.      Интерпретировать имеющиеся анализы.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 65

 

Первобеременная Н., 24 лет, поступила в родильный дом в 7 часов с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью в виде схваток, которые начались 4 часа назад.

В детстве болела корью. Менструации начались в 17 лет, установились через год. Половая жизнь с 22 лет, в браке. Беременность – первая.

При поступлении состояние удовлетворительное, рост 166 см., масса тела 90 кг. Со стороны внутренних органов патологии нет. Размеры таза нормальные. Окружность живота 105 см., высота стояния дна матки 39 см. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз, с\б плода ясное, ритмичное 132 удара в 1 минуту.

Данные влагалищного исследования при поступлении: шейка матки сглажена, открытие 3 см., края шейки матки средней толщины, умеренно растяжимы. Плодный пузырь цел, головка плода прижата к плоскости входа в малый таз. Мыс не достигается.

При наблюдении в течение 5 часов родовая деятельность – схватки по 30-35 секунд через 4-5 минут слабой силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в одну минуту. Роженица вялая, утомлена, дремлет между схватками.

В 12 часов отошли светлые околоплодные воды. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4-5 см., края шейки матки средней толщины, умеренно растяжимые. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Малый родничок слева, спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере. Мыс не достигается.

 

Вопросы:

1.      Каков диагноз при поступлении роженицы в стационар?

2.      Какова предполагаемая масса плода?

3.      Какой диагноз можно поставить в 12 часов?

4.      Каковы возможные причина патологии, осложнившей течение родового акта?

5.      Какова тактика ведения данных родов?

6.      Дайте классификацию данного вида патологии.

7.      Какое лечение необходимо провести в данной ситуации?

8.      Какое влияние на плод может оказать данная патология?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 66

 

Больная Н., 57 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровянистые выделения из влагалища.

Из анамнеза: Наследственность - мама умерла в 50 лет рака яичников.

Менструации с 13 лет, установились через 3 года, приходили нерегулярно, обильно, без боли. Менопауза с 52 лет. В течение 5 лет дважды проводилось лечебно-диагностическое выскабливание слизистой полости матки. При гистологическом исследовании обнаружена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия без признаков атипии. Получала в течение 6 месяцев депопровера (мендроксипрогестерон).

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 160 см. Масса тела 100 кг. А/Д 170/100 мм рт.ст.

Гинекологическое исследование: Наружные половые органы развиты нормально.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки «сочные», гормонально активные. Из цервикального канала умеренные кровянистые выделения. При бимануальном исследовании – матка в обычном положении, несколько больше нормы, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды свободны.

Ректальное исследование: опухолевых образований и инфильтратов в параметриях не обнаружено.

 

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз.

2.      Какие дополнительные методы исследования нужно применить для уточнения диагноза?

3.      При гистологическом исследовании обнаружено – единичные полипы эндометрия с аденоматозом.

4.      К какой группе заболеваний относится данное состояние?

5.      Наметьте план лечения больной. Обоснуйте его.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 67

 

Больная С., 22 лет, доставлена в клинику с жалобами на боли схваткообразного характера внизу живота, сопровождающиеся полуобморочными состояниями, головокружение, рвоту.

Анамнез заболевания: Больной считает себя около 2-х недель.

Последняя менструация пришла две недели назад и с тех пор продолжается в виде скудных темно-кровянистых выделений. В течение двух недель отмечает периодические приступы схваткообразных болей внизу живота, сопровождающиеся чувством тошноты. Сегодня утром после дефекации боли усилились.

Анамнез жизни: В 10-летнем возрасте перенесла аппендэктомию. Послеоперационный период протекал с высокой температурой. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 30 дней, по 5 – 6 дней, в повышенном количестве, болезненные. Половая жизнь с 19 лет, в браке. От беременности предохранялись презервативами в течение 2-х лет. В последний год не предохранялась. Беременностей не было.

Объективно: больная среднего роста, правильного телосложения, нормального питания. Кожа и слизистые бледные. Температура тела – 36,8. Пульс 110 уд. в 1 мин., ритмичный, слабого наполнения. А/Д  90/60 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот вздут, напряжен, резко болезнен в нижних отделах. При перкуссии – притупление перкуторного звука в нижних отделах.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотичны. Шейка матки – коническая, чистая, наружный зев приоткрыт. При бимануальном исследовании – матка в anteflexio-versio, dextrapositio, увеличена до 6 недель беременности, мягковатой консистенции, ограничена в подвижности, болезненна при смещении. Правые придатки без четких контуров, увеличены, болезненны. Левые – без особенностей. Задний свод уплощен, резко болезнен.

 

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз.

2.      Что могло явиться причиной данного заболевания?

3.      С какими заболеваниями нужно провести дифференциальную диагностику?

4.      Какие дополнительные методы исследования нужно провести для уточнения диагноза?

5.      Ваша дальнейшая тактика.

6.      Каков должен быть объем операции у данной больной?

7.      Какие реабилитационные мероприятия и как долго должны проводиться?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 68

 

Больная Д-ва М., 52 года, обратилась с жалобами на маточные кровотечения со сгустками длящиеся по 10-12 дней, через 1,5-2 месяца в течение двух лет. Слабость, головные боли, головокружение.

Из анамнеза: Менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, половая жизнь с 20 лет, беременностей 8, родов 4, без осложнений, 4 артифициальных аборта, после последнего аборта – повторное выскабливание матки в связи с остатками плодного яйца.

Гинекологические заболевание: Воспаление матки и придатков, эрозия шейки матки, производилось ДЭК дважды, в 33 года и в 36 летнем возрасте.

Соматические заболевания: Хронический холецистит с 40 лет, МКБ с редкими приступами, с 46 лет субклиническая форма инсулиннезависимого сахарного диабета, по поводу которого медикаментозная терапия не проводится, соблюдает диету.

Наследственность – У матери ожирение, у отца – гипертоническая болезнь, в возрасте 66 лет у матери выявлен диабет 2 типа, в течение последних 3 месяцев по поводу маточных кровотечений было 4 лечебно-диагоностических выскабливания.

Гистологическое заключение – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Периодически проводилась терапия норколутом по 5 мг. С 16 по 25 день цикла.

На фоне лечения менструации регулярные, но обильные, по 7 – 10 дней, с пре- и постменструальными сукровичными выделениями. После отмены гормональной терапии в течение 4-х месяцев возобновились задержки менструаций с кровотечениями. Периодически по поводу анемии принимала препараты железа, витамины. На фоне менструаций принимала утеротонические и гемостатические средства.

Объективно: Рост – 152 см. Вес -86 кг. ИМТ – 36.

Ожирение универсальное, кожа и слизистые бледные. Молочные железы гипертрофированы за счет жировой ткани, отделяемого из сосков нет. Варикозное расширение вен голеней, геморрой.

Гинекологическое исследование: Шейка матки чистая, тело матки шаровидной формы, мягковато, увеличено до 5 – 6 недельного срока беременности с миоматозными узлами по передней стенке, в области истмуса без четких контуров, диаметром 2 см.

Дополнительные исследования: Узи на 10 день от начала кровотечения на фоне «мазни» - матка 69х50х72 мм., миометрий ячеистый, множественные интрамуральные миоматозные узлы диаметром 10 – 15 мм., не деформирующие полость матки, эндометрий 6 мм. с неоднородной структурой. Яичники эхоскопически не изменены.

Клинический анализ крови: НВ 78 г/л, свертывающая система крови не нарушена, протромбин 110%, сахар крови 6,2 ммоль/л.

Произведено лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Соскоб скудный. При его гистологическом исследовании – пролиферативный эндометрий (10 день от начала кровотечения). При гистероскопии полость матки увеличена, не деформирована, выраженная картина «пчелиных сот». От хирургического лечения, учитывая ряд условий и противопоказаний, решено было воздержаться. Назначена терапия предусматривающая достижение медикаментозной менопаузы. Назначен один из препаратов, подавляющих функцию репродуктивной системы. Через 6 месяцев при контрольном осмотре установлено: кровотечений не было, гемоглобин повысился до 112 г/л. Больную беспокоили редкие 2 – 4 раза в день приливы, А/Д в пределах нормы. По данным УЗИ отмечено уменьшение размеров матки до 52х42х65 мм., толщина эндометрия 3 мм. Самочувствие удовлетворительное. Больная оставлена для дальнейшего диспансерного наблюдения.

 

Вопросы:

1.      Какой предварительный диагноз можно поставить до ЛДВ и ГС?

2.      Каков заключительный диагноз?

3.      Можно ли в данном случае считать гиперпластический процесс эндометрия рецидивирующим?

4.      Была ли достаточна по дозе и длительности проведена гормональная терапия норколутом?

5.      Какой препарат аналогичного действия мог быть назначен методом выбора?

6.      Желательно ли применение гестагенов у больной при наличии нарушения толерантности к глюкозе.

7.      С учетом каких данных было решено отказаться от хирургического лечения?

8.      С помощью каких препаратов можно добиться медикаментозной менопаузы у подобных больных?

9.      Каким должно быть дальнейшее наблюдение за больной?

10.  Каковы Ваши рекомендации?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 69

 

Больная С., 27 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструаций, вторичное бесплодие, головные боли, периодическое повышение А/Д, повышенный аппетит.

Из анамнеза: Менархе в 13 лет, до 18 лет менструальный цикл неустойчивый, через 21-34 дня по 3-5 дней. Половая жизнь в браке с 22 лет. Беременность наступила через 1,5 года после начала половой жизни и осложнилась гестозом с повышением АД до 140/90 мм рт.ст., отеками голеней, в анализе мочи – следы белка. В родах была слабость родовой деятельности, ручное отделение плаценты и выделение последа. В течение года после родов прибавила в весе 22 кг, менструальный цикл восстановился, но был нерегулярным. Через год развилась вторичная аменорея, прогрессировало ожирение и гирсутизм, на коже живота, бедрах, молочных железах появились багровые полосы растяжения. АД повышалось до 140-160/90-100 мм рт.ст.

Соматические заболевания – частые ангины в детстве, тонзилэктомия в 8 лет, частая ОРВИ, аппендэктомия в возрасте 16 лет. Пневмония в 14 лет.

Наследственность: у матери ожирение, гипертензия, инсулинонезависимый сахарный диабет с 52 лет.

Объективные данные: Рост 164 см, вес – 102 кг, ИМТ (индекс массы тела) – 38. ОТ\ОБ (объем талии и бедер) – 1,3, ожирение кушингоидного (висцерального) типа. На коже полосы растяжения, гирсутизм 2 степени, молочные железы гипертрофированы за счет жировой ткани.

Данные дополнительных методов исследования:

1.Данные гормонального исследования на фоне аменореи: ЛГ – 12 МЕ/л; ФСГ – 8 МЕ/л; ПРЛ – 572 мМЕ/л; Т – 4,8 мМЕ/л; ДЭА – 4200 нмоль/л; Базальная температура монофазная.

2. УЗИ - Матка 48х32х46 мм, М-эхо – 6 см., правый яичник 35х24х32 мм, левый 38х26х34 мм, в обоих яичниках фолликулы диаметром 5 – 8 мм, строма гиперэхогенная.

При КТ – патологии турецкого седла и надпочечников нет. Сахарная кривая 6,2 – 10,8 – 7,3 ммоль/л.

Маточные трубы проходимы, строма фертильна.

Назначено лечение – редукционная диета с разгрузочными днями, дифенин 1 т. х 2 раза в день, парлодел в дозе 2,5 мг в день.

В течение 6 месяцев масса тела снизилась до 78 кг. А/Д нормализовалось, улучшились показатели толерантности к глюкозе. Нормализовался ритм месячных, но цикл оставался ановуляторным. Стимуляция овуляции кломифеном – без эффекта. По данным УИ – ПКЯ. Произведена лапароскопическая резекция яичников, после которой на 4 цикле наступила беременность, закончилась родами в срок, протекала без осложнений. Лактация – 6 месяцев. Наблюдалась еще 3 года – была здоровой.

 

Вопросы:

1.      Оцените данные гормональных исследований, УЗИ, сахарную кривую.

2.      Сопоставьте с данными осмотра общего и гинекологического, жалобами и поставьте диагноз.

3.      С какой целью назначена редукционная диета?

4.      Механизм действия дифенина?

5.      Цель его назначения?

6.      С учетом чего назначен парлодел?

7.      Предполагаемые варианты действия клиновидной резекции яичников?

8.      Какие нужно дать рекомендации женщине для предотвращения рецидива?

9.      Какие предпосылки послужили причиной развития данного заболевания?

10.  Что могло быть альтернативой клиновидной резекции яичников?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 70

 

Роженица С., 25 лет, поступила в родильный дом с часто повторяющимися схваткообразными болями внизу живота, начавшимися 4 часа назад. По дороге в родильный дом начали подтекать околоплодные воды.

Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу, взрослой часто болела ангиной.

Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 8 месяцев назад. Половая жизнь с 23 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. Было две беременности, закончившиеся артифициальным абортом. Последний аборт осложнился воспалительным процессом матки. Настоящая беременность третья. Регулярно наблюдалась в женской консультации, В ранние сроки наблюдались явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего принимала но-шпу. В дальнейшем беременность протекала гладко. Возникшее состояние ни с чем не связывает.

