Сборник ситуационных задач (кейс-задания) - часть 42

2. ИБС. Инфаркт миокарда, Q-необразующий, передний распространѐнный (с элевацией 
сегмента ST), осложнѐнный острой митрально-папиллярной дисфункцией, отѐком лѐгких, 
кардиогенным шоком, Killip IV.  
Плановое чрескожное коронарное вмешательство со стентированием ПНА в августе 2014 
г.  
Фон: гипертоническая болезнь III риск 4. Транзиторная ишемическая атака в 2011 г. 
Дислипидемия, Гипертрофия левого желудочка, ожирение.  
Сахарный диабет 2 тип, декомпенсация.  
 
3. На основании клиники (ангинозный болевой синдром в грудной клетке в течение 7,5 
часов, не купирующийся Нитроглицерином), ЭКГ-признаков субэпикардиального 
повреждения миокарда передней стенки левого желудочка, повышения концентрации 
маркера некроза миокарда - КФК-МВ - диагностирован инфаркт миокарда.  
Признаки кардиогенного шока – стойкая гипотония, периферическая гипоперфузия 
(бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения), начинающийся отѐк лѐгких 
(тахипноэ, влажные хрипы в подлопаточных областях).  
4. Развѐрнутый общий анализ крови с определением гематокрита и тромбоцитов.  
Кровь на сахар, липидограмму, кардиомаркеры (КК-МВ, КК, тропонины).  
Кислотно-основное состояние (рН, рСО2, dE).  
Анализ мочи на кетоновые тела (степень компенсации сахарного диабета).  
Кровь на калий, натрий, креатинин, мочевину для оценки повреждения почек при 
кардиогенном шоке.  
Кровь на АСТ, АЛТ, билирубин для оценки повреждения печени.  
Коагулограмма.  
Гликемический профиль (компенсация сахарного диабета 2 типа).  
ЭхоКГ.  
Рентгенографическое исследование органов грудной клетки.  
 
5. Наркотические анальгетики (морфин) в/в, оксигенотерапия, инотропная поддержка 
(Дофамин, Норадреналин), включая механическую (ЭКМО, внутриаортальную баллонную 
контрпульсацию), антикоагулянты, антиагреганты, статины, диуретики. Экстренно 
выполнить ЧКВ всех пораженных артерий. При невозможности ЧКВ - провести 
тромболитическую терапию.  
 

Ситуационная задача 231 [K002908]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная Т. 35 лет, офис-менеджер, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в 
приѐмное отделение городской больницы в связи с внезапно начавшимся приступом 
одышки смешанного характера, сердцебиением, колющей болью в прекардиальной 
области, головокружением и общей слабостью. В анамнезе отмечено, что за 5 суток до 
приступа одышки у больной появились мягкий отѐк правой нижней конечности от стопы 
до паховой складки, незначительный цианоз и умеренная болезненность конечности. В 
последующем указанные симптомы сохранялись, пыталась лечиться самостоятельно, 
используя различные мази с антибиотиками и спиртовые компрессы. Настоящий приступ 
одышки возник впервые в конце продолжительного рабочего дня на фоне полного 
благополучия. Из анамнеза жизни известно, что пациентка работает в офисе и проводит 
большую часть времени в положении сидя, ведѐт малоподвижный образ жизни, курит, 
применяет комбинированные оральные контрацептивы.  

Объективно: состояние тяжѐлое. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, видимая 
пульсация шейных вен. Отмечается отѐк правой нижней конечности, мягкий и тѐплый 
наощупь, распространяющийся от уровня стопы до верхней трети бедра со слабо 
выраженным цианозом, умеренной болезненностью при пальпации и сохранѐнной 
пульсацией на артериях стопы, подколенной и общей бедренной артериях. Суставы без 
патологии. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над лѐгкими ясный лѐгочный 
звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 25 в минуту. Пульс 
одинаковый на обеих лучевых артериях, слабого наполнения, 110 в минуту, АД - 90/65 мм 
рт. ст. Акцент II-тона в точке выслушивания клапана лѐгочной артерии. Шумов нет. 
Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах при поверхностной и 
глубокой пальпации. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 1 см. Симптом 
поколачивания отрицательный. Индекс массы тела более 31 кг/м2. Субфебрилитет. При 
лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,1×1012/л, лейкоциты - 
5,7×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 50%, лимфоциты - 35%, моноциты - 4%; СОЭ - 24 мм/ч.  
Общий анализ мочи: соломенно-жѐлтая, прозрачная, рН кислая, удельный вес - 1010, 
эпителий – 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры, соли не определяются.  
Биохимическое исследование крови: билирубин общий - 12,8 мкмоль/л, креатинин - 0,093 
ммоль/л, глюкоза – 6,9 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, калий - 3,7 ммоль/л, общий 
белок - 75 г/л, фибриноген – 8,2 г/л, СРБ – 25 мг/л.  
ЭКГ 

