Мужчина 57 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с мокротой,
наличие прожилок крови, боль в правом боку при вдохе, повышенную
потливость, слабость, повышение температуры тела до 37,40С.
Из анамнеза: 10 лет назад перенес очаговый туберкулез легких и был снят
с учета.
Состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычной окраски. При аускультации в обеих легких
выслушивается жесткое дыхание, единичные сухие хрипы и в межлопаточном
пространстве мелкопузырчатые хрипы после покашливания.
Анализ крови: э - 4,8х1012 , Нв - 142 г/л, л - 9,2х109 , п - 2, с - 78,
л - 12, м - 8, СОЭ - 25 мм/час.
В мокроте МБТ методом бактериоскопии не обнаружены.
2. План дополнительного обследования: ан. мокроты и мочи на МБТ методом
посева, общий анализ мочи, консультация отоларинголога, томографическое
исследование легких, туберкулиновые пробы, бронхоскопия.
3. В пользу туберкулезной этиологии процесса свидетельствует: нерезко
выраженные проявления клинических симптомов, характерная
рентгенологическая картина: наличие очагов полиморфного характера в
обоих легких, умеренные изменения в картине крови.
4. Больному показано лечение антибактериальными препаратами: изониазид,
стрептомицин, этамбутол, тизамид через день.
Ситуационная задача по терапии 2
Больной П., 35 лет, в 16-летнем возрасте перенес экссудативный плеврит,
спустя 20 лет у него был выявлен диссеминированный туберкулез легких в
фазе распада. МБТ +. Лечился 14 месяцев в стационаре и санатории.
Отмечено прекращение бактериовыделения, рассасывание и уплотнение очагов
в легких, но справа во 2-ом сегменте сформирована полость с толстыми
стенками. От хирургического лечения больной отказался.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии справа
над правой верхушкой легкого сзади определяется притупление легочного
звука: в этой же зоне при покашливании определяются стойкие влажные
хрипы среднего калибра. Со стороны других систем и органов при
физикальном обследовании отклонений не выявлено.
Анализ крови: эр. - 4,5х109 , Нв - 130 г/л, л - 8,0х109 , п - 0, с/я -
75, лимф. - 20, м - 5, СОЭ - 12 мм/час.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Поставить клинический диагноз и обосновать его.
2. Определить тактику врача-фтизиатра после отказа больного от операции.
3. Тактика участкового врача-терапевта в отношении данного больного.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Прежде всего, в данной ситуации, необходимо составить
дифференциально-диагностический ряд из наиболее часто встречающихся
заболеваний. Сюда надо отнести: фиброзно-кавернозный туберкулез легких,
хронический абсцесс, распадающийся рак легкого.
2. У данного больного имеет место фиброзно-кавернозный туберкулез
легких. Об этом свидетельствуют:
1) перенесенный экссудативный плеврит в анамнезе и выявленный
14 месяцев назад диссеминированный туберкулез легких с аба-
циллированием;
2) формирование итогового процесса в результате длительного
неэффективного лечения в стационаре и санатории АБ препаратами;
3) характерная рентгенологическая картина:
4) локализация полости во 11 сегменте
5) характер полости - толстые стенки
6) полость располагается на фоне фиброза легочной ткани
7) наличие плотных очагов бронхогенной диссеминации
3. Больной будет наблюдаться по 1 А гр. ДУ (БК+). Ему будет продолжен
амбулаторно основной курс лечения двумя АБП интермитирующим методом и
проводиться рентген-контроль через каждые 3 месяца.
4. Участковый врач-терапевт имеет сведения о наличии на участке данного
больного- бацилловыделителя.
5. Учитывая количество контактов в эпид. очаге и при их обращении в
поликлинику проявляет фтизиатрическую настороженность.
6. Совместно с эпидемиологом и врачом фтизиатором посещает эпид. очаг
сразу после его выявления и участвует в составлении плана его
оздоровления.
Ситуационная задача по терапии 3
У больной М., 27 лет, две недели назад появилась слабость, потливость,
субфебрильная температура, одышка, боли в груди слева. Лечилась с
диагнозом ОРЗ без улучшения. Одышка нарастала, повысилась температура
тела до 39,00С, хотя боли в груди слева уменьшились.
Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы влажные,
обычной окраски. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно слева ниже 1У ребра определяется притупление. Дыхание в этой
зоне не выслушивается. Органы брюшной полости не изменены.
Анализ крови: эр. - 4,2х1012 , Нв - 140 г/л, л - 12х109 , п - 2, с - 80,
л - 12, м - 6, СОЭ - 38 мм/час.
В мокроте МБТ не обнаружены.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Установить предварительный диагноз с учетом этиологии заболевания.
2. Наметить план дальнейшего обследования с указанием возможных
результатов.
1) плевральная пункция; клеточный состав экссудата может быть
лимфоцитарным, содержание белка больше 30 г/л;
2) туберкулиновые пробы могут быть с повышенной чувствительностью к
туберкулину;
3) рентгенотомография после эвакуации экссудата;
4) плевроскопия может выявить макроскопические и микроскопические данные
в пользу предварительного диагноза.
3. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифическим плевритом.
В пользу туберкулезной этиологии свидетельствует:
- постепенное развитие заболевания с симптомами туберкулезной
интоксикации;
- молодой возраст больной ;
- отсутствие эффекта от неспецифического лечения;
- характер гемограммы.
4. До получения первых результатов обследования назначить лечение
антибиотиками широкого спектра действия.
Ситуационная задача по терапии 4
Больная 52 лет, жалуется на одышку, кашель с мокротой зеленоватого
цвета, слабость, потливость. Считает себя больной в течение многих лет.
Болезнь протекала волнообразно, вначале с редкими, а затем с более
частыми обострениями. В последнее время ухудшился аппетит, заметила
похудание, усилилась одышка. При осмотре отмечено укорочение
перкуторного звука на верхушке правого легкого. Здесь же прослушивается
резко ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком, скудные сухие хрипы.
Над нижними отделами легких дыхание ослаблено, вдох удлинен. Границы
сердца определяются неотчетливо из-за коробочного оттенка.
Анализ крови: эр. - 3,5х1012 , Нв - 100 г/л, л - 9,0х109 , п/я - 2, с/я
- 82, лимф. - 10, м - 6, СОЭ - 30 мм/час.
Анализ мочи: без патологии.
В анализе мокроты большое количество лейкоцитов, эластические волокна.
Однократно обнаружены БК методом Циля-Нильсона.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Составить дифференциально-диагностический ряд.
2. Обосновать предварительный диагноз.
3. Составить план дополнительного обследования.
4. Определить тактику лечения.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Дифференциально-диагностический ряд:
- хронический абсцесс легкого
- поликистоз легкого
- бронхоэктатическая болезнь
- фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
2. Предварительный диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких. За
этот диагноз свидетельствуют:
- нахождение МБТ в мокроте;
- отсутствие катаральных явлений в легких в зоне заметного притупления
легочного звука и измененного дыхания;
- умеренные изменения в общем анализе крови, в частности умеренный
лейкоцитоз;
- рентгенологическая картина - уменьшенная за счет фиброза верхняя доля,
в зоне которой определяются кольцевидные тени с толстыми стенками.
3. Для уточнения диагноза необходимо:
исследование мокроты на МБТ методом посева;
провести диагностическую бронхоскопию с забором содержимого бронхов для
бактериологического исследования на МБТ;
по возможности провести компьютерную томографию легких.
4. Тактика лечения:
- больной должен быть госпитализирован в стационар противотуберкулезного
диспансера;
- необходима антибактериальная терапия - не менее чем 3-мя АБП;
- при отсутствии рентгенологической динамики через два месяца
консервативного лечения, больному необходимо предложить оперативное
лечение- резекцию верхней доли правого легкого.
Ситуационная задача по терапии 5
Больной К., 29 лет, работает на ЯМЗ. В течение последних трех месяцев
стал отмечать периодические подъемы температуры до 38,00С, нарастание
слабости, сонливости, похудения, повышенную потливость. Больной
продолжал работать, но два дня назад появилось кровохарканье, что
заставило обратиться к врачу.