Объективно: При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. В 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 27 см. Пупок сглажен. Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Размеры таза: 26-28-30-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, мелкие части справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка 140 уд. в 1 мин. Схватки регулярные, интенсивные, продолжительностью 30 секунд через каждые 5-6 минут.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь отсутствует, подтекают светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягковатые, в области стреловидного шва одна кость находит на другую. Стреловидный шов в правом косом размере, Малый родничок является проводной точкой. Крестцовый мыс не достигается. Костной патологии в тазу не определяется.

 

Вопросы:

1.      На основании клинических данных обоснуйте диагноз.

2.      Этиология данной патологии, причина ее в данном случае?

3.      Какие особенности и осложнения в родах могут быть в данном случае?

4.      Возможно ли в данном случае проведение консервативной сохраняющей терапии и в чем она заключается?

5.      Тактика и особенности ведения родов в данной клинической ситуации?

6.      Зрелость и доношенность плода, признаки недоношенности?

7.      Профилактика невынашивания беременности?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 71

 

Беременная К., 28 лет, поступила в палату патологии беременных родильного дома для стационарного лечения 24 мая.

При поступлении жалоб не предъявляет. Отмечает, что в течение последней недели стала хуже ощущать движения плода.

Из анамнеза: в детстве болела гриппом, ангиной, скарлатиной. В течение последних четырех лет находится на диспансерном учете у терапевта по поводу хронического пиелонефрита. Последнее обострение было год назад. Во время данной беременности обострение процесса не было. Наследственность не отягощена, аллергоанамнез без особенностей.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 13 сентября.

Половая жизнь с 19 лет, в первом зарегистрированном браке.

Данная беременность 4-я. Первая закончилась нормальными срочными родами 8 лет назад, родился мальчик, весом 3400. Вторая беременность 5 лет назад закончилась самопроизвольным поздним выкидышем в сроке 15-16 недель. Третья беременность два года назад закончилась срочными родами. Беременность протекала с иммуноконфликтом, родилась девочка массой 3600 гр. с анемической формой гемолитической болезни.

С 18-недельного срока данной беременности в крови определяются антирезус-антитела с постепенным нарастанием титра с 1:4 до 1:64 на данный момент. Первое шевеление плода 19 января. В условиях женской консультации проведено два курса неспецифической десенсибилизирующей терапии.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 168 см., масса тела 76 кг. (исходная 68 кг.). Со стороны внутренних органов отклонений нет. А/Д 110/60 мм рт.ст. D = S. Пульс 76 уд. в 1 мин. удовлетворительных качеств. Размеры таза нормальные. Высота дна матки 38 см., окружность живота 89 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Спинка плода слева. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 148 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки сохранена, длиной до 3,5 см., отклонена кзади. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется предлежащая часть – головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Костной патологии в тазу нет. Выделения слизистые, умеренные.

 

Вопросы:

1.      Каков срок беременности на момент поступления в стационар?

2.      Сформулируйте полный диагноз при поступлении.

3.      Что могло быть причиной сенсибилизации женского организма?

4.      Каковы патогенетические механизмы поражения плода?

5.      Какие методы дополнительного обследования Вы назначите беременной?

6.      Как часто необходимо контролировать уровень антител при беременности?

7.      В чем заключаются курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии?

8.      Какие методы специфической десенсибилизирующей терапии Вы знаете?

9.      Какие Вы знаете показания для досрочного родоразрешения при иммуноконфликтной беременности?

10.  По какой патологии угрожаема данная беременная в родах и в послеродовом периоде?

11.  Какие формы гемолитической болезни плода и новорожденного Вы знаете?

12.  Перечислите показания для заменного переливания крови. Как оно проводится?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 72

 

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

Анамнез: Считает себя больной в течение двух недель когда, при очередном профилактическом осмотре была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9х8х6 см с эхонегативными включениями.

Менопауза 4 года. Родов – 1, аборт – 1, осложнившейся метроэндометритом.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4˚.

Органы дыхания без особенностей.

Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Перистальтика живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина — 126 г/л; лейкоцитов— 10,7 109 в-1 л, СОЭ — 22 мм/ч.

Анализ мочи: без изменений.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Бимануально: смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное; подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12х10х10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Лечение: произведена срочная операция — нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон.

Во время операции обнаружен перекрут ножки папиллярной кистомы левого яичника. При ревизии органов брюшной полости и лимфоузлов (по ходу крупных сосудов таза, у бифуркации аорты и вдоль парааортальных сосудов) патологических изменений не выявлено.

Гистологическое исследование операционного матeриала: эндометрий атрофичен, миометрий без особенностей. Правый яичник атрофичен, с белыми телами. Левый яичник представляет собой аденофиброму с кровоизлияниями и отеком в капсуле. Трубы с обеих сторон склерозированы, в левой выражен отек.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-й день после операции, рана зажила первичным натяжением.

 

Вопросы:

1.      На основании изложенных данных поставьте предположительный диагноз, обоснуйте необходимость экстренного оперативного лечения, его объем.

2.      Следует ли провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника), аргументируйте свое мнение.

3.      Какое осложнение в течении данной болезни произошло?

4.      Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно опасно?

5.      Поставьте клинический диагноз.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 73

 

Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей.

Анамнез: Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились выделения крови в повышенном количестве.

Последний раз на осмотре у гинеколога была 4 года назад. Наследственность не отягощена. Менструации с 11 лет, установились через 2 года, по 5-6 дней, через 24 дня, обильные, безболезненные. Последняя – 2 недели назад.

Половая жизнь с 15 лет вне брака. Было 6 беременностей: одна из них закончилась нормальными родами, пять - артифициальными абортами без осложнений. Гинекологические заболевания: неоднократно лечилась по поводу трихомоноза, уреаплазмоза, хламидиоза. В 27 лет перенесла гонорею, лечилась в стационаре.

Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное. PS-88 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 36,4°. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистая несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально. Уретра и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, бочкообразной формы, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Наружный зев зияет, из цервикального канала отходят кровянистые выделения. При дотрагивании до нее инструментом кровотечение усиливается.

При бимануальном исследовании: шейка матки очень плотная, бочкообразно расширенная, неподвижная. Тело матки увеличено до 9-недельного срока беременности, плотное, ограниченное в подвижности, безболезненное.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки и тело матки резко гипертрофированы, плотные. В параметриях опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища обнаружено большое количество лейкоцитов, обильная кокковая флора и трихомонады.

Кольпоскопия: на задней губе шейки матки в области наружного зева выявлен участок размером 1х1,5 см, который при обработке раствором Люголя дал отрицательную реакцию на йод. Подэпителиальная сосудистая сеть шейки матки выражена, имеются варикозные расширения, сосуды на некоторых участках обрываются.

 

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз.

2.      С чем нужно дифференцировать данное состояние больной?

3.      Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?

4.      Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

5.      Гистологическое исследование подтвердило данные кольпоскопии.

6.      Поставьте клинический диагноз.

7.      К какой клинической группе отнесете данную больную?

8.      Какой метод лечения может быть выбран для этой больной?

9.      Что нужно сделать в плане подготовки больной к основному методу лечения?

10.  Где должно проводиться лечение больной?

11.  В какую клиническую группу вы переведете больную в случае успешного лечения?

12.  Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением врача?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 74

 

Больная Д., 31 года; поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации (по 4-5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно, получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста, от беременности предохранялась, принимая двухфазные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1,5 года контрацептивы не принимала.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8˚, боли значительно уменьшились.

Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Рост волос на лобке по женскому типу. В зеркалах: Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эрозирована, из цервикального канала отходят мажущие кровянистые выделения. Бимануально: при пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при смещении. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластической консистенции, яйцевидной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы.

С диагностической и лечебной целью произведено выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.

Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела нормальная, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.

На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6 х 6 х 8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 2 мл. темной не сворачивающейся крови.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса.

Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходила. Стенки правой трубы утолщены.

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз.

2.      С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.      Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?

4.      Поставьте клинический диагноз.

5.      Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.

6.      Предложите план ведения больной.

7.      Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?

8.      Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной?

9.      Какое лечение следует провести и послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 75

 

Больная Ф., 50 лет, обратилась с жалобами на тяжесть внизу живота, увеличение его объема, обильные длительные месячные, зуд во влагалище, бели с неприятным запахом “тухлой рыбы”, запоры, частое и безболезненное мочеиспускание.

Считает себя больной последние 2 недели, к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. Боится онкологического заболевания.

Анамнез жизни: в детстве болела корью, ОРЗ, ангиной. Взрослой перенесла сотрясение головного мозга II ст., страдает ожирением II-III ст., вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу.

Анамнез гинекологический: менструации с 12 лет установились сразу (по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные до заболевания ). Последние 2 года менструации длятся по 6-7 дней, обильные, болезненные.

Половая жизнь с 30 лет вне брака. Первая и единственная беременность в 1988 году в возрасте 38 лет протекала с гестозом II ст. во второй половине беременности, закончилась кесаревым сечением. Ребенок жив. С 1988 к врачу не обращалась. Половой жизнью жила эпизодически, вне брака.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Питание повышенное (ожирение II-III ст.). PS – 80 уд. в мин. удовлетворительного наполнения, AD – 130/90. Кожа и видимые слизистые бледные, несколько пастозны. Зев чистый. Небные миндалины увеличены, но без видимых патологических изменений.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ритмичные, на верхушке – систолический шум. В легких дыхание везикулярное. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки и пальпируемого опухолевидного образования, верхний полюс которого на 2 см ниже пупка. В области пупочного кольца выпячивание в диаметре 4х4 см, вправляющееся с незначительной болезненностью.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу.

В зеркалах: влагалищная часть шейки матки укорочена. Из цервикального канала свисают рыхлое багрово-красного цвета полипоподобное образование размером 2,5х5 см. Влагалищное отделяемое обильное, гнойно-пенистое с неприятным гнилостным запахом.

Бимануально: Влагалищная часть шейки матки длиной не более 1 см, плотная, охватывает “родившееся?” полиповидное образование на ножке толщиной 1 см, исходящей из левой стенки цервикального канала в области внутреннего зева.

Тело матки величиной с 18–недельную беременность, имеет бугристую поверхность неравномерной консистенции, неподвижно из-за величины, умеренно болезненно при пальпации. Придатки не определяются. Своды свободны.

 

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз и определите тактику.

2.      С чем нужно провести дифференциальную диагностику и каким методом можно определить природу полипообразного образования и опухоли матки.

3.      Правильно ли поступил врач женской консультации, направив больную в стационар без предварительного обследования и лечения? На какой объем лечения он предварительно рассчитывал?

4.      После обследования в стационаре в анализе крови обнаружено малокровие. Как вы считаете какого оно происхождения? В мазках обнаружены влагалищные трихомонады. Что это за заболевание? Необходимо ли провести его лечение в первую очередь?

5.      Какие дополнительные методы исследования вы можете предложить для уточнения диагноза?

6.      Какую лечебно-диагностическую операцию предложите на 1-ом этапе лечения?

7.      Что будет являться вторым этапом лечения. От чего зависит метод лечения?

8.      При отсутствии онкологического заболевания есть ли показания к оперативному лечению в связи с заболеванием матки и какие? (перечислить).

9.      Если объем оперативного вмешательства (по показаниям) ограничимся надвлагалищной ампутацией матки или ее экстирпацией, то у этой больной с учетом возраста будете ли удалять придатки, если не обнаружите видимых патологических изменений.

10.  После удаления матки с придатками, чем может осложниться состояние женщины.

11.  Нуждается ли в обследовании и лечении половой партнер в связи с обнаружением трихомонадного кольпита у больной.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 76

 

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая женщина 25 лет, с регулярными хорошими схватками, начавшимися 10 часов назад. Роды и беременность вторые, первые роды – три года назад, нормальные. Беременность доношенная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. А/В D = S = 120/70 мм рт.ст. Пульс, температура тела в пределах нормы. Окружность живота 92 см., высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное, в области дна матки пальпируется крупная, плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается слева выше пупка, 136 уд. В 1 мин. ритмичное, тоны сердца звучные.

Во время проведения обследования излились околоплодные воды в умеренном количестве.

При влагалищном исследовании – влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 5-6 см., плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Во влагалище определяются обе ножки плода, ягодицы не достигаются. Мыс крестца не определяется.

 

Вопросы:

1.      Сформулируйте клинический диагноз.

2.      Какие данные акушерского исследования подтверждают диагноз?

3.      Какова предполагаемая масса плода?

4.      Составьте план ведения родов.

5.      Какое пособие в родах применяется при данном варианте предлежания плода, его цель и техника выполнения?

6.      Какие осложнения возможны в данных родах?

7.      Что следует предпринять, если после рождения ребенка до нижнего угла лопаток дальнейшее его продвижение прекратится?

8.      Перечислите признаки, по которым можно отличить выпавшую ручку от ножки.

9.      Каковы должны быть особенности ведения беременных при данном виде предлежания плода?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 77

 

Роженица 36 лет доставлена машиной скорой помощи с активной родовой деятельностью, которая началась около 11 часов тому назад. Из анамнеза – в детстве перенесла корь, взрослой часто болеет простудными заболеваниями.

Менструации с 14 лет, установились сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность шестая, предыдущие закончились – две – нормальными срочными родами, без осложнений и 3 – артифициальными абортами, два из которых осложнились воспалительными процессами матки и придатков.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела нормальная, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота – 80 уд. в 1 мин. АД D=S= 120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное – 140 уд. в 1 мин.

Через 20 минут после перевода в родильный зал родилась живая, доношенная девочка массой 3650 гр.