 

 Рентгенография ОГК 

 

Вопросы:  
1. Выделите синдромы, определите ведущий.  
2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.  
3. Сформулируйте диагноз.  
4. Составьте план дополнительных обследований.  
5. Назначьте лечение. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002908  
1. Синдром дыхательной недостаточности, синдром острого лѐгочного сердца, болевой 
синдром в грудной клетке, синдром венозной недостаточности, интоксикационный 
синдром.  
Ведущий – синдром острого лѐгочного сердца.  
 
2. Ритм синусовый, тахикардия, острая перегрузка правых отделов сердца, симптом SI-
QIII-TIII, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.  

3. Острый тромбоз общей бедренной вены справа. Массивная тромбоэмболия лѐгочной 
артерии. Острое лѐгочное сердце.  

4. Рентгенография органов грудной клетки.  
D-димер.  
Тропонины T и I.  
Эхо-кардиография.  
ЦДС вен нижних конечностей и таза.  
Компьютерная томография органов грудной клетки.  
Коронароангиография.  
 
5. Проведение системного лекарственного тромболизиса (Стрептокиназа 250 000 МЕ в 
качестве нагрузочной дозы за 30 минут, далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 часов, либо 
Альтеплаза 100 мг в/в в течение 2 часов), антикоагулянтная терапия 
(Нефракционированный гепарин - 5000-10000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия 
10-15 Ед/кг/мин – 5-7 дней либо низкомолекулярный Гепарин – фраксипарин 0,1 мл на 10 
кг массы в течение 10 дней; Варфарин – за 5 дней до отмены Гепарина под контролем 
МНО, в течение 6-12 месяцев).  
Альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с Варфарином являются: 
Ривароксабан 15 мг 2 раза в день – 3 недели, затем 20 мг/сут или Апиксабан 10 мг 2 раза в 
день – 7 дней, затем 5 мг 2 раза в день. Инотропы (Добутамин 5-20 мкг/кг/мин или 
Допамин 5-30 мкг/кг/мин в/в инфузия), ингаляция кислородом (6-8 литров/мин), 

эластическая компрессия нижних конечностей, в подостром периоде физиопроцедуры, 
назначение НПВС, флеботоников. При наличии флотирующего тромба в просвете вены – 
установка съѐмного кава-фильтра. 

Ситуационная задача 232 [K002909]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная М. 52 лет бухгалтер, госпитализирована с жалобами на неритмичное 
сердцебиение, общую слабость, головокружение, быструю утомляемость, одышку при 
ускоренной ходьбе.  
Анамнез заболевания: в течение 15 лет отмечает повышение артериального давления до 
максимальных 190/120 мм рт. ст. Регулярно принимает Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, 
Амлодипин 5 мг вечером. Адаптированным давлением считает 140/100 мм рт. ст. Болей в 
грудной клетке никогда не отмечала. Ухудшение состояния отмечает в течение 3-х дней, 
когда впервые в жизни появились вышеописанные жалобы. Учитывая их 
прогрессирующий характер, вызвала скорую помощь.  
Объективно: сознание ясное, активна. Отѐков нет. Рост - 178 см, вес - 107 кг. Отложение 
подкожно-жирового слоя на бѐдрах и животе. Кожные покровы повышенной влажности. 
Грудная клетка гиперстеническая. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Область 
сердца не изменена. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной 
линии в V межреберье слева. Тоны сердца неритмичные. ЧСС - 121 ударов в минуту. АД в 
покое сидя - 170/115 мм рт. ст. Пульс на лучевых артериях симметричный, неритмичный, 
неравномерный с частотой 100 ударов в минуту.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.  
Липидограмма: общий ХС - 5,9 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ХС ЛНП - 3,5 ммль/л 
(норма - менее 3,0 ммоль/л), ХС ЛВП - 0,9 ммоль/л (норма - более 1,0 ммоль/л), ТГ - 2,0 
ммоль/л (норма - менее 1,7 ммоль/л).  
Эхо-КГ: толщина задней стенки ЛЖ - 1,3 см (норма - 0,8-1,1 см), ФВ ЛЖ - 53% (норма - 
55-75%).  
Записана ЭКГ  

 

Вопросы:  
1. Сформулируйте предварительный диагноз.  
2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.  
3. Составьте план дополнительных обследований.  
4. Какие заболевания необходимо дифференцировать?  
5. Назначьте лечение. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002909  
1. Артериальная гипертензия 3 степени, неуточнѐнной этиологии. Гипертрофия левого 
желудочка (ГЛЖ), пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. 