Объективно: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы
бледные, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правая половина
грудной клетки отстает в дыхании. При перкуссии - притупление звука в
области верхней доли правого легкого. Дыхание в этой зоне жесткое, после
покашливания выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.
Пульс - 92 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны
сердца чистые. Живот безболезненный при пальпации. Печень не увеличена.
Гемограмма: э - 3,8х1012 , Нв - 134 г/л, л - 11,2х109 , п - 2, с - 78, л
- 16, м - 4, СОЭ - 28 мм/час.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Поставить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Назначить лечение.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз : инфильтративный туберкулез верхней доли
правого легкого.
2. План обследования:
1) анализ мокроты на МБТ методом бактериоскопии и посева
2) анализ мочи
3) коагулограмма
4) боковая рентгенограмма и томограммы
5) туберкулиновые пробы
6) при отсутствии противопоказаний- бронхоскопия.
3. Дифференциальная диагностика проводится с пневмонией и центральным
раком легкого. В пользу туберкулеза свидетельствует постепенное развитие
заболевания с симптомами туберкулезной локализации, характер
аускультативных данных, рентгенологической картины и гемограммы.
4. Лечение: изониазид, стрептомицин, этамбутол, витамин Е.
гемостатическая терапия.
Ситуационная задача по терапии 6
У больного 40 лет, при выполнении клинического минимума в клинике
выявлена округлая тень с бухтообразным распадом в центре, размерами 3,5
см в третьем сегменте правого легкого. Окружающая легочная ткань не
изменена.
Обратился к врачу в связи с длительным сухим надсадным кашлем,
сопровождающимся, в последнее время, кровохарканьем (прожилки крови в
мокроте), снижением веса, слабостью, понижением аппетита.
Над легкими выслушиваются единичные сухие хрипы, тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс - 80 в мин., ритмичный. АД - 140/90 мм рт. ст.
Анализ крови; Нв - 95 г/л, эр. - 3,6х1012/л, л - 5,18х109/л, СОЭ - 44
мм/час.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Назовите и обоснуйте предварительный диагноз, составив предварительно
дифференциально-диагностический ряд.
2. Составить план обследования для верификации диагноза.
3. Определить лечебную тактику.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Предварительный диагноз : в данной клинической ситуации можно
предположить о наличии у больного следующих заболеваний:
- распадающийся рак легкого
- деструктивная пневмония
- тубуркулома с распадом
- аспергиллема.
2. Больше данных за наличие у больного распадающейся опухоли
(первично-полостного рака). За этот диагноз свидетельствуют:
- наличие длительного, сухого, надсадного кашля
- кровохарканье ( прожилки крови в мокроте)
- наличие астенического синдрома
- умеренная анемия
- высокое СОЭ
- наличие округлой тени с бухтообразным распадом в центре
- расположение образования в третьем сегменте.
3. План обследования: для верификации диагноза необходимо провести:
- фибробронхоскопию с биопсией при наличии патологии в В3 и забором
содержимого бронхов на атипические клетки и МБТ
- катетеризационная биопсия с гистологическим и бактериоскопическим
исследованием материала
- компьютерная томография
- подкожная проба с туберкулином ( Коха).
4. Лечебная тактика: для подтверждения диагноза опухоли необходима
срочная радикальная операция- удаление ( резекция) верхней доли справа с
ревизией региональных лимфоузлов.
Ситуационная задача по терапии 7
Больной 18 лет, при прохождении флюорографии (до этого много лет не
обследовался) вызван на дообследование. Выяснилось, что в детстве (6
лет) имел контакт с больным туберкулезом старшим братом. Начиная с этого
возраста, пробы Манту стали положительными (ранее - отрицательные): 5
мм, 9 мм, 12 мм, 11 мм.
Получал один курс химиопрофилактики, затем семья переехала в другой
город и мальчик не был поставлен на учет (брат жил отдельно). Заметных
отклонений в самочувствии не отмечалось.