 Спустя 10 минут из половых органов появились кровяные выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее расположено на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с наложенным на нее зажимом на уровне вульварного кольца при глубоком вдохе втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня при глубоком выдохе. При надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина втягивается во влагалище.

Кровянистые выделения из родового канала усилились, кровопотеря, составившая 400 мл. продолжается.

 

Вопросы:

1.      Сформулируйте клинический диагноз.

2.      Какие данные, присутствующие в описании задачи, подтверждают диагноз?

3.      Какие еще данные могут подтвердить или опровергнуть данный диагноз?

4.      Проведите дифференциальную диагностику с другими причинами, вызывающими кровотечение в последовом периоде.

5.      Какова акушерская тактика при данной патологии?

6.      Что явилось причиной развития данного осложнения в родах и возможные пути профилактики?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 78

 

В родильном отделении ЦРБ находится роженица Н., 33 лет с затянувшимися срочными родами, продолжающимися 36 часов. Околоплодные воды отошли 20 часов назад. От предложенной операции кесарева сечения женщина категорически отказалась. Потуги начались 3 часа назад. Продвижение головки плода не отмечается, несмотря на полное раскрытие шейки матки. В течение последнего часа наблюдения потуги заметно ослабли.

Из анамнеза: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с двух лет, часто болела простудными заболеваниями.

Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью три дня через 28 дней, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2600 гр. Две последующие беременности закончились медицинскими абортами без осложнений. Четвертая беременность три года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 32 часа. Новорожденный массой 2850 умер на вторые сутки после рождения.

Настоящая беременность пятая, протекала без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно.

Объективно: Рост 150 см, масса тела 54 кг, голова большая, четырехугольной формы, зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде «Х». Отеков нет. Живот отвислый, кожа живота дряблая. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. в 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно. Потуги слабой силы, через 7-8 минут по 40 секунд.

Данные акушерского исследования: Окружность живота 96 см., высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза: 26-26-31-17. Положение плода продольное, спинка - справа, мелкие части – слева. Предлежащая часть – головка, малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Плоскость головки плода находится на одном уровне с плоскостью симфиза. Размер Цангемейстера составляет 17 см. Сердцебиение плода не прослушивается, движения не ощущаются в течение последних двух часов.

Данные влагалищного исследования: Влагалище свободное, достаточно емкое. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет, подтекают густые, мутные воды в небольшом количестве с примесью мекония. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз и располагается ближе к крестцу. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата – 9,5 см. Дополнительные измерения: индекс Соловьева – 14 см., окружность таза –75 см., боковые конъюгаты по 13 см. Размеры выхода таза: поперечный – 11 см., прямой 10,5 см. Лонный угол тупой, ромб Михаэлиса значительно деформирован (почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины). Прямой размер головки плода 11,5 см.

По данным УЗИ предполагаемая масса плода 3500±200 гр., сердцебиение плода отсутствует.

Общие анализы крови, мочи, биохимические показатели и показатели свертывающей системы в пределах нормы.

 

Вопросы:

1.      На основании клинических данных сформулируйте диагноз.

2.      Какова предполагаемая масса плода по данным измерений?

3.      Какова оценка признака Вастена и о чем она свидетельствует?

4.      Что в данном случае означает величина размера Цангемейстера?

5.      Определите по имеющимся данным величину истинной конъюгаты.

6.      О чем свидетельствует величина индекса Соловьева и методика его оценки?

7.      Как измеряется, чему равен в норме и какое имеет значение размер окружности таза?

8.      Как измеряется, чему равен в норме и какое имеет значение размер боковых конъюгат таза?

9.      Тактика родоразрешения при данной патологии?

10.  Сформулируйте возможные особенности биомеханизма родов в данной клинической ситуации?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 79

 

Беременная С., 31 года, поступила в родильный дом с жалобами на отхождение околоплодных вод, начавшееся 2 часа назад. Отмечает появление усиленной двигательной активности плода в течение последних 2-3 дней. Родовой деятельности нет. Направлена врачом женской консультации с диагнозом: Беременность сроком 42-43 недели.

Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, эпидемический паротит, пневмонию.

Менструации с 16 лет, установились через 1,5 года, продолжительностью два дня через 30-32 дня, скудные, болезненные. Половая жизнь с 24 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. Контрацептивными средствами не пользовались. Беременность первая. В первой половине беременности беспокоили тошнота и рвота, вторая половина протекала без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно, прошла курс занятий по физиопсихопрофилактической подготовке к родам.

Объективно: При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. в 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Окружность живота 109 см., высота стояния дна матки 39 см. Размеры таза: 25-27-30-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, малым сегментом в плоскости входа в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, мелкие части справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка 136 уд. в 1 мин.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки несколько отклонена кзади от проводной оси таза, неравномерно размягчена, длиной около 3,5 см. Цервикальный канал проходим до внутреннего зева, длиной около 4 см. В области внутреннего зева пальпируется кольцо уплотнения. Подтекают густые воды в небольшом количестве с примесью мекония.

Через влагалищные своды пальпируется предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа плотные. Крестцовый мыс не достигается.

Дополнительные исследования: при электрокардиографии плода – монотонность сердечного ритма, повышение вольтажа желудочного комплекса QRS, расщепление зубца R на верхушке, отсутствие реакции сердечной деятельности на дыхательные пробы.

На фоне проведенных функциональных проб исчезли имеющиеся физиологические колебания частоты сердцебиения плода, возникла брадикардия, продолжающаяся более 1 минуты.

Результаты биохимического исследования околоплодных вод показали увеличение содержания молочной кислоты, креатинина, общего белка, лактатдегидрогеназы и снижение уровня глюкозы, лактозы, пирувата, термостабильной щелочной фосфатазы.

По данным УЗИ – уменьшение толщины плаценты, маловодие, четкие контуры головки плода, утолщение костей черепа, слияние изображения туловища и стенок матки. Предполагаемая масса плода 4200±200 гр.

Результат проведенного окситоцинового теста отрицательный.

 

Вопросы:

1.      На основании клинических данных обоснуйте диагноз.

2.      Причины и характер данной патологии?

3.      Определите предполагаемую массу плода по формуле Лебедева?

4.      Дифференциальная диагностика между разновидностями данной патологии.

5.      Методика проведения и интерпритация данных окситоцинового теста.

6.      Какие осложнения в родах могут быть при данной патологии?

7.      Наиболее рациональная тактика родоразрешения в данной ситуации?

8.      Понятие «зрелости» шейки матки и оценка состояний шейки матки с этих позиций у данной пациентки.

9.      Были ли допущены ошибки при ведении данной беременной в женской консультации?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 80

 

На прием в женскую консультацию 20 июня обратилась женщина М. 28 лет с жалобами на задержку менструации в течение трех месяцев. Кроме этого она отмечает, что в последнее время стала беспокоить тошнота по утрам и иногда бывает однократная рвота.

Из анамнеза: мать пациентки страдает сахарным диабетом. В детстве пациентка перенесла корь, скарлатину, часто болела простудными заболеваниями. В течение последних 6 лет страдает сахарным диабетом, состоит на диспансерном учете у эндокринолога, компенсация сахарного диабета достигается диетой и сахаропонижающими сульфаниламидами.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была с 3 по 7 марта.

Замужем с 20 лет, брак первый, зарегистрированный. Имела 4 беременности. Первая на втором году супружеской жизни закончилась срочными родами крупным плодом с массой тела 4600 гр. В родах была вторичная слабость родовой деятельности, во втором периоде применялся бинт Вербова. Ребенок родился в состоянии асфиксии средней степени тяжести. Последующие три беременности закончились артифициальными абортами в сроках 6-8 недель. Аборты проходили без осложнений.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены, молочные железы развиты умеренно, мягкие, безболезненные при пальпации. По органам и системам без особенностей.

Специальное исследование: Размеры таза нормальные. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища и шейки матки цианотичная, без видимой патологии, наружный зев цервикального канала щелевидный. Бимануально – шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт, матка увеличена до 15-16 недельного срока беременности, мягковатая, в ответ на пальпацию приходит в кратковременный тонус. Придатки не определяются, места их проекции безболезненны при исследовании. Влагалищные своды свободны, инфильтрации в параметрии нет. Мыс крестца не достигается, костной патологии в тазу нет. Выделения слизистые, умеренные.

 

Вопросы:

1.      Сформулируйте полный предварительный диагноз у данной пациентки.

2.      Какое обследование необходимо назначить пациентке для постановки ее на учет по беременности?

3.      Рассчитайте предполагаемый срок родов и время предоставления декретного отпуска.

4.      С какими специалистами необходимо проконсультировать данную беременную?

5.      Какие особенности в течении беременности могут быть при данной патологии?

6.      Какие особенности в течении данной патологии могут быть при беременности?

7.      Какие противопоказания для вынашивания беременности Вы знаете при данной экстрагенитальной патологии?

8.      В какие сроки беременности и для каких целей будет показано стационарное лечение данной пациентки?

9.      Как влияет данная патология на внутриутробное развитие плода?

10.  Можно ли при беременности использовать для лечения сульфаниламидные препараты сахаропонижающего действия. Если нет, то почему?

11.  Кто из специалистов будет решать вопрос о возможности и целесообразности прогрессирования беременности у данной пациентки?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 81

 

Больная В., 35 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота накануне месячных, резко болезненные, длительные менструации, удлинение менструального цикла до 30-32 дней, запоры, болезненный стул.

Анамнез заболевания: Считает себя больной последние три года после артифициального аборта, осложнившегося воспалением матки и придатков. Лечилась амбулаторно. Мужа не обследовали и не лечили. В течение последних двух лет неоднократно лечилась в стационаре, амбулаторно, в санаторно-курортных условиях с диагнозом: хроническое воспаление матки и придатков. Эффекта от лечения не наступило. Последние 6 месяцев боли во время месячных были настолько сильными, что больная была вынуждена вызывать машину скорой помощи.

Гинекологический анамнез: Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня через 26 дней. До заболевания были регулярными, безболезненными, необильными. Половая жизнь с 23 лет в первом браке. Первая беременность закончилась нормальными срочными родами, две последующие – артифициальными абортами. Второй аборт был произведен в состоянии стресса по семейным обстоятельствам на фоне эрозии шейки матки. Через месяц после аборта – проводилась диатермокоагуляция шейки матки. Консервативного лечения эрозии с предварительным посевом на флору из цервикального канала не проводилось. Последняя менструация была 26 дней тому назад, обильная, длительная, болезненная перед и в первые ее два дня с пред- и послеменструальным кровомазанием.

Анамнез жизни: Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и родственников отрицает. В детстве болела скарлатиной, ветряной оспой, корью. Взрослой – гриппом, ОРВИ- неоднократно, воспалением легких. Год назад произведена аппендэктомия в связи с катаральным аппендицитом. Одновременно был ушит правый яичник по причине его апоплексии. После травмы в 1987 году страдает привычным вывихом левого плечевого сустава.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд. в 1 мин. АД 120\70 мм рт.ст. Больная правильного телосложения, пониженного питания. При общении суетлива, тревожно-эмоциональна, раздражительна, плаксива. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты. Выражен красный дермографизм. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие, с участками уплотнения без четких контуров, не спаянных с кожей.

Язык чистый, влажный. Небные миндалины не увеличены. Зев чистый. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в нижних отделах. В правой подвздошной области широкий коллоидный рубец после разреза по Волковичу-Дьяконову. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно, Оволосение по женскому типу.

В зеркалах – влагалище емкое, шейка матки цилиндрической формы, Зев щелевидный. На влагалищной части шейки матки видны узелковые мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных этих образований имеются темно-кровянистые выделения.

Бимануально: Матка шаровидной формы, увеличена до 8-9 недельного срока беременности с мелко бугристой наружной поверхностью, незначительно болезненная при пальпации. Придатки с обеих сторон не увеличены, но пальпируется умеренно болезненная тяжистость. Своды свободны.

 

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз.

2.      Необходим ли повторный осмотр больной после месячных? Если да, то с какой целью?

3.      Какие дополнительные методы обследования нужны Вам для уточнения диагноза?

4.      Что такое метрография и какие ее результаты могут послужить подтверждением Вашего диагноза?

5.      Какие результаты УЗИ Вы рассчитываете получить, если Вы не ошиблись в диагнозе?

6.      Необходимо ли производить раздельное диагностическое выскабливание матки, биопсию очагов поражения шейки матки, гистероскопию?

7.      Можно ли по состоянию слизистой оболочки матки (гистологически) поставить диагноз внутреннего эндометриоза?

8.      Какие методы исследования эндометрия могут говорить об активности процесса (по данным проф. Куценко И.И.)?

9.      Позволит ли гистероскопия определить степень распространения внутреннего эндометриоза? Если нет, то какой метод необходим в этом случае?

10.  При каких обстоятельствах Вы прибегните к диагностической лапароскопии?

11.  Что такое аденомиоз?

12.  Дайте общую классификацию эндометриоза.

13.  Какие методы лечения генитального эндометриоза Вы знаете?

14.  Какой метод лечения Вы предложите при диагнозе: Внутренний эндометриоз Ш ст., эндометриоз шейки матки.

15.  Если Вы остановились на хирургическом лечении, то каким будет объем оперативного вмешательства у данной больной?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 82

 

Больная И., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей. Слабость, головокружение.

An. morbi: считает себя больной последние два года нарушением менструального цикла: интервалы между месячными составляют 2-3 месяца с последующими обильными и длительными кровотечениями. К врачу-гинекологу не обращалась. Обследовалась у участкового терапевта в связи с общей слабостью. Найдена железодефицитная анемия, которая была объяснена наличием гипацидного гастрита.