Желудочковая экстрасистолия. Ожирение II степени (ИМТ = 33,8 кг/м2). Метаболический 
синдром. Риск 4.  

2. На ЭКГ ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 130-150 ударов в минуту, гипертрофия 
левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 43 мм). QRS = 80 мс, QT = 240 мс. 1 
желудочковая экстрасистола. Депрессия сегмента ST по боковой стенке, обусловленная 
систолической перегрузкой ЛЖ.  

3. УЗИ почек, щитовидной железы, ЦДС периферических артерий;  
креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза крови;  
коагулограмма;  
глазное дно, ретгенография грудной клетки;  
ТТГ, Т4-свободный. Альдостерон, Ренин, Ванилилминдальная кислота, Метанефрин 
крови.  
 
4. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) или рено-
паренхиматозная артериальная гипертензия на фоне хронического пиелонефрита, 
осложнѐнные нарушением ритма сердца – персистирующая тахисистолическая форма 
фибрилляция предсердий, неритмированная форма трепетания предсердия, синусовая 
тахикардия с частой экстрасистолией.  

5. В виду давности пароксизма более 48 часов необходимо назначить антикоагулянты: 
Варфарин 5 мг ежедневно под контролем МНО, после достижения целевых значений (2-3) 
решить вопрос о целесообразности восстановления ритма. Если принято решение о 
восстановлении ритма (то есть нет противопоказаний) повести ЧП-Эхо-КГ с целью 
исключения тромбоза и спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛП или продолжить 
приѐм Варфарина в течение 4 недель, а затем провести медикаментозную (например, 
Кордарон 600-1200 мг в/в течение суток) или электрическую кардиоверсию (биполярным 
дефибриллятором 120-150-200 Дж). Если имеются противопоказания к восстановлению 
синусового ритма, продолжить приѐм Варфарина или Дабигатрана 150 мг 2 раза в день 
или Апиксабана 5 мг 2 раза в день или Ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки пожизненно.  
Необходимо усилить антигипертензивную терапию, например, назначить Эналаприл 10-
20 мг 2 раза в день в комбинации с диуретиками (Индапамид замедленного 
высвобождения 1,5 мг утром или Гидрохлортиазид 12,5-100 мг утром) или заменить ИПФ 
на Азилсартан медоксамил 40 мг утром.  
Контроль ритма сердечных сокращений - Метопролол 12,5 мг 2 раза в день с 
последующей коррекцией под контролем ЧСС.  
Профилактика и лечение обострений хронического пиелонефрита. 

Ситуационная задача 233 [K002910]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больная Н. 46 лет, стюардесса внутренних авиалиний, обратилась с жалобами на 
приступы сильного учащенного сердцебиения, не связанные с физической нагрузкой, 
сопровождающиеся ноющими болями в прекардиальной области, периодические перебои 
в работе сердца.  
Из анамнеза: приступы учащѐнного сердцебиения появились в течение последнего года, 
участились в течение трѐх месяцев, двукратно отмечала обмороки. В детстве 
диагностировали «изменения на ЭКГ», которые в дальнейшем не подтверждались.  
Объективно: больная нормального питания. Кожные покровы чистые, умеренной 
влажности. Отѐков нет. Лучезапястные суставы гиперподвижны. Плоскостопие. В лѐгких 
дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно: границы относительной сердечной 
тупости располагаются: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 

нижний край 3 ребра, левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При 
аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 в минуту, на верхушке 
выслушивается короткий систолический шум, мезосистолический щелчок. АД - 130/80 мм 
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги.  
Обследования.  
ЭКГ  

 

Вопросы:  
1. Выделите синдромы, назовите основные механизмы их возникновения.  
2. Составьте дифференциально-диагностический ряд.  
3. Сформулируйте диагноз.  
4. Составьте план дополнительных обследований.  
5. Назначьте лечение. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002910  
1. Синдромы:  
нарушение ритма сердца;  
соединительнотканной дисплазии;  
кардиалгии;  
поражения клапанного аппарата (относительная недостаточность митрального клапана);  
церебральной недостаточности (синкопа).  
 
2. Ревматическая болезнь сердца с поражением митрального клапана, пароксизмальное 
нарушение ритма, пароксизм фибрилляции предсердий.  

3. Синдром соединительнотканной дисплазии. Пролапс митрального клапана I степени без 
регургитации. Пароксизмальная AV тахикардия. ХСН0.  

4. Холтеровское мониторирование-ЭКГ, чреспищеводная электрокардиостимуляция 
(ЧПЭС), инвазивное электрофизиологическое исследование.  