Исследование мокроты на БК выявило в мазке по Цилю-Нильсону розоватых
“палочек” на синем фоне, последующая обработка 960 спиртом привела к
исчезновению палочек.
Проба Коха - на подкожное введение 50 Т.Е. - местной, общей и очаговой
реакции не отмечалось.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Поставить клинический диагноз.
2. Причины однократного обнаружения палочек в мокроте.
3. Определить группу диспансерного учета.
Эталон ответов к ситуационной задаче по терапии
1. Клинический диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе
петрификации.
2. Палочки- сапрофиты
Группа диспансерного учета Y11-Б
Ситуационная задача по терапии 8
Больной 51 года. После перенесенного гриппа в течение 3-х недель
держится субфебрильная температура. Обратился в поликлинику повторно.
Жалобы предъявляет на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой,
одышку в покое. При аускультации справа в верхнем отделе легкого
выслушивается ослабленное дыхание.
2. Первая задача- подтвердить или исключить онкологическое заболевание.
Необходимо: полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием
материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ
органов живота.
3. При морфологической верификации диагноза определяют местное
(локализация, гистологическая характеристика опухоли, анатомический тип
роста, стадия заболевания) и общее ( функциональное состояние
дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности и др. сопутствующие
заболевания, иммунный статус) критерии заболевания.
На основании полученных данных выбирают метод лечения:
1) радикальное - операция (лобэктомия, пневмонэктомия), комбинированное
( операция + лучевая терапия), химиотерапия, комплексное ( удаление
первичного очага + химиотерапия).
2) паллиативное.
Ситуационная задача по терапии 9
Больной 57 лет, обратился к Вам (на амбулаторном приеме) с жалобами на
боли в груди, надсадный сухой кашель, одышку. Мокрота отделяется редко,
с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. В анамнезе
ОРЗ, грипп, как правило, переносил на ногах. Работает строителем в
Ярославле 8 лет, до этого в течение 26 лет строил промышленные объекты в
Семипалатинской области. Болен 2 месяца. За это время отмечает быструю
утомляемость, нарастающую слабость. Температура была повышенной только в
первую неделю заболевания. Во время осмотра температура нормальная. При
аускультации в легких дыхание везикулярное, несколько жестче справа.
Периферические узлы не увеличены.
3. Дополнительное обследование: обзорная рентгенография в 2 -х
проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией,
общий анализ крови, туберкулиновые пробы, УЗИ органов живота,
лимфатических узлов шеи.
4. П-я клиническая группа в случае отсутствия отдаленных метастазов.
Контрольная карта диспансерного наблюдения ( онко) , форма 030- 6/у.
“Медицинская карта амбулаторного больного “ - 025-6/у. Извещение на
впервые выявленного больного с злокачественной опухолью ( Ф. 090/у) в
трех дневный срок направляется в онкодиспансер, онкокабинет по месту
проживания больного
Ситуационная задача по терапии 10
Больная Г., 61 года, находится в клинике на обследовании. Общее
состояние удовлетворительное. В эпигастрии пальпируется плотное
образование, умеренно болезненное. При ФГС патологии в пищеводе, желудке
и ДПК не выявлено. При лапароскопии в левой доле печени обнаружен
одиночный опухолевой узел размерами 5 х 6 см, выступающий над капсулой
печени на 2 см.
Задание к ситуационной задаче по терапии
1. Ваши рекомендации по дальнейшему обследованию.
2. После установления диагноза определите клиническую группу.
3. План лечения.
Эталон ответов к задаче по терапии
1. Необходимо сделать: полное клиническое обследование, УЗИ органов
живота, включая матку и придатки, фиброколоноскопию, рентгенологическое
исследование грудной клетки.
2. После обнаружения первичного опухолевого очага определить местное и
общее критерии заболевания. В случае резектабельности опухоли при
одиночном отдаленном метастазе - вторая клиническая группа.
3. План лечения: хирургическое удаление первичной опухоли, резекция
левой доли печени (комбинированная операция), последующая химиотерапия,
если опухоль чувствительна к цитостатикам. При обнаружении множественных
отдаленных метастазов лечение паллиативное.