Последнее маточное кровотечение 3 месяца тому назад купировалось приемом викасола, дицинона и настойкой водяного перца. Настоящее кровотечение продолжается третью неделю, вышеуказанные средства уже не помогают.

An. vitae: наследственность (со слов) здоровая. Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у членов своей семьи отрицает. В детстве перенесла корь, скарлатину, часто болела ангинами.

Взрослой оперирована по поводу гангренозного аппендицита, калькулезного холецестита. Страдает гипоцидным гастритом, колитом, анемией II степени.

An. genicol.: менструации с 14 лет установились сразу (по 3-4 дня через 30 дней) умеренные, безболезненные – до настоящего заболевания.

Половую жизнь ведет с 20 лет в первом браке. Было 4 беременности, 2 из которых закончились нормальными срочными родами. Две другие – артифициальными абортами в сроках 8 и 10 недель беременности.

После последнего аборта болела воспалением матки и придатков, лечилась амбулаторно. Последние 12 лет у больной не было беременностей при регулярной половой жизни без предохранения в браке.

Объективно: общее состояние удовлетворительное Ps – 88 уд. в мин., ритмичный, AD 110/60 мм рт.ст., температура тела – 36,4˚.

Больная правильного телосложения, пониженного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык влажный, умеренно обложен белым налетом.

Живот мягкий. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Физиологические отправления нормальные.

St. genit: наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу.

В зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев шейки приоткрыт. Выделения крови из цервикального канала обильные, со сгустками.

Бимануально: матка в физиологическом положение, несколько больше обычных размеров, плотная, ограничена в смещении. В области придатков с обеих сторон пальпируется тяжистость, плотные нормальных размеров яичники. Влагалищные своды укорочены. Пальпация области придатков умеренно болезненна.

 

Вопросы:

1.      Сформулируйте предварительный диагноз.

2.      К какому периоду репродуктивной функции относится возраст больной?

3.      Каков механизм физиологического угасания репродуктивной функции?

4.      Чем Вы можете объяснить патологическое течение этого периода у данной больной?

5.      Зависит ли в данном случае железодефицитная анемия от наличия гипацидного гастрита, или имеет другую причину?

6.      Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

7.      Есть ли показания к оперативному лечению больной, к какому и в каком объеме, если органической патологии обнаружено не будет?

8.      Перечислите показания к той операции, которую решите произвести.

9.      Что такое гистероскопия, необходима ли она при раздельном выскабливании и с какой целью?

10.  В каких состояниях может быть обнаружен эндометрий у этой больной и патогенез этих состояний.

11.  Каков план лечения больной, если гистологически слизистая матки находится:

а) в стадии пролиферации.

б) в стадии железистой гиперплазии.

в) в стадии аденоматозного изменения.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 83

 

Роженица С., 25 лет, поступила в родильный дом с часто повторяющимися схваткообразными болями внизу живота, начавшимися 4 часа назад. По дороге в родильный дом начали подтекать околоплодные воды.

Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу, взрослой часто болела ангиной.

Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 4-5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 8 месяцев назад. Половая жизнь с 23 лет, брак первый, зарегистрированный. Муж здоров. Было две беременности, закончившиеся артифициальным абортом. Последний аборт осложнился воспалительным процессом матки. Настоящая беременность третья. Регулярно наблюдалась в женской консультации, В ранние сроки наблюдались явления угрозы прерывания беременности, по поводу чего принимала но-шпу. В дальнейшем беременность протекала гладко. Возникшее состояние ни с чем не связывает.

Объективно: При поступлении состояние удовлетворительное, телосложение правильное. А\Д D=S 120/80 мм рт.ст., пульс 76 уд. В 1 мин., ритмичный удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 С. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно.

Окружность живота 80 см., высота стояния дна матки 27 см. Пупок сглажен. Дно матки на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Размеры таза: 26-28-30-20. Положение плода продольное. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка плода пальпируется слева, мелкие части справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное слева ниже пупка 140 уд. в 1 мин. Схватки регулярные, интенсивные, продолжительностью 30 сек через каждые 5-6 мин.

Данные влагалищного исследования: Наружные половые органы развиты правильно, влагалище не рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева на 4 см. Плодный пузырь отсутствует, подтекают светлые околоплодные воды в умеренном количестве. Предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз. Кости черепа мягковатые, в области стреловидного шва одна кость находит на другую. Стреловидный шов в правом косом размере, Малый родничок является проводной точкой. Крестцовый мыс не достигается. Костной патологии в тазу не определяется.

 

Вопросы:

1.      На основании клинических данных обоснуйте диагноз.

2.      Этиология данной патологии, причина ее в данном случае?

3.      Какие особенности и осложнения в родах могут быть в данном случае?

4.      Возможно ли в данном случае проведение консервативной сохраняющей терапии и в чем она заключается?

5.      Тактика и особенности ведения родов в данной клинической ситуации?

6.      Зрелость и доношенность плода, признаки недоношенности?

7.      Профилактика невынашивания беременности?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 84

 

Беременная К., 28 лет, поступила в палату патологии беременных родильного дома для стационарного лечения 24 мая.

При поступлении жалоб не предъявляет. Отмечает, что в течение последней недели стала хуже ощущать движения плода.

Из анамнеза: в детстве болела гриппом, ангиной, скарлатиной. В течение последних четырех лет находится на диспансерном учете у терапевта по поводу хронического пиелонефрита. Последнее обострение было год назад. Во время данной беременности обострение процесса не было. Наследственность не отягощена, аллергоанамнез без особенностей.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 13 сентября.

Половая жизнь с 19 лет, в первом зарегистрированном браке.

Данная беременность 4-я. Первая закончилась нормальными срочными родами 8 лет назад, родился мальчик, весом 3400. Вторая беременность 5 лет назад закончилась самопроизвольным поздним выкидышем в сроке 15-16 недель. Третья беременность два года назад закончилась срочными родами. Беременность протекала с иммуноконфликтом, родилась девочка массой 3600 гр. с анемической формой гемолитической болезни.

С 18-недельного срока данной беременности в крови определяются антирезус-антитела с постепенным нарастанием титра с 1:4 до 1:64 на данный момент. Первое шевеление плода 19 января. В условиях женской консультации проведено два курса неспецифической десенсибилизирующей терапии.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, рост 168 см., масса тела 76 кг. (исходная 68 кг.). Со стороны внутренних органов отклонений нет. А/Д 110/60 мм рт.ст. D = S. Пульс 76 уд. в 1 мин. удовлетворительных качеств. Размеры таза нормальные. Высота дна матки 38 см., окружность живота 89 см. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Спинка плода слева. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 148 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Влагалище рожавшей, емкое. Шейка матки сохранена, длиной до 3,5 см., отклонена кзади. Наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется предлежащая часть – головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Костной патологии в тазу нет. Выделения слизистые, умеренные.

 

Вопросы:

1.      Каков срок беременности на момент поступления в стационар?

2.      Сформулируйте полный диагноз при поступлении.

3.      Что могло быть причиной сенсибилизации женского организма?

4.      Каковы патогенетические механизмы поражения плода?

5.      Какие методы дополнительного обследования Вы назначите беременной?

6.      Как часто необходимо контролировать уровень антител при беременности?

7.      В чем заключаются курсы неспецифической десенсибилизирующей терапии?

8.      Какие методы специфической десенсибилизирующей терапии Вы знаете?

9.      Какие Вы знаете показания для досрочного родоразрешения при иммуноконфликтной беременности?

10.  По какой патологии угрожаема данная беременная в родах и в послеродовом периоде?

11.  Какие формы гемолитической болезни плода и новорожденного Вы знаете?

12.  Перечислите показания для заменного переливания крови. Как оно проводится?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 85

 

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левой подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное, безболезненное мочеиспускание.

Анамнез: Считает себя больной в течение двух недель когда, при очередном профилактическом осмотре была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9х8х6 см, неравномерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной «скорой помощи» больная была доставлена в больницу.

Ультразвуковое сканирование: матка без особенностей, правый яичник не определяется, левый яичник представляет собой жидкостное двухкамерное образование размерами 9х8х6 см с эхонегативными включениями.

Менопауза 4 года. Родов – 1, аборт – 1, осложнившейся метроэндометритом.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 140/90 мм рт. ст. Температура тела 37,4˚.

Органы дыхания без особенностей.

Язык суховат, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, при пальпации болезнен, больше в левой подвздошной области, где выявляется напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика живая. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Стул был накануне. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Анализ крови: гемоглобина — 126 г/л; лейкоцитов— 10,7 109 в-1 л, СОЭ — 22 мм/ч.

Анализ мочи: без изменений.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах: Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована. Бимануально: смещение шейки безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное; подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12х10х10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная, мягковатая ножка новообразования. Инфильтраты в малом тазу не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые.

Ректовагинальное исследование: дополнительных данных не получено.

Лечение: произведена срочная операция — нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками с обеих сторон.

Во время операции обнаружен перекрут ножки папиллярной кистомы левого яичника. При ревизии органов брюшной полости и лимфоузлов (по ходу крупных сосудов таза, у бифуркации аорты и вдоль парааортальных сосудов) патологических изменений не выявлено.

Гистологическое исследование операционного материала: эндометрий атрофичен, миометрий без особенностей. Правый яичник атрофичен, с белыми телами. Левый яичник представляет собой аденофиброму с кровоизлияниями и отеком в капсуле. Трубы с обеих сторон склерозированы, в левой выражен отек.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-й день после операции, рана зажила первичным натяжением.

 

Вопросы:

1.      На основании изложенных данных поставьте предположительный диагноз, обоснуйте необходимость экстренного оперативного лечения, его объем.

2.      Следует ли провести рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника), аргументируйте свое мнение.

3.      Какое осложнение в течении данной болезни произошло?

4.      Какие анамнестические и объективные данные говорят о наличии осложнения и чем оно опасно?

5.      Поставьте клинический диагноз.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 86

 

Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на обильные выделения крови из половых путей.

Анамнез: Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились выделения крови в повышенном количестве.

Последний раз на осмотре у гинеколога была 4 года назад. Наследственность не отягощена. Менструации с 11 лет, установились через 2 года, по 5-6 дней, через 24 дня, обильные, безболезненные. Последняя – 2 недели назад.

Половая жизнь с 15 лет вне брака. Было 6 беременностей: одна из них закончилась нормальными родами, пять - артифициальными абортами без осложнений. Гинекологические заболевания: неоднократно лечилась по поводу трихомоноза, уреаплазмоза, хламидиоза. В 27 лет перенесла гонорею, лечилась в стационаре.

Объективное обследование: Общее состояние удовлетворительное. PS-88 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст., температура тела 36,4°. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и слизистая несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: Наружные половые органы развиты нормально. Уретра и парауретральные железы без особенностей.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, бочкообразной формы, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Наружный зев зияет, из цервикального канала отходят кровянистые выделения. При дотрагивании до нее инструментом кровотечение усиливается.

При бимануальном исследовании: шейка матки очень плотная, бочкообразно расширенная, неподвижная. Тело матки увеличено до 9-недельного срока беременности, плотное, ограниченное в подвижности, безболезненное.

Ректальное исследование: надвлагалищная часть шейки и тело матки резко гипертрофированы, плотные. В параметриях опухолевые образования и инфильтраты не определяются.

Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища обнаружено большое количество лейкоцитов, обильная кокковая флора и трихомонады.

Кольпоскопия: на задней губе шейки матки в области наружного зева выявлен участок размером 1х1,5 см, который при обработке раствором Люголя дал отрицательную реакцию на йод. Подэпителиальная сосудистая сеть шейки матки выражена, имеются варикозные расширения, сосуды на некоторых участках обрываются.

 

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз.

2.      С чем нужно дифференцировать данное состояние больной?

3.      Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?

4.      Что необходимо сделать для уточнения диагноза?

5.      Гистологическое исследование подтвердило данные кольпоскопии.

6.      Поставьте клинический диагноз.

7.      К какой клинической группе отнесете данную больную?

8.      Какой метод лечения может быть выбран для этой больной?

9.      Что нужно сделать в плане подготовки больной к основному методу лечения?

10.  Где должно проводиться лечение больной?

11.  В какую клиническую группу вы переведете больную в случае успешного лечения?

12.  Сколько времени больная должна находиться под строгим наблюдением врача?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 87

 

Больная Д., 31 года; поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Менструации (по 4-5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно, получала антибиотики, аутогемо-терапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27 до 29-летнего возраста, от беременности предохранялась, принимая двухфазные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1,5 года контрацептивы не принимала.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8˚, боли значительно уменьшились.

Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Рост волос на лобке по женскому типу. В зеркалах: Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эрозирована, из цервикального канала отходят мажущие кровянистые выделения. Бимануально: при пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при смещении. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластической консистенции, яйцевидной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы.

С диагностической и лечебной целью произведено выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.

Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела нормальная, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.

На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6 х 6 х 8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими.

Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 2 мл. темной не сворачивающейся крови.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса.

Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходила. Стенки правой трубы утолщены.

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз.

2.      С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?

3.      Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?

4.      Поставьте клинический диагноз.

5.      Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.

6.      Предложите план ведения больной.

7.      Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?

8.      Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной?