5. Абляция дополнительного пути проведения в стационарных условиях. Купирование 
пароксизма - АТФ либо Верапамил. С целью профилактики пароксизмов - Пропафенон.  
 
Ситуационная задача 234 [K002911]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Больной А. 63 лет, преподаватель ВУЗа. Сегодня в покое около 3 часов назад без видимой 
причины появилась и стала нарастать одышка смешанного характера. Пациент 
госпитализирован.  

Анамнез заболевания: около 5 лет страдает гипертонической болезнью. 
Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно.  
Объективно: при поступлении состояние средней степени тяжести, ортопноэ, кожа 
бледная, акроцианоз, число дыханий - 26 в минуту, при аускультации выслушиваются 
влажные мелкопузырчатые хрипы над всеми отделами лѐгких. Перкуторно границы 
сердца расширены влево, пульс на лучевой артерии 100 в минуту, ритмичный, тоны 
сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 100 в минуту, АД - 130/90 мм рт. ст. Живот 
мягкий, безболезненный, размеры печени по Курлову - 9×8×7 см.  
Вскоре после поступления состояние больного резко ухудшилось: появился 
продуктивный кашель, усилилась одышка, увеличилось количество влажных хрипов над 
всеми лѐгочными полями.  
ЭКГ  

 

Вопросы:  
1. Выделите синдромы, определите ведущий (объясните патофизиологический механизм 
его возникновения).  
2. Сформулируйте диагноз.  
3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
4. Составьте план обследования для уточнения диагноза.  
5. Определите план лечения. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002911  
1. Синдромы: острой левожелудочковой недостаточности, артериальной гипертензии; 
электрокардиографический синдром острого субэпикардиального повреждения. Ведущий 
синдром - острой левожелудочковой недостаточности, основой которой является 
снижение систолической функции вследствие острого повреждения миокарда левого 
желудочка.  

2. ИБС: инфаркт миокарда задненижний, атипичный (астматический) вариант начала, 
осложнѐнный отѐком лѐгких. Killip III. Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4.  

3. На основании остро возникшей левожелудочковой сердечной недостаточности 
(эквивалент ангинозного болевого синдрома в грудной клетке), признаков 
субэпикардиального повреждения задненижней стенки миокарда левого желудочка по 
ЭКГ, повышения концентрации маркера некроза миокарда - КФК-МВ.  

4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, определение электролитов (К, Na) в крови, 
гликемии, креатинина (с расчетом СКФ), рентгенография органов грудной клетки, 
эхокардиография, коронарография.  

5. Наркотические анальгетики (Морфин в/в), оксигенотерапия, петлевые диуретики 
(Лазикс в/в), при переносимости горизонтального положения – по экстренным показаниям 
выполнить чрескожное коронарное вмешательство на инфаркт-связанной артерии, при 
невозможности проведения ЧКВ – провести тромболитическую терапию (Стрептокиназа 
или Альтеплаза или другим тромболитиком). Непрямые антикоагулянты, двойная 
антиагрегантная терапия (Аспирин + Клопидогрел / Тикагрелор), ингибитор АПФ, статин 
в высокой дозировке (Аторвастатин 80 мг/сут.).  
 
Ситуационная задача 235 [K002912]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
В приѐмный покой скорой помощью доставлен больной 52 лет, шофер, с жалобами на 
резкие давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки и левую лопатку, длящиеся 
более 4 часов, боль не купируется приемом Нитроглицерина и инъекционными 
анальгетиками, сопровождается резкой слабостью, страхом смерти, выраженной 
потливостью.  
Из анамнеза выяснено, что больного около 10 лет беспокоили приступообразные 
головные боли, шум в ушах, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, 
кратковременные колющие боли в области сердца, без иррадиации. Часто отмечалось 
повышение АД до 160/100 мм рт. ст., иногда – до 200/120 мм рт. ст. Обследован 
амбулаторно 3 года назад – установлен диагноз «гипертоническая болезнь», данных 
рекомендаций не придерживался, назначенную терапию не принимал.  
Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. ЧД - 26 в минуту, дыхание 
поверхностное. Перкуторно над всеми лѐгочными полями определяется ясный лѐгочный 
звук, при аускультации - дыхание жѐсткое, большое количество влажных хрипов в 
подлопаточных областях. Пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, слабого 
наполнения и напряжения. ЧСС - 120 в минуту, АД - 80/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, 
ритмичные; акцент II тона не определяется. Живот мягкий, безболезненный, печень не 
увеличена. Отѐков нет.  
В анализах: КФК-МВ - 98 Е/л  
Записана ЭКГ  

 

Вопросы:  
1. Выделите синдромы, определите ведущий.  
2. Сформулируйте диагноз.