9.      Какое лечение следует провести и послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 88

 

Больная Ф., 50 лет, обратилась с жалобами на тяжесть внизу живота, увеличение его объема, обильные длительные месячные, зуд во влагалище, бели с неприятным запахом “тухлой рыбы”, запоры, частое и безболезненное мочеиспускание.

Считает себя больной последние 2 недели, к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. Боится онкологического заболевания.

Анамнез жизни: в детстве болела корью, ОРЗ, ангиной. Взрослой перенесла сотрясение головного мозга II ст., страдает ожирением II-III ст., вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу.

Анамнез гинекологический: менструации с 12 лет установились сразу (по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные до заболевания). Последние 2 года менструации длятся по 6-7 дней, обильные, болезненные.

Половая жизнь с 30 лет вне брака. Первая и единственная беременность в 1988 году в возрасте 38 лет протекала с гестозом II ст. во второй половине беременности, закончилась кесаревым сечением. Ребенок жив. С 1988 к врачу не обращалась. Половой жизнью жила эпизодически, вне брака.

Объективное исследование: состояние удовлетворительное. Питание повышенное (ожирение II-III ст.). PS – 80 уд. в мин. удовлетворительного наполнения, AD – 130/90. Кожа и видимые слизистые бледные, несколько пастозны. Зев чистый. Небные миндалины увеличены, но без видимых патологических изменений.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Молочные железы мягкие. Язык чистый, влажный. Тоны сердца ритмичные, на верхушке – систолический шум. В легких дыхание везикулярное. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки и пальпируемого опухолевидного образования, верхний полюс которого на 2 см ниже пупка. В области пупочного кольца выпячивание в диаметре 4х4 см, вправляющееся с незначительной болезненностью.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу.

В зеркалах: влагалищная часть шейки матки укорочена. Из цервикального канала свисают рыхлое багрово-красного цвета полипоподобное образование размером 2,5х5 см. Влагалищное отделяемое обильное, гнойно-пенистое с неприятным гнилостным запахом.

Бимануально: Влагалищная часть шейки матки длиной не более 1 см, плотная, охватывает “родившееся?” полиповидное образование на ножке толщиной 1 см, исходящей из левой стенки цервикального канала в области внутреннего зева.

Тело матки величиной с 18–недельную беременность, имеет бугристую поверхность неравномерной консистенции, неподвижно из-за величины, умеренно болезненно при пальпации. Придатки не определяются. Своды свободны.

 

Вопросы:

1.      Поставьте предварительный диагноз и определите тактику.

2.      С чем нужно провести дифференциальную диагностику и каким методом можно определить природу полипообразного образования и опухоли матки.

3.      Правильно ли поступил врач женской консультации, направив больную в стационар без предварительного обследования и лечения? На какой объем лечения он предварительно рассчитывал?

4.      После обследования в стационаре в анализе крови обнаружено малокровие. Как вы считаете какого оно происхождения? В мазках обнаружены влагалищные трихомонады. Что это за заболевание? Необходимо ли провести его лечение в первую очередь?

5.      Какие дополнительные методы исследования вы можете предложить для уточнения диагноза?

6.      Какую лечебно-диагностическую операцию предложите на 1-ом этапе лечения?

7.      Что будет являться вторым этапом лечения От чего зависит метод лечения?

8.      При отсутствии онкологического заболевания есть ли показания к оперативному лечению в связи с заболеванием матки и какие? (перечислить).

9.      Если объем оперативного вмешательства (по показаниям) ограничимся надвлагалищной ампутацией матки или ее экстирпацией, то у этой больной с учетом возраста будете ли удалять придатки, если не обнаружите видимых патологических изменений.

10.  После удаления матки с придатками, чем может осложниться состояние женщины.

11.  Нуждается ли в обследовании и лечении половой партнер в связи с обнаружением трихомонадного кольпита у больной.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 89

 

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая женщина 25 лет, с регулярными хорошими схватками, начавшимися 10 часов назад. Роды и беременность вторые, первые роды – три года назад, нормальные. Беременность доношенная. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. А/В D = S = 120/70 мм рт.ст. Пульс, температура тела в пределах нормы. Окружность живота 92 см., высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза: 26-29-31-21 см. Положение плода продольное, в области дна матки пальпируется крупная, плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Над входом в малый таз определяется крупная, мягковатая, неправильной формы предлежащая часть, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода наиболее отчетливо прослушивается слева выше пупка, 136 уд. В 1 мин. ритмичное, тоны сердца звучные.

Во время проведения обследования излились околоплодные воды в умеренном количестве.

При влагалищном исследовании – влагалище свободное, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 5-6 см., плодного пузыря нет, подтекают светлые околоплодные воды. Во влагалище определяются обе ножки плода, ягодицы не достигаются. Мыс крестца не определяется.

 

Вопросы:

1.      Сформулируйте клинический диагноз.

2.      Какие данные акушерского исследования подтверждают диагноз?

3.      Какова предполагаемая масса плода?

4.      Составьте план ведения родов.

5.      Какое пособие в родах применяется при данном варианте предлежания плода, его цель и техника выполнения?

6.      Какие осложнения возможны в данных родах?

7.      Что следует предпринять, если после рождения ребенка до нижнего угла лопаток дальнейшее его продвижение прекратится?

8.      Перечислите признаки, по которым можно отличить выпавшую ручку от ножки.

9.      Каковы должны быть особенности ведения беременных при данном виде предлежания плода?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 90

 

Роженица 36 лет доставлена машиной скорой помощи с активной родовой деятельностью, которая началась около 11 часов тому назад. Из анамнеза – в детстве перенесла корь, взрослой часто болеет простудными заболеваниями.

Менструации с 14 лет, установились сразу, без патологии. Замужем с 23 лет. Настоящая беременность шестая, предыдущие закончились – две – нормальными срочными родами, без осложнений и 3 – артифициальными абортами, два из которых осложнились воспалительными процессами матки и придатков.

Общее состояние роженицы удовлетворительное, температура тела нормальная, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 80 уд. в 1 мин. АД D=S=120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Живот увеличен за счет беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное - 140 уд. в 1 мин.

Через 20 мин после перевода в родильный зал родилась живая, доношенная девочка массой 3650 гр.

Спустя 10 минут из половых органов появились кровяные выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее расположено на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина с наложенным на нее зажимом на уровне вульварного кольца при глубоком вдохе втягивается во влагалище и вновь опускается до прежнего уровня при глубоком выдохе. При надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина втягивается во влагалище.

Кровянистые выделения из родового канала усилились, кровопотеря, составившая 400 мл. продолжается.

 

Вопросы:

1.      Сформулируйте клинический диагноз.

2.      Какие данные, присутствующие в описании задачи, подтверждают диагноз?

3.      Какие еще данные могут подтвердить или опровергнуть данный диагноз?

4.      Проведите дифференциальную диагностику с другими причинами, вызывающими кровотечение в последовом периоде.

5.      Какова акушерская тактика при данной патологии?

6.      Что явилось причиной развития данного осложнения в родах и возможные пути профилактики?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 91

 

Ребенок, 6 лет, заболел через 10 дней после перенесенной ангины. Появились жалобы на боли и опухание голеностопных суставов, на их разгибательной поверхности – сыпь, боли в животе без определенной локализации, вечерами подъем температуры до 37,5 оС.

Обратились к участковому врачу. При объективном обследовании обнаружено: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на разгибательной поверхности голеней и голеностопных суставов, передней брюшной стенке, ягодицах симметрично расположенная папулезно-геморрагическая сыпь. Голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них ограничены из-за болей. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца не расширены. Аускультативно – тоны сердца чистые, удовлетворительной звучности, пульсация ритмичная. Живот мягкий, умеренно болезнен по всей поверхности. Печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги. Физиологические оправления не нарушены. Стул черного цвета.

Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови: Эр – 3,8 Т/л, Нв – 110 г/л, цв. п. – 0,8, тромбоциты – 290 Г/л, Л-11,0 Г/л, п-2%, с-68%, лимф-20%, мон-6%, э-4%. СОЭ – 18 мм/ч. Общий анализ мочи в норме. Реакция кала на скрытую кровь положительная. Время свертывания крови по Ли-Уайту – 4 мин., длительность кровотечения по Дьюку – 3 мин, фибриноген плазмы – 6 г/л.

 

Вопросы:

1.      Какое заболевание можно заподозрить у данного больного?

2.      Поставьте клинический диагноз в соответствии с принятой классификацией.

3.      Дайте оценку лабораторным данным.

4.      Консультацию какого специалиста необходимо назначить для дифференциальной диагностики.

5.      Назначьте лечение данному больному.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 92

 

У ребенка 11 лет через 10 дней после перенесенной ангины появились жалобы на слабость, головные боли, урежение мочеиспусканий, боли в пояснице. При осмотре ребенок бледен, отмечаются отеки на лице и голенях. Моча цвета «мясных помоев».

Границы сердца: левая на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии, правая –по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке, акцент 2-го тона на аорте, АД – 130/80 мм. рт. ст.

Печень увеличена на 2 см, болезненна при пальпации. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

Исследование крови. Общий анализ: Нв – 100 г/л,  Эр- 2,8 Т/л,  Л-14,0 Г/л,  СОЭ – 37 мм/ч,  п-2%,  с-54%,  лимф-32%,  мон-8%,  э-4%.  Общий белок – 67,0 г/л,  альбумины – 33,0%,  глобулины: α1 – 7,0%, α2 – 19%, β-20,0%,  γ-21,0%.  СРБ +++.  Очищение по эндогенному креатинину: фильтрация – 68 мл/мин,  реабсорбция – 96,0%,  мочевина сыворотки крови – 12 ммоль/л.

Глазное дно: застойные явления.

Анализ мочи: моча цвета «мясных помоев», удельный вес – 1028, белок – 1,28‰, Л- 20-30 в п/зрения, Эр- выщелоченные, покрывают все п/зрения, эпителий плоский – 2-4 в п/зрения, цилиндры гиалиновые – 4-5 в п/зрения. Посев мочи стерилен.

Проба по Зимницкому:

 

Часы

 

 

Выпито

 

Выделено

 

Удельный вес

6

200

100

1018

9

100

70

1020

12

200

50

1022

15

100

40

1021

18

100

75

1022

21

75

50

1018

24

-

60

1025

03

-

150

1019

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз по классификации.

2.      Диагностические критерии.

3.      Дополнительное обследование.

4.      План лечения.

5.      Возможные исходы заболевания.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 93

 

Мальчик 7 лет. Родился в срок, рос и развивался нормально до года. В возрасте 1 года 2 месяцев заболел дизентерией, которая протекала тяжело и длительно. В возрасте 1,5 лет впервые были обнаружены в моче следы белка и лейкоциты до 40-50 в п/зрения. После проведенного лечения моча нормализовалась, и мальчик выписался домой. В дальнейшем жалоб не предъявлял и считался здоровым ребенком. При обследовании в возрасте 4-х лет в моче выявлены следы белка и лейкоциты до 15-20 в п/зрения. Наблюдение показало, что после перенесенных простудных заболеваний анализы мочи ухудшались. Несмотря на это, должного лечения не проводилось, и к моменту поступления в стационар ребенок жаловался на слабость, головную боль, быструю утомляемость, боли в животе.

При осмотре мальчик бледен и истощен. Кожа бледно-желтая, видимых отеков нет. В сердце приглушение тонов и систолический шум на верхушке, АД – 100/60 мм. рт. ст. Печень увеличена на 2 см. Симптом поколачивания положителен справа.

Исследование крови: ОАК: Нв – 90 г/л, Эр – 2,9 Т/л, Л – 12,0 Г/л,  э-1,0%,  п-2,0%,  с-60,0%,  лимф-27,0%,  мон-10,0%,  СОЭ-57 мм/ч. СРБ++.  Общий белок – 59,0 г/л,  альбумины – 42,0%, α1-глобулины – 7,0%,  α2 –глобулины – 18,0%,  β-глобулины – 14,0%,  γ-глобулины-19,0%.  Мочевина сыворотки – 10 ммоль/л, серомукоид – 1,65 ммоль/л, очищение по эндогенному креатинину: фильтрация – 41 мл/мин, реабсорбция – 96,0%.

Анализ мочи:

Удельный вес

1012

1013

1019

Белок

0,66‰

0.99‰

0.33‰

Лейкоциты

40-50 в п/зр

30-40 в п/зр

Все п/зр

Эритроциты свежие

2-3 в п/зр

1-2 в п/зр

4-5 в п/зр

Эритроциты выщелоченные

0-1 в п/зр

-

Единичные

Цилиндры гиалиновые

-

1-2 в п/зр

-

Цилиндры зернистые

1-2 в п/зр

-

-

 

Проба по Зимницкому:

Часы

Выпито

Выделено

Удельный вес

6

-

100

1015

9

100

100

1011

12

300

150

1012

15

200

150

1011

18

200

180

1009

21

100

120

1011

24

-

170

1012

03

-

200

1014

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз по классификации.

2.      Назначить дополнительное обследование.

3.      Выделить диагностические критерии.

4.      Какой может быть исход данного заболевания?

5.      Назначьте лечение данному больному.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 94

 

Николай С., 11 лет, обратился в аллерогологический кабинет с жалобой на приступ удушья, возникший несколько дней назад во время прогулки в лесу.

Анамнез: мать ребенка страдает бронхиальной астмой. Мальчик родился в срок, от 1–й беременности, протекавшей нормально. До 2-х лет не болел, рос и развивался нормально. С 2-х лет родители обратили внимание на появление у ребенка в мае-июне упорного насморка, приступообразного чихания, зуда глаз и слезотечения. Перечисленные жалобы сохраняются до настоящего времени, а длительность обострения постепенно увеличиваясь, достигла 3,5-4 месяцев (май-август). Не лечился. К врачу не обращался. Во время загородной прогулки у мальчика на фоне резкого обострения риноконьюнктивита появился упорный сухой кашель и вскоре развился приступ удушья.

Осмотр: общее состояние ребенка средней тяжести. Обращает внимание вздутие грудной клетки, затруднение выдоха (экспираторная одышка 43 в минуту), выраженная бледность кожных покровов. В акте дыхания активно участвуют мышцы шеи, грудной клетки, брюшной стенки. Носовое дыхание затруднено. Коньюнктива глаз умеренно гиперемирована, отечна. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук. Отмечены дистанционные хрипы. Аускультативно: дыхание умеренно ослаблено, выслушивается обилие рассеянных сухих свистящих и жужжащих хрипов. Тоны сердца приглушены. Тахикардия 112 в минуту.

Лабораторные данные: в крови умеренный лимфоцитоз, эозинофилия до 10,0%, повышенное содержание IgE и IgG в сыворотке крови. Рентгенография: симметричное повышение прозрачности легочной ткани. Аллергическое обследование: по результатам кожных и эндоназальных проб выявлена повышенная чувствительность к пыльце березы, ольхи, тимофеевки, полыни.

 

Вопросы:

1.      Поставить клинический диагноз.

2.      Дайте посиндромное обоснование данного заболевания.

3.      Диагностические критерии степени тяжести данного заболевания.

4.      Назначьте лечение данному ребенку.

5.      Что относится к базисной терапии данного заболевания?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 95

 

Больной А., 12 лет, направлен на обследование с жалобами на боли в животе, возникающие через 2-3 часа после еды и по ночам. Боли уменьшаются после приема пищи. Отмечается тошнота, периодически рвота, приносящая облегчение, изжога. Боли беспокоят ребенка в течение года, в последний месяц усилились, наблюдаются постоянно. Мальчик быстро утомляется, аппетит у него снизился. Он похудел. Появилась склонность к запорам.

Из анамнеза: у папы – язвенная болезнь желудка, у бабушки – хронический гастрит. Мальчик питается не регулярно, в школу идет, не завтракая, употребляет острые приправы, маринады, часто ест в сухомятку.

Объективно: состояние средней тяжести. Ребенок астенического телосложения, физическое развитие среднее, дисгармоничное за счет дефицита веса. Кожные покровы бледные, дермографизм красный, разлитой, стойкий, на ладонях и стопах имеется дисгидроз. Язык густо обложен белым налетом, живот мягкий, резко болезненный в эпигастрии, положительный симптом Менделя. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Дополнительные методы исследований: в общем анализе крови без особенностей. ЭФГДС – слизистая желудка отечна, гиперемирована, в желудке имеется небольшое количество ослизненной жидкости с примесью желчи. Слизистая луковицы 12-перстной кишки отечна, ярко гиперемирована, на задней стенке язва 0,5 см в диаметре; постбульбарные отделы без особенностей.

 

Вопросы:

1.      Поставьте развернутый клинический диагноз.

2.      Обоснуйте посиндромно Ваш диагноз.

3.      Наметьте план дополнительного обследования.

4.      Лечебная тактика.

5.      Показано ли санаторно-курортное лечение, в какие сроки и где?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 96

 

Петров Саша, 10 месяцев, поступил в отделение младшего возраста с жалобами матери на повышение температуры до 39,0 С, влажный кашель, слизистые выделения из носа, снижение аппетита. Со слов мамы ребенок заболел после контакта с больным ОРВИ, когда спустя 3 дня у него поднялась температура до 38,0, появилась заложенность носа. Лечился амбулаторно. Несмотря на проводимое лечение температура в пределах 38,00 – 38,50 С держится в течение 6 дней, наросла интоксикация, присоединился кашель.

Из анамнеза: ребенок родился доношенным массой 3600. Акушерский анамнез не отягощен. Находится на естественном вскармливании. Ранее ничем не болел.

При поступлении состояние тяжелое, температура 38,7 С. Выражена одышка с участием крыльев носа и вспомогательной мускулатуры грудной клетки, цианоз носогубного треугольника. Ребенка беспокоит частый влажный кашель. Над легкими перкуторно отмечается притупление звука справа в подлопаточной области. Аускультативно жесткое дыхание, справа в месте притупления перкуторного звука ослабленное везикулярное дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧД в покое 40 в минуту, ЧСС=124 в минуту. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации. Печень + 1,5 см из-под реберной дуги.

Лабораторные данные: общий анализ крови Эр-4,0 Т/л,  Нв- 120 г/л,  ЦП-0,85, Л-12,0 Г/л,  э-2%,  п-6%,  с-64%,  лимф-24%, мон-4%,  СОЭ-26 мм/ч.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции – усиление легочного рисунка; корни несколько расширены, деструктурны; справа в нижних отделах легкого очаги инфильтрации.

 

Вопросы:

1.      Поставьте клинический диагноз.

2.      Выделите синдромы.

3.      Назовите критерии диагностики.

4.      Назначьте антибиотикотерапию.

5.      Какое физиотерапевтическое лечение показано в острую фазу данного заболевания?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 97

 

Женщина 40 лет, учительница, страдает хроническим бронхолегочным заболеванием, беременность первая. При сроке беременности 30 недель впервые посетила женскую консультацию. Обратилась к врачу-терапевту в связи с обострением хронического бронхолегочного процесса. От госпитализации категорически отказалась. Роды в срок, в ягодичном предлежании, продолжительность их 15 часов, воды отошли за 16 часов до родов, оказывалось пособие по Цовьянову. Закричал ребенок после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. В первые сутки у него в легких аускультативно определялась крепитация. Выписка из родильного дома на 9-й день жизни. Дома мать заметила у ребенка дрожание рук и подбородка, непостоянное сходящееся косоглазие. У нее сложилось впечатление, что ребенок совершает мало движений правой рукой, при опоре на ножки как бы подворачивает левую стопу и встает на «цыпочки». Ребенок очень беспокоен, при плаче «закатывается», становясь при этом багровоцианотичным. Часто срыгивает, стул у него разжижен, иногда со слизью и белыми комочками.

При осмотре ребенка в возрасте 10 дней участковый педиатр кроме того, что отметила мать, обнаружил у него повышенную двигательную активность, «мраморность» кожных покровов, на черепе расхождение стреловидного шва, выбухание большого родничка, пронзительный крик, симптом Грефе, горизонтальный нистагм, снижение некоторых рефлексов (хватательного, Переса, Галанта), симптомы «кукольной ручки», «кукольной головки», «короткой» шеи, тахикардию, функциональный шум в сердце.

 

Вопросы:

1.      Какие факторы могли оказать неблагоприятное влияние на плод?

2.      Что следует предпринять в отношении данной больной?

3.      Здоров ли ребенок?

4.      Можно ли было сразу выписывать ребенка домой из родильного дома?

5.      Какое лечение необходимо назначить ребенку?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 98

 

Девочка, 10 лет, заболела 4 дня назад, когда у нее повысилась температура тела до 38,0оС, появились насморк, кашель, боль в горле при глотании. Со вчерашнего дня стала жаловаться на боли и «перебои» в сердце, слабость, недомогание. При объективном обследовании обнаружена бледность кожных покровов, их повышенная влажность. В легких дыхание везикулярное. Верхушечный толчок сердца ослаблен, границы относительной сердечной тупости: правая на 1 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, на верхушке выслушивается “мягкий” систолический шум, который не проводится за пределы сердечной области, частые экстрасистолы. Пульс 106 уд в минуту, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД – 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у реберного края. Физиологические отправления в норме.

В анализе крови: Эр- 4,0 Т/л, Нв – 120 г/л, ЦП-0,8,  Л-9,0 Г/л,  п-2%,  с-64%,  лимф-24%,  мон-6%,  э-4%,  СОЭ – 18 мм/ч.  Общий белок – 70,0 г/л,  альбумины – 60,0%, глобулины 40%, из них: α1 – 4,0%, α2 – 10,0%,  β-8,0%,  γ-18,0%.  СРБ ++, серомукоид – 1,4 ммоль/л. 

На рентгенограмме органов грудной клетки: легочные поля без инфильтративных теней, легочный рисунок не изменен. Тень сердца расширена влево за счет левого желудочка.

На ЭКГ – синусовая аритмия 110 в 1 минуту с частыми суправентрикулярными экстрасистолами, интервал РQ-0,10 сек, интервал ST ниже изолиниии, зубец T в левых грудных отведениях отрицательный, признаки перегрузки левого желудочка.

На ЭХОКГ – расширение полости левого желудочка сердца, снижение сократительной способности миокарда.

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз по классификации.

2.      Обосновать диагноз.

3.      Дать оценку лабораторно-инструментальным данным.

4.      Назначить лечение.

5.      Какое диспансерное наблюдение должно проводиться данному больному?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 99

 

Петрова Галя, 12 лет, переболела скарлатиной. Через 2 недели после выздоровления стала жаловаться на боли и опухание коленных и голеностопных суставов «летучего» характера, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, слабость, утомляемость, повышение температуры тела вечерами до 37,5о.

При объективном обследовании: девочка бледная, пониженного питания. В легких дыхание везикулярное. Верхушечный толчок сердца разлитой, низкоапмлитудный, определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см вправо о правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, дующий систолический шум на верхушке, диастолический шум в V точке. Пульс 105 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД=100/60 мм рт.ст. Печень на 2 см выступает из-под реберного края.

Общий анализ крови: Эр-3,6 Т/л,  Нв-110 г/л,  ЦП-0,8,  Л-11,6 Г/л,  э-2%,  п-7%,  с-70%,  лимф-18%,  мон-3%.  СОЭ-35 мм/час.  СРБ ++, серомукоид – 3,8 ммоль/л. Протеинограмма: общий белок 68 г/л, альбумины – 45%  глобулины 55 г/%,  из них α1 – 8%,  α2 –16%,  β-8%,  γ-23%,  фибриноген плазмы 5 г/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки - увеличение размеров сердца в обе стороны за счет обоих желудочков.

На ЭКГ – синусовая тахикардия 110 в 1 минуту, интервал PQ – 0,22 сек, зубцы T123V4 и P123 снижены, интервал ST ниже изолинии в правых и левых грудных отведениях.

На ФКГ ср. max. на верхушке – высокочастотный, связанный с I тоном, убывающий систолический шум, занимающий 2/3 систолы.

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз по классификации.

2.      Определить диагностические критерии.

3.      Выделить синдромы.

4.      Назначить лечение.

5.      Какая профилактика должна проводиться данной больной?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 100

 

Егорова Оля, 7 лет, заболела 3 дня назад, когда у нее повысилась температура тела до 38,5оС, появилось чихание, кашель, слезотечение, насморк, слабость, ухудшение аппетита. Вчера температура снизилась. Вначале на коже лица, шеи, а затем груди, живота, верхних конечностей появилась сыпь.

При обследовании: состояние ребенка средней тяжести. Слизистая зева, конъюнктив гиперемирована, на твердом небе пятнистые высыпания красного цвета, на слизистой щек в области больших коренных зубов – серовато-белесоватые точки. На коже лица, шеи, передней и задней поверхности грудной клетки, живота наблюдается сыпь пятнисто-папулезного характера, местами сливающаяся. В легких дыхание везикулярное, с обеих сторон сухие хрипы. Перкуторно определяется легочный звук. Тоны сердца несколько приглушены, пульсация ритмичная. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Физиологические отправления в норме.

В анализе крови: Эр-4,1 Т/Л, Нв-124 г/л, ЦП-0,85, Л-4,0 Г/Л, э-4%, п-6%, с-70%, лимф.-18%,  мон-2%. СОЭ-30 мм/ч.

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз по классификации.

2.      Выделить синдромы.

3.      Как называется симптом высыпания на слизистой щек?

4.      Какое лечение должен получить ребенок?

5.      Противоэпидемические мероприятия при данном заболевании. 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 101

 

Мальчик, 14 лет, часто болеет ангинами с 6 летнего возраста. Год назад, после очередного заболевания ангиной, перенес первую атаку ревматизма. Лечился в стационаре в течение 2-х месяцев. Выписан с улучшением. В течение этого года чувствует себя удовлетворительно.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировой слой развит достаточно. Физическое развитие соответствует возрасту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, 72 уд. в мин. АД – 110/60 мм. рт. ст. Верхушечный толчок сердца в V межреберье, локализован, несколько приподнят, совпадает с левой границей сердца. Границы относительной сердечной тупости: правая – правая стернальная линия, верхняя – верхний край III ребра, левая – 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. На верхушке и в V точке – дующий систолический шум средней интенсивности, проводящийся в левую аксиллярную область и усиливающийся при нагрузке. I тон на верхушке ослаблен, II тон усилен у основания сердца. Частота дыхания 18 в мин., перкуторно звук не изменен, выслушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.

Анализ крови: Эр-4,6 Т/л,  Нв-143 г/л,  ЦП-0,9, Л-8,0 Г/л,  п-2%,  с-60%,  л-28%,  м-8%,  э-2%,  СОЭ-4 мм/ч. СРБ -,  ДФА-0,220, серомукоид 1,2 ммоль/л.

ЭКГ – ритм синусовый 72 уд в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Умеренные мышечные изменения, QRSv5-6 расширен, Rv5 >, глубокий Sv1-v2. Ф К Г – амплитуда I тона на верхушке снижена, II тон усилен у основания сердца за счет легочного компонента. На всех точках, с максимумом на верхушке – систолический шум, связанный с I тоном, убывающий ко II тону, занимающий 2/3 систолы.

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз по классификации.

2.      Посиндромно обосновать диагноз.

3.      Какие диагностические критерии можно выделить в данном случае?

4.      Имеется ли у данного больного недостаточность кровообращения?

5.      Ваша лечебная тактика.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 102

 

Сережа Б., 10 лет, болен в течение 5 лет. Заболевание началось с болей, опухания, тугоподвижности вначале левого коленного, а затем голеностопных, лучезапястных суставов. В текущем году появилась тугоподвижность в пальцах рук и шейного отдела позвоночника, затруднение открывания рта. Многократно лечился в стационаре. При последнем поступлении в стационар состояние тяжелое. Мальчик бледен, резко истощен, обнаружена мышечная атрофия нижних конечностей. Левый коленный, оба голеностопных и лучезапястных, межфаланговые суставы обеих кистей деформированы, объем движений в них ограничен, отмечается утренняя скованность, которая сохраняется в течение всего дня. Лимфоаденопатия. В легких слева и справа ниже углов лопаток укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. Д-20 в 1 мин. Границы сердца расширены вверх и влево, на верхушке дующий систолический шум, проводящийся в левую аксиллярную область и к основанию сердца. Р-95 в 1 мин. АД=110/80 мм рт.ст. Гепатоспленомегалия. Способность к самообслуживанию утрачена полностью. В анализе к р о в и: Э-3,4 Т/л,  Нв-96,0 Г/л,  ЦП-0,75, Л-10,8 Г/л, п-13%, с-68%, лимф-11%, мон-5%, э-3%. СОЭ – 54 мм рт.ст.  СРБ++++, серомукоид – 5 ммоль/л,  сиаловые кислоты – 0,8,  ДФП-0,9. В анализе  м о ч и: белок – 1,65%, лейкоцитов 6-8 п/зрения, эритроцитов - 30-40 в п/зр, гиалиновые цилиндры 3-4 в п/зрения. На рентгенограмме суставов – остеопороз, костные узуры, сужение суставной щели, системное нарушение роста костей, подвывих 2-го пальца правой кисти. Серологическая реакция сыворотки крови и синовиальной жидкости левого коленного сустава положительна.

 

Вопросы:

1.      Поставить клинический диагноз по классификации.

2.      Какие диагностические критерии его подтверждают?

3.      Дополнительное обследование.

4.      Какая серологическая реакция сделана в данном случае?

5.      Что относят к базисной терапии данного заболевания?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 103

 

Марина Н., 10 лет, поступила в инфекционную больницу 20 октября. Заболела 18.10., когда повысилась температура тела до 38,0оС, появилась припухлость в околоушных областях с обеих сторон, боль при жевании. На следующий день у девочки - повторная рвота, резкая головная боль, температура оставалась на уровне 38,0-39,0о. Участковый врач обнаружил ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. При поступлении в больницу состояние девочки тяжелое. Она вялая, заторможенная,. Сохраняются менингиальные симптомы. Сделана спинномозговая пункция. Анализ спинномозговой жидкости: белок 0,39г/л, реакция Панди и Нонне-Апельта +++, цитоз – 175 в 1 мм2  нейтрофилы – 28%, лимфоциты – 72%, сахар – 2,8 ммоль/л, хлориды – 120ммоль/л. Общий анализ крови: Эр – 4,2 Т/л, Нв-116,0 г/л, цв.п. – 0,8, Л-8,6 Г/л, п-1%, с-62%, лимф-30%, мон-6%, э-1%. СОЭ – 16 мм рт.ст.

Под влияние проводимой терапии состояние улучшилось, головная боль и менингиальные симптомы исчезли через 3 дня, температура тела нормализовалась. К 31.10 наступило клиническое выздоровление.

 

Вопросы:

1.      Поставьте клинический диагноз.

2.      С какими заболеваниями дифференцировать?

3.      Назначьте лечение.

4.      Мероприятия в очаге.

5.      Проводится ли специфическая профилактика при данном заболевании?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 104

 

Григорьев Вася, 5 лет, посещающий детский сад, заболел остро накануне вечером: повышение температуры до 38,5оС, недомогание, вялость, ухудшение аппетита. Одновременно на коже лица, груди, живота появились единичные элементы сыпи в виде красного цвета пятен. Утром мать обнаружила, что сыпь стала обильной и распространилась на волосистую часть головы, конечности. Вызванный на дом участковый врач обнаружил сыпь в виде папул, везикул, которые имеют округлую форму, расположены поверхностно на не инфильтрированном основании кожи, окружены гиперемированным венчиком. Некоторые элементы в центре имеют пуповидное вдавление. На слизистой полости рта в области твердого неба – везикулезные высыпания. На 2-е сутки отдельные везикулы на коже покрылись коричневыми корочками, а на слизистой твердого неба они вскрылись и превратились в поверхностные, довольно болезненные эрозии. Через 2 дня отмечался новый подъем температуры одновременно с появлением «свежих» элементов сыпи.

В общем анализе крови: Э-4,5 Т/л, Нв-126,0 г/л, ЦП-0,8, Л-6,8 Г/л, п-2%, с-34%, лимф-52%, мон-8%, э-4%. СОЭ – 18 мм рт.ст. 

 

Вопросы:

1.      Поставить клинический диагноз по классификации.

2.      Какова этиология данного заболевания и индекс его контагиозности?

3.      Какие могут быть осложнения при этом заболевании?

4.      С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз?

5.      Назвать противоэпидемические мероприятия.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 105

 

Анна Орлова, 6 лет, поступила в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры, боль в горле при глотании и головную боль. Заболевание началось остро, с повышения температуры, боли в горле и головной боли, однократной рвоты. Температура держалась в пределах 38,0-39,5оС. Лечилась амбулаторно с диагнозом: ангина. Улучшения не было. В контакте с инфекционными больными не была.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 38,7оС. На сгибательной поверхности конечностей, боковых поверхностях туловища, внизу живота на гиперемированном фоне кожи -мелкоточечная сыпь. В местах естественных складок кожи (паховых, локтевых) единичные элементы геморрагической сыпи (петехии). Кожа сухая, дермографизм белый. Гиперемия миндалин, дужек четко ограниченная, по ходу лакун наложения грязно-серого цвета. Легко снимаются. Тонзиллярные лимфоузлы увеличены, слегка болезненны, плотноватые. Язык «сосочковый». В легких дыхание везикулярное, перкуторно – легочный звук. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс 120 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В анализе периферической крови: Эр-4,6 Т/л,  Нв-128 г/л,  ЦП - 0,85, Л-12,6 Г/л,  э-4%,  п-8%,  с-72%,  лимф-10%,  мон-6%,  СОЭ-25 мм/ч.

 

Вопросы:

1.      Поставьте диагноз.

2.      Объясните происхождение геморрагической сыпи.

3.      Назовите симптомы, характерные для заболевания.

4.      С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

5.      Назначьте лечение.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 106

 

Мальчик, 10 лет, перенес ангину. Спустя 3 недели мать заметила, что ребенок стал гримасничать, подергивать плечами, неопрятен во время еды – проливает суп, чай. У него ухудшился почерк. Сон спокойный, во сне подергиваний нет.

Объективно: гиперкинезы мимической мускулатуры, мышц плечевого пояса. Тонус мышц снижен. Координационные пробы выполняет нечетко. Положительны симптомы Черни, «глаз и языка», «раздевания», «дряблых плеч». Пульс 82 уд в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Границы сердца – правая на 0,5 см вправо от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ясные, чистые, пульсация ритмичная. В легких без особенностей. Печень у реберного края.

Общий анализ крови: Нв-120 г/л, Эр-4,1 Т/л, ЦП-0,9, Л-11,0 Г/л, п-2%, с-64%, лимф-24%, мон-8%, э-2%, СОЭ-25 мм/час. СРБ +++, серомукоид-3,0 ммоль/л, фибриноген-6,0 г/л, общий белок-80 г/л, альбумины-30%, глобулины: α1-8%, α2-19%, β-17%, γ-26%.

Рентгенограмма органов грудной клетки – легкие и сердце без патологических изменений.

ЭКГ - возрастная норма.

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз в соответствии с принятой классификацией.

2.      Выделить диагностические критерии.

3.      Провести дифференциальный диагноз.

4.      Назначить лечение.

5.      Какая профилактика должна проводиться этому больному?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 107

 

Ольга А., 14 лет, жалуется на боли и опухание коленных и локтевых суставов, сердцебиение и боли в области сердца, одышку при физической нагрузке, утомляемость. Больна с 7-летнего возраста, когда после перенесенной ангины у девочки появилось опухание суставов, сердцебиение, перебои в области сердца. Лечилась в стационаре. В последующие годы 2 раза наблюдалось обострение заболевания. 3 недели назад на море перенесла ангину, после чего появились выше описанные симптомы.

Объективно: девочка пониженного питания, несколько отстает в физическом развитии. Кожа и видимые слизистые бледные. Определяются отеки на нижних конечностях. Обращает на себя внимание "пляска каротид". Пульс celer et altus, 110 в 1 минуту, капиллярный пульс. Дыхание 30 в 1 мин в покое. Сердечная область не изменена, но определяется усиленный, разлитой верхушечный толчок в VI межреберье кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – II межреберье, левая – на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно – на верхушке I тон ослаблен, II тон над легочной артерией усилен. В области верхушки выслушивается дующий систолический шум, проводящийся к основанию сердца, в левую подмышечную область и на спину. Во всех точках сердца с p. max. в V точке и во II межреберье справа от грудины выслушивается диастолический шум. АД=120/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. Стул – норма. Диурез снижен.

Анализ крови: Нв-100 г/л,  Эр-3,2 Т/л,  ЦП-0,85, Л-12,0 Г/л, п-8%,  с-70%,  лимф-15%,  мон -5%,  э-2%, СОЭ-40 мм/ч. СРБ++++,  серомукоид – 5,5ммоль/л, фибриноген-10,0 г/л, общий белок-85,0 г/л,  альбумины – 36 %,  глобулины: α1 – 9 %,  α2-14%,  β – 15 %,  γ- 26%.

ЭКГ – широкий двугорбый Р (Р – mitrale) в I, avL, V5, V6 отведениях, RV4 < RV5< RV 6, снижен интервал ST, отрицательный зубец Т. Ф К Г – снижение амплитуды I тона, увеличение амплитуды II тона. На всех точках с р. max. на верхушке регистрируется высокочастотный систолический шум, начинающийся сразу за I тоном и занимающий 2/3 систолы. На всех точках р. max. в V точке регистрируется высокочастотный ромбовидной формы диастолический шум, начинающийся сразу за II тоном, примыкающий к нему, занимающий почти всю диастолу. Интервал Q – I тон уменьшен.

На рентгенограмме – увеличение сердечной тени влево, вверх.

 

Вопросы:

1.      Поставь клинический диагноз.

2.      Посиндромно его обосновать.

3.      Выделить диагностические критерии.

4.      Какая профилактика должна проводиться данной больной?

5.      Какие в данном случае могли иметь место противопоказания для направления больной в санаторий?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 108

 

Петренко Галина, 12-ти лет, заболела остро 3 недели назад: повышение температуры тела до 400С, сопровождающееся ознобом и «проливным» потом во время снижения температуры. Несмотря на назначение участковым врачом антибиотиков и жаропонижающих средств температура с резкими колебаниями утром и вечером держится. На коже туловища и конечностей появилась макуло-папулезная сыпь, беспокоят боли в голеностопных и лучезапястных суставах без их деконфигурации и нарушения функции. Девочка жалуется на боли в области сердца и за грудиной, одышку, влажный кашель. На приемном покое стационара состояние девочки – тяжелое, температура 39,5оС, она беспокойна, занимает вынужденное полусидячее положение в постели. Обращает на себя внимание акроцианоз, одышка. Выражена полиадения. В легких справа и слева влажные мелкопузырчатые хрипы, а в нижних отделах укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. Границы сердца расширены во все стороны, тоны сердца глухие, на верхушке и в V точке мягкий короткий систолический шум, не проводящийся за пределы сердца. Вдоль левого края грудины нежный двухфазный шум, усиливающийся при наклоне вперед. Пульс частый, малого наполнения. АД – 90/60 мм. рт. ст. Печень на 3 см, селезенка на 2 см выступают из-под реберной дуги. Стул – норма. Диурез не нарушен.

В анализе крови: Эр-3,3 Т/л,  Нв-110 г/л,  ЦП-0,85,  Л-25,6 Г/л,  ю-5%,  п-15%,  с-70%,  лимф-8%,  мон-2%,  э-0. Протеинограмма: общий белок 75 г/л, альбумины – 40%,  α1-глобулины - 6%, α2-глобулины – 12%, β-глобулины – 16 %,  γ-глобулины - 26%.

СРБ ++++, фибриноген 8,0 г/л, серомукоид 4,5 ммоль/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки – расширение сердечной тени по форме трапеции с малой амплитудой пульсации, уровень жидкости в обеих плевральных полостях, усиление легочного рисунка в верхних отделах.

На ЭКГ – снижение вольтажа зубцов во всех отведениях, отрицательный зубец Т и интервал ST в левых грудных отведениях.

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз по классификации.

2.      Выделить синдромы.

3.      Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить?

4.      Определить прогноз заболевания.

5.      Назначить лечение.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 109

 

У девочки 14 лет спустя 1 месяц после длительного пребывания на море в течение последних 2-3 недель вечерами повышается температура тела до 37,8-38,00С.На коже лица в области щек и переносицы появились округлой формы пятна розово-красного цвета с беловато-серыми чешуйками и истончением кожи в их центре. Начали усиленно выпадать волосы и ломаться ногти. Девочка жалуется на боли и опухание в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах кистей. В последние дни присоединились кашель, одышка, отеки нижних конечностей и области поясницы.

Девочка была госпитализирована. При обследовании в стационаре обнаружены: полиадения, укорочение перкуторного звука по задней поверхности грудной клетки, начиная с VII ребра с обеих сторон и там же ослабление дыхания. Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, верхняя – верхний край III ребра, левая – на 2 см влево от левой срединно-ключичной линии. Аускультативно – двухфазный шум вдоль левого края грудины и умеренный систолический шум на верхушке и в V точке. АД = 140/95 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезнен. Печень и селезенка выступают на 2-3 см из-под реберной дуги. Симптом поколачивания положителен с 2-х сторон. Диурез: выпито 800 мл, выделено 350 мл.

Результаты лабораторных исследований:

Общий анализ крови: Эр-3,2 Т/л,  Нв-108 г/л,  ЦП-0,8,  Л-3,8 Г/л, п-6%,  с-70%,  лимф-20%,  мон-4%,  э-0. СОЭ – 60 мм/час. СРБ ++++, серомукоид 5,2 ммоль/л, фибриноген 6,0 г/л. Протеинограмма: общий белок 86,0 г/л, альбумины – 36%,  α1-глобулины - 8%, α2-глобулины – 16%, β-глобулины – 10 %,  γ-глобулины - 30%.

Общий анализ мочи - белок -3,6 ‰, лейкоциты – 10-12 в п/зрения, эритроциты - 30-40 в п/зрения, гиалиновые цилиндры до 5-6 в п/зр.

 

Вопросы:

1.      Поставить диагноз по классификации.

2.      Посиндромно его обосновать.

3.      Какие дополнительные методы исследования следует назначить?

4.      Каковы диагностические критерии данного заболевания?

5.      Составить план лечения данной больной.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 110

 

Ребенок 2 лет поступил в детское отделение с жалобами матери на слабость, влажный кашель, одышку у него. Заболел 7 дней назад, когда появились катаральные явления в носоглотке, сухой, затем влажный кашель, повысилась температура до 38,5 0С. Участковый врач поставил диагноз ОРВИ, назначил лечение амбулаторно: сироп парацетамола, супрастин, мукалтин, амоксиклав. Однако состояние ребенка ухудшилось: лихорадка гектического характера, отказывается от еды, усилились слабость, вялость, появилась одышка.

Из анамнеза: месяц назад ребенок лечился по поводу фурункулеза.

Объективно: состояние ребенка тяжелое, вялый, бледный, выраженный цианоз носогубного треугольника, одышка 34 в 1 мин, температура 39,4С. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторно - резкое притупление перкуторного звука справа под углом лопатки. Аускультативно - справа в нижних отделах резко ослабленное дыхание, множество влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, ЧСС=120 в 1 мин, ритм правильный. Живот мягкий безболезненный. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги.

Общий анализ крови: Нв-100 г/л, Эр-3,7ּ10 Т/л, ЦП-0,8, Л-15,8 Г/л, п-8%, с-72%, э-0%, лимф-15%, мон-5%. СОЭ-40 мм/ч.

Рентгенограмма легких: легочный рисунок усилен, справа в нижней доле округлой формы интенсивное ограниченное гомогенное затемнение.

 

Вопросы:

1.      Поставьте клинический диагноз.

2.      Проведите посиндромное обоснование диагноза.

3.      Какова предположительная этиология заболевания?.

4.      План обследования.

5.      План лечения.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 111

 

Мальчик, 4 г. 7 мес., заболел остро в осенний период. Беспокоят одышка при физической нагрузке, непродуктивный кашель, недомогание.

An. morbi: со слов матери ребенок заболел остро. Повысилась температура тела до 38,00 С, появились слизистые выделения из носа, покраснение зева. На 3-й день появился сухой кашель, равномерный в течение суток, с усилением в утренние часы. Ребенок с 3,5 лет пошел в детский сад, после чего стал часто болеть ОРИ. Трижды в течение года  ОРИ осложнялось подобным состоянием.

An. vitae: Ребенок от I беременности, I срочных родов, протекавших без осложнений. Масса тела при рождении – 3300 г, длина 51 см. искусственное вскармливание с 3-х месяцев. До 1,5 лет - проявления атопического диатеза. Привит по возрасту.

Семейный анамнез: у матери ребенка пищевая и лекарственная аллергия. Отец практически здоров, много курит.

Аллергологический  анамнез: у ребенка пищевая аллергия на цитрусовые, мёд, шоколад по типу крапивницы.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренно влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. В ротоглотке миндалины разрыхлены, гиперемия небных дужек, зернистость задней стенки глотки. Температура тела 37,20С. Дыхание через нос затруднено за счет слизисто-гнойных выделений. Грудная клетка цилиндрической формы. Перкуторно над легкими – коробочный оттенок звука. Аускультативно - на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы по всем легочным полям. ЧД=28 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС=110 уд. в минуту. Живот мягкий, пальпации доступен во всех отделах. Печень +1,5 см из-под края реберной дуги, мягко-эластическая, безболезненная, край заострен. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови: Эр-4,7 Т/л, Нв-120 г/л, ЦП-0,95, Л-4,9 Г/л, п-2%, с-48%, эоз-3%, лимф-38%, мон-9%, СОЭ-9 мм/ч. .

Инструментальные методы исследования: на обзорной рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции очаговых и инфильтративных очагов не выявлено. Корни легких структурны. Определяется усиление легочного рисунка в области корней легких за счет сосудистого компонента и перибронхиального уплотнения. Синусы легких свободны, органы средостения не деформированы. Границы сердца в пределах возрастной нормы.

 

Вопросы:

1.      Поставьте клинический диагноз.

2.      Обоснуйте клинический диагноз.

3.      Проведите дифференциальный диагноз.

4.      Составьте алгоритм лечения.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 112

 

Саша М., 10 лет, доставлен в больницу скорой медицинской помощью в тяжелом состоянии, развившемся на фоне бесконтрольного применения сальбутамола.

Из анамнеза: ребенок от I беременности, протекавшей с нефропатией. Отец ребенка страдает астмой. С 2-х месяцев мальчик переведен на искусственное вскармливание; до 1 года – экссудативно-катаральный диатез. С 5-ти месяцев у ребенка упорный спазматический кашель, вне связи с ОРВИ. На втором году жизни часто болел обструктивными бронхитами, возникающими на фоне ОРВИ и без видимых признаков инфекционного процесса. По ночам беспокоил упорный, приступообразный кашель. В 5 лет развился типичный приступ удушья, выставлен диагноз астмы. Приступы удушья повторялись 1-2 раза в месяц. С 7 лет частота приступов наросла до 2-3 раз в неделю. Приступы провоцируются физической нагрузкой, эмоциональным возбуждением, резкими запахами. За 2 месяца до последней госпитализации перенес затяжной приступ астмы, осложнившейся правосторонней острой очаговой пневмонией. За 2 дня до госпитализации состояние ухудшилось, появился сухой приступообразный кашель, затрудненное дыхание в ночное время. Лечился дома самостоятельно: ингаляции сальбутамола бесконтрольно (8-9 раз в день).

Объективно: состояние тяжелое, обращает внимание бледность кожных покровов с акроцианозом, неравномерное дыхание, экспираторная одышка 50 в 1 мин, дистанционные свистящие хрипы, втяжение податливых участков грудной клетки. Перкуторно - коробочный оттенок звука. Аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, масса сухих свистящих хрипов по всем полям. Тоны сердца приглушены, ЧСС=115 в 1 мин.

 

Вопросы:

1.      Поставьте клинический диагноз.

2.      Обоснуйте посиндромно диагноз.

3.      Наметьте план обследования.

4.      План лечения.

5.      Составьте базисную терапию.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 113

 

Девочка, 15 лет, предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, сонливость, головокружение, боли в животе натощак, тошноту и рвоту после еды, отрыжку воздухом, изжогу, неприятный запах изо рта, темный стул.

An. morbi: боли в животе беспокоят ребенка с 12 лет, тогда же появились периодическая тошнота после еды, отрыжка, изжога. К педиатру не обращалась. Обострения весной и осенью по 10-14 дней, боли купируются самостоятельно. Настоящее обострение в течение 2-х недель, когда стали беспокоить боли в области эпигастрия натощак и в ночные часы. Боли купировались приемом пищи. После еды беспокоили тошнота, отрыжка воздухом, периодически рвота. В последнюю неделю заметила, что стул стал темным. Появились головокружение, быстрая утомляемость, сонливость. Режим дня и отдыха не соблюдает. Ест нерегулярно, часто всухомятку. Эмоционально лабильна, с неадекватным восприятием конфликтных ситуаций.

An. vitae: ребенок от I беременности, протекавшей без патологии, I срочных родов. Родилась весом – 3200, ростом – 52 см. с 3-х недель - на искусственном вскармливании.

Семейный анамнез: у дедушки по материнской линии – язвенная болезнь желудка. У тети по материнской линии – хронический гастрит; у отца – язвенная болезнь 12 перстной кишки.

Объективно: состояние девочки тяжелое, сознание ясное. Температура тела 36,60С. Ребенок вялый, апатичный. Кожные покровы чистые, бледные, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки чистые, бледные, умеренно влажные. Перкуторно над легкими - ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание проводится по всем легочным полям. ЧД=16 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На верхушке сердца и в V точке выслушивается нежный короткий систолический шум, проводящийся на сосуды шеи. Пульс ритмичный, слабого наполнения, ЧСС=112 в 1 минуту. АД=80/50 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в пилоро-дуоденальной области. Положительный симптом Менделя. Печень, селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный, черного цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

Лабораторные методы исследования: Общий анализ крови: Эр-2,8 Т/л, Нв-76 г/л, ЦП-0,78. Ретикулоциты-5%, Нсt=29%, пойкилоцитоз, анизоцитоз. Л-8,7 Г/л, п-6%, с-50%, эоз-2%, лимф-34%, мон-8%. СОЭ-12 мм/ч. тромбоциты – 392 Г/л. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины – 55%, глобулины: α1-6%, α2-10%, β-13%, γ-16%. АСТ-34 Ед/л, АЛТ-29Ед/л, ЩФ-80 Ед/л. общий билирубин – 16 мкмоль/л, непрямой билирубин – 13 мкмоль/л, прямой – 3 мкмоль/л. Амилаза крови – 68 Ед/л. Железо сыворотки крови – 7 мкмоль/л. Свертываемость крови по Ли-Уайту – 6 мин. Протромбиновый индекс – 97%. Уропепсиноген мочи: 118 мг/мл сут. Кал на скрытую кровь: реакция Грегерсена (+++).

ЭФГДС: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается полностью. В желудке небольшое количество слизи, слизистая оболочка отёчная, гиперемирована. Привратник проходим. Луковица средних размеров, выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки. На задней стенке округлая язва 1,5 х 1,7 см с глубоким дном и выраженным воспалительным валом по краям. Из дна язвы выделяется поступающая в просвет кишки струйка крови. Проведен местный гемостаз. Взята биопсия слизистой оболочки антрального отдела на Н.Р. Проведена рН-метрия желудочного содержимого. РН желудочного сока – 1,3. В биоптате обнаружены Н.pylori.

УЗИ органов брюшной полости: печень не выступает из-под края реберной дуги, паренхима гомогенная, эхоструктура однородная, сосуды и желчные протоки не расширены, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь округлой формы, размеры не изменены, содержимое гомогенное, стенки не утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 22), тело 13 (норма 14), хвост (18 (норма 20), не изменена.

 

Вопросы:

1.      Поставьте клинический диагноз.

2.      Обоснуйте диагноз.

3.      Проведите дифференциальный диагноз.

4.      Составьте алгоритм лечения.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 114

 

Настя К., 1 год 9 мес., заболела остро,  когда поднялась температура до 40,00С, появилось частое болезненное мочеиспускание, мутный характер мочи. Накануне девочка переболела ОРВИ. При обследовании в поликлинике в общем анализе крови лейкоцитоз до 12,5 Г/л, СОЭ – 43 мм/час, в общем анализе мочи – белок 0,66 г/л, лейкоциты – сплошь в п/зр, бактерии (+++). Лечилась амбулаторно: клафоран в/м, амоксициллин – per os. Отмечена положительная динамика: анализы нормализовались. Через месяц после сдачи контрольного анализа мочи по Нечипоренко - лейкоциты 9,25ּ106/л. Назначен палин. Кратковременное улучшение. Через 2 недели заболела ОРВИ: отмечалась длительно сохраняющаяся субфебрильная температура.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести за счет интоксикации. Девочка вялая, аппетит снижен, кожные покровы чистые, бледные. Зев спокоен. В легких пуэрильное дыхание по всем легочным полям. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: Нв-97 г/л, Эр-3,86 Т/л, ЦП-0,78, Л-10,9 Г/л, п-1%, с-85%, лимф-11%, мон-2%